VIII PATOLOGÍA BENIGNA Y MALIGNA DE OVARIO  Tumores endometrioides.

La patología anexial es un motivo de consulta muy frecuente  Tumores de células claras.

en ginecología. Su incidencia ha aumentado debido a la incorporación  Tumores de células transicionales (Brenner).
del ultrasonido a la evaluación ginecológica rutinaria.  Tumores de células escamosas.
Aproximadamente 1/10 mujeres desarrollará un tumor anexial  Tumores Müllerianos mixtos.
durante la vida, de las cuales muchas serán sometidas a cirugía sin  Carcinoma indiferenciado.
indicación. Es muy importante cómo nos enfrentamos al tumor
anexial en la clínica, pues en muchas mujeres en edad fértil i.b) Tumores de origen germinal: corresponden a los segundos en
corresponden sólo a un folículo dominante y en estos casos el manejo frecuencia, siendo el 15-20% del total de tumores ováricos. Entre
es sólo expectante. Además, siempre hay que priorizar la vía menos ellos encontramos: (1)
invasiva y la que permita la más pronta recuperación de la paciente.  Disgerminoma (es maligno y se presenta en mujeres jóvenes [2]).
(2)  Tumor de saco vitelino (seno endodérmico) y poliembrioma.
La causa más común de indicación quirúrgica es en tumores  Carcinoma embrionario.
de origen ovárico (80%), de los cuales la mayoría son benignos. (2)  Coriocarcinoma.
 Teratomas (quístico maduro, sólido maduro, inmaduro [maligno,
TUMORES OVÁRICOS predominantemente sólido, presenta elementos indiferenciados],
Lo más común es que las lesiones de origen ovárico sean struma ovarii, carcinoide).
benignas y de origen funcional en mujeres en edad fértil que no
 Tumor mixto de células germinales.
toman anticonceptivos. (2)
Cuando se enfrenta un tumor anexial de origen ovárico, hay
i.c) Tumores de origen estromal: corresponden a los terceros en
que tener como primera alternativa diagnóstica una lesión funcional
frecuencia, dando cuenta del 5-10% del total de tumores ováricos.
(benigna). Luego hay que descartar lesiones neoplásicas benignas
Entre ellos encontramos: (1)
(cistoadenoma seroso, teratoma y endometrioma, en ese orden). Por
 Tumor de células granulosas (tumor ovárico maligno que se
último, hay que tener en cuenta que por cada 9 neoplasias benignas
presenta con hipersecreción de estrógenos. En niñas se puede
se encontrará una maligna. (2)
presentar como pubertad precoz [2]).
 Tecoma (tumor ovárico benigno sólido androgenizante, con
i) Clasificación: de acuerdo a su histología podemos reconocer 5 tipos
presencia de estigmas físicos por la presencia de testosterona. En
distintos de tumores ováricos: (1)
niñas puede presentarse como una pseudo-pubertad precoz, de
1) Tumores derivados de superficie epitelial (Müllerianos) con o sin
tipo androgénica [2]) y fibroma (tumor ovárico sólido,
estroma.
hormonalmente inactivo, benigno. Puede presentar ascitis o
2) Tumores de origen germinal.
derrame pleural [Síndrome de Meiggs] [2]).
3) Tumores de origen estromal.
 Tumor de células de Sertoli-Leydig.
4) Tumores de células germinales y estroma.
5) Tumores no propios del ovario.  Tumor de células lipoides.
 Tumor de tipo mixto o indeterminado (ginandroblastoma, tumor de
Los tumores ováricos, junto con los tubáricos y peritoneales, cordones sexuales con túbulos anulares).
son los denominados tumores pélvicos. Por otro lado, los tumores de
la pared abdominal, de las vías urinarias y del aparato digestivo, son i.d) Otros tumores ováricos: (1)
considerados tumores extrapélvicos. (1)  Tumores de células germinales y estroma (gonadoblastoma con o
Los tumores ováricos, de acuerdo a su grado de benignidad o sin disgerminoma u otro tumor germinal).
malignidad, pueden diferenciarse en tres tipos: (1)  Tumores no propios del ovario (5%) (linfomas y leucemias, tumores
1) Benignos. de partes blandas, tumores metastásicos).
2) De bajo potencial de malignidad (Borderline).
3) Malignos: dentro de los que encontramos los cánceres epiteliales ii) Diagnóstico diferencial en tumores ováricos benignos: los
y los cánceres no epiteliales. principales diagnósticos a considerar ante la sospecha de un tumor
ovárico benigno son: (1)
i.a) Tumores epiteliales del ovario: encontramos, según su grado de 1) Quiste ovárico folicular (fase estrogénica).
benignidad-malignidad: (1) 2) Quiste ovárico del cuerpo lúteo (fase progesterónica).
Benigno Border line o Maligno 3) Luteoma gravídico.
malignidad limítrofe 4) Quiste endometriósico del ovario.
Cistoadenoma seroso Cistoadenoma Cistoadenocarcinoma 5) Ovario poliquístico.
(quístico, puede tener seroso/mucinoso con seroso (presenta Corresponde realizar la prueba diagnóstica de frenación
papilas en su actividad proliferativa componente hormonal del eje hipotálamo-ovario con estrógeno, progesterona o
interior)/mucinoso. de células epiteliales y sólido)/mucinoso. asociación entre ambos. En tumores de hasta 5 cm se realizará
anormalidades evaluación clínica y ecográfica a los 30 días. Fracasa en el 50% de los
nucleares, pero sin casos debido a que la frenación no modifica los quistes ováricos
crecimiento destructivo
dependientes de inhibina, sino que sólo los dependientes de
infiltrativo.
gonadotrofina. Si el tumor persiste post-frenación, se debe recurrir a
la resolución laparoscópica. (1)
Los tumores de origen epitelial corresponden al 65-70% de
Los tumores anexiales en edad reproductiva son muy
los tumores ováricos. Dentro de ellos, los tumores serosos son los
comunes y la mayoría corresponden a quistes funcionales (folículo o
más frecuentes, encontrándose también: (1)
cuerpo lúteo) o tumores neoplásicos benignos (cistoadenoma
 Tumores mucinosos.
seroso), pero es importante tener en cuenta en el diagnóstico El riesgo oncológico de un tumor anexial está dado
diferencial al embarazo ectópico, la endometriosis y los PIP. La principalmente por la edad de las pacientes, las características del
mayoría de los tumores funcionales se resuelven sin necesidad de tumor (en ecografía por ejemplo) y por la presencia o ausencia de
cirugía. (2) marcadores tumorales específicos (Ca 125 por ejemplo). (2)

iii) Tratamiento: puede ser médico o quirúrgico: (1) i) Definición: debemos entender el concepto de cáncer de ovario
 Tratamiento médico: como aquella neoplasia maligna que afecta primariamente el ovario.
 En los quistes funcionales del ovario en su etapa de prueba Es importante diferenciarlo de los tumores de Krukemberg que
terapéutica. corresponden a tumores metastásicos del ovario, originados en el
 En el embarazo tubario no complicado, con quimioterapia aparato digestivo (esófago, estómago, vesícula, intestino delgado,
sistémica y control de sub-beta hCG y seguimiento clínico y colon). (1)
ecográfico.
 En el ovario poliquístico. ii) Epidemiología: respecto a su incidencia, en la Unidad de Patología
 En el riñón ectópico pélvico. Cervical del Hospital San Juan de Dios corresponde a la tercera causa
 Tratamiento quirúrgico: en caso de: (1) de neoplasia del tracto genital, siendo superada por el cáncer
 Tumores ováricos en la prepúber y en la postmenopáusica. cervicouterino y el cáncer de endometrio. (1)
 Embarazo ectópico complicado.
 Absceso tuboovárico. iii) Clínica: no existen síntomas precoces de esta enfermedad, pero sí
los hay tardíos como distensión abdominal, ascitis, compresión de
 Absceso actinomycótico.
vísceras vecinas, constipación, dolor, CEG y disnea. Esto es relevante
 TBC anexial.
dado que el 75% de los casos debutan en etapa III (avanzado). La
 Fracasos de la frenación hormonal.
manifestación más frecuente al momento del diagnóstico son los
 Quistes paraováricos.
síntomas digestivos, confundiéndose comúnmente con intestino
 Hidro o hematosalpinx. irritable. Entre los signos más frecuentes encontramos: (1,2)
 Apendicitis aguda y plastrón apendicular.  Masa pélvica: hipogástrica o pelvi-abdominal visible o palpable.
 En todos los tumores borderline y en todos los invasores.  Ascitis: matidez desplazable en omega (Ω) invertida.
El seguimiento puede considerarse en pacientes en edad
 Derrame pleural: característico del síndrome de Meiggs
fértil, con aspecto ecográfico sugerente de benignidad, con un
(asociación de ascitis, derrame pleural y un tumor de ovario
tamaño menor de 5-10cm, asintomática, confiable y con marcadores
benigno [fibroma]).
negativos. Se realiza 6 a 8 semanas desde que se hace el diagnóstico.
Dentro de los signos secundarios (más tardíos) podemos
Si hay persistencia o existen cambios en las características del tumor,
mencionar la anemia, ictericia e hidronefrosis. (1)
lo más probable es que no sea benigno, debiendo plantearse la
cirugía. (2)
iv) Diagnóstico: el diagnóstico de cáncer de ovario se apoyará en 4
pilares: clínica, imagenología, citología e histología. (1)
TUMORES DE LAS TROMPAS
iv.a) Clínica: vista en el punto anterior. No hay que obviar el tacto
A grandes rasgos podemos diferenciar entre aquellos
vaginal (TV), pues permite caracterizar el tamaño del tumor, su
neoplásicos (cáncer de trompa) y no neoplásicos. En estos últimos
lateralidad y precisar si es móvil y/o sensible. También puede resultar
existen dos grupos principales: (1)
útil el tacto rectovaginal. (1,2)
1) Inflamatorios: anexitis crónica, absceso tubo-ovárico, TBC anexial,
iv.b) Imagenología: en orden de aplicación encontramos: (1)
absceso actinomycótico, hidrosalpinx.
 Ecografía: es el examen de elección para la evaluación de tumores
a) Embarazo ectópico: tubárico, ovárico o de implantación
anexiales. (2) Puede ser uni o bilateral (bilateral orienta a
peritoneal secundaria.
neoplasia), permitiéndonos apreciar el tamaño del tumor (mayor
b) Endometriosis tubaria, hematosalpinx.
tamaño indica malignidad), así como su localización (existen
2) Congénitos: hidrosalpinx.
lesiones paraováricas), aspecto ecográfico (quístico, sólido, mixto.
Los quistes paratubarios habitualmente corresponden a
La presencia de tabiques y papilas indican malignidad), bordes
remanentes embrionarios y son poco comunes. (2)
(nítidos, estrellados, irregulares, etc.) y presencia de ascitis (que
corresponde al más sólido componente de neoplasia primaria
TUMORES ANEXIALES PERITONEALES
anexial. Siempre deben considerarse otras patologías que puedan
Encontramos los tumores benignos (quiste paraovárico) y los
producirla).
tumores malignos (carcinoma peritoneal primario de localización
El índice de pulsatilidad (IP) es otra característica ecográfica
anexial). (1)
predictora de malignidad. A medida que el tumor aumenta sus áreas
sólidas, también aumenta su vasculatura y disminuye su resistencia
TUMORES PÉLVICOS NO ANEXIALES
vascular. Esto se refleja en una disminución del IP (<1). (2)
Pueden originarse en el aparato digestivo (apendicitis
 Doppler: con el obtendremos el índice de resistencia y podremos
aguda, plastrón apendicular, cáncer de colon, fecaloma, vólvulo
observar la vascularización de la lesión.
sigmoideo), en el aparato urinario (riñón pélvico único), ser de la
 TAC: este examen resulta útil en la evaluación del abdomen, pelvis
pared y cavidad abdominal (quiste del uraco, TBC peritoneal,
y tórax. Permite identificar los linfonodos pélvicos y lumboaórticos,
endometrioma de la pared, hidatidosis pélvica) o malformaciones
así como las localizaciones secundarias o metástasis de un tumor
(Müllerianas, duplicidad genital, útero doble asimétrico, mioma
(pulmón, hígado, epiplón, bazo, peritoneo, intestino delgado,
cornual, embarazo cornual). (1)
apéndice, colon, esqueleto óseo, etc.) y la presencia de ascitis.
Es un examen complementario que debe solicitarse siempre
CÁNCER DE OVARIO
que haya sospecha de malignidad. Además de establecer el grado
 de extensión, permite planificar la cirugía de mejor manera.  Tumor pélvico nodular o adherido.
También resulta útil en el diagnóstico diferencial con apendicitis y  Evidencia de metástasis abdominal o a distancia.
diverticulitis. (2)  Historia familiar de cáncer de ovario o mama en familiar de
 RNM: ésta técnica aporta mejor sensibilidad en la detección del primer grado.
compromiso ganglionar en pelvis y peri aórticos que TAC (50%). No
tiene otras ventajas respecto a la TAC. v) Etapificación: para el cáncer de ovario se utiliza la Clasificación
iv.c) Citología: para este estudio se requiere de punción abdominal FIGO que reconoce 4 etapas: (1)
para citología peritoneal, y de toracocentesis en caso de que haya  Etapa I: tumor limitado a los ovarios.
derrame pleural (citología del derrame). A diferencia de otras  Ia: tumor limitado a un ovario, sin ascitis, citología negativa, sin
situaciones, acá se busca obtener el máximo volumen posible. La tumor en la superficie externa y cápsula integra.
muestra obtenida debe ser sometida a centrifugado y extendido  Ib: compromete ambos ovarios, sin ascitis, citología negativa, si
precoz (si no, las células se desecan). Corresponde a una técnica tumor en la superficie externa y cápsula intacta.
compleja, de difícil interpretación y manejo. Se considera óptimo que  Ic: tumor sea en etapa I o II, pero sin tumor en la superficie de
la punción biópsica sea realizada por un radiólogo intervencionista y uno o ambos ovarios, o con cápsula rota o con ascitis que tenga
siempre debe considerarse el riesgo de difusión neoplásica por células neoplásicas o con lavado peritoneal positivo.
ruptura capsular importante. Para evaluar el impacto en el pronóstico de los diversos
iv.d) Histología: este estudio resulta indispensable para configurar el criterios para clasificar de etapa Ic o IIc, es recomendable precisar si
diagnóstico. En etapas iniciales se logra mediante una biopsia por la ruptura capsular fue espontánea o quirúrgica y si las células
laparotomía. En etapas avanzadas o en pacientes que se consideran malignas se encontraron en ascitis o en lavado peritoneal.
irresecables, en cambio, se utiliza la punción biópsica. Se debe  Etapa II: tumor en ambos ovarios, extendido a pelvis.
considerar frecuente el hallazgo de histología mixta.  IIa: extendido a útero y/o trompas.
 IIb: extendido a otros tejidos pélvicos.
Respecto a los marcadores tumorales hay que considerar
 IIc: etapa IIa o IIb más tumor en la superficie de uno o ambos
que no se piden todos de rutina debido a su alto costo. Se encuentran
ovarios, cápsula rota, ascitis o citología peritoneal positiva.
elevados ante la presencia de un tumor maligno y desaparecen
 Etapa III: compromete uno o ambos ovarios con implantes
cuando se tratan. Permiten definir el equipo quirúrgico (ginecólogo
peritoneales y/o ascitis.
general versus oncólogo) y seguir la evolución del cuadro. Dentro de
 IIIa: limitado a la pelvis con ganglios negativos con compromiso
los más importantes encontramos: (2)
microscópico de las superficies peritoneales demostradas
Marcador Comentario
histológicamente.
Ca-125 Marcador tumoral por excelencia en tumores malignos
de origen epitelial. Sin embargo, existen condiciones  IIIb: limitado a la pelvis con ganglios negativos con implantes
benignas que pueden elevar en menor medida sus abdominales menores a 2 cm.
niveles:  IIIc: limitado a la pelvis con implante mayor a 2 cm y/o ganglios
 En edad fértil: embarazo, menstruación, PIP, positivos.
embarazo ectópico, apendicitis aguda,  Etapa IV: metástasis a órganos distantes; pulmón con citología
endometriosis. pleural o biopsia pleural positiva; hígado sólo con lesión
 En post-menopausia: siempre se debe pensar en intraparenquimatosa.
cáncer.
Ca-19-9 Se eleva en el cáncer de páncreas y también puede
elevarse en tumores malignos mucinosos del ovario.
CEA (antígeno Se eleva en tumores de origen celómico.
carcino-
embrionario)
AFP (alfa- Principalmente elevado en tumor del seno
fetoproteína) endodérmico.
Β-hCG Presente en embarazo, coriocarcinoma del ovario y
enfermedad trofoblástica gestacional.
LDH Elevada principalmente en disgerminoma.

Esta patología requiere del manejo por un ginecólogo

oncólogo, puesto que al compararlo con un ginecólogo general o con
un cirujano, el primero logra una mejor etapificación, mejor
citorreducción y, por consecuencia, mayor sobrevida libre de
enfermedad. Algunos parámetros de referencia para definir cuando
derivar al ginecólogo oncólogo son: (2)
 Premenopausia:
 Ca 125 >200.
 Ascitis. vi) Tratamiento:
 Evidencia de metástasis abdominal o a distancia.  Tratamiento quirúrgico: el tratamiento quirúrgico del cáncer de
 Cáncer de mama u ovario en familiar de primer grado. ovario es complejo y consta de múltiples componentes,
 Postmenopausia: dependiendo de la clasificación del tumor: (1)
 Ca 125 >35.
 Ascitis.
 Etapificación quirúrgica: laparotomía o laparoscopía según el Entonces, frente a un cáncer ovárico existen las siguientes
caso. Debe ser realizada por equipo entrenado en cirugía opciones de tratamiento: (1)
oncológica ginecológica.  Ninguno.
 Histerectomía total y anexectomía bilateral de rutina:  Cirugía exclusiva.
corresponde a la técnica estándar, aunque excepcionalmente  Radioterapia (RT) exclusiva: RT externa y/o intracavitaria como
por etapa I en paciente nuligesta puede realizarse sólo tratamiento primario. Sin otro tratamiento dentro de 180 días
anexectomía y biopsia contemporánea. También constituye (cualquier otro tratamiento).
una excepción aquella paciente de muy elevado riesgo  Quimioterapia (QT) neoadyuvante + cirugía: como primer
anestésico o con severa complicación intraoperatoria, tratamiento 2 a 4 ciclos de QT, seguido por cirugía dentro de los 42
anestesiológica o hemorrágica. días siguientes al término de la QT. Cualquier otro tratamiento
 Laparotomía vertical ampliada a paraumbilical si se requiere. subsecuente es posible.
Acceso amplio: evitar Pfannensteil.  Cirugía + RT adyuvante: cirugía como primer tratamiento y luego
 Citología peritoneal: en líquido ascítico o por lavado peritoneal RT dentro de los 90 días de la cirugía. Cualquier otro tratamiento
con suero. subsecuente es posible.
 Evaluación de todos los espacios de la cavidad peritoneal  Cirugía más QT adyuvante: cirugía como primer tratamiento y
(Douglas, correderas, diafragmas): exploración del abdomen luego QT dentro de los primeros 90 días de la cirugía. Cualquier
alto, medio y pelvis. otro tratamiento subsecuente es posible (2/3 de los casos
 Omentectomía inframesocólica, apendicectomía en los FIGOXXIV).
mucinosos.
 Linfadenectomía pélvica ipsilateral: con lesión unilateral o de Tratamiento postoperatorio
ambos territorios en lesión bilateral. No hay consenso en cuanto  Quimioterapia (QT): asocia un derivado de platino (como Cis
a la realización de linfadenectomía periaórtica. Platino o Carbo Platino) a Paclitaxel, en un esquema dirigido por un
Existe un alto riesgo de lesión quirúrgica de vejiga, íleon, hematólogo oncólogo, basado en 6 ciclos de carácter hospitalizado
sigmoides y uréter. Debe haber un diagnóstico oportuno de la en nuestro medio. Dentro de los riesgos de esta terapia de pueden
complicación y reparación por equipo ginecológico oncológico o mencionar: leucopenia, leucopenia febril, plaquetopenia y
por médico de cirugía general, según el entorno y la disponibilidad. resistencia a Platino cuando hay falla de la respuesta. Debiera
(1) hacerse toracocentesis y citología pleural si se demuestra derrame
Se considera citorreducción óptima hasta 1cm, y subóptima pleural, antes o después de la cirugía. (1)
>1cm. Ante fracaso de la estrategia de cirugía de evaluación
diferida, se realizaría un second look. Sin embargo, dado que esta vii) Diagnóstico diferencial: el principal diagnóstico diferencial de un
medida no mejora la sobrevida de la paciente ya no es utilizada. (1) cáncer de ovario es con los tumores inflamatorios. Hay que indagar
Algunas indicaciones de cirugía son las siguientes: (2) en los antecedentes clínicos de la paciente, el uso de DIU, historia de
 Tamaño de 5 a 10 cm en 2 ecografías separadas por 6 a 8 malformaciones genitales, corporales o anexiales, presencia de ETS
semanas (persistencia). (gonococo), salpingitis crónica, fiebre. También es de importancia
 Evidencias de crecimiento en ecografías secuenciales. definir el tamaño, localización, consistencia, dolor, ascitis, parámetros
 Tumor anexial mayor a 10cm. ecográficos y hematológicos (leucocitos, PCR, marcadores de
 Tumores sólidos mixtos (papilas). compromiso peritoneal como Ca 125 [inespecífico, marca
 Tumor palpable en pre-menarquia o post-menopausia. compromiso peritoneal]). Es relevante la curva del marcador. (1)
 Presencia de ascitis.
 Sintomático. viii) Factores pronósticos: se consideran factores pronósticos: (1)
 Antecedentes familiares o personales (predisposición al cáncer).  Grado de diferenciación.
 Deseo de la paciente de cirugía versus seguimiento.  Edad (premenarquia/postmenopausia).
 Hallazgo incidental en otra cirugía.  Etapa.
Si se opta por cirugía, hay que evaluar si será vía  Histología.
laparoscopía o laparotomía. Lo ideal con lesiones persistentes con  Citorreducción (volumen tumoral residual macroscópico post-
sospecha de ser benignas, es realizar una laparoscopía. Dentro de las operación empeora el pronóstico).
razones para optar por laparotomía está la presencia de tumores  QT (mejora el pronóstico en pacientes en etapas II, III y IV).
grandes o en pacientes pequeñas con un tumor que ocupa toda la
pelvis. Si se sospecha malignidad, se prefiere realizar una laparotomía ix) Cáncer ovárico y embarazo: la presencia de tumores anexiales en
para lograr una mejor exposición del abdomen. (2) el embarazo es un problema poco frecuente, correspondiendo la
 Citorreducción: existen algunas medidas de consenso mundial y mayoría a quistes funcionales o al cuerpo lúteo. El 90% de los casos se
otras aún en debate: (1) resuelve espontáneamente antes de las 14 semanas. Los hallazgos
Consenso mundial En debate más frecuentes en el embarazo son: cistoadenoma, teratoma, quiste
Exéresis de cuerpo Resección de linfonodos retroperitoneales paratubario y quiste funcional. (2)
uterino y anexos, epiplón pélvicos o lumbo-aórticos. La embarazada tiene acceso privilegiado a la ecografía, en
inframesocólico, áreas Resección de todos los implantes en superficies relación a la no gestante. Visualizar imágenes sospechosas de cáncer
peritoneales sospechosas peritoneales de caras inferiores diafragmáticas a de ovarios no es técnicamente difícil. Facilita el diagnóstico la
o positivas con resección Douglas, incluyendo correderas parietocólicas. presencia de ascitis, las excresencias de albugínea y los tabiques. Los
biópsica de la superficie Sospecha de lesión hepática o perihepática, tumores ováricos sólo se intervienen desde el inicio del 2° trimestre a
serosa y eventualmente biopsia quirúrgica.
fin de evitar el aborto al resecar un cuerpo lúteo ovárico
apéndice (mucinosos). Sospecha de lesión enteral invasiva, colónica o
vesical, resecciones parciales y anastomosis.
innecesariamente que siempre derivará en aborto. La mayoría de los
cáncer ováricos en embarazo son borderline y algunos pocos son
evidentemente invasores en etapa I. (1)
Se entiende como cirugía mínima a la anexectomía,
idealmente unilateral. Puede realizarse omentectomía si es factible y
se debe omitir la apendicectomía y otras cirugías resectivas. (1)

David Calfucura
Bibliografía:
(1) Dr. Fernando Saavedra Y, Presentación "Cáncer de ovario" 2014,
Occidente.
(2) Manual de Obstetricia y Ginecología PUC, 2012.