FICHA COSMETOLÓGICA FACIAL
Fecha: ___________________________ Ficha N°: _______________________
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
Nombre: _________________________________ Edad: _____ Sexo: M ( ) F ( )
Número de cédula: _______________________ Fecha de nacimiento: ________________
Número de teléfono: _________________ Correo electrónico: ______________________
Tipo de sangre: _____________ En caso de emergencia: ___________________________
Motivo de consulta: _________________________________________________________
2. ANTECEDENTES CLÍNICOS:
Enfermedades: ________________________________________________________
Antecedentes Familiares: ________________________________________________
Alergias: ______________________________________________________________
Medicamentos: ________________________________________________________
Quirúrgicos: ___________________________________________________________
Estéticos Faciales: ______________________________________________________
• Hábitos Alimenticios:
Agua: Verduras, vegetales y frutas: Carbohidratos:
( ) Siempre ( ) Siempre ( ) Siempre
( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente
( ) Nunca ( ) Nunca ( ) Nunca
• Hábitos Tóxicos:
Alcohol: Tabaco: Otros: ____________
( ) Siempre ( ) Siempre
( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente
( ) Nunca ( ) Nunca
3. ANÁLISIS ESTÉTICO
• Cuidado habitual de la piel
Limpieza de la piel: _______ Frecuencia: _________ Producto: _____________________
Exfoliación: _______ Frecuencia: _________ Producto: ____________________________
Hidratación: _______ Frecuencia: ________ Producto: ____________________________
Protección solar: ______ Frecuencia: _______ Producto: __________________________
• Fototipo de piel
( )I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) VII
• Tipología cutánea
( ) Normal ( ) Mixta ( ) Seca ( ) Grasa
( ) Asfixiada ( ) Desvitalizada ( ) Sensible
• Nivel de Deshidratación
( ) Leve ( ) Medio ( ) Alto
• Textura
( ) Grasosa ( ) Delgada ( ) Áspera ( ) Lisa y fina ( ) Granulosa
( ) Opaca ( ) Untuosa ( ) Oleosa ( ) Brillosa
• Tonalidad
( ) Amarillo ( ) Rosado
• Patologías Cutáneas:
( ) Líneas de expresión ( ) Comedones ( ) Cicatrices
( ) Arrugas : ( ) Entrecejo ( ) Pápulas ( ) Queratosis
( ) Peri orbiculares ( ) Pústulas ( ) Hiperpigmentación
( ) Nasogeniano ( ) Quistes ( ) Telangiectasias
( ) peribucales ( ) Milium ( ) nevus
( ) Eritema ( ) Quistes ( ) Cuperosis
( ) Angiomas ( ) Verruga ( ) Eccema
• Mapa Facial
4. DIAGNÓSTICO:
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5. PROTOCOLO
PROCESO PRODUCTO OBSERVACIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1. OBSERVACIONES
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2. RECOMENDACIONES
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*Una vez llena la ficha se da a conocer el estado del paciente al llegar a la cabina cosmetológica y
se informa el proceso que se va a realizar
*El paciente al firmar la ficha cosmetológica facial, autoriza al profesional a proceder con el
protocolo.
*Se adjuntan fotografías tomadas al inicio y al final de la sesión como prueba de lo mencionado en
la ficha.
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FIRMA DE AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE CTLGA. KENIA LIZBETH ASCENCIO AGUILAR
Nombre:
C.I.:
