TEO: 1 ROTE: 1

PEDIATRIA
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ENCARGADO: CARLA DOCTOR: JOSEF HENAO
HERRERA

EXPEDIENTE CLINICO

Actualmente la historia clínica pediátrica se socio económica y de escolaridad de la

compone de 2 partes: el expediente clínico, población. Porque cada región tiene su propia
que es propiamente nuestro y el componente patología y nos hará sospechar.
administrativo.
Definición
IMPORTANTE
• Expediente clínico
• Es documento legal, por las demandas que • Historia clínica
existe contra el médico, es el único • Componente administrativo
documento que nos puede respaldar.
Como comunicarse
• Debe ser confiable en pediatra, se debe
registrar quien proporciona los datos clínicos,
madre, padre, tío, tutor, etc.
• En la mayor parte de las enfermedades, la
historia clínica deberá dar el diagnostico
presuntivo, e inclusive con el paciente tener
una idea del diagnóstico antes de examinar al
paciente, exceptuando en algún accidente de
Comunicarse es un ate y una ciencia. Un arte
tránsito o si el paciente esta convulsionando o
en muchos sentidos: en el sentido de como
esta inconsciente y ahí se dedica netamente
extraer los síntomas del paciente, como
al paciente.
decir los diagnósticos, como comunicarse
• Durante el examen clínico del paciente,
con los papás para ver la manera que nos
iremos a buscar la signologia clínica que tiene
entiendan, donde puede haber barreras
que ver con la semiología que conocemos, que
idiomáticas y por tal razón en el altiplano es
confirme la presunción diagnostica.
importante conocer el aimara, tenemos que
• Es probable que encontremos otros
hablar de frente y claros. No hablar muy
diagnostico clínicos no mencionados durante
fuete por que pueden pensar que se los está
la anamnesis. Alguna malformación, algo que
gritando, hablar suavemente y al momento
los padres no hayan detectado.
de dar el tratamiento y administrar
• Es fundamental situarse en el lugar
medicamentos, se pide a la mamá que repita
geográfico, clima frio, templado, cálido, etc.,
que es lo que entendió y como le
realizar lectura epidemiológica del lugar, nivel
administrara.

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Propiedades básicas iguales, que pueden interrogarse o
explorarse de forma totalmente idéntica.
Tenemos que poner mucho interés al
problema del paciente. Personalidad del médico: el medico que
asiste a niños debe conocerse a sí mismo y
Correcta. – se realiza con verdadero interés,
adaptarse a los requerimientos de cada
con tiempo suficiente con amabilidad y
situación.
gentileza. Evitando brusquedades sino
mostrando una actitud amistosa y Componentes de la historia clínica
comprensiva
• Filiación nombre, apellidos, procedencia
Exacta: consignar con claridad los datos • Motivo de consulta cual es el motivo,
obtenidos en la anamnesis del examen porque viene a la consulta, la razón por la
clínico. Aclarar el síntoma exacto: cuando que viene, un ejemplo: que el paciente venga
inicio, cuantos días, cuando inicio el dolor, por tos, diarrea, fiebre, dolor abdominal,
como es el dolor, que tiene que ver con la dolor torácico, estreñimiento etc.
semiología básica • Enfermedad actual desde cuando tiene ese
dolor, como evoluciono, si le dio mates si le
Evolutiva: que permita apreciar los cambios
di medicamentos, como reacciono, es lo que
positivos y negativos en la sucesión de datos
está presente, lo que es ahora.
y en el tiempo y enfermedad.
• Anamnesis por sistemas si antes tuvo tos,
Ordenada: debe ser ordenada enfermedades urinarias, alergias y muchas
cronológicamente, si fue hace un mes, hace otras más.
días o años. • Antecedentes personales patológicos

Una buena historia clínica en pediatría debe • Antecedentes personales no patológicos

• A) Desarrollo psicomotor
ser:
• B) Inmunizaciones
completa: Abarca el conocimiento del • Antecedentes familiares
enfermo, pero también de la familia y • Examen físico
entorno. • A) Signos vitales
Detallada: no perder de vista el motivo • Diagnostico
fundamental de la consulta hacia el cual • A) Laboratorio
deben dirigirse los principales esfuerzos. • B) Imagenológico
• Diagnostico diferencial
Peculiaridades
• Plan- tratamiento
Necesidad de individualizar: la historia clina
Anamnesis: es el interrogatorio
es única y genuina para cada caso, de modo
que no existen dos pacientes o dos familias

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Motivo de consulta: Causa por la que es crecimiento y desarrollo, errores innatos de
atraído el paciente, se anota con las propias metabolismo y muchos otros que podrían
palabras del paciente o en este caso del influir en la enfermedad actual de nuestro
informante paciente.

Historia de la enfermedad actual: Narración

cronológica ordenada sobe la patología del
paciente, precisando: inicio forma y tiempo
de evolución esperando el análisis de cada
síntoma

Antecedentes familiares patológicos:

Principalmente los infecto contagiosos, Antecedentes personales no patológicos
preguntar si tuvieron hepatitis, sífilis,
Antecedentes prenatales
tuberculosis, colera, amebiasis, tosferina,
coqueluche, varicela (actualmente no hay
vacua, si en las privadas), rubeola,
parotiditis, meningitis, impétigo, pústulas,
forúnculos (que pueden predisponer
enfermedades cardiacas o renales de orden
inmunológico), fiebre tifoidea o enteral
también constituyen un elemento infeccioso
que determina efectos colaterales si no se
Gestación, si hubo abortos o no, cesáreas,
hizo tratamiento, escarlatina (malaria si
etc. Esto viene dentro de antecedentes
viene del trópico), escabiosis (cuando tienen
gineco obstétricos, porque se atiende hasta
prurito nocturno) una enfermedad del
los 15 años a los niños, en el exterior hasta
altiplano, pediculosis, piojos, tiña,
los 18. Si ha tenido alguna cesárea, por quien
decoloración de piel y muchas otras más que
fue atendida, si tuvo alguna enfermedad,
se debe tener en cuenta
trastornos en los primeros trimestres, si
Enfermedades hereditarias: Antecedentes tuvo medicación, si ha sido hospitalizada
como alergia, diabetes, hipertensión durante el embarazo, etc.
arterial, artritis reumatoidea, insuficiencia
renal, enfermedades oculares (cataratas,
glaucoma), enfermedades cardiacas,
hepática, musculares, malformación
congenia, desórdenes mentales,
enfermedades degenerativas, anomalías de

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Antecedentes del parto, post parto, que se la polio, rotavirus, la MMR o triple viral,
verá mejor en ginecoobstetricia rubeola, paperas o parotiditis, la
antineumocócica, se puede prevenir la
meningitis, hepatitis. Que se previene con
pentavalente

En pediatría lo que interesa es la nutrición,

la base de terreno, la diátesis de los niños
está en función a la evaluación nutricional, y Desarrollo psicomotor
esta evaluación es una consecuencia si la
• 0-3 meses: llora, ríe, emite sonidos
madre le da una lactancia exclusiva o una
• 4-6 meses: balbucea “da-da”
mixta (si es leche artificial y maternizada).
• 7-9 meses: utiliza consonantes, imita
Sabemos que lactancia materna debería ser
sonidos
hasta los 6 meses en forma exclusiva, por
• 10-12 meses: da-da, mamá, pan, agua, oso
razones de trabajo u otras la madre no suele
• 13-18 meses: construye frases de dos
darle hasta los 6 meses y complementan con
palabras
leche artificial. Por eso es importante
• 19-24 meses: señala partes del cuerpo,
delimitar la duración de la lactancia
cumple ordenes sencillas
exclusiva (cuando inicio la lactancia mixta,
• 2-4 años: construye frases, cumple
cuando inicio la alimentación complementaria
ordenes complejas.
y la cantidad), que es lo que le da al niño, no
• 4-5 años: verbaliza acciones que realiza.
es lo mismo que su alimentación sea exclusiva
Empieza a usar el yo.
de hidratos de carbono, tiene que haber una
• 6 años: cuenta más de 10, escribe su
alimentación equilibrada de hidratos de
nombre y más de 10 números, pocas
carbono de grasas y proteínas, y una
letras, diferencia derecha e izquierda.
alimentación equilibrada y al momento de
• 9 años: tiene confianza en lo que hace, y
evaluar al paciente ver que su estado
en si mismo, disfruta de relaciones con
nutricional esta normal o esta desnutrido o
sus amigos,
con obesidad o sobre peso.
tiene
Antecedentes inmunológicos actividades
de
La vacuna VCG que se pone durante el primer
recreación.
mes de nacimiento, sirve para prevenir la
tuberculosis, la pentavalente 2,4 y 6 meses,

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Este es el desarrollo psicológico, madurez • Quirúrgicos
psicología y motora también se evalúa la • Alérgicos
evolución motora, a que edad sostuvieron la • Inmunizaciones
cabeza, a que edad se sentó con apoyo, a que • Antecedentes familiares
edad se sentó sin apoyo, etc. • Antecedentes epidemiológicos
• Examen físico
Componentes de la historia clínica pediátrica
• Impresión diagnostica
Una vez que se tiene toda la imagen, todo el • Diagnósticos diferenciales
cuadro clínico, todo el contexto en la que • Plan diagnóstico o paraclínico
vive el niño. Podemos lanzar nuestra primera • Diagnóstico final
impresión diagnostica, podemos hacer • Plan terapéutico
diagnósticos diferenciales. • Firma y sello del médico

No olvidar que la historia clínica debe estar Ejemplo de historia cínica que actualmente
hecha con claridad y los diagnósticos deben se las usa.
estar respaldados con los antecedes y con
todo lo escrito en la historia clínica, no
debería haber un diagnóstico sin un respaldo
clínico. Y en función a todo se hace un plan
terapéutico y una vez que se tiene el plan nos
referimos a que vamos a tratar, que
diagnóstico, se establece si es una neumonía
viral o bacteriana, si es diarrea con
desnutrición o no, si es una infección urinaria
alta o baja. Y en función a esto se da el
tratamiento adecuado para el niño

• Identificación
• Motivo de consulta
• Enfermedad actual
• Revisión por sistemas
• Antecedentes personales
• Antecedentes perinatales, neonatales
Desarrollo psicomotor
• Hábitos
• Alimentación
• Patológicos

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 Cuando existe procedimientos especiales
como una punción lumbar, una cirugía,
craneotomía o procesos quirúrgicos también
se debe hacer firmar la hoja explicando las
complicaciones y riesgos que pueda haber o
no. Poner en conocimiento a los padres.

A veces ocurre de que, por alguna razón

cultural, económica, u otras cosas donde el
paciente debe ser internado y operado y los
padres no quieren por el riesgo, etc., y solo
Entonces el consentimiento informado está
buscan un tratamiento con medicamentos, y
en muchos servicios: anestesiología, cirugía,
nosotros sabemos que es complicado
neurología, etc. Cualquier procedimiento que
debemos explicar la complicación de la
se haga tiene que ser conocimiento del
enfermedad, donde se hace firmar a los
familiar. Este no puede ser dado por tío o tía
padres que no aceptaron la operación
dado que tenga autorización legal del juez.

De lo contrario no animarse a hacer nada sin

embargo si la vida está en riesgo se debe
actuar, pero poniendo en conocimiento del
asesor legal del hospital, de la fiscalía del
menor y así uno pueda hacer el posible
diagnóstico y salvar la vida del paciente.

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