UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI
FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES
CARRERA DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
Datos del paciente:
Nombre y apellido: Paola Andrea Lozano Mosquera Instrucción: Primaria
Edad: 29 años Ocupación/Profesión: Ama de casa
Sexo: Femenino Religión: Católica
Estado civil: Soltera # HCl: 218664
Diagnóstico médico: Fractura de diáfisis de tibia y peroné derecho
Valoración de enfermería
Paciente femenina de 29 años de edad con diagnóstico de fractura de diáfisis de tibia y peroné derecho permanece en el
servicio de traumatología al momento consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, afebril, facies normales, mucosas
orales hidratadas, tórax simétrico con buena autonomía respiratoria, abdomen suave depresible no doloroso a la palpación,
miembros superiores sin patología aparente con vía periférica permeable en miembro superior derecho, miembro inferior
derecho con presencia de hematomas, laceración en la pate anterior de la rodilla y tracción a nivel del calcáneo, realiza
micción a través de sonda vesical la cual es de aspecto colúrico y signos vitales dentro de los parámetros normales.
Signos vitales: TA: 110/66 mmHG FC: 68x’ FR: 19x’ T°C: 36.6°C SatO2: 98%
Medidas antropométricas:
Talla: 1.59 m Peso: 77 kg IMC: 30.43
Diagnósticos – NANDA:
00132 Dolor Agudo r/c agentes físicos lesivos físicos m/p autoinforme de intensidad del dolor usando escalas
estandarizadas de valoración de dolor, conducta expresiva, expresión facial de dolor.
00085 Deterior de la movilidad física r/c deterior musculoesquelético, deterior neuromuscular, alteración de la integridad
de la estructura ósea, dolor m/p disminución de la amplitud d movimiento, inestabilidad postural, disconfort.
00016 Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicausal, deterior sensitivo motor m/p micciones frecuentes, urgencia
urinaria
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CARRERA DE ENFERMER
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FECHA: 25/05/2023 SERVICIO: Traumatología
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CLASIFICACION DE CARRERA DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: 12 Confort
CLASE: 1 Confort físico sensación de bienestar, alivio y/o CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
ausencia de dolor
CODIGO: 00132 RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE PUNTUACION DIANA
MEDICION
DIAGNOSTICO: Dolor Agudo MANTENER
Factores de relación o riesgo: Agentes físicos lesivos físicos AUMENTAR
Características definitorias (Signos y síntomas): Autoinforme de Dominio: V Salud 210201 Dolor Grave 1
percibida referido
2 4
intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración de dolor, Sustancial 2
conducta expresiva, expresión facial de dolor. Clase: V 210204 Duración de Moderado 3 2 4
Sintomatología los episodios de dolor
Resultado: Nivel Leve 4
210206 Expresiones
del dolor Ninguno 5 2 4
DEFINICION: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada faciales de dolor
por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Código: 2102 210208 Inquietud
Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de
2 4
210224 Muecas de
leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3
meses. dolor 2 4
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
DOMINIO: 1 Fisiológico básico CLASE: E Fomento de la comodidad física FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA:
INTERVENCIÓN: Manejo del dolor CÓDIGO: 1400 El dolor agudo aparece de repente, debido a una enfermedad, lesión
o inflamación. A menudo puede ser diagnosticado y tratado. El
ACTIVIDADES:
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia,
tratamiento depende de la causa y el tipo de dolor. Hay tratamientos
calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes. que usan medicamentos, como los analgésicos. También
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. hay tratamientos sin medicamentos, como la acupuntura, la
Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del dolor, según corresponda.
fisioterapia y, a veces, la cirugía (Garcia, 2020).
Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
Utilizar medidas de control del dolor antes de que este sea muy intenso.
Evaluar la eficacia de las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
Fomentar períodos de descanso/sueños adecuados que faciliten el alivio del dolor.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
DOMINIO: CLASE: FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA:
2 Fisiológico: Completo H Control de fármacos
El dolor como experiencia subjetiva es de alta incidencia en el paciente adulto
hospitalizado, por tal motivo el uso de analgésicos en estos pacientes tiene gran
INTERVENCIÓN: CÓDIGO: 2210 impacto en la evolución clínica y en la calidad de la estancia hospitalaria. Entre las
Administración de analgésicos
opciones terapéuticas para el manejo del dolor se encuentran antiinflamatorios no
ACTIVIDADES:
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de iniciar la medicación al paciente
esteroideos (AINEs), opioides, paracetamol, metamizol; los cuales se pueden
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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA:
DOMINIO: 2 Fisiológico: completo CLASE: H Control de fármacos Los medicamentos son una de las herramientas terapéuticas más utilizadas en
la actualidad. Su uso adecuado permite a la población obtener enormes
INTERVENCIÓN: Manejo de la medicación CÓDIGO: 2380 beneficios en cuanto al alivio o prevención de enfermedades, mejorando el
estado de salud de las personas enfermas, o modificando estados fisiológicos.
ACTIVIDADES:
Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para Para conseguir un uso correcto del medicamento debe existir un equilibrio
prescribirlos y/o protocolo entre cuatro objetivos básicos: maximizar su efecto, minimizar el riesgo,
Monitorizar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación respetar la elección del paciente y minimizar los costes (Escobar, 2020).
Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación
Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos
Enseñar al paciente y/o familiares el método de administración de los fármacos según corresponda.
Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los fármacos.
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DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: 3 Eliminación e Intercambio
CLASE: 2 Actividad/Reposo CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
CODIGO: 00085
DIAGNOSTICO: Deterior de la movilidad física RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE PUNTUACION DIANA
MEDICION
Factores de relación o riesgo: Deterior musculoesquelético, MANTENER
deterior neuromuscular, alteración de la integridad de la estructura AUMENTAR
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Dominio: II Salud 020803 Movimiento Gravemente comprometido
Fisiológica muscular
2 4
1
Clase: C Movilidad 020804 Movimiento Sustancialmente 2 4
Resultado: articular
Movilidad comprometido 2
020805 Realización
Código: 0208 Moderadamente 2 4
DEFINICION: de traslado
020806 Ambulación comprometido 3
Limitación del movimiento independiente e intencionado del
cuerpo o de una o más extremidades
Levemente 2 4
Comprometido 4
No comprometido 5
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
DOMINIO: 1 Fisiológico básico CLASE: C Control de inmovilidad FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA:
El tratamiento debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la
INTERVENCIÓN: Cuidados de la tracción/inmovilización CÓDIGO: 0940 fractura en buena posición mediante tracciones blandas y sin deformidad,
y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz
ACTIVIDADES: posible y una posterior deambulación, también lo más precoz posible. La
Colocar al paciente en una alineación corporal correcta movilización precoz es esencial para prevenir las complicaciones del
Mantener la posición corporal correcta en la cama para fomentar la tracción encajamiento y acondicionamiento, siendo recomendable iniciar la
Asegurarse que se han colocado las pesas adecuadas rehabilitación al día siguiente de la intervención quirúrgica (Llaurado &
Sujete las pesas de tracción mientras se mueve al paciente
Sierra, 2019).
Vigilar la piel y las prominencias óseas para ver si hay signos de úlceras por decúbito
Observar si se producen complicaciones por la inmovilización
Realizar cuidados en el sitio de inserción de los clavos
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
DOMINIO: CLASE: FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA:
1 Fisiológico Básico C Control de inmovilidad
INTERVENCIÓN: CÓDIGO: 0910
Las técnicas de inmovilización tienen como objetivo disminuir
Inmovilización
la lesión primaria y evitar el progreso o aparición de la lesión
ACTIVIDADES:
Monitorizar la circulación (p. ej. Pulso, relleno capilar y sensibilidad) en la parte corporal secundaria. Algunos de los dispositivos expuesto permiten
lesionada también una adecuada movilización del paciente al utilizarse
Monitorizar la movilidad en la zona distal de la lesión conjuntamente con los dispositivos de movilización (Llorente &
Minimizar el movimiento del paciente, sobre todo de la parte corporal lesionada Díaz, 2021).
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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA:
DOMINIO: 1 Fisiológico Básico CLASE: F Facilitación del autocuidado
El autocuidado es una conducta que existe en situaciones concretas de
INTERVENCIÓN: Ayuda con el autocuidado CÓDIGO: 1800 la vida, dirigidas por las personas hacia sí mismas o hacia su entorno,
ACTIVIDADES: para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y
Considerar la cultura del paciente al fomentar actividades de autocuidado funcionamiento en beneficio de su vida, salud y bienestar. Es una
Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado actividad aprendida por los individuos y orientada hacia un objetivo
Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad
(Marcos & Tizón, 2018).
Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente
Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el
arreglo personal, el aseo y alimentarse.
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CLASIFICACION DE
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DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: 3 Eliminación intercambio
CLASE: 1 Función Urinaria CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
CODIGO: 00016
DIAGNOSTICO: Deterioro de la eliminación urinaria RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE PUNTUACION DIANA
MEDICION
Factores de relación o riesgo: multicausal, deterior sensitivo MANTENER
motor AUMENTAR
Características definitorias (Signos y síntomas): micciones Dominio: II Salud 050301 Patrón de Gravemente comprometido
Fisiológica Eliminación
3 4
frecuentes, urgencia urinaria 1
Clase: F 050303 Cantidad de Sustancialmente 3 4
Eliminación orina
Resultado: comprometido 2
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DEFINICION:
Disfunción en la eliminación urinaria.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
DOMINIO: 1 Fisiológico: Basico CLASE: B Control de eliminación FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA:
INTERVENCIÓN: Sondaje Vesical CÓDIGO: 0580 El sondaje vesical es una técnica invasiva que consiste en la
ACTIVIDADES:
introducción de una sonda hasta la vejiga a través del meato
Explicar e procedimiento y el fundamento del sondaje uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje, temporal,
Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior con
Monitorizar las entradas y salidas
fines diagnósticos y/o terapéuticos (Jiménez, Soto, Vergara,
Realizar o enseñar al paciente el sondaje intermitente limpio cuando corresponda
Realizar el sondaje del residuo posmiccional si es necesario & Cordero, 2020).
Documentar los cuidados, incluido el tamaño, tipo y cantidad de relleno del balón
Enseñar al paciente y a la familia los cuidados apropiados de la sonda.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
DOMINIO: CLASE: FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA:
1 Fisiológico: Básico B control de eliminación
INTERVENCIÓN: CÓDIGO: 1876
El rol de enfermería en la unidad de cuidados intensivos es
Cuidados del catéter urinario
brindar el cuidado integral del paciente; cumpliendo con las
ACTIVIDADES:
Determinar la indicación del catéter urinario permanente medidas recomendadas y basadas en las normas técnicas que se
Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter rigen en la institución con el fin de disminuir las altas tasas de
Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo de la vejiga
infección asociadas al cateterismo vesical (Cárdenas, 2021).
Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas
preventivas para evitar la contaminación ascendente)
Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario
Realizar cuidados rutinarios de meato uretral con agua y jabón durante el baño diario
Limpiar la zona cutánea circulante con regularidad
Cambiar el catéter urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro
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FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA:
DOMINIO: 4 Seguridad CLASE: V Control de Riesgos
Medidas básicas de prevención de la infección urinaria en
INTERVENCIÓN: Control de Infecciones CÓDIGO:
el paciente con sondaje vesical permanente, usar el calibre
6540
de sonda adecuado. Reducir la duración de sondaje lo máximo
ACTIVIDADES: posible. Inserción aséptica del catéter, comprobando el buen
Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes
Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro funcionamiento del globo de fijación antes de su colocación
Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos (Lozano, Sánchez, & Santos, 2018).
Usar guantes según lo exija las normas de prevención universal
Utilizar un sondaje intermitente para reducir la incidencia de la vejiga
Fomentar una ingesta de líquidos según corresponda
Administrar tratamiento antibiótico según corresponda
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CARRERA DE ENFERMERÍA
Bibliografía
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