CAPÍTULO 168
QUEMADURAS
Alicia Paloma García Marín | M.ª Lorena Castro Arias
1. DEFINICIÓN
Una quemadura es una lesión traumática en la piel u otro tejido orgánico causada por la trans-
ferencia de energía y la consiguiente destrucción celular procedente de un agente térmico, eléc-
trico, químico, biológico o radiactivo. Tiene una alta morbimortalidad, provocando unas 180.000
muertes/año a nivel mundial y siendo la tercera causa de muerte accidental en España. Su mane-
jo y pronóstico viene definido por el grado, la extensión y la localización de la quemadura, requi-
riendo en la mayoría de los casos un manejo multidisciplinar.
2. ETIOLOGÍA
Los agentes causales de las quemaduras se clasifican en:
▶ Agentes físicos:
• Térmicos (calor o frío): sólidos, líquidos, vapores y fuego directo.
• Eléctricos: electricidad doméstica, atmosférica o industrial.
• Radiaciones: sol y radiaciones ionizantes.
▶ Agentes químicos: ácidos o álcalis.
▶ Agentes biológicos: medusas, sapos…
3. CLASIFICACIÓN
3.1. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PROFUNDIDAD DE LA PIEL AFECTADA
▶ Primer grado o epidérmicas (tipo I): destrucción de la epidermis. Presentan aspecto eritemato-
so, no exudativo, y sin flictenas ni ampollas. Son dolorosas y con hipersensibilidad. Curan en 3-7
días sin dejar cicatriz.
▶ Segundo grado o dérmicas: se subdividen en:
• Dérmicas superficiales (tipo IIa): destrucción de la epidermis y < 50 % de la dermis. Presentan
eritema claro o rojo brillante, con dolor, formación de flictenas y aspecto húmedo. Son muy
dolorosas y con hipersensibilidad. Curan en 7-21 días y pueden producir una mínima cicatriz o
hipopigmentación.
• Dérmicas profundas (tipo IIb): destrucción de la epidermis y < 50 % de la dermis con destrucción
de fibras nerviosas, glándulas sebáceas y folículos pilosos, por lo que generalmente son menos
dolorosas. El color es rojo oscuro o blanco moteado. Curan en 3-8 semanas, con riesgo impor-
tante de retracciones y sobreinfección.
▶ Tercer grado o subdérmicas superficiales (tipo III): afectan a todas las capas de la piel y al tejido
celular s.c. Presentan un aspecto que varía entre carbonáceo y blanco nacarado. Son indoloras
por la destrucción completa de las terminaciones nerviosas. Precisan tratamiento quirúrgico.
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▶ Cuarto grado o subdérmicas profundas (tipo IV): sobrepasan el espacio dermicoepidérmico y
dañan estructuras subyacentes, como grasa, tendones, músculo y hueso. Son igualmente indo-
loras. Requieren tratamiento quirúrgico.
3.2. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA EXTENSIÓN
Se puede utilizar según varias escalas:
Regla de “los 9” de Wallace (tabla 1). Es la más sencilla.
Tabla 1. Regla de “los 9” de Wallace
ADULTO NIÑO
Cabeza y cuello 9% 18 %
Tronco 18 % 18 %
Espalda 18 % 18 %
Extremidades superiores 9%% 9%
Extremidades inferiores 9% 13 %
Genitales 1% 1%
Regla de la palma de la mano: la palma de la mano del paciente representa el 1 % de la superficie
corporal.
Esquema de Lund-Browder: es el más preciso para estimar el porcentaje total de superficie cor-
poral afectada al dar valores porcentuales a las distintas partes del cuerpo, estableciendo dife-
rencias si el paciente quemado es un lactante, un niño o un adulto (figura 1).
EDAD (AÑOS) MENOS DE 1 2 a 4 años 5 a 9 años 10 a 14 años 15 años Adulto
CABEZA 19% 17% 13% 12% 9% 7%
MUSLO 4.5% 6,5% 8% 9% 9% 9,5%
PIERNA 5% 5% 5.5% 6% 7,5% 6%
Figura 1. Esquema de Lund-Browder
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3.3. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA LOCALIZACIÓN
Existen zonas que revisten mayor gravedad, como cara, cuero cabelludo, genitales y articula-
ciones.
Existen otros factores que influyen a la hora de estimar la gravedad de la quemadura: edades
extremas, comorbilidades o lesiones asociadas (traumatismo, inhalación de gases tóxicos, he-
morragias, etc.) aumentan la gravedad. El agente causal es también determinante, siendo las más
graves las lesiones eléctricas y las químicas. Cuanto mayor extensión y profundidad, tanto de
lesiones dérmicas como subdérmicas, mayor gravedad.
4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dependen del agente causal, el tiempo de exposición al mismo, la profundidad de y la existencia
de enfermedades previas:
▶ Químicas: son producidas por ácidos o álcalis. Su característica principal es la capacidad para
seguir produciendo daño o lesión mientras no se neutralice la acción de la sustancia agresora.
Suelen provocar rápida aparición de edema e inflamación de tejidos subyacentes.
▶ Eléctricas: son, en general, de poca extensión pero gran profundidad. Dependen del voltaje, el tipo
de corriente, la duración del contacto, la resistencia del tejido y la conductancia del terreno.
▶ Inhalación: pueden variar desde afectación de las vías altas con ronquera y estridor hasta afec-
tación del árbol bronquial, con broncoespasmo e insuficiencia respiratoria.
5. DIAGNÓSTICO
5.1. ANAMNESIS
Es importante precisar cuándo se quemó el paciente, con qué y durante cuánto tiempo, su edad
y sus antecedentes personales (alergias, patologías asociadas, medicación, etc.) y el tratamiento
prehospitalario recibido.
5.2. EXPLORACIÓN FÍSICA
El paciente quemado se considera crítico o potencialmente crítico, por lo que nuestra valoración
se debe basar en el ABC:
▶ Vía aérea (A): verificar su permeabilidad y determinar si existe necesidad de intubación endo-
traqueal precoz. La existencia de estridor, ronquera o quemaduras en la cara conlleva riesgo de
obstrucción rápida de la vía aérea.
▶ Respiración (B): valorar la frecuencia respiratoria, la profundidad y el esfuerzo inspiratorio y
auscultar ruidos respiratorios patológicos.
▶ Circulación (C): el paciente quemado es hipovolémico, por lo que hay que valorar la presencia
de shock e hipoperfusión tisular.
En la evaluación primaria debemos identificar signos de inhalación de humo, buscar lesiones
traumáticas asociadas y determinar la profundidad y extensión de las quemaduras.
5.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Salvo en las quemaduras leves, se debe solicitar analítica completa con hemograma, bioquímica
que incluya iones, función renal, creatinfosfocinasa (CPK) y enzimas cardíacas, gasometría arte-
rial con determinación de carboxihemoglobina si se sospecha inhalación por monóxido de car-
bono, orina con sedimento, coagulación y test de embarazo en mujeres en edad fértil. También se
solicitarán electrocardiograma (ECG) y radiografía de tórax.
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6. TRATAMIENTO
6.1. MEDIDAS GENERALES
▶ Oxigenoterapia con mascarilla a alto flujo, salvo en pequeños quemados, e intubación endotra-
queal ante la sospecha de lesiones por inhalación.
▶ Dos vías venosas periféricas de gran calibre (18 o 16) y, si es necesario, recurrir a la vía intraósea.
▶ Sondaje vesical para el control estricto de la diuresis en quemados graves, manteniendo un
ritmo de diuresis de 1 mg/kg/h en niños y de 0,5 ml/kg/h en adultos.
▶ Valoración de la colocación de sonda nasogástrica.
▶ Sueroterapia: la reposición inicial se debe hacer con cristaloides (Ringer lactato preferentemen-
te), perfundiendo 500 ml en 30 min mientras calculamos la cantidad que se ha de perfundir
según la fórmula de Parkland modificada (4 ml de Ringer lactato x kg de peso x % de superficie
corporal quemada) en las primeras 24 h: el 50 % del total en las primeras 8 h y el resto en las 16
h siguientes. Las quemaduras eléctricas requieren mayor aporte de líquidos (9 ml/kg/% super-
ficie quemada).
▶ Monitorización cardíaca y pulsioximetría.
▶ Analgesia: con opioides preferentemente: morfina 2,5-10 mg i.v. en adultos y 0,1-0,2 mg/kg i.v.
en niños (no se recomienda usar la vía i.m.).
▶ Control de la ansiedad/agitación: preferiblemente con benzodiazepinas o haloperidol.
▶ Profilaxis de la úlcera de estrés: con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o antihistamíni-
cos inhibidores de los receptores H2 (anti-H2).
▶ Profilaxis: con antitoxina tetánica si el paciente ha recibido la última dosis hace más de 5 años;
si hace más de 10 años o es desconocido, asociar dosis de 500 U i.m. de gammaglobulina anti-
tetánica.
▶ Profilaxis antitrombótica.
▶ No está indicada la administración de antibioterapia profiláctica.
▶ En quemaduras circulares y profundas en extremidades, tórax y cuello, practicar escarotomías
(incisiones hasta la fascia) y/o fasciotomías (las incisiones abarcan también la fascia subyacen-
te) con el fin de evitar síndrome compartimental en las extremidades o dificultades con la res-
piración en tórax y cuello.
6.2. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
▶ Desvestir al paciente, retirando las ropas quemadas o impregnadas en cáusticos o ácidos.
▶ En las quemaduras químicas, irrigar con abundante suero fisiológico o agua destilada. Se pue-
de utilizar aceite de oliva sobre la zona afectada si existe abundante reacción exotérmica o do-
lor intenso.
▶ Enfriar al paciente mediante agua fría o con la aplicación de compresas empapadas en suero
salino a 12 ºC, pero nunca aplicar el hielo directamente. No hacer enfriamiento si la quemadura
es > 20 % de la superficie corporal por el riesgo de hipotermia.
▶ Limpiar la quemadura, previa anestesia local o regional si se precisa, con suero fisiológico y
antiséptico tipo clorhexidina.
▶ El desbridamiento de las ampollas tanto íntegras como rotas se considera una medida terapéu-
tica imprescindible, estando contraindicada la aspiración con aguja.
▶ Las quemaduras de primer grado no requieren tratamiento tópico específico; se pueden admi-
nistrar vaselina estéril, aloe vera o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos.
▶ Las quemaduras de segundo grado superficiales suelen requerir desbridamiento y tratamiento
con mupirocina en pomada o ácido fusídico en crema.
