INSTITUTO TECNOLOGICO

RUMIÑAHUI
CUIDADOS PALIATIVOS
TRABAJO AUTÓNOMO
KEVIN LUGMAÑA
SANGOLQUÍ
2024
[Subtítulo del documento]

[FECHA]
[NOMBRE DE LA COMPAÑÍA]
[Dirección de la compañía]
ÍNDICE
INTRODUCCION .................................................................................... 3

OBJETIVOS ............................................................................................ 4

Objetivo General ................................................................................... 4

Objetivos Específicos ............................................................................. 4

DESARROLLO ........................................................................................ 5

¿Qué es el dolor? ................................................................................... 5

Clasificación de dolor ............................................................................ 5

¿Qué es un paciente geriátrico? ............................................................... 6

Manejo del dolor en el paciente anciano ................................................... 6

Tabla .Fisiología y efecto sobre la terapia con medicamentos ...................... 7

Escala analgésica de la OMS ...................................................................... 9

ESCALERA ANALGÉSICA O DEL DOLOR ........................................... 10

PRINCIPALES FAMILIAS DE ANALGÉSICOS : .................................... 10

Cómo se programa y escalona la escalera analgésica de la Organización

Mundial de la Salud (OMS)............................................................................. 13

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR ......................... 15

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR ............................... 16

ESCALA DE ANALGESIA EN EL PACIENTE ANCIANO ....................... 16

AINES ............................................................................................... 17
 Efectos adversos: ................................................................................. 17

Tabla. Los analgésicos no opioides más recomendados en ancianos: .......... 18

OPIOIDES.......................................................................................... 19

Los efectos secundarios que pueden producir los opiáceos: ....................... 20

Tabla .Los analgésicos opioides más recomendados en los ancianos: ......... 22

FÁRMACOS COADYUVANTES EN EL ANCIANO ............................ 23

Antidepresivos .................................................................................... 24

Anticomiciales .................................................................................... 24

Benzodiazepinas .................................................................................. 24

Corticoides ......................................................................................... 25

METODOS DE EVALUACIÓN DEL DOLOR .......................................... 25

Modelos unidimensionales.................................................................... 25

Modelos multidimensionales. ................................................................ 26

CONCLUSIÓN ...................................................................................... 28

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ....................................................... 29

GLOSARIO ........................................................................................... 30

ANEXOS ............................................................................................... 31
INTRODUCCION
Manejo del dolor en el paciente anciano. El dolor es un problema muy frecuente

en geriatría, ya que muchas enfermedades que cursan con dolor tienen mayor prevalencia

en los ancianos. Estos pacientes requieren especial precaución en el manejo analgésico

con fármacos por su especial sensibilidad, entre otras circunstancias. Por lo tanto los

objetivos de esta revisión serían profundizar en el conocimiento del dolor en general, se

presentara los diferentes farmacos analgésicos en ancianos para así luego poder conocer

la problemática específica en el paciente anciano

A pesar de que el manejo del dolor de un adulto mayor es similar al de un adulto,

es decir, escalonando las medidas de analgesia desde el uso de fármacos no opioides,

opioides débiles y por último opiodes fuertes y combinado cada escalón si fuese necesario

con medicación complementaria, existen diferentes cuestiones que pueden afectar en el

correcto manejo de este como pueden ser la comorbilidad general y la fragilidad, la

labilidad neurológica, los problemas sociales y las alteraciones en la farmacocinética.

Para tratar de una forma correcta el manejo del dolor en las personas mayores se debe

realizar una historia y un diagnóstico del dolor correcto. También escoger el fármaco más

adecuado teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios así como las interacciones

medicamentosas .
OBJETIVOS

Objetivo General
Evaluar y mejorar el manejo del dolor en pacientes ancianos, teniendo en cuenta

su prevalencia, la sensibilidad especial de estos pacientes y las particularidades de su

tratamiento analgésico.

Objetivos Específicos
1.-Comprender la naturaleza y las causas del dolor en los ancianos, así como las

enfermedades que cursan con dolor y tienen mayor prevalencia en esta población.

2.-Estudiar los diferentes tipos de medicamentos utilizados para el manejo del

dolor en los ancianos, incluyendo fármacos no opioides, opioides débiles y opioides

fuertes. También se debe considerar la medicación complementaria y las posibles

interacciones medicamentosas.

3.-Considerar factores como la comorbilidad general, la fragilidad, la labilidad

neurológica, los problemas sociales y las alteraciones en la farmacocinética que pueden

afectar el manejo del dolor en los ancianos. Esto incluye la realización de una historia y

un diagnóstico del dolor correcto, así como la elección del fármaco más adecuado

teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios.

DESARROLLO
¿Qué es el dolor?
Se ha definido al dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable,

asociada a daños del tejido real o potencial, que se describe en función de ese daño; el

dolor siempre es subjetivo, cada individuo aprende el significado de esta palabra a través

de experiencias relacionadas con lesiones durante las etapas iniciales de la vida1 . Se trata

de una vivencia sensorial, lo cual significa que el paciente puede identificar el momento

del inicio de la sensación dolorosa, su localización, intensidad y duración. Como

experiencia desagradable genera cambios en el estado de ánimo. Una persona con dolor

suele estar angustiada, temerosa, irritable, deprimida. El dolor es diferente de otras

sensaciones; su propósito es informar al cerebro de un estímulo que está produciendo

daño a tejidos

Clasificación de dolor
➢ Dolor somático: si se origina sobre la parte del cuerpo inervada por el

sistema nervioso somático (piel, músculos, hueso, etc.). Este se clasifica a

su vez en superficial cuando se origina en la piel y profundo cuando se

origina en músculos y huesos.

➢ Dolor visceral: si se origina en las vísceras, inervadas por el sistema

nervioso autónomo.

➢ El dolor agudo: está asociado con un traumatismo o una enfermedad, es

de corta duración (minutos), se identifica fácilmente su origen, y suele

existir una Manejo del dolor en el paciente anciano 10 clara relación entre

su intensidad y la gravedad de la lesión. A menudo se acompaña de

alteraciones autonómicas y conductuales.

➢ El dolor crónico es persistente (varios meses), puede o no estar asociado a

un traumatismo o enfermedad, su localización es menos precisa .

¿Qué es un paciente geriátrico?
Habitualmente se considera a un paciente como geriátrico cuando cumple las

siguientes premisas:

✓ Ser mayor de 65 años

✓ Presentar pluripatología

✓ Tendencia a la incapacidad o deterioro.

✓ Condicionantes psicológicos • Condicionantes sociales

Manejo del dolor en el paciente anciano

La población geriátrica representa el grupo humano de mayor crecimiento en el

ámbito mundial, siendo además la que precisa de mayor asistencia sanitaria . El dolor es

muy frecuente en geriatría, ya que muchas enfermedades que cursan con dolor tienen

mayor prevalencia en los ancianos, como el cáncer, la neuralgia postherpética, el dolor

vascular y las afecciones reumatológicas como la osteoartritis y la osteoporosis .

Estos pacientes requieren especial precaución en el manejo analgésico con

fármacos por su especial sensibilidad, entre otras circunstancias. Por otra parte, la mala

forma física, la inactividad e inmovilidad son una causa frecuente de discapacidad y

contribuyen a la depresión e incremento del dolor . La pluripatología es la causa más

frecuente de problemas, junto con la cronicidad de los procesos y toda constelación de

situaciones con repercusión social que rodea al ancian. La edad va produciendo de forma

progresiva cambios estructurales, morfológicos y funcionales en todos los órganos y

sistemas, con una cadencia Manejo del dolor en el paciente anciano variable según el

individuo. A nivel general los cambios fisiológicos de órganos y sistemas que se producen

son alteraciones a nivel cardiovascular, musculoesquelético, urológico, metabólico,

gastrointestinal, hepático, endocrino y del sistema nervioso central .A nivel

cardiovascular se observa un aumento de fibrosis y calcificaciones valvulares y una

 disminución del número de células marcapasos. En los vasos aparece la arterioesclerosis

que compromete el correcto flujo a los órganos principales como corazón y cerebro, así

mismo se asocia a otras patologías como la hipertensión, arritmias, y la patología

vasculoperiférica. El envejecimiento del aparato musculoesquelético cursa con un

descenso de la masa ósea junto con una disminución progresiva de la resistencia ósea.

Los cambios en el cerebro y en el sistema nervioso central consisten en que la percepción

del dolor en los adultos mayores a menudo se encuentra alterada, y además esto no

conduce a una disminución del dolor y generalmente produce cambios en la expresión

del dolor, particularmente en pacientes con discapacidad cognitiva

Tabla .Fisiología y efecto sobre la terapia con medicamentos

CAMBIO CAMBIO FISIOLÓGICO EFECTO DE LA FARMACOLOGÍA

FISIOLÓGICO RELACIONADO CON LA EDAD

Volumen de La grasa corporal aumenta en un Conduce a un aumento de la

distribución 20-40% y el agua corporal disminuye concentración de fármacos solubles en agua y

10-15% en la vejez. una eliminación prolongada de la vida media de

fármacos liposolubles.

Función El flujo sanguíneo hepático Disminución de la función hepática sólo

hepática arterial puede disminuir con la edad, se aplica a los fármacos que son metabolizados

pero el flujo de sangre esplénico y en gran parte por los mecanismos de oxidación.

venoso no cambia con el envejecimiento La función oxidativa de la enzima puede

normal. El efecto de una disminución en cambiar con el envejecimiento y algunas

el flujo de la sangre arterial no ha sido enfermedades del hígado en algunos individuos.

bien caracterizado. La disminución del La mayoría de los medicamentos opioides son

índice cardíaco puede resultar en metabolizados por conjugación, que

rigidización vascular, aumentando la generalmente no se ve afectada por el

 presión arterial sistólica, y reducir la envejecimiento o muchos procesos de

reserva de miocardio y reducir tanto la enfermedad hepática. Puede provocar una

función hepática como renal. reducción del 30-40% de la eliminación de los

fármacos metabolizados por el hígado. La

biodisponibilidad de fármacos con eliminación

alta de primer paso se incrementará;

disminuyendo la actividad de ciertas enzimas

que metabolizan fármacos.

Función renal La tasa de filtración glomerular y Puede aumentar la vida media de los

el flujo sanguíneo renal disminuye con la fármacos que se eliminan a través de los riñones;

edad avanzada en muchos pacientes la acumulación de fármacos o metabolitos de los

fármacos activos aumenta el riesgo de toxicidad

y la gravedad de los efectos adversos.

Función o El tiempo de tránsito Puede alargar los efectos de los agentes

absorción gastrointestinal puede ser más lento. entéricos deliberación continua. La dismotilidad

gastrointestinal intestinal relacionada con los opioides podría

mejorar.
Escala analgésica de la OMS

Existen unas normas de uso de la escala analgésica:

1. La cuantificación de la intensidad del dolor es esencial en el manejo y

seguimiento del dolor. Generalmente se utilizan escalas unidimensionales como la escala

verbal numérica o la escala visual analógica (EVA).

2. La subida de escalón depende del fallo al escalón anterior. En primer lugar se

prescriben los analgésicos del primer escalón. Si no mejora, se pasará a los analgésicos

del segundo escalón, combinados con los del primer escalón más algún coadyuvante si es

necesario. Si no mejora el paciente, se iniciarán los opioides potentes, combinados con

los del primer escalón, con el coadyuvante si es necesario.

3. Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fármacos del mismo escalón

puede no mejorar la analgesia (excepto en el escalón 3).

4. Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subida al tercer escalón.

5. La prescripción de co-analgésicos se basa en la causa del dolor y se deben

mantener cuando se sube de escalón.

 6. No mezclar los opioides débiles con los potentes.

7. Prescribir cobertura analgésica del dolor irruptivo.

ESCALERA ANALGÉSICA O DEL DOLOR

supone tener 3 niveles o escalones de dolor con distintos tratamientos para cada

nivel, y tiene un nivel adicional, que es tomado como un nivel 3 pero agravado. La

estructura es de la siguiente manera:

PRINCIPALES FAMILIAS DE ANALGÉSICOS :

Primer escalón: No opioides

Fármacos analgésico-antitérmicos y antiinflamatorios no esteroideos.

Dolor leve – No opioides +/- coadyuvantes.

Se encuentran entre los fármacos más usados en el mundo; este grupo está

constituído por un conjunto de fármacos químicamente muy heterogéneo y con diverso

grado de actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética. Los antiinflamatorios no

esteroideos (AINE) representa el grupo de analgésicos más utilizados de forma rutinaria

en el ámbito hospitalario y extrahospitalario. Existen diversas formas de clasificar este

grupo tan heterogéneo, pero entre las clasificaciones de los AINE más prácticas para el

manejo de los mismos destaca aquella en la que se les cataloga según el poder

antiflogístico. Resaltan así dos grandes grupos: - Los Analgésicos Antipiréticos con

escaso efecto antiinflamatorio. - Los Analgésicos Antinflamatorios propiamente dichos,

conformado por un grupo de fármacos cada día más abundante y que puede resumirse

siguiendo la clasificación, químicamente estructurados.

Salicilatos Paraaminofenoles Pirazolonas

Ácido Acetilsalicílico Paracetamol Fenilbutazona
Acetilsalicilato de lisina (acetaminofen) Metamizol
Diflunisal Fenazopíridina (dipirona)
Fosfosal Propifenazona
Der. Ácido Propiónico Der. Ácido Acético Der. Ácido Antranilítico
Ibuprofeno Ketoprofeno Indometacina Ácido flufenámico
Naproxeno Sulindaco Ácido niflúmico
Aceclofenaco
Diclofenaco
Ketorolaco
Oxicams Coxib Otros
Droxicam Rofecoxib Clonixina
Meloxicam Celecoxib Nabumetona
Piroxicam
Opioides

Segundo escalón: Opioides débiles

Dolor moderado – Opioides débiles +/- No Opioides +/- coadyuvantes.

Están especialmente indicados en pacientes con dolor leve-moderado que no se

controla con analgésicos menores y en los que se desea posponer el uso de opiáceos, así

como una alternativa al ácido acetil salicílico (AAS) y otros AINE cuando se quiere evitar

el efecto gastroerosivo o antipirético. Pueden administrarse en asociación con analgésicos

menores, pero en ningún caso deben asociarse con un opioide mayor ni dos opioides

débiles entre sí. Los más representativos son la codeína y el tramadol. También se

incluyen la dihidrocodeína, oxicodona, dextropropoxifeno.

 Analgésicos: Tramadol, codeína, hidrocodona, buprenorfina,etc

Tercer escalón: Opioides fuertes

Dolor grave – Opioides Fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes.

Son de elección en pacientes con dolor leve-moderado que no se controla con

fármacos del segundo nivel y en pacientes con dolor grave en cualquier momento. La

morfina es el principal representante de este grupo. Semivida corta: Morfina, meperidina,

petidina, heroína, fentanilo, remifentanilo, sufentanilo, tramadol, oxicodona. Semivida

larga: Metadona, levorfanol, L-α-acetilmetadol. Opioides de acciones mixtas

Buprenorfina, pentazocina .

Cuarto Escalón: Dolor grave refractario – Analgesia radical

No es en realidad un cuarto nivel, no hay más dolor que antes, pero sin embargo

los pacientes sufren de dolor refractario, es decir, que a pesar de los analgésicos que se

les aplique, estos no surten ningún efecto y el dolor persiste, o los efectos secundarios de

los analgésicos afectan demasiado al paciente. Por lo que es necesario pensar en otra

[Link] utilizan, entonces, la administración de fármacos por vía espinal, realizar

un bloqueo de nervios periféricos o por último, estimulación eléctrica.

FÁRMACOS COADYUVANTES

Son fármacos con otras indicaciones específicas que se utilizan para potenciar los

efectos analgésicos de los opiáceos y los AINE, para minimizar los efectos adversos de

éstos y/o para el tratamiento sintomático de ciertos síndromes dolorosos (neuralgias

posherpética, del trigémino y del glosofaríngeo, polineuropatía diabética, dolor de

miembro fantasma, síndrome de atrapamiento, lesiones medulares y lesiones

miofasciales, etc.
 Antidepresivos

Alivian el dolor persistente de las neuralgias posherpéticas, neuropatía diabética,

cefaleas, dolor lumbar crónico, dolor talámico, dolor facial y dolor de miembro fantasma,

entre otros. Su eficacia analgésica parece ser independiente de su acción antidepresiva.

El bloqueo de la recaptación de serotonina y noradrenalina explican, en parte, su eficacia

analgésica. La elección y la dosis de los antidepresivos deben ser individualizadas. Los

antidepresivos más eficaces en el tratamiento del dolor neuropático son los tricíclicos.

Anticomiciales

Los anticonvulsivos (carbamazepina, oxcarbazepina, fenitoína, ácido valproico y

clonazepam, y más recientemente gabapentina, pregabalina, lamotrigina y topiramato)

son utilizados para el tratamiento del dolor neuropático.

Benzodiazepinas

Carecen de actividad analgésica específica. Se utilizan como ansiolíticos,

hipnóticos o relajantes musculares.

Corticoides

Alivian el dolor óseo, el relacionado con la compresión nerviosa o de la médula

espinal o la cefalea por aumento de la presión intracraneal debido a edemas peritumorales.

Por su efecto euforizante, se aconseja aplicarlos por la mañana, evitando la noche para no

producir insomnio.

Cómo se programa y escalona la escalera analgésica de la Organización Mundial de la

Salud (OMS)
Es el método de selección de fármacos más utilizado. Nos indica cómo emplear

los analgésicos de manera secuencial, de forma que si el dolor no se controla con los
fármacos del primer escalón, subiríamos al siguiente, y así sucesivamente. En el diseño

inicial consta de tres peldaños:

- Los fármacos del peldaño 1 se utilizan para el dolor leve, que generalmente se

clasifica entre 1 y 3 en una escala de 11 puntos, donde el 0 corresponde a la ausencia del

dolor y el 10 al peor dolor posible.

- Los fármacos del peldaño 2 se utilizan para el dolor moderado, que de forma

característica se clasifica entre 4 y 6.

- Los fármacos del peldaño 3 se utilizan para el dolor intenso, clasificado entre 7

y 10.

PELDAÑO 1: TRATAMIENTO DEL DOLOR LEVE.

Manejo del dolor en el paciente anciano 18 Estos analgésicos tienen un límite en

el alivio del dolor, es el denominado techo analgésico, es decir, llega un momento que

aunque se aumente la dosis del medicamento no aumenta el alivio del dolor (analgesia) y

sí se potencian sus efectos tóxicos. Además no mejora su eficacia administrando varios

medicamentos de este tipo a la vez.

AINE (Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos) y derivados: aspirina,

ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco.

Otros: paracetamol o acetaminofén, metamizol (o dipirona ) .

 PELDAÑO 2: TRATAMIENTO DEL DOLOR MODERADO.

En este peldaño de la escalera, los fármacos del peldaño 1 (AINE y Paracetamol)

se suelen combinar con opiáceos ya que los opioides actúan en el sistema nervioso central

y los analgésicos no opioides en el sistema nervioso periférico. Los opiáceos utilizados

en combianción con AINE y Paracetamol son el tramadol, la codeína, la hidrocodona y

la oxicodona, los menos potentes son la codeína y tramadol. El tramadol ha mostrado una

mayor eficacia y menores efectos secundarios en este nivel. La dosis puede incrementarse

hasta llegar al techo de eficacia ya que los opioides débiles también tienen un techo

analgésico .

PELDAÑO 3: TRATAMIENTO DEL DOLOR INTENSO

En este escalón se sustituyen los opioides débiles por los opioides fuertes como

analgésicos y se mantienen los AINE del primer escalón. Cuando la administración no es

posible por vía oral se aplicarán los medicamentos por vía transdérmica o subcutánea. -

Opiáceos hidrófilos: La morfina, la codeína, la hidrocodona, la oxicodona y la

hidromorfona. - Opiáceos lipófilos: El fentanilo y la metadona

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

Las intervenciones no farmacológicas pueden ser utilizadas solas o en

combinación con el tratamiento farmacológico para el manejo del dolor persistente. En el

mayor, donde el riesgo de efectos secundarios es elevado, las opciones no farmacológicas

generalmente son menos costosas y mejor toleradas. Así, algunas medidas como la

educación del paciente, el reposo, la fisioterapia, la aplicación de calor, frío o masaje, la

acupuntura, la radioterapia y las técnicas psicológicas pueden ser útiles.

También la modulación del dolor mediante la estimulación nerviosa eléctrica

transcutánea (TENS) indicada en: causalgia, dolor de miembro fantasma, muñón

doloroso, ciática, artrosis, neuropatías y neuralgias (posherpética, diabética...), dolor

muscular y miofascial, síndrome del dolor regional complejo.

En algunos casos se puede optar por la interrupción de manera permanente de las

vías de la nocicepción con la realización de: a) bloqueos nerviosos químicos (la inyección

de alcohol o fenol para producir una destrucción del tejido nervioso es la técnica de

elección para el bloqueo del plexo celíaco en el dolor por cáncer de páncreas,

y b) métodos neuroquirúrgicos, que consisten en técnicas para interrumpir las vías

nerviosas por las que discurren los impulsos dolorosos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

ESCALA DE ANALGESIA EN EL PACIENTE ANCIANO

Como regla general, siempre se debe iniciar el tratamiento por el analgésico eficaz

menos potente. La potencia analgésica vendrá determinada por la intensidad del dolor, no

por el diagnóstico ni la duración del proceso. Y, siempre que sea posible, la vía de

elección para la administración Manejo del dolor en el paciente anciano será la vía oral

siguiendo la escalera analgésica de la OMS. Es recomendable llegar a la dosis eficaz

“desde abajo”, es decir, titulando las dosis progresivamente y de modo ascendente hasta

alcanzar el alivio del dolor. Debido a la variabilidad que presenta este grupo de pacientes

resulta difícil establecer unos protocolos en cuanto a dosis y efectos secundarios por lo

que es fundamental establecer un tratamiento individualizado, siguiendo el consejo de la

sociedad americana de geriatría de “empezar lento y continuar despacio” para así valorar

los resultados, tanto los analgésicos como los efectos secundarios. También cabe destacar

que el tratamiento farmacológico es más eficaz cuando se combina con estrategias no

farmacológicas tales como programas de ejercicio, técnicas de relajación y de

modificación de conducta .La combinación de diferentes fármacos con propiedades

analgésicas a pequeñas dosis puede ser necesaria para incrementar el efecto analgésico y

disminuir los efectos secundarios.

AINES

pertenecen al primer peldaño de la escalera analgésica de la OMS. Son utilizados

en el tratamiento del dolor leve moderado. A pesar de que solamente algunos están

indicados en analgesia, todos los AINE presentan acciones antiinflamatorias, analgésicas

y antipiréticas, en mayor o menor grado, a dosis terapéuticas no han mostrado tolerancia

y tienen efecto techo antiálgico. En pacientes ancianos se deben usar con precaución por

la alta incidencia de efectos secundarios a nivel gastrointestinal y renal. Además en el

paciente hipertenso se deben evitar o usar con precaución debido a la retención hídrica

que producen y a las interacciones con los hipotensores. Están indicados en el dolor

nociceptivo de origen osteomuscular. En el dolor leve moderado el paracetamol es el

fármaco de elección por su bajo riesgo de efectos secundarios .

Los AINE nunca se deben utilizar solos en el dolor severo, sí en Manejo del dolor

en el paciente anciano combinación con opiáceos. Se deben evitar los tratamientos

prolongados y la combinación de dos AINE a excepción del paracetamol, ya que

incrementan de forma potencial los efectos secundarios. Es preferible el uso de AINE de

acción rápida y corta para evitar dosis acumulativas.

Efectos adversos:
Gastrointestinales: paciente asintomático hasta epigastralgias, náuseas y vómitos

o perforación gástrica, generalmente de localización antral.

Toxicidad renal: disminuyen el filtrado glomerular, puede aparecer nefritis

intersticial crónica como incapacidad para concentrar la orina, y nefritis intersticial aguda
 acompañada de erupciones, fiebre y aumento de Inmonoglobulina E (IgE) (primeros 15

días).

Toxicidad hematológica: aumentan el riesgo de sangrado y pueden producir

agranulocitosis, anemia aplásica y hemolítica por mecanismo inmunitario.

Complicaciones pulmonares: inducen el asma por el bloqueo de producción de

prostaglandinas broncodilatadoras y aumento de sustancias broncoconstrictoras.

Toxicidad hepática: frecuentemente se elevan las enzimas hepáticas. Reacciones

alérgicas: se manifiestan como angiodema y shock anafiláctico. No tienen reacción

cruzada entre AINE.

Reacciones cutáneas: las más frecuentes son las erupciones y el prurito. La

necrosis epidérmica tóxica, fotodermatitis y eritema multiforme o púrpura son menos

frecuentes. Interacciones medicamentosas: potencian a los anticoagulantes dicumarínicos

y antidiabéticos orales, fenitoína, valproato, metrotrexate, ciclosporina, litio, Manejo del

dolor en el paciente anciano, digoxina y aminoglucósidos y disminuyen el efecto

antihipertensivo de los IECA, diuréticos y betabloqueantes.

Tabla. Los analgésicos no opioides más recomendados en ancianos:

Analgésico Ventajas

AAS Es un AINE estándar.

Paracetamol No tiene actividad antiinflamatoria. No causa gastropatía ni nefropatías. A dosis

habituales no es hepatotóxico.

Ácido

propiónico

Ibuprofeno Mayor potencia analgésica que AAS.

Naproxeno Mayor potencia analgésica que AAS y menor retención renal de agua y sal.
 Ácido

acético

Sulindaco Menor riesgo de neuropatía. De elección en insuficiencia renal.

Ketorolaco Mayor potencia analgésica (30 mg parenteral= 10 mg de morfina).

Pirazolonas

Metamizol Relajante de músculo liso (dolor cólico). Menor gastrolesividad.

Difunisal Mayor potencia analgésica que AAS.

OPIOIDES
Representan el segundo y tercer peldaño de la escalera analgésica de la OMS. Se

utilizan para tratar el dolor moderado- severo.

A pesar de la reticencia que produce el uso de opiáceos en el dolor crónico no

maligno, este está en clara expansión, cuando han fallado. El dolor ocasional se pautarán

fármacos de liberación rápida como dosis de rescate y no mantener tratamientos

prolongados; en dolor continuo, utilizar fármacos de liberación controlada y administrar

dosis de rescate de fármacos de liberación rápida. La morfina es el único fármaco que no

tiene límite de dosis, mientras se obtenga analgesia y no aparezcan efectos secundarios;

sin embargo no es recomendable rebasar la dosis máxima por la presencia de alteraciones

cognitivas: somnolencia, pérdida de memoria, desorientación, etc. Se debe prevenir y

tratar el estreñimiento asociando laxantes, durante todo el tratamiento, y las náuseas y

vómitos con antieméticos en los días iniciales al tratamiento. Avisar de los efectos

sedantes en el inicio del tratamiento y la recomendación de no conducir y tener precaución

en cuanto a posibles caídas y accidentes. Si persisten las náuseas y la sedación a pesar de

tratamiento, cambiar a otro opiáceo, lo que se llama rotación de opiáceos, aunque tenga

menor potencia o a otra vía de administración: transdérmica, espinal. Si la vía oral no es

recomendable o viable por la polifarmacia debida a patologías añadidas, utilizar el parche

transdérmico de fentanilo.

Los efectos secundarios que pueden producir los opiáceos:

Nausea

Manejo del dolor en el paciente anciano. El mecanismo de acción de la náusea

inducida por los opioides es a través de la estimulación directa en la zona de activación

de los quimiorreceptores, que detecta los productos químicos nocivos en la sangre y envía

señales al centro del vómito en la médula e inicia el reflejo del vómito. El otro mecanismo

es a través de la estimulación directa del aparato vestibular y efectos anticolinérgicos en

el sistema gastrointestinal.

Estreñimiento

Los péptidos opioides y los receptores de opioides se distribuyen a lo largo del

tracto gastrointestinal, lo que indica opiáceos endógenos liberados periféricamente

pueden modular motor gastrointestinal y las funciones secretoras. La mayoría de los

opiáceos que tienen una actividad agonista mu selectiva o predominante, inhiben la

motilidad gástrica y retrasan el vaciado gástrico por acción central; delta y agonista kappa

son inactivos cuando se inyecta por vía sistémica. Este aumento en la motilidad del colon

y el retraso en el tránsito colónico están asociados con un refuerzo de las contracciones

tónicas y una reducción de las ondas de propulsión. Esto a su vez conduce a estreñimiento

inducido por opiáceos.

Retención urinaria

La retención urinaria es el efecto secundario anticolinérgico de los opioides y

puede ser secundario al estreñimiento inducido por opioides. Efectos adversos en el

sistema nervioso central La sedación y el deterioro cognitivo leve son los otros efectos

secundarios comunes de los opioides en el anciano. Las mioclonías son el otro efecto

adverso del SNC y se produce en los pacientes con terapia crónica con opiáceos. puede

ser debido a una producción de metabolitos de la morfina por el hígado.

Prurito

El prurito se desarrolla en aproximadamente el 2% -10% de los pacientes con el

uso de opioides. Esto mejora generalmente en una semana.

Depresión respiratoria

La actividad agonista de los opioides en los receptores de opiáceos es muy

importante clínicamente en el alivio del dolor. Sin embargo; también es la causa de un

efecto secundario no deseado que es la marcada depresión de la respiración que pueden

complicar su administración clínica y ser potencialmente peligrosa para la vida cuando

se abusa de los opiáceos. El grado de depresión respiratoria depende del nivel sérico de

los opioides. Primero, los pacientes sufren somnolencia, y luego se vuelven menos

excitables y finalmente obnubilados. El patrón de la respiración se vuelve más superficial

y más lento.
 Hiperalgesia inducida por opioides

Los pacientes que están recibiendo cada vez mayores dosis de los opioides

pueden presentar hiperalgesia inducida por opioides. Este es el fenómeno de aumento de

la sensibilidad tanto al dolor (hiperalgesia) como a estímulos no dolorosos (alodinia).

Puesto que es debido al efecto de metabolitos tóxicos, los otros efectos de

hiperexcitabilidad de los opioides tales como mioclono, delirio o convulsiones también

pueden estar presentes.

Sistema cardiovascular

Una prolongación del intervalo QT y torsades de pointes se encontraron en los

individuos infectados por el VIH y tratados con metadona. La dosis de metadona se

correlacionó positivamente con la prolongación del intervalo QTc. Manejo del dolor en

el paciente anciano Este hallazgo apoya la posibilidad de que la metadona contribuye en

el desarrollo de arritmias.

Endocrino

Los opioides tienen efectos en dos niveles del sistema endocrino: en el eje

hipotalámico- pituitario- adrenal y en el eje hipotalámico- pituitario- gonadal lo que

resulta en una reducción de la hormona luteinizante, los niveles de cortisol y el aumento

de los niveles de prolactina. La disminución de la densidad ósea, la disminución de la

lívido y del rendimiento sexual se observan con el uso crónico de opiáceos.

Tabla .Los analgésicos opioides más recomendados en los ancianos:

Opioide Comentarios

Morfina Es el opioide estándar. No tiene techo terapéutico. En ancianos se debe iniciar

(Sulfato de morfina, con 5mg/4 horas por vía oral. En tratamientos prolongados en mayores de 90 años o con

insuficiencia renal dar dosis cada 6 horas.

MST, Cloruro

mórfico)

Buprenorfina Tiene techo terapéutico con 3-5 mg/día.

Tramadol Produce menor estreñimiento y sedación, deprime escasamente el centro

respiratorio y crea tolerancia más lentamente que la morfina. Sin embargo, aumenta la

frecuencia cardíaca y la tensión arterial. A altas dosis deprime la contractilidad.

Codeína Si no se controla el dolor con 360 mg/día, cambiar a opioide fuerte.

Dihidrocodeína Similar a la codeína.

los opiáceos más adecuados para su utilización en el mayor, su pauta de

administración y la dosis equivalente de morfina en 24 h.

FÁRMACOS COADYUVANTES EN EL ANCIANO

Los analgésicos coadyuvantes más recomendables en el mayor. La

benzodiazepina y los neurolépticos no se deben utilizar como analgésicos en la vejez,

excepto si el dolor se relaciona con ansiedad, reacciones psicóticas o cuadros

confusionales, y también se debe extremar las precauciones con la utilización de

tricíclicos, en particular amitriptilina, por el elevado riesgo de efectos adversos no

tolerables en los mayores.

Antidepresivos
Su utilización en el anciano está limitada por sus efectos anticolinérgicos, mayores

con la amitriptilina que con la nortriptilina o la desipramina. Son mejor tolerados los

nuevos antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

(citalopram, sertralina, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina) y los inhibidores de la

recaptación de serotonina y noradrenalina (venlafaxina). Sin embargo, revisiones

sistemáticas han demostrado que los antidepresivos tricíclicos son más eficaces que los

inhibidores de la reabsorción de serotonina en el tratamiento del dolor neuropático.

Cuando se desea facilitar el descanso nocturno, es útil la trazodona, por su acción sedante.

Anticomiciales
En el mayor la gabapentina se considera fármaco de elección para el control del

dolor neuropático frente a los antidepresivos y a la carbamazepina, por su mejor

tolerabilidad. El principal efecto secundario es la sedación. Sobre la lamotrigina y el

topiramato se han comunicado resultados similares en cuanto a su eficacia21.

Benzodiazepinas
En el mayor se recomiendan las benzodiazepinas de vida media corta o muy corta

(lorazepam, oxazepam, midazolam). No se aconseja utilizar benzodiacepinas de vida

media larga (diazepam) por el mayor riesgo de efectos secundarios.

Corticoides
Alivian el dolor óseo, el relacionado con la compresión nerviosa o de la médula

espinal o la cefalea por aumento de la presión intracraneal debido a edemas peritumorales.

Por su efecto euforizante, se aconseja aplicarlos por la mañana, evitando la noche para no

producir insomnio.

METODOS DE EVALUACIÓN DEL DOLOR

La intensidad del dolor es la más estudiada de las múltiples dimensiones del dolor.

La intensidad del dolor es, además una experiencia personal que solamente va a poder ser

evaluada mediante una medición por el propio paciente, empleando escalas de valoración

unidimensionales que intentan valorar varias dimensiones del dolor. Las escalas más

frecuentemente empleadas, tanto en el ámbito clínico como en el de investigación son:

La escala analógica visual (EAV), la escala numérica y la escala verbal.

Modelos unidimensionales
Escala Verbal.

Introducida por Keele en 1948, ha sufrido desde entonces diversas

modificaciones. Representa el más básico abordaje para medir el dolor y sólo requiere

que el paciente tenga un lenguaje adecuado para la descripción. El paciente no suele

encontrar gran dificultad en emplear esta escala para indicar el nivel en que percibe su

dolor, pero plantea el problema de que una misma palabra puede tener un significado

diferente para distintos pacientes, son conceptos que varían de una persona a otra.
 Escala Numérica.

Introducida por Downie en 1978, es el método más simple y empleado con mayor

frecuencia para establecer los grados subjetivos del dolor. Se pide a los pacientes que

indiquen la intensidad del dolor en números de una escala que comprende números de 0

al 10. En la cual el 0 representaría una ausencia absoluta de dolor y el 10 el peor dolor

inimaginable.

Escala analógica visual (EVA, VAS).

Ideada por Scott Huskinson en 1976, es el método de medición empleado con

más frecuencia en muchos hospitales. Consiste en una línea de 10 cm de longitud, anclada

en un extremo con el título ‘’no dolor’’, y en el otro extremo con el ‘’peor dolor

inimaginable’’. Su mayor ventaja es que no contienen números o palabras descriptivas.

Modelos multidimensionales.
Estas escalas pretenden superar las limitaciones de aquellas que únicamente

evalúan un aspecto como ocurre con las escalas unidimensionales.

 Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ)

Divide el dolor en tres aspectos: sensorial, afectivo y evaluativo. El test consta de

20 grupos de palabras que definen el dolor. Se pide al paciente que selecciones dentro de

cada grupo aquellos vocablos que mejor definan su experiencia de dolor ,una escala visual

analógica y una representación de la figura humana en la que debe señalarse exactamente

el lugar en que se localiza el dolor.

Test de Lattinen

lenguaje fácil y compresión para el paciente. Las valoraciones se obtienen por la

suma de la puntuación asignada a cada uno de los cinco grupos de cuatro preguntas,

pudiendo ser alcanzado un máximo de 20 puntos que nos informaran sobre aspectos

como: la intensidad subjetiva del dolor, la frecuencia de la presentación del mismo, el

consumo de analgésicos, la discapacidad causada por el dolor y por último la influencia

del dolor sobre el reposo y descanso nocturno.

CONCLUSIÓN
Para tratar adecuadamente el dolor en el anciano se debe realizar una historia y un

diagnóstico del dolor correcto. Escoger el fármaco más adecuado y de menor potencia

posible, mayor eficacia y alto perfil de tolerabilidad así como emplear el menor número

de fármacos viable. También se debe evaluar las enfermedades asociadas y sus posibles

interacciones con los medicamentos seleccionados así como anticiparse a los efectos

secundarios vigilando su aparición, disminuyendo las dosis, cambiando el fármaco o

asociando tratamiento preventivo. Utilizar preferentemente la vía oral y por último

conocer las alternativas farmacológicas en caso de analgesia insuficiente.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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De, E. (2019, marzo 29). El Dolor. Enciclopedia Significados.

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Robles-Agudo, F., Sanz-Segovia, F., González-Polo, J., Beltrán de la

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de los cuidados al final de la vida. Revista espanola de geriatria y

gerontologia, 40(6), 357–364. [Link]

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GLOSARIO
✓ Alodinia: Dolor producido por un estímulo que normalmente no es

doloroso. • Analgesia: Ausencia de dolor en presencia de un estímulo

doloroso.

✓ Hiperalgesia: Un incremento en la respuesta ante un estímulo que

generalmente es doloroso.

✓ Hiperestesia: Incremento de la sensibilidad ante un estímulo, excluyendo

a los sentidos especiales.

✓ Hiperpatía: Es un síndrome doloroso caracterizado por una reacción

dolorosa ante un estímulo, especialmente a un estímulo repetitivo, así

como a un incremento en el umbral.

✓ Hipoalgesia: Disminución del dolor ante un estímulo doloroso.

✓ Hipoestesia: Disminución de la sensibilidad ante la estimulación,

excluyendo a los sentidos especiales.

✓ Disestesia: Sensación anormal displacentera, no necesariamente dolorosa,

la cual puede ser espontánea o provocada por un estímulo externo.

✓ Parestesia: Sensación anormal no dolorosa, la cual puede ser espontánea

o evocada.
ANEXOS
AGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR SOMÁTICO Y DEL

NEUROPÁTICO