FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
ESTRUCTURA DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
DESCRIPCIÓN DEL CASO:
A. Datos generales
Nombres y apellidos
Edad
Sexo
Estado civil
Ocupación
Domicilio
B. Antecedentes
Personales
Familiares
C. Situación actual: Qué le ocurre, desde cuándo, cómo es, dónde se localiza. Factores
precipitantes que alivian o agravan el problema, etc.
Situación actual
Qué le ocurre Desde cuándo Cómo es el Dónde se localiza Factores precipitantes que
problema alivian o agravan el problema
D. Diagnóstico médico
E. Tratamiento médico
1. ETAPA: Valoración
1.1 Recoger datos según una guía
Describir los Hallazgos (normales y alterados por patrones)
Datos significativos
PATRONES FUNCIONALES
Subjetivos Objetivos
Gestante de 37 años,
PATRON 1: PERCEPCION – segundigesta de 39
MANEJO DE LA SALUD semanas y 2 días.
Acude a emergencia por
sensación de hidrorrea
de 3 horas de
evolución, líquido
sanguinolento escaso.
Paciente se encuentra
orientada en tiempo,
persona y espacio.
T° :36.7
PATRON 2: NUTRICIONAL Peso :65kg
– METABOLICO Talla: 1,60
IMC : 25.4kg/m2 ,
obesidad
Abdomen : Aumentado
por feto único.
palidez marcada (++/++
+),mucosas hidratadas
Se administra Ringer
Lactato
PATRON 3: ELIMINACIÓN
PA : 153/97mmhg
PATRON 4: ACTIVIDAD Y FC :93X”
EJERCICIO FR :20X”
SAT. O2 : 90%
Hb : 9 g/dl
PATRON 5: SUEÑO No refiere
DESCANSO
PATRON 6: COGNITIVO – Paciente esta tranquila
PERCEPTUAL
PATRON 7 : No refiere
AUTOPERCEPCION –
AUTOCONCEPTO
PATRON 8 : Paciente refiere Se encuentra
ROL/RELACIONES encontrarse bien acompañada por su
a lado de su pareja.
esposo.
PATRON 9: SEXUALIDAD - Vida sexual a los 15
REPRODUCCION años
Refiere que hace 2 años
fue cesareada por DPP
Desprendimiento
prematuro de placenta
Se confirma rotura
espontánea de bolsa
amniótica y se observa
salida de líquido escaso
y sanguinolento.
En la cesárea se observa
un desprendimiento de
aproximadamente un
50% de la placenta. y
nace varón vivo, con
Apgar 4/6/8
PATRON 10: TOLERANCIA No refiere
AL ESTRÉS
PATRON 11: VALORES – No refiere
CREENCIAS
1.2 Realizar inferencia e Identificar claves (datos subjetivos y objetivos)
Dato Conocimiento Información
1.3 Validar datos (Antes de terminar la interpretación es importante validar la
información, con el fin de evitar realizar deducciones incorrectas). Podemos realizar
las siguientes preguntas:
_ ¿hay coherencia entre los datos?
_ ¿hace falta recoger otros datos? ¿Cual?
1.4 Documentar la información. (Según registros institucionales) Ej. Guía de valoración
por patrones funcionales.
2. ETAPA: Diagnóstico
2.1. Agrupación de datos (la cantidad de datos que agrupará depende de la condición clínica
del paciente)
2.2 Interpretación de los datos e identificación del problema
Datos Interpretación y problema identificado
Conclusión
2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)
Etiqueta Factor relacionado Características
o factor de riesgo definitorias
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
R/C E/P
Condiciones asociadas: Población de riesgo:
Dominio: Clase: Código:
3. ETAPA: Planificación
3.1. Priorización de diagnósticos
1. Perfusión tisular periférica r/c preeclampsia sin signos de severidad e/p
hipertensión gestacional (153/97 mmHg
2. Patron respiratorio ineficaz r/c disminucion de los musculos respiratorios e/p
saturación 90 %.
3. Obesidad r/c patrones anormales de la conducta alimentaria e/p IMC de
25.4kg/m2 (obesidad I).
4. Disconfort r/c embarazo e/abdomen aumentado por feto
5. Fatiga r/c estado de salud e/p hemoglobina 9
3.2 Plan de cuidados: (VER FORMATO DE PLAN DE CUIDADOS)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia clínica:
ICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Dominio NOC: Puntuación
Clase NOC: Escala de Medición
Resultado Indicador Mantener a Aumenta
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
1: INTERVENCION 2:
Campo:
Clase
ctividad Fundamento Científico Actividad Fundamento Cie
4. ETAPA DE EJECUCIÓN
a. Fase de preparación
b. Fase de intervención
c. Fase de documentación o registro
5. ETAPA DE EVALUACIÓN
PROCESO DE EVALUACIÓN
¿Cómo evaluar si se resolvió el problema del paciente (diagnóstico de enfermería)?
Diagnóstico:
Datos Resultados Indicadores Respuestas Evaluación del logro de Extracción de
Basales esperados de evolución resultados/indicadores conclusiones
(Situación ¿Cómo han (totalmente logrado, ¿Se resolvió el
problema?
encontrada) cambiado los parcialmente logrado,
datos no logrado)
basales?
Resultado 1
Resultado 2
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: (NORMAS VANCOUVER)
ANEXOS:
Guía de valoración completamente llena
Fichas Farmacológicas
Otros..
