CAPITULO 2

Biología de la pulpa dental

y los tejidos perirradiculares
| Calvin D. Torneck y Mahmoud Torabinejad

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Después de leer este capítulo, el estudiante será capaz de:

1. Describir el desarrollo de la pulpa desde su etapa embriológica hasta su estado de desarrollo com
pleto.
. Describir el proceso de desarrollo radicular y la maduración del foramen apical.
. Reconocer las regiones anatómicas de la pulpa.
ENEN

. Enumerar los tipos de células en la pulpa y establecer su función.

. Describir los componentes fibroso y no fibroso de la matriz extracelular de la pulpa.
. Describir la microcirculación y los vasos linfáticos de la pulpa. ;
. Enumerar los componentes neurales de la pulpa y describir su distribución y función.
. Explicar las teorías de la sensibilidad dentina.
. Describir las vías de los nervios eferentes de la pulpa al sistema nervioso central.
10. Describir los cambios en la morfología de la pulpa que se presentan con la edad.
11. Describir la estructura y función de las células y tejidos periapicales.

TENIDO GENERAL

Embriología de la pulpa dental Células de la pulpa dental

Desarrollo temprano de la pulpa Odontoblastos
Formación de la raíz Preodontoblastos
Formación de los conductos laterales y el Fibroblastos
foramen apical Células no diferenciadas (de reserva)
Formación de periodonto Células del sistema inmune
Regiones anatómicas y su importancia clínica Componentes extracelulares
Funciones de la pulpa Fibras
Inducción Sustancia fundamental
Formación Calcificaciones
Nutricién Vasos sangufneos
Defensa Vasos sanguíneos aferentes (arteriolas)
Sensibilidad Vasos sanguíneos eferentes (vénulas)
Histología Fisiología vascular

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 Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares — 7

Linfáticos Cambios fisiológicos

Inervacién Tejidos perirradiculares
Neuroanatomia Cemento
Teorías de la hipersensibilidad de la'dentina Ligamento periodontal
Cambios con la edad en la pulpa dental Hueso alveolar
Cambios morfológicos

La pulpa dental es el tejido blando localizado un impacto directo en la enfermedad pulpar y

en el centro del diente; forma, soporta y está los síntomas relacionados.
rodeado por dentina. La función primaria de la
pulpa es formativa, debido a que de ahí sur-
gen los odontoblastos que forman la dentina. EMBRIOLOGIA DE LA PULPA DENTAL
Enel desarrollo temprano del diente, los odon-
toblastos también interactúan con células del Desarrollo temprano de la pulpa
epitelio dental para formar esmalte. Después
de la formación dental la pulpa proporciona La pulpa se origina de células ectomesenqui-
varias funciones secundarias relacionadas con la matosas (derivadas de la cresta neural) de la
sensibilidad, hidratación y defensa del diente. papila déntal; se identifica como pulpa dental
Las lesiones a la pulpa producen molestia y una vez que estas células madurany se forma
enfermedad; en consecuencia, la apariencia dentina. La diferenciación de odontoblastos
y salud de una pulpa son consideraciones desde las células ectomesenquimatosas no di-
importantes en el plan y la práctica del tra- ferenciadas se lleva a cabo a través de una
tamiento. En odontología restauradora, por interacción que aún no se comprende por com-
ejemplo, la profundidad a la cual se prepara pleto entre las células del mesénquima, el epi-
una cavidad depende del tamaño y la forma telio dental, la membrana basal y las proteínas
de la pulpa; esto, a su vez, está influido por la presentes en el compartimiento extracelular.!
edad del paciente y quizá de forma más signi- Las células de la membrana interna del esmal-
«ficativa por la etapa de desarrollo dental, la te son participantes importantes y esenciales
cual también influye en la naturaleza del trata- en este proceso de diferenciación; sin su pre-
miento requerido para conductos radiculares. sencia los odontoblastos no aparecerían. En su
Los procedimientos que se llevan a cabo de etapa prepulpar, la papila dental tiene una
rutina en un diente bien desarrollado, no siem- densidad celular alta y un aporte vascular rico.
pre se aplican en la práctica a un diente conun Sólo estas células cercanas a la membrana ba-
ápice inmaduro. sal desarrollan el aspecto morfológico de ódon-
Los signos radiográficos y clínicos, así co- toblastos; sin embargo, investigaciones recien-
mo los síntomas de una enfermedad pulpar, tes indican que las células hijas derivadas de
no siempre se diferencian con facilidad de los los odontoblastos antes de su cambio morfoló-
signos y síntomas de otras enfermedades den- gico, son capaces, bajo circunstancias específi-
tales y no dentales. Por ejemplo, las lesiones cas dictadas por el ambiente, de expresar más
periodontales de origen endodóntico en oca- adelante su competencia; estas células se co-
siones son similares a las lesiones inducidas nocen como preodontoblastos.?
por una enfermedad primaria del periodonto La formación de dentina por los odontoblas-
0 a lesiones de origen no dental. Por esta y tos conduce a la conversión de la papila dental
varias otras razones, es esencial el conocimien- en pulpa dental. Esta formación empieza con
to de la biología pulpar para desarrollar un la deposición de matriz no mineralizada en la
método racional de tratamiento de la pulpa y punta de la cúspide y progresa en sentido cer-
los tejidos asociados. Se dispone de descrip- vical, esto es, en una dirección apical (fig. 2-1).
ciones extensas sobre la embriología, histolo- La deposición es rítmica y regular, con un pro-
gía y fisiología pulpar, contenidas en varios medio de 4.5mm al día * y sigue la forma de la
textos dentales hechos con este propósito. Este corona predeterminada por el patrón prolife-
capítulo proporciona una visión -general del rativo del epitelio interno del esmalte bajo la
tema y subraya aquellas características del de- influencia de un mesénquima; poco después
sarrollo, la anatomía y la función que tengan se presenta la mineralización de esta matriz.

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 8 2 Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares

epitelial y ectomesenquimal en la formación

dental.

Formación de la raíz

La corona anatómica tiene la forma marcada

por el patrón proliferativo del epitelio interno
del esmalte. En la región cervical, la unión entre
los epitelios del esmalte interno y externo se
conoce como asa cervical: Desde esta región
empieza la formación de la raíz, iniciada como
una proliferación apical de las dos estructuras
epiteliales fusionadas, que ahora forman una
doble capa de células (vaina radicular epite-
lial de Hertwig). La vaina es similar al epitelio
interno del esmalte y actúa para estimular y
guiar la diferenciación de los odontoblastos
y la formación de la dentina radicular (fig. 2-
2). El patrón proliferativo de la vaina radicu-
lar está determinado de manera genética y re-
gula si la vaina radicular es amplia o estrecha,

FIGURA 2-1. Etapa tardía de campana en la forma-

ción dental con la primera formación de dentina. dl,
Jámina dental; d, dentina de nueva formación; o, odón-
toblastos; oe, epitelio externo del esmalte; ie, epitelio
interno del esmalte; cl, asa cervical; dp, papila dental.

_ Normalmente, la matriz de la dentina adya-

cente inmediata a los odontoblastos perma-
nece sin mineralizarse y se conoce como pre-
dentina. Durante la formación de la corona se
presenta un crecimiento y una organización
de la vasculatura de la pulpa. Al mismo tiem-
po, en el tejido pulpar crecen nervios sensoria-
les mielinizados y autonómicos (principalmen-
te simpáticos). Hay una invaginación del ner-
vio sensorial mielinizado simultáneamente,
pero tiene un desarrollo más lento y los ner-
vios una maduración más lenta. El desarrollo
de las ramas terminales subodontoblásticas de
los nervios sensoriales mielinizados (plexo de
Raschkow) no ocurre hasta después de que el
diente erupciona.* También empieza la forma-
ción y mineralización del esmalte en la punta
de la cúspide poco después de iniciar la for- — FIGURA 2-2. Región apical de un incisivo en desa-
mación de dentina y una vez.más expresa la — rrollo. ers, vaina epitelial radicular; p, pulpa; d, denti-
importancia e interdependencia de los elementos — na;n, nervio; v, vénula.

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 2 Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares — 9

recta o curya; que se cierre con rapidez o con diferenciación progresiva, así como la madu-
lentitud, y si va a formar raíces largas o estre- ración de los odontoblastos.
chas, rectas o curvas, largas o cortas. Las raí- Después de que se forma la primera dentina
ces múltiples son resultado de la proliferacién (dentina del manto), la membrana basal sub-
en sentido horizontal y vertical de las partes yacente se rompe y las células de la vaina ra-
opuestas de la vaina radicular. Los segmentos dicular más internas secretan un material pa-
horizontales después se juntan y continúan su recido a la hiali que na,
se supone es enameloide
proliferación en sentido apical. Esto ordena sobre la dentina de nueva formación. Esta es
dos, tres o más raíces, o, dependiendo de cuán- la capa hialina de Hopewell-Smith, que ayuda
do se presente la proliferación horizontal, las a unir el cemento que pronto se formará con la
raíces que están separadas por completo o di- dentina.s
vididas de manera parcial. Cuando se ve al La fragmentación de la vaina radicular
microscopio el extremo de una raíz en desa- epitelial de Hertwig también permite que las
rrollo (fig. 2-3) es fácil discernir los patrones células del folículo de revestimiento pasen a
de la proliferación de la vaina radicular y la través de la superficie de dentina de nueva
formación y tengan contacto con ésta. Aquí las
células se diferencian en cementoblastos e ini-
cian la formación de cemento, que por último
sirve como un anclaje para las fibras perio-
dontales principales en desarrollo (fig. 24).
En muchos dientes las porciones de la vaina
radicular fragmentada persisten en el perio-
donto en proximidad con la raíz después de
que se termina el desarrollo radicular. Estos
son los restos epiteliales de Malassez. Normal-
mente no tienen función, en presencia de infla-
mación pueden proliferar y algunos dan lugar
a un quiste radicular.

Formación de los conductos laterales

y el foramen apical

Conductos laterales

Estos conductos (llamados también conduc-

tos accesorios) son canales de comunicación
entre la pulpa y el ligamento periodontal. Se
forman cuando un área localizada de la vaina
radicular se fragmenta antes de la formación
de la dentina. El resultado es una comunica-
ción directa entre la pulpa y el ligamento pe-
riodontal lateral por un canal a través de la

%y dentina. Los conductos laterales también se

forman cuando los vasos sanguíneos, que de
manera normal pasan entre la papila dental y
Wn‘.:fih‘f&l N
el folículo dental de recubrimiento, se atrapan
FIGURA 2-3. Fotomicrografía de alto poder de la en la vaina radicular epitelial en proliferación.
vaina epitelial de Hertwig (ers) que se muestra en la fi- Los conductos laterales varían en morfología,
gura 2-2. Los odontoblastos nuevos (no) se diferencian
alolargo del lado pulpar de la vaina radicular y even-
pueden ser grandes o pequeños, múltiples o
tualmente forman dentina (d). Los odontoblastos en Únicos, y presentarse en cualquier parte a lo
función (o) cóntinúan la formación de dentina después largo de la raíz, En los molares se pueden ex-
de que la vaina radicular empieza a romperse (flecha). tender desde la cámara pulpar hasta la bifur-
Existe una vénula (v) en la pulpa cerca de la vaina cación. Los conductos laterales tienen importan-
radicular. cia clínica; representan avenidas a lo largo de las

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10 2 Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares

forma cemento apical y cambia una vez más al

continuar la deposición de cemento o, de mane-
ra pasiva o asociada, con un desgaste coronal
o una inclinación dental.
Puede haber uno o varios forámenes en el
ápice; los múltiples'se presentan con frecuen-
cia en los dientes multirradiculares. Cuando
está presente más de uno, el mayor se conoce
como foramenapical y los pequeños como con-
ductos accesorios (0 en combinación, como
delta). El tamaño del foramen apical en un dien-
te maduro va desde 0.3 y 0.6 mm, los diáme-
tros mayores se encuentran en los conductos
distales de los molares inferiores y en la raíz
palatina de los superiores.” Sin embargo, el
tamaño del foramen es imprevisible y no se
puede determinar de manera exacta a nivel
clínico.

Formación de periodonto

Los tejidos del periodonto surgen del teji-

do fibrocelular derivado del ectomesénquima
que rodea los dientes en desarrollo (folículo
dental). Como se dijo antes, algunas de estas
células del folículo proliferan a través de la
fragmentación de la vaina radicular, se dife-
FIGURA 2-4. Fotomicrografía de alto poder de una rencian y producen colágeno y matriz; la ma-
raíz en desarrollo que muestra cementoblastos (c) en triz se mineraliza como cemento. La colágena,
diferenciación y producción de cemento sobre dentina que es producida por los fibroblastos en la parte
(d) posterior a la rotura de la vaina radicular epitelial. central del folículo, se organiza en el área ex-
Los odontoblastos (0) forman dentina en el lado pulpar tracelular y también se sumerge en el cemento
de ésta. de nueva formación (fibra de Sharpey); estas
fibras se anclan en las fibras periodontales
principales que pronto se formarán. Al mis-
mo tiempo, las células del área más externa
cuales la enfermedad en la pulpa se puede extender del folículo se diferencian en osteoblastos para
hacia el periodonto o la enfermedad en el periodon- formar hueso (hueso de haces), que ancla las
to se extiende a la pulpa. fibras principales de manera periférica. Las
áreas entre el haz principal de fibras del perio-
donto permanecen como tejido conectivo areo-
Foramen apical lar suelto a través del cual pasan los nervios y
vasos. Las células no diferenciadas (o diferen-
Al proliferar la vaina radicular epitelial hacia ciadas en parte) de este tejido conectivo pare-
abajo y fuera de la corona, se encierra más la cen tener una posibilidad de formar nuevos
papila dental hasta que sólo queda una aber- cementoblastos, osteoblastos o fibroblastos,
tura basal (apical). Esta abertura es la entrada esto depende del estímulo y del ambiente.
y salida principal de vasos y nervios que nu-
tren la pulpa. Durante la formación radicular,
el foramen apical casi siempre se localiza al REGIONES ANATOMICAS Y sU
final de la raíz anatómica; no obstante, al ter- IMPORTANCIA CLINICA
minar el desarrollo dental el foramen apical se
hace más pequeño y más excéntrico. Esta ex- El diente tiene dos divisiones anatómicas prin-
centricidad es más pronunciada mientras se cipales, corona y raíz. El lugar donde se unen

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 2 Biologia de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares — 11

se conoce como región cervical. El espacio

pulpar igualmente se divide en regiones coro-
nales y radicular. En general, la forma y tama-
ño de la superficie dental determinan la forma
y tamaño del espacio pulpar; la pulpa coronal
está subdividida en cuernos pulpares y cáma-
ra (fig. 2-5).
Los cuernos pulpares son extensiones de la
pulpa coronal hacia las cúspides del diente;
en algunos casos son extensos y pueden ex-
ponerse de manera inadvertida durante una
preparación cavitaria de rutina, por tanto, es
necesario tener cuidado en el diseño de la ca-
vidad cuando se sospecha de cuernos pulpa-
res grandes.
Como se explica más adelante en este capi-
tulo, bajo cambios con la edad en la pulpa den-
tal, el tamaño de la pulpa se hace más pequeño
inversamente proporcional al tiempo; princi- FIGURA 2-6. Formación de dentina en un molar
mandibular con el tiempo. Se forma más dentina en el
palmente hay una disminución pronunciada
piso de la cámara pulpar (flecha grande) que en otras
en la extensión de las cúspides de los cuernos paredes pulpares. Nótese la dirección de la formación
pulpares y una reducción en la altura de la de cemento en la región apical.
cámara pulpar, debido a la formación acelera-
da de dentina en el techo y piso de la cámara.
Esta reducción tiene importancia clínica debi-
do a que la deposición excesiva de dentina
produce dificultades para localizar y abordar dentro de un mismo tipo de diente. Aunque
los conductos durante el tratamiento endodón- por lo menos está presente un conducto ra-
tico (fig. 2-6). dicular principal en cada raíz, hay algunas raí-
La anatomía del conducto radicular varía ces que pueden tener más de un conducto prin-
no sólo entre los tipos de dientes, sino también cipal. Parael tratamiento radicular un prerrequisito
esencial es la comprensión y apreciación de la ana-
tomía de conductos.
Los conductos radiculares, como se dijo an-
tes, comunican a la pulpa y el periodonto; de
esta manera representan avenidas por las cua-
CUERNO PULPAR les se puede extender la enfermedad de un
sitio y afectar al otro. En algunos aspectos del
diagnóstico y tratamiento endodóntico es esen-
PULPA CORONAL
cial darse cuenta de su presencia.
Una interferencia importante de la vascula-
tura en el foramen apical, como sucede duran-
PULPA RADICULAR te algún traumatismo, produce isquemia pul-
par y necrosis. La localización y el tamaño del
CONDUCTO foramen varía a nivel anatómico y con la edad;
LATERAL esta variación influye el grado en el cual el
flujo sanguíneo a la pulpa está alterado debi-
do al traumatismo, y por tanto afecta el pro-
LIGAMENTO nóstico de la supervivencia pulpar (fig. 2-7).
PERIODONTAL
La deposición de cemento en la región del
FIGURA 2-5. Regiones anatómicas de pulpa madu- foramen apical también crea una abertura en
ra que incluyen cuernos pulpares, pulpa coronal y pul- forma de embudo en la superficie radicular,
pa radicular (raíz). La pulpa se comunica con el liga- que a menudo es mayor en diámetro que la
mento periodontal básicamente a través del foramen porción intrarradicular del conducto. El ce-
apical y en ocasiones por conductos laterales. mento tiene contacto con la dentina por den-

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12 2 Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares

FIGURA 2-7. Cambios en la

anatomía de la raíz y espacio pul-
par. A, proporción pequeña coro-
na-raiz, paredes dentinarias delga-
das y una forma divergente en el
- tercio apical del conducto. B, cua-
tro años más tarde se mejora la
proporción corona-raiz, raíz más
larga, paredes más gruesas y una
forma convergente en el tercio api-
cal del conducto.

tro del conducto coronal hacia la superficie Estos procesos tienen actividades interdepen-
del cemento. Ese punto se llama unión cemento dientes, de tal manera que los ameloblastos
dentina (UCD). El nivel de la UCD varía no influyen en la diferenciación de odontoblas-
sólo de diente en diente sino también dentro tos, y los odontoblastos y la dentina en la for-
de un solo conducto radicular. Un estudio cal- mación del esmalte. Estas interacciones epite-
cula la unión localizada en 0.5 a 0.75 mm coro- liales mesenquimatosas son la esencia de la
nales a la abertura apical”
En teoría, este es formación dental.
el punto donde la pulpa termina y empieza el
ligamento periodontal; no obstante, a nivel clí-
nico no es posible determinar dónde termina Formación
un tejido y empieza el otro. Por tanto, la lim-
pieza, preparación u obturación del conducto Los odontoblastos forman dentina; estas célu-
radicular deben finalizar cerca del foramen las altamente especializadas participan en la
apical y dentro de los confines del conducto formación de dentina de tres maneras: 1) al
para evitar una lesión innecesaria a los tejidos sintetizar y secretar matriz orgánica; 2) al trans-
periapicales. Es importante determinar el con- portar de manera inicial componentes inorgá-
ducto radicular lo más exacto posible durante nicos a la matriz de nueva formación, y 3) al
el tratamiento a conductos. crear un ambiente que permita la mineraliza-
ción de la matriz. Durante el desarrollo tem-
prano del diente, la dentinogénesis primaria
FUNCIONES DE LA PULPA por lo general es un proceso rápido. Después
de completar la maduración dental, la forma-
Durante toda su vida la pulpa lleva a cabo ción de dentina continúa a una velocidad mu-
cinco funciones. cho más lenta y en un patrón menos simétrico
(dentinogénesis'secundaria). Los odontoblas-
tos también forman un tipo único de dentina
Inducción en respuesta a la lesión, como se presenta con
la caries, el traumatismo y los procedimientos
La pulpa participa en la inducción y el desa-+ de restauración. Esta formación se localiza en
rrollo de odontoblastos y dentina, que cuando el sitio de la lesión y se conoce como dentino-
se forman inducen a la formación de esmalte. génesis terciaria. La dentina depositada en es-

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 2 Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares — 13

tas circunstancias tiene varios aspectos y se na producida en respuesta a la lesión no es la

conoce como dentina terciaria, de reacción, misma que la que se produce de manera fisio-
reparadora, irritacional o irregular (fig. 2-8). lógica ni proporciona el mismo grado de pro-
tección al tejido pulpar subyacente (fig. 2-9).
La pulpa también tiene la capacidad de pro-
Nutrición ducir una respuesta inflamatoria e inmunoló-
gica en un intento por neutralizar o eliminar la
Por medio de los túbulos dentinarios, la pulpa invasión de la dentina por microorganismos
suministra nutrientes que son esenciales para causantes de caries y sus productos.
la formación de dentina (por ejemplo, dentina
peritubular) e hidratación.
Sensibilidad
Defensa A través del sistema nervioso la pulpa trans-
mite las sensaciones mediadas por el esmalte
Como ya se mencionó, los odontoblastos for- o dentina a los centros nerviosos más altos.
man dentina en respuesta a la lesión, en par- Estos estímulos se expresan a nivel clínico
ticular cuando el grosor original de la dentina como dolor, aunque estudios fisiológicos y"
está afectado por caries, desgaste, traumatis- psicofisiológicos indican que la pulpa también
mos o procedimientos de restauración. Los siente temperatura y tacto.11 También trans-
odontoblastos (o sus células de reemplazo) mite sensaciones de dolor profundo causado
también tienen la capacidad de formar denti- por enfermedad, principalmente de tipo infla-
na en sitios donde se perdió la continuidad matorio; la sensación pulpar que se inicia por
(exposición pulpar), por medio de la diferen- estimulación de la dentina casi siempre es rá-
ciación de nuevos odontoblastos* o células pida, aguda y grave, y está mediada por unas
parecidas a los odontoblastos* en el sitio de fibrasA delta (mielinizadas). La sensación que
exposición. Sin embargo, la cantidad de denti- se inicia dentro del centro pulpar por lo regu-

FIGURA 2-8. A, formación de dentina de reacción bajo la caries

(c). La pulpa muestra una inflamación crónica; se forma dentina
de reacción por los odontoblastos asociados con los túbulos en
la base de la lesión cariosa. B, fotomicrografía de alto poder dela
dentina de reacción que se muestra en A. PD, dentina primaria;
RD1, primer periodo de formación de dentina de reacción; CL,
Ifnea calciotraumática; RD2, segundo periodo de formación de
dentina de reacción. Nótense las irregularidades progresivas en
la formación de túbulos y cambios morfológicos de los odonto-
blastos y la periferia de la pulpa (P).

2A

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14 2 Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares

tra ciertos aspectos de arquitectura pulpar. En

la parte externa (periferia), subyacente a la pre-
dentina, está la capa de odontoblastos; dentro
de esta capa está un área relativamente libre de
células (zona de Weil de pocas células), y den-
tro de esta zona de Weil está una concentración
más alta de células (zona rica en células). En el
centro hay un área que contiene células y las
ramas principales de nervios y vasos, conoci-
do como el centro pulpar (fig. 2-10).

CELULAS DE LA PULPA DENTAL

Odontoblastos

Los odontoblastos son las células más distinti-

vas de la pulpa; forman una capa única en la
periferia y sintetizan matriz, que cuando se
mineraliza se llama dentina. En la cámara pul-
par los odontoblastos son relativamente gran-
des y columnares. Las porciones cervical y
media de la raíz muestran odontoblastos más
cuboidales, y el conducto apical tiende a pre-
sentar odontoblastos aplanados y de aspecto
escamoso. Es importante notar que la morfo-
logía de las células por lo general refleja la
FIGURA 2-9. Fotomicrografía de un molar perma- actividad funcional, y que las células más gran-
nente inferior que fue expuesto de manera mecánica des tienen una capacidad mayor de sintetizar
en una etapa temprana y recubierto con una pasta de matriz.?
hidróxido de calcio y solución salina. La dentina irre- Las células tienen dos componentes princi-
gular (de reparación) (id) en el sitio de la exposición
muestra irregularidades (puntas de flecha) que se pue-
pales, uno estructural y otro funcional: el cuer-
den trazar desde la superficie hacia los espacios pulpa- po celular y el proceso. El cuerpo celular se en-
res. El área clara de la superficie de la pulpa por debajo cuentra subyacente a la matriz de dentina no
de la dentina es un artefacto. mineralizada (predentina). El proceso se extien-
de a través de un túbulo hasta la predentina y
dentina. La distancia que corre este proceso
lar está mediada por fibras C más pequeñas ha sido objeto de debate entre los anatomistas
(no mielinizadas) y es lenta, sorda y más di- por varios años. Algunos dicen que el proceso
fusa. se extiende sólo en parte a través de la dentina
ocerca de una tercera parte del camino.3 Otros
afirman que normalmente se extiende a través
HISTOLOGIA de todo el grosor y termina en o cerca de la
unión dentina esmalte (UDE) o de la UCD.#
La dentina y la pulpa son en realidad un com- La extensión parece tener influencia de la téc-
plejo de tejido; por tanto, una discusión sobre nica con la cual se investiga la dentina y el
la pulpa (en particular odontoblastos) inclu- tema parece no resolverse, en cualquier caso
ye un análisis de la formación y maduración hay variaciones en el término del proceso.
de dentina. También el tejido duro que rodea El cuerpo celular es la porción sintetizadora
a la pulpa influye en su respuesta fisiológica de la célula y contiene una estructura de orga-
bajo condiciones de enfermedad, y el aspecto nelos típica de una célula secretora. Durante
pulpar varía con el tiempo y los estímulos ex- la dentinogénesis activa, el retículo endoplás-
ternos. mico y el aparato de Golgi son prominentes; se
Bajo el microscopio de luz, un diente perma- observan numerosas mitocondrias y vesículas
nente joven desarrollado por completo mues- en el citoplasma. El núcleo de las células se

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 2 Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares 15

FIGURA 2-10. A, la pulpa de un premolar inferior muestra características principales. De manera periférica
estánla dentina mineralizada, la predentina, los odontoblastos y las zonas sin célulasy de pocas células. El centro
pulpar es celular y contiene nervios y vasos sanguíneos. B, interfase odontoblasto-predentina. Los núcleos de las
células odontoblásticas (n) están alineados a lo largo de la predentina. La flecha indica el proceso de odontoblas-
tos en el túbulo de la predentina. C, fotomicrografía de alto poder de fibroblastos en el centro. En este aumento
sólo aparecen los núcleos salpicados entre las fibras colágenas.

localiza en el extremo basal del cuerpo (fig. odontoblasto es una célula final y no puede
2-11). Los cuerpos celulares se fusionan por someterse a autorreplicación (mitosis).
una variedad de uniones complejas en las cua-
les hay de tipo brecha, estrechas y desmosomas. Preodontoblastos
Hay una sugerencia de que bajo condiciones
normales algunas uniones hacen comparti- Estudios recientes apoyan el hecho conocido
mientos en la pulpa y regulan la difusión de desde hace mucho de que hay odontoblastos
liquido en la dentina.'5 La secreción de la ma- nuevos que surgen después de una lesión pul-
triz parece presentarse, a través de la mem- par que condujo a una pérdida de los odonto-
brana, en el extremo periférico del cuerpo ce- blastos originales. La probabilidad es que exis-
lular y en el extremo basal del proceso de la ten preodontoblastos (células parcialmente
célula.'6 Los odontoblastos también secretan diferenciadas a lo largo de la línea del odonto-
cristales minerales queal principio mineralizan blasto) en la zona rica en células.? Estas células
la dentina, pero después de este suceso sólo precursoras migran a, y continúan su diferen-
los odontoblastos producen matriz. ciación en el sitio de la lesión. A la fecha se
El periodo de vida de los odontoblastos se desconocen las circunstancias específicas que
piensa que es igual al de la vitalidad pulpar. El producen este tipo de reemplazo.

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16 2 Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares

FIGURA 2-11. 4, cuerpo de la célula odontoblasto. El núcleo (N) está proximal, y los numerosos organelos,
como el retículo endoplásmico rugoso (RER) y el aparato de Golgi (G), que son responsables de las síntesis de los
componentes de la matriz, ocupan las regiones central-distal. B, la predentina (P) muestra la orientación de la
colágena (C) del proceso odontoblástico, que es el órgano secretor que se extiende a través de la predentina en
la dentina (D). (Cortesía del Dr. P. Glick y el Dr. D. Rowe.)

Fibroblastos pa, pero tienden a concentrarse en la zona rica

en células. Al igual que los odontoblastos, la
Los fibroblastos son el tipo celular más fre- prominencia de sus organelos citoplasmáticos
cuente en la pulpa; producen colágeno y sus- cambia de acuerdo con su actividad. Mientras
tancia fundamental y quizá eliminan el colá- más activa es la célula, más prominentes son
geno durante el proceso de remodelación.17 sus orgahelos y otros componentes necesarios
Estas células están presentes por toda la pul- para la síntesis y secreción.

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 2 Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares — 17

Células no diferenciadas (de reserva) compuesta por glucosaminoglucanos, gluco-

proteínas y agua. El medio es como una solu-
Estas células representan el alma celular del ción gelatinosa que soporta las células y actúa
cual se derivan las células del tejido conectivo; como medio de transporte de nutrientes y
dependiendo del estímulo, dan lugar a fibro- metabolitos. Las alteraciones en la composi-
blastos y quizá odontoblastos. Estas células ción de la sustancia fundamental, causadas por
precursoras se encuentran en la zona rica en la edad o la enfermedad, interfieren con la ac-
células y en el centro pulpar asociado con los tividad normal de las células y producen irre-
vasos sanguíneos. Parecen ser las primeras cé- gularidades en su función y en la deposición
lulas en dividirse después de una lesión;'* se mineral.
reducen en número al avanzar la edad de la
pulpa.
Calcificaciones

Células del sistema inmune Los cálculos pulpares o dentículos alguna vez
se clasificaron como falsos o verdaderos se-
Los macrófagos, linfocitos T y células dendrí- gún la presencia o ausencia de estructura tu-
ticas también son habitantes normales;” estas bular;'no obstante, esta clasificación cambió y
células son parte del mecanismo de respuesta ahora se sugiere una nueva nomenclatura con
inicial y supervivencia de la pulpa. Presentan base en la causa de la calcificación.? Los cálcu-
y eliminan antígenos, como células muertas y los pulpares también se clasifican de acuerdo
sustancias extrañas. con su localización. Se describen tres tipos:
cálculos libres, que están rodeados por tejido
pulpar; cálculos insertados, que son continuos
COMPONENTES EXTRACELULARES con la dentina, y cálculos embebidos, que están
rodeados por completo por dentina, casi siem-
Fibras pre terciaria.
Los cálculos se observan en pacientes jóve-
La colágena predominante en dentina es la de nes y viejos, y se presentan en uno o varios
tipo [? mientras que en la pulpa se encuen- dientes. Puede haber en pulpa normal no in-
tran las de tipo I'y III. Los odontoblastos sinte- flamada y en pulpa con inflamación crónica.
tizan y secretan colágena tipo I para la incor- Al contrario de la opinión popular, no son res-
poración de la matriz de dentina, mientras que ponsables de síntomas dolorosos, sin impor-
los fibroblastos producen de tipo I y III en la tar el tamaño.
pulpa; también se encuentran pequeñas canti- Las calcificaciones también forman depósi-
dades de colágena de tipo V.2 tos difusos o lineales. Estos están asociados con
La proporción de tipos de colágena es cons- los haces neurovasculares en el centro pulpar.
tante en la pulpa desde el desarrollo hasta la Este tipo de calcificación se ve más a menudo
madurez, pero el contenido total se hace más en pulpas inflamadas de manera crónica o atro-
evidente con la edad debido a que está organi- fiadas (pequeñas) (fig. 2-12). Según la forma y
zado más en haces que en fibras únicas. Por lo el tamaño, las calcificaciones pulpares pueden
regular, la porción apical de la pulpa es más 0 no ser detectadas a nivel radiográfico (fig.
colagenosa que la pulpa coronal; por tanto, la 2-13). Los cálculos pulpares grandes tienen una
extirpatión total con tiranervios o lima endo- importancia clínica en el sentido de que blo-
dóntica es más fácil cuando está afectada la quean el acceso a los conductos o al ápice ra-
parte apical de la pulpa que cuando se altera dicular durante el tratamiento endodóntico.
la pulpa coronal.
También se encuentran fibras reticulares fi-
nas en la pulpa; casi nunca hay fibras elásticas VASOS SANGUINEOS
y de oxitalán.
La pulpa madura tiene una vascularidad ex-
tensa y única que refleja un ambiente único.
Sustancia fundamental La red de vasos se examina con varias técnicas
que incluyen la perfusión de tinta china, el
La sustancia fundamental pulpar es similar a microscopio electrónico, el rastreo con micros-
la del tejido conectivo laxo; básicamente está ' copio electrónico y la microrradiografía.2-26

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18 2 Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares

tal. Esta arteria es una rama de la arteria al.

veolar inferior, de la parte superior de la arte.
ria alveolar posterior superior o de la arteria
infraorbitaria, las cuales son ramas de la arte-
ria maxilar interna.
Después de pasar al conducto hay una dis-
minución en el músculo liso que cubre la ar-
teriola y un aumento correspondiente en el
diámetro de la luz del vaso. Al cursar las arte-
riolas hacia la pulpa coronal, dan pequeñas
ramas (metarteriolas y precapilares) por toda
la pulpa (fig. 2-14). La ramificación más exten-
sa se presenta en la capa subodontoblástica de
la región del cuerno pulpar (fig. 2-15). Las ra-
mas más pequeñas forman la red capilar y ter-
minan en vénulas. Además, hay un sistema de
conexión extenso compuesto por anastomosis
arteriovenosas y venovenosas; estas conexio-
nes se activan durante la irritación y repara-
ción pulpar?
Todos los vasos aferentes (excepto capila-
res) y las conexiones arteriovenosas tienen un
mecanismo neuromuscular para controlar la
FIGURA 2-12. Cálculos pulpares en la pulpa coronal circulación mediante la regulación del flujo
y calcificaciones lineares o difusas en la porción radicu- sanguíneo regional.
lar. (Cortesia del Dr. S. Bernick.)

Vasos sanguíneos eferentes (vénulas)

Vasos sanguíneos aferentes (arteriolas)
Las vénulas constituyen el lado eferente (sali-
Uno, y en ocasiones dos vasos aferentes, en- da) de la circulación pulpar y son ligeramente
tran al conducto por cada foramen apical. Di- mayores a las arteriolas correspondientes; se
chos vasos son del diámetro de una arteriola y agrandan al surgir y avanzar hacia afuera del
son las ramas más pequeñas de la arteria den- foramen apical, y después de salir se unen y
drenan en sentido posterior hacia la vena maxi-
lar a través del plexo pterigoideo o en sentido
anterior a la vena facial.
Los vasos eferentes tienen pared delgada y
muestran sólo un músculo liso u ocasional.
Debido a que no están inervadas, son en gran
medida pasivas y no constrictivas (fig. 2-16).

Fisiología vascular

Normal

Comparada con otros tejidos, la pulpa tiene el

mayor flujo sanguíneo por unidad de peso.
Además, la sangre capilar que fluye a la región
coronal es casi dos veces mayor que en la re-
gión radicular. El suministro sanguíneo está
regulado por factores locales y nervios simpá-
ticos. Los músculos lisos en los vasos tienen
FIGURA 2-13. Cálculo pulpar grande (flecha) en la cá-
mara pulpar. receptores alfa y beta adrenérgicos; por tanto,

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 2 - Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares — 19

Arteriola

Esfínter y
precapilar Metarteriola
FIGURA 2-14. Esquema de la vas- (abierto y cerrado)
culatura de la pulpa. Las células de Capilares reales
Músculo liso que rodean los vasos, Conexién
asícomolos esfinteres precapilares, arteriovenosa —
controlan de manera selectiva el flu- Vénula pequeña
jo sanguíneo. Las conexiones arte-
Células de músculo Vénula
riovenosas pasan a través de los le-
liso vascular —
chos capilares.

Vaso linfático

responden con constricción cuando los nervios se ve en un microscopio de luz normal. Los
simpáticos son estimulados o cuando se in- capilares se hacen más evidentes cuando se
yectan vasoconstrictores a nivel intravascu- utilizan las técnicas de presión por perfusión
lar.2829 para identificar o cuando la pulpa está infla-
La presencia de una fibra colinérgica no está mada.
confirmada en la pulpa; por tanto, las arte- La presión del tejido pulpar es de 6 mmHg
riolas carecen de control parasimpático. Bajo comparada conla presión capilar de 35 mmHg
circunstancias normales en un diente maduro, y una, presión venular de 19 mmHg; sin em-
el flujo sanguíneo a través del lecho capilar bargo, la falta de un método confiable y cons-
periférico está por debajo de su capacidad tante para registrar los niveles de presión de la
máxima. Así, un lecho capilar subodontoblás- pulpa deja en duda la exactitud de estas medi-
tico extenso no es prominente cuando la pulpa das.®

FIGURA 2-15. Lecho capilar den-

so en una región de subodontoblas-
to mostrado por una preparación
en modelo de resina y con micros-
copio electrónico de rastreo. (Cor-
tesía del Dr. C. Kockapan.)

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20 2 Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares

FIGURA 2-16. Vénula pequeña (V)

de pared delgada llena de eritroci-
tos que se encuentran dentro de la
zona libre de células. La pulpa peri-
férica está debajo, con odontoblas-
tos (O) y fibroblastos (F). (Cortesia
del Dr. T. Cipriano.)

Patológica nervios pulpares más grandes (fibras A delta),

lo que produce un aumento en la respuesta a
Aligual que en tipos similares de tejido conec- los estímulos térmicos (calor y frío). Por lo con-
tivo, la lesión pulpar parece evocar una res- trario, la isquemia inducida por un flujo muy
puesta vascular bifásica. Esto consiste en una restringido suprime la actividad de estos ner-
vasoconstricción inicial seguida por vasodila- vios grandes (A delta), más que en los nervios
tación y aumento en la permeabilidad vascu- pequeños (fibras C), lo que conduce a cambios
lar. Esta última fase parece estar mediada por en la calidad del dolor experimentado por el
los neuropéptidos liberados por las fibras afe- paciente.
rentes, lo que produce un escape de líquido de
los vasos (básicamente vénulas) y edema loca- Linfáticos
lizado, el cual causa un aumento local en la
presión de tejido, que a su vez conduce a una La presencia de linfáticos en la pulpa dental
reducción regional del flujo sanguíneo y a un estuvo alguna vez sujeta a debate; no obstante,
drenaje linfático, así como a un aumento re- las investigaciones relacionadas con tiempos y
sultante en el dióxido de carbono del tejido y técnicas diferentes, confirmaron la existencia
en la acidez Para compensar, el flujo vascu- de un drenaje linfático y la presencia de va-
lar del área lesionada se altera por las conexio- s0s.3455 Los linfáticos surgen como vasos pe-
nes arteriovenosas pulpares, que redirigen el queños de pared delgada en la región coronal
flujo fuera del área inflamada hacia los vasos y pasan a través de la región media y apical
pulpares eferentes. Esto permite una resolu- para salir por uno o dos de los grandes vasos
ción lenta del edema tisulary una restauración en el foramen apical (fig. 2-17). Las paredes de
del flujo sanguíneo normal.7 Si la lesión es lo los vasos linfáticos están compuestas por un
suficientemente grave para sobrepasar la ca- endotelio rico en organelos y gránulos. Hay
pacidad de la vasculatura a compensar, hay discontinuidad en las paredes de los vasos si-
isquemia local y una extensión progresiva de milares a las que se encuentran en los capila-
destrucción de tejido. res; sin embargo, a diferencia de los vasos san-
Una alteración en el flujo vascular se rela- guíneos, también hay discontinuidad de la
ciona con la sensibilidad alterada; un índice membrana basal subyacente. Estas aberturas
aumentado del flujo que se presenta durante en la membrana basal y paredes de los vasos,
ciertas etapas de la inflamación, contribuye a permiten el paso del líquido del tejido intersti-
una disminución del umbral del dolor de los cial hacia el vaso linfático de presión negativa.

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 2 Biologia de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares — 21

FIGURA 2-17. El drenaje linfático (vasos negros) se

muestra en una pulpa dental inmadura. Nótese la con-
fluencia con los linfáticos periodontales. (Cortesía del
FIGURA 2-18. Vasos linfáticos en la pulpa (1) asocia-
Dr. A. Goerig.)
dos con una arteriola (a) y una vénula (v). (Cortesía del
Dr.S. Bernick.)

La presencia de linfocitos y la ausencia de

eritrocitos en la luz, también son característica superiores e inferiores. En ocasiones, los pre-
de estos vasos (fig. 2-18). Los linfáticos ayu- molares inferiores también reciben ramas sen-
dan a resolver la inflamación iniciada en la soriales de la V3 por el nervio milohioideo,
pulpa al eliminar los exudados y trasudados que es básicamente un nervio motor. Además,
inflamatorios, y también los irritantes, co- los molares mandibulares en ocasiones reci-
mo residuos celulares. Después de salir de la ben inervación sensorial desde los nervios
pulpa, algunos vasos se unen a éstos desde el espinocervicales (C, y C;).% Los cuerpos celu-
ligamento periodontal; todos drenana las glán- lares de los nervios trigeminales se localizan
dulas linfáticas regionales (submentoniana, en el ganglio del trigémino; las dendritas de
submandibular o cervical) antes de vaciarse estos nervios hacen sinapsis con las neuronas
en las venas subclavia y yugular interna. en el núcleo trigeminal a la base del cerebro y
de ahí pasan a centros más altos.
La pulpa también recibe inervación simpáti-
INERVACION ca (motora) del T, y en alguna extensión de Cs
y T, por medio del ganglio cervical superior.
La segunda y tercera divisiones (V2 y V3) del Estos nervios entran al espacio pulpar a lo lar-
nervio trigémino proporcionan la inervación 80 de los vasos sanguíneos. Otros nervios del
sensorial principal de la pulpa de los dientes ganglio cervical superior inervan al periodon-

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22 2 Biología dela pulpa dental y los tejidos perirradiculares

to, la mucosa bucal y la piel.77 La activación de das aún. Las fibras beta pueden ser sensibles
estos nervios produce vasoconstricción y re- al tacto o presión. Los axones no mielinizados
gulación del flujo sanguíneo pulpar. se designan como fibras C (diámetros de 0.4 a
1.2 pm). La estimulación de las fibras A delta
produce un dolor rápido, agudo y relativa-
Neuroanatomía mente localizado. La estimulación de las fi-
bras C produce un dolor que es más lento en
Nervios pulpares y dentinales inicio, sordo y de carácter más difuso.
Los nervios sensoriales mielinizados ascien-
Los nervios sensoriales que inervan la pulpa den en sentido coronal y dan ramas que conti-
dental son nervios mixtos que contienen axo- núan ramificándose al acercarse a la capa de
nes mielinados y no mielinados (fig. 2-19). Los los odontoblastos; en esa región pierden su
nervios mielinados se clasifican de acuerdo con vaina de mielina y terminan como ramas pe-
su diámetro y velocidad de conducción. La queñas no mielinizadas. La arborización más
mayor parte son fibras A delta (diámetro de 1 extensa se presenta en la región coronal (en
a 6 pm) y son de conducción relativa rápida. particular el cuerno pulpar), donde forman un
Un pequeño porcentaje (1a 5%) son fibrasA sincitio de nervios en elárea subodontoblástica
beta (diámetro de 6 a 12 pm) y son más rápi- llamado plexo de Raschkow (fig. 2-20). Este

FIGURA 2-19. Nervios pulpares en la re-

gión central. Se muestra un grupo de ner-
vios no mielinizados (UNA) y mielinizados
(MNA) en un corte transversal. Es evidente
la célula de Schwann (SC) asociada con uno
de los axones mielinizados. Los nervios es-
tán asociados con fibras colágenas (CO).

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 2 Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares 23

plexo puede verse mejor a nivel histológico

con métodos especiales de tinción.s Algunas
de las fibras de los nervios pasan entre los
odontoblastos y hacen un asa hacia atrás en el
plexo. Otras pasan entre los odontoblastos y
entran a los túbulos adyacentes al proceso
odontoblástico (fig. 2-21). No hacen sinapsis
con el proceso, pero permanecen cerca a lo
largo de parte de su longitud. Cerca de uno en
cada cuatro túbulos del área del cuerno pul-
par de un diente joven maduro, contiene un
nervio intratubular. Estos nervios se presen-
tan con menor frecuencia en las porciones
media y cervical de la corona, y no en toda la
raíz. Su incidencia es más alta en la predentina
que en la dentina mineralizada.9

Aspectos del desarrollo

de la inervación pulpar

Los tipos y números relativos de los nervios

dependen del estado de madurez dental4% Los
nervios mielinizados entran a la pulpa al mis-

FIGURA 2-21. A, un corte con tinción de plata en una

pulpa joven de ser humano demuestra arborización de
los nervios en la región subodontoblástica y un nervio
(flecha) que pasa entre los odontoblastos al área de pre-
dentina. (Cortesía del Dr. S. Bernick.) B, micrografía de
transmisión de electrones que demuestra un axón
de nervio no mielinizado (flecha) a lo largo del proce-
so de odontoblasto en un túbulo dentinario a nivel de
predentina. (Cortesía del Dr. G. R. Holland.)

mo tiempo que los no mielinizados, pero no

forman un plexo subodontoblástico hasta poco
tiempo después de la erupción dental. La res-
puesta normal a las varias modalidades de las
pruebas pulpares, depende del desarrollo to-
tal y funcionamiento del plexo subodontoblás-
tico de los nervios. Por tanto, se presentan va-
riaciones importantes en las respuestas de los
dientes desarrollados de manera parcial a es-
tas modalidades de prueba. En un diente in-
FIGURA 2-20. Corte con tinción de plata en una
maduro probablemente no haya un sistema
pulpa de un molar joven de ser humano, Los haces de nervioso sensorial que funcione en desarrollo.
nervios largos se identifican en el centro de la pulpa. Se Esto subestima el valor de las pruebas de estí-
localiza el plexo subodontoblástico (plexo de Raschkow) mulo al determinar el estado de la pulpa en
con las flechas en la zona libre de células. (Cortesía del “pacientes jóvenes,*! en particular después de
Dr.S. Bernick.) , traumatismos.

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24 2 Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares

Los nervios intratubulares, así como el total riencia del dolor se modifica una vez más. Esto
del número de nervios pulpares, disminuyen se hace de varias maneras por factores neuro-
con la edad cronológica (55 años o más) y fi- fisiológicos y psicológicos; estas combinacio-
siológica. No está determinada la importancia nes complejas de factores hacen la experiencia
de esta reducción en términos de respuesta distinta en cada individuo.
pulpar a las pruebas.
Teorías de la hipersensibilidad de la dentina
Vías de transmisión de la pulpa
al sistema nervioso central El dolor que surge por raspar o cortar la den-
tina, o por la aplicación de soluciones frías o
Los estímulos mecánicos, térmicos y quími- hipertónicas, da la impresión de que hay una
cos, inician un impulso que viaja a lo largo de vía nerviosa desde el sistema nervioso central
los axones pulpares hasta las ramas maxilar a la UDE. No obstante, no está identificado
(V2) o mandibular (V3) del nervio trigémino y ningún patrón directo; la aplicación de sus-
al ganglio trigémino (de Gasser) que contiene tancias que causan dolor a la superficie de la
el cuerpo celular de la neurona. Las dendritas dentina, como la histamina, acetilcolina o clo-
del ganglio pasan de manera central y hacen ruro de potasio, a veces no lo producen. Ade-
sinapsis con las neuronas del segundo nivel en más, cuando hay dolor, la aplicación de anes-
el complejo del núcleo trigémino, localizado tésico local a la dentina no produce alivio.
en la base de la médula y en el extremo supe- Debido a las variaciones en la respuesta de
rior de la médula espinal. La mayor parte de dentina a los estímulos sensoriales normales,
los impulsos nociceptivos (dolor) que se origi- se desconoce el mecanismo responsable por
nan en la pulpa dental hacen sinapsis con las su sensibilidad. Se proponen varias teorías;
neuronas en la porción espinal del complejo cada una tiene desventajas y apoyan la premi-
conocido como subnúcleo caudal. Otros axo- sa de que más de un mecanismo es el respon-
nes del nervio trigémino hacen sinapsis en otros sable. Los tres mecanismos que tienen la ma-
núcleos espinales (oral e interpolar) y en los yor aceptación son: 1) inervación directa de la
núcleos sensoriales principales localizados en dentina; 2) odontoblastos como receptores, y 3)
la base del cerebro. teoría hidrodinámica (fig. 2-22).
Algunas neuronas en el complejo del núcleo
trigémino reciben sólo impulsos nociceptivos;
Inervación directa
otras, conocidas como neuronas de amplio
rango dinámico, reciben ingreso nociceptivo y No hay debate acerca de la presencia de ner-
táctil. Debido a que hay más receptores termi- vios en la dentina; sin embargo, estos nervios
nales que neuronas en el complejo nuclear, hay están presentes sólo en el tercio interno de la
una convergencia de dendritas, lo que signifi- dentina, no en el tercio externo ni en la UDE,
ca que el ingreso desde varios sitios se puede que parece ser el área más sensible. Estos ner-
transmitir a una neurona de segundo nivel.? vios también están ausentes en algunas áreas,
El movimiento de información dentro y fuera como la dentina radicular, que también mues-
de la neurona en el complejo trigeminal está trasensibilidad. Además, a diferencia de otros
gobernado por una interrelación entre las fi- sitios de dolor mediados por el nervio trigé-
bras grandes y pequeñas. El complejo también mino, la aplicación de sustancias que producen
recibe un ingreso descendente desde los cen- y que alivian el dolor a la dentina no ocasiona
tros más altos del cerebro. La actividad en to- respuesta nerviosa. Por tanto, el consenso es
das o en ninguna de estas áreas, influye de que aunque en la dentina se encuentran ner-
manera marcada en la experiencia de dolor.3 vios de origen trigeminal, la estimulación di-
Como resultado, el complejo trigeminal pue- recta de éstos no es el mecanismo principal
de modular el dolor o hacer su localización involucrado en la sensibilidad de la dentina.
fácil o difícil.
La información registrada en las neuronas
de segundo nivel cruza sobre el lado opuesto Odontoblastos como receptores
[Link] y se lleva por vía del tracto trigé-
mino talámico hasta el tálamo; desde ahí, los Esta teoría se consideró al inicio cuando se
impulsos bajan a la corteza, donde la expe- descubrió que los odontoblastos se originan

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 2- Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares — 25

1T
Y|
FIGURA 2-22. Esquema de las

N
teorías de los mecanismos involu- Dentina
crados enla sensibilidad de denti- peritubular
na. A, teoria clásica (estimulación Dentina
directa de las fibras nerviosas en intertubular
la dentina). B, odontoblastos
como Predentina
mediadores entre los estímulos y
las fibras nerviosas.C, movimien-
to del líquido según lo propone la
teoría hidrodinámica. (Modifica-
do de Torneck CD: Dentin-pulp
complex. En Ten Cate AR [ed]:
Oral Histology, 4th ed. St. Louis,
CV Mosby, 1994.)

en la cresta neural. No obstante, la teoría del ta, se exponen los túbulos y hay un flujo hacia
mecanismo receptor no estuvo a favor cuando afuera del líquido, lo que produce dolor. De
las investigaciones posteriores mostraron que manera similar, cuando la dentina se seca o se
el proceso de odontoblastos se extiende sólo colocan soluciones hipertónicas en su superfi-
en parte a través de la dentina. También, los cie, se pierde líquido y se inicia el dolor. Un
estudios in vitro indican que el potencial de la procedimiento que bloquea los túbulos (como
membrana del odontoblasto es demasiado bajo el de aplicar resina a la superficie dentinaria)
para permitir la transducción y que permane- parece interrumpir el flujo de líquidos y redu-
ce sin alteración ante los anestésicos locales. ce la sensibilidad.*
La teoría reobtuvo algo de credibilidad y una La aplicacién de calor y frio a la superficie
vez más perdió popularidad cuando se descu- dental produce diferentes indices de contrac-
brió que en algunos dientes el proceso se ex- ción en la dentina y en el líquido dentinario,
tiende a través del grosor total de la dentina y esto resulta en un movimiento -de líquido e
que existen uniones de brecha (que permiten inicio del dolor. Aunque la sensibilidad pro-
el acoplamiento electrónico) entre los odonto- ducida por la aplicación de calor y frío está
blastos# y probablemente entre los odontoblas- explicada por la teoría de hidrodinámica, tam-
tos y nervios; sin embargo, aún hay muchas bién están presentes termorreceptores en el
discrepancias para darle al odontoblasto la tejido pulpar adecuado.
validez de la teoría de receptor.

CAMBIOS CON LA EDAD

Teoría hidrodinámica EN LA PULPA DENTAL

Esta teoría, propuesta de manera original por La pulpa, al igual que otros tejidos conectivos,
Brannstróm y Astrom satisfizo la mayor parte sufre cambios graduales con la edad. Algunos
de los datos experimentales y morfológicos de estos cambios son naturales (cronológicos),
asociados con la sensibilidad dentinaria. La mientras otros se presentan como resultado
teoría postula que el movimiento rápido del de lesión (fisiopatológicos) al complejo den-
líquido en los túbulos dentinales (hacia aden- tina-pulpa por factores como caries, enferme-
tro y hacia afuera) produce una distorsión de dad periodontal, traumatismo o procedimien-
las terminales nerviosas en el plexo de Rasch- tos dentales restauradores. Ya sea que estos
kow. Esto hace que se inicie un impulso y una cambios sean causados por la edad natural o
sensación de dolor. Cuando la dentina se cor- por lesión, el resultado es un aspecto alterado

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26 2- Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares

de la pulpa (cambios morfológicos) y de su dad dentinaria; esto proporciona un ambiente

función (cambios fisiológicos). más protegido para la pulpa residual y dismi-
nuye el efecto de las varias condiciones que
pueden de otra manera ser irritantes, como la
Cambios morfológicos caries, atrición y enfermedad periodontal. Este
efecto en alguna forma es afortunado, debido
El cambio morfológico más obvio es la reduc- a que con la reducción de las células y vascula-
ción progresiva del volumen del espacio pul- ridad de la pulpa, también hay una posible
par debida a la deposición continua de denti- reducción en su capacidad para reaccionar y
na. Esto no se presenta de manera simétrica; repararse a sí misma.
por ejemplo, en los molares la deposición está
presente con mayor facilidad en el techo y en
el piso de la cámara pulpar, que en las paredes TEJIDOS PERIRRADICULARES
proximal, vestibular e interna. Igualmente los
conductos radiculares se hacen más pequeños Los tejidos que rodean y recubren las regiones
y en forma de hilo. Junto con el aumento en la
cervical, media y apical de la raíz, son el ce-
velocidad y extensión de la formación de cálcu- mento, ligamento periodontal y hueso alveo-
los pulpares, la restricción del tamaño del es-
pacio pulpar puede hacer que la identificación lar (fig. 2-23). Estos tejidos se originan del fo-
e instrumentación de los conductos hasta el lículo dental que rodea el órgano del esmalte;
su formación se inicia durante la formación
foramen apical sea una tarea frustrante y difí- radicular.
cil. Al contrario de la creencia popular, no hay
correlación entre los cálculos pulpares y el
dolor. El volumen pulpar también se reduce
de manera desproporcionada por la deposi-
ción de dentina irregular (de reparación), en
respuesta a la lesión de los odontoblastos.
El envejecimiento también produce una re-
ducción en el número de células pulpares. Entre
los 20 y 70 años la densidad de la célula dismi-
nuye cerca del 50 por ciento. Esta reducción
afecta todas las células, desde los odontoblas-
tos bien diferenciados hasta las células de re-
serva no diferenciadas. Además, la reducción
en la actividad formativa produce una reduc-
ción en el tamaño y la capacidad de sinteti-
zación del odontoblasto.
También se disminuye el número de nervios
y vasos sanguíneos; los vasos sanguíneos a
-menudo muestran cambios arterioscleróticos
y hay un aumento en la incidencia de calcifica-
ción distrófica en los haces de colágena que
rodean los vasos y nervios grandes. Aunque
una vez se creyó que aumenta el contenido de
colágena de la pulpa, las investigaciones re-
cientes indican que la colágena se estabiliza
después de terminar la formación dental.*7 No
obstante, con la edad hay una tendencia para
que la colágena forme haces, lo que hace más
evidente la presencia.

Cambios fisiológicos FIGURA 2-23, Raíz de diente superior rodeada por

ligamento periodontal (pl) y su alveolar propio (ab).
El envejecimiento del complejo pulpo-dentina Las fibras periodontales están insertadas en el cemento
resulta en una disminución de la permeabili- (€), en el diente y en el hueso alveolar.

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 2 Biología de la pulpa Antal y los tejidos perirradiculares 27

La pulpa dental y el ligamento periodontal Como se dijo antes en este capítulo, el ce-
forman un continuo en el foramen apical y en mento se extiende hacia el foramen apical en
el sitio de los conductos laterales y accesorios una distancia de 0.5a 0.75 mm. La unión entre
(fig. 2-24). Es en estos sitios de comunicación el cemento y la dentina es vaga y variable, y no
donde la enfermedad en un tejido se puede es uniforme a lo largo de toda su circunfe-
extender y afectar al otro. rencia. A pesar de esta variabilidad, la UCD a
menudo se cita en el punto en el cual el proce-
Cemento dimiento de tratamiento debe terminar para
evitar lesionar el periodonto. Aunque muchos
El cemento es un tejido parecido al hueso que odontólogos debaten la probabilidad y el sen-
cubre la raiz; su función más importante es tido práctico de obtener este objetivo, la ma-
proporcionar inserción a las fibras periodon- yoría está de acuerdo en que es esencial inten-
tales principales. Aunque en unas ocasiones es tar medir el conducto radicular de manera
celular, el cemento no tiene vascularización y exacta y restringir todos los procedimientos a
resiste la reabsorción más que el hueso. Esta la longitud determinada del conducto.
propiedad es importante cuando hay inflama- Aunque el cemento es más resistente a la
ción en los tejidos perirradiculares. La for- reabsorción que el hueso, las lesiones inflama-
mación de cemento es un proceso continuo torias en el ligamento periodontal y el hueso
afectado por cambios en la posición dental. circundante también producen su resorción.
Esta deposición irregular de cemento produce Si se elimina la causa de la inflamacién, los
cambios en la localización y forma del fora- sitios de reabsorción por lo general se reparan
men apical. a sí mismos cuando la integridad del perio-
donto se restaura.

Ligamento periodontal =

El ligamento periodontal (LPD), al igual que

la pulpa dental, es un tejido conectivo especia-
lizado. Su función se relaciona con la presen-
cia de haces especiales ordenados de fibras
colágenas que soportan al diente en su alveolo
y absorben las fuerzas generadas durante la
masticación. El espacio del LPD es pequeño, y
varía en promedio de 0.21 mm en dientes jó-
venes a 0.15 mm en dientes mayores;* su uni-
formidad (según se ve en las radiografías) es
uno de los criterios utilizados para determi-
nar su salud.
Los cementoblastos recubren el espacio pe-
riodontal del diente y los osteoblastos, del lado
del hueso; entretejido entre las fibras perio-
dontales principales, está el tejido conectivo
laxo que contiene fibroblastos, células de re-
serva, macrófagos, vasos sanguíneos, nervios
y linfáticos; también se encuentran los restos
de células epiteliales de Malassez. Como ya se
dijo, no se sabe si estas células tienen impor-
tancia en el periodonto saludable; sin embar-
g0, durante la inflamación proliferan para dar
lugar a un quiste radicular.
FIGURA 2-24. Región apical de un incisivo superior La vascularidad del periodonto es extensa y
que muestra el foramen apical. t, tejido transicional compleja. Las arteriolas surgen de las ramas
entre el ligamento periodontal y la pulpa; o, odonto- alveolar superior e inferior de la arteria maxi-
blastos; by, vaso sanguineo. lar, situadas en el hueso esponjoso. Estas arte-

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28 2 Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares

riolas pasan a través de aberturas pequeñas en rado en toda su extensión para acomodar va.
el hueso alveolar del alveolo y se extienden sos, nervios y tejido conectivo de revestimien.
hacia arriba y hacia abajo a través de ligamen- to que pasa desde la porción esponjosa hasta
tos. Prevalecen más en los dientes posteriores el proceso del espacio periodontal. El hueso
que en los anteriores. Algunos vasos que nu- alveolar propio es más denso que el hueso es.
tren el LPD surgen de la encía y de otros de los ponjoso que lo rodea, lo que produce un as-
vasos dentales que nutren la pulpa; éstos se pecto opaco distintivo cuando se observa en
ramifican y nutren al ligamento apical antes radiografías.
de entrar al espacio pulpar a través del fora- A nivel radiográfico, el hueso alveolar pro-
men apical. El patrón extendido y circulatorio pio se conoce como lámina dura (fig. 2-25); su
colateral del suministro sanguíneo, combina- presencia es igual a salud periodontal y su au-
do con los recursos de células de ligamento, sencia (atenuación) está asociada con enfer-
proveen de una probabilidad excelente para medad. No obstante, los cambios radiográfi-
reparación a este tejido. Este potencial de re- cos asociados con la enfermedad periapical in-
generación lo retiene el periodonto en ausen- flamatoria casi siempre siguen, pero no acom-
cia de enfermedad sistémica o local prolon- pañan, a la presencia de enfermedad en los
gada. tejidos. En otras palabras, una lesión inflama-
El periodonto está inervado por nervios toria periapical se presenta antes de que sea
autónomos y sensoriales; los nervios autóno- visible a nivel radiográfico; primero es necesa-
mos son simpáticos (motor) que parecen sur- -ria una resorción considerable de hueso.
gir del ganglio cervical superior. Su única fun- El hueso alveolar propio es principalmente
ción es controlar el flujo sanguíneo a través de hueso lamelar que se adapta de manera cons-
la vasculatura al inervar los músculos lisos. Al tante a la tensión de los movimientos dentales.
igual que en la pulpa, no hay evidencia con- Debido a este proceso continuo, el hueso se
vincente de un aporte nervioso parasimpático. remodela siempre, esto es, sufre reabsorción y
Los nervios sensoriales surgen de la segun- aposición para acomodarse al cambio. Este
da y tercera divisiones (V2 y V3) del nervio
trigémino. Son principalmente nervios mixtos
que tienen fibras grandes y pequeñas. Las gran-
des están mielinizadas, mientras que las pe-
queñas pueden ser mielinizadas o no. Estas
terminan como extremos libres y median la
sensación de dolor. Las fibras grandes son
mecanorreceptoras y terminan en extremos
especiales a lo largo del ligamento; estas son
muy sensibles y registran las presiones en el
ligamento asociadas con micro y macromovi-
mientos dentales. No hay fibras propioceptivas
en el LPD; la capacidad de los pacientes para
identificar una enfermedad inflamatoria en el
periodonto, depende de su capacidad para
iniciar dolor al morder o tocar un diente afec-
tado.50 La identificacién de un diente enfer-
mo se presenta como una experiencia apren-
dida.

Hueso alveolar

El hueso de los maxilares se conoce como pro-

ceso alveolar; el hueso que recubre al alveolo y
FIGURA 2-25. Incisivos inferiores que muestran un
que sirve como sitio de anclaje periférico para - espacio de ligamento periodontal normal, uniforme y
las fibras periodontales principales, se conoce una lámina dura identificable (flechas). Esto regular-
como hueso alveolar propio (hueso en haces, lá- mente, pero no siempre, indica la ausencia de inflama-
mina cribiforme). El hueso alveolar está perfo- ción perirradicular.

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 2 Biología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares — 29

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