Caso clínico ictericia

Dr. Yasson Triantafilo

Antecedentes generales
• N.V.T., mujer, 59 años • Alergias/RAMs: (-)
• Antecedentes mórbidos: • Hábitos:
- Intolerancia oral a la glucosa - TBQ(-), OH (-), drogas (-)
• Fármacos: • Vacunas:
- Metformina 850mg/día - COVID 5 dosis, influenza 2023
• Social:
• Cirugías: - Autovalente, asesora del hogar
- Apendicectomía - Vive en casa en la RM con familia
- TVT (prolapso)
- Colecistectomía (05/2022)
• Motivo de consulta: Ictericia
Línea temporal

17 Jul. 29 Jul.
Prurito generalizado Dolor hipocondrio derecho y
luego ictericia + coluria + acolia

Dermatología → Escabiosis
Ivermectina 200ug/kg = 80 gotas Consulta en SU HMS
28 Jul. 3 Ago.
Profundizando
• Sin fiebre
• Sin compromiso de consciencia
• Sin náuseas, vómitos ni diarrea
• Sin baja de peso, diaforesis nocturna
• Sin contactos epidemiológicos
• Sin viajes recientes
• Sin transgresiones alimentarias o
alcohol
Profundizando
• Antecedentes Familiares: (-)
• Transfusiones pre 1992: (-)
• Tatuajes: (-)
• Pareja sexual única desde hace 40
años
• Viajes: (-)
• Mascotas: (-)
Evaluación
• CSV: FC 61, PA 131/76, T 36°C, Sat 96% ambiental
• Ictericia piel y mucosas
• Corazón RR 2T SS, yugulares planas
• Pulmonar MP (+) SRA
• Abdomen RHA (+), indoloro a la palpación
• EEII sin edema, sin empastamiento
• Signos de grataje en tórax, abdomen y extremidades
• Neurológico: Atenta, sin focalidad, sin asterixis
 Hemograma
Laboratorio • Leucocitos 4.400
o Neutrófilos 55%
inicial o Linfocitos 31%
o Monocitos 6.1%
o Eosinófilos 6.8%

Perfil hepático o Basófilos 0.7%

• Bilirrubina total: 8.41 • Eritrocitos: Hb 14.4, Hto 44, VCM 95, HCM 31
• Bilirrubina directa: 6.1 • Plaquetas 279.000
• GOT: 207
• VHS 48
• GPT: 430
• GGT: 392 • Frotis: Anisocitosis leve, anisocromía leve, hipocromía
leve, macrocitosis leve, Rouleaux +
• FA: 275 Bioquímico
• INR 0.9
• PCR 8.5
• Factor R = 4.3 (mixto)
• BUN 13, crea 0.63, ELP 143/4.37/108
• P 3.6, Ca 9.7, ác úrico 3
Hipótesis
diagnóstica

Obs DILI por ivermectina + ¿escabiosis?

Se hospitaliza para estudio y manejo

Enfrentamiento de
ictericia
 Ictericia

1550 a.C.
Enfrentamiento sistemático
 Enfoque previo

Ictericia

Pre-hepática Hepática Posthepática

 Enfoque actual
INDIRECTA
DIRECTA
 Aumento de la producción
• Hemólisis (intra/extravascular)
• Reabsorción (hematomas)
• Eritropoyesis ineficaz
• Wilson
INDIRECTA

Alteración de la conjugación
• Síndrome de Gilbert
• Hipertiroidismo
• ACO → etinilestradiol
• DHC
• Neonatos
• Crigler-Najjar

Alteración de la captación
• Insuficiencia cardíaca
• Fármacos (rifampicina)
• Shunts portosistémicos
• Gilbert*
 Extrahepáticas
Infecciosas:
• Colangitis
• Parásitos (ascaris, fasciola)
• Colangiopatía asociada a VIH
Litiásicas:
DIRECTA
Intrahepáticas • Coledocolitiasis
• DHC • Síndrome de Mirizzi
• Hepatitis virales Inflamatorias:
• DILI / HILI • Pancreatitis aguda/crónica
• Hepatitis alcohólica • Colangitis esclerosante primaria
• Esteatohepatitis • Enfermedad relacionada a IgG4
• Isquemia / hipoperfusión Malignas:
• Hepatitis autoinmune • Metástasis
• Colangitis biliar primaria • Tumores periampulares y páncreáticos
• Post trasplante • Colangiocarcinoma
• Colestasia postoperatoria
• Nutrición parenteral Postquirúrgicas
• Complicaciones embarazo
• Enfermedades infiltrativas
• Raras (anemia falciforme, Dubin-Johnson, Rotor, otras)
 • Mujer
• Chilena
• Postmenopáusica
• Colecistectomía
Volviendo • Prurito
• Ictericia, coluria, acolia
al caso • Exposición reciente a un fármaco nuevo
• Hiperbilirrubinemia predominio directo
• Hipertransaminasemia de patrón mixto
Extrahepáticas
Infecciosas:
• Colangitis
•
•
Parásitos (ascaris, fasciola)
Colangiopatía asociada a VIH
Litiásicas:
Diagnóstico diferencial
• Coledocolitiasis
• Síndrome de Mirizzi Aumento de la producción
Inflamatorias: • Hemólisis (intra/extravascular)
• Pancreatitis aguda/crónica • Reabsorción (hematomas)
• Colangitis esclerosante primaria • Eritropoyesis ineficaz
• Enfermedad relacionada a IgG4 • Wilson
Malignas:
• Metástasis
• Tumores periampulares y páncreáticos
• Colangiocarcinoma Alteración de la conjugación
Postquirúrgicas • Síndrome de Gilbert
• Hipertiroidismo
Intrahepáticas • ACO → etinilestradiol
• DHC • DHC
• Hepatitis virales • Neonatos
• DILI / HILI • Crigler-Najjar
• Hepatitis alcohólica
• Esteatohepatitis
• Isquemia / hipoperfusión Alteración de la captación
• Hepatitis autoinmune
• Colangitis biliar primaria • Insuficiencia cardíaca
• Post trasplante • Fármacos (rifampicina)
• Colestasia postoperatoria • Shunts portosistémicos
• Nutrición parenteral
• Complicaciones embarazo • Gilbert*
• Enfermedades infiltrativas
• Raras (anemia falciforme, Dubin-Johnson, Rotor, otras)
 Extrahepáticas
Infecciosas:
• Colangitis
• Parásitos (ascaris, fasciola)
• Colangiopatía asociada a VIH
Litiásicas:
Intrahepáticas • Coledocolitiasis
• DHC • Síndrome de Mirizzi
• Hepatitis virales Inflamatorias:
• DILI / HILI • Pancreatitis aguda/crónica
• Hepatitis alcohólica • Colangitis esclerosante primaria
• Esteatohepatitis • Enfermedad relacionada a IgG4
• Isquemia / hipoperfusión Malignas:
• Hepatitis autoinmune • Metástasis
• Colangitis biliar primaria • Tumores periampulares y páncreáticos
• Post trasplante • Colangiocarcinoma
• Colestasia postoperatoria
• Nutrición parenteral Postquirúrgicas
• Complicaciones embarazo
• Enfermedades infiltrativas
• Raras (anemia falciforme, Dubin-Johnson, Rotor, otras)
Estudio
diferencial
Infeccioso Reumatológico
• ANA (+) 1/160 AC-2 (patrón nucleolar moteado fino)
• VHA (-), VHB (-), VHC (-) • Anti-DNA (-)
• VIH (-) • ENA (-)
• AMA (-)
• VDRL (-)
• ASMA (-)
• C3 y C4 normales
• Recuento Inmunoglobulinas normales
 • Hígado de forma y tamaño normal
• Cambios secundarios a colecistectomía
TC abdomen y • Tejido mal definido a nivel del hilio hepático asociado
a engrosamiento parietal segmentario del conducto
pelvis hepático común que determina leve a moderada
dilatación de la vía biliar intrahepática
 Extrahepáticas
Infecciosas:
• Colangitis
• Parásitos (ascaris, fasciola)
• Colangiopatía asociada a VIH
Litiásicas:
Intrahepáticas • Coledocolitiasis
• DHC • Síndrome de Mirizzi
• Hepatitis virales Inflamatorias:
• DILI / HILI • Pancreatitis aguda/crónica
• Hepatitis alcohólica • Colangitis esclerosante primaria
• Esteatohepatitis • Enfermedad relacionada a IgG4
• Isquemia / hipoperfusión Malignas:
• Hepatitis autoinmune • Metástasis
• Colangitis biliar primaria • Tumores periampulares y páncreáticos
• Post trasplante • Colangiocarcinoma
• Colestasia postoperatoria
• Nutrición parenteral Postquirúrgicas
• Complicaciones embarazo
• Enfermedades infiltrativas
• Raras (anemia falciforme, Dubin-Johnson, Rotor, otras)
 DILI por
ivermectina?
Base de datos NIH (NIDDK + NLM)

Sólo 1 caso reportado

• Latencia: 1 mes
• Recuperación 3 meses
• Patrón hepatocelular (R= 21)

Likelihood score: D (posible causa rara de DILI leve)

✔ A–B–C–D–E X
LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury [Internet]. Bethesda (MD): National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852
 • Hígado y páncreas normales. Cambios secundarios a
colecistectomía.
• Engrosamiento parietal segmentario del conducto
ColangioRM hepático común asociado a estenosis con dilatación de la
vía biliar intrahepática moderada. Sin adenopatías
regionales ni lesiones hepáticas de aspecto sospechoso.
• Considerar una colangiopatía inflamatoria (enfermedad
por IgG4) v/s colangiocarcinoma de la vía biliar
extrahepática.
 Extrahepáticas
Infecciosas:
• Colangitis
• Parásitos (ascaris, fasciola)
• Colangiopatía asociada a VIH
Litiásicas:
Intrahepáticas • Coledocolitiasis
• DHC • Síndrome de Mirizzi
• Hepatitis virales Inflamatorias:
• DILI / HILI • Pancreatitis aguda/crónica
• Hepatitis alcohólica • Colangitis esclerosante primaria
• Esteatohepatitis • Enfermedad relacionada a IgG4
• Isquemia / hipoperfusión Malignas:
• Hepatitis autoinmune • Metástasis
• Colangitis biliar primaria • Tumores periampulares y páncreáticos
• Post trasplante • Colangiocarcinoma
• Colestasia postoperatoria
• Nutrición parenteral Postquirúrgicas
• Complicaciones embarazo
• Enfermedades infiltrativas
• Raras (anemia falciforme, Dubin-Johnson, Rotor, otras)
Estudio
diferencial
Infeccioso Reumatológico
• ANA (+) 1/160 AC-2 (patrón nucleolar moteado fino)
• VHA (-), VHB (-), VHC (-) • Anti-DNA (-)
• VIH (-) • ENA (-)
• AMA (-)
• VDRL (-)
• ASMA (-)
• C3 y C4 normales
• Recuento Inmunoglobulinas normales
Tumoral • Subclases de IgG normales
• CA 19-9 (-)
Diagnóstico
dirigido
Colangioscopía
✔Visualización directa de vía biliar
✔Optimiza toma de muestras
✔Mejor SyE que citología por cepillado
✔Diagnóstico Y terapéutico

X Invasivo
X Costoso
X No disponible en HMS

Mauro, A.; Mazza, S.; Scalvini, D.; Lusetti, F.; Bardone, M.; Quaretti, P.; Cobianchi, L.; Anderloni, A. The Role of Cholangioscopy in Biliary Diseases. Diagnostics 2023, 13, 2933
Colangioscopía
PUC (22/08)
Estenosis de conducto hepático común
distal con signos sugerentes de neoplasia:
• Superficie ductal nodular y vascular (F4)
• Vasos diltados tortuosos (V3)

Se toman biopsias y se instala stent biliar

Fukasawa, Y.; Takano, S.; Fukasawa,; et al. Form-Vessel Classification of Cholangioscopy Findings to Diagnose Biliary Tract Carcinoma’s Superficial Spread. Int. J. Mol. Sci. 2020, 21, 3311
 Colangioscopía + stent

Evolución
• Sin eventos adversos post
procedimiento

• Notoria mejoría de prurito

• Bilirrubina a la baja

• Alta y control ambulatorio a

espera de biopsia
Biopsia
¿Y ahora qué?
Estenosis biliar de origen
indeterminado (IDBS)
¿Qué es y qué hacer?
Estenosis biliares
en 7 diapositivas
Estrechamiento anormal de la vía biliar que causa obstrucción del
drenaje fisiológico
Puede ser asintomática y no causar alteraciones del perfil hepático
Etiologías malignas más frecuentes benignas
Principios del manejo:
• Diagnóstico (confirmar o excluir malignidad)
• Reestablecer el drenaje de la bilis hacia el duodeno
Clasificación:
• Intrahepáticas
• Perihiliares
• Extrahepáticas

Elmunzer B; Maranki J; Gómez V, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Biliary Strictures. The American Journal of Gastroenterology 118(3):p 405-426, March 2023
 Principales etiologías malignas
Colangiocarcinoma (CCA)
• Tumor maligno primario del epitelio biliar (intra y extrahepático)
• 2° tumor hepático maligno más frecuente después de HCC
Tumores pancreáticos y periampulares
• Vía biliar distal (compresión extrínseca)
Hepatocarcinoma
Cáncer vesícula biliar
Metástasis
Compresión extrínseca (adenopatías, linfoma)

Ustundag Y, Bayraktar YP: Cholangiocarcinoma: a compact review of the literature, World J Gastroenterol 14(42):6458–6466, 2008
Logrono R, Kurtycz DF, Molina CP, et al: Analysis of false-negative diagnoses on endoscopic brush cytology of biliary and pancreatic duct strictures: the experience at 2 university hospitals, Arch Pathol Lab Med 124(3):387–392, 2000
Principales etiologías benignas
Postquirúrgicas
• Colecistectomía laparoscópica
• Trasplante hepático
Infecciosas
• Colangitis recurrente
• Colangitis asociada a VIH
Inflamatorias
• Pancreatitis crónica
• Colangitis esclerosante primaria (CEP)
• Enfermedad relacionada a IgG4
o Simulador de estenosis malignas

Otras (traumáticas, isquémicas, vasculares)

Ma MX, Jayasekeran V, Chong AK. Benign biliary strictures: prevalence, impact, and management strategies. Clin Exp Gastroenterol. 2019 Feb 18;12:83-92
Okazaki K, Uchida K, Koyabu M, et al: IgG4 cholangiopathy: current concept, diagnosis, and pathogenesis, J Hepatol 61(3):690–695, 2014
Evaluación inicial
Perfil hepático
• Ictericia predominio directo -> sugerente malignidad
• Hiperbilirrubinemia: Mayor asociación con malignidad que Fosfatasa Alcalina

Ecografía abdominal
• Screening inicial en todo paciente con ictericia
(permite objetivar causas más frecuentes)
• Poco útil en estenosis biliares
• Costo-efectivo, inocuo

Hayat JO, Loew CJ, Asrress KN, et al: Contrasting liver function test patterns in obstructive jaundice due to biliary strictures [corrected] and stones, QJM 98(1):35–40, 2005
La Greca G, Sofia M, Lombardo R, et al: Adjusting CA19-9 values to predict malignancy in obstructive jaundice: influence of bilirubin and C-reactive protein, World J Gastroenterol 18(31):4150–4155, 2012.
 Estudio de imágenes
Tomografía computarizada
• Mayor sensibilidad para detectar estenosis por tumores pancreáticos.
• S 40-77% para estenosis biliares
• S ~100% para detectar tumores perihiliares
• E 60-80% para diferenciar estenosis benignas de malignas

Cortesía de Dra Natalie Yang, Radiopaedia.org, rID: 6727

Resonancia magnética (colangioRM)
• Estudio ideal para estenosis biliares
• Calidad diagnóstica de imágenes similar a ERCP
• S 91% y E 98% para determinar presencia de estenosis biliar
• S ~98% y E ~98% para determinar su ubicación
• S 88% y E 95% para diferenciar benigna de maligna *secuencias específicas
• Menos riesgos que ERCP al no ser invasivo, pero no permite toma de muestras
• Costoso y poco disponible

Cortesía de Dr Praveen Jha, Radiopaedia.org, rID: 8559

Tillich M, Mischinger HJ, Preisegger KH, Rabl H, Szolar DH. Multiphasic helical CT in diagnosis and staging of hilar cholangiocarcinoma. AJR Am J Roentgenol 1998
Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E, Joseph L, Reinhold C, Barkun AN. Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta -analysis of test performance in suspected biliary disease. Ann Intern Med 2003; 139: 547-557
Utilidad de marcadores tumorales
Actualmente rol limitado para screening y diagnóstico
Alta variabilidad:
• CA19-9: S 38-93% y E 67-98%
• CEA: S 33-84% y E 50-87%
• Otros (CYFRA 21-1 y MMP-7) similares resultados

CA19-9 indetectable hasta en 7 - 10% de la población

Utilidad: seguimiento en CEP?*
Uso en conjunto? (panel) Estudios pequeños
El futuro: micro-RNA + inteligencia artificial?

Shen J, Wang W, Wu J, et al: Comparative proteomic profiling of human bile reveals SSP411 as a novel biomarker of cholangiocarcinoma, PLoS ONE 7(10):e47476, 2012
Bonney GK, Craven RA, Prasad R, et al: Circulating markers of biliary malignancy: opportunities in proteomics? Lancet Oncol 9(2):149–158, 2008
Patel AH, Harnois DM, Klee GG, et al: The utility of CA 19-9 in the diagnoses of cholangiocarcinoma in patients without primary sclerosing cholangitis, Am J Gastroenterol 95(1):204–207, 2000
Bjornsson E, Kilander A, Olsson R: CA 19-9 and CEA are unreliable markers for cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis, Liver 19(6):501–508, 1999
Diagnóstico dirigido: ERCP
Desarrollada en 1960’s como una técnica de diagnóstico por imágenes
Radiografía detallada del árbol biliar y conductos pancreáticos
1973’s: papilotomía → diagnóstico radiográfico, histológico Y terapéutico
Objetivos en IDBS:
• Obtener diagnóstico definitivo (histología)
• Evitar morbimortalidad de cirugía exploratoria
• Manejo sintomático de la obstrucción biliar (stents)

Métodos de obtención: S y E muy variables

• Aspirado de bilis y jugos pancreáticos: S 6% y E 90%
• Citología por cepillado: S 8-57% y E 80-85%

Burnett AS, Calvert TJ, Chokshi RJ: Sensitivity of endoscopic retrograde cholangiopancreatography standard cytology: 10-y review of the literature, J Surg Res 184:304–311, 2013
Mehmood S, Loya A, Yusuf MA: Biliary brush cytology revisited, Acta Cytol 60:167–172, 2016
Volviendo a nuestro caso…
Estenosis biliar de origen indeterminado
¿Definición?
No hay un consenso claro
• Heterogeneidad de estudios
• Múltiples modalidades diagnósticas con sensibilidad y especificidad variables

1. Estenosis biliar sin un diagnóstico histológico confirmatorio

2. Estenosis biliar sin una masa evidente en imágenes
3. Estenosis biliar en la que no se puede distinguir su causa pese a evaluación dirigida (ERCP) con
toma de muestras
4. Estenosis biliar sin una masa evidente en imágenes (TC/RM) y que no se puede discernir su
naturaleza luego de estudios diagnósticos estándar con tomas de muestras

Representan un gran desafío diagnóstico y terapéutico, incluso con las tecnologías actuales

lmunzer, B; Maranki, J.; Gómez, V.; Tavakkoli, A.; et al; ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Biliary Strictures. The American Journal of Gastroenterology 118(3):p 405-426, March 2023
Angsuwatcharakon P, Kulpatcharapong S, Moon JH, et al. Consensus guidelines on the role of cholangioscopy to diagnose indeterminate biliary stricture. HPB (Oxford) 2022;24:17-29
A. Sethi, D.A. Howell; The indeterminate biliary stricture; V. Chandrasekhara, B.J. Elmunzer, M.A. Khashab, et al. (Eds.), Clinical Gastrointestinal Endoscopy (Third Edition), Elsevier, Philadelphia (2019), pp. 699-712
Relevancia del diagnóstico adecuado
• Diagnóstico histológico vía endoscópica es limitado por rendimiento subóptimo
• 15-30% de resecciones oncológicas en IDBS por sospecha de CCA resultan finalmente benignas
• Cirugía: Morbimortalidad perioperatoria
• Diagnóstico de causas malignas en etapas tempranas permite resección curativa de enfermedad
(incluso trasplante hepático)
• Avances en técnicas diagnósticas, toma de muestras y marcadores moleculares

Clayton RA, Clarke DL, Currie EJ, et al: Incidence of benign pathology in patients undergoing hepatic resection for suspected malignancy, Surgeon 1(1):32–38, 2003.
Gerhards MF, Vos P, van Gulik TM, et al: Incidence of benign lesions in patients resected for suspicious hilar obstruction, Br J Surg 88(1):48–51, 2001.
Mizumoto R, Ogura Y, Kusuda T: Definition and diagnosis of early cancer of the biliary tract, Hepatogastroenterology 40(1):69–77, 1993
 ¿Hay algo mejor?
Colangioscopía
• Cifras históricas de S y E en IDBS son en base al uso de los sistemas de primera generación (2 operadores, complejo y lento)
• Estudios comparativos: Precisión diagnóstica
• Biopsias con visualización directa por colangioscopía 84.6%
• Biopsia con pinza en base a ERCP 53%
• Citología por cepillado 38%
• Sistemas actuales con S y E superiores basándose solamente en la visualización de la lesión
• Revisiones sistemáticas: Colangioscopía S 90% y E 87%

Nuevas tecnologías (endomicroscopía confocal láser) podrían aumentar aún más rendimiento diagnóstico
• S 100% y E 93.5% para diagnóstico de malignidad (estudios pequeños)

El problema:
• Discrepancias interobservador
• Ausencia de criterios universales y validados para diagnóstico visual de malignidad

D’Souza L, Bucobo JC, et al. Determining the Indeterminate in Biliary Strictures Clinical Gastroenterology and Hepatology, Vo lume 18, Issue 2, 300 – 301, 2019
Navaneethan U, Hasan MK, Lourdusamy V, et al: Single-operator cholangioscopy and targeted biopsies in the diagnosis of indeterminate biliary strictures: a systematic review, Gastrointest Endosc 82(4):608–614.e2, 2015
Draganov PV, Chauhan S, et al: Diagnostic accuracy of conventional and cholangioscopy-guided sampling of indeterminate biliary lesions at the time of ERCP: a prospective, long-term follow-up study, Gastrointest Endosc 75(2):347–353, 2012
Patrones visuales
en colangioscopía

Fukasawa, Y.; Takano, S.; Fukasawa,; et al. Form-Vessel Classification of Cholangioscopy Findings to Diagnose Biliary Tract Carcinoma’s Superficial Spread. Int. J. Mol. Sci. 2020, 21, 3311
 Problemáticas actuales:
• Estudios prospectivos de alta calidad son pocos
Falta aún… • Necesidad aún definir universalmente las IDBS
• Rendimiento diagnóstico de estudios repetidos
• Definir costo-beneficio de “cholangioscopy-first”

Ayoub F, Othman M. Guidelines on cholangioscopy for indeterminate biliary strictures: one step closer to consensus. Hepatobiliary Surgery and Nutrition; Vol 12, No 5 (October 01, 2023)
Angsuwatcharakon P, Kulpatcharapong S, Moon JH, et al. Consensus guidelines on the role of cholangioscopy to diagnose indeterminate biliary stricture. HPB (Oxford) 2022;24:17-29
 Enfrentamiento
Verificar que sea realmente IDBS

Determinar ubicación
• Según eso la conducta a seguir

Énfasis en repetir estudios negativos

• Esto por S y E subóptimas

Seguimiento clínico estricto en casos no diagnósticos

Yadlapati S, Mulki R, Sánchez-Luna SA, Ahmed AM, Kyanam Kabir Baig KR, Peter S. Clinical approach to indeterminate biliary strictures: Clinical presentation, diagnosis, and workup. World J Gastroenterol 2023; 29(36): 5198-5210
 • Reunión interdisciplinaria multicéntrica (HMS, CAS,
PUC)

Volviendo • Prueba con corticoides por 4 semanas

al caso
• Control con nueva colangioRM para observar cambios
Actualmente Colangioscopía + stent

Corticoides
La persona detrás
de la ictericia
• Angustia
• Incertidumbre diagnóstica
• Relación médico – paciente
Conclusiones
• Estenosis biliares indeterminadas son un
desafío diagnóstico
• Gran diversidad de causas tanto médicas
como quirúrgicas
• Equipo interdisciplinario es indispensable
para su abordaje
o Experiencia aportada de distintas áreas
o Beneficio para pacientes
Comentario final
Gracias
Acceso a la bibliografía escaneando el
código QR
Extras
Ultrasonido
endoscópico
Tipos de sistemas para colangioscopía

Mauro, A.; Mazza, S.; Scalvini, D.; Lusetti, F.; Bardone, M.; Quaretti, P.; Cobianchi, L.; Anderloni, A. The Role of Cholangioscopy in Biliary Diseases. Diagnostics 2023, 13, 2933
Estenosis
post
trasplante