Esclerosis múltiple
¿Qué es?
- La EM es una enfermedad autoinmune del SNC en la que subgrupos Th1 y Th17 de
linfocitos T CD4+ reaccionan contra antígenos de la mielina propios. Aunque la
etiología es desconocida, se ha especulado que la EM está causada por factores
ambientales en combinación con una predisposición genética.
Epidemiologia
- Trastorno desmielinizante más frecuente, con una prevalencia de 1 de cada 1.000
personas en EE. UU. y Europa.
- Afecta entre 600.000 y 900.000 personas en EE. UU. y a más de 2,3 millones en
todo el mundo. Aunque se presume que es autoinmunitaria, su etiología exacta aún
no se conoce del todo. La EM comienza como una enfermedad remitente-recurrente
en más del 80% de los pacientes y finalmente se convierte en progresiva en más del
50% de los pacientes con una EM remitente-recurrente (EMRR) no tratada.
- La enfermedad afecta principalmente a mujeres entre los 20 y 40 o los 45 y 60
años.
- Los ambientales pueden conferir riesgo de padecer la EM, incluidos los factores
modificables, como una concentración sanguínea baja de vitamina D, un índice de
masa corporal elevado durante la adolescencia/joven edad adulta y fumar
cigarrillos.
- La enfermedad puede manifestarse a cualquier edad, pero el inicio infantil o
después de los 50 años es relativamente infrecuente.
CLASIFICACION EM
Según los patrones de revisiones, recaídas y progresión de la enfermedad, la EM se ha
clasificado de la siguiente forma:
Recurrente-remitente
Experimenta recaídas claramente definidas con recuperación total o con algún déficit
residual tras la recuperación. Ausencia de progresión de la enfermedad en los períodos
entre las recaídas.
Progresiva primaria
La enfermedad provoca un empeoramiento progresivo de la incapacidad desde el
comienzo, con ocasionales detenciones o ligeras mejorías.
Progresiva secundaria
Inicialmente la enfermedad es recurrente-remitente, seguida de la progresión con o sin
recaídas y con ocasionales detenciones o ligeras mejorías.
Recidivante progresiva
La enfermedad experimenta una progresión desde el principio, con recidivas(repetición
de la enfermedad) de características agudas, con o sin recuperación total. Los períodos
entre las recidivas se caracterizan por una progresión continua de la enfermedad.
Se ha descrito también una «forma benigna» de EM con escasos signos de déficit
neurológico transcurridos 15 años desde el inicio.
Los tipos de EM no son fáciles de diferenciar. La resonancia magnética puede detectar
la presencia y desarrollo de lesiones de EM y, en ocasiones, ha mostrado una actividad
continua de la enfermedad, incluso en pacientes clínicamente estables.
SIGNOS Y SINTOMAS
La EM puede manifestarse con varios síntomas y signos.
Las presentaciones más frecuentes son:
- neuritis óptica- inflamación del nervio óptico
- diplopía- visión doble
- síndromes del tronco del encéfalo
- mielitis transversa parcial—inflamación de ambos lados de una sección de la
medula espinal. Este trastorno daña el material aislante que cubre las fibras de
las células nerviosas, LA MIELINA
- alteraciones sensitivas y debilidad.
Manifestaciones menos frecuentes son:
- las convulsiones
- problemas cognitivos
- alteraciones del control de la vejiga urinaria y el dolor.
- El dolor en la EM suele ser de naturaleza ardiente, parestésico o eléctrico.
Inmunopatogenesis
La esclerosis múltiple es una enfermedad multicompetente caracterizada por inflamación,
neurodegeneración y cancelación de mecanismos de recuperación del sistema nerviosos
central.
Aunque la causa exacta se desconoce, es innegable que factores genéticos, ambientales e
inmunes están involucrados en la etiopatogenia. Además, infecciones, especialmente el
virus de Epstein-Barr (VEB), la exposición al sol, la disminución de los niveles plasmáticos
de vitamina D, el tabaquismo, la obesidad y el aumento de la ingesta de sal, aunque no se
ha demostrado una relación de causa y efecto.
Inicialmente se da la activación de los linfocitos T CD4+ potencialmente autorreactivos y
estos en su superficie expresan moléculas adhesivas que les permiten unirse a la barrera
endotelio-cerebral (EBB). Al mismo tiempo, los linfocitos T activados producen enzimas
metaloproteinasas de matriz (MMP) que permiten la creación de aberturas en EBB,
interrumpiendo así su semipermeabilidad y, en consecuencia, permitiendo la activación de
linfocitos T activados en el parénquima cerebral. Cuando dichos linfocitos dentro del SNC
se encuentran con la proteína básica de mielina (MBP) presentada por la microglía en el
papel de las células presentadoras de antígenos del SNC, los linfocitos T autorreactivos se
reactivan e inician la secreción de citoquinas proinflamatorias que contribuyen a un mayor
deterioro de la semipermeabilidad de EBB y determinan la formación de lesiones
inflamatorias.
Los linfocitos T CD4+ después de la estimulación por antígeno pueden diferenciarse en
Th1 y Th2. Las células Th1 son producidas principalmente por el interferón-y, que actúa
como el activador de macrófagos más potente en la inmunidad celular.
Aunque se definen muchos subtipos clínicos, biológicamente solo existen 2 formas,
recurrente y progresiva. El sistema inmunitario media gran parte de la lesión temprana y
explica los mecanismos subyacentes a las recaídas clínicas. Por el contrario, los
mecanismos de progresión son menos conocidos y pueden compartir similitudes con otros
trastornos neurodegenerativos.
Las células T cruzan la barrera hematoencefálica (BBB), son reactivadas por células
presentadoras de antígeno (APC) que expresan moléculas de clase principal de
histocompatibilidad (MHC) II. En el SNC, estas células incluyen microglía, macrófagos y
células B. Las células CD4 proinflamatorias pertenecen a los subtipos Th1 o Th17, mientras
que las células T CD4 antiinflamatorias pertenecen al subtipo Th2. Estos fenotipos se
definen por las linfocinas que secretan. Las células Th1 secretan γ interferón y factor de
necrosis tumoral α (TNF-α) y son impulsadas por el factor de transcripción de células T
TBET (inicialmente denominado factor de transcripción T-box). Las células Th17 secretan
interleucina (IL)-17 y son activadas por IL23, secretada por los macrófagos activados. Las
células Th2 son activadas por el factor de transcripción GATA3 y secretan IL4, IL5 e IL10.
Células T reguladoras (TRegs), contrarresta los efectos patógenos de las células Th1 y
Th17.
Las células T CD8+ son prominentes en el infiltrado inflamatorio en las lesiones de
esclerosis múltiple y reconocen antígenos de mielina en pacientes con EM, además,
desempeña un papel importante en la ruptura de la barrera hematoencefálica.
Las células B pueden secretar anticuerpos que reconocen y participan en la descomposición
de la mielina, además, utilizan el anticuerpo monoclonal rituximab, que reconoce CD20 en
las células B y, por lo tanto, resulta en su agotamiento.
Desmielinización y lesión axonal
La desmielinización es el sello distintivo de la EM. Los antígenos de histocompatibilidad
de clase 1 o 2 no se expresan en la mielina y, por lo tanto, no puede ocurrir una lesión
directa mediada por células T a la mielina. Gran parte de la lesión por mielina resulta de la
producción de anticuerpos, la activación del complemento y la posterior eliminación de
mielina por macrófagos activados. La vesiculación de la mielina es el evento inicial que
conduce a la fagocitosis de mielina por los macrófagos. Las linfocinas son tóxicas para la
mielina, así como para los oligodendrocitos, especialmente el TNF-α.
En las lesiones agudas tempranas de EM, hasta 11.000 axones por mm3 fueron cortados. La
lesión axonal puede ocurrir directamente por linfocitos citotóxicos CD8 porque los
antígenos de clase 1 se expresan en los axones, especialmente en los ganglios de Ranvier.
La microglía son los macrófagos residentes en el SNC y son parte del sistema inmune
innato. Sirven como APC iniciales cuando las células inmunes cruzan la barrera
hematoencefálica. La expansión de estas células inmunes orquestada por la microglía
resulta en la lesión inicial que causa la placa aguda. Estas microglías proinflamatorias,
denominadas tipo M1, secretan una serie de citoquinas proinflamatorias, así como óxido
nítrico, y funcionan en condiciones aneróbicas porque las funciones mitocondriales son
amortiguadas por el óxido nítrico en el mileu inflamatorio. Durante la reparación, la
microglía M2 rica en arginina se activa y activa el ciclo de Krebs, promoviendo la
remielinización y la reparación. La activación microglial, especialmente el tipo M1 que es
un sello distintivo de la EM progresiva, es un fenómeno característico de una variedad de
trastornos neurodegenerativos, incluidos el Alzheimer y la enfermedad de Parkinson.
Diagnostico:
El diagnóstico de la esclerosis múltiple generalmente se basa en la identificación de
múltiples episodios neurológicos centrales que han ocurrido en momentos y ubicaciones
diferentes en el sistema nervioso central, en el proceso de diagnóstico es fundamental la
anamnesis realizada por un neurólogo o un especialista en enfermedades neurológicas.
Para confirmar el diagnóstico de EM y descartar otras posibles afecciones con síntomas
similares, se utilizan varios estudios paraclínicos y pruebas, que incluyen:
1. Resonancia Magnética (RM): La RM cerebral y de la médula espinal es una
herramienta esencial en el diagnóstico de la EM. Puede mostrar lesiones
características en el sistema nervioso central que son indicativas de la enfermedad.
2. Bandas Oligoclonales en Líquido Cefalorraquídeo (LCR): La presencia de
bandas oligoclonales en el LCR es un marcador de inflamación en el sistema
nervioso central y puede ser un indicio de EM.
3. Potenciales Evocados: Los potenciales evocados, especialmente los potenciales
evocados visuales, se utilizan para evaluar el funcionamiento de los nervios y
detectar anomalías en las vías nerviosas, lo que puede ser relevante en el
diagnóstico de la EM.
4. Exclusión de otras condiciones: Como mencionaste, hay varias enfermedades y
trastornos que pueden simular los síntomas de la EM, y es fundamental descartar
estas posibilidades a través de pruebas y evaluaciones clínicas.
Existen enfermedades que pueden tener parecido en cuanto a síntomas con la Esclerosis
Múltiple, las cuales nos favorecen a obtener un diagnostico diferencial, algunas de estas
son: encefalomielitis diseminada aguda, la neuromielitis óptica (conocida como enfermedad
de Devic), la enfermedad de Behçet, la sarcoidosis, el síndrome de Sjögren, el lupus
eritematoso sistémico, la neuropatía óptica aguda isquémica, la enfermedad de Susac, el
síndrome antifosfolípido, la neurosífilis, la enfermedad de Lyme, entre otras.
Tratamientos y alternativas:
El tratamiento de la esclerosis múltiple busca prevenir la discapacidad, reducir las recaídas,
mejorar los síntomas y restaurar la funcionalidad. Se divide en tres categorías: tratamiento
de recaídas con corticoesteroides, terapia modificadora de la enfermedad con diversos
medicamentos y manejo de síntomas. La elección del tratamiento depende de la situación
de cada paciente y tiene como objetivo mejorar la calidad de vida y controlar la progresión
de la EM.
1. Tratamiento de Recaídas: En el caso de las recaídas, se emplean corticoesteroides,
la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y plasmaféresis. Un enfoque común implica
la administración de metilprednisolona por vía intravenosa, seguida de dosis orales
de prednisona.
2. Terapia Modificadora de la Enfermedad: Estos tratamientos buscan alterar la
evolución de la enfermedad. Incluyen medicamentos como azatioprina,
ciclofosfamida, interferones, acetato de glatiramer, natalizumab y mitoxantrona. La
elección del medicamento se basa en el tipo de EM y la respuesta individual del
paciente.
3. Manejo de Síntomas: Además, se aborda el control de los diversos síntomas que
pueden manifestarse en la EM, como problemas urinarios, intestinales, cerebelosos,
cognitivos, motores y sensoriales. También se presta atención a las cuestiones
emocionales, la fatiga, la disfunción sexual y la pérdida de visión.
Recomendaciones:
No existe una forma conocida de prevenir la esclerosis múltiple, ya que su causa exacta
puede ser variada. Sin embargo, se pueden adoptar medidas podrían ayudar a reducir el
riesgo potencial o mejorar la calidad de vida de las personas con EM, como mantener un
estilo de vida saludable, controlar el estrés, mantener un peso adecuado y cumplir con las
recomendaciones médicas si ya se tiene EM. Mantenerse fresco en climas cálidos,
mantenerse informado y buscar apoyo son también importantes. La atención médica
temprana y el seguimiento regular son clave para manejar la EM.
