HISTORIA CLINICA

1.- FILIACION:
Nombre completo: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Edad: 76 años
Sexo: Femenino
Estado Civil: viuda
Grado de instrucción: Secundaria completa
Religión: católica
Raza: Blanca
Ocupación: Aposentada
Ocupación anterior: Servicios Generales
Fecha de Nacimiento: 04/12/1947
Lugar de Nacimiento: Boca do Acre – Amazonas- Brasil
Lugar de procedencia: Manaus – Amazonas- Brasil
Fecha de ingreso: 27/04/2024
Forma de Ingreso: Deambulando
Fecha de Elaboración Historia Clínica: 27/04/2024

2.- ENFERMEDAD ACTUAL: (ADMISSIÓN)

Motivo de ingreso: Astenia e Hiporexia persistentes

Tiempo de enfermedad: 5 meses Forma de inicio: Insidioso

Curso (evolución): Progresivo

Síntomas y signos principales: Astenia, Hiporexia, Pérdida de Peso ponderal

Relato cronológico de la enfermedad: Paciente hipertensa, diabética, cardiópata, relata que

hace 5 meses, presenta astenia, hiporexia, caída de cabello, uñas frágiles, palpitaciones,
prurito generalizado, insomnio, y alteración de memoria que impacta sus actividades
cotidianas. También presentó pérdida ponderal de 10 kg en los últimos 3 meses no relacionado
a cambios dietéticos ni actividades físicas. Además, refiere que ha notado una peoría de los
síntomas durante el último mes. Hace 7 días presentó cuadro de disuria, polaquiuria, astenia e
hiporexia. Ha estado en esta unidad, tiendo recibido diagnóstico de Cistitis Aguda y
tratamiento en consultorio con dosis única de Fosfomicina. Paciente relata mejoría de
síntomas urinarios, pero astenia e hiporexia persistentes, razón por la cual busca el Tópico de
Emergencia de esta unidad. Realizó examen de Ultrasonografía de Abdomen Total que
evidenció hepatoesplenomegalia homogénea, también presentó Hemograma que evidenció
Hb 11,7, PCR de 49, Bilirrubina total de 1,9, razones por las cuales se decidió hospitalizar la
paciente para investigación diagnóstica y compensación clínica.

3.- Funciones biológicas:

Orina: Conservada, aspecto normal
Apetito: Hiporexia
Sed: Conservada
Sueño: Insomnio
Deposiciones: Conservadas
Variación de peso: Perdida ponderal de 10 kg en 3 meses
4.- ANTECEDENTES:

A.- Antecedentes personales generales:

a) Alimentación: Equilibrada
Hábitos nocivos:
b) Tabaquismo (número de cigarrillos/día): Niega
c) Alcohol (tipo de bebida/frecuencia): Niega
d) café, Te: Volumen/frecuencia: j) Drogas (cocaína, marihuana, pegamentos, éxtasis, crak,
etc.): Niega

B. Antecedentes personales fisiológicos

a) Vida sexual activa: No

b) Antecedentes gineco – obstétrico:
Menarquia (edad): 13 años
Régimen catamenial (número de días/duración del ciclo): 5/30
Características (número de toallas/día): 4 toallas al día
Fecha de la última regla (FUR): a los 45 años
Fecha ultimo parto (FUP): 25 de febrero de 1974
Formula obstétrica: G8P8006
Complicaciones: Niega
Lactancia: Si, durante más de 6 meses en todas las gestaciones.
Anticonceptivos: Niega

C.- Antecedentes personales patológicos

Médicos:
-Diabetes Mellitus diagnosticada hace un año
-Hipertensión Arterial diagnosticada hace 10 años
-Insuficiencia Mitral Moderada diagnosticada hace 1 año
-Dislipidemia

Medicamentos:
-Hidroclorotiazida 25mg 1 tableta por las mañanas, hace 5 meses
-Selozok 25 mg (Succinato de Metoprolol) 1 tableta en la mañana, hace 5 meses
-Suganon 5mg (Tartarato de Evogliptina) 1 tableta en la mañana, hace 5 meses
-Ancoron 200 mg (Cloridrato de Amiodarona) 1 tableta en la mañana, hace 5 meses
-Xakilis 5mg (Apixabana), hace 5 meses
-Aledronato de sodio 70mg 1 tableta 1x a la semana, hace 5 meses
-XIGDUO XR 10/1000 (Dapaglifozina + Metformina), hace 5 meses

Cirugías:
-Histerectomía total (a los 45 años), Facectomía hace 5 años

Procedimientos:
-Cateterismo cardiaco (noviembre de 2023)

Internaciones anteriores:
-noviembre de 2023: 8 días en UCI por protocolo de dolor toráxico y realización de
Cateterismo.

Alergias: Niega

Transfusiones: Niega

D.- Antecedentes familiares:

-Padre: suicidio a los 40 años
-Madre: Muerte durante parto a los 30 años
-Hija: cáncer de mama en tratamiento
-Sobrina: cáncer de mama

EXAMEN CLÍNICO

FUNCIONES VITALES:

PA: 105/76 FC: 73 T: 36,6 FR: 18 Sat O2: 98%

PESO: 65 kg TALLA: 1,50 m IMC: 28,9 kg/m2

EXAMEN GENERAL:

Estado general: Regular estado general de hidratación. Regular estado general de nutrición.

Piel y anexos: piel turgente, seca, elástica, llenado capilar < 2 seg, anictérica, acianótica

TCSC: Cantidad y distribución adecuadas, no edemas, no enfisema

Sistema osteomuscular: no signos de lesión aguda, fuerza simétrica y conservada en miembros

superiores e inferiores. Articulaciones, bursas, tendones y ligamentos: rangos articulares
conservados

Sistema ganglionar: No adenopatías

Cabeza: normocéfalo, normocráneo, cabello quebradizos, de buena implantación, no lesiones

en cuero cabelludo.

Ojos: simétricos, apertura ocular conservada, no lesiones, pupilas isocóricas y foto reactivas,
palidez en mucosa

Oídos y pabellones auriculares: Conducto auditivo externo permeable bilateralmente,

simétricos, no lesiones

Nariz: Fosas nasales permeables, no lesiones dérmicas

Boca: Labios simétricos, no lesiones, palidez en mucosa

Oro faringe: Úvula central, no congestiva, no lesiones en mucosa

Cuello: Cilíndrico, móvil, lateralización conservada, no adenopatías

Tórax y pulmones: Murmurio Vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados

Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares de buena intensidad, no soplos.

Abdomen: RHA (+), blando, depresible, McBurney (-), Murphy (-), No doloroso

Génito Urinario: PPL (-), PRU (-)

Extremidades: Movilidad conservada, no edemas

Neurológico: REG, lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona. Lenguaje fluido,

comprende y obedece órdenes. Funciones mentales superiores conservadas. No alteraciones
en praxias y gnosias. Pares craneales conservados sin alteración al examen físico. Fuerza, tono
muscular y trofismo conservado en miembros superiores e inferiores. Reflejos conservados.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Diagnósticos Sindrómicos:

- Síndrome constitucional
- Síndrome anémico
- Trastorno del sueño
- Síndrome metabólico
- Síndrome hipertensivo
- Síndrome dislipidémico
- Hepatoesplenomegalia
- Síndrome tiroidea

Diagnóstico Etiológico:

- Hipotiroidismo

Paciente presenta astenia, hiporexia, caída de cabello, uñas frágiles, palpitaciones, insomnio,
alteraciones en la memoria. Sintomatología compatible con el cuadro de hipotiroidismo.
Además, el inicio de los síntomas está asociado al inicio del uso de amiodarona, fármaco que
puede causar cuadro de hipotiroidismo.

Diagnósticos Diferenciales:

- Neoplasia
Pérdida de peso sin factores asociados, que no se explica por el hipotiroidismo, asociado a la
anemia, el síndrome constitucional y la edad de la paciente.
- Lesión Hepática inducida por medicamentos
Paciente hace uso de medicación hepatotóxica como por ejemplo la amiodarona, que podría
estar asociada al cuadro y la hepatomegalia.
 - Lesión hepática crónica viral
- Infección por protozoos/parásitos.
- Enfermedad de Alzheimer

EXAMENES AUXILIARES

Laboratorio:

• Examen de orina que evidencia que el tratamiento antibiótico realizado para la cistitis
que la paciente presentó anteriormente fue efectivo.

• TGP: dentro de la normalidad

• TGO: Levemente elevado

• GGT: elevado, podría estar asociado al uso reciente de amoxicilina-clavulánico y uso de

amiodarona.

• Valores de TAP elevados, se puede atribuir al uso de apixabana, con el relato de

hiporexia crónica y también por una posible hepatopatía crónica que presenta la
paciente.

• Bilirrubina Levemente elevada, a predominio indirecto. Podría corroborar a un cuadro

de lesión hepática, anemia hemolítica.
 • Potasio: dentro de la normalidad

Glucosa elevada, en paciente diabética

• Lipasa y Amilasa dentro de la normalidad, nos aleja de una etiología pancreática en ese
momento
• TSH elevado

• T4 dentro de la normalidad

- De acuerdo a los valores de TSH e T4 podemos concluir que se trata de un

Hipotiroidismo. En ese caso, con un TSH >10 se debe hacer tratamiento con
Levotiroxina independiente de la edad u otros factores. Así que se inició el tratamiento
con PURAN.
• Hemograma presenta Anemia normocítica normocrómica leve, que podría en este
caso estar relacionada a una enfermedad de carácter crónico, en este caso
hipotiroidismo, pérdida de sangre aguda o crónica, hemólisis, ferropenia crónica, entre
otras causas que se debe investigar. En ese caso, como la paciente presenta Astenia
crónica y pérdida de peso, se pensó en solicitar sangre oculta en heces.

• Dentro de la normalidad, lo que aleja el diagnóstico de anemia ferropriva

• Dentro de la normalidad, lo que aleja el diagnóstico de anemia por deficiencia de Vit.

B12

• Dentro de la normalidad, lo que aleja el diagnóstico de anemia por deficiencia de ácido

fólico
• Coombs directo negativo, lo que aleja el diagnóstico de anemia hemolítica

• Dentro de los valores de normalidad

• Dentro de la normalidad

• Haptoglobina con valores disminuidos

• Presencia de sangre oculto en heces, en esta paciente con cuadro asociado de pérdida
de peso y astenia, se solicitó una Colonoscopía y Endoscopía, también se solicitó
marcadores tumorales
• Painel viral negativo, aleja un cuadro de hepatitis viral crónica o aguda.
 • Dentro de los marcadores solicitados, se observa el CEA levemente elevado de
acuerdo con el valor de referencia del laboratorio realizado, asociado al contexto
clínico de la paciente, la presencia de sangre oculto en heces, la colonoscopía seria de
indicación

EXÁMENES DE IMAGEN:

- TC ABDOMEN TOTAL

Signos de hepatopatía crónica y esplenomegalia homogénea. Quistes corticales simples en

ambos riñones (Bosniak I y II). Quiste pancreático. Demás hallazgos dentro de la normalidad.

- RM ABDOMEN SUPERIOR

Hígado presenta reducción volumétrica en lóbulo derecho. Aumento de calibre de vena porta
(2,3 cm) y vena esplénica con calibre hasta 0,9 cm. Quiste en cola de páncreas de 1,7x1,6 cm.
Quistes renales Bosniak I. Esplenomegalia homogénea.

- COLONOSCOPIA

Diverticulosis cólica. Pólipo en colon transverso sigmoide. Angectásia en colón ascendente.

 - ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Gastritis endoscópica enantematosa erosiva moderada de antro gástrico.

PLAN TERAPEUTICO:

-PURAN T4 (levotiroxina) 100 mcg ½ tableta vía oral 1x al día

Mecanismos de acción:

Efecto idéntico a la hormona natural secretada por la tiroides. Se transforma en T3 en órganos

periféricos y, como la hormona endógena, desarrolla su efecto a nivel de receptores T3. El
organismo no es capaz de distinguir entre levotiroxina endógena y exógena.

Efectos Adversos:

Taquicardia, palpitaciones, arritmia cardiaca (ej. fibrilación auricular y extrasístoles), angina,

cefalea, debilidad muscular y calambres, rubor, intolerancia al calor, sudoración, fiebre,
vómitos, alteraciones menstruales, pseudotumor cerebral, temblor, agitación, insomnio,
hiperhidrosis, pérdida de peso, diarrea, reacciones alérgicas, leucopenia, embolismo cerebral,
trastornos psiquiátricos, angor, dolor de cabeza, debilidad muscular y calambres, rubor, fiebre,
pseudotumor cerebral.

Fuente: https://www.vademecum.es/brasil/medicamento/13004996/puran-t4-tablet-100-g
ORIENTACIONES:

- No utilizar medicamentos que contengan ácido acetilsalicílico

-No utilizar antinflamatorios
-Aumentar ingesta de agua
-Continua con Medicación habitual para comorbidades presentes. No se suspende la
amiodarona.

CONCLUSIONES:

Paciente con hipotiroidismo relacionado al uso de amiodarona. Entretanto, la clínica de

pérdida de peso asociada a astenia y anemia nos hizo pensar en otras causas relacionadas
como por ejemplo un proceso neoplásico, realizando así la colonoscopía e RM. Así que, se
estabilizó la paciente con Levotiroxina y la paciente fue de alta de hospitalización con fecha
marcada para realizar control en consultorio de gastroenterología, endocrinología y
cardiología.