UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

HISTORIA CLINICA

ESTUDIANTES:
KARINA QUENALLATA COYO
NAYLI LUDMILA QUISPE ACHÁ
DOCENTE:
DRA. DANIELA ALCIRA CLAROS PARDO

MATERIA:
PSICOPATOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

PARALELO:
3

EL ALTO – BOLIVIA
 HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

DATOS PERSONALES.
Nombre y Apellido: Israel Rodríguez Castro
Lugar y fecha de nacimiento: La Paz 8 de Marzo de 1997 Edad: 26
años
Género: Masculino Estado
Civil: Soltero
Ocupación: Atención de clientes en un instituto
Grado de instrucción: Universitario
Domicilio: Villa Adela – El Alto
Confiabilidad de la entrevista: Confiable
Fecha y hora de la entrevista: 15 de Agosto a las 18:00 PM
Religión: Cristiano
Tipo de sangre: ORH+
MOTIVO DE CONSULTA.
Presencia de una tristeza profunda, falta de interés en actividades previamente disfrutadas,
dificultades para concentrarse, pérdida de energía, cambios en el apetito y el sueño, y
sentimientos de desesperanza y desesperación.
ENFERMEDAD ACTUAL.
Paciente de sexo masculino de 26 años se presenta a la consulta debido a una serie de
síntomas emocionales y cambios en su funcionamiento diario de inicio insidioso. El paciente
experimenta una serie de eventos estresantes en su vida, como problemas en las
relaciones familiares y dificultades financieras, que desencadenaron la aparición de los
síntomas depresivos. Presenta una profunda tristeza, pérdida de interés en actividades
previamente disfrutadas, cambios en el apetito y el peso con una pérdida de peso de 5 kg
en una semana, dificultades para conciliar el sueño, fatiga constante, sentimientos de culpa
y falta de autoestima, dificultades para concentrarse y pensar con claridad, y pensamientos
recurrentes de muerte o suicidio. Los síntomas depresivos han estado presentes durante
aproximadamente 7 meses. Inicialmente, el paciente experimentó una disminución gradual
en su estado de ánimo y funcionamiento, sin embargo, en las últimas semanas ha habido
un empeoramiento significativo en su estado de ánimo, con una disminución en su
capacidad para llevar a cabo actividades diarias y mantener relaciones interpersonales. No
refiere hospitalizaciones ni atenciones o tratamientos previos. El paciente busca ayuda para
comprender y manejar estos síntomas, así como para mejorar su calidad de vida y bienestar
emocional.
ANTECEDENTES PERSONALES.
• Nacimiento: El paciente nació a término sin complicaciones relevantes durante el
embarazo. No hubo enfermedades o problemas graves que afectaran su salud en
esta etapa.
• Desarrollo infantil: Durante la infancia, la persona alcanzó los hitos del desarrollo
psicomotor de manera adecuada. Aprendió a sentarse, gatear, caminar y hablar
dentro de los rangos esperados para su edad.
 • Historia psicosexual: El paciente ha experimentado un desarrollo sexual típico. No
ha habido ninguna dificultad o retraso significativo en el desarrollo de sus funciones
sexuales primarias o secundarias. Se identifica como heterosexual y ha tenido
relaciones íntimas y románticas con personas del sexo opuesto en el pasado. En
los últimos meses, el paciente ha experimentado una disminución significativa en su
actividad sexual. Ha perdido gran parte de su interés y deseo sexual, y encuentra
difícil mantener la excitación durante las relaciones íntimas.
• Historia ocupacional: El paciente ha mantenido empleos a largo plazo sin cambios
frecuentes de trabajo. Ha experimentado dificultades para comunicarse
efectivamente y se ha sentido excluido en el lugar de su trabajo. Siente un bajo
grado de satisfacción en su trabajo. Se siente desmotivado e insatisfecho con las
tarea y responsabilidades laborales.
• Hábitos personales:
- Hábitos de sueño: El paciente informa que ha estado teniendo dificultades para
conciliar el sueño en las últimas semanas. Ha estado despertando varias veces
durante la noche y se siente agotado durante el día. Estima que duerme
aproximadamente 5-6 horas por noche, lo cual es menos de lo que solía dormir.
- Alimentación: El paciente menciona que ha perdido el apetito y ha notado una
disminución en la cantidad de alimentos que consume. Ha perdido alrededor de 5
kilos en las últimas semanas y no siente el mismo interés en la comida como solía
hacerlo.
- Actividad física: El paciente indica que ha dejado de participar en su rutina de
ejercicio diaria. Antes solía caminar durante 30 minutos al día, pero en las últimas
semanas ha perdido la motivación para hacerlo y se siente demasiado fatigado para
llevar a cabo actividades físicas.
- Intereses y pasatiempos: El paciente menciona que ha dejado de involucrarse en
sus pasatiempos favoritos, como la pintura. También ha evitado socializar con
amigos y familiares, lo que antes disfrutaba. Se siente como si nada le brindara
placer en este momento.
- Higiene personal: El paciente relata que ha descuidado su higiene personal en las
últimas semanas. Ha estado posponiendo el baño y no se siente motivado para
arreglarse como solía hacerlo. Ha notado que su cabello y uñas no están en las
condiciones habituales.
HÁBITOS TOXICOS.
• Tabaco: El paciente indica que ha estado fumando aproximadamente una cajetilla
de cigarrillos a la semana durante los últimos 7 meses. Menciona que a menudo
enciende un cigarrillo cuando se siente ansioso o deprimido, y que el acto de fumar
le brinda una breve sensación de alivio. Ha notado que su consumo de tabaco ha
aumentado en las últimas semanas debido a su estado emocional.
• Alcohol: No refiere
• Otras sustancias: El paciente niega el uso de otras sustancias recreativas, como
marihuana, cocaína o drogas ilícitas. Afirma que nunca ha tenido experiencia con
estas sustancias y que no tiene intención de hacerlo.
• Fármacos: No refiere
HISTORIA FAMILIAR:
Padre: 59 años, chófer, diagnosticado con Diabetes Mellitus Tipo 2 recientemente.
Madre: 54 años, ama de casa, aparentemente sana.
Hermanos: Aparentemente sanos.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MÉDICAS Y QUIRURGICAS.
El paciente ha tenido migrañas recurrentes desde la adolescencia, caracterizadas por el
dolor de cabeza pulsátil y sensibilidad a la luz y al sonido. Ha recibido tratamiento con
analgésicos y medicamentos específicos para las migrañas.
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS.
No refiere
EXAMEN MENTAL.
• Aspecto general: Durante la evaluación, se observa que el paciente tiene una
apariencia desaliñada y una expresión facial triste, sin desviación de contacto visual,
colabora con la entrevista, respetuoso.
• Estado de conciencia: Vigil, orientado en persona, espacio y tiempo.
• Orientación: Presenta dificultades para identificar y comprender quién es el como
persona y experimenta una falta de conexión con su entorno externo. Se siente
desconectado o distante de las personas y situaciones que lo rodean.
• Juicio: Juicio debilitado, el paciente tiende a juzgarse a sí mismo de manera negativa
y desproporcionada. Tiene dificultades para evaluar objetivamente sus acciones y
logros, y tiende a ser demasiado autocrítico.
• Atención: Experimenta hipoprosexia, ya que el paciente tiene dificultades para
mantener la atención en una tarea específica durante períodos prolongados. Puede
encontrar que su mente divaga con facilidad y se distrae con pensamientos
negativos o preocupaciones relacionadas con su estado emocional.
• Memoria: Memoria remota afectada, ya que presenta dificultad para recordar
eventos pasados de manera clara y precisa. También puede tener dificultad para
recordar recuerdos positivos o momentos de felicidad.
• Trastornos del curso del pensamiento: El paciente no presenta síntomas de fuga de
ideas. Sus respuestas son coherentes y siguen una lógica lineal durante la
evaluación clínica.
• Trastornos del contenido del pensamiento: El paciente muestra signos de rumia
depresiva. Tiene dificultades para dejar de pensar en sus problemas y
preocupaciones, lo que contribuye a su estado de ánimo abrumadoramente
negativo.
• Sensopercepción: No refiere haber presentado alucinaciones, pero si ha
experimentado una disminución en la sensibilidad de sus sentidos. Puede notar que
los estímulos visuales, auditivos o táctiles no le afectan de la misma manera que
antes.
• Afectividad: El paciente muestra una emotividad predominantemente triste y
melancólica. Tiene dificultades para experimentar emociones positivas y suele tener
una visión negativa y pesimista del mundo y de sí mismo. Refiere sentimientos de
culpa y autocrítica. Constantemente se siente cansado, sin energía y con una falta
general de motivación. En algunos casos, el paciente muestra un afecto
inapropiado, como reír o hacer chistes en momentos inadecuados, sin que refleje
realmente su estado emocional interno.
 • Lenguaje: Experimenta dificultades para encontrar las palabras adecuadas al
comunicarse y puede olvidar términos comunes o tener lapsos mentales en medio
de una conversación, lo que hace que su discurso sea más lento y fragmentado.
• Psicomotricidad: El paciente se mueve con lentitud y pesadez. Sus movimientos son
desacelerados, tanto al caminar como al realizar actividades cotidianas. La
expresión facial es notablemente apagada. Su rostro muestra poca expresión de
emociones. No hay sonrisas, muestras de alegría ni cambios en su expresión facial
en respuesta a estímulos positivos. Sus gestos y movimientos corporales son
mínimos.
• Conciencia de enfermedad: El paciente demuestra una conciencia parcial de su
condición depresiva. Reconoce que se siente triste, abrumado y que su estado de
ánimo ha estado afectando su funcionamiento diario. Sin embargo, a menudo
minimiza la gravedad de sus síntomas y tiende a atribuirlos a factores externos o
situacionales. Aunque el paciente no es completamente consciente de la gravedad
de su depresión, reconoce que necesita algún tipo de apoyo para manejar sus
emociones y mejorar su calidad de vida.
CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONALIDAD:
• Rasgos Introvertidos: El paciente muestra rasgos introvertidos en su personalidad.
Es reservado en sus interacciones sociales y tiende a pasar más tiempo en solitario.
Se siente más cómodo expresando sus emociones y pensamientos en un entorno
privado.
• Autoexigencia: El paciente presenta una autoexigencia elevada. Siempre ha sido
perfeccionista y tiende a establecer estándares muy altos para sí mismo en todos
los aspectos de su vida. Siente que nunca puede cumplir sus propias expectativas,
lo que contribuye a su sentido de inutilidad y autocrítica en el contexto de la
depresión.
• Baja Autoestima: El paciente tiende a subestimarse a sí mismo y su valía personal.
A menudo se critica a sí mismo por sus supuestos errores y deficiencias. Siente que
no es lo suficientemente bueno en comparación con los demás y que no merece la
atención o el aprecio de los demás.
• Falta de Placer en las Actividades: El paciente solía disfrutar de sus pasatiempos y
actividades favoritas, pero en la actualidad, muestra una falta de interés y placer en
estas actividades. La incapacidad para encontrar satisfacción en cosas que solían
brindarle alegría es un síntoma común de su depresión.
• Aislamiento Social: Aunque el paciente tenía una vida social activa en el pasado, en
las últimas semanas ha estado retirándose y evitando el contacto social. Se siente
más cómodo estando solo y ha perdido el interés en interactuar con amigos y
familiares.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA. (EJE GLOBAL)
I: Trastorno depresivo mayor
II: Trastorno de Ansiedad
III: Trastorno Bipolar
IV: Síndrome de fatiga crónica
V: Trastorno Limite de la personalidad
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.
 • Medicamento: Fluoxetina
• Dosis Inicial: 20 mg al día por la mañana.
• Ajuste de Dosis: Puede aumentarse a 40 mg al día después de unas semanas si no
se observa mejoría.
• Duración del Tratamiento: Al menos 6-8 semanas para evaluar la respuesta. La
duración total puede variar según la respuesta del paciente.
TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO.
• Terapia Cognitivo-Conductual (TCC): Sesiones semanales de terapia cognitivo-
conductual con un enfoque en identificar y cambiar patrones de pensamiento
negativos y distorsionados. También se trabajará en el desarrollo de habilidades de
afrontamiento y estrategias para manejar la ansiedad y la autocrítica.
• Duración: El tratamiento psicoterapéutico podría durar entre 12 y 20 sesiones,
dependiendo de la evolución del paciente.