REVISIÓN

La alergia
y su farmacoterapia
Resumen Fernández Moriano C. La alergia y su farmacoterapia. Panorama Actual Med. 2021;
45(445): 711-738

La alergia se define como un conjunto de reacciones de ria, asma alérgico, dermatitis atópica y anafilaxia. Diversos
hipersensibilidad del sistema inmunitario de algunas personas factores, entre los que se han postulado los mayores niveles
frente a determinadas sustancias (alérgenos) que normalmen- de contaminación ambiental o los hábitos higiénicos, están
te son inocuas para el resto, tales como pólenes de diferentes haciendo que los casos de este tipo de patologías alérgicas
especies vegetales, ciertos alimentos, pelo de algunos anima- sean cada vez más prevalentes en la sociedad actual, en
les, veneno de insectos, ácaros, o determinados medicamen- mayor medida en los países desarrollados.
tos, entre otros. El sistema inmunitario de la persona alérgica
reconoce como extraño cualquiera de estos elementos y pone En líneas generales, la estrategia de tratamiento de las enfer-
en marcha una reacción específica “exagerada” para identi- medades alérgicas se basa fundamentalmente en la educa-
ficar y destruir el alérgeno a través de un complejo proceso ción del paciente, las medidas de prevención de la exposición
inflamatorio en el que participan distintos tipos de células y a alérgenos, la farmacoterapia y la inmunoterapia desensi-
los mediadores bioquímicos producidos por ellas. bilizante. El tratamiento farmacológico incluye el empleo de
antihistamínicos H1, glucocorticoides, descongestivos nasales,
La relevancia epidemiológica de los procesos alérgicos se adrenalina, antagonistas de los receptores de leucotrienos,
ilustra con la cifra estimada por la Organización Mundial anticuerpos monoclonales anti-IgE y anti-interleucinas e
de la Alergia: hasta el 20% de la población mundial sufre inhibidores de fosfodiesterasas. Este artículo revisa de forma
alguna enfermedad alérgica, que afectan frecuentemente a resumida el conocimiento actual sobre la etiopatogenia,
la población infantil y cuya variabilidad clínica puede afectar aspectos clínicos y epidemiológicos de los procesos alérgicos,
tanto al sistema digestivo, como al sistema respiratorio, a la centrando el foco especialmente sobre las distintas opciones
piel o tener una presentación multiorgánica, con grandes di- farmacológicas disponibles para su tratamiento y prevención;
ferencias entre pacientes. Esto es, más que una enfermedad se aborda, por último, el papel asistencial que el farmacéutico
en sí, la alergia puede manifestarse como diversas entidades comunitario puede desarrollar para con los pacientes con
patológicas, tales como rinitis y conjuntivitis alérgica, urtica- alergias y la población general.

INTRODUCCIÓN: ban reacciones secundarias al efecto extrañas, pero que normalmente son
DEFINICIÓN Y de factores externos sobre su sistema inocuas para la mayoría de personas,
CLASIFICACIÓN inmunitario. llamadas alérgenos, que pueden ser
de diversa tipología, desde polen de
La definición original propuesta por el plantas a determinados fármacos. A
El término alergia procede de las médico austriaco Clemens von Pirquet grandes rasgos, las personas alérgicas
palabras griegas allos –“otro”, “dife- (1906), demasiado amplia (incluiría a intentan neutralizar específicamen-
rente”, “extraño”, o “estado de altera- todas las reacciones inmunitarias), te esas sustancias por mecanismos
ción”– y ergos –“reacción” o “reacti- era la de “una capacidad alterada del inflamatorios que se vuelven nocivos
vidad”–, o sea, reacción diferente o cuerpo para reaccionar frente a una contra el propio organismo, causando
extraña. Es un concepto, por tanto, sustancia extraña, cuyo origen no está las manifestaciones alérgicas típicas.
que hace referencia al hecho de que en el agente que la produce, sino en Pero la sensibilidad a un alérgeno con
las personas con alergia presentan el propio individuo”. Se ha definido aparición de determinados síntomas
reacciones diferentes a las personas posteriormente la alergia como una solamente es alérgica si presenta un
sin alergia ante la misma sustancia, y reacción exagerada –e inapropia- mecanismo identificable, distinción
se utilizó por primera vez para des- da– del sistema inmunitario a sus- que es relevante para el establecimien-
cribir a los pacientes que presenta- tancias que reconoce como externas o to de diagnóstico y el tratamiento.

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REVISIÓN La alergia y su farmacoterapia

Tabla1. Tipos de reacciones de hipersensibilidad.

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

Reactivo inmunitario IgE IgG IgG Células Th1 Células Th2 Linfocitos T
citotóxicos
Antígeno Antígeno soluble Antígeno asociado Antígeno soluble Antígeno soluble Antígeno soluble Antígeno asociado
a células o a matriz a células
Mecanismo efector Activación Células FcR+ Células FcR+ Activación de Activación de Citotoxicidad
de mastocitos (fagocitos, células Complemento macrófagos eosinófilos
Natural Killer)
Ejemplo de reacción Rinitis alérgica, Algunas alergias Enfermedad del Dermatitis de Asma crónico, Dermatitis
de hipersensibilidad asma, anafilaxis a fármacos (p. ej., suero, reacción contacto, reacción dermatitis atópica, de contacto
sistémica penicilina) de Arthus de la tuberculina rinitis crónica

La alergia pertenece a las llamadas clases de anticuerpo que intervienen. En las reacciones de tipo II, el antí-
reacciones de hipersensibilidad, que Así, las enfermedades asociadas a geno no es soluble como en el caso
son respuestas inmunitarias dañinas hipersensibilidad inmediata (reac- anterior, sino que está asociado a las
capaces de producir lesiones en los te- ciones de hipersensibilidad tipo I) se células del organismo; estas respuestas
jidos y que pueden provocar enferme- deben a la liberación de mediadores, se dirigen contra la superficie celu-
dades graves. El término hipersensibi- dependiente de IgE, provenientes de lar o los antígenos de la matriz y el
lidad hace referencia precisamente a la los basófilos sensibilizados y masto- daño tisular se debe a las respuestas
excesiva respuesta frente a antígenos citos que entran en contacto con los disparadas por los inmunocomplejos.
ambientales, habitualmente no pató- antígenos (alérgenos). Por su parte, En las reacciones de hipersensibili-
genos, que causan inflamación tisular y las de tipo II y III están mediadas por dad de tipo III se forman en la sangre
malfuncionamiento orgánico, es decir, IgG, que se pueden acoplar a meca- complejos inmunes solubles, es decir,
el mecanismo de respuesta inmunita- nismos mediados por el receptor Fc y agregados de anticuerpos IgG e IgM,
ria que conduce a la reacción alérgica, el complemento en diversos grados, que son depositados en varios tejidos
por lo que ambos conceptos están muy dependiendo del tipo de IgG y de la (piel, riñón y articulaciones), donde
relacionados, aunque no son lo mismo. naturaleza del antígeno implicado. desencadenan una respuesta inmu-
Es preciso recordar que también se Como se desarrollará a continuación, nitaria mediada mayoritariamente
producen respuestas de hipersen- la mayor parte de las reacciones alér- por la activación de la vía clásica de
sibilidad frente a antígenos propios, gicas inmediatas son reacciones de la cascada del complemento; puede
como es el caso de las enfermedades tipo I (Zaragozá et al., 2014). tardar en desarrollarse desde varias
autoinmunes, o frente a antígenos horas hasta días. Finalmente, las reac-
extraños en reacciones de rechazo a Si se abordan en mayor detalle los ciones de hipersensibilidad de tipo IV
injertos por trasplante de órganos, y distintos tipos de reacciones de están mediadas por células T y pueden
en la defensa frente a los tumores; no hipersensibilidad, se puede empezar subdividirse en 3 grupos: en el primero
se consideran alergia. diciendo que las reacciones de tipo I de ellos, el daño tisular se produce por
generalmente se desencadenan cuan- la activación de los macrófagos por
Coombs y Gell (1963) describieron 4 do el antígeno une como un puente a células Th1, resultando en una respues-
tipos básicos de mecanismos inmuno- dos moléculas de IgE que están, a su ta inflamatoria; en el segundo, el daño
patogénicos o reacciones de hiper- vez, sobre los receptores de las células se debe a la activación mediada por las
sensibilidad, en una clasificación que efectoras, basófilos y mastocitos. La células Th2 de las respuestas proinfla-
se sigue aceptando a día de hoy (Tabla agregación de los receptores pone en matorias de eosinófilos; y, en el tercer
1). Estos mecanismos no suelen actuar marcha una cascada de señales intra- grupo, el daño está causado directa-
de forma independiente para producir celulares que conduce a la liberación mente por las células T citotóxicas
daño tisular, sino que es común que de los mediadores y al consiguiente (CTL, por sus siglas en inglés).
varios tipos de lesión estén implicados desencadenamiento de las manifesta-
en un mismo proceso. ciones características de la reacción
alérgica que, según su localización, ETIOPATOGENIA
En cada tipo de reacción de hiper- pueden tener forma clínica de rinitis
sensibilidad participan de forma alérgica, asma bronquial, síntomas
secuencial diferentes tipos de cé- digestivos o cutáneos, o anafilaxia De forma general, la naturaleza y
lulas y mediadores. Los tipos I a III generalizada. Se hablará, por tanto, de clínica de las reacciones de hipersen-
están mediados por anticuerpos y se enfermedades alérgicas. sibilidad está supeditada a la índole
distinguen por los diferentes tipos de del antígeno o alérgeno que inicia la
antígenos reconocidos y las diversas reacción y al modo en que éste entra

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 La alergia y su farmacoterapia REVISIÓN

Tabla 2. Tipos de alérgenos más frecuentes.

en contacto con el organismo. Puede
tratarse de alérgenos frente a los que Tipo de alérgeno Ejemplo
todas las personas están expuestas,
Polen de árboles Olivo (España)
por ejemplo, un agente inhalante Abedul (Centroeuropa)
transportado por el aire o un antígeno
Polen de plantas herbáceas Grama
alimentario; también puede proceder
Esporas de hongos Aspergillus, Alternaria, Penicillium y Cladosporium
de animales o del ambiente profesional
u ocupacional (Tabla 2). Es decir, el Ácaros presentes en el polvo doméstico Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae,
Euroglyphus maynei
alérgeno no es diferente del resto de
los antígenos convencionales capa- Insectos Cucarachas, polillas
ces de inducir cualquier otro tipo de Epitelios o plumas de animales Perro*, gato, aves
reacción inmunitaria: a pesar de la Alimentos Leche de vaca, huevos, pescado, frutas, verduras,
exposición generalizada de la pobla- frutos secos, mariscos
ción, solo son patógenos para una Picaduras de himenópteros Abejas, avispas
parte, quienes ponen en marcha me-
Alérgenos de origen industrial y profesional Sales de platino y de níquel, poliuretano
canismos de hipersensibilidad frente
Medicamentos Penicilina
a dichos alérgenos. Se considera que
la condición de ser alérgico no está en Colorantes artificiales (en alimentos, Tartrazina
medicamentos, cosméticos, etc.)
el alérgeno, sino que tiene un impor-
tante componente constitucional, es * Existe una clase de parásitos que transmiten los perros, el Echinococcus granulosus, que forma unos quistes (quis-
tes hidatídicos) ajenos al sistema inmunitario en el hígado, pulmón o bazo, que provocan reacciones alérgicas cuando
decir, depende de una predisposición el quiste se fisura y libera parte de su contenido al organismo.
genética individual a reaccionar con
la síntesis de anticuerpos IgE tras el
contacto repetido con el alérgeno, que La alergia se considera a menudo están muy bien definidas y no todas las
frecuentemente es hereditaria. equivalente a la hipersensibilidad de proteínas tienen la capacidad de causar
tipo I, o sea, reacciones de hipersensi- alergia; excepcionalmente, algunos
Para definir esa predisposición se em- bilidad de tipo inmediato mediadas por hidratos de carbono también pueden
plea el término atopia, propuesto por IgE. La IgE es producida por las células generar anticuerpos, funcionar como
el Dr. Arthur Fernández-Coca en 19221 plasmáticas localizadas en los gan- alérgenos y provocar reacciones alérgi-
y que literalmente significa “inhabi- glios linfáticos que drenan al sitio de cas. Por lo general, deben ser molécu-
tual” o “raro”. Se define como un esta- entrada del antígeno o, localmente (en las relativamente grandes para poder
do de hipersensibilidad en personas los sitios de las reacciones alérgicas), provocar alergia (pues, si contienen
con enfermedades tales como asma, por las células plasmáticas derivadas muchos epítopos, tienen más probabi-
rinitis, conjuntivitis y algunas derma- de los centros germinales en desarro- lidades de causar reacciones alérgicas),
titis, motivo por el cual los términos llo en el tejido inflamado. La IgE difiere aunque en ocasiones algunas pequeñas
alergia y atopia se utilizan indistinta- de otros isotipos de anticuerpo en que (haptenos) también lo hacen, como es
mente para designar globalmente estas se localiza de forma predominante en el caso de algunos fármacos.
enfermedades (SEAIC, 2019). Es una los tejidos, donde se halla unida a los
tendencia familiar y está restringida mastocitos por receptores de superfi- El tamaño, la solubilidad, la similitud
genéticamente en diversos grados de cie de alta afinidad, denominados FcR1. molecular a otros alérgenos y la esta-
la respuesta. Los procesos atópicos La unión del antígeno a la IgE entre- bilidad molecular contribuyen también
están asociados con valores altos de cruza estos receptores, lo que provoca a determinar su potencia alergénica.
IgE total y específica en el suero de los la liberación de mediadores químicos En especial, los dos primeros, tamaño
pacientes, y cursan fundamentalmente proinflamatorios por parte de los y solubilidad, son factores cruciales
con una reacción inmediata al antíge- mastocitos, que podrían conducir al para los alérgenos que acceden al or-
no, seguida en muchas ocasiones por desarrollo de una reacción alérgica. ganismo a través de las vías respirato-
una reacción tardía (tras varias horas), rias2: como norma, deben ser proteínas
inflamatoria, con infiltración de eosi- Las sustancias desencadenantes, los de 10-60 kDa y solubles en agua, ya
nófilos y linfocitos T; también partici- alérgenos, suelen ser proteínas, a que así se facilita su liberación en la
pan mastocitos y basófilos. Se desarro- menudo glicoproteínas o lipoproteínas, mucosa respiratoria. Algunos alérge-
llará este proceso más adelante. aunque las características que hacen nos, como los epitelios de perro y gato,
que una molécula sea alergénica no son partículas pequeñas; sin embargo,

1 Para un mayor detalle sobre los aspectos históricos del desarrollo de los cono- 2 Las partículas volátiles que son transportadas por el aire tienen origen diverso
cimientos en alergología se recomienda consultar el capítulo específico en el Libro y su tamaño determina el tiempo de permanencia en el aire y, por tanto, el grado
de las Enfermedades Alérgicas de la Fundación BBVA (Zubeldia et al., 2012). Dispo- de exposición del individuo. Las partículas de menor tamaño (5-10 μm de diámetro)
nible en: [Link] permanecen en suspensión por tiempos más prolongados que las partículas mayores
ria-del-desarrollo-de-los-conocimientos-en-alergologia-alergicos-ilustres/. (10-40 μm), las cuales sedimentan por acción de la gravedad.

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REVISIÓN La alergia y su farmacoterapia

los alérgenos de cucaracha y los áca- Tabla 3. Principales genes identificados con probable asociación en las
ros del polvo son partículas de mayor enfermedades alérgicas. Adaptada de (Zubeldia et al., 2012).

tamaño. En el caso de los alimentos, Cromosoma Gen y función Fenotipo asociado

su capacidad de resistir altas tempe- (patología con que se relaciona)
raturas y la digestión del jugo gástri- 1q23 FCERIA - Subunidad alfa del receptor de IgE total
co, es decir, su estabilidad, les ayuda alta afinidad para la IgE
a incrementar su potencia alergénica. 2q12 ILR1 - Implicado en la función de los Eosinofilia
Si bien a priori cualquier alimento linfocitos T colaboradores Asma
puede provocar una reacción alérgi- 5q12 PDE4D - Regulación de la contractilidad Asma infantil
ca3, los más frecuentemente involu- del músculo liso de las vías respiratorias
crados en una reacción de este tipo 5q22 WDR36 - Implicado en el ciclo celular, Eosinofilia
son el cacahuete y los mariscos. Es la transmisión de señales, la regulación Asma
importante no olvidar que con los génica y la apoptosis
alimentos pueden ingerirse diversos 5q23 RAD50 - Implicado en la reparación y IgE
aditivos, conservantes y colorantes, división celulares Eccema atópico
Asma
tanto naturales como sintéticos, que
pueden también ser los responsables 6q23 MYB - Supervivencia, proliferación Eosinofilia
ydiferenciación de células madre Asma
de la reacción alérgica. Es el caso, por hematopoyéticas
ejemplo, de la tartrazina, un colorante
9q21 TLE4 - Diferenciación de los linfocitos B Asma infantil
azoico artificial ampliamente utilizado
9q24 IL33 - Activación de mastocitos y Eosinofilia
en la industria alimentaria, así como
linfocitos Th2 Asma
en la elaboración de medicamentos
10q22 CTNNA3 - Adhesión intercelular mediada Asma inducida por isocianatos
(antibióticos) y cosméticos.
por la cadherina E
11q13 EMSY - Remodelación de la cromatina Dermatitis atópica
Por otra parte, se han producido
importantes avances en la investiga- 17q12 ORMDL3 - Desconocida Asma de inicio en la infancia
ción de los factores genéticos (Tabla 17q21 GSDMB - Posiblemente implicada en la Asma infantil
3) que determinan la aparición de la transmisión de señales de TGF-beta
alergia en entidades como dermatitis
atópica, rinitis o asma (la alergia a
fármacos o la urticaria se comportan Se acepta que los trastornos alérgicos Sea como fuere, según se ha sugerido
de modo distinto). La primera obser- no se heredan como tal, aunque sí previamente, en el proceso de gene-
vación de que las enfermedades alér- puede heredarse la predisposición a ración de la alergia se diferencian las
gicas tienen una agrupación familiar “hacerse alérgico”, esto es, la atopia. Se siguientes etapas:
fue comunicada por Cooke y Van der considera que los hijos de padres alér-
Veer en 1916, al apreciar en un grupo gicos tienen un mayor riesgo de sufrir • Una fase de sensibilización: es fun-
de 504 sujetos alérgicos que práctica- una enfermedad alérgica a lo largo damental en una reacción alérgica.
mente la mitad de ellos tenía antece- de la vida: partiendo de un riesgo del Como en toda respuesta inmunita-
dentes familiares de alergia (frente al 10-15% en la población general, según ria específica, los anticuerpos IgE
14% en un grupo control de 76 sujetos la SEIAC, este riesgo asciende al 50% antígeno-específicos se producen
no alérgicos). Los estudios realizados en caso de que uno de los progenitores por las células plasmáticas tras
posteriormente en hermanos gemelos sea alérgico e incluso hasta el 70% en una o varias exposiciones previas
han reafirmado el componente gené- caso de que lo sean ambos progenito- al alérgeno, durante las cuales se
tico hereditario, habiéndose descrito res. En definitiva, el patrón de herencia tolera su contacto, pero desenca-
una superior concordancia en geme- de las enfermedades alérgicas es el denarán la reacción en posteriores
los monocigóticos (con idéntica carga de las patologías genéticas complejas: contactos. Previamente a la síntesis
genética) que en gemelos dicigóticos. los factores genéticos y ambientales de IgE, las células presentadoras
No obstante, queda todavía mucho influyen no solamente en el desarrollo de antígenos procesan y presentan
por descubrir, como predecir qué de la sensibilidad mediada por IgE, el antígeno a los linfocitos T, que
personas desarrollarán alergia y a sino también en el desarrollo ulterior secretan linfocinas para activar a
cuáles habrá que exponer o no y a qué de síntomas clínicos en diferentes las células B, las cuales madurarán a
influencias ambientales para evitar localizaciones del organismo (Zubeldia células plasmáticas.
que se manifieste la enfermedad. et al., 2012).

3 Se considera también de origen alimenticio la alergia a los parásitos que contami-

nan los alimentos, como es la alergia a la larva del Anisakis simplex del pescado.

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 La alergia y su farmacoterapia REVISIÓN

• Reacción de hipersensibilidad in- Figura 1. Mediadores generados por la activación de los mastocitos, dependiente de IgE.
mediata (o anafiláctica): se produce GM-CSF: factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos; IFN: interferón; IL: interleucina; LT:
leucotrieno; PAF: factor activador de plaquetas; PG: prostaglandina; TNF: factor de necrosis tumoral.
cuando los anticuerpos formados en
el primer contacto con el alérgeno,
que han quedado localizados en la Mediadores lipídicos
· LTB4
superficie de células inflamatorias · LTC4
–mastocitos y basófilos–, entran en · PAG
contacto posteriormente y se unen · PGD2

con la sustancia antigénica en cues- Mediadores preformados

tión, provocando su desgranulación y de gránulos secretores
la liberación de mediadores bioquí- · Histamina
· Proteoglucanos
micos preformados y otros recién · Triptasa y quimasa
sintetizados, tales como histamina, · Carboxipeptidasa A
prostaglandinas, leucotrienos (C4, D4 Citocinas
y E4), hidrolasas ácidas, proteasas, · IL-3, IL-4, IL-5, IL-6
proteoglucanos y citocinas (Figura 1). · GM-CSF
· IL-13, IL-1
Se ha implicado a dichos mediadores Mastocito activado · IFNO-γ, TNF-α
en muchos procesos fisiopatológicos · Quimiocinas
asociados a la alergia, como vasodila-
tación, aumento de la permeabilidad
vascular, contracción de músculo liso Figura 2. Eventos celulares en el asma alérgico. En la fase inmediata aparece un espasmo en el músculo
liso bronquial como consecuencia de la liberación desde los mastocitos sensibilizados de histamina y
y atracción quimiotáctica de neutró-
LTC4 y LTD4, responsables del broncoespasmo; también se liberan otros mediadores (prostaglandina
filos y otras células inflamatorias. D2, neurocinina A, LTB4) que provocan una migración de células inflamatorias –eosinófilos y monocitos–
hacia esa zona anatómica. La fase tardía suele ser nocturna; se piensa que los gránulos de los
eosinófilos infiltrantes liberan mediadores citotóxicos que afectan al epitelio respiratorio ciliado.
• Reacción tardía o respuesta diferida:
ECP: proteína catiónica del eosinófilo; IFN-γ: interferón γ; IgE: inmunoglobulina E;
ocurre en un tiempo variable desde LTB4, LTC4, LTD4: leucotrienos B4, C4, D4; MBP: proteína básica mayor; PAF: factor
la exposición inicial al antígeno (6-8 activador de plaquetas; PGE2: prostaglandina E2; Th2: linfocitos T helper 2.
horas), y es la progresión de una
reacción inflamatoria iniciada en la Sensibilización IgE
primera fase que conlleva un acúmulo Sujeto con
Antígeno

local de eosinófilos (y monocitos), que predisposición

genética
también pueden liberar mediadores +
Célula
B
dendrítica
citotóxicos a partir de sus gránulos. Condiciones
ambientales Activación del IL-4
(infección viral, IL-3
linfocito T
Este proceso, aplicable a la práctica to- tabaco, etc.) Th2
IL-5
IFN- γ
talidad de reacciones alérgicas, ha sido Mastocitos
Eosinófilos ✓ Activación
ampliamente descrito, por ejemplo, en Reexposición Macrófagos ✓ Expresión de
al alérgeno Basófilos receptores IgE
el caso del asma alérgico (Figura 2). Ataque de asma o estímulo Plaquetas
Fase inmediata inespecífico
Espasmógenos
Histamina, ✓ Broncoconstricción
PGE2 LTC4,
ASPECTOS CLÍNICOS Mastocitos,
monocitos activados
LTD4, PAF
Quimiotácticos
LTB4, PAF ✓ Infiltración de
células inflamatorias
Ataque de asma neurocinina A
Fase tardía
Grosso modo, las enfermedades alérgi- Eosinófilo
Neutrófilo
Activación de los linfocitos, Linfocito CD4
cas son procesos crónicos que afectan monocitos,
a la calidad de vida de los pacientes, polimorfonucleares y
eosinófilos infiltrados
tanto a nivel físico como psíquico,
condicionando la actividad diaria.
Las manifestaciones de las reaccio- LTC4, LTD4, PAF MBP, ECP
nes alérgicas varían según el sitio de
activación de los mastocitos: cuando Daño epitelial

la reexposición al alérgeno dispara Inflamación de Hiperreactividad

una reacción alérgica, los efectos se las vías aéreas bronquial

centran en el sitio en que se produce

su desgranulación. En la respuesta
Ataque de asma
inmediata, los mediadores preforma-
dos liberados son de vida breve y sus

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REVISIÓN La alergia y su farmacoterapia

potentes efectos sobre los vasos san- rinorrea y obstrucción de las fosas La RA supone el fracaso de los me-
guíneos y músculos lisos se centran en nasales; puede asociarse a prurito canismos defensivos de la mucosa
los lugares próximos a los mastocitos conjuntival y faríngeo, lagrimeo y para eliminar al antígeno. La reacción
activados. Los efectos más sostenidos sinusitis. Es la manifestación alérgica alérgica se desencadena con la libe-
de la respuesta de fase tardía se cen- más común en respuesta a alérgenos ración de mediadores químicos que
tran también en el punto de activación cuya vía de entrada al organismo es la determinan la activación de linfocitos
inicial desencadenada por el alérgeno inhalatoria, junto con la conjuntivitis B y maduración de linfocitos T. Así, la
y la anatomía particular de dicho sitio alérgica (cuyo proceso es similar, pero liberación de histamina en la mucosa
puede determinar la rapidez con que con alérgenos depositados por vía nasal y en la conjuntiva –y su actuación
puede resolverse la inflamación. En re- aérea en la conjuntiva). Presenta una sobre los receptores H1 y H2– da lugar
sumen, el síndrome clínico producido prevalencia en torno al 20-25% de la a una vasodilatación de las vénulas
por una reacción alérgica depende de población en los países industrializa- poscapilares y edema, que originan
3 variables: la cantidad de anticuerpo dos, con un pico en los últimos años los síntomas de obstrucción nasal,
IgE específico del alérgeno, la vía por de la infancia y la adolescencia (si bien estimula los receptores irritativos
la cual es introducido dicho alérgeno y puede debutar a los 3-5 años, e inclu- (provocando prurito y estornudos), y
la dosis del mismo. so ser causa de problemas de apren- la secreción de las células globulares
dizaje y trastornos del sueño en los y las glándulas submucosas. Por otro
Así pues, la alergia puede afectar a niños). Es considerada con frecuencia lado, diversas enzimas (por ejemplo,
diferentes partes del cuerpo. Por un problema banal porque no pone en exoglucosidasas y proteasas neutras)
ejemplo, al aparato digestivo cuando riesgo la vida de los pacientes, pero facilitan la rotura de la membrana
la persona no tolera ciertos alimentos4 tiene una relevancia progresivamen- mucosa. Además, la prostaglandina D2
–cacahuete, soja, o incluso intolerancia te creciente e interfiere de forma provoca un engrosamiento vascular de
a la leche o el huevo– o determina- notable en la calidad de vida de los la mucosa, mientras que el leucotrieno
dos fármacos. Otras manifestaciones pacientes (especialmente en aquellos C4 incrementa la permeabilidad vas-
pueden ser respiratorias cuando las que padecen RA crónica). cular, provocando la formación de un
sustancias a las que hay alergia ingre- exudado. La emigración quimiotáctica
san al organismo por esta vía, como Se identifican dos formas clínicas: a) y la activación subsiguiente de eosi-
los ácaros o el polen. Frecuentemente, RA estacional (≈75% de los casos), nófilos, neutrófilos y basófilos hacia
también hay manifestaciones en la también llamada polinosis o fiebre del la zona en la que se ha producido la
piel como urticaria o enrojecimiento, heno5, que tiene carácter periódico, desgranulación mastocitaria provocan
con algunos alérgenos que pueden coincidiendo sus fases de máxima in- una mayor liberación de mediadores
tener contacto directo (por ejemplo, cidencia con la época de polinización inflamatorios, que convierten la situa-
detergentes, cremas o jabones), pero de las especies alergénicas (primave- ción en un proceso autoperpetuante
también con otros que no necesaria- ra), especialmente en las horas del día de hiperreactividad nasal crónica.
mente están en contacto con la piel de mayor polinización (5:00-10:00 h y
(por ejemplo, fármacos o alimentos). 19:00-22:00 h); y b) la RA perenne, que La RA tiene como comorbilidades
Es decir, las enfermedades alérgicas varía la gravedad de sus síntomas a típicas la sinusitis, la poliposis nasal, la
pueden provocar muchas y diversas lo largo del año, si bien la congestión conjuntivitis, las infecciones respirato-
manifestaciones, pero no en todas las nasal crónica es generalmente intensa rias de las vías aéreas superiores, etc.,
personas se presentan de igual forma. y puede extenderse hacia el oído y es un factor de riesgo para el asma
Destacan sobre el resto las que se interno, provocar dolores de cabeza y, bronquial. De hecho, asma y RA son
exponen a continuación. De no ser de- también, afectar el sueño, la concen- procesos que a menudo se solapan:
bidamente tratadas, pueden dar lugar tración, el apetito y el crecimiento de involucran a los mismos tejidos y parti-
a mayores complicaciones. los niños. Por último, se diferencia la cipan del mismo proceso inflamatorio.
rinitis ocupacional, en que la apari- Hasta el 80% de las personas asmáti-
● RINITIS ALÉRGICA (RA) ción de los síntomas está relacionada cas tiene RA, y los asmáticos que pade-
con alérgenos presentes en el lugar cen a la vez RA tienen peor evolución,
Es un estado inflamatorio de la muco- de trabajo, procedentes de produc- con crisis más graves y mayor necesi-
sa nasal caracterizado por episodios tos tales como harinas, detergentes, dad de medicación de rescate. Se ha
repetidos de un conjunto variado de ácaros, látex, maderas, animales de observado que los pacientes con RA no
síntomas, tales como estornudos, laboratorio, etc. tratada evolucionan a asma en mayor

5 El término “fiebre del heno” fue propuesto por el médico inglés John Bostok en 1819
para describir en una serie de pacientes una “afección de los ojos y la nariz que solo se
4 La mayoría de los pacientes alérgicos a un alimento se mantienen asintomáticos si manifiesta en verano”. El término “fiebre” se usaba con frecuencia para definir cualquier
evitan su ingestión. Sin embargo, algunos pueden mostrar síntomas con cantidades enfermedad y se pensó que el heno era su causa. No obstante, desde hace tiempo sabe-
muy pequeñas del alimento, que pueden encontrarse de forma insospechada incluso mos que los casos descritos corresponden a una rinoconjuntivitis estacional por alergia
como contaminantes; estos son los pacientes que tienen especial riesgo. a pólenes.

716
 La alergia y su farmacoterapia REVISIÓN

grado que quienes reciben tratamiento ● DERMATITIS ATÓPICA (DA) can excoriaciones. Se producen mayo-
específico para los alérgenos a los que ritariamente en la nuca, el dorso de las
están sensibilizados. En tanto que la expresión cutánea de la manos y los pies, la cara de flexión de
atopia, se trata de una de las patologías las muñecas y las zonas de extensión
● ASMA ALÉRGICO de la piel más comunes, caracterizada de las piernas, coexistiendo a menudo
por un historial familiar en el 70% de con lesiones similares a las del perio-
Es una enfermedad producida por la los pacientes de asma bronquial, rinitis do infantil (dermatitis flexural) o a las
inflamación crónica de las vías aéreas alérgica o dermatitis. La DA puede típicas de los lactantes.
(con presencia continua de cantidades iniciarse y finalizar a cualquier edad,
crecientes de linfocitos Th2, eosinófi- pudiendo los pacientes desarrollar –de Se estima que en torno al 60% de los
los, neutrófilos y otros leucocitos) que forma continuada o intermitente– le- pacientes adultos con DA padecen al
se asocia con cambios estructurales siones de los diversos estadios (depen- menos un tipo de comorbilidad atópi-
variables, y afecta a niños y adultos de de de la edad), o bien desaparecer a ca, como asma o rinoconjuntivitis alér-
todas las edades. Cursa con una hipe- partir de cualquiera de ellos. gica (las tres patologías constituyen la
rreactividad bronquial y obstrucción clásica triada de la atopia). También se
al flujo de aire, a menudo reversible La DA del lactante, la más frecuente, ha descrito un mayor riesgo de comor-
espontáneamente o con tratamiento. suele empezar hacia los 3-6 meses bilidades no atópicas, como otros tras-
Se suele desencadenar por la activa- de vida. Algunos niños desarrollan tornos cutáneos, ciertas enfermedades
ción –inducida por alérgeno– de los lesiones de eccema seborreico, que de cardiovasculares, trastornos inmuni-
mastocitos submucosos en las vías forma gradual va adquiriendo el aspec- tarios sistémicos o cáncer. Además,
aéreas bajas, que provoca una rápida to de la dermatitis o eccema atópico, la pérdida de la barrera protectora de
broncoconstricción y secreción au- siendo su localización más habitual la la piel y la desregulación del sistema
mentada de fluido y moco, dificultando cara, aunque también es frecuente en inmunitario aumentan el riesgo de
la respiración (el aire inhalado queda el cuero cabelludo, las orejas, el dorso infecciones cutáneas, que pueden ser
atrapado el aire en los pulmones. Los de las manos y las zonas de extensión potencialmente graves.
alérgenos más comúnmente implica- de las extremidades. La inflamación
dos en su patogénesis son proteínas de epidérmica propia de las dermatitis En su patogenia, determinada normal-
los reinos animal y vegetal, proceden- provoca una serie de lesiones que, mente por una producción excesiva de
tes de los ácaros (Derma-tophagoides progresivamente, según se agrava o se IgE y la disminución de la inmunidad
pteronyssinus y D. farinae) –los más co- hace crónica, pasan sucesivamente por mediada por células, intervienen facto-
munes en nuestro medio–, de pólenes las fases de eritema, edema, vesicula- res externos como la dieta, la existen-
(gramíneas), de árboles (Corylus avella- ción, exudación, costra, descamación cia de aero-alérgenos, infecciones por
na, Olea sp.), de hongos (Alternaria sp., y liquenificación. El prurito es un microorganismos (estafilococos u hon-
Aspergillus sp.) o de animales (epitelios síntoma constante en todos los casos y gos como Malassezia furfur) o incluso
y fluidos de gato, perro, etc.). las edades. otros factores como sequedad ambien-
tal, disminución de la temperatura,
Pero, aunque el asma alérgico consti- Cuando aparece en los lactantes, es tejidos irritantes, etc., que podrían
tuya inicialmente una respuesta contra relativamente frecuente su desapa- actuar como estímulos desencadenan-
un alérgeno específico, la inflamación rición espontánea entre los 3 y los 5 tes o agravantes de un episodio de DA.
crónica posterior parece perpetuar- años de edad, pero puede mantenerse En las lesiones agudas de DA, no así en
se incluso en ausencia de una nueva como una condición crónica duran- las crónicas, se observa un predominio
exposición al mismo: las vías aéreas se te la edad adulta hasta para un 40% de linfocitos T facilitadores CD4+ de
vuelven hiperreactivas y otros factores de pacientes. Por su parte, la DA que tipo Th2, que son las responsables de
diferentes a la exposición al antíge- debuta en la infancia suele iniciarse la producción aumentada de IL-4 e
no pueden desencadenar los ataques hacia los 2 años y finalizar entre los IL-13 (estimuladoras de la producción
de asma. Por ejemplo, las vías respi- 7 años y la pubertad. En ese caso, las de IgE e inductoras de la expresión de
ratorias de pacientes muestran una lesiones características se observan moléculas de adhesión involucradas en
respuesta exagerada a agentes irri- sobre todo en las flexuras, en especial la migración de células inflamatorias
tantes químicos ambientales, como el en los codos y las rodillas, pero pueden en las zonas de inflamación tisular),
humo de los cigarrillos o el dióxido de aparecer en otras zonas. A partir de la IL-5 (responsable de la activación de
sulfuro; las infecciones virales o bac- pubertad (menos común), las lesiones los eosinófilos) e IL-10 (responsable
terianas del tracto respiratorio pueden típicas son las placas de liquenificación de la disminución de la inmunidad
exacerbar la enfermedad al inducir una o liquen simple crónico, consistentes celular); además, se ha descrito que la
respuesta local dominada por células en un engrosamiento de la piel, con IL-4 podría inhibir la producción de
Th2. En ese estado de cronificación, aumento de su reticulado normal; son IFN-γ y la diferenciación de las células
puede considerarse como una reac- consecuencia del rascado crónico y es T hacia Th1.
ción de hipersensibilidad de tipo IV. muy frecuente que sobre ellas aparez-

717
REVISIÓN La alergia y su farmacoterapia

Por la relación existente entre el asma es una de las dermatosis más frecuen- y la consiguiente aparición de edema
y la atopia, se ha descrito que hasta el tes (prevalencia del 15-20%, mayor en masivo en la dermis (urticaria) y/o el
35% de las personas con asma grave mujeres y tras la adolescencia, con un tejido subcutáneo (angioedema), en
sufren DA, y que hasta la mitad de los pico de incidencia entre los 30 y 40 un proceso mediado por numerosas
afectados de DA padecen asma. Ambas años) y se caracteriza por la aparición sustancias químicas, de acción rápida y
patologías se engloban dentro de las brusca de máculas o pápulas edemato- escaso efecto inflamatorio. La princi-
llamadas enfermedades mediadas por sas de tamaño variable, posiblemente pal causante del eritema, el edema y
inflamación tipo 2. agrupadas, con bordes serpigino- el prurito de la urticaria es la histami-
sos elevados y centros pálidos, bien na procedente de los gránulos de los
Las respuestas inflamatorias tipo 2 en circunscritas, y con halo eritematoso; mastocitos y/o basófilos; en la patoge-
el asma –predominantes en la mayoría el síntoma principal es el prurito. La nia del eritema también está implicada
de casos– son iniciadas por citocinas distribución de las lesiones urticantes la serotonina, que se encuentra en las
como la IL-25 o IL-33, llamadas alar- es casi siempre diseminada, con más plaquetas y es liberada por el factor
minas, secretadas a nivel del epitelio frecuencia en áreas cubiertas (tronco, activador de plaquetas (producido por
tras la exposición a contaminantes, nalgas o pecho), y suele resolverse el mastocito). Otras sustancias vasoac-
infecciones o alérgenos, y que activan a espontáneamente en el curso de unas tivas responsables de la vasodilatación
las células presentadoras de antígenos horas. Se definen con el nombre de son la bradicinina, la acetilcolina, los
(dendríticas y NK) para inducir la res- “roncha” o “habón” y se deben a un metabolitos del ácido araquidóni-
puesta inmunitaria adaptativa Th2. Una edema localizado en la parte superfi- co (prostaglandinas, tromboxanos y
vez activas, las células Th2 migran hacia cial de la dermis. leucotrienos), y el sistema del comple-
el epitelio y la mucosa subepitelial de la mento, que produce desgranulación
vía aérea, donde secretan las citocinas No obstante, cuando se afectan las ca- de mastocitos y de linfocitos CD4 (en
tipo 2, IL-5 e IL-13, que ejercen un papel pas profundas de la piel, incluyendo el urticaria crónica).
crucial en patogénesis y el desarrollo de tejido celular subcutáneo, se produce
muchas características de la enfer- angioedema, también llamado edema ● ANAFILAXIA
medad. Las alarminas también activan angioneurótico o edema de Quincke, que
directamente a las células linfoides se manifiesta como áreas de edema lo- Si un alérgeno se introduce directa-
innatas pulmonares tipo 2 (CLI-2) para calizado, que no dejan fóvea, y sin pru- mente en el torrente sanguíneo o se
que secreten una gran cantidad de IL-5 rito. Su localización más frecuente es absorbe rápidamente en el intestino
e IL-13; una vez estimuladas, esas CLI-2 en la cara, párpados, labios, mucosas, pueden activarse los mastocitos del
pulmonares también producen peque- genitales y el dorso de manos y pies. El tejido conectivo que están asociados a
ñas cantidades de IL-4, aunque no está cuadro clínico puede ir acompañado los vasos sanguíneos. Esta activación
claro si esto representa una interacción de síntomas prodrómicos inespecífi- provoca un síndrome muy peligroso
entre los mecanismos inmunitarios cos que pueden aparecer horas o días denominado anafilaxis sistémica, que
innatos y adaptativos. En consecuencia, antes; durante el brote de urticaria o se trata de una reacción de hipersen-
las citocinas tipo 2 promueven el reclu- angioedema puede observarse tam- sibilidad sistémica que pone en peligro
tamiento de células efectoras (masto- bién la aparición de fiebre, taquicardia, la vida y puede aparecer minutos
citos, basófilos y eosinófilos) y median hipotensión, cefalea, náuseas, vértigo después de la exposición a la sustan-
la producción de IgE por las células u otra sintomatología específica que cia nociva (instauración rápida). Las
B, un aumento de los niveles de óxido podría orientar a un diagnóstico etio- manifestaciones incluyen: dificultad
nítrico (FeNO) en la fracción exhalada y lógico concreto. respiratoria, prurito, urticaria, hincha-
un incremento de los niveles séricos de zón de mucosas, trastornos digestivos
periostina. La inflamación eosinofílica La urticaria y el angioedema pueden (náuseas, vómitos, dolor y diarrea) y
en las vías aéreas y la síntesis de IgE aparecer juntos o por separado y, a colapso vascular. En los casos poten-
son, pues, eventos centrales en el asma pesar de que obedecen al mismo me- cialmente fatales, a este síndrome se le
alérgico tipo 2 y en la patogénesis de las canismo, hasta el momento se desco- denomina shock anafiláctico.
exacerbaciones (Robinson et al., 2017). noce el motivo por el que pueden o no
coexistir en un mismo episodio (los En principio, casi cualquier alérgeno
● URTICARIA Y ANGIOEDEMA factores etiológicos implicados son puede desencadenar una reacción
numerosos y difíciles de precisar, no anafiláctica. Así, es posible su desa-
La penetración de la piel por una siendo posible determinar de forma rrollo, por ejemplo, si se administran
inyección local de pequeñas canti- fehaciente la causa responsable en un fármacos (por ejemplo, antibióticos
dades de alérgeno en la epidermis y gran porcentaje de enfermos). En ge- betalactámicos, AINEs, o medios de
dermis, como el veneno de un insecto neral, se producen como consecuencia contraste radiológico) a individuos
tras su picadura, causa por lo general de un aumento de la permeabilidad que poseen IgE específicas frente a
una reacción alérgica localizada. Esta capilar, que permite la extravasación ellos, tras la picadura de un insecto
puede expresarse como urticaria, que de proteínas y líquidos plasmáticos, en individuos alérgicos a su veneno o

718
 La alergia y su farmacoterapia REVISIÓN

tras la ingestión de algunos alimentos6 roncha o habón, rodeada de eritema; la las pruebas in vivo, relacionándolas
en individuos susceptibles (los más respuesta se inicia en pocos minutos siempre con los síntomas que presente
comunes son huevos, leche, frutos y es máxima a los 15-20 min, para ir el paciente.
secos, pescado y marisco). El síndrome desapareciendo a lo largo de las horas.
puede ser letal con gran rapidez, pero Siempre se elegirán aquellos alérgenos Finalmente, las pruebas de provocación
suele poder controlarse mediante una que estén en relación con los síntomas (administración bajo control médico de
inyección inmediata de adrenalina, que que presente el paciente y que se en- dosis progresivamente crecientes) con
relaja el músculo liso e inhibe los efec- cuentren en su entorno. Por lo general, alimentos o fármacos “sospechosos”
tos cardiovasculares de la anafilaxis. las pruebas prick son suficientes para son necesarias en algunos pacientes
detectar la mayoría de las reacciones para complementar los datos de la
Diagnóstico de hipersensibilidad inmediata, pero entrevista clínica y las pruebas alér-
es posible que para algunos alérgenos gicas in vivo. Y, en las enfermedades
Las pruebas alérgicas se usan para –por ejemplo, fármacos o veneno de alérgicas respiratorias como la rinitis
identificar las sustancias a las que una himenópteros (abeja y avispa)– o en o el asma, se puede evaluar el grado de
persona está sensibilizada, y constitu- personas con una sensibilización débil, afectación mediante técnicas como la
yen un método diagnóstico sensible o dichas pruebas sean insuficientes. espirometría, el nivel de óxido nítri-
seguro, que permite guiar al correc- En tales casos, se recomienda hacer co en aire exhalado y la rinometría
to tratamiento, no siendo útiles, en pruebas intradérmicas, que se basan acústica, que son seguras e indoloras.
cambio, para predecir si una persona en una inyección directa de extracto En cualquier caso, el papel del médico
sana o sin antecedentes va a presentar en la dermis mediante una aguja extre- especialista en Alergología es funda-
reacciones alérgicas en un futuro. Están madamente fina. La lectura es similar mental para la indicación y evaluación
indicadas siempre que se sospeche a lo comentado para las pruebas prick, correcta de todas las pruebas.
de una patología alérgica, sobre todo siendo más sensibles que ellas, y con
si tiene carácter persistente o grave, la ventaja adicional7 de su utilidad para
pero deben realizarse con precaución investigar la hipersensibilidad de tipo ASPECTOS
en personas que pueden ser altamente tardío (con una nueva lectura a las 24, EPIDEMIOLÓGICOS
sensibles. Según la patología y del tipo 48 e incluso 96 h).
de reacción –inmediata o tardía– de
que se sospeche, se seleccionarán También se realizan análisis de sangre Si bien en el apartado anterior ya se
distintos tipos de pruebas alérgicas, de- o pruebas in vitro para el estudio com- han citado ciertos datos epidemioló-
biéndose usar extractos estandarizados plementario de las enfermedades alér- gicos de las principales enfermedades
con concentraciones de alérgenos co- gicas, a fin de confirmar la existencia alérgicas, hay consenso en torno a
nocidas (para evitar resultados falsos). de la reacción alérgica y la relación de la idea de que éstas constituyen una
causalidad con el alérgeno, de cuan- auténtica epidemia no infecciosa en
La más extendida en práctica clínica es tificar los mediadores inflamatorios los países desarrollados en el siglo
indudablemente la llamada prick-test o y de evaluar el tipo de anticuerpos; la XXI. En líneas generales, se trata de
prueba de punción, que se emplea para técnica más frecuentemente utilizada patologías que tienen un impacto muy
investigar la alergia mediada por la IgE es la determinación de IgE específica significativo en la calidad de vida de
(reacción de hipersensibilidad inme- o total. Pero conviene subrayar que la los pacientes, en relación con el grado
diata). Consiste en disponer una gota positividad en estas pruebas frente a de severidad de sus manifestaciones: a
de extracto del alérgeno a evaluar en un alérgeno concreto –o a una de sus mayor gravedad, pueden tener efectos
la cara anterior del antebrazo, y hacer proteínas o componentes– indica la psicológicos, provocar trastornos del
una ligera punción con una lanceta a presencia de sensibilización a dicho sueño e interferir con las relaciones
través de la gota del extracto y la capa alérgeno, es decir, una propensión, sociales y laborales, suponiendo una
más externa de la piel (epidermis). Así pero no obligación, a desarrollar carga económica relevante no solo
se permite que el extracto penetre y una reacción alérgica. Igualmente, la para el afectado, sino también para su
contacte directamente con los mas- negatividad de los análisis de sangre familia y para la sociedad en general.
tocitos, responsables de reacciones o pruebas de laboratorio frente a un
alérgicas: si el paciente está sensibili- alérgeno no excluye la existencia de La alergia, en su conjunto de formas
zado, estas células reaccionan, libe- una sensibilización a dicho alérgeno, clínicas, es la enfermedad crónica más
rando mediadores proinflamatorios por lo que resulta necesario com- prevalente en Europa, y su incidencia
que provocarán la aparición de una plementar los análisis in vitro con ha ido en aumento durante las últimas

7 Como desventajas, las pruebas intradérmicas tienen un mayor coste y laboriosi-

dad, mayor posibilidad de falsos positivos, y un mayor riesgo de provocar reacciones
6 Las últimas cifras epidemiológicas apuntan a que aproximadamente 17 millones alérgicas en personas muy sensibles. Por ello, nunca se debe empezar con dicha téc-
de ciudadanos en Europa padece alguna alergia a alimentos, que tienen una amplia nica en caso de sospecha de gran sensibilidad en un paciente, sino que es preferible
variabilidad en su severidad. realizar un prick-test previo.

719
REVISIÓN La alergia y su farmacoterapia

décadas, admitiéndose que un 20-30% tribuyen a altos costes económicos y empiezan los síntomas, mayores son
de la población presenta patología personales. Además, para valorar el au- las posibilidades de mejoría. Los ni-
alérgica y un 20% es atópica. Es decir, téntico impacto de la enfermedad, se ños con RA simple parecen correr un
1 de cada 4 personas puede desarrollar debe considerar la asociación entre RA riesgo de asma solo ligeramente más
a lo largo de su vida una enfermedad y otras patologías como asma alérgico, elevado que la población general.
alérgica. El incremento de la prevalen- sinusitis, otitis media, poliposis nasal, Los estudios revelan que entre el 1 y
cia de las enfermedades alérgicas en infección de vías respiratorias bajas e, el 10% de los niños con RA contrae
los países industrializados durante las incluso, maloclusión dental. asma más tarde. Es posible que las
últimas décadas, demostrado mediante personas con RA corran un riesgo
estudios epidemiológicos, se acha- Otro ejemplo ilustrativo de la relevan- más alto de sufrir otras alergias,
ca fundamentalmente a la creciente cia epidemiológica de las enferme- in-cluidas las alergias a alimentos o
influencia de factores externos am- dades alérgicas es el de la dermatitis látex, potencialmente graves.
bientales. Según advierte la Sociedad atópica. Se ha estimado que un 15-20%
Española de Alergología e Inmunología de los niños que acuden al derma- • Asma alérgico. Un mal control de la
Clínica, las fuentes contaminantes tólogo en los países desarrollados enfermedad puede causar la muerte
con un mayor impacto son las activi- padecen este tipo de afección, frente a e interferir no-tablemente con las
dades industriales y el tráfico urbano, menos del 1% en los países en vías de actividades normales, impactando
capaces de generar diversos tipos de desarrollo; la prevalencia en adultos a seriamente en la calidad de vida
partículas que quedan suspendidas nivel mundial se cree que oscila entre del individuo. Debido al riesgo de
en el aire y pueden generar y ampli- el 1-3%. Estos datos revelan cómo las diagnóstico y tratamiento inadecua-
ficar los daños inflamatorios directos patologías alérgicas están muy ligadas dos, el asma es un grave problema
e indirectos en los tejidos, interac- al nivel económico de los países, hasta de salud pública en todo el mundo,
tuando con el epitelio respiratorio y el el punto de que su prevalencia parece especialmente en países de ingresos
sistema inmunitario; pueden, incluso haberse triplicado en el último me- bajos y medios. La atopia es el factor
interactuar con las partículas de polen, dio siglo en los países desarrollados. más importante identificable que
aglutinándolos o fraccionándolos en En España, se estima que la DA grave predispone al desarrollo de asma,
partículas más pequeñas y de fácil dis- tiene una prevalencia del 0,08% de la especialmente en los niños.
persión, aumentando así el riesgo de población. Puede afectar a las personas
sensibilización alérgica. Esto, unido al de cualquier raza, es más frecuente en • El eccema atópico es, a menudo, la
hecho de que en las últimas 3 décadas el sexo femenino (1,5:1) y se presenta primera manifestación del paciente
el cambio climático ha exacerbado más a menudo en las clases socioeco- con DA y la in-tervención temprana
las temporadas de polen (al aumentar nómicas altas, así como en las grandes puede ofrecer una oportunidad de
los niveles de CO2, crece la actividad ciudades, posiblemente por una mayor impedir o detener la marcha atópica.
fisiológica vegetal), con un alargamien- exposición a estímulos capaces de
to de las mismas y un aumento de las desencadenar el cuadro. La proba- • Sin tratamiento, la urticaria crónica
concentraciones, redunda en efectos bilidad de padecer la enfermedad es tiene también un impacto importante
negativos para la salud respiratoria. del 80% cuando ambos progenitores en la calidad de vida y afecta a la pro-
la sufrieron, del 55% cuando solo la ductividad laboral hasta en un 30%.
Tomando como ejemplo la rinitis, padeció uno de ellos y del 60% cuando
como la manifestación alérgica más un progenitor presentaba dermatitis • Las reacciones de hipersensibilidad
común, se ha estimado que su inci- y el otro, atopia respiratoria (Montal- a medicamentos pueden ser graves,
dencia se sitúa en torno al 20-25% de vo-Calvo et al., 2019). y se asocian a tasas de mortalidad
la población en los países industriali- significativa (responsables de hasta
zados, siendo la enfermedad crónica Por último, se han descrito una serie el 20% de las muertes por anafilaxia).
respiratoria más frecuente. La preva- de factores pronóstico con capacidad
lencia de la RA es de aproximadamente de predecir el curso clínico e impacto • Las reacciones alérgicas mortales al
un 10-20% en niños en edad escolar epidemiológico de la enfermedad alér- veneno de himenópteros se producen
y de un 15-30% en adolescentes. Se gica, toda vez que ésta se ha instaura- hasta en un 50% en personas que no
trata de una enfermedad que, a pesar do, de modo que su identificación es tienen una historia documentada de
de no poner en riesgo la vida de los pa- de gran interés para la prevención se- reacción sistémica previa. Este tipo
cientes, en sus formas crónica y grave cundaria. Los principales se describen de alergia deteriora la calidad de vida
entorpece la actividad diaria, impide brevemente a continuación (Zaragozá a largo plazo y es causa de impor-
el sueño, dificulta la concentración y et al., 2014). tantes problemas socioeconómicos,
disminuyendo la capacidad intelectual afectando de forma especialmente
y física, lo que da como resultado una • La RA estacional tiende a disminuir negativa cuando no se logra un diag-
pérdida importante de productividad y conforme aumenta la edad de la nóstico y una educación adecuados.
absentismo laboral y escolar, que con- persona. Cuanto más precozmente

720
 La alergia y su farmacoterapia REVISIÓN

—Las enfermedades alérgicas,

constituyen una auténtica epidemia
no infecciosa en el siglo XXI—
• Igualmente, las enfermedades alérgi- la inflamación de los tejidos afecta- Antihistamínicos H1
cas ocupacionales pueden provocar dos y prevenir una reacción grave.
a largo plazo deterioro de la salud, La farmacoterapia es la base del El comienzo de la utilización de este
sobre todo cuando se retrasa el diag- tratamiento antialérgico, ya que no tipo de fármacos se remonta a la pri-
nóstico y las medidas de evitación. solo controla los síntomas, sino que mera mitad del siglo XX. Tras el descu-
Tienen consecuencias adversas en también mejora la calidad de vida brimiento en el año 1910 de la histami-
términos de uso de recursos sanita- del paciente. En las últimas déca- na –y su identificación como principal
rios, empleo, capacidad de generar das, ha mejorado sustancialmente responsable de la mayoría de las reac-
ingresos y calidad de vida. su eficacia y seguridad. El manejo ciones alérgicas y del enrojecimiento
de la enfermedad utilizando guías e hinchazón de la piel–, en estudios en
prácticas basadas en la evidencia ha animales sobre el cornezuelo de cen-
TRATAMIENTO demostrado tener un mejor resulta- teno desarrollados por el farmacólogo
do en los pacientes. inglés Henry H. Dale en colaboración
con sir Patrick P. Laidlaw, en 1933 el
Además de la educación sanitaria del • Otro tipo de tratamiento lo consti- químico Ernest Fourneau descubrió
paciente alérgico, como parte funda- tuye la desensibilización o inmuno- en el Instituto Pasteur la existencia de
mental del tratamiento integral, los terapia específica, que representa sustancias capaces de antagonizar los
pilares básicos del abordaje terapéuti- el único tratamiento profiláctico y efectos nocivos de la histamina en los
co de una patología alérgica se alinean curativo de ciertas alergias, que trata tejidos del paciente alérgico: eran los
con los objetivos clínicos, y pueden la causa y permite evitar el agrava- primeros antihistamínicos. En 1944,
resumirse en tres: miento de los síntomas. Daniel Bovet y sus colaboradores ob-
tuvieron el maleato de pirilamina, que
• Las medidas de evitación –o re- fue el primer antihistamínico usado en
ducción de la exposición– de los TRATAMIENTO humanos. Posteriormente (1947), los
alérgenos responsables o desenca- FARMACOLÓGICO doctores Gay y Carliner, en un hospital
denantes de la enfermedad resultan de Baltimore ([Link].), usaron dimen-
esenciales y representan el primero Dentro de la farmacoterapia, se hidrinato para tratar a una paciente
de los tratamientos a instaurar. Las puede distinguir entre un tratamien- con urticaria; otro antialérgico del que,
medidas a tomar dependen del tipo to preventivo, que se ha de tomar a posterior y azarosamente, se descu-
de alergia (ácaros, animales, polen, diario, y los tratamientos de rescate, brió su potencial terapéutico frente al
medicamentos, etc.): evitar el polvo que se utilizan en caso de la aparición mareo y al vértigo (Pelta, 2012).
de la casa o la excesiva exposición al de síntomas o crisis de las manifes-
polen (cerrar las ventanas, llevar ga- taciones. Los principales grupos de Como grupo, son sin duda los fár-
fas), utilizar repelentes de insectos, fármacos usados en la práctica clínica, macos más empleados en patologías
etc. Estas medidas son posibles en la y sus características, se resumen a alérgicas, estando disponibles en Es-
mayoría de los casos y permiten me- continuación. Pero la investigación en paña a día de hoy una gran diversidad
jorar la frecuencia y la intensidad de alergia e inmunología ha dado lugar a de principios activos y medicamentos
las manifestaciones, pero no pueden una gran variedad de nuevos enfoques diferentes. Los antihistamínicos H1 se
hacer desaparecer completamente terapéuticos considerados en fase de utilizan en el tratamiento sintomáti-
los alérgenos. ensayos clínicos, tales como agonistas co de enfermedades alérgicas como
de los receptores de tipo toll (TLR, toll rinitis y urticarias agudas o crónicas,
• Si el paciente no experimenta me- like receptors), moduladores de fac- y en el control del picor y del rascado
joría, se debe instaurar un trata- tores de transcripción Syk cinasa, del de diversas causas, ya que muchos de
miento farmacológico, que permite receptor PPARγ y del factor nuclear los efectos de las reacciones alérgicas
tratar las manifestaciones clínicas y kappa B, todos ellos mediadores de las (picor de ojos, goteo de nariz, picor de
aliviar los síntomas producidos por reacciones inmunitarias. piel) están causados por la acción de la

721
REVISIÓN La alergia y su farmacoterapia

histamina. Estos fármacos son capaces Figura 3. Estructuras químicas de algunos antihistamínicos H1 de primera generación.
de impedir la acción de la histamina
liberada durante la fase temprana de la
reacción alérgica, permitiendo reducir
el típico picor nasal, los estornudos,
la rinorrea y la conjuntivitis, pero son
poco eficaces en el control de la con- Prometazina

gestión nasal.
Clorpromazina Clorfeniramina

La primera generación de antihista-

mínicos se comercializó entre los años
1940 y 1960: difenhidramina, hidroxi-
zina, clorfenamina, prometazina Hidroxizina

(compuesto tricíclico que comenzó a

utilizarse como antihelmíntico y que
Difenhidramina
constituyó la transición a los antipsicó-
ticos fenotiazínicos) y triprolidina. Es-
tructuralmente, casi todos conservaban
el grupo etilamino (–CH2-CH2-N=) de Cloperastina Triprolidina

la cadena lateral de la histamina (Figura

3) y tiene un grupo amino terciario
unido por una cadena de 2 o 3 átomos
a 2 sustituyentes aromáticos. Muestran que en adultos, aunque algunos, como potencia, mayor duración de acción y
una pobre selectividad sobre los recep- clorfenamina, se eliminan principal- menor incidencia de efectos adversos.
tores H1 y marcados efectos sedantes mente por vía renal.
y anticolinérgicos y, en mayor o menor A partir de los fármacos hasta aquí
medida, bloquean también receptores Con el objetivo de modificar el anillo citados se fueron obteniendo el resto
α-adrenérgicos, serotoninérgicos y do- central de estos heterociclos, la inves- de antihistamínicos (Figura 4), como
paminérgicos. No en balde, surgieron a tigación químico-farmacológica dio consecuencia de diferentes estrate-
partir de la clorpromazina, tras la aper- luz en la década de los 60 a fármacos gias de obtención y motivado por la
tura del anillo central de este derivado interesantes, sobre todo en el ámbito caducidad de patentes de la industria
tricíclico. Prácticamente han caído en del sistema nervioso central (SNC), farmacéutica. A partir de terfenadina
desuso en el tratamiento antialérgico. como ciproheptadina8, un antihistamí- se obtuvo la fexofenadina (que no blo-
nico y antiserotoninérgico derivado de quea los canales de K+ que participan
Los fármacos clásicos o de 1ª gene- la piperidina, o ketotifeno, íntimamen- en la repolarización de la fibra cardia-
ración se absorben bien por vía oral, te relacionado con la ciproheptadina, ca), la cetirizina, una mezcla racémica
tienen un inicio de acción a los 15-30 que es un anti-H1 capaz de inhibir la de la piperazina, y, a partir de cipro-
min de la administración, alcanzan desgranulación de los mastocitos, heptadina, se sintetizó la loratadina.
niveles plasmáticos máximos al cabo oponiéndose por tanto a la acción de Todos ellos representaron un avance
de 2-3 h y la duración de los efectos es la histamina por un doble mecanis- en la terapéutica antialérgica por su
de 4-6 h; se distribuyen ampliamente mo. Pero fue entre 1975 y 1980, y en escasa penetración en el SNC (al con-
en el organismo, ocupando aproxima- adelante, cuando aparece la segunda trario que hidroxizina) y la ausencia de
damente el 75% de los receptores H1 generación de antihistamínicos H1, efectos cardiotóxicos.
centrales. Estos fármacos contienen con poco o casi nulo efecto sedante y
anillos aromáticos y sustituyentes al- un inicio de acción rápido, inaugurada También aparecieron otros fármacos
quilo, que los convierten en compues- por terfenadina y astemizol (éste úl- que, en realidad, son metabolitos acti-
tos con una lipofilia moderada-alta, timo anulado en 2003 por la aparición vos y enantiómeros de algunos de los
por lo que pueden atravesar fácilmente de arritmias ventriculares por prolon- antihistamínicos de 2ª generación. Por
la barrera hematoencefálica (BHE) por gación del intervalo QT del electro- ejemplo, levocetirizina es un metabo-
difusión pasiva y presentan un efecto cardiograma); ninguno de los dos está lito activo (enantiómero R) de la cetiri-
sedante. En general, sufren metabo- ahora comercializado en España. En zina, y la desloratadina, un metabolito
lización hepática y se eliminan por general, los fármacos de este grupo descarboxi-etoxilado de la loratadina,
las heces con mayor rapidez en niños son más selectivos, tienen una mayor más potente que ella en el bloqueo de

8 Otro ejemplo de la serendipia en farmacología: durante el empleo de ciproheptadina

como antimigrañoso se descubrió de forma accidental su efecto estimulante del apeti-
to, relacionado con la acción antagonista de los receptores 5-HT 2 de serotonina.

722
 La alergia y su farmacoterapia REVISIÓN

Figura 4. Estructuras químicas de algunos antihistamínicos H1 de segunda generación de uso por vía oral.

Ebastina Bilastina

Loratadina Desloratadina Rupatadina Cetirizina (mezcla racémica)

receptores H1 y con la ventaja de un síntomas de la conjuntivitis alérgica: Con respecto a su mecanismo de ac-
menor riesgo de interacciones farma- emedastina, epinastina, ácido espa- ción, todos los fármacos de este grupo
cológicas al no metabolizarse por la vía glúmico, lodoxamida y olopatadina. son antagonistas competitivos rever-
del CYP-450; ebastina se desarrolló a sibles de los receptores histaminér-
partir de terfenadina, siendo estruc- Las diferencias farmacocinéticas entre gicos H1,9 que bloquean las acciones
turalmente similar a dicha molécula, los dos grandes grupos de antihista- biológicas mediadas por la histamina
pero sin cardiotoxicidad (por bloquear mínicos H1 no son demasiado impor- a través de su unión a dicho receptor;
más débilmente el canal rectificador tantes en la práctica. No obstante, los actualmente se sabe que algunos de
de K+ en el miocardio). Otros antihista- antihistamínicos de 2ª generación son ellos son realmente agonistas inversos
mínicos de 2ª generación con estruc- más selectivos por los receptores H1 de dichos receptores (cetirizina, lora-
turas diversas son: mizolastina, un periféricos y no atraviesan la BHE, ya tadina), ya que reducen la activación
derivado piperidínico que no se utiliza que se han añadido o suprimido radi- constitutiva del receptor, estabilizán-
mucho en la actualidad por el riesgo cales en la estructura molecular para dolo en su conformación inactiva. Al
de prolongación del intervalo QT; ru- reducir su lipofilia. Esto se traduce en bloquear los receptores H1 periféricos,
patadina, el antihistamínico con que se un perfil de efectos adversos diferente reducen la permeabilidad vascular, el
iniciaron los primeros ensayos clínicos y en que producen menos sedación, prurito, la contracción de la muscu-
en niños menores de 6 años; y bilas- sin efectos anticolinérgicos adiciona- latura lisa intestinal y la broncocons-
tina, el último en comercializarse tras les. Casi todos se administran en una tricción que provoca la liberación de
casi una década sin nuevas moléculas. sola toma diaria por vía oral y la acción histamina. Como se ha sugerido pre-
dura unas 12-24 h. Cetirizina, loratadi- viamente, también producen efectos
A diferencia de los anteriores, que se na, terfenadina, rupatadina o bilastina sobre el SNC, predominando la acción
emplean por vía oral, aparecieron tam- tienen un comienzo de acción rápido sedante e hipnótica, con diferencias
bién dos antihistamínicos de uso local (Tmáx de 1 h) y son más útiles en casos importantes según el fármaco de que
en la mucosa nasal y/u oral, como fue- agudos; a diferencia de los antihista- se trate y la susceptibilidad individual
ron azelastina y levocabastina, y otros mínicos orales, los nasales –azelastina del paciente; este efecto puede ser
fármacos de uso restringido en forma y levocabastina– tienen un inicio de una reacción adversa, pero también
de colirios para el tratamiento de los acción más rápido (< 15 min). se puede aprovechar para obtener un

9 Hasta la fecha se han identificado 4 tipos de receptores de histamina. Los recepto-

res H 1 y H 2 están presentes en un amplio abanico de células (endoteliales, epiteliales,
del músculo liso, neuronas y células del sistema inmunitario) y, cuando se activan, es-
timulan las diferentes fases de la reacción alérgica, lo que se traduce en broncocons-
tricción, vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, prurito e inflamación.
Los receptores H 3 y H 4 están menos extendidos, pero se sabe que son inductores del
prurito y de las distintas fases de la reacción inflamatoria inmune; el papel potencial
de los antagonistas de dichos receptores no se conoce completamente.

723
REVISIÓN La alergia y su farmacoterapia

beneficio terapéutico. Además, existe y rinitis vasomotoras crónicas. En • Como estimulantes del apetito: al-
una cierta relación entre el efecto cualquier caso, su efecto antialérgico gunos antihistamínicos son útiles en
depresor del SNC y el componente de es paliativo, solo suprimen los síntomas la anorexia, y en casos de retrasos
bloqueo colinérgico que la mayoría de derivados de la acción de la histamina ponderales o astenia, por antagoni-
estos fármacos presenta: de hecho, las liberada, pero no actúan sobre la reac- zar los receptores 5-HT2 de sero-
acciones antieméticas y anticinetósi- ción antígeno-anticuerpo, por lo que su tonina, como es el caso de cipro-
cas de muchos de ellos (fenotiazinas, efectividad dependerá del grado en que heptadina y pizotifeno. Este último
difenhidramina, dimenhidrinato) se la histamina contribuya a la patogenia y fármaco también tiene utilidad en
deben en gran parte a sus propiedades la sintomatología. Es preciso recordar, el tratamiento de migrañas, por su
sedantes y anticolinérgicas. además, que estos fármacos apare- acción antiserotoninérgica (blo-
cen habitualmente en asociación con queo de receptores 5-HT2 y 5-HT1C),
Adicionalmente, algunos antihista- analgésicos y descongestionantes en antihistamínica y probablemente
mínicos H1 presentan propiedades medicamentos indicados en el trata- también por sus efectos bloqueantes
antiinflamatorias que no se explican miento de la gripe y del resfriado. de canales de Ca2+.
exclusivamente por su antagonismo
sobre receptores H1, habiéndose com- Por otra parte, los anti-H1 clásicos Para ampliar la información sobre las
probado que inhiben la migración y la también tienen utilidad en procesos distintas presentaciones comerciales
activación de células proinflamatorias, no alérgicos: de medicamentos antihistamínicos que
o sea, reducen la quimiotaxis de eosi- están disponibles en el mercado far-
nófilos y monocitos. Algunos estudios • En la cinetosis, la combinación del macéutico, así como sus indicaciones
con determinados fármacos (por ejem- efecto antihistamínico y anticoli- autorizadas, se recomienda consultar
plo, desloratadina) han mostrado que nérgico proporciona una notable la base de datos de medicamentos y
son capaces de inhibir la generación eficacia, destacando, por su utilidad, productos sanitarios BOT PLUS o la
de LTB4 y de anión superóxido, la libe- prometazina y dimenhidrinato; este página web de la Agencia Española de
ración de factor de necrosis tumoral último también se utiliza en el trata- Medicamentos o Productos Sanita-
α (TNF-α) o la expresión de moléculas miento del vértigo. El efecto es tam- rios (AEMPS): [Link]
de adhesión, efectos que podrían tener bién sintomático, pues no suprimen cima/publico/[Link].
repercusiones importantes en el con- la causa que origina el vértigo, sino
trol de la respuesta inflamatoria. únicamente atenúan el desequilibrio Corticosteroides
originado por la disfunción vestibular.
En la práctica clínica, todos los anti- Amén de su uso en la restauración hor-
histamínicos H1 se emplean frecuente- • Como antieméticos: prometazina se monal en la enfermedad de Addison, el
mente en el tratamiento de procesos utiliza en el tratamiento de los vó- uso clínico de los glucocorticoides se
alérgicos: son útiles en el tratamiento mitos postoperatorios, mientras que fundamenta en sus propiedades inmu-
de la rinoconjuntivitis alérgica estacio- doxilamina se usa en el tratamiento nosupresoras y antiinflamatorias, con
nal y perenne, la urticaria, la dermatitis de los vómitos del embarazo (por su independencia de la causa que provoca
atópica y de contacto, picaduras de bajo riesgo de teratogenicidad). Este la inflamación (infección, traumatismo,
insectos, reacciones medicamentosas efecto se debe a su acción antimus- alergia, etc.), usándose en patologías
caracterizadas por picor o urticaria y carínica central: actúan en el centro de diversos ámbitos orgánicos, desde
en la enfermedad del suero, en la que del vómito y bloquean receptores enfermedades reumáticas y autoin-
responden bien a la urticaria y los ede- colinérgicos en el aparato vestibular. munes, a la enfermedad inflamatoria
mas, pero no a la fiebre y las artralgias. intestinal o al edema cerebral. Su
En las rinitis y conjuntivitis alérgicas de • Como hipnóticos: la somnolencia mecanismo de acción es complejo y
carácter estacional, los anti-H1 alivian que inducen –como efecto adverso– múltiple: al penetrar en la célula se
la rinorrea, el estornudo y el picor de puede buscarse con fines terapéuti- unen a un receptor citoplasmático y
ojos, nariz y garganta; a diferencia de cos para el tratamiento ocasional del la interacción del complejo resultante
los antihistamínicos orales, los nasales insomnio; es el caso de difenhidra- con el ADN nuclear induce la activa-
(azelastina, levocabastina) tienen cierta mina y doxilamina. ción o supresión de diversos genes,
eficacia para mejorar la congestión de modo que el inicio de su acción se
nasal. Sin embargo, ningún fármaco • En el tratamiento sintomático de la demora unas horas y el efecto máximo
del grupo aporta grandes beneficios en tos de cualquier etiología: clope- se obtiene tras varios días o semanas
asma bronquial (solo ketotifeno se usa rastina es un fármaco antitusígeno de tratamiento. Sin embargo, también
para la prevención del asma bronquial con doble acción, una acción central ejercen algunos efectos a través de una
y de la bronquitis alérgica, combina- selectiva sobre el centro bulbar de la vía no genómica, de rápido inicio de
do con otros antiasmáticos), cuadros tos y una acción periférica local, re- acción, cuyos detalles no son tan bien
sistémicos de anafilaxis, edema angio- duciendo la inflamación e irritación conocidos (Toral et al., 2019).
neurótico, alergias gastrointestinales de la mucosa respiratoria.

724
 La alergia y su farmacoterapia REVISIÓN

Su principal indicación en patologías De igual modo, los corticoides ocupan tópica a la sistémica, utilizando la dosis
alérgicas es el asma bronquial, ya que un lugar importante en el abordaje de mínima eficaz y durante el menor
su efecto antiinflamatorio en las vías enfermedades dermatológicas de ori- tiempo posible, pues se minimizan los
respiratorias se manifiesta en la reduc- gen alérgico. Son de primera elección riesgos de efectos secundarios de los
ción de los síntomas y de la frecuencia por vía tópica en el tratamiento de la glucocorticoides. Dentro de la admi-
y gravedad de las reagudizaciones. En dermatitis atópica, en un amplio ran- nistración sistémica, debe utilizarse
este caso, la aplicación de corticoides go de severidad, tanto en fases agudas siempre que sea posible la vía oral, y
(beclometasona, budesónida, flutica- como en crónicas, ya que reducen el reservar la parenteral (intravenosa o
sona, ciclesonida, mometasona) por vía prurito y la inflamación; en algunas re- intramuscular) para situaciones de
inhalatoria ha permitido reducir los agudizaciones graves puede ser nece- emergencia o para la administración de
efectos secundarios de estos medi- saria la administración de corticoides preparados de acción prolongada (in-
camentos y extender su utilización. por vía oral. La elección de uno u otro tramuscular). Los criterios de selección
Cuando se administran a diario en lar- fármaco (hidrocortisona, beclometaso- de un glucocorticoide concreto son,
gos periodos de tiempo, se consideran na, clobetasol, fluocinolona, metilpred- principalmente, la duración de acción
la opción de tratamiento más efectiva nisolona, mometasona, etc.) dependerá y la actividad mi-neralocorticoide, pre-
para el control del asma persistente, de la gravedad y distribución de las firiéndose fármacos de acción corta o
siendo la tendencia actual su introduc- lesiones, debiéndose optar por el de intermedia en tratamientos de urgen-
ción precoz en dosis altas, para alcan- menor potencia que sea eficaz. Se cia o casos agudos; la potencia tiene
zar rápidamente el control y, posterior- suelen emplear mayoritariamente en menor influencia en la decisión, pues
mente, reducir la dosis a la mínima que forma de cremas, pomadas o espumas. las dosis de los distintos fármacos se
sea capaz de mantenerlo. Se incluyen Su aplicación tópica también repre- ajustan para compensar las diferencias
en los distintos escalones de tratamien- senta la base del tratamiento, junto de actividad.
to recomendados en pacientes asmáti- con la evitación del agente causal, en
cos (Fernández-Moriano, 2020). la dermatitis de contacto, siendo po- Otros fármacos de uso común
sible recurrir a su administración por
Por otra parte, su uso por vía intrana- vía sistémica en casos graves o muy La adrenalina (Figura 5) es un potente
sal permite controlar las manifesta- extensos. En la dermatoconjuntivitis simpaticomimético natural que tiene
ciones de los procesos alérgicos a ese de contacto se prescriben corticoides efectos adrenérgicos al estimular
nivel, siendo de elección en el trata- tópicos para las lesiones dérmicas de directamente los receptores α1, α2, β1
miento de adultos que padecen rinitis los párpados, siguiendo las mismas y β2, lo que produce vasoconstricción
intermitente moderada-grave o rinitis pautas que en la dermatitis de contac- (incremento de la presión arterial) y
persistente moderada-grave. Resultan to de otras localizaciones, teniendo broncodilatación. Es fundamental en
eficaces, fundamentalmente, para redu- en cuenta la zona y procurando que el el tratamiento de la anafilaxia, con alta
cir la congestión nasal, pero también fármaco no penetre en el ojo. eficacia también de las crisis agudas de
para combatir el prurito nasal, los es- asma en que está dificultada la inha-
tornudos y la rinorrea. Sus efectos son Sin embargo, en los casos de urtica- lación de broncodilatadores. Tiene un
lentos, pero más duraderos, e incluso ria aguda o crónica, el tratamiento de rápido inicio de acción y combate el
pueden usarse en profilaxis en pa- primera elección son los antihistamíni- bajo gasto cardiaco y la hipotensión, y
cientes con historia de síntomas de RA cos por vía oral, pero se puede recurrir reduce eficazmente el angioedema y
estacional moderada a grave (en cuyo a los corticoides por vía sistémica el edema de glotis, que es la compli-
caso se recomiendan hasta 4 semanas (dexametasona, budesónida, hidrocor- cación más grave de la alergia, ya que
antes del inicio de la estación polínica). tisona, metilprednisolona, fluticasona, si no se trata a tiempo puede provo-
En general, se prefiere esa administra- etc.) en casos graves o resistentes, car asfixia por obstrucción mecánica
ción tópica y su formulación acuosa debiéndose usar en periodos cortos, de la vía aérea. Puede administrarse
por la menor incidencia de efectos con la dosis más baja posible y con una por vía subcutánea, intramuscular
secundarios locales con que se asocian. re-ducción progresiva de la misma e intravenosa, de forma general a la
Incluso, esta vía de administración previamente a su retirada. Igual que dosis recomendada de 0,01 mg por kg
influye indirectamente, por distintos ocurría con los antihistamínicos H1, son de peso (0,01 ml de la solución 1/1.000
mecanismos, en la mejoría que también muy numerosos y diversos –en princi- habitualmente comercializada) y exis-
se obtiene de la otitis media y de los pios activos, dosis y formas farmacéu- ten dispositivos de autoadministración
síntomas oculares que en ocasiones ticas– los medicamentos comercializa- (jeringa o pluma precargada con dosis
acompañan a la RA. En conjuntivitis dos, y se recomienda consultar bases fija, variable según edad) para que el
alérgica se recurre a la utilización de de datos específicas, como BOT PLUS, paciente pueda llevarlo consigo y usar-
corticoides –preferentemente en forma para ampliar la información. lo, en caso necesario, fuera del ámbito
de colirio o pomada oftálmica– solo en sanitario (Altellus®, Anapen®, Emera-
casos extremos no controlados con los En resumen, siempre que sea posible de® y Jext®).
tratamientos habituales. se prefiere la vía de administración

725
REVISIÓN La alergia y su farmacoterapia

Figura 5. Estructuras químicas de diversos fármacos usados en enfermedades alérgicas, no incluidos en los grupos de los corticoides ni de antihistamínicos H1.

Adrenalina Fenilefrina
Nafazolina Tetrizolina
Ácido cromoglícico

Oximetazolina Xilometazolina Tramazolina

Montelukast

Teofilina
Ipratropio Tiotropio Roflumilast

Los descongestivos nasales también adrenalina y la noradrenalina, supri- na y fenilpropanolamina, que suelen
tienen un amplio potencial de uso en miendo un grupo hidroxilo del anillo asociase en un mismo medicamento
pacientes alérgicos, por su efecto sobre catecol. Posteriormente, surgieron con un antihistamínico H1. Son eficaces
la resistencia al flujo aéreo a través de los demás descongestivos imidazóli- y no provocan efecto de rebote, pero
la nariz, común en pacientes alérgicos cos, derivados a partir de la clonidina, tienen mayor riesgo de interacciones
con rinitis, y causa de la congestión o que son agonistas α2 postsinápticos: farmacológicas, efectos sistémicos (por
taponamiento nasal (frente a la cual nafazolina, oximetazolina, trama- ejemplo, taquicardia, agitación, insom-
también pueden usarse otros fármacos zolina, tetrizolina y xilometazolina. nio y alucinaciones) y de tolerancia,
que actúan sobre la inflamación, como Todos ellos pueden utilizarse en la especialmente en niños, no debiéndose
antihistamínicos o corticoides nasales). rinitis alérgica leve que no responde a usar durante más de 7-10 días.
Habida cuenta de que el estado de los otras medidas o, en casos moderados/
sinusoides nasales está regulado por graves, combinados con corticoides Dentro del grupo de las cromonas, pa-
receptores α-adrenérgicos, los fárma- tópicos nasales. La asociación de estos sada la mitad del siglo XX se investigó
cos descongestivos suelen ser agonis- vasoconstrictores con antihistamíni- clínicamente el cromoglicato sódico
tas adrenérgicos que actúan provocan- cos ha demostrado mayor eficacia que (ácido cromoglícico), un derivado del
do una vasoconstricción local, lo que el antihistamínico solo, pero hay que ácido cromon-2-carboxílico obtenido
conduce a una redistribución del flujo tener en cuenta que también aumen- a partir de la kelina (una furanocromo-
sanguíneo en la mucosa nasal; esto se tan los efectos adversos. En cualquier na presente en los frutos de la planta
traduce en una reducción del edema caso, se deben emplear por periodos apiácea Ammi visnaga que demostró
y, por consiguiente, de la congestión cortos de tiempo para aliviar la con- poseer propiedades broncodilatado-
nasal. Los descongestivos son también gestión y permitir la acción de otros ras), que fue posteriormente introduci-
útiles para aliviar la conjuntivitis alérgi- fármacos administrados por vía nasal. do en la terapéutica de la alergia. Más
ca, al disminuir la vasodilatación de los En pacientes pediátricos hay que tener adelante se desarrolló y comercializó
vasos conjuntivales. una especial precaución por el riesgo el nedocromilo sódico, el único actual-
de eventos adversos graves, estando mente disponible por vía inhalatoria en
La forma de administración más contraindicado su uso en menores de 2 la profilaxis del asma. Existen prepara-
común es la intranasal median- años (y escasamente recomendado en dos oftálmicos de ácido cromoglícico,
te aerosoles o gotas nasales, o por menores de 6). espaglúmico y nedocromilo, indica-
vía oftálmica en forma de colirios o dos sobre todo en la conjuntivitis de
gotas, por lo que su acción es local y Menos común en el tratamiento de la origen alérgico. Estos fármacos actúan
rápida. La fenilefrina es un agonis- rinitis es el uso de fármacos descon- mediante la inhibición de la degranu-
ta α1-adrenérgico selectivo que fue gestivos por vía oral. Por esta vía se lación de los mastocitos y la liberación
obtenido a imagen y semejanza de la dispone de pseudoefedrina, fenilefri- de mediadores de la inflamación, sin

726
 La alergia y su farmacoterapia REVISIÓN

poseer actividad broncodilatadora in- da, en la rinitis alérgica; su utilidad su potencia broncodilatadora inferior
trínseca o actuar sobre receptores his- en otras enfermedades alérgicas no a la de los agonistas β2 inhalados, su
taminérgicos, muscarínicos o seroto- está bien establecida. Son fármacos estrecho margen terapéutico asociado
ninérgicos. Su eficacia es menor que la obtenidos mediante diseño molecular, a efectos secundarios importantes, y a
de los corticoides inhalados (lo que les entre los cuales a fecha de hoy solo las amplias variaciones interindividua-
ha hecho caer en desuso en práctica está autorizado montelukast, indicado les en su metabolismo. Disponible en
clínica), pero están desprovistos casi para el tratamiento de la RA estacional preparados comerciales para admi-
por completo de efectos secundarios. en pacientes asmáticos (en cualquier nistración intravenosa y oral (jarabe,
Su principal inconveniente es el escaso escalón terapéutico, en monoterapia o comprimidos o cápsulas), se emplea
cumplimiento, relacionado con su pau- en asociación a otros fármacos) a par- hoy en día como adyuvante en el trata-
ta posológica de varias administracio- tir de 2 años de edad. Con una estruc- miento de la crisis asmática grave o en
nes al día por vía inhalatoria, junto con tura de amina heterocíclica indólica, es el tratamiento de fondo.
una eficacia limitada y condicionada un antagonista reversible, competitivo
por el tratamiento continuado. y selectivo del receptor bronquial de No obstante, ha aparecido un renovado
cisteinil-leucotrienos LTD4 (CysLT1), interés en la farmacología y los efectos
Por otra parte, se dispone de fármacos que presenta una buena absorción clínicos de las metilxantinas, basado
anticolinérgicos que actúan a través oral, obteniéndose la Cmáx a las 3 h fundamentalmente en el creciente co-
del bloqueo de los receptores mus- de su administración. Tiene la capaci- nocimiento de las distintas isoenzimas
carínicos. Se incluyen en ese grupo dad de inhibir la broncoconstricción de la PDE y el desarrollo de inhibido-
dos fármacos: ipratropio y tiotropio. inducida por leucotrienos, esfuerzo o res selectivos de las mismas. En este
Ambos son compuestos de amonio alérgenos –incluido virus–, pudiendo sentido, la isoenzima más abundante
cuaternario que se obtuvieron por mejorar el control de los síntomas y en el músculo liso de las vías aéreas
procesos de semisíntesis a partir de reducir el número de exacerbaciones y células inflamatorias (neutrófilos,
noratropina (extraída de Datura metel), asmáticas (con menor eficacia que eosinófilos, basófilos y mastocitos) es
y que se administran en niños de > 6 los corticoides inhalados); además, la PDE-4, metabolizadora del adenosín
años por vía inhalatoria10 mediante parece reducir la producción mucosa monofosfato cíclico (AMPc). La pasada
nebulización o en aerosol. Tienen gran y la permeabilidad vascular. Tanto en década se aprobó en la UE roflumilast,
selectividad por el receptor M3 del niños como en adultos se aconseja su un inhibidor selectivo de la PDE-4 con
músculo liso bronquial, produciendo administración por vía oral en dosis estructura química derivada de ben-
broncodilatación sin apenas pre- única diaria, preferentemente por la zamida, que no afecta a la actividad de
sentar efectos sobre las secreciones noche (una pauta favorable para su otras isoenzimas, incluso a concentra-
bronquiales, aunque las disminuye cumplimiento), siendo un fármaco ciones elevadas. Su efecto farmacoló-
ligeramente. Su eficacia en el asma (su bien tolerado del que no se ha descrito gico se traduce en una elevación de los
empleo se recomienda solo en crisis ninguna reacción adversa grave. niveles intracelulares de AMPc, redu-
moderadas o graves), donde suelen ciendo la contracción del músculo liso
utilizarse asociados a β-miméticos, La teofilina es una metilxantina que y la activación de células inflamatorias.
es moderada comparación con la que actúa como un inhibidor no selectivo Está autorizado para el tratamiento
presentan en EPOC, ya que previenen de las fosfodiesterasas (PDE), aunque de mantenimiento de la EPOC crónica
los espasmos bron-quiales que se pro- su mecanismo de acción no ha sido grave asociada a bronquitis adultos
ducen en esta última. completamente esclarecido. Fue uno con historial de exacerbaciones fre-
de los fármacos más utilizados en cuentes y como terapia adicional a un
Los antileucotrienos o antagonistas el tratamiento del asma bronquial, tratamiento broncodilatador.
selectivos de leucotrienos11 constitu- especialmente en niños, pues relaja
yen otra familia de fármacos que han la musculatura bronquial, inhibe la Por último, y aunque su uso en en-
demostrado su eficacia en el asma inflamación y estimula la respiración. fermedades alérgicas es quizá menos
(bloquean los efectos asmógenos de Pero, en la actualidad, su uso ha pasa- relevante, merecen una mención
los leucotrienos) y, en menor medi- do a un segundo plano, en parte por aquí dos fármacos inmunomodulado-

11 Los leucotrienos son derivados eicosanoides del metabolismo –por la vía de la

5-lipooxigenasa– del ácido araquidónico, liberados en respuesta a estímulos antigé-
nicos por células tales como basófilos, mastocitos, monocitos, macrófagos y eosinó-
filos. Destacan los leucotrienos cisteinílicos C 4, D 4 y E4, que se han propuesto como
responsables de la actividad biológica que antes se atribuía a la sustancia de la ana-
filaxia de acción lenta. Se fijan a receptores de membrana de células estructurales e
10 Debido a su estructura de amonio cuaternario, ipratropio y tiotropio atraviesan inflamatorias, en las que provocan la alteración de diversas funciones celulares: el
difícilmente las barreras biológicas, por lo que sus efectos broncodilatadores son lo- receptor tipo 1 interviene en la broncoconstricción prolongada (más potente que la
cales (en el pulmón, cuando se administran por vía inhalatoria) sin apenas actividad inducida por histamina o prostaglandinas), la secreción mucosa y el edema de las vías
sistémica anticolinérgica. En el caso del tiotropio, la presencia de los anillos tiofurá- aéreas. Los leucotrienos intervienen también en la migración de los leucocitos a los
nicos le confiere una mayor semivida, por lo que el efecto es más duradero. tejidos y en la amplificación de la respuesta inflamatoria.

727
REVISIÓN La alergia y su farmacoterapia

res, tacrolimus y pimecrolimus, los anticuerpos y evitando su unión a alta afinidad y especificidad a la propia
cuales, por uso tópico (tienen esca- receptores específicos de alta afinidad IL-5, mientras que benralizumab
sa biodisponibilidad sistémica) han (FcεRI). Por tanto, el fármaco disminu- (Fasenra®) es una IgG1 que se une a la
mostrado eficacia en el tratamiento de ye la cantidad de IgE circulante libre e subunidad alfa del receptor de la IL-5
la dermatitis atópica moderada-gra- impide la desgranulación de basófilos en basófilos y eosinófilos, bloquean-
ve: se usan en casos refractarios, en y mastocitos mediada por ésta y la do también las acciones biológicas
segunda línea, tras los corticoides consiguiente liberación de mediadores de ésta. Por vía subcutánea (excepto
tópicos. Ejercen su acción a través de inflamatorios y broncoconstrictores: reslizumab, que es de administración
la inhibición de la enzima calcineurina, reduce la reacción de hipersensibilidad intravenosa), están autorizados como
de forma que inhiben la activación de inmediata. Omalizumab está indicado tratamiento adicional en pacientes
los linfocitos T y la expresión de cito- actualmente en el tratamiento, por vía adultos con asma grave eosinofílica
cinas proinflamatorias. Con un perfil subcutánea tanto en niños de > 6 años no controlada adecuadamente con
de seguridad en principio más benigno como en adultos, del asma alérgico otros fármacos.
que los corticoides tópicos, persiste la moderada-grave que no esté bien con-
incertidumbre de sus efectos a largo trolada con tratamientos convenciona- Finalmente, dupilumab (Dupixent®) ha
plazo, especialmente por su potencial les, debiendo ser considerado única- sido el último biológico aprobado para
carcinogénico, no confirmado aún. mente cuando se demuestra de forma su uso en patologías alérgicas, comer-
convincente que el asma está mediada cializado por primera vez en España
Anticuerpos monoclonales por IgE. En muchas ocasiones, el uso en 2020. Se trata de un novedoso
de omalizumab no solo consigue la anticuerpo monoclonal anti-receptor
Como complemento de lo anterior- mejoría clínica del paciente y de su ca- α de la IL-4, que inhibe la señalización
mente indicado, es preciso subrayar lidad de vida, sino que logra la reduc- bioquímica tanto de IL-4 como de
que en los últimos años se han incor- ción del uso de otros medicamentos IL-13, los principales mediadores de la
porado al arsenal terapéutico antia- (principalmente, de corticoides inhala- inflamación tipo 2. Inaugurando una
lérgico algunos fármacos biológicos dos). También se ha mostrado útil y se vía farmacológica en sus indicacio-
obtenidos mediante tecnología de ADN indica para tratar la urticaria crónica nes, está autorizado para su uso por
recombinante y dirigidos a la inhibi- y la rinosinusitis crónica con pólipos vía subcutánea en pacientes adultos
ción de las citocinas Th2, con potencial nasales, estando en investigación en y niños de > 6 años con dermatitis
efectividad en diversas patologías, si otras patologías alérgicas. Se trata de atópica moderada-grave que precisan
bien hasta ahora solo se han autori- un fármaco, en general, bien tolerado tratamientos sistémicos; para el tra-
zado como tratamiento del asma, la por la mayoría de los pacientes; aun tamiento de mantenimiento adicional
dermatitis atópica, la urticaria y la así, se han descrito diversas reaccio- para el asma grave con inflamación
rinosinusitis, especialmente cuando nes adversas, tales como reacciones de tipo 2 (elevación de eosinófilos en
son graves y refractarias al tratamiento locales en el punto de inyección, sangre y/o de FeNO en aire exhalado)
habitual de primera línea. Se recogen a exantemas cutáneos y, aunque infre- en adultos y adolescentes que no están
continuación los fármacos autorizados cuentes, también reacciones anafilác- adecuadamente controlados con corti-
en la UE, pero hay otros similares que ticas (obligan a tomar precauciones costeroides inhalados en dosis altas en
han estado o están en distintas fases referentes al tiempo de observación combinación con otro medicamento;
de la investigación preclínica y clínica, tras la inyección y a la educación para y para tratar adultos con rinosinusitis
también dirigidos frente a interleuci- el reconocimiento y tratamiento de sus crónica con poliposis nasal grave y no
nas (IL-4, -5 y -13) o frente a las células manifestaciones). controlada, adicionalmente a corticos-
CD4 implicadas en la inflamación alér- teroides intranasales. La más relevante
gica (por ejemplo, ligelizumab, lebriki- Otros biológicos persiguen el bloqueo es quizás su indicación en dermatitis
zumab o tralokinumab). de la producción o actividad de citoci- atópica, pues supone el primer avance
nas proinfla-matorias, concretamente terapéutico desde hace mucho tiempo
El primero en autorizarse fue omali- de la IL-5, que juega un papel relevante (primer tratamiento biológico autori-
zumab (Xolair®), por lo que es también en la inflamación de tipo 2 a través de zado) y será una alternativa adecuada
el mejor estudiado. Se trata de un la promoción del crecimiento, diferen- en pacientes sin respuesta o no candi-
anticuerpo monoclonal IgG1 huma- ciación y liberación de eosinófilos des- datos a tratamiento con ciclosporina.
nizado12 dirigido específicamente de la médula ósea. Así, mepolizumab
contra la IgE para inhibir la respuesta (Nucala®) y reslizumab (Cinqaero®) Dupilumab demostró en ensayos clíni-
del sistema inmunitario a la exposi- son dos inmunoglobulinas –IgG1 e IgG4, cos superioridad frente a placebo en el
ción de alérgenos, bloqueando dichos respectivamente– que se unen con tratamiento de la DA tanto en pacien-

12 Omalizumab está formado por un 95% de secuencias proteínicas humanas y un 5%

de secuencias proteínicas murinas. La fracción murínica es la que permite la unión del
mismo a la IgE.

728
 La alergia y su farmacoterapia REVISIÓN

tes que inician tratamiento sistémico Tabla 4. Estrategia terapéutica básica para el tratamiento de la
tras fracaso del tratamiento tópico rinitis alérgica. Adaptada de (Zaragozá et al., 2014).

como en pacientes pre-tratados con Intermitente Persistente

ciclosporina: en monoterapia, el fár-
Leve Moderada-grave Leve Moderada-grave
maco induce aumentos significativos
en la proporción de pacientes respon- Primera Antihistamínicos Glucocorticoides Glucocorticoides Glucocorticoides
elección intranasales intranasales intranasales
dedores con aclaramiento de la piel
en comparación con placebo (+27-28% Ante una falta Adición de Adición de Adición de Adición de
de respuesta… glucocorticoides antihistamínico antihistamínico antihistamínico
según escala IGA y +37-44% que alcan- intranasales
zan EASI-50), que también se verifican
en combinación con un corticoide o
inhibidor de calcineurina tópicos (+24-
28% en IGA y +40-48% con EASI-50); ESTRATEGIAS tienen un inicio de acción rápido (Tmáx
un estudio en pacientes adolescentes TERAPÉUTICAS 1 h) y son más útiles en casos agudos
confirmó resultados similares. En el que ebastina o azelastina (Tmáx 3 h). Es
tratamiento adicional del asma no Además de los fármacos citados en el preciso recordar que los antihistamíni-
controlada, evidenció una eficacia apartado anterior, hay otros muchos cos no influyen en la reacción antíge-
notable en pacientes con biomarcado- principios activos pueden ser utilizados no-anticuerpo, sino que únicamente
res inflamatorios de tipo 2 elevados. ocasionalmente en relación con las re- bloquean la respuesta fisiológica a la
Así, en presencia de altos niveles de acciones alérgicas. Entre ellos destacan histamina liberada, la acción terapéu-
eosinófilos en sangre y de FeNO en los macrólidos (por su efecto antiin- tica es meramente paliativa y limitada
aire exhalado, reduce el riesgo de exa- flamatorio y antibacteriano) y otros a la influencia de dicho mediador en la
cerbaciones en un 66-67% y mejora la antibióticos. Los probióticos también respuesta alérgica.
funcionalidad pulmonar (duplicando el han sido objeto de múltiples estudios
valor de VEF1 pre-broncodilatador) en como agentes preventivos y en el trata- En la terapéutica de la rinitis, los an-
comparación con placebo. Además, un miento de diversas patologías alérgicas, ti-H1 de primera generación y de acción
estudio específico reveló que dupilu- fundamentalmente en la prevención del sedante son menos usados. En tal caso,
mab permite reducir/suprimir la dosis eccema atópico, pero los resultados son se administran preferiblemente por
de corticoides orales –y, con ello, su contradictorios y no puede recomen- la noche, evitando la ingestión con-
toxicidad– en un 70% de pacientes (vs. darse su uso de modo rutinario. comitante de alcohol, ya que pueden
42% con placebo). En ambas patolo- potenciar el efecto depresor sobre el
gías, el efecto es de inicio rápido (2 Las principales guías de práctica clínica SNC. Los glucocorticoides se reservan
semanas) y duradero, por periodos de recogen que el tratamiento básico de la para los casos graves o cuando los anti-
más de 1 año, aportando beneficio en rinitis alérgica –sin cambios sustancia- histamínicos no son suficien-tes para el
síntomas y calidad de vida reportados les en los últimos años– lo constituyen control de los síntomas. Se suelen usar
por los pacientes. los antihistamínicos orales, que pueden corticoides de acción intermedia, en
resultar suficientes en la mayoría de los pauta descendente y preferiblemente
En términos de seguridad, dupilumab casos (Tabla 4). La elección del fármaco en dosis única matinal; son efectivos
muestra una buena tolerabilidad a cor- y la dosis debe ajustarse a cada pacien- a la hora de controlar los síntomas,
to-medio plazo, con un perfil toxico- te, pero hay que recordar que la eficacia tanto si se administran previamente a la
lógico aceptable y manejable, alineado antialérgica de todos los antihistamíni- exposición al alérgeno (lo cual es pre-
con el de otras proteínas terapéuticas. cos H1 es similar y que la selección de ferible en RA estacionales) como si se
Entre las reacciones adversas más uno de ellos se suele realizar en función administran con posterioridad a la pre-
frecuentes destacan las reacciones de su perfil de seguridad y su posología. sentación de los síntomas nasales. En
en el lugar de la inyección (eritema, La regla general de selección es utilizar cambio, el uso regular de descongesti-
edema y prurito) e infecciones (con- en primer lugar un fármaco de segunda vos tópicos durante más de 2 o 3 días
juntivitis, blefaritis, nasofaringitis, generación, cambiando a otro antihis- puede llevar a la pérdida de efectividad
infecciones respiratorias del tracto tamínico (de un grupo químico diferen- y producir síntomas de congestión de
superior, sinusitis y herpes oral), en su te) si el primero resulta excesivamente rebote, siendo preferible optar por
mayoría leves-moderadas. El riesgo de molesto para el paciente. Las diferen- descongestivos orales en tratamientos
desarrollo de reacciones alérgicas e cias fundamentales entre los fármacos prolongados.
inmunogenicidad parece bajo, si bien de ese subgrupo son de tipo farmaco-
se requieren aún datos de seguridad cinético, no demasiado importantes en En los niños que sufran esta patología
a largo plazo que permitan esclarecer la práctica: casi todos se administran alérgica se recomienda el uso de solu-
los potenciales riesgos de desarrollo en una sola toma diaria por vía oral, y la ciones salinas estériles para el lavado
de neoplasias malignas. acción dura entre 12 y 24 h; cetirizina, de las fosas nasales, que también es
loratadina, terfenadina o rupatadina aconsejable en mujeres embarazadas

729
REVISIÓN La alergia y su farmacoterapia

y madres lactantes; estas no deben baciones graves que no responden Por este motivo, el tratamiento debe
utilizar los descongestivos, pero sí al tratamiento tópico conservador, comenzarse cuanto antes y sus re-
pueden usar fármacos con estructura pudiendo recurrir al inmunosupresor sultados son más positivos en niños
de cromonas. En pacientes con hi- ciclosporina o al anticuerpo dupilumab y jóvenes adolescentes. Está indicado
pertensión, diabetes, hipertiroidismo, en casos refractarios. en pacientes expuestos a alérgenos
angina de pecho o glaucoma se debe “no evitables” y con relevancia en la
recomendar únicamente el uso de Con respecto al tratamiento del asma aparición de síntomas alérgicos (rinitis,
soluciones salinas. alérgico, los glucocorticoides in- conjuntivitis y/o asma), siendo necesa-
halados son los medicamentos más rio, antes de la administración, haber
En relación con la conjuntivitis alér- efectivos. A la hora de optar por un demostrado la sensibilización alérgica
gica, si se presenta en forma leve, los tratamiento biológico, es importan- tanto por medio de pruebas cutáneas
antihistamínicos orales pueden ser su- te tener en cuenta que actúan sobre como mediante la determinación en
ficientes, empleándose, si las molestias vías patogénicas específicas y tienen el laboratorio de IgE específica para
persisten, colirios antihistamínicos. Las elevado coste económico, por lo que es el alérgeno responsable en el suero
presentaciones en monodosis tienen fundamental determinar el perfil indi- del paciente. No obstante, es pre-
la ventaja de evitar la irritación ocular vidual de alteraciones fi-siopatológicas ciso subrayar que la administración
provocada por los conservantes. Ade- predominante en cada paciente antes de alérgenos desensibilizantes está
más, no presentan el problema de ca- de indicarlo. contraindicada en algunas situaciones,
ducidad de los envases de colirio, que tales como: enfermedades de origen
una vez iniciados deben desecharse a neoplásico o inmunológico, enfer-
las 4 semanas, como norma general. INMUNOTERAPIA medades cardiovasculares graves,
DESENSIBILIZANTE patologías que contraindiquen el uso
En urticaria y angioedema son de de adrenalina (cardiopatía isquémi-
utilidad los antihistamínicos H1 clá- A pesar de todo lo anteriormen- ca, hipertiroidismo o hipertensión
sicos (clorfenamina, difenhidramina, te comentado, la única terapia que arterial), tratamientos concomitantes
hidroxizina) o los de segunda genera- puede modificar el curso natural de con betabloqueantes (que dificultarían
ción (loratadina, ebastina, fexofena- los procesos alérgicos, evitando la evo- la recuperación en caso de anafilaxia),
dina, cetirizina). Los antihistamínicos lución de la rinitis a asma bronquial o asma grave o mal controlada, causas
H2, normalmente usados en patología la aparición de las reacciones alérgicas que originen un mal cumplimiento
gastro-duodenal –por ejemplo, raniti- generalizadas y/o sistémicas media- terapéutico (trastornos psiquiátricos,
dina–, pueden conferir ventajas en caso das por IgE, es la administración de dificultades económicas, problemas
de alergias con síntomas gastrointes- alérgenos desensibilizantes. Es decir, laborales o escolares, etc.), o en emba-
tinales. Los antagonistas del receptor representa el único tratamiento pro- razo (contraindicación relativa).
de leucotrienos (montelukast) emergen filáctico y curativo de ciertas alergias,
como tratamiento complementario. que trata la causa y permite evitar el En líneas generales, los extractos aler-
En caso de urticaria con componente agravamiento de los síntomas. génicos son mezclas de proteínas que
psíquico pueden ser de utilidad los se preparan de forma individualizada,
antidepresivos tricíclicos, mientras que Así, un tratamiento durante 3-5 años para cada paciente concreto según
ketotifeno se emplea fundamental- consistente en la administración, a su alergia. Se obtienen incubando la
mente en urticaria crónica de origen dosis progresivamente crecientes y materia prima natural (por ejemplo,
alimentario, por sustancias inhaladas y en intervalos regulares de tiempo, de ácaros del polvo doméstico, pólenes,
por frío, aunque su efecto es limitado un extracto del alérgeno –o mezcla de hongos Alternaria y Cladosporium, epi-
por su baja absorción intestinal. En ca- alérgenos– responsable de la enferme- telio de gato, etc.) en tampones acuo-
sos de obstrucción de la vía aérea con dad (identificado tras un diagnóstico sos, con el fin de reproducir las con-
edema faríngeo o laríngeo, y en caso de adecuado) consigue por lo general diciones en que dicha materia prima
reacción anafiláctica, se debe adminis- inducir la tolerancia necesaria a los interacciona con las mucosas del orga-
trar adrenalina subcutánea, además de alérgenos implicados para controlar nismo. La mezcla se purifica mediante
valorar otras de las medidas anteriores. la respuesta inflamatoria alérgica: filtración y diálisis y posteriormente
disminuye el nivel de sensibilización y se comprueba la presencia de todos
En dermatitis atópica es fundamental consigue suprimir –al menos parcial- aquellos alérgenos que se consideran
evitar sustancias irritantes, procurar mente– los síntomas que ésta causa. relevantes y que deben encontrarse en
la hidratación cutánea, administrar Además, evita que la persona afectada los diferentes extractos para que sean
glucocorticoides tópicos y tratar aumente su capacidad de respuesta útiles en el diagnóstico y tratamiento
las lesiones cutáneas infectadas (a alérgica, sensibilizándose a nuevos de las enfermedades alérgicas. Este
menudo con Staphylococcus aureus). alérgenos o progresando a asma bron- tratamiento es un complemento a las
Los glucocorticoides sistémicos solo quial y otras complicaciones. medidas de evitación del alérgeno y al
deben emplearse en caso de exacer- tratamiento farmacológico.

730
 La alergia y su farmacoterapia REVISIÓN

Para este tipo de terapias se utilizan ser leves y autolimitadas, y no obligan estudios (6-79% en la fase de inicio y
actualmente dos vías de administra- a modificar la pauta de administración; 0-47% en mantenimiento), los mayori-
ción, aunque los mecanismos inmuno- las reacciones sistémicas son poco fre- tarios son las reacciones inmediatas en
lógicos que intervienen son similares cuentes y consisten en la reaparición el lugar de inyección (urticaria, dolor,
en ambos casos; la elección dependerá de los síntomas del proceso alérgico o eritema, hinchazón, prurito, etc.).
de múltiples factores, como la efica- en urticaria (Mesa et al., 2021). Entre las reacciones adversas sistémi-
cia para cada alérgeno, la duración cas se describen prurito ocular, rinitis,
prevista del tratamiento, etc. Por un Cabe destacar la reciente comercia- asma y tos, urticaria y angioedema;
lado, la administración subcutánea lización en 2021 de dos nuevos medi- son menos frecuentes (0-25% en la
del extracto en dosis crecientes es camentos a base de extractos estan- fase de inicio y 0-16% en manteni-
la modalidad estándar, en una pauta darizados de alérgenos de veneno de miento) y en su mayoría leves-modera-
preestablecida (fase de iniciación) – abeja (Alutard SQ Apis mellifera®) y das, si bien por su severidad sobresale
generalmente semanal– hasta llegar a veneno de avispa (Alutard SQ Vespula el riesgo de shock anafiláctico, que
la dosis máxima o de mantenimiento, spp.®), como las primeras opciones de requeriría tratamiento inmediato con
que se repite de forma mensual (fase inmunoterapia desensibilizante para adrenalina. Por último, a pesar de que
de mantenimiento); es la preferida pacientes con alergia debidamente la ruta de administración subcutánea
para las conocidas como “vacunas contrastada al veneno de abejas y puede conllevar ciertos inconvenientes
individualizadas”. La vía subcutánea avispa, respectivamente, que sufran en términos de adherencia terapéu-
tiene como principales inconvenientes: reacciones sistémicas o generalizadas tica (frente a la vía oral o sublingual),
las molestias locales originadas por la (se ha descrito una prevalencia de re- la formulación depot –adsorción en
inyec-ción (prurito, eritema, edema), acciones alérgicas al veneno de estos hidróxido de aluminio– de los dos
la incomodidad que supone acudir insectos en torno al 3% de la población medicamentos representa una ventaja
periódicamente a un centro médico en Europa). No se indican en pacientes potencial, al asociarse con una mejor
para recibir el tratamiento, y el riesgo con reacciones locales (la mayoría de tolerabilidad local que los extractos
de reacciones adversas graves, tales las personas), aunque sean intensas, ni acuosos de veneno de himenópteros
como rinitis, asma, urticaria, y hasta en reacciones no-mediadas por IgE. (Fernández-Moriano, 2021).
de shock anafiláctico, que obligan a
interrumpir el tratamiento. La potencial amenaza vital que re- En relación a su mecanismo de ac-
presentan esas reacciones alérgicas ción, este tipo de medicamentos que
Como solución a estos problemas y otros motivos éticos han impedido actúan como anticuerpos anti-IgE
se han desarrollado productos de la realización de estudios específicos pueden impedir la unión de la IgE a
administración por vía sublingual. En controlados por placebo. Su autoriza- la superficie de las células cebadas,
España están autorizados tres medi- ción se ha visto sustentada por la lite- dando lugar a una disminución de la
camentos: extractos estandarizado de ratura científica derivada de estudios formación de complejos antígeno-IgE
varias plantas gramíneas (Oralair®) o clínicos de hasta 5 años de duración, activados, con la consiguiente supre-
de solo una de ellas –Phleum pratense– que, en tratamientos de hasta 1 año sión de la liberación de mediadores
(Grazax®), indicados en el tratamiento con el veneno de abeja y hasta 3 años alérgicos (responsables de la aparición
de la rinitis y la conjuntivitis inducidas con veneno de avispa, han permitido de estornudos, sibilancias, prurito,
por polen de gramíneas en pacientes contrastar tasas de eficacia protec- tos y la broncoconstricción inmedia-
adultos con síntomas clínicamente tora consistentemente superiores al ta en la fase temprana). Por tanto, la
relevantes y diagnosticados median- 80%; o sea, esa amplia proporción administración de alérgenos desen-
te prueba cutánea de prick positiva de pacientes no sufrió una reacción sibilizantes reduce los síntomas de la
y/o test de IgE específica a polen alérgica sistémica o generalizada como respuesta inmediata y de la respuesta
de gramíneas; y otro más reciente, consecuencia de una picadura, bien tardía actuando sobre los mecanismos
Acarizax®, un extracto estandariza- fortuita en el medio natural o bien tras humorales y celulares involucrados en
do de los ácaros del polvo doméstico una prueba hospitalaria de re-pica- la inflamación alérgica, mediante tres
Dermatophagoides pteronyssinus y D. dura. Los medicamentos presentan, tipos de cambios principales: a) modu-
farinae, indicado en adultos diagnos- además, una relativa buena tolerabi- lación de la respuesta de anticuerpos
ticados por historia clínica y prue- lidad, gracias sobre todo a la pauta de alérgeno-específicos; b) disminución
ba positiva de sensibilización a los administración con dosis crecientes en el reclutamiento y activación de
mismos, que presenten rinitis alér- de alérgeno. El perfil toxicológico células proinflamatorias; y c) cambios
gica y/o asma alérgico. Por esta vía se caracteriza por eventos adversos en el patrón de respuesta de las células
de administración pueden aparecer asociados a la respuesta alérgica al T alérgeno-específicas (hacia Th1).
reacciones adversas locales (prurito veneno, que pueden manejarse con la
bucal o bucolabial, sensación de ardor administración de antihistamínicos.
bucolabial, edema labial o sublingual y Aunque la incidencia de los eventos
efectos gastrointestinales), pero suelen adversos locales es variable según los

731
REVISIÓN La alergia y su farmacoterapia

PREVENCIÓN mañana y a última hora de la tarde, • Lavado nasal activo y dinámico de las
utilizar y mantener en buen estado fosas nasales: como primer trata-
los filtros específicos en el coche y miento para la congestión nasal,
Dada la dificultad de establecer una aire acondicionado, etc. Estas per- debe hacerse con una solución fisio-
prevención primaria, por el desconoci- sonas deberán evitar la práctica de lógica y estéril de agua de mar, rica
miento sobre las causas que provocan ejercicios de alto impacto durante la en oligoelementos y sales minerales,
el aumento de las tasas de sensibi- época de polinización. que ayudan a eliminar las secrecio-
lización a alérgenos comunes en la nes y a descongestionar las mucosas.
población13 y los motivos concretos que • En personas alérgicas a los ácaros, Es especialmente de elección en ni-
hacen que un individuo sea alérgico es importante mantener ventilado y ños pequeños por su facilidad de uso
(se ha llegado a plantear que el asma y seco el dormitorio de forma regular, y aplicación; puede aplicarse tantas
las alergias pueden tener su origen a no usar alfombras, moquetas o cor- veces como sea necesario, pues no
principios de la vida, incluso en el útero tinas en la casa, utilizar colchones altera las mucosas ni produce efectos
materno), las medidas profilácticas se y almohadas de fibra sintética, lavar adversos importantes.
orientan a la prevención secundaria, la ropa de cama con agua caliente
toda vez que el paciente ya ha sido (≈60ºC) y secar en secadora, evi- • Tiras nasales: son dilatadores que se
diagnosticado de una patología alérgi- tar la presencia de libros, cortinas, colocan sobre el puente de la nariz
ca, y a fin de evitar nuevos episodios o moquetas, muñecos de peluche y producen, de forma natural, una
complicaciones clínicas. A caballo entre (incluso meterlos en el congelador suave apertura de las fosas nasales,
medidas terapéuticas y las orientadas regularmente para matar los áca- de modo que contribuyen a reducir
a la prevención secundaria se podrían ros) o animales domésticos, no usar la resistencia al paso de aire y, por
encuadrar la administración de inmu- aerosoles, utilizar mascarillas contra tanto, la congestión nasal. Se pueden
noterapia sensibilizante, que ya ha sido el polvo, etc. usar de forma prolongada, ya que no
descrita en el apartad anterior. crean dependencia ni habituación.
• El uso de repelentes de insectos
Pero sin duda, las medidas de evita- puede ser muy beneficioso en per- • Mascarillas: su principal utilidad es
ción del alérgeno responsable, o de sonas alérgicas al veneno de hime- limitar el contacto del paciente con
reducción de la exposición, son esen- nópteros. el aeroalérgeno. Tras la familiari-
ciales y representan el primero de los zación con su uso que ha traído la
“tratamientos preventivos” a instau- • En caso de alergias a perros o gatos pandemia por COVID-19, es impor-
rar. Aunque no siempre son posibles se recomienda excluirlos del hogar tante subrayar que las mascarillas
ni hacen desaparecer completamente y, si es imposible, mantenerlos fuera higiénicas y quirúrgicas no filtran el
los alérgenos, sí que pueden imple- del mismo, asegurar la adecuada polen ambiental. Según recomienda
mentarse con éxito en muchos tipos higiene de las mascotas lavándolas al la Sociedad Española de Inmunología
de alergia (ácaros, animales, polen, menos una vez a la semana (la con- Clínica, Alergología y Asma Pediá-
medicamentos, etc.), aportando, a centración de alérgenos se reduce trica (SEICAP), el uso de mascarillas
pesar de su sencillez, un rendimiento notablemente al diluirse en agua). homologadas de tipo FFP2 puede
a medio plazo muy alto en el buen aportar el mayor beneficio en niños
control de la enfermedad alérgica. • Los pacientes con alergias o intole- alérgicos al polen, pues filtran las
Destacamos las siguientes: rancia a ciertos alimentos deberán partículas suspendidas en el aire
hacer modificaciones en la dieta, de manera más eficaz (hasta el 95%
• En personas con alergia al polen, se sustituyendo los mismos por aque- de las mimas) y se ajustan mejor a
recomienda cerrar las ventanas de la llos que no representen un mayor la cara. A este respecto, también
casa durante las horas de sol, abrir- riesgo a la salud. se recomienda, ante el riesgo de
las al atardecer (no por la noche, transmisión del SARS-CoV-2 por
pues los pólenes son más abun- Con similares objetivos se recomien- aerosoles respiratorios, que los niños
dantes de madrugada), cerrar las dan una serie de medidas extrafar- y adolescentes con rinitis alérgica
ventanillas cuando se viaja en coche, macológicas, relativas a los hábitos de sigan medidas higiénicas a la hora de
no tumbarse en el césped, utilizar vida, que ayudan a prevenir compli- toser o estornudar.
gafas de sol para evitar el contacto caciones, sobre todo, en el caso de
del alérgeno con los ojos, reducir rinitis alérgica: En todo caso, es necesario para los
las actividades a primera hora de la pacientes alérgicos permanecer en

13 El aumento de la prevalencia de enfermedades alérgicas que viene aconteciendo en

el mundo industrializado en el último medio siglo hace que las tasas de sensibilización a
uno o más alérgenos comunes entre los niños de edad escolar actualmente se aproxime
al 40-50%, y las estrategias para afrontar estos problemas son hasta ahora ineficaces.

732
 La alergia y su farmacoterapia REVISIÓN

control médico con un especialista en cos –como omalizumab, mepolizumab, información concreta que el paciente
alergología, cumpliendo el tratamiento reslizumab, benralizumab o dupilu- debe recibir se deben considerar de
suministrado de acuerdo a cada caso. mab– o los más recientes medicamen- forma individualizada sus necesidades,
tos de antígenos desensibilizantes sus conocimientos previos, sus creen-
indicados en la alergia al veneno de cias, su edad, la gravedad de la patolo-
PAPEL ASISTENCIAL insectos, que son de dispensación gía y el grado de implicación necesario
DEL FARMACÉUTICO exclusiva (o casi) en hospital. Los far- en su manejo. Será de utilidad trans-
macéuticos que ejercen como analistas mitir al paciente –y, en muchos casos,
clínicos también tienen un papel muy también a su familia– los conocimien-
Dadas las particularidades de las enfer- importante en el correcto diagnóstico tos necesarios sobre su enfermedad y
medades alérgicas, caracterizadas por de las patologías alérgicas. los cambios conductuales o dietéticos
la diversidad y variabilidad de manifes- que precisen para ser capaces de con-
taciones clínicas, la mayor parte de los En todo caso, a la vista del alto impacto trolar sus manifestaciones, sin olvidar
pacientes van a estar en tratamiento socio-sanitario y económico que tienen la necesaria coordinación con el mé-
prolongado o crónico en el ámbito am- estas enfermedades, con la integración dico. A este respecto, se recuerda que
bulatorio, y en algunas ocasiones, van efectiva del farmacéutico en los equi- la alergia se define como un conjunto
a ser tratados con más de un fármaco pos multidisciplinares –que asegure de reacciones de hipersensibilidad del
(polimedicados). En dicho tratamiento, la necesaria coordinación con otros sistema inmunitario de algunas perso-
la adherencia terapéutica y una serie profesionales sanitarios de atención nas frente a determinadas sustancias
de medidas no farmacológicas, relati- primaria y especializada, en particular (alérgenos) que normalmente son
vas a hábitos de vida, constituyen dos con el médico alergólogo– se pueden inocuas para el resto, como ciertos ali-
pilares fundamentales para el control describir varias vías asistenciales de mentos, pólenes de diferentes especies
de estas enfermedades e influyen de actuación enfocadas al abordaje y ase- vegetales, epitelios de algunos anima-
un modo notable en los resultados en soramiento práctico a los pacientes o, les, veneno de insectos o determina-
salud de los pacientes. en su caso, a los familiares. dos fármacos, entre otros.

En ese sentido, y teniendo en cuen- Educación sanitaria Algunos autores han estimado que,
ta que la mayoría de medicamentos orientada a la prevención entre las reacciones adversas a medi-
autorizados para el tratamiento de las camentos (que pueden afectar al 10%
enfermedades alérgicas –que permiten La educación sanitaria en las enfer- de la población mundial y hasta un
tratar las manifestaciones y aliviar los medades alérgicas, como en cualquier 20% de todos los pacientes hospitali-
síntomas producidos por la inflama- proceso crónico, es fundamental para zados), más del 10% del total de casos
ción de los tejidos afectados, a fin de un buen control de éstas y, hoy en se deben a reacciones impredecibles
prevenir una reacción grave– han sido día, es un pilar más del tratamiento de hipersensibilidad a medicamen-
calificados para su dispensación y uso de estas enfermedades, enfocado al tos, y los medicamentos pueden ser
extrahospitalario, es decir, de dispen- mantenimiento de una buena calidad responsables de hasta el 20% de las
sación en la farmacia comunitaria, de vida para que el paciente pue- muertes por anafilaxia, teniendo,
destaca la influencia que en la opti- da llevar a cabo con naturalidad sus por tanto, un importante impacto
mización de resultados clínicos puede actividades cotidianas, participando socioeconómico. En su prevención,
tener el farmacéutico ejerciente en de forma proactiva en su estado de la educación sanitaria y un correcto
este ámbito. De ahí que la red española salud. Habida cuenta de que la farma- diagnóstico son fundamentales.
de más de 22.000 farmacias, por su cia y el farmacéutico son, en muchas
ubicuidad y accesibilidad, resulte espe- ocasiones, el primer establecimiento La reacción alérgica más frecuente a
cialmente interesante como centro de y profesional sanitario con que entra fármacos es la que se produce frente a
divulgación de información rigurosa, en contacto un paciente (esto es, la la penicilina y los antibióticos deriva-
adecuado para formar a los pacientes, puerta de entrada al sistema de salud), dos de ella, cuando son administrados
promover un mejor uso de los fármacos tienen una posición privilegiada en por vía oral o parenteral. En personas
antialérgicos y prevenir los problemas este abordaje educativo. con anticuerpos IgE anti-penicilina, su
relacionados con los mismos. administración puede causar anafilaxis
Se debe proporcionar al paciente, bien e incluso la muerte. Esto es debido a
Por otro lado, el papel del farmacéu- por medios orales o –preferentemen- que la penicilina actúa como un hap-
tico especialista a nivel hospitalario te– por medios escritos, información teno: es una molécula pequeña con un
tiene una indudable influencia en la científicamente rigurosa, pero acce- anillo β-lactámico altamente reactivo
consecución de los mejores resul- sible, clara y concisa, con sencillas que reacciona con grupos amino sobre
tados en salud de la farmacoterapia, pautas que garanticen su compresión y las proteínas del huésped para formar
orientada especialmente al tratamien- que faciliten la administración correc- conjugados covalentes. Los péptidos
to de pacientes con fármacos biológi- ta del tratamiento. Con respecto a la propios, al modificarse por el fármaco,

733
REVISIÓN La alergia y su farmacoterapia

—Las medidas de evitación de los

alérgenos resultan esenciales
y representan el primero de los
tratamientos a instaurar—

pueden desencadenar una respuesta nistrar la inyección de adrenalina, con en las enfermedades alérgicas y los
Th2 en algunos individuos, de modo un ángulo recto en el muslo, man- tratamientos autorizados o experi-
que esas células Th2 activan a los teniendo el inyector en esa posición mentales usados frente a la COVID-19.
linfocitos B, que se unen al fármaco durante unos segundos (aproximada- Asimismo, es importante recordar que
para producir anticuerpos IgE contra mente 10 s); a continuación, se debe las cuatro vacunas disponibles frente
el hapteno: la penicilina y sus deri- masajear la zona donde se ha aplicado a la COVID-19 actualmente en España
vados actúan como antígeno para las la inyección otros 10 s. Es posible una (Comirnaty®, Spikevax®, Vaxzevria®,
células T. Cuando se inyectan por vía segunda administración a los 5-15 min COVID-19 Vaccine Janssen®) están
intravenosa a un individuo alérgico, las si los síntomas continúan, aunque contraindicada en personas que hayan
proteínas modificadas por el fármaco mejor es preferible que se haga bajo presentado una reacción de hipersen-
pueden entrecruzarse con las IgE en supervisión médica. sibilidad al compuesto activo de las
los mastocitos y desencadenar ana- vacunas o a cualquiera de los excipien-
filaxis. Otros fármacos generalmente La situación de pandemia por CO- tes, o bien una reacción anafiláctica
implicados en reacciones de este tipo VID-19 ha reforzado la posición del a una dosis previa de vacuna frente a
son los antibióticos con estructura de farmacéutico como punto de referen- COVID-19 o a alguno de los compo-
cefalosporina o de sulfamida, y los fár- cia en salud al que acuden un gran nú- nentes de la vacuna. En personas con
macos antinflamatorios no esteroides, mero de pacientes con o sin sintoma- alergias a otras vacunas o medicamen-
como la aspirina (Pawankar et al., 2011). tología de infección respiratoria para tos con otros componentes diferentes
realizar consultas de diversa índole. no presentes en la vacuna COVID-19,
En caso de aparición, la anafilaxia pue- Según la limitada evidencia disponible, la vacuna debe administrarse con pre-
de ser letal con gran rapidez, siendo los pacientes con patología respirato- caución, extremando las precauciones
esencial que el paciente conozca y rias crónicas, como el asma alérgico, mediante la observación en el lugar de
reconozca sus signos de alerta (los más no tienen mayor riesgo de padecer la vacunación de las personas durante 30
graves pueden ser el dolor u opresión COVID-19 pero, tras el contagio por minutos tras la inyección. Sin embar-
en el pecho, dificultad para tragar o el SARS-CoV-2, sí presentan un mayor go, la vacunación frente a COVID-19 no
respirar, hinchazón de labios o lengua, riesgo de sufrir complicaciones. Por está contraindicada en personas con
pulso débil, mareos, desmayos o shock) ello cobra mayor relevancia aún el alergias alimentarias, a animales, in-
y la posibilidad de controlar el proceso buen control de la enfermedad y la sectos, alérgenos del ambiente, látex u
mediante una inyección inmediata de cumplimentación adecuada del trata- otras alergias, en quienes es suficien-
adrenalina, que relaja el músculo liso e miento. En esa línea, la Organización te vigilar cualquier posible reacción
inhibe los efectos cardiovasculares de Mundial de la Alergia estableció como durante al menos 15 minutos tras la
la anafilaxis. En cualquier caso, deberá lema para el Día Mundial del año 2020 administración de la vacuna, dejando
solicitar ayuda médica de emergencia, "El cuidado de las alergias no se detiene claro que los beneficios de la vacuna-
aun cuando parezca que los síntomas con la COVID-19", con el objetivo de ción superan a los posibles riesgos.
están remitiendo. Es aconsejable que concienciar a profesionales sanitarios
el paciente se acueste con las piernas y ciudadanos para que la pandemia no En el contexto actual, el Ministerio de
elevadas para así aumentar el flujo impacte en la calidad de vida de las Sanidad recomienda que los pacientes
sanguíneo (las embarazadas deben personas con algún tipo de alergia. con enfermedades respiratorias cróni-
acostarse del lado izquierdo para no cas con terapia inhalatoria, además de
oprimir la vena cava), si bien ante la Conviene subrayar, en términos de cumplir con los consejos generales de
presencia de vómitos o sensación de farmacoterapia, que no se ha descrito prevención (lavado frecuente de ma-
ahogo es preferible permanecer senta- ninguna incompatibilidad entre los nos, uso de mascarillas, evitar tocarse
do. En esa posición se debe autoadmi- fármacos empleados habitualmente ojos, nariz o boca, distanciamiento

734
 La alergia y su farmacoterapia REVISIÓN

social, etc.), sigan estos consejos: controlar la respuesta alérgica, siendo en este artículo, y destacan: el dolor u
pasar una toallita de papel seco por el el único tratamiento capaz de modifi- opresión en el pecho, dificultad para
inhalador tras su uso, limpiar las gafas car el curso natural de la enfermedad tragar o respirar, hinchazón de labios o
nasales de oxigenoterapia con agua y alérgica. Conviene subrayar que, en el lengua, pulso débil, mareos o desma-
jabón y secarlas bien, no cambiar las caso de mujeres embarazadas, puede yos o shock. La anafilaxia supone una
pautas habituales de oxigenoterapia continuarse la administración si se emergencia sanitaria por su potencial
sin indicación y realizar ejercicios de ha alcanzado el mantenimiento de la letalidad. Además, el farmacéutico
rehabilitación respiratoria básicos en vacuna y se han tolerado las dosis ini- puede jugar un especial papel como
su domicilio. ciales, pero en caso de comenzar con agente centinela frente a las reaccio-
una nueva vacuna es recomendable nes de hipersensibilidad a medica-
Por otro lado, en los niños que sufran posponerla hasta después del parto. mentos, como profesional experto en
rinitis alérgica se recomienda el uso el mismo, habida cuenta de que tanto
de soluciones salinas estériles para Para una mayor información sobre el infradiagnóstico como el sobrediag-
el lavado de las fosas nasales, que preguntas frecuentes y dudas que nóstico son comunes en relación a
también es aconsejable en mujeres pueden plantear los pacientes y ciuda- dichos eventos.
embarazadas y madres lactantes. El danos en relación a las enfermedades
farmacéutico puede educar al paciente alérgicas y su tratamiento, se reco- Por otra parte, ante un paciente con
sobre la técnica correcta de adminis- mienda consultar el espacio específico una patología alérgica ya diagnosti-
tración de estas soluciones: el paciente habilitado por la Sociedad Española cada, y que tiene prescrito una pauta
debe inclinarse sobre el lavabo con la de Alergología e Inmunología Clínica duradera de determinado tratamiento
cabeza baja, echar un poco de solu- (SEIAC) en su página web: https:// farmacológico, el farmacéutico deberá
ción salina estéril en la palma de la [Link]/faqs/categoria-faqs/ estar alerta ante posibles signos o sín-
mano e inhalarla por la nariz, por un preguntas-sobre-alergia. tomas sugerentes de agravamiento en
orificio nasal cada vez; a continuación, el estado de salud o agudización de la
el paciente debe expulsar la solución Favorecimiento del enfermedad por un posible fracaso te-
restante y “sonarse” con cuidado. La diagnóstico precoz rapéutico, lo cual debe activar de igual
solución también puede ser insertada modo la derivación al médico para su
en la nariz mediante una jeringa de Como complemento del ineludible reevaluación y, en su caso, modifica-
goma de las empleadas para el oído; papel como educador sanitario, la ción del tratamiento.
en ese caso, inclinado sobre el lavabo, detección por parte del farmacéuti-
el paciente debe insertar solamente la co de los casos de alergias leves en Optimización de los resulta-
punta de la jeringa en un orificio nasal su interacción con el paciente puede dos de la farmacoterapia
y apretar el émbolo varias veces para basarse en la identificación de una
lavar el tracto nasal, presionándolo con demanda reiterada de medicamentos Una vez establecido el diagnóstico de
firmeza para que la solución pase a la no sujetos a prescripción médica para una reacción o enfermedad alérgica,
boca. El proceso debe repetirse des- el alivio de síntomas respiratorios (por el farmacéutico, con independencia
pués en el otro orificio nasal, llevando ejemplo, antihistamínicos H1 por vía de su ámbito de actuación, puede y
a cabo este lavado varias veces al día. oral, o corticoides o descongestivos de debe velar por el uso racional y seguro
uso intranasal). En esos casos, además de los medicamentos para que los
Finalmente, el farmacéutico podrá de proponer las medidas no farma- pacientes alcancen el máximo bene-
informar a aquellos pacientes alérgi- cológicas que ayuden a minimizar los ficio clínico, en tanto que conocerá
cos que están en tratamiento, pero síntomas, es conveniente una deriva- toda la medicación de estos pacientes,
con la enfermedad no adecuadamente ción al médico de atención primaria (o, no solo la prescrita frente a la alergia,
controlada (que afecta a su calidad en casos más graves, a la consulta de sino también los tratamientos para en-
de vida), de la posibilidad de acudir alergología) para realizar un correcto fermedades concomitantes, medica-
al alergólogo para que sea este el que diagnóstico de la patología alérgica. mentos que no necesitan prescripción,
valore la opción de la administración el uso de complementos alimenticios,
de inmunoterapia desensibilizante Una amplia mayoría de las manifesta- etc. Para ello, los pacientes alérgicos
en las unidades de inmunoterapia en ciones alérgicas son leves-moderadas deben conocer bien las características
centros sanitarios. Según se ha avan- en severidad, y pueden circular por del medicamento o medicamentos
zado, este tipo de terapia consiste en esa vía asistencial hacia el diagnóstico prescritos por el médico, diferencian-
la administración de un extracto del definitivo sin mayores complicaciones do adecuadamente entre el tratamien-
alérgeno específico responsable de clínicas. No obstante, el farmacéutico to antialérgico de base empleado a
la enfermedad, mediante dosis pro- deberá tener muy presente los signos diario para minimizar los síntomas y
gresivamente crecientes a intervalos de alarma que pueden sugerir la ins- el tratamiento de rescate ante crisis,
regulares de tiempo, con la finalidad tauración de una reacción anafiláctica; empleado para relajar los músculos de
de inducir la tolerancia necesaria para estos ya se han descrito anteriormente las vías aéreas y conseguir un alivio

735
REVISIÓN La alergia y su farmacoterapia

rápido de la obstrucción bronquial en cador para pulverizar el medicamento mente en pacientes con trastornos de
el caso, por ejemplo, del asma alérgi- dentro de la nariz, mientras se coge mayor gravedad o en aquellos que se
co. Como en otras patologías crónicas, aire por la misma; y sacar el aplicador encuentren polimedicados, es uno de
conviene tener claros los objetivos y echar el aire por la boca. los pilares de la actuación del farma-
de la farmacoterapia, la importancia céutico, para favorecer que el paciente
de cumplir el tratamiento y de usar Si se trata de una dispensación de se involucre decidida y voluntariamen-
de un modo correcto los inhalado- continuación, el farmacéutico evaluará te en el correcto cumplimiento de su
res, soluciones salinas y la adrenalina si el beneficio-riesgo del medicamento tratamiento. Se pueden desarrollar es-
autoinyectable. En líneas generales, sigue siendo favorable en el pacien- trategias individualizadas con este fin,
las instrucciones dadas por el médico te concreto, verificando si ha habido valorando las causas de la no adheren-
respecto a un tratamiento farmacoló- cambios en el tratamiento (dosis, pauta cia (visión subjetiva de pobre eficacia,
gico prescrito deben ir siempre refor- posológica, duración, adición de nue- tolerabilidad, etc.) y fomentando la
zadas con recomendaciones relativas a vos medicamentos, etc.) y si el paciente confianza en los fármacos administra-
las medidas preventivas generales por ha experimentado algún problema de dos, que pueden incluir información
parte del farmacéutico. seguridad que pudiera hacer sospechar verbal y escrita y recursos interactivos,
de una reacción adversa, interacción, con referencia a las posibles conse-
En el momento de la dispensación de contraindicación, etc. Además de los cuencias de la escasa adherencia, que
cualquier medicamento, el farmacéuti- medicamentos prescritos, en muchas pueden ir desde un empeoramiento de
co comprobará que el paciente cuenta ocasiones el propio paciente solicitará la calidad de vida y una mayor pro-
con toda la información necesaria consejo al farmacéutico sobre los dife- babilidad de complicaciones, hasta la
para que su uso sea efectivo y segu- rentes síntomas que van apareciendo. aparición de efectos secundarios o co-
ro. Se debe averiguar si existe algún En las patologías alérgicas el farma- morbilidades; todo ello, además, puede
criterio que impida la dispensación, tal céutico comunitario puede recurrir al supone ingresos hospitalarios adicio-
como: alergia a algún componente del Servicio de Indicación para aconsejar nales y otras intervenciones sanitarias
medicamento, una contraindicación el uso durante periodos de tiempo que implicarán ineficiencia del gasto
absoluta, interacciones con otros me- limitados a unos pocos días de algunos farmacéutico y sanitario.
dicamentos (o alimentos), una duplici- de los medicamentos sin receta dispo-
dad o una situación fisiológica especial nibles, que pueden permitir el alivio de Por último, adquiere gran interés la
(por ejemplo, embarazo o lactancia). síntomas nasales y oculares leves de realización del Servicio de Seguimien-
Si es la primera vez que el paciente procesos alérgicos estacionales; es el to Farmacoterapéutico, quizá el más
va a utilizar un medicamento, la labor caso, por ejemplo, de algunos fármacos relevante para optimizar la farmaco-
del farmacéutico será asegurar que la antihistamínicos H1 (tópicos u orales), terapia del paciente alérgico. Ofrecido
persona sale de la farmacia conocien- asociados o no a un descongestivo. por el farmacéutico de forma rutinaria,
do para qué es ese medicamento y cuál sistematizada y registrada/documen-
es su correcto proceso de uso. Así, por En cualquier caso, como en otras tada, con reuniones periódicas con el
ejemplo, en el caso de medicamentos enfermedades que requieren trata- paciente, permitirá, en colaboración
por vía intranasal, se debe recomendar mientos prolongados, la adherencia con el resto de profesionales sani-
que, antes de su administración, el pa- –tanto al tratamiento farmacológico tarios, detectar, atenuar y resolver
ciente se “suene” la nariz para limpiar como a las terapias no farmacológi- problemas relacionados con el medi-
los orificios nasales y agite el disposi- cas– ha sido descrita como uno de los camento (PRM), resultados negativos
tivo suavemente antes de cada uso. Se- factores de mayor influencia sobre asociados a la medicación (RNM) y
guidamente, deberá inclinar la cabeza los resultados de la terapéutica de aportar soluciones personalizadas para
ligeramente hacia adelante; sujetar el las diferentes manifestaciones de la cada paciente. La farmacovigilancia
pulverizador nasal en posición vertical alergia. De nada sirve un diagnóstico (con la correspondiente notificación,
y colocar con cuidado el aplicador en preciso y la selección personalizada en su caso, de sospechas de reacciones
uno de los orificios nasales; orientar el del fármaco y de la pauta posológica, si adversas al Sistema Nacional de Far-
aplicador hacia el exterior de la nariz, el paciente no concede la importancia macovigilancia14) es otro aspecto que
lejos del tabique nasal (esto favorece requerida al estrecho cumplimiento de nunca puede ser relegado, puesto que
que el medicamento llegue a la parte las indicaciones recibidas. Así pues, el de ello depende la seguridad no solo
adecuada de la nariz); apretar firme- refuerzo de la evaluación y promoción de un paciente en concreto, sino la de
mente una única vez el botón dosifi- de la adherencia terapéutica, especial- todos aquellos potenciales usuarios de

14 Si durante la prestación de los servicios profesionales farmacéuticos asistencia-

les se detecta alguna reacción adversa a alguno de los tratamientos antineoplásicos
del paciente, algunos con escasa experiencia poscomercialización (como tivozanib), el
farmacéutico deberá notificarlo al Centro Autonómico de Farmacovigilancia que co-
rresponda, según la información que puede consultarse en el siguiente enlace: www.
[Link]. El propio paciente o familiar también pueden notificarlas.

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 La alergia y su farmacoterapia REVISIÓN

un determinado medicamento. El far- grupo. En determinadas circuns- lo QT (antidepresivos tricíclicos,

macéutico debe estar alerta y ayudar tancias, la sedación producida por litio, neurolépticos, trimetoprim,
a los pacientes a identificar los efectos los anti-H1 clásicos puede ser útil etc.). El resto de antihistamínicos
adversos más relevantes de los medi- (prurito, dermatitis atópica en los de 2ª generación no parecen tener
camentos antialérgicos, con el fin de niños, etc.) e incluso es la acción efectos arritmogénicos significati-
comunicárselo al médico responsable farmacológica buscada, pero inter- vos; ebastina y mizolastina han dado
del tratamiento para que éste adopte fiere en las actividades diarias del lugar a pequeñas prolongaciones del
las medidas oportunas. paciente. Otras reacciones adversas intervalo QT, pero éstas no se han
relacionadas con su acción sobre el asociado con arritmias cardiacas.
Para todo ello, complementariamente SNC son: cansancio, debilidad, ata-
a lo especificado en este artículo y a la xia, hiporreflexia, vértigo, diplopía, • El uso por vía tópica –en diversas
recomendación de consultar las fichas visión borrosa, euforia, nerviosismo formas farmacéuticas según las
técnicas de los medicamentos, si se e insomnio. Además, por su acción lesiones dermatológicas tratadas
tiene en consideración que la informa- sobre los receptores serotoninérgi- (loción, espuma, gel, crema, pomada,
ción científica se actualiza constante- cos, aumentan el apetito y pueden etc.)– de los glucocorticoides permi-
mente, cobran especial relevancia las ocasionar ganancia de peso; usados te conse-guir altas concentraciones
bases de datos que contienen informa- por vía tópica provocan en ocasiones de fármaco directamente sobre el
ción farmacológica actualizada y por- reacciones de hipersensibilidad y órgano diana y evitar/minimizar la
menorizada. Es el caso, por ejemplo, de fotosensibilización. aparición de los conocidos efectos
BOT PLUS, un aplicativo informático secundarios derivados de su uso
que permite, entre otras funcionali- • Se han observado ocasionalmente continuado por vía sistémica (edema,
dades, la detección de interacciones casos de arritmias ventriculares “cara de luna llena”, hipertensión,
farmacológicas entre múltiples medi- asociados al uso de algunos antihis- hiperglucemia, mayor riesgo de in-
camentos comerciales y/o principios tamínicos H1 de segunda generación, fecciones, alteraciones hormonales,
activos, para su evaluación a la hora de concretamente astemizol (retira- etc.). La administración tópica oftál-
optimizar tratamientos. do del mercado) y terfenadina. La mica debe llevarse a cabo con con-
manifestación más característica es trol oftalmológico por los posibles
En última instancia, como comple- la llamada torsade de pointes15, que efectos secundarios (infecciones,
mento a lo expuesto en apartados hace referencia al aspecto caracte- cataratas, glaucoma). No obstante, la
anteriores, conviene recordar algu- rístico del ECG de los pacientes que vía inhalada es la que más ha avanza-
nos conceptos sobre el perfil bene- la manifiestan. Este efecto, poten- do en las últimas décadas, tanto en
ficio-riesgo de los diferentes grupos cialmente grave, se asocia al empleo cuanto a la frecuencia de su utiliza-
farmacológicos empleados en las en- de dosis excesivas de los citados ción como a las mejoras técnicas de
fermedades alérgicas, que se resumen antihistamínicos (o a un incremento los dispositivos empleados.
a continuación: de sus niveles plasmáticos como
consecuencia de la interacción con • Los anticongestivos nasales deben
• Los anti-H1 clásicos son fármacos inhibidores del citocromo P-450, emplearse con cautela en pacientes
muy potentes, pero atraviesan la como ketoconazol, eritromicina, con problemas cardiacos, alteracio-
barrera hematoencefálica e indu- etc.), si bien es cierto que también nes tiroideas o hipertensión arterial.
cen somnolencia, y ejercen efectos se han descrito casos asociados a Adicionalmente, su uso continuado
anticolinérgicos al bloquear recep- dosis normales de antihistamínicos. (> 1 semana) por vía intranasal puede
tores muscarínicos de acetilcolina, En consecuencia, se recomienda provocar una rinitis medicamen-
lo que conduce a un amplio abanico evitar la utilización de terfena- tosa consistente en la aparición de
de reacciones adversas: retención dina en pacientes con trastornos obstrucción nasal atribuida a un
urinaria, sequedad de boca, estreñi- del ritmo cardiaco, hepatopatías o fenómeno de rebote y que supone
miento, taquicardia, visión borrosa, sometidos a tratamiento con otros un estado de inflamación crónica
etc. El uso continuado de estos fár- fármacos que puedan provocar la con aumento de la secreción en la
macos provoca tolerancia a la acción acumulación del antihistamínico mucosa nasal. Además, pueden pro-
sedante. Además, se ha observado por interferencia con la eliminación ducir efectos sistémicos por su ab-
una gran variabilidad interindividual por la vía del citocromo P-450, o sorción a través de la mucosa nasal
entre los diferentes fármacos del que puedan prolongar el interva- (fundamentalmente sobre el sistema

15 El defecto responsable de la génesis del denominado síndrome del QT largo parece

estar en los canales iónicos. Alteraciones en los genes que codifican las proteínas de
los canales iónicos llevan al mal funcionamiento de éstos, al alargamiento de la onda
QT del ECG y arritmias.

737
REVISIÓN La alergia y su farmacoterapia

cardiovascular y el sistema nervioso • Las reacciones adversas de la inmu- son menos graves, y suelen consistir
central) y no suelen utilizarse en noterapia desensibilizante varían en en urticaria o, menos frecuente-
pacientes pediátricos de < 6 años. función de la forma de administra- mente, asma. Cuando se adminis-
ción del extracto de alérgenos. En tran alérgenos desensibilizantes
• Montelukast es un fármaco bien to- el caso de la administración subcu- por vía sublingual, pueden aparecer
lerado tanto en niños como en adul- tánea aparecen reacciones locales reacciones adversas locales como
tos, del que no se ha descrito nin- inmediatas durante los primeros 30- prurito bucal o bucolabial, sensación
guna reacción adversa grave, y que 60 minutos tras la administración, de ardor bucolabial, edema labial o
tiene una pauta posológica favorable que consisten en eritema, edema sublingual y efectos gastrointestina-
para su cumplimiento (una dosis y prurito en el lugar de la inyec- les. Estas reacciones adversas suelen
oral diaria, preferentemente por la ción, de más de 5 cm de diámetro. ser leves, desaparecen generalmente
noche). La respuesta individual no Las reacciones locales tardías son de forma espontánea y no obligan
es predecible y algunos pacientes similares a las anteriores pero apa- a modificar la pauta de administra-
responden a montelukast de igual recen pasada una hora o más tras ción. Las reacciones sistémicas son
o mejor manera que a los corticoi- la administración. En cuanto a las poco frecuentes, suelen consistir en
des inhalados. Por ello, la elección reacciones adversas sistémicas, las la reaparición de los síntomas del
de éste u otros medicamentos en más frecuentes son las inmediatas; proceso alérgico en tratamiento o
el asma alérgico en pediatría debe su intensidad y manifestaciones clí- en urticaria.
seguirse de una atenta observación nicas son variables, desde una sim-
de la respuesta al tratamiento, para ple rinitis o urticaria hasta el shock
mantener, modificar o retirar el me- anafiláctico y siempre obligan a in-
dicamento en función de esta. terrumpir el tratamiento. Las tardías

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