CEFALEA
- Cefalea: sensación de dolor en cualquier parte de la cabeza.
- Cefalalgia: se refiere a cefaleas punzantes, súbitas y de menor duración (trigémino-
autonómicas)
- Neuralgia: hace referencia al dolor generalmente intenso de características urentes que se
distribuye en el trayecto de un nervio sensitivo (ej. trigémino)
Epidemiología
La cefalea corresponde al top 5 de consultas, esto representa al menos en Estados Unidos
alrededor de 20 millones de personas cada año. Entre el 80 y 90% de todas las cefaleas son
primarias, pero alrededor de un 16% pueden llegar a ser secundarias y de ese porcentaje menos de
un 5% requieren de intervención (sin embargo, estas cefaleas no se pueden escapar).
También hay que tener en cuenta que las cefaleas abarcan entre el 30 y 40% de las consultas
generales de neurología y que además se incluye en un top 5 de incapacidad escolar y laboral por
lo que existen unos costos directos e indirectos bastante elevados alrededor de la cefalea
(alrededor e 17 billones de dólares anuales).
En Colombia:
Prevalencia es de entre 3,2 y 9,8% de personas que pueden presentar criterios de migraña con una
relación entre mujer y hombre de 3:1.
Impacto alrededor de 3 millones de colombianos tienen algún tipo de migraña, la mayoría son
migrañas infrecuentes que incluso puede no sean motivo de consulta, pero también se pueden dar
casos de migrañas de hasta un 30% de episodios frecuentes y hasta el 5% son menores de 10 años.
H.C
La cefalea es un síntoma no un Dx
Enfermedad actual
Se tiene que indagar de forma completa sobre el síntoma para poder dirigir el diagnóstico en el
paciente.
- Intensidad del dolor (escala análoga - Signos y síntomas asociados
del dolor). (preguntar por fotofobia, náuseas,
- Duración. vértigo que mejora con el reposo y
- Generadores. empeora con el ejercicio o
- Localización. fonofobia).
- Progresión. - Atenuantes.
- Frecuencia de presentación. - Tipo o características del dolor.
Antecedentes Neoplasias, traumas, cirugías recientes, uso de anticoagulantes, coagulopatía,
inmunosupresión, HTA, etc...
Revisión por sistema Convulsiones, disautonomías, ojo rojo, diplopía, mialgias, síncope, etc...
Examen físico Papiledema, hemiparesia, hemihipoestesia, ataxia, isartria/disafasia, endo o
exotropia, además es muy importante el fondo de ojo en la revisión de este síntoma.
Diagnóstico de 3 componentes:
1. sindromático: conjunto de síntomas y signos(se ven al examen físico)
2. topográfico: donde está ubicada la lesión
3. etiológico:
V vascular
I Inflamatorio
T Traumático
A Autoinmune
M Metabólico
I Iatrogénico
N Neoplásico
E Epiléptico
C Congénito
D Degenerativo
Clasificación inicial según etiología
● Primaria: aparecen las migrañas, cefalea tensional, trigémino- autonómicas, etc…
● Secundarias: abuso de analgésicos, post traumática, post hemorrágica, etc...
Es el motivo de consulta más frecuente en el mundo.
El abuso de analgésico es una causa frecuente de cefalea secundaria. Las cefaleas secundarias
pueden mejorar con el uso de analgésicos (no todas las cefaleas que mejoran son primarias).
Para discernir entre cefalea primaria y secundaria se requiere hacer una indagación adicional y no
solo preguntar el signo.
Bandejas rojas SNOOP 10
S síntomas sistémicos (sólo la aparición de fiebre indicaría un color naranja, pero si la cefalea se
acompaña de crisis hipertensiva sería color rojo), presión arterial
N historia de neoplasia
N déficit neurológico (dolor de cabeza y no mueve la mano derecha)
O tipo trueno (dolor de intensidad 10/10 en menos de 1 minuto) →
hemorragia subaracnoidea hasta que se demuestre otra cosa
O mayor de 50-65 años, si nunca antes tuvo dolor de cabeza
P10 cambio de patrón, cefalea posicional, embarazo, post trauma, abuso de analgésicos, dolor
ocular, precipitada por Valsalva, progresiva y asociada a patología del sistema inmune,
papiledema
las 2 suelen calmar con analgesicos
¿Por qué duele la cabeza?
El cerebro como tal no duele entonces el dolor aparece por la transmisión que se da entre la
duramadre en algunos segmentos y la piamadre (por ejemplo 2 cm proximal a la arteria cerebral
anterior y la arteria cerebral media y la porción intracraneal de la arteria carótida interna junto
con las arterias cerebrales, senos venosos y senos paranasales), las meninges dueles no todas las
de la base del cráneo son las que más duelen.
Estas estructuras transmiten el dolor hacia el centro o complejo trigémino cervical que es el
complejo más importante que explica la cefalea y este a su vez tiene regulación tanto cortical (la
ínsula) como subcortical (sustancia gris periacueductal). Además, se tiene otra regulación en el
cíngulo anterior entre la parte emocional y la percepción del dolor que es muy importante de
tener en cuenta.
Hay neurotransmisores importantes como la sustancia P o el gen del péptido relacionado con la
calcitonina
Teoría vascular se produce una vasodilatación que produce la extensión de las meninges
produciendo la transmisión del dolor que lleva finalmente a la activación del complejo trigémino
cervical que está representado a nivel del tallo cerebral.
Migraña
Es la cefalea primaria más frecuente con una edad de presentación entre 5 y 65 años. En un
estudio realizado en Colombia se encontró que al menos 25% de los pacientes usan opioides
además de que menos del 30% de los pacientes han usado tratamientos específicos para la
migraña como triptanes (esto es importante ya que los opioides no son los medicamentos ni de
primera ni de segunda línea para el tratamiento de migraña, en cambio los triptanes son
medicamentos incluidos dentro del plan básico pero que son desconocidos por la mayoría de las
médicos).
Fisiopatología aparte de la fisiopatología de la cefalea normal también se asocia a la variante
patogénica del receptor del gen de la calcitonina ya que estos receptores son los que generan
este estímulo de dolor y que pueden incluso explicar cómo se da en algunos pacientes la
depresión cortical expansiva que explica la presencia de auras en la migraña. Es como si se
apagara el cerebro de occipital hacia ventral explicando las auras de lenguaje, visuales,
sensitivas, motoras, etc…
Medicamentos específicos son los que atacan esa vía (calcitonina) son más eficaces.
● El Aura de una migraña es un fenómeno focal migratorio que se presenta en el paciente
(lenguaje, sensitivo, hablar, vértigo, oftalmoparesia), se apagan
las neuronas durante un tiempo y luego se vuelven a activar → se
considera bandera roja.
Fases de la migraña
● Premonitorios síntomas no dolorosos que aparecen horas o días antes de la cefalea
(cambios de humor, sialorrea, poliuria, sed, tensión del cuello, etc...)
● Auras aparecen en 1/3 de los pacientes con migraña (mayormente mujeres), pueden ser
típicas o atípicas, visuales (90%), sensitivas (30 a 55%), de lenguaje (30%), etc...
● Cefalea aparición del dolor de cabeza como tal, empeora con movimientos y entre otras
características.
● Post síndrome después de la cefalea el paciente puede quedar con fallos de atención,
tensión muscular, somnolencia, hipersensibilidad, irritabilidad, guayabo post migraña,
etc… Ocurre en migraña crónica
Criterios diagnósticos ICHD-3
Migraña sin aura es una migraña con más frecuencia y menos dolor donde se tienen al menos 5
ataques o episodios con una duración entre 4 y 72 horas de duración, tiene al menos 1
acompañante (vómitos/náuseas o fotofobia/fonofobia, osmofobia) y al menos 2 cardinales del
criterio PUMA.
Pulsátil.
Unilateral ( aunque existen bilateral)
Moderado o grave (intensidad)
Aumenta/atenúa con el ejercicio/reposo.
Osmofobia se considera patognomónico de la migraña (Fastidio a olores)
Migraña con aura son migrañas con menos frecuencia, pero con más intensidad donde se tienen al
menos dos ataques con auras típicas (visual, sensitiva, lenguaje- disfasia expresiva) o atípicas
(motora, tallo cerebral y/o retinal, vértigo) estas tienen menos probabilidad de ser migraña
además de al menos 3 características.
● Se expresa gradualmente por más de 5 minutos.
● 2 o más auras que ocurren en sucesión.
● Duración de entre 5 y 60 minutos.
● Al menos 1 aura unilateral.
● Al menos 1 aura positiva.
● Acompañada o seguida de cefalea (de 60 minutos).
Clasificación según frecuencia
● Infrecuente de 0 a 5 días al mes de dolor.
● Frecuentemente de 6 a 14 días al mes de dolor.
● Crónica más de 15 días de dolor al mes.
→ 1 vez o 2 veces por semana se le da tratamiento preventivo, para
disminuir la frecuencia,
Tratamiento
Lineamientos generales
- Limitar el uso de analgésicos a un máximo de 2 días por semana.
- Evaluar si el paciente requiere manejo preventivo para evitar la aparición de la crisis.
- Enseñar al paciente a manejar la crisis indicándose que inicien el uso de analgésicos lo
más antes posible, no esperar a que la crisis suba
- Tener en cuenta que el uso de AINES y tripanes son el tratamiento más eficaz en
migrañas, los opioides no hacen parte de la salud de la migraña y únicamente se usan en
caso de hipersensibilidad o alergia.
- hay que iniciar cambios en el estilo de vida ya que la mayoría de las pacientes tienen
desencadenantes que generan dolor.
Abuso
- Triptanes más de 10 días al mes por tres meses seguidos
- AINES o COX 2: 15 días
Tratamiento no farmacológico
- Identificar los desencadenantes (estrés, ambiente, alimentación, hormonal, sueño).
- Más frecuentemente asociados: Estrés, calor, insomnio, ayuno prolongado, café,
dulces, licores que tengan tanino, grasas, los ultraprocesados.
- Realizar un diario de cefalea (frecuencia, intensidad, asociaciones, manejo, etc...).
- Recomendar ejercicio aeróbico (40 minutos al día 3 veces por semana) asociado a una
buena hidratación.
- Darle importancia a la alimentación (evitar ultraprocesados, grasas saturadas, azúcares
simples, etc...).
- Establecer rutinas saludables (sueño suficiente, posturas en el trabajo/estudio, evitar
ayuno prolongado).
Manejo agudo intrahospitalario de la migraña se considera a un paciente en estatus migrañoso
cuando la cefalea intensa dura 72 horas.
Lo más recomendado es el uso de AINES con inhibidores de receptor 5HTC2A como metoclopramida
o se puede usar haloperidol (no juntos por riesgo de síndrome extrapiramidal), también se pueden
usar corticoides que no alivian la crisis de dolor, pero si evitan la recurrencia de la crisis.
Bloqueo mioneural y paracervical se busca bloquear las ramas de algunos nervios transmisores de
dolor como el nervio supratroclear, supraorbitario, occipital mayor y occipital menor haciéndose
con lidocaína o con bupivacaína.
→ Antiemético funciona porque bloquea los receptores 5HT2A: que son de
serotonina que están relacionados con dolor de cabeza.
Lograr bajar más del 50% del dolor y estar seguro que no es una cefalea secundaria y se continúa
manejo ambulatorio.
Tratamiento preventivo
- Episódica frecuente (>5 días al mes)
- Crónica (>15 días al mes)
- La intensidad de la cefalea impide actividades de la vida diaria
- Necesidad de incapacidad laboral o escolar
- Visitante frecuente de los servicios de urgencias
Los triptanes son analgésicos específicos para migraña no sirve para otros, es por eso que es el
más eficiente.
→ Ergot produce crisis hipertensiva, NO DAR A PX CON HTA.
Tratamiento de mantenimiento
Topiramato depresión
Obesidad no se le da valproico
Galcanezuman es el medicamento más eficaz para la migraña
Migraña refractaria
Los 3 se pueden combinar.
● el primero bloquea el receptor de calcitonina
● el segundo bloquea el nervio periférico
● el tercero bloquea el receptor de la calcitonina central
Migraña y embarazo
Las mujeres embarazadas pueden mejorar las migrañas
entre un 50 y 70%, es muy raro que una mujer
empiece una migraña en un embarazo, pero hay
circunstancias que pueden empeorar (un 40%
empeoran). En caso de embarazadas es fundamental el
manejo no farmacológico y limitar las alternativas
farmacológicas.
La migraña en embarazadas puede ser secundaria a
preeclampsia, apoplejía pituitaria, trombosis de senos venosos o síndrome de encefalopatía
reversible posterior. (todo esto especialmente en el tercer semestre).
Manejo agudo lo único que tiene mayor seguridad es el uso de acetaminofén y el bloqueo con
lidocaína, el sulfato de magnesio tiene evidencia, pero poca eficacia.
Cefalea tensional
Probablemente la segunda cefalea más frecuente luego de la migraña además de tener
compromiso de los músculos pericraneales. Es una cefalea contraria a la migraña, que nunca es
severa y que tiene unos puntos gatillo ya que si se tocan estos lugares va a aumentar el dolor.
La presión viaja más rápido que el dolor, es por eso que el cerebro detecta primero la presión y da
alivio momentáneo.
Diagnóstico se necesita de al menos 2 ataques, al menos 2 cardinales (bilateral, opresiva, leve-
moderada y que no se altere por el ejercicio) además de que se acompaña de náuseas/vómito o
fotofobia/fonofobia.
Tratamiento lo fundamental será la terapia no farmacológica, pero se pueden usar manejos agudos
y en el caso de preventivos, se escogerían medicamentos con algún efecto de relajante muscular
(amitriptilina, Imipramina, mirtazapina, etc...).
Cefalea trigémino-autonómica
Son cefalgias punzantes, intensas y de corta duración que generalmente aparecen en “salvas” (no
duran tanto pero son muy discapacitantes), tiene una distribución trigeminal (orbital, supraorbital
y/o temporal) además de acompañarse de una disfunción autonómica (inyección conjuntival,
lagrimeo, rinorrea, congestión nasal, diaforesis, edema palpebral, miosis y/o ptosis).
Hay que resaltar que el clúster es la más frecuente en hombres mientras que la hemicránea
paroxística es más frecuente en mujeres, estas tienen manejo en urgencias con oxígeno y con
indometacina respectivamente.
Los preventivos tienen menos estudios que con la migraña, pero se asemeja mucho a los
tratamientos que esta lleva.
Migraña paroxística es menos intensa pero se queda
SUNCT/SUNA: duran muy poco
Cefalea por abuso de analgesicos → se usan como preventivos cuando no lo son
Es la cefalea secundaria más frecuente en el mundo apareciendo en un paciente cuando la cefalea
dura más de 15 días al mes por más de 3 meses consecutivos (cefalea crónica), se tiene abuso de
analgésicos por más de 3 meses y se lleva a la suspensión del analgésico.
Generalmente se acompaña de fibromialgia (dolor en varios puntos sin saber por qué), acompañada
de trastorno depresivo y de ansiedad que intensifican el dolor .
Medicamentos
- Ergot (10 días). Tratamiento
- Triptan (10 días). - Suspender medicación o llevar la
- Opioides (10 días). dosis a un máximo de 2 usos a la
- Otros tipos AINES o acetaminofén (15 semana.
días). - rescate analgésico (si es necesario).
- preventivo (topiramato, toxina, - manejo de abstinencia (neurolépticos,
erenumab). antieméticos, etc...).
Caso clínico
● Identificación AAD, femenina de 22 años, natural y procedente de Bucaramanga, deportista
de alto rendimiento, estudios de bachillerato completos, diestra y no indica religión.
● Enfermedad actual paciente con cuadro clínico de 45 minutos de evolución (que sucede
mientras estaba entrenando), que consiste en cefalea súbita holocraneana con intensidad
de 10/10 en menos de 1 minuto (tipo trueno), asociada a fotofobia, fonofobia, náuseas,
emesis en varias oportunidades, sin mejoría con analgésicos comunes, no mejora con el
reposo, sin fiebre ni otra alteración motora o sensitiva.
● Revisión por sistemas
○ Neurológico desde los 10 años presenta síntomas recurrentes de cefalea, pulsátil,
hemicránea alternante, de intensidad moderada a severa, con fotofobia, fonofobia
y náuseas, los cuales controla con analgésicos comunes. Cambio tipología de dolor
● Antecedentes ● Examen físico
○ Patológicos migraña sin aura. ○ Signos vitales
○ Farmacológicos no refiere. ○ T.A 140/90
○ Quirúrgicos osteosíntesis ○ FC 80
fractura de tobillo derecho ○ FR 11
hace 4 años. Alérgicos no ○ SatO2. 97%
refiere. ○ T° 36,5°C
○ Tóxicos niega.
● Neurológico
○ Estado de conciencia Somnolienta.
○ Examen mental orientado, lenguaje nómina, repite, entiende, bien articulado.
○ Pares craneales pupilas de 3mm isocóricas, normorreactivas a la luz, fondo de ojo
normal, campimetría sin alteración, movimientos oculares conservados, simetría
facial, sensibilidad facial conservada, pares bajos sin alteración.
○ Motor tono y trofismo normal, fuerza 5/5 en 4 extremidades.
○ Sensibilidad superficial y profunda normal, ROT: ++/++ en 4 extremidades.
○ Coordinación normal.
○ Marcha normal.
○ Signos de irritación meníngea ausentes.
● Análisis
○ Signos de bandera roja cefalea en trueno.
○ Tipo de cefalea secundaria debido a los cambios de patrón comparado con las
cefaleas que presenta desde la infancia.
○ Diagnóstico sindromático síndrome de dolor agudo y síndrome de alteración del
estado de conciencia
○ Diagnóstico topográfico alteración a nivel del SNC especialmente a nivel del
espacio subaracnoideo.
○ Diagnóstico etiológico vascular relacionado a hemorragia subaracnoidea
probablemente por ruptura de aneurisma.
○ Plan
■ Realizar TAC ya que es un examen más rápido y económico que una
resonancia magnética.
■ No se le pueden administrar AINES por el riesgo de que sea una
hemorragia subaracnoidea por lo que se tiene como opción acetaminofén u
opioides.
■ Canalizar vena, hospitalizar, monitorizar signos vitales, poner líquidos y
cabecera a 30o para favorecer el retorno.
● Resolución del caso ○ Glucosa 98 mg/dl.
○ Creatinina 0.9 mg/dl. Hemograma
○ BUN 12 mg/dl. ○ Leucocitos 8.800 /mm3.
○ Sodio 140 mEq/L. ○ Hemoglobina 14 gr/dl.
○ Potasio 4 mEq/L. ○ Hematocrito 46%.
○ Plaquetas 220.000 ml/mm3.
En el estado actual la paciente presenta deterioro del estado de
conciencia (coma) requiriendo ventilación mecánica.
TAC no se ven con claridad las circunvoluciones y no se puede diferenciar
la sustancia gris de la blanca, se observa hiperdensidad en el espacio
subaracnoideo y se observa edema cerebral.
