FORMATO DE REGISTRO DE ENFERMERÍA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
Nombres y Apellido del estudiante: Laura Lucrecia Losada Rivera____ Código: _ 21462028142___________
Curso: _ cuidado de enfermería en situaciones especiales________ Docente: _ Maickol Jhoel Tirado Castro________
Fecha: 22/05/2024___
1. Datos generales de la persona:
Iniciales: _ C.V.L.______ Edad: _29 Años____ Sexo: _Femenino________
Enfermedad Actual: Fistula del intestino, Herida de la pared abdominal
Antecedentes:(patológicos, quirúrgicos, alérgicos, farmacológicos, transfusionales, familiares):
Patológicos:
• Apendicitis aguda necrótica perforada complicada
• Injuria renal aguda
Quirúrgicos:
• Pop implante de cateter venoso central 28/03/2023
• Pop de lavado peritoneal+liberacion de adherencia+ enterorrafia de fistula de intestino delgado 05-03-24
• Pop enterorrafia ia abierta 02/03/24
• Pop 19/02/2023 laparotomia + resección y anastomosis intestinal + lavado peritoneal por peritonitis
secundaria a obstrucción intestinal y fuga de anastomosis intestinal.
• Pop 15/02/2024 apendicetomía laparoscópica + drenaje de colección + lavado peritoneal + resección y
anastomosis de intestino delgado por laparoscopia
Alérgicos:
• Alérgica a los camarones
Riesgos y alertas: Seguimiento de signos de infección (Dolor, eritema, inflamación, aumento de exudados,
cicatrización retardada, formación de abscesos o ampollas, presencia de pus, tejido desvitalizado)
2. Registro de enfermería: Valoración: dominios alterados (datos objetivos, subjetivos), diagnóstico enfermero,
NOC inicial, NIC, detallado de actividades, NOC final y transferencia del cuidado.
Ingresa usuaria C.V.L. de sexo Femenino de 29 años de edad a la sala de procedimientos número 4 para la
realización de curación de Desbridamiento no escisional de tejido desvitalizado del 30% al 40% de superficie
corporal, con diagnóstico médico: Fistula del intestino Herida de la pared abdominal, Usuaria refiere “quisiera
que nada de esto me hubiera pasado, para mí fue muy duro verme como quedo mi estomago he tenido mucha
ansiedad y además me he distanciado demasiado de mi pareja porque no me gusta cómo me veo”
Con signos vitales Tensión arterial TA:120/70 mmHg, PAM: 87mmHg, FC: 80 Lpm, FR: 15 rpm, T: 37°C,
Spo2%:99%. A las medidas antropométricas Talla 1,64m, peso 54kg, IMC 20.1 kg/m2 lo que indica que su peso
está en la categoría de Peso saludable. Se aplica escala de Downton con puntaje de 1 bajo riesgo de caídas, escala
Braden puntaje 14 riesgo medio de ulceras por presión, Apgar familiar con puntaje de 20 con funcionalidad
normal, escala de Glasgow de 15/15.
Alerta activa reactiva, orientada auto psíquicamente y alopsiquicamnete tono claro y coherente, pensamiento no
alterado, sensopercepción no alterada, afecto eutímico; con buen aspecto general y hemodinámica mente estable.
A la valoración cefalocaudal se observa normo cefálica, cuero cabelludo sin lesiones cabello bien implantado,
pabellones auriculares sin presencia de lesiones a nivel auditivo, sin alteraciones, pupilas isocóricas reactivas a
la luz, conjuntivas sin alteración, esclera normal, cavidad oral hidratada, rosada con presencia de dientes
completos, encías sin lesiones; Cuello móvil, sin ingurgitación yugular ,sin masas ni adenopatías, no doloroso a la
palpación; tórax simétrico con respiración espontanea a la inspección sin tiraje intercostal, sin retracción esternal
a la auscultación del tórax anterior y posterior sin ruidos sobreagregados ,a la auscultación ruidos cardiacos
rítmicos se localizan focos cardiacos, foco aórtico sin soplos, foco pulmonar sin soplos, foco accesorio sin soplos,
foco tricúspide sin soplo, foco mitral sin soplo. Mamas simétricas sin masas ni adenopatías. Abdomen simétrico,
con escaso tejido adiposo, ruidos hidroaéreos audibles 4 por minuto, a la percusión órganos huecos con
timpanismo y órganos solidos con matidez, a la palpación blando, depresible sin dolor, sin masas ni adenopatías;
con lesión de origen residual posquirúrgico en línea media abdominal que compromete epigastrio, mesogastrio
e hipogastrio, tipo abdomen abierto con fistula enterostomicas, sin piel de soporte, con tamaño de 12 x 4 x 5 de
profundidad, cavitada hacia arriba en 2 cm, hacia abajo en 2 cm, hacia eje lateral izquierdo en 3 cm y hacia eje
lateral derecho en 2,5 cm, bordes regulares, lecho de la lesión con evisceración contenida, con presencia de dos
orificios fistulosos a las 3" y a las 9" de mayor producción de efluente tipo intestinal color amarillo-verdoso
líquido, lecho de la lesión con moderado esfacelo, moderada fibrina, escaso tejido de granulación, piel perilesional
sin edema, leve eritema, no se observan signos de irritación peritoneal, leve dermatitis de contacto asociada a
fijación de dispositivos. Genitourinario femenino no valorados con eliminación espontanea; Miembros superiores
móviles simétricos pulso radial rítmico, fuerte con llenado capilar menor a 3 segundos sin presencia de edema;
Miembros inferiores simétricos, móviles, pulso rítmico, fuerte con llenado capilar menor a 3 segundos.
Se realiza la valoración de enfermería en donde se aplica la valoración por dominios el cual identificamos que se
encuentra alterado el DOMINIO: 6 Autopercepción, CLASE: 2 Autoestima. Por lo tanto, el diagnostico de
enfermería identificado de acuerdo a su necesidad fue Baja autoestima situacional relacionado con Trastorno de
la imagen corporal y Temor al rechazo evidenciado por Síntomas depresivos de acuerdo a esto se realizará
evaluación NOC sobre Imagen corporal, por lo tanto, se medirá los sí utiliza conductas para evitar los riesgos y
Realiza los hábitos sanitarios correctamente el cual se medirá mediante los indicadores 1. Nunca positivo, 2.
Raramente positivo, 3. A veces positivo, 4. Frecuentemente positivo, 5. Siempre positivo, Por consiguiente, se
desarrollarán las actividades NIC que como Intervención se realizara Mejorar el afrontamiento donde se le
realizarán las siguientes actividades:
● Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
● Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
● Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
● Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Para la ejecución de las actividades se realizó lo siguiente:
● Se dialoga con la paciente en donde se le explica que el proceso para que la fistula cierre requiere de tiempo, se
le sugiere proponerse como un objetivo a corto plazo para que su recuperación sea más amena.
● Se le recalca la importancia de buscar ayuda de un profesional para que lo ayude durante su proceso de
aceptación y de amor consigo misma.
● Se dialoga con la paciente en donde se le explica que su cuerpo vuelve a recuperarse y ellas vuelven a cerrarse
por sí solas o por intención quirúrgica durante un par de meses.
● Se dialoga con la paciente sobre su proceso de recuperación y como se desencadeno toda la enfermedad por no
haberla tratado a tiempo. Además, se le brinda educación sobre la fistula en donde se le explica que el soporte
nutricional es uno de los factores del tratamiento integral del enfermo con una fístula intestinal, en el cual se
pueden considerar varias etapas.
Se le realiza educación al paciente sobre Mejorar el afrontamiento en donde se le explico al paciente sobre su
enfermedad tratamiento y demás recalcando la importancia de buscar ayuda de un profesional para que la ayude
con su proceso de amor propio en donde en un par de meses su imagen corporal se va ver mucho mejor y se va a
querer tal cual es. El paciente acepta y comprende que quisiera mejorar en cuanto a mejorar las adaptaciones y de
este modo no tener ansiedad ya que es el proceso más difícil por lo que ha pasado, por lo tanto, de esta forma
también iba a adoptar conductas para mejorar su autopercepción. Por lo tanto, se le evalúa mediante el indicador
se encontraba en 2. Raramente positivo y se logró llegar a 4. Frecuentemente positivo.
INTERVENCION DE LA CURACIÓN:
Se realiza limpieza de herida con previa asepsia y antisepsia, con neutroderm con gasas del centro a la periferia, se
procede a cambiar de guantes y se coloca bordes la pasta, posteriormente se aplica Opsite Spray para proceder a
colocar la barrera de ostomía con la bolsa recolectora en donde se fija con fixoroll.
NOTA DE EGRESO:
Egresa usuaria C.V.L. de sexo Femenino de 29 años de edad a la sala de procedimientos número 4 para la
realización de curación de Desbridamiento no escisional de tejido desvitalizado del 30% al 40% de superficie
corporal, con diagnóstico médico: Fistula del intestino Herida de la pared abdominal, Usuaria refiere “quisiera
que nada de esto me hubiera pasado, para mí fue muy duro verme como quedo mi estomago he tenido mucha
ansiedad y además me he distanciado demasiado de mi pareja porque no me gusta cómo me veo”
Con signos vitales Tensión arterial TA:120/70 mmHg, PAM: 87mmHg, FC: 80 Lpm, FR: 15 rpm, T: 37°C,
Spo2%:99%.
Alerta activa reactiva, orientada auto psíquicamente y alopsiquicamnete tono claro y coherente, pensamiento no
alterado, sensopercepción no alterada, afecto eutímico; con buen aspecto general y hemodinámica mente estable.
A la valoración cefalocaudal se observa normo cefálica, cuero cabelludo sin lesiones cabello bien implantado,
pabellones auriculares sin presencia de lesiones a nivel auditivo, sin alteraciones, pupilas isocóricas reactivas a
la luz, conjuntivas sin alteración, esclera normal, cavidad oral hidratada, rosada con presencia de dientes
completos, encías sin lesiones; Cuello móvil, sin ingurgitación yugular ,sin masas ni adenopatías, no doloroso a la
palpación; tórax simétrico con respiración espontanea a la inspección sin tiraje intercostal, sin retracción esternal
a la auscultación del tórax anterior y posterior sin ruidos sobreagregados ,a la auscultación ruidos cardiacos
rítmicos se localizan focos cardiacos, foco aórtico sin soplos, foco pulmonar sin soplos, foco accesorio sin soplos,
foco tricúspide sin soplo, foco mitral sin soplo. Mamas simétricas sin masas ni adenopatías. Abdomen simétrico,
con escaso tejido adiposo, ruidos hidroaéreos audibles 4 por minuto, a la percusión órganos huecos con
timpanismo y órganos solidos con matidez, a la palpación blando, depresible sin dolor, sin masas ni adenopatías;
con lesión de origen residual posquirúrgico en línea media abdominal que compromete epigastrio, mesogastrio
e hipogastrio, tipo abdomen abierto con fistula enterostomicas, sin piel de soporte, con tamaño de 12 x 4 x 5 de
profundidad, cavitada hacia arriba en 2 cm, hacia abajo en 2 cm, hacia eje lateral izquierdo en 3 cm y hacia eje
lateral derecho en 2,5 cm, bordes regulares, lecho de la lesión con evisceración contenida, con presencia de dos
orificios fistulosos a las 3" y a las 9" de mayor producción de efluente tipo intestinal color amarillo-verdoso
líquido, lecho de la lesión con moderado esfacelo, moderada fibrina, escaso tejido de granulación, piel perilesional
sin edema, leve eritema, no se observan signos de irritación peritoneal, leve dermatitis de contacto asociada a
fijación de dispositivos. Genitourinario femenino no valorados con eliminación espontanea; Miembros superiores
móviles simétricos pulso radial rítmico, fuerte con llenado capilar menor a 3 segundos sin presencia de edema;
Miembros inferiores simétricos, móviles, pulso rítmico, fuerte con llenado capilar menor a 3 segundos.
PENDIENTES:
• Próximo control para procedimiento de desbridamiento de tejido desvitalizado entre el 5% al 10% de
superficie corporal el día 20/05/2024.
• Pendiente valoración con cirugía en 20 días.
RECOMENDACIONES Y CUIDADOS:
• Proteger de la humedad.
• No remover ni retirar la curación
• Guardar reposo durante 4 horas después de la colocación del estoma.
• Cuantificar la producción de la fistula.
Aprobado en Comité de Currículo Acta No. 34, 08/03/2019
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Instrucciones
A continuación, encontrará las instrucciones para el correcto diligenciamiento del formato registros de enfermería.
1. Datos Generales de la Persona: En este espacio se registrarán los datos de la persona
2. Registro de enfermería:
∙ Valoración
Describir la valoración de la persona realizando una descripción cefalocaudal, desde momento del recibo de turno,
teniendo en cuenta datos prioritarios de la valoración por dominios.
∙ Plan de Atención de Enfermería
Partiendo de la valoración anterior, describir los dominios de enfermería alterados planteando el proceso de
atención de enfermería: datos objetivos y subjetivos, diagnóstico enfermero, NOC inicial teniendo en cuenta que
sea alcanzable, NIC, detallado de actividades y NOC final.
∙ Evaluación
Finalmente se describe el estado de la persona al final del turno, realizando nuevamente una descripción
cefalocaudal y especificando datos relevantes durante el turno; aspectos a tener en cuenta durante el siguiente
turno y/o actividades de cuidado pendientes.
Recomendaciones: Los registros se deben realizar en tinta negra, sin tachones, borrones, ni enmendaduras Deben
ser legibles, exactos y correctos
Notas de enfermería: una mirada a su calidad. Shirley Fernández Aragón, Keydis Ruydiaz Gómez, Moraima Del
Toro Rubio. http://rcientificas.uninorte.edu.co/index.php/salud/article/viewArticle/5772/9873
Aprobado en Comité de Currículo Acta No. 34, 08/03/2019
