José María Álvarez

Polos de la psicosis
Desde hace más de dos décadas, con vistas a entronizar al sujeto en la estructura psicótica,
enfatizamos la noción de polos de la psicosis. Con ella se da entender un modelo
psicopatológico en el que destacan sobre todo dos grandes organizaciones psíquicas: la
neurosis y la psicosis. Las fronteras que las separan son artificiales pero necesarias. Esas
divisorias, cuyo emplazamiento es motivo de continuo debate, oponen dos tipos de
funcionamiento psíquico, en cuyos extremos se sitúan personas cuyas características
psicológicas contrastan ampliamente y las hacen reconocibles incluso a ojos de los
principiantes. No sucede lo mismo en los terrenos convergentes, en donde las
separaciones se enredan tanto como estemos dispuestos a admitir.
Conforme a este modelo psicopatológico, tanto la neurosis como la psicosis conforman
grandes organizaciones defensivas en las que se dan algunas polaridades características,
a las que solemos considerar tipos clínicos. La particularidad de este punto de vista reside
en que el protagonista es el sujeto y no la enfermedad, con lo cual las decisiones de ese
sujeto, a menudo inconscientes, resultan más determinantes que los sustratos biológico y
social. Así concebido, es el sujeto quien se desplaza y busca acomodo en los distintos
polos que permite esa amplia organización psíquica o estructura. Y esos movimientos
tienden siempre a la búsqueda de un reequilibrio, aunque sea provisional, de ahí los
balanceos de la melancolía a la paranoia y la manía, de la esquizofrenia a la paranoia, etc.
Está claro que hay algunos locos que permanecen de por vida en uno de esos polos, sin
acercarse apenas a los otros. Se trata de los paranoicos, esquizofrénicos o melancólicos
genuinos. Pero lo más común es el movimiento y la mezcla, de ahí las habituales
caracterizaciones híbridas, como la esquizofrenia paranoide, el trastorno esquizoafectivo,
la melancolía delirante, la paranoia melancólica, etc.

Punto de vista
Según lo dicho, este modelo se distingue de la visión biológica de las enfermedades
mentales independientes, en la que el determinismo último proviene de la enfermedad, la
cual se apodera del sujeto y decide su porvenir. Se diferencia asimismo de los distintos
modelos de la psicosis unitaria, sea el inspirado en Heinrich Neumann, en Wilhelm
Griesinger o en Bartolomé Llopis, en los cuales el destino que aguarda al sujeto una vez

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contraída la enfermedad está fijado de entrada, como sucede en el delirio crónico de
Valentin Magnan y otras descripciones ilusorias calcadas de la patología médica.
Aunque está inspirada directamente en la psicología patológica de Freud, esta propuesta
de los polos de la psicosis guarda con respecto a ella algunas desemejanzas. La principal
atañe a la construcción excesivamente binaria desarrollada por Freud. De acuerdo con sus
puntos de vista, los tipos clínicos se construyen mediante oposiciones y contrastes, como
si sus elementos constituyentes fueron unos el reverso de los otros. Estos antagonismos,
necesarios pero forzados, dan a entender que cuando un sujeto encaja en uno ya no puede
acoplarse en otro, lo que sugiere que esas configuraciones psíquicas son definitivas. Sin
embargo, aquí trato de insinuar que no hay nada irreversible mientras el sujeto no
encuentre un acomodo soportable y que los cambios de polaridad y las mezclas son lo
usual. En cualquier caso, es evidente que los polos de la psicosis se afirman en un modelo
de psicopatología asentado en la defensa y movilizado por la decisión subjetiva. En esto
sí coinciden plenamente con los desarrollos freudianos, de los que tan solo son un remedo.
El punto de vista que aquí se propone se apoya en las polaridades descritas por la clínica
clásica: melancolía, paranoia y esquizofrenia. El argumento que lo respalda proviene del
estudio minucioso de nuestros casos ejemplares y de los provenientes de la literatura
especializada. Paul Schreber es, sin duda, la referencia más valiosa. Y si se la conoce con
cierta profundidad, bien claras están las distintas posiciones que adoptó paulatinamente
en su locura: primero se ubicó en el polo melancólico, más tarde en el esquizofrénico y
después en el paranoico.
De cara a desarrollar estas cuestiones y a proponer algunos argumentos, examinaré esta
problemática a partir de los dos momentos lógicos de la instauración de las
manifestaciones psicóticas: la perplejidad y la significación. A este respecto, las
diferencias entre el estado esquizofrénico y la paranoia resultan muy evidentes. Como
siempre, la melancolía necesita un tratamiento especial, y así trataré de hacerlo.

Polo esquizofrénico
En el polo esquizofrénico hallamos en esencia a un sujeto pasivo, es decir, a un receptor
que experimenta en su encierro interior el filo cortante de lo real. La experiencia
enigmática es su denominador común, cosa que le sucede mientras, discordante con
respecto a sí mismo, asiste al desmoronamiento del lenguaje, a la fragmentación del
cuerpo y a los movimientos erráticos del goce. Sumido en la perplejidad más angustiosa,
el esquizofrénico puro no inventa ninguna respuesta explicativa, esto es, no consigue

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introducir ninguna significación relativa a ese vacío que experimenta. Cuanto más
capturado está en el Uno, en la soledad por excelencia, menos columbra la existencia del
Otro. A falta de ese Otro exterior, todas sus experiencias se circunscriben a la xenopatía
del cuerpo y del lenguaje. Sin la cobertura que aporta la distinción de lo simbólico y lo
real, el esquizofrénico vive a la intemperie de la xenopatía. Y allí, el lenguaje va y viene,
pasa a través de él, se agolpa, se pulveriza, se acelera o detiene. Convertido en ventrílocuo
e inmerso en la perplejidad más angustiosa, comprueba que es el lenguaje quien lo usa a
él y lo muda en hombre hablado. Sus palabras se han vuelto literales, cosificadas, pura
materia que retumba en su pensamiento o se adensa y circula por su cuerpo.
En estos casos, el estado esquizofrénico se mantiene mientras el sujeto siga siendo pasto
de los retornos de ciertos significantes no simbolizados y mientras no se decida –o quizás
no pueda– formalizar alguna explicación. En ese estado, su locura se limita a una continua
experiencia de la certeza referida a esos fenómenos inefables y de intrusión. Pero su
discordancia, dispersión y fragmentación se mantienen en carne viva mientras ninguna
significación las abroche y les aporte la perspectiva y alejamiento que puede dar el sentido.
Al contrario que en la paranoia, donde la presencia permanente del Otro real se torna
asfixiante, en el estado esquizofrénico la figura del Otro está totalmente desdibujada, por
eso gustamos llamarla la enfermedad del Uno. En la misma proporción que flaquea esa
referencia de alteridad, se observa cómo la experiencia xenopática se apodera del cuerpo,
lo fragmenta y ocasiona esos fenómenos tan llamativos del «lenguaje de órgano»
descritos por Freud, o bien cristaliza en un puro síndrome de pasividad clérambaultiano.
Al contrario que la personalidad total y sin fisuras que los clásicos han redondeado en los
rasgos del «carácter paranoico», el esquizofrénico es alguien completamente desgarrado
en su identidad yoica y corporal; es un extranjero de sí mismo, el habitante de un cuerpo
ajeno y autónomo. A falta de una referencia al Otro, el sujeto sumido en el estado
esquizofrénico permanece fijado en un circuito cerrado: sus pensamientos le asaltan como
proviniendo de otro lugar, el lenguaje cobra vida propia y habla a través de él, el cuerpo
que habita deja también de pertenecerle y adquiere vida propia. Absorto en la perplejidad
e invadido por la xenopatía, el esquizofrénico sólo puede testimoniar de la certeza de los
fenómenos que experimenta. Ahí precisamente localizamos el llamado autismo o
«autoerotismo» del esquizofrénico, confinado tras el muro de la ironía que fortifica su
drama solitario. El extremo de este estado lo constituye la hebefrenia, donde el déficit de
las funciones neuropsicológicas alcanza tales proporciones que en algunos casos uno no
puede por menos que interrogarse sobre su posible organicidad esencial. Pero también

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hallamos argumentos en la dirección contraria, sobre todo cuando se comprueban las
transiciones que algunos sujetos en estado hebefrénico consumado emprenden hacia el
polo paranoico.
El estado esquizofrénico se puede mantener de por vida, a un tris de delirar pero sin
conseguirlo. Muchas veces, en esta enfermedad del Uno se filtran los rayos de la presencia
del Otro. Basta con que en el horizonte se intuya la existencia del Otro para que surjan
los primeros borbotones del delirio. Es ahí cuando resplandece de repente algún axioma
o fórmula sobre la maldad del Otro y cuando el sujeto inventa la certeza esencial que
determinará los futuros movimientos de su vida. Con la invención del delirio, el sujeto se
desplaza desde el estado esquizofrénico puro y pasivo hacia la paranoia esquizofrénica o,
como suele decirse, la esquizofrenia paranoide. Y eso siempre sucede cuando aparece un
Otro que mira al sujeto, le hace gestos y bisbisea algo incomprensible sobre él. Lo usual
es que en el delirio paranoicoesquizofrénico se fragüe a partir de que el Otro dirija sus
mensajes alusivos aunque inicialmente enigmáticos. La presencia del Otro, aunque sea
rudimentaria, puede añadir a la experiencia xenopática o esquizofrénica una
intencionalidad, cosa que favorece algún tipo de explicación loca que fija las bases del
posterior trabajo delirante. Cualquier invención que reordene las significaciones
destruidas sitúa al sujeto con un pie en la paranoia, es decir, en el polo paranoico de la
psicosis. Es frecuente observar cómo la perplejidad inicial se esfuma en un instante,
siempre y cuando el sujeto haya logrado cernir un pequeño axioma que condense el texto
de su certeza sobre el Otro. Esa fórmula contiene una explicación sobre el caos esencial
que constituye a su Otro, caos que el delirante se siente llamado a ordenar, de ahí la
querencia paranoica a restaurar el orden del mundo, a reformar el fiasco humano o
reorientar el destino cósmico. Ahora bien, cuando el sujeto está a caballo del polo
esquizofrénico y del paranoico, en una posición híbrida e intermedia, las fórmulas
delirantes son más imprecisas y los delirios inventados suelen tener un aire polimorfo. Da
la impresión de que el sujeto delira a trompicones, sin orden ni concierto, como los niños
cuando agitan los brazos para coger una paloma.

Polo paranoico
Distinto es lo que sucede en el polo paranoico genuino. En la puerta de la entrada del
panóptico invertido donde mora el paranoico puede leerse la máxima de Horacio Tua res
agitur («De tus cosas se trata», o también «Es de ti de quien se trata»). Vaya donde vaya
se encuentra con miradas que lo siguen y conversaciones que le aluden. El auténtico polo

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paranoico está habitado por un sujeto activo, esto es, alguien que inventa una respuesta
frente al enigma inicial. Cualesquiera que sean los fenómenos elementales de la paranoia,
siempre encontraremos en ellos la presencia de un Otro. Es suficiente con que alguien se
sienta aludido –aunque no sepa qué se le quiere decir con eso– para que en su fuero interno
ya conciba la existencia de un Otro, pues de algún lugar o instancia que no es él mismo
tiene que partir la alusión y la referencia. Se entenderá ahora mejor aquella afirmación
que antes realicé según la cual el paranoico –a diferencia del esquizofrénico– es capaz de
cernir un axioma o postulado, una fórmula certísima que sirva de encofrado al delirio en
vías de construcción. De esa fórmula del delirio surgirá la materia prima empleada en las
ulteriores interpretaciones. Al incluir al Otro, el postulado o axioma de la certeza
posibilita la creación de las distintas significaciones tendentes a investigar las causas, las
intenciones y las finalidades que mueven a ese Otro en sus propósitos gozadores, es decir,
malvados. El delirio así surgido consiste siempre en una explicación de la maldad esencial
del Otro que se ha apoderado del sujeto, ese inocente contra quien se ha trabado la más
indigna de las calumnias, la más horrenda de las manipulaciones o la más despiadada e
injustificada de las venganzas. Incluso en la erotomanía ese Otro termina por revelar su
auténtica esencia de malignidad, su sed de goce, apetito que sólo puede saciar mediante
alguna forma de usufructo del sujeto loco. En la misma proporción que se constituye, se
localiza y se inviste un Otro exterior, aumentan las posibilidades de cicatrizar los
desgarrones de la identidad que están en la base del estado propiamente esquizofrénico;
a diferencia de este estado de desgarramiento, el polo paranoico de la psicosis se
caracteriza por la extrema infatuación y el narcisismo más soberbio. Esta polarización
entre atomización y concentración, entre pasividad y producción, está en la base de las
numerosas transiciones de uno a otro polo y parece indicar que la paranoia es la salida
más frecuente del estado esquizofrénico (también del melancólico).
Cuando el paranoico se decide al trabajo delirante, a componer un delirio sistematizado,
el clínico debe tener presentes tres aspectos que a menudo indican la buena marcha de su
creación loca. Se trata, en primer lugar, del aplazamiento –a veces indefinido– de la
realización de esa violencia esencial del Otro. De especial interés resulta, en segundo
lugar, la consecución de algún tipo de reconciliación, entendimiento o pacto con el
perseguidor, salutífero resultado que consiguen algunas creaciones delirantes, como la
alcanzada por Paul Schreber. Por último, conviene que terapeuta esté atento a los
contrabalanceos de la persecución y la megalomanía, es decir, a los cambios de posición
subjetiva. Se trata del desplazamiento de la posición insufrible de objeto de goce del Otro

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malvado a la asunción de una misión. Por lo general, el compromiso con una misión suele
aportar al paranoico algunas posibilidades de reequilibrio, entre otras cosas porque deja
en sus manos algo de la restauración del caos esencial del Otro. Y no es lo mismo
permanecer agazapado ante la omnipresencia y omnipotencia del Otro cruel que tener en
la punta de los dedos la rectificación del desorden constitutivo de su Otro.

Polo melancólico
La melancolía o enfermedad del deseo posee, como ya he sugerido, algunas
particularidades. Dos de ellas se vuelven significativas de cara a entender esta concepción
de los polos de la psicosis: la primera se asienta en la hipótesis según la cual la melancolía
es el subsuelo de todas las locuras; la segunda se basa en la comprobada ineficacia
estabilizadora de los delirios melancólicos. Estas dos peculiaridades le confieren un
funcionamiento distinto al de los polos esquizofrénico y paranoico, en la medica en que
el melancólico suele intentar escapar de su penosa posición, afanándose en desplazarse
hacia el polo paranoico o al esquizofrénico, o precipitándose hacia la manía. Esos
desplazamientos del sujeto cristalizan en tipos clínicos bien conocidos, como las locuras
melancolicoparanoicas de los delirios de Gaupp y Kretschmer, las esquizoafectivas de
Kasanin y las maniacodepresivas de Kraepelin, etc.
Descrita durante siglos en relación con la tristeza, el miedo y la afectación parcial, durante
el siglo XIX la melancolía se agrandó con otros elementos que la volvieron patética,
dolorosa e insufrible. A mi manera de ver, de todos los elementos con que se ha
caracterizado la melancolía a lo largo del siglo XIX y XX, los principales son la tristeza,
el dolor del alma, la indignidad del sujeto y el agotamiento del deseo. Y combinados con
ellos, la culpabilidad, el autorreproche, la insignificancia y el autodesprecio. Como se ve,
la experiencia melancólica rebosa dolor y asume la maldad como propia y exclusiva. Sea
en su forma simple, ansiosa, estuporosa o delirante, la melancolía rezuma sufrimiento y
anima a aligerarlo, aunque sea mediante los cambios de posición subjetiva que permiten
los otros polos, como la inocencia paranoica o el lunático encierro esquizofrénico.
En lo tocante al delirio, en esta enfermedad del deseo se observa en algunas ocasiones la
concreción de un axioma. A diferencia del paranoico, el sujeto melancólico configura su
axioma de certeza en relación con su propio ser, al que considera indigno. El yo soy lo
más (despreciable) melancólico se opone a el típico el Otro me (persigue) paranoico. De
ahí que sean frecuentes las referencias a faltas cometidas, delitos imperdonables y más
que merecidas condenas. Con arreglo a esta cuestión, vale la pena mencionar a uno de

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nuestros pacientes, quien aportó la mejor definición sobre la experiencia melancólica que
conozco: «Vivo en el corredor de la muerte, a la espera de que por fin me ajusticien por
mis imperdonables pecados». En este tipo de axioma el sujeto se trata con desprecio y se
considera lo más abyecto, como si fuera el kakon fundamental del universo o la maldad
por excelencia. De forma explícita o implícita, los clásicos de la psicología patológica
llamaron la atención sobre la inoperancia e insalubridad de los delirios melancólicos. De
todos ellos, hace ya más de cien años Heinrich Schüle escribió unas palabras memorables:
«La diferencia psicológica esencial respecto a la significación del delirio
(Wahnvorstellung) de la locura (Wahnsinn) en comparación con el de la melancolía es,
pues, que en la primera el “delirio” (Wahn) se da de repente, […], mientras que en la
melancolía sólo se agrega secundariamente. Allí es un elemento esencial indispensable,
aquí sólo accidental y puede faltar muy a menudo. Por lo tanto, el delirio
(Wahnerschaflfung) en sí, como ya se ha señalado, tiene en realidad un efecto aliviador y
esclarecedor en la locura, pero el efecto que tiene en la melancolía es perjudicial y
meramente explicativo» (Specielle Pathologie und Therapie der Geisteskrankheiten,
1886).

Comentario
Como indiqué al inicio, el punto de vista de los polos de la psicosis es contrario a la visión
biomédica de las enfermedades mentales independientes y a la creencia en cualquier tipo
de locura sin sujeto. Si hay algún argumento capaz de confirmarlo, es que un mismo loco
que pueda pasar por algunos o todos de esos polos. Aunque eso siempre se puede
contradecir esgrimiendo que ese desdichado no tiene únicamente una enfermedad
(psicosis), sino unas cuantas (trastorno de las ideas delirantes, esquizofrenia, depresión
mayor, trastorno bipolar, etc.). En fin, un pobre desgraciado con quien la diosa Tique se
ensañó sin piedad.
El modelo de los polos de la psicosis tampoco coincide con el del continuum, ni mucho
menos. Si la batuta la lleva el sujeto, recorrer de punta a punta el amplio segmento de la
patología no lo posibilita la inexistencia de fronteras de la enfermedad sino las maniobras
y hechuras del propio loco. Y eso es distinto de sugerir que todos podemos ir de aquí para
allá sin orden ni concierto. Al contrario, los movimientos los determina el loco y sus
direcciones están prefijadas por las posibilidades de la estructura u organización.
Y tampoco coincide con las propuestas según las cuales, por arte de birlibirloque, habría
una superabundancia de psicóticos. Difiere también de aquellas apreciaciones, aunque

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estén basadas en números, en las que las experiencias psicóticas están al alcance de todo
el mundo, como si hubiera un pool de vivencias locas que a todos nos sacuden aunque
por sí solas no justifiquen un diagnóstico de psicosis. Las fronteras son necesarias por
más que sean caprichosas, y de todas ellas la más justificada es la que separa, es verdad
que de forma borrosa, la locura de la cordura o la psicosis de la neurosis. Dentro de cada
una de estas organizaciones, según este punto de vista, es el sujeto el que busca acomodo
en los polos determinados por la configuración psíquica propia de la condición humana.
Por último, como ya se advirtió, este enfoque es solidario con una concepción unitaria de
la psicosis y del fondo melancólico de la psicosis. Y eso se argumenta en las entradas
correspondientes.

Bibliografía
ÁLVAREZ, J. M.ª: La invención de las enfermedades mentales, Madrid, DOR, 1999, pp.
414-421 (1.ª ed.).
ÁLVAREZ, J. M.ª: La invención de las enfermedades mentales, Madrid, Gredos, 2018,
pp. 529-534 (4.ª ed.).
SCHÜLE, H.: Klinische Psychiatrie. Specielle Pathologie und Therapie der
Geisteskrankheiten, von Dr. Heinrich Schüle. Von Ziemssen‘s Handbuch der Speciellen
Pathologie und Therapie, Leipzig, Verlag von F.C.W. Vogel, vol. XVI, 1886 (3.ª ed.).