[Link].
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Vol. 40. Supl. 2 Julio-Septiembre 2017
pp S420-S421
Guías de práctica para el manejo
de la hemorragia obstétrica
Dra. Teresa De la Torre-León,* Dr. Marcelo Alejandro De la Torre-León,**
Acad. Dr. Raúl Carrillo-Esper*** Dr. Jorge Arturo Nava-López****
* Jefe de la Unidad de Obstetricia Crítica. Hospital Materno de Celaya.
** Jefe de Enseñanza. Hospital Materno de Celaya.
*** Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Jefe de División de Áreas Críticas de CENIAC.
Instituto Nacional de Rehabilitación «Luis Guillermo Ibarra Ibarra».
**** Unidad de Obstetricia Crítica. Hospital Materno de Celaya. UCI Hospital General Las Américas Ecatepec.
La hemorragia obstétrica (HO) es una causa común de mor- 1. Guía OMS. Esta guía incluye 32 recomendaciones para
bilidad y mortalidad materna. El manejo multidisciplinario la prevención y el tratamiento de la hemorragia obstétrica.
de la hemorragia obstétrica ha contribuido al descenso de Las recomendaciones incluidas en esta directriz se basan en
la mortalidad, sin embargo, la tasa global de fallecimientos 22 revisiones sistemáticas de Cochrane. Esta guía se enfoca
secundarios a HO en países subdesarrollados ha ido en incre- en las recomendaciones de prevención, recomendaciones
mento. La OMS reporta que el 50% de las muertes maternas para el tratamiento y para la organización en la atención, las
es secundaria a HO y a sus complicaciones, misma que se recomendaciones más representativas y que impactan en la
presenta en 10.5% de todos los nacimientos. El reconoci- evolución de la HO son las siguientes:
miento temprano de la hemorragia obstétrica se considera
un reto diagnóstico, ya que la pérdida sanguínea permanece 1. Uso de agentes uterotónicos (oxitocina) para la prevención
oculta y es difícil de cuantificar, como consecuencia de la de hemorragia obstétrica.
dilución de líquido amniótico y de los cambios fisiológi- 2. Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical
cos del embarazo que enmascaran los signos clínicos de (realizado entre uno y tres minutos después del parto)
hipovolemia. Para el abordaje diagnóstico se cuenta en la para todos los partos, al mismo tiempo que se comienza
actualidad con Guías de Práctica Clínica que tienen como la atención esencial simultánea del recién nacido.
objetivo poner a disposición del personal de la salud, las 3. La tracción controlada del cordón umbilical es el método
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, recomendado para la extracción de la placenta en la cesárea.
con el objetivo de: 4. Se recomienda el uso de cristaloides isotónicos con prefe-
rencia al uso de coloides para la reanimación inicial con
a) Mejorar la calidad asistencial de la paciente obstétrica con líquidos intravenosos de las mujeres con HO.
riesgo o presencia de hemorragia. 5. Se recomienda el uso de ácido tranexámico para el trata-
b) Promover el uso de prácticas clínicas que se basen en el miento de la HO si la oxitocina y otros agentes uterotóni-
mejor conocimiento científico disponible y que puedan cos no logran detener el sangrado o si se considera que el
aplicarse en las Unidades Hospitalarias con Atención sangrado podría deberse, en parte, a un traumatismo.
Obstétrica. [Link]
c) Servir como herramienta de apoyo para la vigilancia y el
6. Se recomienda que los establecimientos de salud utilicen pro-
tocolos formales para la prevención y el tratamiento de la HO.
manejo de las pacientes con riesgo o presencia de hemorra- 7. Se recomienda que los establecimientos de salud utilicen
gia obstétrica, sin sustituir el criterio médico y de acuerdo protocolos formales para la derivación de mujeres a un
con las características específicas de cada paciente(1,2). nivel de atención de mayor complejidad(2).
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S420 Revista Mexicana de Anestesiología
De la Torre-León T y cols. Guías de práctica para el manejo de la hemorragia obstétrica
2. Guías NICE. La hemorragia obstétrica ya no es una su rápida administración. Sigue en discusión la relación que
causa importante de muerte materna en el Reino Unido. En debe haber entre ambos, siendo la relación 1:2 la más reco-
el informe 2006-2008 de la investigación confidencial del mendable en caso de no disponer de técnicas viscoelásticas
Reino Unido sobre las muertes maternas, la hemorragia fue para la toma de decisiones. Por otro lado, la guía enfatiza el
la sexta causa directa más alta. Las Guías NICE tienen el si- uso del complejo protrombínico para la reversión de emergen-
guiente enfoque: identificación de factores de riesgo (factores cia en pacientes en tratamiento con dicumarínicos, y aunque
de riesgo prenatales, factores relacionados con el embarazo), también se recomienda su uso con los nuevos anticoagulantes
presentación(3) (signos y síntomas), enfermedades asociadas orales, su evidencia es más limitada. Las recomendaciones
y gestión. Las directrices del Colegio Real de Obstetras y más importantes de esta guía son las siguientes:
Ginecólogos (RCOG) recomiendan cuatro componentes de
la gestión a ser instigados al mismo tiempo, una vez que se 1. Reanimación inicial y prevención del sangrado.
ha identificado la hemorragia postparto (HPP). Éstos son: 2. Diagnóstico y monitorización del sangrado: evaluación
inicial, intervención inmediata, imagen, intervenciones,
1. Comunicación alerta a todos los profesionales de la salud hemoglobina, lactato, monitorización de la coagulación.
involucrados en el manejo de la hemorragia (ginecoobs- 3. Oxigenación tisular, tipo de fluido y manejo de la tempera-
tetras, anestesiólogos, intensivistas, banco de sangre). tura: oxigenación tisular, volumen restrictivo de líquidos,
2. Reanimación. Infusión temprana de soluciones cristaloides, vasopresores e inotrópicos, tipo de flujo, eritrocitos y
evaluar vía aérea, circulación, oxígeno por máscara a 10- manejo de la temperatura.
15 litros por minuto. Transfundir sangre tan pronto como 4. Rápido control del sangrado: cirugía de control de daños,
esté disponible. Las infusiones deben ser calentadas y no hemostáticos locales.
se debe usar un filtro de sangre. 5. Manejo inicial del sangrado y de la coagulopatía: manejo
3. Seguimiento e investigación, pruebas globales y viscoelás- de la coagulación, reanimación inicial de la coagulación,
ticas de coagulación, y monitoreo continuo con vigilancia agentes antifibrinolíticos.
de función renal. Registros de todos los parámetros en el 6. Otros aspectos de la reanimación, terapia por objetivos,
diagrama de flujo por ejemplo, el sistema de alerta tem- plasma fresco congelado, fibrinógeno y crioprecipitados,
prana obstétrica modificada (MEOWS). plaquetas, calcio, antiagregantes plaquetarios(4).
4. Medidas para detener el sangrado. Examen físico para
establecer la etiología de la HO. Usar uterotónicos como El mecanismo fisiopatológico de la HO es similar a la
fármaco de primera línea si se considera atonía uterina(3). hemorragia por trauma por lo que las recomendaciones son
reproducibles en el contexto de HO.
GUÍAS EUROPEAS PARA EL MANEJO
DE LA HEMORRAGIA POR TRAUMA CONCLUSIONES
Las guías europeas incluyen un apartado especial de la re- Debido al alto consumo de recursos que provoca la HO y
animación hemostática. Señalan que ésta debe basarse en la alta mortalidad que asocia, parece razonable disponer de
la administración temprana de concentrados eritrocitarios, Guías de Práctica Clínica Hospitalarias donde se organice la
plasma y plaquetas y debe ser el tratamiento de elección de asistencia y los diferentes tratamientos, de acuerdo a la mejor
la coagulopatía del paciente con hemorragia masiva(4). evidencia científica, y enfocado todo ello a la reducción de los
Es necesario disponer de manera inmediata de concentra- tiempos de traslado, diagnóstico y de control de la hemorragia
dos eritrocitarios (0 rH-) y plasma fresco descongelado para para impactar en la reducción de la morbimortalidad materna.
REFERENCIAS
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Inmediato [Internet]. [Link]. 2009 [Citado el
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Volumen 40, Suplemento 2, julio-septiembre 2017 S421
