CONTROL DE PESO Y TALLA
NOMBRES: B
EDAD: 22
PESO: 77.5
TALLA: 1.70
IMC: 26. 8
AXILAR: 35.6
BUCAL: 3
RECTAL: 2 A 3
B: 1 Por minuto
Pulso: 61
OXIGENO: 98
RESPIRACIÓN: 18
EXAMEN FISICO
Usuario de piel blanca, con apariencias de postulas en la cara derecha. Textura de la piel normo térmica, piel
hidratada con presencia de tatuajes en el antebrazo. Sim presencia de descamación
AL TACTO O PALPACIÓN:
Pelo de textura: Suave con brillo con buena fragilidad capilar, con buena distribución corporal.
Uñas, con textura lisa rosadas con llenado capilar menor a 2 segundos
EXAMEN FISICO DE LA CABEZÁ:
Cara cuadrada ligeramente asimétrica usuario utiliza crema para cabello al examen con buena implantación,
con buen estado de higiene, marrón oscuro, con cabello ondulado delgado con buena distribución.
Cara alargada proporcional al cuerpo facies que no evidencian alteración color de piel blanca a la palpación
usuario rasurado palpación de cara normo térmica con consistencia suave no están sensible sin presencias de
masa de ganglios o parótidas
EXAMEN DE OJOS:
Cejas con buena implantación, parpados sin alteración, rima integral, sin presencia de manchitas,
esclerótica, rojo cornea integra transparente color de iris, pupilas redondas fondo reactivas, movimientos
oculares sin alteración a la palpación blando sin masas, usuario no utiliza correctores
CEJAS Y PESTAÑAS:
Cejas no tan pobladas pestañas de muy buena cantidad, son largas rectas y tienen muy buena implantación
BOCA:
Labios ovales proporcional a la cara rosada, húmedo. Mucosa bucal, sensible, rosada, húmeda interesa
Dientes ,27 piezas paciente refiere al cepillarse sangrado
Lengua tamaño proporcional a la boca integro, húmeda cara vertebral integra presenta orificios de la
glándula submaxilar, paladar duro de color blanco y blando sonrosado integro, ovula integra y reserva
movilidad amígala sonrojadas integras.
CUELLO:
Color blanco con presencia de lunares muscular simétrico sin ingurgitación, sin signos de inflamación
musculo de manera cativa y pasiva, sin presencia de masas glándula tiroidea, sin presencia de masas,
tráquea integra, palpable sin alteraciones
EXAMEN FISICO DEL TORAX
Usuaria con buen estado nutricional general con buen desarrollo del tórax textura piel lisa, con buen
desarrollo muscular, piel lisa blanca sin manchas, sin alteraciones, sin presencia de bello tórax de forma
elíptico sin alteraciones sin alteraciones, simétrico ángulos costales normales sin alteraciones, respiración 16
por minuto, columna vertebral sin desviación palpación presencia.
Sensible normo térmica expansión torácica sin alteraciones frémito táctil aumentado a la percusión, sonidos
resonantes al tórax no presenta puntos de dolor
EXAMEN DE CORAZÓN
A la inspección de tórax simétrico de forma elíptico, sin presencia de deformidades se observa y pala Punto
de máximo impulso localizado en el segundo espacio no palpable, segundo espacio intercostal sin
pulsaciones, cuarto espacio tricúspide palpable preciso frecuencia cardiaca, are pulmonar preciso a la
ocultación presente ausente.
EXAMEN FISICO DE ABDOMEN:
A la inspección de forma del abdomen plano ombligo céntrico invertido simétrico piel lisa blanca con
distribución de bello a la ocultación presencia de ruido hidroaéreos disminuidos en los 4 cuadrantes
abdominales a la palpación profunda resistencia en fosa iliaca del epigastrio y mesogastrio y resto de región
sin masas ni dolor a la persecución sonido mate e hipocondrio derecho y timpánico en región epigástrico
EXAMEN FISICO MUSCULO ESQUELETICO:
A la inspección estructura corporal simétrica y alineación, facilidad y amplitud de masa piel integra sin
dolor ni deformidades, simétrica de hombros posición ero sido extremidades superiores simétrica de cadera
inferiores.
A la inspección de la marcha mira al suelo sigue la línea recta, no separación de miembros inferiores,
camínate recta, balanceo de brazos ligeros, piel normo térmica, sin presencia de dolor, presencia de pulsos
periféricos integra, en función movimientos activos normales
EXAMEN FISICO:
Usuaria en alerta, orientada lenguaje compresión y expresión memoria inmediata reciente remota con
capacidad de actuar y juzgar, sin alteraciones en la función de cálculo facies alegre postura FOWLER, tono
de voz baja.
EVALUACIÓN SICOMOTORA:
Detecta olor en ambas fosas nasales a la exploración de nervio óptico a la agudeza visual presencia
dificultad para mirar de lejos, no presenta dificultad para distinguir colores no se realiza examen de fondo de
ojo agudeza visual, a la exploración del nervio motor ocular externo sin alteración, pupilas al examen al
nervio trigémino activo, sin alteraciones nervio facial función motora integra
GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALE
DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: C H L Edad: 18 Sexo: F Estado civil: Soltera Grado de instrucción: Universidad completa ocupación:
Estudiante Lugar de procedencia: Trujillo Domicilio: AV. A V Fecha de ingreso al servicio:4/10/23 Hora: 6:00 p forma de
llegada: Ambulatorio Fuente de Información: Paciente Familiar
ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS:
Gastritis
Motivo de ingreso: Gastritis
1: PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD
Estado de higiene: Bueno
Entorno donde vive: Material Casa. Ladrillo No habitaciones 14 No Habitantes: 9 Cocina con: Gas
Servicios básicos: Agua potable, Desagüe, Luz eléctrica
Tiene animales en casa: Si ¿cuál? Perros y gatos
¿Está enfermo?: No
Pertenece algún régimen de salud: ¿Cuál? Particular
Realiza control dental: Cuando tiene molestias
2: NUTRICIONAL-METABÓLICO
No de comidas al día 5 Alimentos que acostumbra a comer: Frutas
Tiene intolerancia a alimentos, ¿cuál? Leche
¿comer fuera de casa? NO ¿con que frecuencia? NO
Apetito: Normal
Vía y tipo de alimentación: oral
Dificultad para deglutir: Ninguna
Boca: Mucosas orales: Sonrosada
Encías: Intacta
Lengua: Limpia
Dentadura: Completa
Abdomen: b/d
Peso actual:54 Talla: 1.58 IMC:
Piel: sonrosadas
Cabello: fuerte implantación buena
Uñas: Forma: ligeramente convexas
Implantación: buena
Estado de conservación: bueno
Placa ungueal: transparente lisa
Lecho ungueal: rosado
Tejido celular subcutáneo: Cantidad: moderada
Distribución: homogénea
¿Qué liquido bebe al día, cuánto? 3 veces al día
Sed: Disminuida
Temperatura corporal: 36. 5 Hb: 1. Glucosa
3: ELIMINACION
Características de la orina: Amarillo ámbar
Aparato urinario: Integro
Hábitos intestinales: Número de deposiciones por día 1 _ Color: marrón
Abdomen: Depresible
Piel Integra
4: ACTIVIDAD/EJERCICIO
Estado cardiovascular
Pulsos periféricos: Presentes
Características del Pulso: Frecuencia: rítmico
Piel: Fría
Estado respiratorio:
Ruidos respiratorios: Normal
Ruidos respiratorios: Normal
Signos de alteración respiratoria: Tirajes
Movilidad
Extremidades: Simétricas: Si
Fuerza muscular: Conservada
Tono muscular: Conservado
Movilidad de miembros: Normal
Ayuda para movilizarse:
Marcha: estable
Actividad laboral: Caminata
Estilo de vida: activo
Desarrolla actividades recreativas: Si: ¿Cuál? Vóley
5: SUEÑO Y DESCANSO
Sueño: No de Horas 5 Sueño: Tranquilo
Fraccionado despierta muy temprano.
Requiere ayuda para dormir: No
¿Cómo se siente al despertar: descansado
Percepción del ambiente que rodea: Confortable
Características del entorno: Ventilación I l u m i n a c i ó n Privacidad
6: COGNITIVO-PERCEPTIVO
Nivel de Conciencia: Alerta
coma de Glasgow: 15
Conducta: Cooperador
Orientación: Si
Ojos / vista: Normal
Oídos/audición: Normal
Nariz / olfato: Normal
Lengua / gusto: Normal
Piel / tacto: Normal
Estado sensorial: Pupilas foto reactivas: Si
Comunicación: Habla:
Percepción correcta de mensajes verbales: s i Lenguaje coherente: si
7: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
Auto percepción de sí mismo: Expresiones de acuerdo a la realidad
Autoestima: Expresiones negativas sobre sí mismo
Percepción de la imagen corporal: Acorde con la realidad
Actitud sobre su cuerpo: Aceptación
Expresión facial y corporal: Alegre
8: ROL-RELACIONES
Rol: Con quien vive: con su familia
Nivel de independencia de la persona:
Física: Total
Económica: Total parcial
Rol y responsabilidad dentro del grupo familiar: cocinar
Participación en actividades sociales y culturales: No
Percepción del rol en el grupo familiar: Satisfactorio _
Relaciones familiares: Sin problemas
9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Mujer: Menarquía 12 Patrón menstrual: Frecuencia Duración 7 días cantidad N
Mamas: Normal .
Pezones: Normal
Nódulos axilares: No
10: ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS
Ha tenido algún cambio o problema importante en los últimos tiempos: No
¿Cómo se ha sentido, respecto a dicha situación?:
¿Cómo se siente la mayor parte del tiempo (relajado)?
Sistemas de soporte:
Acepta las opiniones o criticas familiares: Si
Observar: pupilas dilatadas () diaforesis () palidez () lesiones () alteraciones alimenticias
Otros (especificar)
11: VALORES Y CREENCIAS
Valores y creencias importantes en la vida personal y familiar: SI _
Relaciona su enfermedad con algún valor, mitos o creencia: NO
¿Sus prácticas sociales o ideas culturales interfieren con su enfermedad? NO
¿qué opina de la enfermedad y la muerte?
MEDICIÓN Bascula
Cinta métrica Esfigmomanómetro Termómetro Martillo de reflejos
Lápiz demográfico
Estetoscopio de pinard
Estetoscopio Guantes,cubre bocas
Estuche de diagnóstico Instrumentos para la exploración
Abatelenguas
Lámpara
EXPLORACIÓN FISICA
ANATOMIA
Orientación Planos Sagital Coronal Transversal
Lineas de referencias Regiones
Cabeza Cuello
Puntos Segmentos corporales
Tronco Miembros
superiores
Proyección de órganos
Compresión facial Hábito corporal y
Calor o dolor de la Zonas de evaluación y Contornos y tamaño de forma física
piel depresión órganos y masas
Pulsos Estado de ánimo Lesiones en la piel
Presión táctil con la cara
palmar de los dedos o con la
Observación cuidadosa de los
Uso del dedo plexo con el yemas para evaluar
detalles del aspecto en el
que se golpea el dedo
comportamiento y los
corazón, contra el dedo
PALPACIÓN movimientos del paciente
plesímetro distal
INSPECCIÓN
PERSECUSIÓN
TECNICAS GENERALIDADES
DE EXPLORACIÓN
Auscultación
Transiluminación
Medición
Exploración de los sonidos de los
órganos del cuerpo
Estatura Tensión arterial Glucosa Paso de luz a través de
un tejido para su
Pulmones Corazón examen
c
Ruidos intestinales
