LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO

COMPLEJO

TOMO 4

MEDICINA INTERNA ENDOCRINA

2020

Prof Dr Ricardo Juan Rey MD. PhD

Profesor titular asociado de Medicina Interna
Facultad de Medicina de la Fundación H.A.Barceló
Doctor de Ciencias de la salud
Especialista en Medicina Interna y Terapia intensiva
Medico gastroenterólogo

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COLABORADORES

Dra Gutiérrez Marisa: Médica, egresada de la Facultad de Medicina de la

Fundación H. A Barceló. Especialista en Medicina Interna y Neumonología.
Tema: Lesiones de la zona hipotálamo-hipofisaria.

Galante, Emilia: alumna de Internado Rotatorio de la carrera de Medicina,

Facultad de Medicina, Fundación H.A Barceló. Tema: anticuerpos en las
enfermedades tiroideas

Argento Darío Damián: alumno de Internado Rotatorio de la carrera de

Medicina, Facultad de Medicina, Fundación H.A Barceló Tema: insuficiencia
suprarrenal crónica.

Cordeiro, Javier: alumno del internado Rotatorio de la carrera de Medicina,

Facultad de Medicina de la Fundación H. A. Barceló, Tema Pseudo Cushing

PROLOGO
Tenemos una gran satisfacción al entregar a la consideración de alumnos y colegas este
cuarto tomo de la serie “Lo cotidiano, lo agudo y lo complejo” en Medicina Interna, dirigido a
las enfermedades endócrinas.
Según nuestros objetivos tratamos de mantener un equilibrio entre la necesidad de
introducir al alumno en la capacidad del diagnóstico adecuado y tratamos de privilegiar a
los conocimientos fármaco-terapeúticos que permiten elegir el tratamiento más adecuado.
Hemos recibido muchos comentarios elogiosos acerca de nuestra decisión de dividir a la
patología en aquellas cotidianas o frecuentes (que son evacuadas en los consultorios), las
patologías agudas o graves (de las guardias y servicios de emergentologia y terapia
intensiva) y las patologías complejas (raras o de difícil diagnóstico).
Hemos confeccionado este tomo tomando como referencia a las clases de Medicina Interna
que dictamos en la Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud de la
Fundación H. A. Barceló desde hace 10 años.
Deseamos expresar nuestro más profundo agradecimiento al Sr Rector Prof Dr Héctor A.
Barceló por su apoyo a la innovación didáctica y y su ayuda en la concreción de esta obra.
Nuestro agradecimiento también al Sr Decano Prof Dr Félix P. Etchegoyen por su
permanente vocación docente y su prédica por lograr una enseñanza médica de avanzada
en nuestro país.
Esperamos que el libro sea una herramienta útil, sobre todo para los alumnos y los médicos
residentes.

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CAPITULO 1
FARMACOLOGIA DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO
La hormona de crecimiento es un péptido de 191 aminoácidos con dos puentes disulfuro
intracatenarios, secretado por las células somatotropas de la adenohipófisis. La placenta
humana secreta una hormona de crecimiento que difiere de la hipofisaria en 13
aminoácidos y cuya concentración aumenta en forma progresiva durante el embarazo. Otra
hormona análoga secretada por la placenta es la somatotrofina coriónica humana con 161
aminoácidos homólogos a la GH. Los genes de las tres se ubican en el brazo largo del
cromosoma 17.
En adultos en condiciones basales hay menos de 1 µg/l de hormona circulante, pero hay
picos de secreción cada 3 a 5 horas. El pico principal ocurre en los jóvenes entre los 60 y
90 minutos del sueño profundo. En los ancianos hay una significativa disminución de los
niveles de la hormona.

Regulación de la secreción de GH
La secreción de GH está regulada por un balance entre el factor hipotalámico liberador
(GRH o somatocrinina) y la somatostatina que inhibe la liberación de GH. En los últimos
años se ha descubierto el GHrelin producido en el estómago y que es un potente
estimulante de la síntesis (ver capítulo de obesidad). Los factores de crecimiento simil
insulina I y II estimulan a la somatostatina e inhiben la acción hipofisaria de la GRH.
Existe un feed back negativo de la propia hormona de crecimiento que aumenta los niveles
de somatostatina, ello inhibe a su vez la liberación de GH cuando sus niveles son
elevados.
Se consideran estimuladores de la secreción de GH a la hipoglucemia, la l-dopa, los
agonistas alfa y la serotonina.
Son inhibidores de la secreción de GH la fentolamina, los ácidos grasos libres y los beta
miméticos.
Se consideran moduladores de la secreción de la GH: la CCK, el VIP, los opioides y la
acetilcolina

Mecanismos de acción de la GH
Cuando la hormona es vertida en la circulación, circula unida a una proteína transportadora
de GH, de origen hepático y que capta el 30% de la hormona circulante. La hormona actúa
en un receptor específico que tiene 620 aminoácidos y se ubica en la membrana celular. La
mayor concentración de receptores se ubica en el hígado, corazón, intestino, músculo y
riñón. La unión con el receptor provoca la fosforilación de la tirosina-kinasa y gatillaría la
activación de protein-kinasas que mediarían los efectos intracelulares.
La GH ejerce sus efectos per se y a través de la liberación de factores de crecimiento simil
insulina llamados somatomedinas. Hay dos somatomedinas, la IGF-1 de 70 aminoácidos y
la IGF-2 de 67 aminoácidos. El gen de la primera se ubica en el cromosoma 12 y el de la
segunda en el 11. La IGF-1 se secreta sobre todo en el hígado y en menor grado, en la
glándula adrenal, músculo, riñón, piel y páncreas. La IGF-2 se secreta en placenta,
estómago, bazo, timo, adrenal, músculo y corazón.
Estas hormonas son transportadas en plasma por una proteína transportadora de origen
hepático. Estimulan el crecimiento sobre todo en el hueso y en el cartílago. Ejercen una
retroalimentación negativa sobre hipotálamo e hipófisis controlando la liberación de
somatoliberina y somatostatina y la liberación hipofisaria de la GH. La mayoría de los
efectos de la IGF-1 y de la IGF-2 son ejercidos a través del receptor de la IGF-1, que es
muy similar al receptor insulínico
.
Efectos directos de la GH (no mediados por somatomedinas)
La hormona de crecimiento en forma directa produce:

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Un marcado aumento de la síntesis proteíca, en particular aumenta a la ornitina
decarboxilasa del citosol que es la responsable de la síntesis de poliaminas que regularían
aspectos de la proliferación celular. Aumenta el número de células en la mayoría de los
tejidos.
Promueve la captación de la glucosa y el transporte de aminoácidos en el músculo.
Estimula la lipólisis grasa en el tejido adiposo y en el músculo
Provoca un aumento notorio del crecimiento esquelético, muscular y visceral aumentando el
anabolismo y la síntesis proteica provocando un balance nitrogenado positivo.
Produce una mayor retención intracelular de K+, Mg++, Na+ y de fosfatos. A nivel renal
aumenta el 1,25 diOHD3, la reabsorción de fosfatos y el filtrado glomerular. Produce un
balance positivo de calcio.
Tiene un efecto hiperglucemiante sobre todo en el ayuno, que evita el uso de las reservas
grasas o proteicas.

Efectos de la GH mediados por las somatomedinas

Sus principales efectos son:
a) Aumentan la utilización periférica de la glucosa actuando sobre su propio receptor,
inducen un descenso de la glucemia.
b) Ejercen un efecto estimulante del crecimiento tanto esquelético como somático.
c) Promueven la diferenciación de los mioblastos, la síntesis y secreción de colágeno y de
condroitin sulfatos e induce la diferenciación de los adipocitos.

Indicaciones para su uso farmacológico

Se la indica en la deficiencia de hormona de crecimiento en niños. En los últimos años se
esta experimentado su uso en ancianos con disminución de los niveles de hormona de
crecimiento.
Hormona de crecimiento (Hutrope ® amp 4, 16, 18, 36 UI).

Bibliografía

CAPITULO 2
ACROMEGALIA
La acromegalia es una enfermedad producida por un aumento en la secreción de la
hormona de crecimiento (GH), generalmente por un adenoma hipofisario. En la mayoría de
los casos la enfermedad afecta a adultos entre los 40 y 60 años y produce un crecimiento
exagerado de huesos y partes blandas. La enfermedad es más común en varones. Cuando
aparece antes del cierre de los cartílagos de crecimiento en la infancia o en la adolescencia
se denomina gigantismo ya que lo que predomina, en esos casos es un notorio incremento
de la talla.

FISIOPATOLOGIA
Las células responsables de la síntesis de la hormona de crecimiento representan el 50%
del contenido celular de la adenohipófisis. La secreción de la GH está estimulada por la
hormona liberadora de GH (GHRH -somatoliberina) y puede ser suprimida por la
somatostatina, siendo ambas producidas por los núcleos del hipotálamo.
Los efectos finales de la hormona de crecimiento son en parte ejercidos por ella misma y en
parte por la IGF-1 (factor de crecimiento simil insulina o somatomedina C) producida en el
hígado bajo la estimulación de la hormona de crecimiento.
La acción combinada de la GH e IGF-I provoca un crecimiento de las partes acras del
esqueleto (hueso perióstico) y de todos los tejidos blandos. La acción antiinsulínica de la
GH ocasiona la aparición de una diabetes mellitus o su agravamiento si el paciente ya la
presentaba.

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ETIOLOGIA
El 95 % se relaciona con adenomas hipofisarios que secretan GH. Se los divide en dos
tipos a) densamente granulado: más común en pacientes más jóvenes, con una
acromegalia de evolución más lenta y por lo general confinado a la silla turca b)
escasamente granulado: aparece en pacientes de mayor edad, es más agresivo y de
crecimiento rápido.
A veces son adenomas poco diferenciados que secretan además prolactina. Se dividen en
dos grupos el mamosomatotropo más benigno y el acidófilo de células tronco que es más
agresivo e invasor.
Son raros los adenomas plurihormonales que fabrican GH, prolactina y alguna otra
hormona glucoproteica.
Es raro el carcinoma hipofisario secretor de GH.

Las causas extrahipofisarias son raras, (menos del 2% de los casos) y puede ocurrir por:
1- Acromegalia por tejido hipofisario ectópico ubicado en el seno esfenoidal o espacio
parafaríngeo, intestino superior.
2- Producción hormonal paraneoplásica en general de GH-RH: ha sido descrito en cáncer
de pulmón, adenoma adrenal, insulinoma, cáncer medular de tiroides, feocromocitoma,
tumor carcinoide.
3- Síndromes familiares asociados a acromegalia como a) enfermedad de Mc CuneAlbright
b) la acromegalia familiar c) la neoplasia endócrina múltiple tipo 1 d) El síndrome de Carney
(ver capítulo respectivo)
4- Por excesiva producción de GHRH de origen hipotalámico a) por hamartoma neuronal
hipotalámico b) por coristoma neuronal adenohipofisario.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El comienzo de la acromegalia es insidioso y su progresión es muy lenta, el diagnóstico de
la enfermedad se hace en promedio 10 o 12 años después de su inicio.
Además de los cambios somáticos propios de la enfermedad, es frecuente encontrar
síntomas compresivos por el aumento de tamaño del tumor, que en un 75% de los casos es
un macroadenoma (mayor de 10mm) a veces con extensión paraselar y/o supraselar. Ello
puede producir cefaleas y hemianopsia bitemporal por compresión del quiasma de la vía
óptica, y síntomas por destrucción de otras células hipofisarias que fabrican otras hormonas
(pérdida de libido, impotencia, alteraciones menstruales, déficit tiroideo o adrenal). Los
hallazgos más comúnes al examen físico son:

Crecimiento excesivo de la mandíbula

Protusión del mentón
Separación de los dientes entre sí (diastema).
Dolor y dificultad en la masticación
Crecimiento desproporcionado de la nariz, las orejas y de los senos frontales
Abombamiento de los arcos superciliares
Piel engrosada y sudorosa
La voz se vuelve más ronca
Cardiomegalia
Miocardiopatía hipertrófica
Hipertensión arterial (30%)
Diabetes (60%)
Cefalea (70%)
Síndrome de tunel carpiano y parestesias (65%)
Galactorrea (20%)

Existe un aumento del tamaño óseo, sin crecimiento en talla, acompañado de aumento de
grosor de la piel y tejido subcutáneo. El engrosamiento de la piel es debido al depósito en la

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dermis de glucosaminoglicanos, ácido hialurónico y condroitinsulfato. Estos cambios se
manifiestan como aumento de tamaño de manos y pies que se traduce clínicamente en
aumento en el número del calzado, dificultad en usar anillos y sensación de rigidez.
Los rasgos faciales se tornan toscos, observándose engrosamiento especialmente notable
a nivel nasal, mandibular (macrognatia) con diastasis de piezas dentales y prominencia
de huesos frontales. Por la lenta evolución clínica ni el paciente ni los familiares suelen
notar estos cambios, a veces, es necesario recurrir a fotografías de la juventud del paciente
para comparar sus rasgos fisonómicos con los actuales para poner en evidencia a la
enfermedad.
El aumento de tejido conectivo y cartilaginoso, asociado a una sobrecarga articular
mecánica, producen artropatía, que se manifiesta por artralgias a distintos niveles. Es
común la artrosis, la cifoscoliosis y aún la estenosis espinal por sobrecrecimiento óseo
El aumento de volumen de partes blandas puede producir síntomas de atrapamiento
neurológico como síndrome del túnel carpiano.
En el curso de la enfermedad aparece hipertensión arterial, hipertrofia de ventrículo
izquierdo y miocardiopatía hipertrófica septal asimétrica con sus conocidas complicaciones
(arritmias, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo).
Se produce una hiperhidrosis con una transpiración de mal olor que es un síntoma muy
precoz y antecede a los cambios típicos. La piel es gruesa al tacto y se observa aumento
del crecimiento del pelo y en mujeres puede haber hirsutismo. Tienen hipersecreción
sebácea. Es común la presencia de fibromas cutáneos.
Tienen macroglosia, aumento de tejido faríngeo y retrofaríngeo que provoca la aparición
de voz ronca y la presencia frecuente de apnea de sueño obstructiva (60% de los casos).
Hay colelitiasis en 30% de los acromegálicos. Muchas vísceras están aumentadas de
tamaño en la acromegalia, incluyendo el tiroides, corazón, hígado, riñón y próstata. El
aumento del tamaño del tiroides puede ser difuso y multinodular. La función del tiroides es
normal en estos pacientes.
Los pacientes acromegálicos tienen una mayor tendencia a presentar tumores benignos
(miomas uterinos y pólipos intestinales) y malignos, especialmente digestivos (cáncer de
colon).
El 40% de los acromegálicos presentan intolerancia a la glucosa oral y el 10%-20%
diabetes franca, generalmente no insulinodependiente. Pueden tener hipertrigliceridemia e
hipercalciuria. Existe hiperfosfatemia en aproximadamente el 70% de los pacientes debido
a la estimulación de la reabsorción tubular de fosfato inducida por IGF-1.
La fatiga o el cansancio suelen ser síntomas frecuentes. Se han descrito además
alteraciones de la personalidad, sobre todo disminución de la iniciativa y la espontaneidad y
frecuentes alteraciones del estado de ánimo (apatía y disminución de la autoestima).

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Existe en un 80 % resistencia a la insulina, diabetes mellitus en un 25% de los casos,
intolerancia a la glucosa (20-40%).
Hipertrigliceridemia.
Hipercalciuria (se debe al aumento en los niveles circulantes de 1,25 dihidroxivitamina D, y
el 20 % tiene litiasis renal).
Hiperfosfatemia.
Hiperprolactinemia (30%)
El diagnóstico se confirma con los niveles elevados de IFG y con la realización de una
medición plasmática de hormona de crecimiento luego de la supresión con una sobrecarga
de glucosa. La IGF-1 tiene niveles por encima de 400 µg/l.
Se mide la GH serica 60 a 120 minutos después de la administración oral de 100 gramos
de glucosa. Normalmente, la GH post supresión debe ser < 2 ng/ml .Los acromegalicos
tiene habitualmente una concentración de GH tras la sobrecarga de glucosa superior a >
10 ng/ml.

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Se considera al paciente curado cuando los niveles de ambas pruebas retornan a los
valores normales y ellos se mantienen a lo largo del tiempo.
En el caso de tumores secretores de GHRH, se debe medir la GHRH en sangre periférica,
que en estos casos estará notablemente elevada, y a continuación se tratará de localizar el
tumor mediante técnicas de imagen.

ESTUDIOS POR IMAGENES

Se puede solicitar una radiografia de cráneo de perfil para visualizar la silla turca, pueden
detectarse en ella destrucción de estructuras óseas adyacentes al tumor. Tienen aumento
del diploe, hiperostosis frontal interna, hiperneumatizacion del hueso frontal con aumento
de los senos paranasales.
Luego se solicitará una resonancia nuclear magnética de la hipófisis que mostrara el
tamaño del tumor y su relación con las estructuras vecinas.
Si no se dispone de este examen, se puede realizar una tomografía computada de silla
turca con y sin contraste, teniendo claro que su sensibilidad para la detección y su
capacidad de discriminación es inferior a la resonancia.
Se solicitará al oftalmólogo la realización de un examen ocular que incluya agudeza visual y
campimetría para detectar la hemianopsia bitemporal.
En la radiografía de manos presentan engrosamiento de las falanges distales en penacho o
en cabeza de flecha con aumento del número de huesos sesamoideos.
Se puede solicitar un octreoscan, es un estudio que detecta los receptores de
somatostatina del tumor, facilita la localización de tumores ectópicos y predice la respuesta
al octeotride en el tratamiento.

TRATAMIENTO
Las metas de la terapia son:
1) Normalizar los niveles de GH E IGF-1
2) Estabilización o disminución en el tamaño de tumor
3) Preservación de la función hipofisaria normal.

El tratamiento de elección es la resección tumoral por vía transesfenoidal la que resulta

exitosa en centros internacionales, en un 90% de los microadenomas y en alrededor de un
50 % de los macroadenomas. Esta cirugía, tiene bajo riesgo y sus complicaciones son:

-Déficit de una o más hormonas hipofisarias 20%

-Diabetes insípida 2%
-Fístula de líquido cefalorraquídeo 1-2%
-Meningitis 1-2%

En los macroadenomas se puede intentar la reducción de su tamaño con drogas para que
luego su resección sea más sencilla.
Luego de la cirugía el paciente será re-estudiado hormonalmente y con imágenes para
establecer si está curado o no. Si no lo está se le puede ofrecer las siguientes opciones.

Radioterapia: Se utiliza en aquellos pacientes no curados tras la cirugía o cuando la cirugía

esta contraindicada o el paciente la rechaza. Se puede efectuar con partículas pesadas o
una radioterapia convencional. El riesgo de hipopituitarismo secuelar es del 20% al 50%.

El tratamiento farmacológico puede hacerse con:

ANALOGOS DE LA SOMATOSTATINA
Los análogos de la somatostatina se unen a los receptores de somatostatina hipofisiarios,
inhibiendo la actividad de células productoras de GH lo que determina una disminución del
tamaño tumoral en un 50% de los casos. Los análogos de somatostatina son de muy alto

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costo y tienen como efectos colaterales la aparición de síntomas digestivos y litiasis
biliar.Los que se utilizan más comúnmente son:

Octeotride 50 µg subcutáneo 3 veces por día. Sandostatin ®

Octeotride LAR (acción prolongada) 10 mg IM cada 4 semanas Sandostatin Lar®
Lanreotide 60 mg IM cada 2 semanas Somatuline LP ®
Lanreotide autogel 60 mg IM cada 4 semanas Somatuline autogel ®

Estas drogas inhiben a nivel hipofisario la secreción de GH, ACTH, TSH y prolactina.
En el páncreas endocrino disminuyen la producción de insulina y glucagón. En el páncreas
exócrino disminuyen la producción enzimática lo que provoca consecuencias en la
absorción de los nutrientes. Disminuye el flujo biliar y la contractilidad de la vesícula.
Pueden producir litiasis biliar.
Disminuye la producción de pepsina y ácido clorhidrico a nivel gástrico y la producción de
péptidos intestinales.
Pueden utilizarse además antes de la cirugía para disminuir el tamaño del tumor y facilitar
su resección.
Su desventaja es el alto costo.
Recientemente ha salido al mercado el pasireotide que es un análogo de la somatostatina
con mayor afinidad por receptores SSt1-3 y SST5 que son los más comunes en los
adenomas por lo cual tendría una mayor eficacia.

AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
Los agonistas dopaminérgicos se utilizan en el tratamiento de la acromegalia por la acción
inhibitoria de la l-dopa sobre la secreción de la GH.
Se utilizan la bromocriptina, y la cabergolina. La bromoergocriptina tiene una eficacia baja
para reducir los niveles de GH y de IGF-1, y en pocos casos puede reducir el tamaño del
tumor.
La cabergolina tiene alta especificidad y afinidad por receptores D2, presenta una vida
media prolongada lo que permite administrarlo una vez por semana o cada dos semanas.
Normaliza el IGF-1 en 30 al 50% de los pacientes, y disminuye el tamaño tumoral en el 50%
de los casos, siendo mejores las respuestas si el tumor además secreta prolactina.
Como efectos colaterales presentan: náuseas, vómitos (35%), cefalea (30%) y mareos
(20%) con hipotensión arterial.
Se pueden usar en combinación con análogos de somatostatina, para permitir controlar la
enfermedad en aquellos pacientes en los que los análogos solos fueron inefectivos

BROMOCRIPTINA
Es un agonista dopaminérgico. Se considera el tratamiento de elección para micro y
macroadenomas. Se logra la disminución del tamaño tumoral, pudiendo hacer más sencilla
la cirugía ulterior. En 70% de las pacientes se controla la galactorrea y reaparecen las
menstruaciones, y se logra ovulación luego de 4 a 8 semanas de tratamiento.
El tratamiento se inicia con 1,25 mg oral por la noche y a la semana se adiciona una dosis
matinal similar. Con intervalos de 1 semana se pueden realizar incrementos hasta una
dosis diaria total promedio de 5 mg. La droga puede administrarse a lo largo de varios años
sin producir acostumbramiento.
Los efectos adversos son: constipación, boca seca, congestión nasal, pesadillas, insomnio,
vértigo. En 5% de los casos puede producir delirio y alucinaciones auditivas con cambio del
humor. Es raro que produzca leucopenia, trombocitopenia, hepatitis o arritmias.

CABERGOLINA (Dostinex®, Neurodop®, Lacstop®)

- Dosis inicial 1 mg/semana
- Dosis máxima 4 mg/semana

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ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE GH: PEGVISOMANT
(Somavert®) amp 10 y 15 mg

Es una proteína obtenida por síntesis a través de ADN recombinante, con semejanza
estructural a la GH. Ocupa el receptor de la GH evitando que se produzcan sus efectos. Se
encuentra indicado para el tratamiento de acromegalia en pacientes que no hayan
respondido en forma adecuada al tratamiento con radiación y/o cirugía y/u otros
tratamientos médicos. El objetivo del tratamiento es normalizar los niveles del IGF-I séricos
La administración es subcutánea, las concentraciones de pegvisomant séricas pico,
generalmente se alcanzan de 33 a 77 horas después de la administración. La
biodisponibilidad es del 57%.
Es eliminado del suero con una vida media promedio de aproximadamente 6 días luego de
dosis múltiples o únicas. Menos del 1% de la droga administrada se recupera en la orina
durante 96 horas. La vía de eliminación de pegvisomant no ha sido estudiada en humanos.
La dosis de ataque es de 40 mg por vía subcutánea bajo supervisión médica, luego
continuar con dosis diarias de 10 mg vía subcutánea. Las concentraciones del IGF-I séricas
deben ser medidas cada cuatro o seis semanas, y la dosificación debe ser ajustada en
incrementos de 5 mg si los niveles del IGF-I todavía son elevados (o disminuciones de 5 mg
si los niveles del IGF-I han disminuido por debajo del rango normal).
La dosis de mantenimiento diaria máxima no debe exceder los 30 mg.
Efectos adversos:
a) En algunos pacientes aislados puede aumentar el tamaño de tumores de la silla turca
que secretan GH, por ello deben ser seguidos con resonancias magnéticas periódicas.
b) Pueden disminuir la glucemia al antagonizar los efectos de la GH, con cuidado si el
paciente recibe drogas hipoglucémicas.
c) Para evitar un déficit de efecto funcional de GH, se monitorearán los niveles de IGF-1 y
se tratará de mantenerlos dentro de valores normales.
d) La droga puede aumentar las transaminasas provocando hepatitis medicamentosa. Se
recomiendan hepatogramas cada mes durante los primeros meses de tratamiento y luego
trimestrales. Si las transaminasas aumentan más de 5 veces el valor normal, hay síntomas
de hepatitis o aumento de la bilirrubina total se debe suspender el tratamiento.
e) Puede producir náuseas y diarrea
f) Puede producir dolor en el sitio de inyección
g) Puede aumentar el colesterol LDL y los triglicéridos
.
PRONOSTICO DE LA ACROMEGALIA
Los pacientes acromegálicos tienen una mortalidad 2 a 3 veces mayor que la población
normal, dada principalmente por aumento de muertes cardiovasculares y asociadas a
cáncer.
Si el tratamiento de la enfermedad es efectivo y se logran alcanzar los criterios actuales de
curación (GH< 1ng/ml luego de una prueba con glucosa oral e IGF-I normal), la mortalidad
se asemeja a la de la población normal.

Bibliografía
Cordido F y col Guía práctica de diagnóstico y tratamiento de la acromegalia
Endocrinol Nutr 2013, 60: 457-615.
Giustina A y col Consensus criteria for cure of acromegaly J Clin Endocrinol Met
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9
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CAPITULO 3
DEFICIENCIA DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO

La deficiencia de la GH en niños provoca un trastorno del crecimiento que lleva al enanismo

hipofisario (son enanos con todo el cuerpo pequeño, con respeto de las proporciones
corporales) Ello ocurre en 1/10.000 niños. Es detectado por el pediatra cuando observa una
detención del crecimiento de un niño al efectuar la medición de los percentilos.
Las causas que pueden producir este déficit de GH infantil son:

Aplasia hipofisaria
Síndrome de la silla turca vacía
Encefalocele
Defectos de la línea media
Displasia septo-óptica
Panhipopituitarismo
Trastornos del gen de la GH
Craneofaringiomas
Adenomas o tumores hipotálamo –hipofisarios
Irradiación craneana
Infiltración hipotálamo hipofisaria por tuberculosis, sarcoidosis, histiocitosis,
hemocromatosis
Hipofisitis.

Se solicita para su diagnóstico dos tests de provocación de la liberación de GH:

--Test de tolerancia a la insulina: es una prueba algo peligrosa que se hace con el niño
internado y consiste en llevar la glucemia por debajo de 60 mg/dl y dosar los niveles de
glucemia y de GH en el momento 0, y a los 15, 30, 60, 90 y 120 minutos. Se considera
positivo si la GH es menor de 5,1 µg/l.
-- Test de provocación con arginina. Se efectúa administrando arginina, no produce
hipoglucemia por lo cual es una prueba menos riesgosa y se considera positiva si al GH
persiste con niveles menores de 4,1 µg/l.

En los adultos la deficiencia de GH ocurre en general en el contexto de un

panhipopituitarismo.

SOMATOPAUSIA
Con la edad disminuyen los niveles de la hormona de crecimiento, un 50 % cada 7 años a
partir de los 25 años y disminuyen los niveles del factor de crecimiento tisular simil insulina
(somatomedina C). Se ha acuñado para ello el término de somatopausia. Está actualmente
en investigación y en discusión si es útil en ancianos la suplementación con hormona de
crecimiento para alargar la vida o mejorar la calidad de vida.
La deficiencia de GH en adultos produce clínicamente:

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Obesidad central
Disminución de la capacidad para efectuar ejercicio con menor fuerza muscular
Osteoporosis
Aumento del colesterol LDL y de los triglicéridos
Labilidad emocional con tendencia a la depresión

Tratamiento
En niños, 0,04 a 0,05 mg/kg/día subcutáneo 6 días a la semana de hormona de
crecimiento.
En adultos 2 a 5 ug/kg/día (entre 100 a 300 ug/día), dicha dosis se puede aumentar cada
dos meses en 100 a 200 ug adicionales según la respuesta obtenida.
Los efectos adversos de la droga son: artromialgias, edemas periféricos, síndrome del tunel
carpiano, ginecomastia, intolerancia a la glucosa y papiledema.

Tratamiento del enanismo hipofisario

El déficit de GH produce enanismo hipofisario con 1/10000 a 1 /20000 casos en niños. Se lo
trata con GH sintética obtenida por ingeniería genética 0,025 a 0,050 mg/kg por día. Se
utiliza la misma hormona a mayor dosis para estimular el crecimiento en los síndromes de
Turner
Se han descrito los siguientes efectos adversos con el uso de la GH:
a) Dolor local, lipoatrofia e hipertrofia tisular local (raros)
b) Deslizamiento de la cabeza femoral por inestabilidad mecánica por el rápido crecimiento
inducido
c) Dolor de rodillas

Síndrome de resistencia a la hormona de crecimiento (enanismo tipo Laron): estos

pacientes tienen un trastorno en el receptor periférico de la GH. Los niveles circulantes de
la GH están elevados. Responden con crecimiento a la administración de factor de
crecimiento tipo 1 simil insulina también llamado somatomedina.

Bibliografia
Eledrisi MS Growth hormone deficiency emedicine.medscape.com/article/120767.Jun
2008.
Hintz R Hipófisis y retraso del crecimiento en Endocrinologia y metabolismo de
Lavin N Ed Marbán, Madrid, 2003 102-108.

CAPITULO 4
DIABETES INSIPIDA

La hormona antidiurética (vasopresina) es un péptido de 9 aminoácidos sintetizado en los

núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo. Los axones de dichas neuronas
culminan en la neurohipófisis donde la hormona antidiurética es almacenada. Hay una serie
de estímulos normales capaces de gatillar la liberación de la hormona antidiurética:
La hiperosmolaridad: en el hipotálamo en los órganos periventriculares hay neuronas
magnocelulares que censan la osmolaridad, y cambios tan pequeños como aumentos del 1
al 2% en la misma estimulan la liberación de la hormona.
La hipotensión y la hipovolemia: lo que incluye las situaciones que provocan shock,
hemorragias y formación rápida de tercer espacio. Este sistema de activacion requiere de
una disminución de la volemia del 5 al 10% para que ocurra su activación.
Aumento de la angiotensina II: los estados ascíticos edematosos con hiperaldosteronismo
secundario provocan aumento de la liberación de la hormona antidiurética y estimulación
del centro de la sed, contibuyendo asi a la aparición de los edemas. Ello ocurre en la
insuficiencia cardíaca izquierda y congestiva, en la hipertensión portal, en la insuficiencia

11
hepática, en el síndrome nefrótico, en la enteropatía perdedora de proteínas y en la
desnutrición proteica grave.
Náuseas: son capaces de aumentar la liberación de HAD entre 100 a 1000 veces por
encima de los valores basales.
Otros estímulos para la secreción son el frío, el stress, la IL-6, la hipoxia y la hipercapnia.
Hay fármacos que estimulan la liberación de la hormona antidiurética como: acetilcolina,
algunos anestésicos, barbitúricos, beta miméticos, carbamacepina, clofibrato,
ciclofosfamida, histamina, metoclopramida, morfina, nicotina, prostaglandina E2y vincristina.
En cambio inhiben la liberación de la hormona: el alcohol, los alfa agonistas, el péptido
atrial natriurético y la difenilhidantoína.

La liberación de la hormona antidiurética a la sangre permite su llegada al riñón donde

ejerce sus efectos sobre el tubo colector renal. Se une a un receptor llamado V2 y aumenta
la permeabilidad del túbulo renal al agua y a la urea. El efecto sobre el agua se produce en
forma rápida por la aparición en la membrana de la célula tubular de acuoporinas tipo 2 que
en pocos minutos aumentan la capacidad epitelial para retener agua. El efecto a largo plazo
ocurre en 24 horas y se produce por aumento de la síntesis citoplasmática de acuoporinas
tipo 2 y 4. Además el tubulo contorneado distal aumenta su permeabilidad a la urea, lo que
incrementa las concentraciones de urea en la médula renal, provocando un gradiente
osmótico para facilitar la retención de agua.
El mecanismo de osmorreceptores hipotalámicos que regula la sed funciona muchas a
veces en forma coordinada con la hormona antidiurética y es activado también por la
hiperosmolaridad y por la hipovolemia.

DIABETES INSIPIDA
Esta enfermedad se produce cuando hay carencia de la hormona antidiurética o cuando los
túbulos renales son incapaces de responder a ella. Ello divide a la diabetes insipida en dos
tipos central y nefrogénica. La forma central a su vez puede ser total o parcial y la forma
nefrogénica puede obedecer a causas genéticas o adquiridas. Las causas de diabetes
insipida central son:

Tumores hipofisarios
Craneofaringioma
Metástasis hipofisarias
Infiltración hipofisaria por linfoma, leucemia, sarcoidosis, histiocitosis,
hemocromatosis, tuberculosis.
Quiste hendidura de Rathke
Tumor mixto de células germinales
Meningoencefalitis
Compresión de la hipofisis por aneurismas
Síndrome de Sheehan
Encefalopatía hipóxica
Ingesta de alcohol
Difenilhidantoína
Hipofisitis
Trauma encefalocraneano
Cirugía hipotálamo-hipofisaria
Raras causas genéticas

Las causas de diabetes insipida nefrogénica pueden ser genéticas o adquiridas:

Genéticas
--- Recesiva ligada al cromosoma X (mutación del receptor V2)
--- autosómica recesiva (mutación del gen de la acuoporina)

12
--- autosómica dominante (mutación gen de la acuaporina)

Adquiridas

Administración de litio, demeclociclina o metoxifluorano

Hipopotasemia
Hipercalcemia
Hipertrofia prostática benigna y vejiga neurogénica por obstrucción crónica del flujo
ureteral
Drepanocitosis
Amiloidosis
Dieta hipoproteica

Manifestaciones clínicas
Los pacientes tienen poliuria y polidipsia tanto de día como de noche, orinan más de 30
ml/kg en 24 hs con una orina diluida con una osmolaridad urinaria menor de 300 mosm/l y
baja densidad de la orina menor de 1010. Estos pacientes suelen preferir la ingesta de
bebidas frías.
A veces la forma centrales son de causa traumática o quirúrgica y se presentan con una
respuesta en tres tiempos, en la cual al comienzo hay una diabetes insípida transitoria que
dura de 24 horas a unos días, luego un cuadro de secreción inadecuada de hormona
antidiurética durante una semana y finalmente se instala una diabetes insipida total o
parcial dependiendo de la magnitud del daño en la zona hipotálamo hipofisaria.
Si el paciente con diabetes insípida tiene libre acceso al agua no se producen catástrofes
hipernatrémicas o por hiperosmolaridad plasmática pero si el paciente está inconsciente o
tiene denegado su acceso al agua su vida corre serio riesgo, si no se le aporta agua libre.
En el embarazo es común que haya una vasopresinasa circulante que degrada a la
hormona antidiurética, ello puede desenmascarar a una diabetes insípida oculta.

Los diagnósticos diferenciales de la diabetes insípida son:

a) Diabetes insípida dipsógena: son paciente que tienen un umbral para el centro de la
sed más bajo del umbral osmótico para la liberación de ADH. De esa manera toman
mucho liquido y la hormona antidiurética se mantienen inhibida, tienen poliuria
hipotonica constante.
b) Polidipsia psicógena: son pacientes psicóticos con compulsión a ingerir grandes
cantidades de agua por día.

Metodología de estudio
1- Prueba de la privación de agua
Se depriva al paciente de líquidos durante 4 a 18 horas con determinaciones horarias de la
osmolaridad de la orina. La prueba continúa hasta que 3 osmolaridades consecutivas varien
menos de 30 mosm/l en orina o que el paciente pierda el 5% de su peso corporal (debe ser
pesado a cada hora). Si se llega a ese momento y la osmolaridad urinaria no es mayor que
la plasmática se le administra 5 U de vasopresina o 1 µg de DDAVP (análogo de la
vasopresina) subcutáneos, determinandose la osmolaridad urinaria a los 30, 60 y 120
minutos, efectuándose además mediciones de la osmolaridad plasmática al comienzo y al
final de la prueba. Para efectuar la prueba hay que suspender por 24 horas la ingesta de
alcohol, tabaco o drogas que puedan interferir en los resultados.
En los sanos la administración de HAD no debe aumentar la osmolaridad urinaria en más
del 10%.
En la polidipsia psicógena la deprivación de líquido conduce a una mayor concentración de
la orina
En la diabetes insípida central la osmolaridad urinaria no aumenta por encima de la
plasmática y mejora con la administración exógena de HAD.

13
En las formas nefrogénicas, ocurre lo mismo pero el cuadro no corrige con la administración
exógena de la hormona.

2- Prueba de la infusión de suero salino

Se infunde una solución de cloruro de sodio al 3%, 0,1 ml/kg/minuto por una a dos horas y
se mide la concentración de hormona antidiurética cuando la osmolaridad del plasma es
mayor de 295 mosm/l y la natremia mayor de 145 meq/l. Los que tienen diabetes insípida
de causa central no responden con liberación de hormona, los que tienen polidipsia
psicógena si.

3- Resonancia magnética
Mediante la resonancia magnética se investigará los daños eventruales en la zona
hipotálamo hipofisaria.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES INSIPIDA

Se la trata con la administración de ADH. Se puede administrar tanato de pitresina por vía
IM a una dosis de 2,5 U por día, controlándose la poliuria en dos a tres días.
DDAVP (1-(3-acido-mercaptopropionico)-8-d-arginin vasopresina: es un análogo
sintético de la ADH, tienen menor actividad vasopresora y una vida media más prolongada
que la hormona. Tienen cierta resistencia a su degradación por vasopresinasas. Es 2000
veces más específico para producir antidiuresis que la hormona. Se administra por via oral ,
parenteral o en nebulización nasal. Cuando se lo administra por vía nasal comienza a
actuar rápido y sus efectos duran 6 a 24 horas.
Se puede administrar por nebulización nasal 0,1 ml (10 µg) por nebulizacion, se usan 1 a 4
por día. Es preferible su administración al acostarse.
La presentación en aerosol tiene una concentración de 1 mg/ml y se administran 5 a 20 µg
por vez, en la nariz, puede producir cefalea..
La vía parenteral puede ser subcutánea o intravenosa, dos veces por día. Se expende en
solución de 4 µg por ml, la dosis es de 1 a 2 µg (0,25 a 0, 5 ml).
Por vía oral se expende en comprimidos de 0,1 a 0,2 mg. Comienza a actuar en 30 a 60
minutos. No requiere refrigeración, La dosis fluctúa de 0,1 mg dos veces por día hasta 1,2
mg por día en dos a tres tomas.

La clorpropamida estimula la actividad de la hormona antidiurética. Se la utiliza en

pacientes con diabetes insípida parcial con cierta capacidad residual para secretar ADH.
La dosis es de 100 a 500 mg oral por día . Su actividad máxima se logra en 4 días. Hay
riesgo de hipoglucemia.
La carbamacepina estimula la liberación de ADH a una dosis de 200 a 400 mg por día en
pacientes con diabetes insípida parcial.
El clofibrato estimula la liberación de ADH 500 mg cada 6 horas.
Los diuréticos tiazídicos se emplean en el tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica
50 a 100 mg por día.
La indometacina aumenta la capacidad de respuesta del tubulo colector a la ADH, al
disminuir la PgE de la médula renal.

Estos pacientes deben portar una tarjeta o pulsera médica que delate su enfermedad en
caso de accidente.

Tratamiento de la forma nefrogénica

No responden a la hormona antidiurética. Requiren leve privación de sal y diuréticos tipo
tiazidas, ya que al disminuir la volemia aumenta la reabsorción proximal de agua y sal. La
dosis es de hidroclorotiazida 50 a 100 mg por día asociado a amiloride.

14
CAPITULO 5
SINDROME DE SECRECIÓN INADECUADA
DE LA HORMONA ANTIDIURÉTICA

Este síndrome se produce cuando se detecta un exceso circulante de la hormona

antidiurética que provoca una hiponatremia dilucional sin edemas y con Na+ urinario
aumentado (mayor de 30 meq/l).
Para diagnosticar este cuadro deben cumplirse dos requisitos:
a) Descartar todo estímulo normal para la secreción de la hormona antidiurética (ver
capítulo de diabetes insípida)
b) Descartar alteraciones electrolíticas por patología tiroidea o suprarrenal.

El exceso de HAD provoca retención hídrica excesiva, aumentando el agua intra y

extracelular, pero la hipervolemia activa a los receptores de volumen y se libera factor
natriurético atrial lo que genera una pérdida de Na+ y de agua lo que limita la expansión del
líquido intravascular y suele estar normal o levemente aumentado.
Luego de varios días de la acción de la HAD aumentada ocurre un fenómeno de escape de
sus efectos con el establecimiento de un nuevo equilibrio de agua con una natremia menor.
Algunos atribuyen el escape a la mayor expresión de la acuoporina 2 en el tubo colector
renal.
Estos pacientes tienen además sed inapropiada, lo que provoca una mayor ingesta de agua
contribuyendo a mantener la hiponatremia.

Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico es proporcional a la natremia:
Con natremia de 130 meq/l hay astenia
Con natremia de 125 meq/l hay náuseas, vómitos y anorexia
Con natremias de 120 meq/l hay somnolencia
Con natremia de 115 meq/l hay obnubilación
Con natremias de 110 meq/l hay confusión mental, con signos de foco neurológico
(paresias y plejias) signo de Babinski positivo, hiperreflexia.
Con natremias de 105 meq/l hay estupor y convulsiones muy resistentes a las drogas
anticonvulsivas.
Con natremias de 100 meq/l el paciente está en coma, puede tener respiración de Cheyne
Stockes y si continúa descendiendo ocurre la muerte.

En la adaptación neurológica a la hiponatremia y a la hipoosmolaridad se produce el edema

de las neuronas cerebrales, pero un aumento del agua cerebral del 5 al 10% es
incompatible con la vida por ser la caja craneana rígida. Es por esta razón que las células
neuronales deben adaptarse para sobrevivir. Lo hacen perdiendo al comienzo Na+ del
espacio interneuronal y luego potasio del espacio intracelular en 2 a 3 horas. También
disminuyen las sustancias intracelulares osmóticamente activas (osmolitos) como el
glutamato, la glutamina, la taurina, el alcohol polihídrico, el mioinositol, la metilamina y la
creatinina.
Cuando se trata al paciente con SIADH hay riesgo severo de que si se corrige bruscamente
la hiponatremia se puede producir una rápida reacumulación de electrolitos y osmolitos
intraneuronales provocando un daño neurologico irreversible por desmielinización osmótica.
Dicho cuadro afecta sobre todo la zona protuberacial y se conoce con el nombre de
mielinolisis central pontina (provoca cuadriplejía) El cuadro es más común en mujeres
jóvenes y si hay hipoxia concomitante.. Aparece si la velocidad de corrección de la natremia
supera los 0,5 meq/l/hora.

Causas de SIADH
Por aumento de la producción hipotalámica

15
Meningitis, encefalitis y abscesos cerebrales
Accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico
Hemorragia subaracnoidea
Hematoma subdural
Neoplasias del sistema nervioso central
HIV
Síndrome de Guillain Barré
Porfiria intermitente aguda
Precoma hipotiroideo
Neuropatía autonómica
Postoperatorio de la zona hipotálamo hipofisaria
Esclerosis multiple
Psicosis

Por fármacos
Ciclofosfamida, vincristina y vimblastina
Haloperidol, y otros antipsicóticos
IMAO y inhibidores de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos
Bromocriptina

Por enfermedades pulmonares

Neumonías
Tuberculosis pulmonar
Insuficiencia respiratoria aguda
Asistencia respiratoria con presión positiva
Asma
Atelectasias

Náuseas o dolor severos

Producción ectópica de la hormona

Cáncer pulmonar tipo oat cell
Carcinoma broncogénico
Carcinoma de duodeno, páncreas y timo
Neuroblastoma olfatorio

Administración exógena de ADH

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Hiponatremia por síndrome ascítico edematoso
Hiponatremia por insuficiencia suprarrenal aguda o crónica
Hiponatremia verdadera por pérdidas aumentadas de sodio en tubo digestivo o riñón
Hiponatremia verdadera por falta de aporte de sodio
Intoxicación hídrica aguda
Diuréticos
Pseudohiponatremia
Síndrome de la pérdida cerebral de sal: son cuadros neurológicos que condicionan una
exagerada pérdida renal de sodio y de agua. Se lo observa sobre todo en la hemorragia
subaracnoidea y requieren reposición de Na+ y de agua.
Reset osmostat: son personas que tienen un umbral de osmolaridad reducido que gatilla la
liberación precoz de HAD. Tienen cifras de Na+ más bajas que lo normal pero estables. Se
ha descrito también en embarazadas por acción de la hormona gonadotropina coriónica. No
requiere tratamiento.

16
Polidipsia psicógena: en este caso la restricción hídrica corrige la hiponatremia. Sólo
ocurre hiponatremia si toman más de 14 litros por día
Potomanía de cerveza: son pacientes que consumen exceso de líquidos con poco sodio,
sin una adecuada ingesta de alimentos. Típicamente ocurre en alcohólicos crónicos que
consumen grandes cantidades de cerveza.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Solicitar ionograma en plasma y en orina
Cloremia y bicarbonatemia
Glucemia y uremia, para calcular la osmolaridad
Solicitar creatininemia
Medir la uricemia
Medir la osmolaridad en orina
Dosar TSH y cortisol para descartar trastornos tiroideos y suprarrenales.

En los pacientes con SIADH la osmolaridad sérica es menor que la urinaria. Los niveles
urinarios de Na+ en estos pacientes suelen ser mayores de 40 meq/l. con una dieta con
sodio nomal.
Los pacientes con SIADH tienen hipouricemia (ácido úrico en sangre menor de 4 meq/dl)
con una fracción de excreción de ácido úrico mayor de 9%.

TRATAMIENTO
Medidas a tomar en el momento agudo para corregir la HipoNa+ severa.

El objetivo del tratamiento es aumentar la natremia pero no más de 8 meq en las primeras
24 horas, hasta alcanzar en varios días niveles de 125 meq/l.
Si hay síntomas neurológicos se recurre a la solución salina hiperosmolar al 3% (513 meq
de Na + por litro, y una osmolaridad de 1026)
Se administra furosemida lo que evita la expansión de volumen y permite eliminar agua
libre (produce una pérdida de Na de 70 meq/día)
El aumento del Na+ que provocará la administración de un litro de solución hipertónica al
3% se calcula :

513 – Na+ del paciente

Peso agua corporal total +1

La cuenta da 11 meq/litro.

Medidas a tomar cuando el cuadro es crónico

Restricción hídrica 500 ml por día o menos, es muy difícil de sostener a lo largo del tiempo.
Administar urea en forma crónica, se expende en polvo que se diluye en agua y se toma
oralmente durante o después de las comidas con un antiácido para mejorar su tolerancia
gástrica. La dosis es de 0,5 g por kg aproximadamente 30 a 90 g por dia. El tratamiento
aumenta la natremia 5 meq/na por día. Esta contraindicado si hay insuficiencia hepática o
renal o hemorragia cerebral.

Antagonistas del receptor de la ADH

Conivaptan (Vaprisol ®)
Inhibe a los receptores V1 y V2 de la ADH a nivel renal. Se usa por via parenteral. La dosis
de carga intravenosa es de 20 mg a pasar en 30 minutos, luego se usan 20 mg por día en
infusión continua por uno a tres días. La dosis máxima es 40 mg por día.
Sólo en 9% de los pacientes que reciben la droga hay peligro de mielinolisis pontina, por
ello se requiere controles estrechos de los niveles de Na+ y de la rapidez de su corrección

17
pudiendo ser necesario suprimir o disminuir el goteo de la droga. La droga debe
administrarse en venas de calibre importante y se rotará el sitio de infusión cada 24 horas.
La droga se metaboliza en el hígado mediante el citocromo 3 A4 por ello está
contraindicado el uso junto con claritromisina, ketoconazol, itraconazol, ritonavir e indinavir.
Los niveles de digoxina sufren un incremento, lo mismo que algunas estatinas. Está
contraindicado su uso en el embarazo, y se debe tener mucha cautela en casos de
insuficiencia hepática o renal.
Los efectos adversos más comunes son: dolor o flebitis en el sitio de inyección,
constipación, diarrea, náuseas y vómitos, boca seca, poliuria, hipotensión, hipotensión
ortostática, hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia.
Tolvaptan: es un antagonista selectivo del receptor V2. Se usa en SIADH y en la
hiponatremia de la cirrosis y de la insuficiencia cardíaca congestiva. La dosis oral es de 15
mg de carga y luego mantenimiento de 30 mg por dia, máximo 60 mg por día.
La droga se metaboliza a nivel hepático por el citocromo 3 A4 Hay riesgo de hiperkalemia si
se administra junto con ahorradores de potasio.

CAPITULO 6
OXITOCINA
Esta hormona es fabricada por los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, de
allí es transportada por la neurofisina por los axones neuronales que culminan en la
neurohipófisis, donde es almacenada y desde donde se libera al torrente sanguíneo.
Químicamente es un nonapéptido con una estructura química similar a la ADH, sólo difiere
en dos aminoácidos. Las neuronas que la fabrican producen además CRH y dinorfina.
Los principales estímulos para su liberación son la succión del pezón, la estimulación de los
genitales y la distensión del cuello uterino.
Ejerce sus efectos sobre un receptor propio acoplado a la proteína G.
Sus principales acciones son:
Lactancia: en las glándulas mamarias estimula la secreción de leche hacia la cámara
colectora y de ahí es extraída por la succión del pezón.
Estimula la contracción uterina, es importante para la dilatación cervical previa al parto y
actúa en la propia contracción uterina. En los primeros días de postparto sus contracciones
ayudan a la recuperación del útero.
Orgasmo: aumentan sus niveles tanto en el varón como en la mujer, se cree que facilita el
transporte del ovocito y de los zoides.
Disminuye levemente la excreción de orina y tiene un efecto natriurético.
Inhibe indirectamente la liberación de ACTH y de cortisol.
Hay receptores de oxitocina en la amígdala, en el núcleo accumbens, en el hipotálamo pre
óptico medial, en el hipotálamo ventromedial, en el núcleo del lecho de la estría terminalis,
septum, sustancia gris central y tallo cerebral.
Produce reflejos maternales partipando en la conducta de apego madre-hijo.
Aumento de la confianza y disminución del miedo social, con tendencia a conductas de
mayor generosidad. El enamoramiento aumenta los niveles plasmáticos de oxitocina.
Los autistas tienen niveles circulantes menores de oxitocina
En el parto la oxitocina inhibe el funcionamiento cerebral fetal y disminuye asi la
vulnerabilidad a la hipoxia.
Como fármaco la oxitocina se usa para inducir y favorecer el parto y para cohibir la
hemorragia postparto.

Bibliografía
Kosfeld M y col Oxytocin increases trust in humans Nature 2005, 435:673-76
Hollander E y col Oxytocin infusión reduces repetitive behaviors in adults with autism
and asperger disorder Neuropsychopharmacology 2003, 28(1): 193-8.

18
CAPITULO 7
PROLACTINOMA
La prolactina es una hormona proteica emparentada con la hormona del crecimiento y con
el lactógeno placentario. Se produce en la adenohipófisis, y en el endometrio.
Es una hormona polipeptídica de cadena única, con 198-200 residuos aminoácidos y un
peso molecular aproximado 22,500 daltons, siendo la hormona adenohipofisiaria que
interviene en la lactación.
En un sujeto normal, el 80 al 90% consiste en una forma pequeña pero funcional llamada l-
PRL (little Prolactin) constituida por 199 aminoácidos. Ella coexiste con una forma hormonal
de mayor peso molecular llamada prolactina grande (big-PRL) de la cual se presupone que
es una forma de depósito, pocas veces es detectada en el suero y su actividad biológica es
casi nula. Sin embargo se la detecta en la hiperprolactinemia.
La función principal de la prolactina en la mujer es estimular y mantener la lactancia
mediante una acción directa sobre las células lactotrofas de la mama. Para que prolifere el
sistema ductal mamario durante el embarazo se requiere de estrógenos, hormona del
crecimiento, corticoides, lactógeno placentario y prolactina. Para el desarrollo de los
lóbulos mamarios se requiere de estrógenos, progesterona y prolactina.
La prolactina se relaciona con la regulación del ciclo reproductivo, el mantenimiento del
embarazo y el crecimiento fetal, sobre todo con la permanencia del cuerpo lúteo y la
producción de progesterona. Hay receptores específicos de prolactina en el ovario de los
mamíferos, y podría estimular la formación de receptores para la hormona folículo
estimulante (FSH) y luteinizante (LH). La hiperprolactinemia en la mujer produce
amenorrea.

En los varones fisiológicamente la prolactina puede afectar la función adrenal, el equilibrio

electrolítico, y ejercer funciones sobre próstata, vesiculas seminales y testículos. La
hiperprolactinemia en el varón produce ginecomastia, algunas veces galactorrea,
disminución de la libido e impotencia.

Control de la producción de prolactina

Las células hipofisarias productoras de prolactina están sometidas al control hipotalámico,
fundamentalmente inhibitorio, ejercido a través de la dopamina vertida al sistema porta
hipofisario.
El ácido gamaminobutírico (GABA) también tiene un efecto inhibidor de su producción pero
100 veces menor que la dopamina.
Entre las sustancias estimulantes de la secreción de prolactina hay que considerar los
estrógenos, la hormona liberadora de tirotropina (TRH), la serotonina y el péptido
vasoactivo intestinal.

Hiperprolactinemia
La hiperprolactinemia patológica se define como la detección de cifras circulantes de
prolactina superiores a 20-25 ng/ml en condiciones basales y reiteradas.
Los prolactinomas son tumores hipofisarios benignos, de crecimiento lento y que no
responden a los mecanismos de regulación habitual. A veces estos tumores fabrican
simultáneamente hormona de crecimiento y prolactina. Se clasifican en micro y
macroadenomas según su tamaño y pueden formar parte de síndromes de tumores
endocrinos múltiples
Los prolactinomas en el varón suelen tener una velocidad de crecimiento mayor con
extensión extraselar y síntomas neurológicos. Presentan más frecuentemente resistencia al
tratamiento farmacológico en comparación con los que se detectan en la mujer que
permanecen más tiempo como tumores de pequeño tamaño.

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

19
Las situaciones fisiológicas que producen aumento de la prolactina son: a) estimulación del
pezón, b) embarazo c) postparto d) stress e) ingesta de alimentos f) relaciones sexuales (en
algunas mujeres) g) sueño h) hipoglucemia.
Las causas patológicas de aumento de la prolactina son:

Tumores benignos hipofisarios productores de prolactina

Tumores hipotalámicos que destruyen la usual inhibición dopaminérgica
Infiltración del hipotálamo por sarcoidosis, hemocromatosis o histiocitosis.
Postoperatorios de hipófisis
Síndrome de la silla turca vacía
Acromegalia
Cushing y hipotiroidismo primario
Insuficiencia renal crónica
Producción tumoral ectópica (oat cell de pulmón y cáncer renal)

Hay medicamentos que pueden producir aumento de la prolactina (muchos de ellos por
interferencia con la inhibición natural de la dopamina) por ejemplo: los antipsicóticos
clásicos, y algunos de los atípicos, los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la
recaptación de la serotonina, la metoclopramida, el sulpiride, la reserpina, la alfa metil dopa,
los bloqueantes cálcicos, los anticonceptivos y el factor hipotalámico liberador de TSH.

Los prolactinomas tienen 3 patrones histológicos: a) Papilar b) Difuso c) En bandas de

células adenomatosas separadas por tejido conectivo hialino. Se produce fibrosis,
especialmente perivascular, en todas las formas. En el 12% hay calcificaciones. La mayoría
son lesiones solitarias, pero pueden producirse tumores múltiples. La invasión local de la
duramadre y el hueso es común pero ello no indica que sea un proceso maligno. El
diagnóstico de carcinoma es raro y sólo puede hacerse si hay metástasis alejadas. En
general los prolactinomas son cromófobos, o con leve basofilia como consecuencia de la
gran cantidad de retículo endoplásmico rugoso que presentan sus células. De manera
característica es posible observar gránulos que vierten su contenido entre dos células, lo
que ha sido denominado exocitosis de situación anormal.
Mucho más infrecuente es el prolactinoma denso en gránulos (adenoma lactotropo
densamente granulado), tintorialmente acidófilo y caracterizado por una mayor densidad en
gránulos.
El prolactinoma es el tipo de adenoma más frecuente observado en la neoplasia maligna
múltiple tipo I (MEN-I).
Los prolactinomas entonces se clasificaran en función de su tamaño en:

-Microadenomas: si el tamaño es inferior a 10 mm.

-Macroadenomas: si el tamaño es mayor de 10 mm.

El 50% son microadenomas, siendo estos más comunes en las mujeres y pueden
permanecer muchos años sin sufrir cambios en su tamaño. Los tumores más grandes,
llamados macroprolactinomas, son más comunes en los hombres. Las manifestaciones
clínicas usuales son: galactorrea, amenorrea, oligomenorrea e infertilidad en la mujer e
impotencia, disminución de la libido e infertilidad en el varón

El crecimiento tumoral intracraneano puede producir: cefaleas e hipertensión

endocraneana, compresión del quiasma óptico con hemianopsia bitemporal, compresión del
seno cavernoso con compromiso de los pares III, IV, V y VI, y destrucción del resto de la
hipófisis con síntomas de hipopituitarismo

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA

20
Descartar primero causas fisiológicas de aumento de la hormona y causas farmacológicas
de su aumento.
Un nivel de PRL sérica de 50 ng/ml indica un microadenoma secretor subyacente en el
25% de los pacientes; un nivel de 100 ng/ml se asocia con el diagnóstico de un
microadenoma en el 50% de los casos, y un nivel de más de 200 ng/ml corresponde a un
macroprolactinoma subyacente en el 99% de los pacientes sintomáticos.

Se recomienda efectuar dosajes de FSH y LH como parte de la investigación de la reserva

hipofisiaria y por la inhibición de la GnRH que se presenta en la hiperprolactinemia. Se
recomienda dosajes de TSH y de T4 para descartar hipotiroidismo primario.
Los pacientes que tienen un tumor hipofisiario secretor de PRL de gran tamaño corren el
riesgo de desarrollar hipopituitarismo, y es esencial asegurar que tienen la secreción
adecuada de cortisol tanto de base como después de una situación de estrés, si no se está
planificando su intervención quirúrgica

Una radiografía de cráneo normal puede ser suficiente para descartar un adenoma
hipofisiario de gran tamaño (> 13 mm) pero el 75% de los pacientes con microadenomas
demostrados en cirugía tienen silla turca normal.
La tomografía computada de silla turca con cortes coronales e infusión rápida de sustancia
de contraste es el método más sensible para detectar un adenoma en la hipófisis. El
adenoma se ve como una lesión hipodensa con un efecto de masa ocupante dentro de la
glándula que presenta aumento de su tamaño. Se pueden ver lesiones oseas en la silla
turca y compresión de estructuras vecinas. En 2% de los casos se detectan calcificaciones
en la tomografía.
El tomografía computada no permite identificar los microadenomas de menos de 3mm de
diámetro, tienen una exactitud de aproximadamente el 50% cuando los adenomas tienen de
3 a 5 mm y es muy confiable cuando miden más de 5 mm.
La resonancia magnética nuclear de hipófisis detecta prolactinomas mayores de 3mm. La
resonancia es superior a la tomografia para definir si hay expansión extraselar y permite ver
si el tumor afecta al nervio óptico y al seno cavernoso. Se la utiliza para el seguimiento en
el tiempo luego de la cirugía.
El estudio oftalmológico del campo visual permite confirmar la existencia de una heminopsia
homónima por compresión del quiasma óptico por el prolactinoma.

TRATAMIENTO

En los últimos veinte años se ha ido incorporando al tratamiento de estos adenomas

sustancias que tienen el efecto clínico de frenar la producción del prolactina por parte de la
adenohipófisis y reducir el tamaño del tumor.

BROMOCRIPTINA
Es un agonista dopaminérgico. Se considera el tratamiento de elección para micro y
macroadenomas. Se logra la disminución del tamaño tumoral, pudiendo hacer más sencilla
la cirugía ulterior. En 70% de las pacientes se controla la galactorrea y reaparecen las
menstruaciones, y se logra ovulación luego de 4 a 8 semanas de tratamiento.
El tratamiento se inicia con 1,25 mg oral por la noche y a la semana se adiciona una dosis
matinal similar. Con intervalos de 1 semana se pueden realizar incrementos hasta una
dosis diaria total promedio de 5 mg. La droga puede administrarse a lo largo de varios años
sin producir acostumbramiento.
Los efectos adversos son: constipación, boca seca, congestión nasal, pesadillas,
insomnio, vértigo. En 5% de los casos puede producir delirio y alucinaciones
auditivas con cambio del humor. Es raro que produzca leucopenia, trombocitopenia,
hepatitis o arritmias.

21
CABERGOLINA
Es un agonista dopaminérgico de acción prolongada se puede administrar 1 ó 2 veces por
semana y ha demostrado ser más efectiva que la bromocriptina y presenta mejor tolerancia
con menores náuseas y vómitos. Su eficacia es algo menor para controlar la galactorrea. La
dosis usual es entre 0.2 a 3.5 mg 2 veces por semana.

Tratamiento Quirúrgico
La cirugía tiene una tasa de recurrencia tumoral sobre todo en los macroadenomas.
Cuando la prolactinemia es mayor de 200 ng/ml, se consigue normalizarla en el 45% de los
pacientes. La probabilidad de curación quirúrgica de los microadenomas es muy alta (80%).
La vía de abordaje es transesfenoidal.

Tratamiento radioterápico
Las técnicas de tratamiento empleadas son: radioterapia convencional, con haz de
protones, partículas alfa e implantación de itrio-90 u oro radioactivo.
La radioterapia convencional normaliza la prolactina en el 30% de los casos y la reduce en
el 80%. Sus efectos son progresivos y tardan varios meses hasta alcanzar su máximo. Las
complicaciones de la radioterapia convencional incluyen panhipopituitarismo, lesión del
nervio óptico, mayor incidencia de sarcomas y radiación de áreas corticales cerebrales. Se
la indica como coadyuvante de la cirugía, en aquellos que no pueden ser operados por alto
riesgo quirúrgico, o asociada a la medicación.

ALGORRITMO DE MANEJO DE PACIENTES CON PROLACTINOMA:

A.- Pacientes con microprolactinomas:

Sólo una minoría de estos adenomas crecen y producen daños adicionales.

Si una mujer con prolactinoma, con amenorrea no presenta déficits en otras hormonas
hipofisarias, no tiene osteoporosis y no quiere tener hijos, no se la somete a ningún
tratamiento, pero si a controles periódicos de sus niveles de prolactina y de imágenes.
Si muestra deseo de tener hijos o presenta osteoporosis o déficit de otras hormonas
hipofisarias, el tratamiento estándar es con algún agonista dopaminérgico hasta que se
quede embarazada, momento en que se suspende la medicación.
El riesgo de crecimiento de estos microadenomas durante la gestación es menor del 5%.
Como la prolactina asciende en el embarazo, se monitorea solamente que no aparezcan
otros síntomas compresivos u otros déficits hormonales.

B.- Pacientes con macroprolactinomas

Pacientes sin graves alteraciones de la visión

1- Si la paciente es una mujer embarazada con síntomas neurológicos, lo indicado es la
cirugía, ya que si el tumor tiene un crecimiento adicional puede comprometer gravemente la
visión. Además tienen peligro de una apoplejía hipofisaria durante el embarazo.
2- Si la paciente tenía el macroadenoma antes de quedar embarazada y tenía buena
respuesta a los agonistas dopaminérgicos, se continúa con bromocriptina o cabergolina
durante el embarazo.
3- Si la paciente no está embarazada o es un hombre, lo indicado es un tratamiento
farmacológico. Si el tumor no responde, entonces se debe de extirpar mediante cirugía. Si
la extirpación no ha podido ser completa y queda una cantidad de tumor sustancial,
indicamos radioterapia convencional. Si lo que queda es un nódulo tumoral en el interior del
seno cavernoso, se completa el tratamiento con radiocirugía.

Pacientes con macroprolactinoma e hiperprolactinemia moderada.-

22
Estas lesiones pueden no tratarse de Prolactinomas ya que la Prolactina puede estar
elevada solo por la compresión del tallo hipofisario. Se efectua un tratamiento
dopaminérgico de prueba y si en la resonancia magnética el tumor no se reduce de tamaño
y está causando otros déficits hormonales o neurológicos, lo indicado es operarlo.

Pacientes con alteraciones graves de la visión.-

El tratamiento de elección es el quirúrgico ya que es urgente la descompresión de las vías
ópticas para salvar la visión.
Después de la intervención, cualquier resto que pueda quedar del adenoma o actividad
tumoral endocrinológica debe de tratarse con dopaminérgicos.
Si el tumor no responde a ellos, se considera el tratamiento radioterápico.

Bibliografia
Spark RF Prolactina en Endocrinologia y metabolismo de Lavin N Ed Marbán,
Madrid, 2003 109-116.

CAPITULO 8
DEFICIT DE PROLACTINA
La deficiencia de prolactina suele ocurrir en el contexto de un panhipopituitarismo, pero
existen algunas causas raras que deben ser tenidas en cuenta como:

CAUSAS
Necrosis hipofisaria postparto (sind Sheehan)
Secundaria a medicación (dopamina, ergotamina, piridoxina, diuréticos)
Bulimia
Retención de restos placentarios en postparto
Asociado a síndrome de Albright
Asociado a pseudohipoparatiroidismo tipo 1.
Deficiencia genética por mutación del gen ProP1 (puede cursar además con déficit de
GH y de TSH)
Tumor hipofisario con destrucción células lactotropas
Destrucción hipofisaria por TBC o Histoplasma
Infiltración hipofisaria por sarcoidosis o hemocromatosis
Hipofisitis linfocitaria.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
a) Desórdenes menstruales
b) Pubertad retrasada
c) Infertilidad en varón o mujer
d) Trastornos de la función leucocitaria y de la activación de los macrófagos
e) Imposibilidad de dar de mamar en el puerperio.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Dosaje de prolactina.
Dosaje de prolactina luego de administración de TSH
Resonancia magnética de silla turca
Dosajes de las otras hormonas hipofisarias

TRATAMIENTO
Se administran drogas antidopaminérgicas como la metoclopramida 5 a 10 mg dos veces
por día.(al inhibir a la dopamina, hay una mayor liberación de prolactina)
La esterilidad se trata con gonadotrofinas.

23
Bibliografia
Benson CT Prolactine deficiency www.emedicine.medscape.com/article/124526. 2010.

CAPITULO 9
PANHIPOPITUITARISMO
Es el resultado de la deficiencia parcial o total de las hormonas hipofisarias, que se
manifiesta clínicamente cuando se produce la destrucción del 75% de la adenohipófisis.
El hipopituitarismo se divide en dos categorías: primario y secundario (producido por la no
llegada a la hipófisis de los factores estimulantes hipotalámicos para la producción de
hormonas hipofisarias).

Etiología
Adenomas hipofisarios
Craneofaringiomas
Cancer hipofisario (muy raro)
Metastasis hipofisarias (muy raro)
Hemorragia hipofisaria
Sarcoidosis
Amiloidosis
Hemocromatosis
Histiocitosis
Tuberculosis
Micosis profundas
Sífilis
Hipofisitis purulenta
Secuela de irradiación en la hipofisis
Secuelas de cirugías hipofisarias o hipotalámicas
Hipofisitis autoinmune
Por compresión de la hipofisis por aneurisma carótida interna
Traumatismos con repercusión hipofisaria
Necrosis post parto (Síndrome de Sheehan)
Necrosis vascular en diabetes
Insuficiencia renal crónica
Anorexia nerviosa

Hipopituitarismo primario:

La causa mas común de hipopituitarismo es la presencia de un tumor hipofisario que en

su crecimiento comprime a las células normales provocando déficit de varias hormonas
hipofisarias.
La hemorragia intrapituitaria puede ser asociada a un tumor funcionante o no. Si el
sangrado es gradual predominan los síntomas de déficit hormonales pero si es súbito se
presentan: cefalea, irritación subaracnoidea y/o compromisos visuales por expansión del
edema pituitario. La mayoría de los casos se recuperan espontáneamente con
glucocorticoides, pero a veces hay que intervenir quirúrgicamente.
La necrosis hipofisaria post parto es producida por hipovolemia, vasoespasmo y edema
celular que llevan a anoxia tisular: Se produce porque la hipófisis de la embarazada
aumenta su tamaño un 50% por la hiperplasia de células productoras de prolactina dentro
de la silla turca rígida lo que origina una presión sobre la hipofisis que impide su adecuada
irrigación.
La necrosis hipofisaria puede ocurrir en pacientes diabéticas de larga data durante el
embarazo por severa angiopatía diabética. Las primeras manifestaciones son insuficiencia

24
en la lactancia, no reanudacion de las menstruaciones post parto, el déficit de cortisol y el
hipotiroidismo no siempre están presentes.
La radioterapia de neoplasias malignas de cabeza y cara durante la niñez puede ocasionar
déficit de hormona de crecimiento y otras hormonas hipofisarias. En los niños el síntoma
más frecuente es el déficit de crecimiento y/o retardo en la pubertad, mientras que en los
adultos es el hipogonadismo.
En el síndrome de la silla turca vacía hay una anomalía en el desarrollo, habitualmente
un defecto en el diafragma selar lo que produce que haya circulación del líquido
cefalorraquídeo el interior de la silla turca. La presión transmitida por el LCR comprime el
parénquima hipofisario y produce el agrandamiento de la silla turca con
retrodesplazamiento de las apófisis clinoides, esto se ve mejor en la tomografía computada
de alta resolución. Solo el 10% de estos pacientes presentan hipopituitarismo asociado al
síndrome de la silla turca vacía. (Ver capítulo correspondiente)
La hipofisitis linfocitaria es una enfermedad autoinmune que se presenta
preferentemente en mujeres en el puerperio, (Ver capítulo correspondiente).
En la falla renal crónica se ha demostrado secreción insuficiente de TSH y gonadotropinas
con mecanismo causal no bien establecido.
Algunos trastornos pueden inhibir temporalmente la hipófisis como ocurre en la
inanición prolongada y en la anorexia nerviosa.
Se ha demostrado hipopituitarismo de causa genética con una herencia autosómica y
recesiva ligada al cromosoma X con silla turca pequeña, normal o aún levemente
agrandada. En general cursa con déficit aislado de alguna de las hormonas hipofisarias.

Hipopituitarismo secundario
Es causado por lesiones que producen la interrupción de la llegada de los factores
hipotalámicos liberadores e inhibidores de la hipófisis. La diabetes insípida es mas común
en el hipopituitariamo secundario que en el primario. Cursa con aumento de la prolactina
(debido a la pérdida del factor inhibitorio hipotalámico) siempre y cuando el flujo sanguíneo
sea el adecuado para mantener la viabilidad de las células lactotrofas. Las causas que
pueden producirlo son:

Trauma craneano
Tumor paranasal
Aneurismas de carótida interna
Malformaciones congénitas de la línea media

Algunas malformaciones congénitas de la línea media como el labio leporino – paladar

hendido, la ausencia del septum pellucidum, los nervios ópticos pequeños y la microftalmía
se acompañan de disfunción hipofisaria que se manifiesta clínicamente por retraso del
crecimiento.
Las deficiencias de gonadotropinas también se presentan en los pacientes con el
síndrome de Kallmann, en los que se observan también labio leporino o fisura del
paladar, daltonismo e incapacidad de discernir olores.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las concentraciones de gonadotropinas inferiores a las normales en las mujeres
premenopáusicas, causan amenorrea, infertilidad, sequedad vaginal y pérdida de
algunas características sexuales femeninas.
En los varones, las deficiencias de gonadotropinas provocan impotencia,
disminución del tamaño testícular, disminución de la producción de esperma, con
la consecuente infertilidad y la pérdida de algunas características sexuales
masculinas, como la pérdida del vello facial y corporal.

25
La deficiencia de hormona del crecimiento puede producir hipoglucemia en
ayunos y/o post prandial tardía en 10% de los adultos En los niños puede producir
enanismo.
La deficiencia de la hormona estimulante del tiroides produce hipotiroidismo
La deficiencia de ACTH provoca una insuficiencia suprarrenal secundaria.
La disminución en la producción de la pro-opio-melanocortina provoca
disminución de la hormona melanocito estimulante lo que puede provocar
despigmentación de la areola mamaria y de la línea de alba.
El síndrome de Sheehan, también infrecuente, es el resultado de una pérdida
excesiva de sangre y del shock durante el parto, que puede destruir parcialmente
la hipófisis por infarto hipofisario. Se caracteriza por agotamiento, pérdida del
vello púbico y de las axilas e incapacidad para producir leche.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
La hipófisis se examina mediante una tomografía computada o con las imágenes
generadas por resonancia magnética que servirán para identificar anomalías
estructurales.
Se solicitarán los dosajes hormonales específicos en sangre de cada una de las
hormonas hipofisarias.
La arteriografía de los vasos cerebrales puede poner en evidencia la presencia de
aneurismas que puedan comprimir el tejido hipofisario.

TRATAMIENTO
Cualquier tumor hipofisario que sea responsable de la hipofunción hipofisaria
debe recibir un tratamiento adecuado. Si el tumor es pequeño y no secreta
prolactina, la extirpación quirúrgica a través de la nariz es el tratamiento de
elección en la mayoría de los casos.
Los tumores que producen prolactina se tratan administrando bromocriptina. Para
destruirlos también se utiliza la irradiación de la hipófisis con supervoltaje o con
haces de protones.
Algunos tumores grandes y los que se extienden más allá de la silla turca son
imposibles de eliminar con la cirugía solamente; por ello, se usa irradiación con
supervoltaje después de la cirugía para eliminar las células restantes del tumor.
La irradiación de la hipófisis suele reducir lentamente su funcionamiento, ya sea
de forma parcial o completa. Por lo tanto, en general, se efectuará una evaluación
de las glándulas controladas por la hipófisis cada 3 a 6 meses durante el primer
año y después, anualmente.
Se deberán reponer las hormonas de las glándulas periféricas afectadas por la
hipofunción hipofisaria:

L-tiroxina 0.05 a 0.2 mg por día oral

Hidrocortisona 20 mg por la mañana, 10 mg por la tarde
Dihidroepiandrosterona 50 mg por día a la mañana temprano
En varones enantato o cipionato de testosterona IM 200 a 300 mg cada dos a tres semanas
o parches transdérmicos de testosterona que proporcionan 2,5 a 5 mg por día.
En mujeres estrógenos equinos conjugados 0,625 mg oral por día del día 1 al 25 del ciclo,
los días entre el día 16 al 25 se agregan 10 mg oral de acetato de medroxiprogesterona
Si se desea restablecer la fertilidad, en ambos sexos se requiere la administración de FSH
en inyección durante varios meses.
GH 3 a 25 µg/kg subcutáneo adultos

CAPITULO 10
FARMACOLOGIA HIPOTALAMICA

26
HORMONAS HIPOTALÁMICAS QUE ESTIMULAN A LA HIPOFISIS (LIBERINAS)

TRH (TIROLIBERINA)
TRHElea 200 ® amp 200 μg
El factor liberador hipotalámico de tirotrofina (TRH) estimula la síntesis y secreción de TSH
y prolactina. En dosis entre 15 a 500 µg por vía intravenosa produce un progresivo
incremento de los niveles circulantes de TSH provocando un pico plasmático a los 20-30
minutos de su administración. La TRH modula además la glicosilación postranscripcional de
la molécula de TSH.
El feed back negativo de las hormonas tiroideas ocurre no sólo a nivel hipofisario sino
además a nivel hipotalámico. La hormona tiroidea bloquea las acciones hipofisarias de la
TRH. Se sabe actualmente que son las concentraciones intracelulares de T3 las que
regulan los niveles de secreción de TSH. La T3 puede, a su vez, inhibir al gen de la TRH y
su secreción hipotalámica.
Los efectos hipofisarios de la TRH son producidos por su unión a un receptor de alta
afinidad de la membrana plasmática de las células tirotropas hipofisarias. El receptor es
una proteína de 393 aminoácidos. Una vez unido al receptor se activa la vía del AMPc y del
fosfatidilinositol.

CRH (CORTICOLIBERINA)
El hipotálamo produce el factor liberador de corticotrofina (CRF) en el núcleo
paraventricular y en la zona de la eminencia media, hay menores cantidades en el núcleo
supraóptico y arcuato, en el sistema Iímbico y en interneuronas de la corteza cerebral
A partir de la pro-opio-melanocortina por la acción del CRH se liberan ACTH, beta
endorfinas, beta lipotropina, y hormona melanocito estimulante. El 75% de la respuesta
suprarrenal al stress está mediado por la CRH, y un 25 % por la vasopresina, de hecho hay
neuronas paraventriculares que producen simultáneamente CRH y vasopresina.
El CRF es un péptido de 41 aminoácidos que ejerce sus efectos.sobre la hipófisis a traves
de la acción del AMPc como segundo mensajero, estimulando al gen de la pro-opio-
melanocortina. Ha sido sintetizado y se lo utiliza en pruebas para confirmar el diagnóstico
de enfermedad de Cushing o la producción ectópica de ACTH por neoplasias.
El aumento del CRH se asocia a la activacíón del simpático, suprensión del parasimpático,
estimulación de la respuesta de despertar, aumento de la performance cognitiva y estaría
relacionado con la regulación del peso corporal.
El CRH sintético se usa para diferenciar a la enfermedad de Cushing, del Cushing de causa
ectópica. En los pacientes con Cushing hipofisario hay un aumento del 35% o mayor en la
producción de ACTH luego de la estimulación con CRH y ello no se produce en pacientes
con tumores que fabrican ACTH en forma ectópica.
En los pacientes depresivos se han descrito niveles elevados de CRH con una
hipersecreción de cortisol y ACTH en el 50% de los casos. Algo similar ha sido descrito en
el alcoholismo crónico.
La secreción hlpotalámica del CRF está estimulada por todo tipo de stress (infección,
injuria, hemorragia, hipoglucemia, dolor, hipoxia).

GHRH (SOMATOLIBERINA)
El GHRH es un péptido de 44 aminoácidos, y las células que lo producen se ubican en el
núcleo arcuato del hipotálamo y sus axones terminan en la eminencia media. Sus efectos
están mediados por un aumento del AMPc intracelular. Estimula la liberación de GH y algo
la liberación de prolactina.

FACTOR LIBERADOR DE PROLACTINA

El VIP producido a nivel hipotalámico es estimulante de la liberación de prolactina y un rol
similar juegan el péptido histidina-metionina. Se ha descrito un péptido adicional llamado

27
prolactin releasing peptide. La dopamina sería el inhibidor natural de la secreción de
prolactina.

HORMONAS HIPOTALAMICAS QUE INHIBEN A LA HIPOFISIS

SOMATOSTATINA Y OCTEOTRIDO

Somatostatina: Stilamin ® amp 3000 μg

Octeotride: Sandostatin ® amp 0,05 – 0,1-0,5 mg, depot 20 mg

La somatostatina es una hormona producida en el hipotálamo (en la región paraventricular

anterior) que actúa como factor de inhibición de la hormona de crecimiento (GH). Se
secreta también en cerebro y médula espinal. En el tubo digestivo es encontrada en las
células D de los islotes de Langerhans del páncreas, y en las células endócrinas de
estómago e intestino. Otras localizaciones adicionales son los nervios periféricos, los plexos
nerviosos intestinales, la placenta, la retina, el timo y la médula adrenal.
La somatostatina está formada por 14 aminoácidos y tiene una estructura cíclica mantenida
por la presencia de dos puentes disulfuro intracatenarios. Se ha descrito una somatostina
de 28 aminoácidos que si bien podría ser un precursor, tambien actuaría per se con una
mayor supresión de la insulina, glucagon y de la acidez gástrica. Sería la forma
predominante en el tubo digestivo.
El comienzo de su acción es rápido y su vida media muy corta. La unión con su receptor
provocaría la activación de una o más proteínas que ligan guanina lo que a su vez reduciría
el AMPc y las concentraciones intracelulares libres de calcio.

Acciones fisiológicas de la somatostatina

Las principales acciones de esta hormona son:
a) Inhibe la liberación de la GH de las células somatropas hipofisarias (pero no inhibe la
síntesis de GH).
b) Inhibe la liberación de TSH inducida por el TRH, y la no inducida por la TSH también.
c) Inhibe la secreción de insulina basal y en respuesta a la glucosa por efecto directo sobre
la célula beta del islote. Inhibe la secreción de glucagon y de polipéptido pancreático. La
somatostatina producida por las células D del islote de Langerhans ejercería un efecto
paracrino regulador pancreático.
d) Inhibe las funciones del páncreas exócrino en particular las respuestas enzimáticas
pancreáticas al CCK y la respuesta del bicarbonato pancreático a la secretina. Se la utiliza
en el tratamiento de fístulas con pérdida de líquido pancreático y para poner en reposo el
páncreas en pacientes con pancreatitis.
e) Inhibe la secreción basal y la estimulada de gastrina. Se la utiliza en el tratamiento de los
gastrinomas que provocan el sindrome de Zollinger y Ellison. Disminuye la secreción ácida
gástrica y la secreción de pepsina.
f) Inhibe la secreción de CCK, VIP, GIP, motilina, secretina y enteroglucagon.
g) Disminuye la motilidad y el flujo sanguíneo intestinal, disminuyendo la presión portal. Ello
explicaría su uso en las hemorragias digestivas por gastritis erosivas y por hipertensión
portal por várices esofágicas sangrantes. Reduce la presion portal en un 20% al
administrarla por vía intravenosa 250 µg en bolo y luego continuar con una infusión de 250
µg/ hora.
h) Disminuye la absorcion intestinal global de nutrientes. La hormona se detecta en las
celulas endócrinas de la mucosa gastrointestinal, desde el estómago al colon. También se
la ubica en las neuronas de los plexos submucoso y mientérico. Hay somatostatina en la
saliva.
i) En el SNC actua como neurotrasmisor o modulador. Tendría efectos centrales en la
regulación de la glucosa. Se uniría parcialmente a los receptores de los opiáceos teniendo
efectos analgésicos.

28
Farmacocinética de la somatostatina
La somatostatina tiene una vida media de pocos minutos y sólo se puede utilizar por vía
intravenosa y con goteo continuo lo que aumenta mucho el costo de utilización de la droga.
Se ha sintetizado un análogo de la somatostatina, llamado octeotrido que resiste la
degradación digestiva, lo que permite utilizarlo por vía oral. Tiene una vida media de 110
minutos y es más activo que la somatostatina. La dosis de comienzo es de 50 µg
subcutáneo cada 8 horas, pero luego se puede aumentar a 100 µg cada 8 horas.

Efectos adversos de la somatostatina y del octeotride

Los principales efectos adversos son:
a) Hipoglucemia
b) Mareos, sudoración, náuseas
c) Aumento transitorio de la tensión arterial y del pulso
d) Heces esteatorreicas.

Usos clínicos de la somatostatina y del octeotride

Tratamiento de las hemorragias digestivas altas y de las várices esofágicas

sangrantes y de la hipertensión portal.
Tratamiento de la pancreatitis aguda y de las fístulas pancreáticas para poner al
páncreas en reposo.
Se las utiliza para tratar tumores del páncreas endócrino, gastrinomas, para tratar el
sindrome carcinoide (disminuyen el flush y las diarreas).
Se las ha utilizado en el tratamiento de la acromegalia y en los tumores secretores de
TSH y prolactina.
Por su efecto sobre la motilidad intestinal se ha utilizado estas drogas en las diarreas
de los pacientes portadores de ileostomías, diarreas secundarias a radiación,
neuropatía diabética y SIDA.

CAPITULO 11
FARMACOLOGIA HIPOFISARIA
FARMACOLOGIA DE LA ACTH (ACTH-ELEA ® FCO 25 Y 40 UI)
La ACTH es una hormona de 39 aminoácidos sintetizada por las células basófilas de la
adenohipófisis. Se obtiene a partir de una glicoproteína precursora llamada pro-opio-
melanocortina (POMC) de 265 aminoácidos la cual es clivada por endopeptidasas. La
secreción de ACTH sigue un ritmo clrcadiano con mayor produccción a las 6 hs A.M. y
menores a las 6 P.M. En la enfermedad de Cushing se pierde ese ritmo circadiano y ello
puede utilizarse para confirmar el diagnóstico de dicha afección.
Los glucocorticoldes ejercen un feedback negativo a nivel hipotalámico e hipofisario. En la
hipófisis dicho efecto se ejerce a nivel de la transcripción del gen de la pro-opio-
melanocortina (feedbeck lento), y se postula la existencia de un feedback rápido sobre
receptores centrales para los esteroides, el tipo 1 o mineralocorticoide se ubica en
hipocampo y septum lateral, y el tipo 2 o glucocorticoideo está ubicado en todo el cerebro y
en el núcleo paraventricular.

Efectos de la ACTH sobre la corteza suprarrenal

La ACTH actúa sobre un receptor específico de la membrana plasmática de la célula
adrenal cuya estimulación provoca un aumento del AMPc. El AMPc actúa en la
esteroideogenesis (en particular en el clivaje oxidativo de la cadena lateral del colesterol)
dando lugar a la pregnenolona.

29
La síntesis de hormonas esteroideas depende en gran medida de la llegada de una
adecuada cantidad de colesterol a la célula adrenal, para ello la ACTH activa la colesterol-
esterasa que hidroliza el colesterol esterificado contenido en el interior de la célula, y
además facilita el transporte de colesterol a través de la membrana mitocondrial.
LA ACTH estimula a la pars fasciculada de la corteza adrenal para que sintetice cortisol y
corticosterona. Estimula además la síntesis de andrógenos en la pars reticular. Aunque la
ACTH puede estimular la síntesis de aldosterona en la pars glomerular, el principal regular
de su síntesis es el sistema renina-angiotensina y las concentraciones séricas de potasio.
La ACTH produce hipertrofia e hlperplasia suprarrenal.
La ACTH comparte con la hormona melanocito estimulante los 13 primeros aminoácidos
por lo cual, cuando circula en cantidades elevadas (como ocurre en la enfermedad de
Addison) puede producir hiperpigmentación cutánea

Usos terapéuticos del ACTH

Se lo utiliza como agente diagnóstico en la insuficiencia suprarrenal. Se dosan los niveles
plasmáticos de cortisol luego de su administración, para evaluar el grado de respuesta de la
corteza adrenal. Si la glándula ha carecido de estlmulación por largo tiempo puede ser
necesario efectuar varias aplicaciones de ACTH hasta lograr niveles circulantes adecuados
de cortisol.
Se lo utiliza muy poco en el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal y para estrimular la
síntesis de los cortlcoides endógenos ya que la respuesta que se obtiene es menos
predecible que la que se logra con corticoides exógenos.

TSH en la regulación de la secreción tiroidea

La TSH es una glicoproteína hipofisaria de un peso molecular de 28000 kD formada por dos
cadenas o subunidades, la alfa de 92 aminoácidos y la beta de 112 aminoácidos. La
cadena alfa es común con otras tres glicoproteínas (LH, FSH, y gonadotrofina coriónica). El
gen que codifica la cadena alfa se ubica en el cromosoma 6 y el de la beta en el
cromosoma 1. La hormona sufre transformaciones postranscripcionales adquiriendo
cadenas de complejos de oligosacáridos sulfatados. La T3 pueden antagonizar la síntesis
de TSH (en particular de la cadena beta). Los estrógenos y la dopamina también inhiben al
gen de la TSH.
La función y el tamaño tiroideo depende de la acción estimulante de la TSH. En la
enfermedad de Graves-Basedow hay anticuerpos estimulantes del tiroides que compiten
por el receptor de la TSH y reproducen sus estímulos en la función y crecimiento tisular.
Puede haber anticuerpos bloqueantes del tiroides que actúan bloqueando al receptor de
TSH en la tiroiditis autoinmune de Hashimoto produciendo hipotiroidismo.
Se calcula que hay 1000 moléculas de receptor de TSH por tirocito. El receptor es proteico
y el gen que codifica su síntesis se ubica en el brazo largo del cromosoma 14. Producirá
efectos intracelulares por activacion de dos cascadas:

CAPITULO 12
EL MÉDICO GENERAL Y LA EVALUACIÓN
DE LA GLÁNDULA TIROIDES
La glándula tiroides está situada en la región anterior del cuello. Consta de dos lóbulos
simétricos adosados a los lados de la tráquea, que están unidos por el istmo. La glándula
normal pesa 20 g en el adulto sano.
Embriológicamente, la glándula se desarrolla a partir del endodermo de la farínge desde
donde desciende hasta su posición definitiva. Este conducto de origen llamado conducto
tirogloso persiste, a veces, parcialmente formando un lóbulo piramidal dirigido hacia la parte
superior del cuello. En ocasiones, errores en el mecanismo de descenso embriológico
pueden originar la presencia de quistes tiroglosos o de tejido tiroideo aberrante.
Excepcionalmente el tiroides no desciende a su posición normal (tiroides lingual).

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La tiroides está irrigada por dos arterias tiroideas superiores ramas de la carótida externa y
dos arterias tiroideas inferiores que se originan en la arteria subclavia. En la enfermedad de
Graves-Basedow, se puede producir una gran hiperplasia de la glándula, con
hipervascularización pudiendo el flujo sanguíneo llegar a 1 L/min, lo que puede producir la
percepción de un frémito y a la audición de un soplo tiroideo.
El tiroides es inervado por los sistemas adrenérgico (ganglios cervicales) y colinérgico,
(nervio vago). Esta inervación regula la irrigación de la glándula. Una fina red de fibras
adrenérgicas finaliza junto a las células tiroideas, ejerciendo una acción directa en la
regulación de la función tiroidea.
Entre las relaciones anatómicas de la glándula merecen citarse las que se establecen con
los nervios recurrentes y con las glándulas paratiroideas. Ambas estructuras anatómicas
pueden dañarse en las cirugías de tiroides produciendo disfonías con voz bitonal e
hipoparatiroidismo.
El unidad funcional de la tiroides es el folículo tiroideo, revestido por las células foliculares
formando un epitelio cúbico o cilíndrico bajo. Entre las células foliculares se encuentran sin
llegar a la luz folicular las celulas C o parafoliculares que fabrican calcitonina. La luz
folicular contiene cantidades variables de coloide formado por la tiroglobulina fabricada por
las células foliculares.

Regulación hipotálamo-hipofisaria de la producción tiroidea

El hipotálamo fabrica TRH en las células nerviosas del núcleo ventromedial, de la pars
medialis del núcleo periventricular y de los núcleos arqueados. Tras su liberación, la TRH
alcanza el lóbulo anterior de la hipófisis a través de los vasos del sistema portal. En la
hipófisis, la TRH se une a receptores específicos de las células tirotropas y lactotropas,
estimula la producción de AMPc, y la liberación de TSH y prolactina.
La adenohipófisis fabrica TSH que estimula la captación de la tiroglobulina por parte de las
células foliculares mediante pinocitosis, teniendo luego lugar la conversión de la
tiroglobulina en tiroxina (T4) y en cantidades menores de triyodotironina (T3).
La TSH ejerce su acción en las células tiroideas, tras su unión con sus receptores a través
de la estimulación del AMPc. Las principales consecuencias de esta estimulación consisten
en la liberación de las hormonas tiroideas almacenadas en el coloide, el aumento de
captación de iodo y de su organificación. Estimula además el aclopamiento de iodotirosinas
y el transporte de iodotironinas hacia el coloide.

Síntesis de hormona tiroidea

La síntesis de hormona tiroidea es un proceso complejo que dividimos didácticamente en
los siguientes pasos:

Captación de iodo por la célula folicular

Síntesis de tiroglobulina en la célula folicular y excreción a la luz folicular
Oxidación del iodo
Iodinización de la tiroglobulina
Formación de T4 y T3
Recaptación de la luz folicular
Liberación intracelular de las hormonas y su pasaje a la sangre

Transporte en sangre de la T3 y T4.

Conversión periférica de T4 a T3
Degradación final de la hormona tiroidea

CAPTACIÓN DEL IODO

El iodo es indispensable para la síntesis de las hormonas tiroideas. El iodo necesario
proviene de la dieta, los requerimientos adecuados de iodo para un adulto oscilan entre 100

31
y 200 mg/día; para los niños, son de unos 50 mg/día. En el embarazo y en la lactancia la
necesidad de iodo se incrementa, oscilando en alrededor de 200 mg/día.
Cuando la ingesta de iodo es inferior a las necesidades, como ocurre en muchas zonas del
globo se pone en marcha la génesis del bocio simple.
El iodo es absorbido en el intestino delgado proximal tanto en forma orgánica como
inorgánica, aunque la mayor parte lo es en esta última forma tras un proceso de hidrólisis
de los compuestos orgánicos que se produce en el tracto gastrointestinal.
La liberación del ioduro tras hidrólisis enzimática se completa posteriormente en el hígado y
en el riñón. Este ioduro, a su paso por el torrente circulatorio, es captado por el tiroides. El
aclaramiento de ioduros por el tiroides es de unos 8 mL/min y varía según la situación
funcional de la glándula. El pool intratiroideo del iodo es el más importante del organismo,
en una situación de riqueza iódica alcanza los 8.000 mg, en su mayor parte como
aminoácidos iodados.
La glándula tiroides activamente capta los ioduros de la circulación.a través de la
membrana basolateral de la célula folicular mediante una ATPasa Na+/K+. El ioduro es
rápidamente transportado a la luz del folículo. La TSH induce un aumento de la captación
de iodo por el tirocito.
El tiocianato, el perclorato y el exceso de ioduros pueden inhibir el mecanismo de
captación. Para un funcionamiento tiroideo normal se requiere la ingesta diaria de 150 µg
de iodo por día. La eliminación del iodo se efectúa fundamentalmente por el riñón.

SÍNTESIS DE LA TIROGLOBULINA
La tiroglobulina es una proteína sintetizada en el REG del tirocito. El gen que la codifica se
ubica en el cromosoma 8. Luego de su síntesis, sufre una serie de modificaciones
postranscripcionales y luego es vertida a la luz del folículo por exocitosis, y allí ocurre su
iodinización y la formación final de las hormonas T3 y T4.

OXIDACIÓN DEL IODO

El iodo debe ser oxidado a yoduro antes de su unión con la tiroglobulina.
La enzima que cataliza dicha reacción es la peroxidasa tiroidea, que se ubica en la
membrana plasmática del tirocito en relación con la luz folicular. Requiere para su acción de
la presencia de peróxido de hidrógeno que se ubica en la superficie apical de la célula
folicular siendo sintetizado por una NADPH+ oxidasa.
El peróxido de hidrógeno cumple un rol limitante en la iodinación de la tiroglobulina y en la
formación de la hormona. Sus niveles controlan la velocidad de la iodinación y del
acoplamiento. La TSH aumenta los niveles de peróxido de hidrógeno a través de un
mecanismo dependiente del AMPc.

IODINIZACIÓN DE LA TIROGLOBULINA Y SÍNTESIS DE T4 Y T3

La iodinización de la tiroglobulina y la síntesis de las hormonas tiroideas T4 y T3 ocurren en
la luz folicular. La iodinización de los residuos de tirosina de la tiroglobulina se produce por
acción de la peroxidasa tiroidea en una reacción química que está acoplada a la oxidación
de los ioduros. Luego de la iodinización, la tiroglobulina contiene los iodoaminoácidos MIT
(3 monoiodo tirosina) y DIT (3,5 diiodotirosina). La formación final de la T3 y la T4 requiere
el acoplamiento de 2 DIT o de 1DIT y 1 MIT para formar las tironinas T3 (3,3´,5
triiodotirosina), T4 (3,3´,5,5´ tetraiodotirosina) y T3r (reversa) (3,3',5' triodotirosina).
RECAPTACIÓN DE LA TIROGLOBULINA
La tiroglobulina con las hormonas tiroideas ya formadas es recaptada por la célula folicular.
Dicha reabsorción se produce por macropinocitosis y su intensidad está estimulada por la
TSH.

LIBERACIÓN DE LA HORMONA TIROIDEA

La tiroglobulina reabsorbida se une a los lisosomas y por acción de sus enzimas se liberan
las hormonas tiroideas. El pasaje de la T3 y la T4 fuera del lisosoma estaría mediado por un
carrier que responde al estímulo del TSH. Las hormonas pasan al citosol y de allí a la

32
circulación.
En condiciones normales, el T4 es el principal producto de secreción tiroidea. Se secretan
80 a 90 µg por día. Se producen, en cambio diariamente 8 µg de T3 y 1 µg de T3r. Se
desconoce el mecanismo por el que la T4 pasa a la circulación pero se sabe que ocurre en
la cara basolateral de la célula. La secreción esta controlada por la TSH. Los agonistas b2 y
el VIP estimulan la secreción.
Las moleculas de MIT y DIT no utilizadas son degradadas por una deiodinasa tiroidea, lo
que permitiria el reciclaje intracelular del ioduro. Existe una deiodinacion intratiroidea de T4
a T3.

CIRCULACIÓN Y CONVERSIÓN
PERIFÉRICA DE LA HORMONA TIROIDEA.

Los niveles normales circulantes de T3 son entre 80 y 220 ng/dl y de T4 entre 4,5 y
11,5 µg/dl.

Sólo 0,03% de la T4 y 0,3% de la T3 séricas circulan libres en la sangre. El resto circula

asociado a proteínas transportadoras. Las principales son : la globulina unida a la tiroxina
(TBG), que transporta el 75%, la prealbúmina unida a la tiroxina (TBPA) que transporta
entre 15 al 20% de la hormona, y la albúmina que transporta entre el 5-10% de la
hormona. Estas tres proteínas se sintetizan en el hígado. Representan un pool de reserva
hormonal que evita fluctuaciones severas de los niveles hormonales circulantes.
Pueden competir por la unión de la hormona con la TBG la difenilhidantoína y los salicilatos.
Pueden competir con la unión con la TBPA los salicilatos, la penicilina y los barbitúricos.
Las acciones específicas de la hormona requieren de la conversión de T4 a T3. La
producción diaria estimada de T4 es de 70-90 ug, de los cuales las dos terceras partes son
producidas por la estimulación de la TSH y el tercio restante sería secretado en forma
directa por la glándula tiroides. La producción de T4 aumenta con el embarazo y su vida
media circulante es de 7 a 8 dias.
El 80 % de la producción de T3 proviene de la conversión periférica de T4 a T3, sólo el 20%
de la T3 es de origen tiroideo. Los sitios periféricos que se encargan preferentemente de
dicha conversión son el hígado y el riñón. La enzima responsable de esta conversion
es la 5-deiodinasa que es inhibida por agentes oxidantes y por las drogas antitiroideas
como el propiltirouracilo que forma un complejo con la enzima. El metimazol y el carbimazol
no afectan, en cambio, a esta enzima.
El ayuno y las enfermedades crónicas pueden disminuir la actividad de la enzima
provocando cambios en la relación plasmática entre la T4 y la T3. La conversión periferica
de T4 a T3 aumenta el poder que ejerce la hormona 10 veces.
En caso de exceso hormonal se puede desviar la producción periférica a T3r que se origina
por la acción de deiodinasas periféricas. La T3r no tiene efectos calorigénicos ni actúa
sobre los receptores habituales de la hormona.
El metabolismo periférico de degradación hormonal comprende su sulfatación, conjugación
con glucorónido y desaminación y decarboxilación en ácido tetraacético (TETRAC). Estos
metabolitos pueden sufrir la deiodinación completa.
Alrededor del 35% de la T4 producida es transformada en la periferia en T3 inversa (rT3),
cuyos efectos metabólicos son nulos.
Se han identificado dos tipos de 5’-desiodinasas que convierten la T4 en T3. La de tipo I es
más activa en el hígado y en el riñón y es la que da origen a la mayor parte de la T3
circulante. Es inhibida por el propiltiouracilo.
La 5’-desiodinasa tipo II actúa en el SNC, la hipófisis, el tejido adiposo pardo y la placenta
aportando selectivamente la T3 a estos tejidos. Su actividad aumenta en la hipofunción
tiroidea, lo que permite mantener cierto aporte adecuado hasta estadíos más avanzados de
la enfermedad en estos tejidos.

33
También se ha identificado una desiodinasa tipo III (5- desiodinasa) que inactiva la T3 y
transforma la T4 en rT3, y cuya actividad aumenta en el hipertiroidismo. Se encuentra en el
SNC, la placenta y la piel.
La actividad biológica de la T3 es varias veces mayor que la de la T4 y sus efectos
metabólicos más rápidos. El metabolismo de la T3 es también más rápido, siendo su
recambio unas 5 veces superior al de la T4. Estos datos demuestran la importancia decisiva
de la T3 en la determinación del estado metabólico del individuo, dudándose de que la T4
posea una actividad intrínseca, de modo que quizá toda su acción se produzca después de
su transformación periférica en T3.

EFECTO WOLF-CHAIKOFF
Las altas dosis de ioduros ejercen un efecto inhibidor sobre la producción de hormona
tiroidea y el trofismo de la glándula (revierte la hiperplasia y la hipervascularización del
hipertiroidismo). Esto se conoce como efecto Wolff-Chaikoff. Su produciría por el bloqueo
de la iodinización de la peroxidasa tiroidea. Se explica porque los ioduros compiten con los
residuos de tirosina de la tiroglobulina en la captación de ioduros oxidados. Las dosis
agudas y elevadas de ioduros pueden además inhibir la liberación de hormona de la
glándula.
No obstante, este efecto Wolf-Chaikoff del iodo es transitorio, ya que si continúa
el aporte, la glándula se adapta a esta situación y se produce un “escape” de las funciones
tiroideas, incluso por encima de lo normal.

Mecanismo de acción de las hormonas tiroideas

Las hormonas tiroideas penetran en las células por dos mecanismos, uno pasivo (el más
importante) y uno activo mediado por receptores de la membrana celular. Este mecanismo
fue hallado en la membrana de hepatocitos, timocitos, células de la glía, neuronas,
fibroblastos y eritrocitos.
Una vez en el interior de las células, la T3 y la T4 se unen a proteínas citoplasmáticas,
pasando al núcleo de la celula el 10% de la hormona, allí induce la transcripción génica y la
síntesis proteica provocando como paso final un incremento de la actividad enzimática
mitocondrial.
En 1972 se descubrieron los sitios específicos nucleares para la unión de la hormona.
Estos receptores son muy sensibles a la T3. En el hígado y en la hipófisis se han contado
10000 receptores por núcleo. La hormona podría ejercer además efectos sobre la
establilidad de los ARNm y otros eventos postranscripcionales. Se han descrito dos tipos de
receptores nucleares tiroideos alfa y beta. Luego de unirse a dichos receptores la hormona
se une a secuencias específicas de ADN.
Además de este mecanismo central, las hormonas tiroideas poseen un efecto calorígeno,
activando las mitocondrias probablemente a través de la acción sobre una proteína
mitocondrial específica, y también un efecto primario sobre la membrana citoplasmática,
regulando el flujo transcelular de sustratos y cationes.
Se ha descrito en sistema nervioso central, hipófisis y grasa parda un sistema que,
mediante la up-regulation de los receptores, asegura que, aunque los niveles de hormona
sean bajos, se mantenga similar efecto sobre dichos órganos.
Se han descubierto sitios extranucleares de acción hormonal como sus efectos sobre el
transporte de azúcares, algunos de sus efectos mitocondriales, la estimulación de la
piruvato-kinasa del citosol, y la estimulación de la polimerización de la actina.

Efectos sobre el crecimiento y el desarrollo

La hormona tiroidea es indispensable para que tenga lugar un correcto crecimiento y
desarrollo por sus efectos sobre la síntesis proteica y de ADN.
Su importancia para el desarrollo del SNC es crítica y su carencia provoca déficit axonal y
dendrítico con severo trastorno de la mielinización. Se ha comprobado que la T3 estimula la
sintesis de ARNm de la proteína básica de la mielina. La carencia en los primeros días y
meses de vida de hormona tiroidea provoca el cretinismo. Para evitarla se ha puesto en

34
marcha en la mayoría de los países la determinación de TSH y tiroxina en sangre de cordón
del recién nacido.

Efectos calorigénicos
Las hormonas tiroideas incrementan el metabolismo basal de todo el organismo, en
particular de corazón, músculo esquéletico, hígado, y riñón. Actúa regulando la temperatura
corporal y la secreción tiroidea está estimulada por la exposición al frío. Se sugiere que
parte de este efecto calorigénico proviene de un aumento de la eficacia en la lipolisis y en la
síntesis de triglicéridos del tejido adiposo. Un 30-40% de este efecto se debe al intenso
estímulo cardíaco.

Efectos cardiovasculares
Aumenta la fuerza de contracción del miocardio, la frecuencia cardíaca y el volumen
minuto. La hormona sensibilizaría al miocardio al efecto de las catecolaminas provocando
un aumento de los receptores beta adrenérgicos (efecto discutido) y provocaría un
incremento de la expresión del gen para las cadenas pesadas de la alfa miosina y
disminuiría la expresión del gen para la cadena pesada de la beta miosina. Este cambio en
el tipo de isoenzima de la miosina cardíaca incrementa la actividad Ca++-ATPásica de la
miosina aumentando el inotropismo cardíaco.

Efectos metabólicos
a) Estimula el metabolismo del colesterol a ácidos biliares (por ello hay hipercolesterolemia
en el hipotiroidismo) y aumenta la capacidad hepática de captación de lipoproteínas LDL.
b) Incrementa la respuesta lipolítica del adipocito a otras hormonas lipolíticas como las
catecolaminas.
c) Aumenta la captación intestinal de glucosa.

Interacciones medicamentosas
Las principales interacciones son con:
a) Estrógenos: aumentan la TBG provocando mayores niveles séricos de T4 y T3
b) Androgenos: disminuyen la TBG, disminuyen los niveles séricos de T4 y T3
c) Salicilatos: compiten por los sitios de unión de la hormona con las proteínas
transportadoras provocando una declinación de la fracción hormonal unida y aumentando
los niveles libres de la hormona en sangre.
d) Glucocorticoides: disminuyen la concentración sérica de TBG , inhiben la
deionidinación del anillo externo de la T4, suprimen la secreción de TSH, disminuyen la
captación hepática de T4, aumentan el clearence renal de ioduros y producen una
disminución de la conversión periférica de T4 a T3
e) Difenilhidantoína: compite con la hormona tiroidea por la captación por la TBG. Además
reduce la absorción intestinal de T4 e incrementa su metabolismo no-deiodinativo
reduciendo por estos mecanismos la concentración sérica de T4, Los niveles reducidos de
la hormona sólo se consideran indicativos de disfunción tiroidea si se acompañan de TSH
elevada. El agregado de difenilhidantoína a un paciente tratado con hormona tiroidea puede
aumentar sus requerimientos habituales.
f) Dopamina: la dopamina ejerce un efecto supresor sobre la secreción de TSH
antagonizando al factor hipotalámico de estimulación tiroidea. La levo-dopa usada en el
tratamiento del Parkinson suprime la estimulación hipotalámica sobre la TSH. Un efecto
similar se ha atribuido a la bromocriptina por su efecto agonista dopaminérgico.
g) Ipodate (Orografin) y acido iopanoico (Telepaque): son sustancias de contraste
iodadas usadas para realizar colecistografías. Su principal efecto es inhibir la conversión
periférica de T4 a T3. Estos cambios persisten por lo menos dos semanas. Estos agentes
inhiben la captación hepática de T4 y la unión del T3 con sus receptores nucleares. Por
estos efectos producen una caída en los niveles de T4 y una mejoría en los síntomas
hipertiroideos.
h) Amiodarona: La amiodarona produce una marcada disminución de la T3 sérica, un

35
aumento en la T3r y una modesta elevación de la T4 con hipotiroidismo en 10% de los
pacientes que la consumen. Los niveles basales y estimulados de TSH estan aumentados.
El principal mecanismo de acción se cree que es la inhibición de la producción de T3 a
partir de la T4. La amiodarona contiene un 37% de iodo pero sus principales efectos sobre
la función tiroidea parecen deberse a su parecido estructural con la hormona tiroidea.
Raramente (2% de los casos) puede ocurrir una tirotoxicosis inducida por la amiodarona.
Se la divide en un tipo 1 que ocurre en pacientes con enfermedad de Graves o bocio previo
por un fenómeno de Job basedow por el contenido de yodo de la molécula, y una tipo 2 en
la cual el fármaco seria captado por los lisosomas de la tiroides y producirian una tiroiditis
destructiva. Esta forma se trata con corticoides y con ipodato de Na+ 500 mg por día o
tiroidectomía.
i) Litio: produce bocio hipotiroideo, inhibe la liberación de hormona tiroidea por un
mecanismo similar que el exceso de ioduros. En dosis altas inhiben la organificación de los
ioduros.

ANAMNESIS DEL PACIENTE TIROIDEO

1- Investigar la procedencia del paciente, hay áreas del país y del mundo con déficit de
iodo en la dieta. En la Argentina son zonas bociógenas el Norte y la zona de Cuyo y
las provincias de La Rioja y Catamarca.
2- Investigar si hay familiares directos del paciente con problemas tiroideos. Es
frecuente la presencia de casos familiares de hiper o hipotiroidismo.
3- Antecedentes de datos previos de patología tiroidea del propio paciente. Si alguna
vez le efectuaron dosajes tiroideos y por qué causa, si alguna vez tuvo nódulos y qué
pasó con ellos
4- Antecedentes de tratamientos radiantes en la zona del cuello.
5- Antecedentes de haber consumido hormona tiroidea y por qué razón. A veces se
administra la hormona tiroidea en tratamientos para disminuir de peso. También se
usa la hormona como coadyuvante en el tratamiento de la depresión refractaria.
6- Antecedente de operación tiroidea o de haber recibido iodo radiactivo como
tratamiento.
7- Antecedente de ingesta de drogas que pueden afectar la función tiroidea en
particular litio y amiodarona.
8- Antecedente de enfermedad bipolar, por su alta correlación con enfermedad tiroidea.

Exploración Física de la tiroides

Inspección: Es una fase obligada que debe preceder en todos los casos a la palpación.
Puede descubrir la presencia de cicatrices operatorias, lesiones dérmicas por un
tratamiento radiante antiguo. Se denomina bocio a todo aumento de tamaño anormal de la
tiroides. El mismo puede hacerse más visible cuando el paciente habla o cuando mueve la
cabeza hacia atrás y, sobre todo, cuando se le pide que degluta saliva o agua (siempre
pedirle al paciente que trague durante el examen).

Palpación: puede realizarse con el explorador situado por detrás con ambas manos o por
delante del paciente con una sola mano. Es preferible esta última posición, se efectúa con
los pulpejos de ambos pulgares, efectuandose concomitantemente movimientos del cuello y
la cabeza hacia delante o atrás y hacia los lados para mejorar la precisión de la maniobra.
Lo que se busca es palpar si la tiroides está agrandada de tamaño y si se perciben uno o
más nódulos tiroideos. Un tiroides normal puede ser palpado en un individuo muy delgado.
La consistencia del tejido tiroideo palpado siempre debe ser señalada, puede ser blanda,
como en el bocio coloide; firme, referido al tiroides normal y a tiroiditis de Hashimoto; dura,
que se observa habitualmente en los nódulos benignos o malignos, y pétrea, que se palpa
en algunos carcinomas, en zonas calcificadas de bocio multinodular y en la tiroiditis de
Riedel.

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La presencia de dolor a la palpación se observa en la tiroiditis subaguda de De Quervain, o
en la hemorragia ocurrida en el seno de un nódulo quístico.
La palpación de frémito es un hallazgo infrecuente que se observa sobre todo en la
enfermedad de Graves-Basedow, por la abundante vascularización de la glándula y
siempre que una gran masa tiroidea produzca una compresión arterial.
La palpación de la región laterocervical permite descubrir, a menudo, adenopatías que, en
ocasiones, aún en ausencia de una lesión palpable de la glándula, corresponderán a una
metástasis de un carcinoma tiroideo.

Auscultación. Suele ofrecer datos poco relevantes. En algunos casos de enfermedad de

Graves-Basedow puede apreciase la existencia de un soplo. Éste también puede
auscultarse cuando se produce compresión arterial por la presencia de una gran masa
tiroidea.

Pruebas Funcionales:

Usualmente solicitaremos en todos los casos TSH, T3 y T4 libres como

determinaciones iniciales.

Determinación de la concentración sérica de T4 libre: mide los valores de T4 libres

no unida a las proteínas transportadoras de hormona tiroidea. Se efectúa por
radioinmunoanálisis y sus valores de normalidad oscilan entre 10 y 25 pmol/L (0,7-2,1
ng/dL).
Los niveles de T4 libre son un fiel reflejo de la situación funcional de la glándula tiroides;
así, están elevados en situación de hipertiroidismo y son bajos cuando existe hipofunción
tiroidea. En el síndrome de resistencia periférica a la acción de las hormonas tiroideas
pueden hallarse valores elevados de hormonas tiroideas libres con situación metabólica
eutiroidea o incluso hipotiroidea.

Determinación de la concentración sérica de T3 libre: La utilidad de esta

exploración en la clínica diaria se limita a la valoración de los pacientes afectos del
síndrome de la T3 baja o de las situaciones poco frecuentes de T3-tirotoxicosis. La T3 libre
se determina por radioinmunoanálisis y es normal una concentración de 3-8 pmol/L. La T3
libre sérica aumenta en el hipertiroidismo y disminuye en fases avanzadas del
hipotiroidismo.

Determinación de los niveles plasmáticos de tiroxina y triyodotironina totales

(T4T y T3T). Aunque sigue realizándose diariamente deben considerarse una exploración
desplazada por la determinación de la fracción libre de la hormona.

Determinación de las concentraciones séricas de globulina transportador de

hormona tiroidea (TBG) cuando se sospecha la existencia de alteraciones hereditarias
de la TBG, puede resultar útil la determinación de las concentraciones séricas de la
proteína, que se realiza por RIA (valor normal, 1-2 mg/dL).
Los niveles de TBG aumentan durante el embarazo, en algunas hepatopatías y con la
administración de determinados fármacos (estrógenos, tamoxifeno) y disminuyen en
pacientes con enfermedades generalizadas graves, en el síndrome nefrótico y con la toma
de andrógenos y glucocorticoides a dosis altas.

Determinación plasmática de rT3: La rT3, que corresponde aproximadamente a la

tercera parte de la T3T, puede determinarse en suero mediante RIA. Sus valores normales
son 0,39-1,15 nmol/L (25-75 ng/dL). En el síndrome de la T3 baja, se encuentran cifras
elevadas. Los pacientes en tratamiento con amiodarona presentan cifras elevadas de rT3.

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Determinación plasmática de tiroglobulina: La determinación seriada de
tiroglobulina resulta de gran utilidad en el seguimiento de pacientes afectos de
carcinoma diferenciado del tiroides. La tiroglobulina se determina por RIA y sus
valores normales oscilan entre 10 y 40 ng/mL (10-40 mg/L). Permite sospechar la
presencia de metástasis del tumor tiroideo.

Captación tiroidea de radioiodo: Esta técnica, de utilidad limitada en la clínica

cotidiana, explora la capacidad de la glándula tiroides para captar una dosis determinada de
radioisótopo I131 que se administra al paciente. Suele medirse la captación a las 2 h
(precoz) y a las 24 h (estándar). Los valores de normalidad de la prueba varían en relación
con la ingesta de iodo y deben considerarse según las diferentes áreas geográficas.
Permite detectar la presencia de bocio con captación uniforme y difusa (enfermedad de
Graves Basedow) y permite detectar los nódulos hiperfuncionantes (nódulos calientes, en
general benignos, excepcionalmente malignos) y los nódulos hipofuncionantes (nódulos
fríos sospechosos de malignidad).

Prueba de descarga del I131 con perclorato: Esta prueba permite explorar la fase de
organificación de los yoduros. El perclorato es capaz de liberar (descargar) iodo del tiroides,
siempre que no haya sido correctamente organificado.
Para realizar la exploración, se administra una dosis de I131, se mide la captación tiroidea
del trazador y se administra 1 g de perclorato potásico. Es necesaria una segunda
valoración de la captación, a los 30 o 60 min. Si la organificación se ha producido de forma
correcta, la administración del perclorato no disminuirá la captación. Por el contrario, si
existe un defecto en la organificación, se observará una notoria disminución de la captación
del I131. Se la utiliza cuando se sospecha defectos genéticos de las enzimas que participan
de la síntesis de la hormona tiroidea.

Exploración de la regulación hipotálamo-hipofisaria

Determinación de la TSH plasmática basal: La TSH plasmática basal normal oscila

entre 0,2 y 5 mU/L. En la enfermedad de Graves sus valores están disminuidos por el
excesivo feedback provocado por la hiperfunción tiroidea. En cambio en el hipertiroidismo
de causa hipofisaria o hipotalámica sus niveles están aumentados.
En el hipotiroidismo primario la TSH está muy elevada, en cambio en el hipotiroidismo de
causa hipofisaria o hipotalámica sus niveles están disminuidos.

Prueba de estimulación con TRH de la secreción de TSH hipofisaria: Esta

exploración estudia de las variaciones de la TSH plasmática tras la estimulación producida
por la administración de TRH.
En condiciones normales, tras la inyección intravenosa de 200-400 mg de TRH, el pico
máximo de estimulación de la TSH se produce a los 20-30 min y habitualmente consiste en
un incremento del valor basal de hasta 16 mU/L o alrededor de 6-8 veces el valor inicial. En
personas mayores de 65 años, esta respuesta de la TSH a la TRH se halla disminuida de
forma fisiológica.
En los raros casos de hipotiroidismo de causa hipotalámica, la respuesta de la TSH se
produce más tardíamente (a los 60-90 min) tras la administración de la TRH, por lo que,
cuando se sospecha esta alteración, debe prolongarse el tiempo de la prueba hasta 120
min, practicándose extracciones cada 30 min.
Se la utiliza para diferenciar hipotiroidismo hipotalamico de hipofisario

Ecografía tiroidea: aquí podemos medir el tamaño, identificación de nódulos, definir sus
características, etc.

38
Punción-aspiración con aguja fina: permite detectar los cambios histológicos de las
lesiones tiroideas es útil en las tiroiditis autoinmunes y en los tumores para discriminar su
malignidad. (ver capítulo correspondiente)

Medición de anticuerpos contra el tiroides (ver capitulo correspondiente).

Excreción urinaria de iodo en orina de 24 hs (ioduria): es un indicador fiable de la

ingestión de yodo (ver capítulo de bocio endémico)

Bibliografia
Singer PA Evaluación de la función tiroidea en Endocrinologia y metabolismo de
Lavin N Ed Marbán, Madrid, 2003 391-404.

CAPITULO 13
EL PACIENTE CON BOCIO
Se denomina bocio a todo agrandamiento de tamaño tiroideo sea difuso o nodular. Se
calcula que 16% de la población tiene bocio, 26% de las mujeres y 7% de los varones.
Semiológicamente el bocio se detecta a la inspección y al hacer tragar al paciente
pequeños sorbos de líquido. Luego se requiere la confirmación con la palpación tiroidea
bimanual por detrás del paciente o unimanual, se puede mejorar la capacidad de la
palpación si al mismo tiempo con un dedo se desvía a la tráquea hacia el lado examinado.
Si el bocio es importante puede desplazar a la larínge y a la tráquea, y la presión sobre
estas estructuras puede producir disnea y estridor. Si el bocio comprime el esófago puede
producir disfagia. La compresión del nervio laríngeo recurrente puede producir parálisis de
la cuerda vocal y voz bitonal. Puede comprimir al simpático cervical con un síndrome de
Claude Bernard Horner. La presión sobre las venas del cuello puede producir ingurgitación
venosa.
Es raro que el bocio invada el espacio retrosternal. A veces, cuando el paciente deglute se
palpa el borde inferior de estos bocios gigantes, pero al finalizar la deglución la glándula
vuelve a sumergirse en la zona retrosternal. La maniobra de Pemberton consiste en hacer
que el paciente eleve los brazos, el bocio comprime a las estructuras torácicas y provoca
disnea, estridor, o distensión de las venas del cuello.

CAUSAS DE BOCIO

Fisiológicas (pubertad, embarazo, menstruación)

Enfermedad de Hashimoto
Bocio coloide simple por déficit de yodo
Enfermedad de Graves
Adenoma tóxico
Bocio multinodular tóxico
Enfermedad de Riedel
Cáncer tiroideo
Quiste tiroideo
Metástasis en tiroides
Linfoma tiroideo
Tiroiditis postparto
Tiroiditis subaguda de de Quervain
Efecto Wolf Chaikoff
Ingesta de litio
Hipertiroidismo de causa hipofisaria
Tratornos genéticos de la síntesis de la hormona tiroidea
Tiroiditis post irradiación

39
 Tiroiditis por infecciones bacterianas, TBC, hongos y parásitos.

El bocio puede cursar con hipotiroidismo, con hipertiroidismo o con una función tiroidea
normal.

CLASIFICACION DE LOS GRADOS DE BOCIO (OMS)

SIN BOCIO
GRADO 0a Tiroides no palpable o palpable con dificultad
GRADO 0b Tiroides se palpa con facilidad pero no se ve al hiperextender el cuello.

CON BOCIO
GRADO 1: Tiroides fácilmente palpable y visible con cuello en hiperextensión o tiroides con
nódulo único
GRADO 2: Tiroides palpable y visible con el cuello en posición normal
GRADO 3: Tiroides visible a distancia
Grado 4 : Bocio gigante.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se deberá hacer con otras masas patológicas del cuello:
a) Quiste branquial
b) Quiste del conducto tirogloso
c) Higroma quistico
d) Adenomegalias cervicales
e) Aneurisma de arteria carótida
f) Adenoma o carcinoma paratiroideo
g) Quiste paratiroideo.

METODOLOGIA DE ESTUDIO DEL BOCIO

a) Dosaje de T4 libre, T3 libre y TSH
b) Dosaje de anticuerpos antitiroideos
c) Ecografía tiroidea
d) Centellograma tiroideo
e) Tomografía de cuello y tórax.

Bibliografia
Mulinda JR Goiter www.emedicine.medscape.com/article/120034 2010.
Dunn JT endemic goiter and cretinism: an update on iodine status J. of Pediatric
endocrinology 2001; 14 suppl 6:1469-73.

CAPITULO 14
ANTICUERPOS Y ENFERMEDAD TIROIDEA
En la enfermedad tiroidea autoinmune se pueden detectar diferentes anticuerpos:

• Anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAB) que se unen al receptor y por un

efecto estimulante pueden conducir al desarrollo de enfermedad de Graves.
• Anticuerpos antiperoxidasa: ocurren típicamente en la tiroiditis autoinmune de
Hashimoto. Esta enzima es parte de la fracción microsomal.
• Anticuerpos antitiroglobulina ocurren predominantemente en la tiroiditis
autoinmune de Hashimoto.

Si bien los Anticuerpos anti-tiroideos se encuentran frecuentemente presentes en el suero

de pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune, sin embargo, a veces los pacientes con

40
estas enfermedades pueden tener anticuerpos negativos. Durante el embarazo la presencia
de Anticuerpos anti Receptores de TSH es un factor de riesgo para el desarrollo de
disfunción tiroidea fetal o neonatal que resulta del paso trasplacentario de los anticuerpos.
Podemos encontrar anticuerpos anti tiroideos en pacientes con otras enfermedades
autoinmunes como la diabetes mellitus tipo I y anemia perniciosa. Puede ocurrir en
ancianos eutiroideos la aparición de Anticuerpos anti-tiroideos. El uso de litio, amiodarona
e interferón alfa puede provocar la aparición de anticuerpos anti-tiroideos.

ANTICUERPOS ANTI PEROXIDASA (ANTI TPO)

La peroxidasa tiroidea es una enzima glicoproteica que permite la síntesis de hormonas

tiroideas en el polo apical de la célula folicular. La peroxidasa es la enzima responsable de
la iodación de los residuos de Tirosina formando mono-iodo, di-iodo, tri-iodo (T3) o tetra-
iodotirosina (T4).
Los anticuerpos anti-peroxidasa fueron llamados inicialmente anticuerpos anti fracción
microsomal ya que ellos fueron encontrados en preparaciones crudas provenientes de los
microsomas de la célula tiroidea. Los valores normales no deben exceder las 10 U por litro.
Es la prueba más sensible para detectar la enfermedad tiroidea autoinmune y es posible
encontrarlo en 70 a 85% de pacientes con enfermedad de Graves y más del 95% de
pacientes con tiroiditis de Hashimoto.
También es posible advertir su presencia en embarazos tempranos en riesgo de desarrollo
de tiroiditis post-parto o en pacientes con síndrome de Down que tienen riesgo de
disfunción tiroidea.
Varios reportes recientes han sugerido que el cociente intelectual de los niños nacidos de
madres con niveles elevados de TSH y Anticuerpos anti Peroxidasa positivos durante el
embarazo, puede estar comprometido, por tal motivo es importante que se evalúe a las
mujeres embarazadas con determinaciones de TSH y Anticuerpos anti Tiroideos en el
primer trimestre de su embarazo para evaluar la posibilidad de tener niños con disfunción
mental.
Anticuerpos anti peroxidasa también tienen un papel importante en infertilidad ya que se ha
observado este anticuerpo asociado con un alto índice de abortos y fallas para concebir
mediante fertilización in vitro.

ANTICUERPOS ANTI TIROGLOBULINA

La tiroglobulina es una glicoproteína de alto peso molecular que es el componente más

importante del coloide ubicado en la luz del folículo tiroideo. Se la dosa mediante
radioinmunoensayo pero por su complejidad estructural la sensibilidad y especificidad de
los métodos disponibles en la actualidad varían de laboratorio a laboratorio dependiendo de
los reactivos utilizados. Están presentes en el 10% de la población. Se considera normal un
valor hasta 10 U por litro.

En el cáncer de tiroides la frecuencia de anticuerpos anti-tiroglobulina es del 20%. Se la

utiliza como marcador tumoral indicando enfermedad tumoral remanente.
Estaría elevado en algunos pacientes con hipotiroidismo por enfermedad de Hashimoto, y
se cree que en 3% de los casos puede estar elevada en forma solitaria sin ser acompañada
de elevación de los anticuerpos antiperoxidasa.
Por otra parte, se recomienda que esta prueba sea utilizada en áreas deficientes de iodo
para poder detectar enfermedad tiroidea autoinmune especialmente en pacientes que
sufren de bocio nodular.

ANTICUERPOS ANTI RECEPTORES DE TSH (ANTI R-TSH)

41
Existen varios tipo de Anticuerpos anti Receptor de TSH que pueden ser medidos mediante
bioensayos o análisis de receptores. Los diversos anticuerpos que tienen características
estimulatorias o inhibitorias de los receptores de TSH son los siguientes:

a.- Anticuerpos contra Receptores de TSH, que actúan como estimulantes e imitan la
acción de la Hormona TSH.

b.- Anticuerpo anti Receptor de TSH que funciona como inhibidor. Son Inmunoglobulinas
que pueden bloquear la unión del TSH con su receptor y evitan el estímulo que la TSH
ejerce sobre la glándula tiroides produciendo hipofunción tiroidea.

c.- Inmunoglobulina estimulante de crecimiento tiroideo ha sido menos caracterizada y

requiere más estudios de investigación.

Los anticuerpos anti receptor de TSH estimulantes provocan hiperplasia tiroidea e

hipertiroidismo con elevaciones de hormonas tiroideas por enfermedad de Graves. La
presencia de estos anticuerpos es un signo de enfermedad de Graves activa e indica que la
remisión de la enfermedad no se ha alcanzado totalmente a pesar de que haya una
respuesta clínica favorable a las drogas antitiroideas. Niveles menores del 2 % de actividad
aseguran la remisión de Enfermedad de Graves. Son útiles para predecir el curso clínico de
la enfermedad de Graves; los pacientes con niveles altos tienen su enfermedad exacerbada
y los pacientes con niveles bajos tienen tendencia a la mejoría.

CAPITULO 15
PUNCION CON AGUJA FINA DEL TIROIDES
La punción con aguja fina de la tiroides es una técnica que se realiza actualmente de forma
sistemática y en todo el mundo para la valoración de los nódulos tiroideos y del parenquima
tiroideo en general. Es de muy fácil realización y valorada por un citólogo con experiencia
es un elemento de extraordinario valor diagnóstico.
La punción se realiza en forma ambulatoria, no requiere de preparación previa, ni
anestesia. Siempre se realiza bilateralmente, es decir en ambos lóbulos de la glándula.
Cuantas más punciones se efectuen mayor será la información obtenida, lo habitual es que
se realicen entre 2 a 4 tomas salvo excepciones. Lo ideal es efectuarla baja control
ecográfico.
La punción es totalmente inocua, bien tolerada, e indolora dado el fino calibre de la aguja.
El material obtenido estará constituido por células, líquido y cristales con el cual se realiza
un extendido (frotis) que se seca al aire y se colorea con la técnica de May Grunwald
Giemsa y en casos especiales con el Papanicolau o con el Rojo Congo.
La utilidad del estudio tiroideo por punción es:

1.- En los bocios difusos permite diferenciar los hiperplásicos (en los que predomina la
célula tiroidea mediana) de los coloides (en ellos predomina la presencia de las células
tiroideas pequeñas y abundante producción de sustancia coloide)

2.- En los bocios multinodulares nos permite biopsiar las caracteristicas histológicas de los
diferentes nódulos, en general se presentan con células tiroideas pequeñas, medianas y
elementos de quistificación dados por la presencia de células espumosas.

3.-Tiroiditis aguda purulenta: permite detectar elementos de inflamación aguda que

confirman el diagnóstico.

42
4.- Tiroiditis Subaguda de De Quervain, permite su diagnóstico histológico al encontrar
en el preparado la presencia de células tiroideas destruidas, células gigantes
multinucleadas, neutrófilos, células histioides y linfocitos. En esta afección su valor
diagnóstico es incuestionable.

5.-Enfermedad de Hashimoto, que se caracteriza por la presencia de una importante

infiltración linfoide, plasmocitaria e histioide con presencia de células de Hurthle. Esta es
una de las afecciones más comunes y la importancia de su diagnóstico por punción se debe
a la certeza diagnóstica y evita estudios más costosos e intervenciones quirúrgicas
innecesarias.

6- Permite evacuar material de los quistes tiroideos

7- A veces, permite limitar una extirpación quirúrgica de la glándula.

6.- Investigación de nódulos tiroideos fríos para descartar tumores tiroideos. La

punción permite en ciertos casos hacer diagnóstico positivo de cáncer y es en los
siguientes casos: cáncer papilar, cáncer medular, cáncer indiferenciado, linfomas y
metástasis en tiroides de canceres de otros órganos.

En los casos de cánceres foliculares puede hacer solamente diagnóstico de

sospecha pues sus células son extremadamente similares a las normales, y
solamente el hecho de invadir un vaso o la cápsula hace el diagnóstico de
malignidad y eso sólo lo puede ver el anatomo-patólogo en la pieza operatoria.

CAPITULO 16
SINDROME HIPERTIROIDEO

Se define al hipertiroidismo como un grupo heterogéneo de enfermedades que se

caracterizan por niveles aumentados de hormonas tiroideas a nivel sanguíneo por
una producción tiroidea exagerada.
Tirotoxicosis, se refiere a cualquier estado caracterizado por un exceso de hormona
tiroidea circulante, incluyendo los provocados por la ingestión de hormona tiroidea
exógena.

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL HIPERTIROIDISMO

Las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo consisten en los cambios relacionados con
el estado hipermetabólico inducido por el exceso de hormona tiroidea, asociados a los
relacionados con hiperactividad del sistema nervioso simpático. Los niveles excesivos de
hormona tiroidea inducen un incremento de la tasa de metabolismo basal.
La hormona tiroidea a nivel mitocondrial produce un desacople de la fosforilación oxidativa
respecto de la producción de ATP con mayor liberación de energía bajo la forma de
producción de calor. Los pacientes tienen un aumento de sensibilidad al calor (aún en
epocas invernales concurren con poca ropa a la consulta), y suelen referir sudoración
excesiva, caliente y generalizada (el exceso de sudor está en relación con el exceso de
catecolaminas circulantes). Entre los síntomas y signos generales deben destacarse
también astenia, poliuria y polidipsia frecuente y pérdida de peso, pero con apetito
aumentado.
La piel está caliente, húmeda y enrojecida como resultado de vasodilatación cutánea y
excesiva sudación (por aumento del aporte de sangre por la vasodilatación periférica que
pretende favorecer la pérdida de calor). Con frecuencia se aprecia eritema palmar. Cuando
le damos la mano al paciente la mano está sudorosa y caliente. En ocasiones aparece una
alteración característica denominada uñas de Plummer, que consiste en un fenómeno de

43
onicólisis con despegamiento de la parte distal de la uña del lecho ungueal. Se ha descrito
caída aumentada del cabello con canicie precoz.
La resistencia vascular periférica está disminuida y el gasto cardíaco aumentado como
consecuencia del incremento del volumen sistólico y de la frecuencia cardíaca. No es raro
encontrar frecuencias de 120 a 130 por minuto en reposo, y puede descartarse el
diagnóstico de hipertiroidismo si no existe taquicardia. El pulso es a menudo saltón como
consecuencia de un incremento de la presión sistólica y de un descenso de la diastólica.
Son frecuentes las arritmias supraventriculares ya sea taquicardia paroxística
supraventricular, flutter auricular o fibrilación auricular. El hipertiroidismo de los ancianos
puede presentarse, a veces, exclusivamente con sus manifestaciones cardiovasculares por
ello siempre solicitar los dosajes hormonales ante todo anciano con arritmias
supraventriculares.
El paciente puede tener disnea y taquipnea a nivel respiratorio
La diarrea intensa es infrecuente, pero son comunes la mayor frecuencia (hiperdefecación
si es con heces normales) y la menor consistencia de las deposiciones. En formas graves
de la enfermedad pueden detectarse alteraciones de las enzimas hepáticas y en casos
graves puede aparecer hepatomegalia e ictericia.
Puede aparecer anemia normocrómica y normocítica sólo por el déficit hormonal y también
anemia perniciosa (por asociación de enfermedades autoinmunes). Las catecolaminas
provocan proliferación linfoide lo que puede producir adenomegalias y esplenomegalia leve.
El paciente hipertiroideo refiere nerviosismo, agitación, inquietud, temblor, taquilalia (habla
acelerada), hipercinesia y labilidad emocional. Es muy común la queja por insomnio. El
hipertiroideo es hiperactivo. Sólo en la tormenta tiroidea puede ocurrir un cuadro de
excitación psicomotriz que puede simular una manía.
La exploración permite objetivar un temblor fino sobre todo en las manos extendidas, pero
también en la lengua y en los párpados semicerrados. Los reflejos osteotendinosos son
rápidos y vivos. Para objetivar el temblor puede colocarse a veces una hoja de papel sobre
las manos extendidas.
La alteración de la musculatura esquelética es común en el hipertiroidismo. Con frecuencia
se limita a un incremento de la fatiga muscular de predominio proximal, pero en ocasiones
puede alcanzar notable relevancia clínica constituyendo una auténtica miopatía tirotóxica.
En las formas graves, el paciente puede estar incluso incapacitado para la marcha.
Los reflejos osteotendinosos son vivos.
En el varón puede haber una disminución de la potencia, pero al inicio del proceso existe en
ocasiones un aumento de la libido. En algunos casos, se ha observado ginecomastia
relacionada con un incremento del nivel de conversión de andrógenos a estrógenos. En la
mujer pueden observarse diversas irregularidades menstruales. La fertilidad está
disminuida y, si se produce el embarazo, el aborto es más frecuente de lo normal.
La curva de glucemia suele ser anormal en el hipertiroidismo. La anomalía más
característica consiste en la aparición de un pico elevado a la hora, con una cifra normal o
casi normal a las 2 h. La secreción de insulina suele estar aumentada.
El metabolismo de las grasas está muy acelerado en el hipertiroidismo, tanto su producción
como su degradación, con un incremento de los ácidos grasos libres circulantes y una
disminución del colesterol
El metabolismo de las proteínas está muy aumentado, pero sobre todo su degradación, lo
que se traduce en un balance negativo de nitrógeno, pérdida de peso, debilidad muscular y
tendencia a la hipoalbuminemia.
El exceso de hormonas tiroideas parece actuar directamente sobre el hueso favoreciendo
su reabsorción. Este efecto puede traducirse en la aparición de hipercalcemia, eliminación
elevada de calcio y fósforo por la orina y por las heces e incremento en la fosfatasa alcalina
del suero. Puede producirse una desmineralización del hueso, demostrable en la
densitometría osea y en la radiografía. Hay mayor riesgo de fracturas.
La estimulación simpática excesiva del músculo elevador del párpado superior provoca una
mirada fija, con los ojos muy abiertos. Puede existir una oftalmopatía con retracción del
párpado superior sin protrusión del globo ocular.

44
La retracción puede ponerse en evidencia mediante la exploración del signo de Graefe: al
dirigir la mirada hacia abajo falla el movimiento correlativo del párpado superior, y entre su
borde inferior y el superior de la córnea queda visible una zona blanca de esclerótica.
Hay trastornos de la acomodación ocular con mucha frecuencia: al explorarse la
acomodación ocular uno de los ojos se muestra incapaz de mantener la convergencia
normal.

SINTOMAS MUY COMUNES %

Nerviosismo o intranquilidad 97
Sudoración 90
Hipersensibilidad al calor 90
Palpitaciones 90
Astenia 90
Pérdida de peso 90

DE MEDIANA FRECUENCIA

Disnea 75
Debilidad muscular 70
Aumento apetito 70
Síntomas oculares 50
Caída del cabello 50
Hiperdefecación (sin diarrea) 33
Diarrea 25
SIGNOS
Taquicardia 100
Piel fina, caliente y roja 99
Temblor 99
Signos oculares 70
Fibrilación auricular 10
Esplenomegalia 10
Ginecomastia 10
Eritema palmar 8

CAPITULO 17
HIPERTIROIDISMO NO PROVOCADO POR
ENFERMEDAD DE GRAVES

CAUSAS

Adenoma multinodular tóxico (enfermedad de Plummer)

Adenoma tóxico
Administración exógena de hormona tiroidea o administración factitia

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Tiroiditis de Hashimoto (Hashitirotoxicosis)
Tiroiditis postparto
Tiroiditis de De Quervain
Hipertiroidismo inducido por ingesta de yodo (Job-Basedow)
Hipertiroidismo de causa hipofisaria
Producción hormonal por ovario (estruma ovarico)
Producción hormonal por tumor trofoblástico (mola o corioncarcinoma)
Hipertiroidismo por drogas (litio, amiodarona)
Metástasis funcionante de cáncer tiroideo
Secreción paraneoplásica de hormona tiroidea o TSH
Síndrome de Mc Cune Albright

BOCIO MULTINODULAR TÓXICO

Es la segunda causa más frecuente de hipertiroidismo. Se presenta con mayor frecuencia

en mujeres de edad superior a 40-50 años. Son pacientes que presentan un bocio con
múltiples nódulos de los cuales uno o varios son hiperfuncionantes (calientes en la
captación de I131) porque secretan excesiva cantidad de hormona tiroidea.
El mecanismo por el cual el nódulo adquiere autonomía se desconoce pero se cree que
está relacionado con mutaciones del receptor de TSH que hacen que exista
hiperestimulación del mismo en ausencia de TSH. Los nódulos se forman por episodios
sucesivos de hiperplasia e involución de tejido tiroideo. Algunos nódulos son “fríos” y
corresponden a zonas involutivas y afuncionales del bocio, así como a quistes o a zonas de
fibrosis o hemorragia. Por el contrario, otros nódulos son calientes, correspondiendo a
nódulos pseudoadenomatosos con una rica vascularización. La hiperfunción nodular
produce hipersecreción de hormona tiroidea lo que inhibe a la TSH, provocando el reposo
funcional del resto de la glándula a largo plazo.
La ausencia de manifestaciones oculares y de inmunoglobulinas estimulantes del receptor
tiroideo de la TSH en el suero de los pacientes señala que la etiología del proceso no
guarda relación con la enfermedad de Graves-Basedow. No obstante, debe señalarse que
en más del 45% de los bocios multinodulares se han detectado anticuerpos antitiroideos
séricos a títulos bajos en el suero, los cuales tienen relación con los infiltrados linfoides
tiroideos observados en estos pacientes.

Cuadro clínico
Suelen tener alguna peculiaridad dentro del cuadro hipertiroideo habitual. La pérdida de
peso suele ser moderada y con cierta frecuencia no se observan diarrea, hipersensibilidad
al calor y sudación caliente. Una de las formas clínicas que puede adoptar el hipertiroidismo
en estos pacientes es la forma apática de Lahey con bocio pequeño y predominio de
apatía e indiferencia, con notable pérdida de peso y aparición de miopatía
hipertiroidea.
El bocio suele ser importante, pero no especialmente voluminoso. La palpación revela una
hiperplasia difusa del tiroides, con nódulos de diverso tamaño de consistencia firme o dura.
No se aprecia soplo parenquimatoso.

Metodología diagnóstica.
Al realizar las obligadas determinaciones hormonales éstas no deben limitarse a la
concentración sérica de T4, sino que deben incluir la de T3, ya que no son raras en esta
entidad las formas de T3-tirotoxicosis.
El estudio gammagráfico pone en evidencia una notable heterogeneidad en la captación del
isótopo. Existen nódulos calientes, y casi siempre otros fríos, mientras que el resto del
parénquima está total o parcialmente inhibido.

46
En raras ocasiones la enfermedad de Graves-Basedow puede asentar sobre un bocio
nodular preexistente, originando dificultades de diagnóstico diferencial con el bocio
multinodular tóxico.

Tratamiento del bocio multinodular tóxico

Habitualmente se lo considera quirúrgico y se emplea la tiroidectomía total. Puede usarse la
destrucción de la glándula con I131 como alternativa.

ADENOMA TOXICO

Es la tercera causa más frecuente de hipertiroidismo Se caracteriza por la presencia de un

adenoma que adquiere autonomía funcional independiente de la TSH. Se cree que el
mecanismo por el que esto ocurre es similar al anterior, es decir, por el desarrollo de
mutaciones en el gen del receptor de TSH. Se presenta también con mayor frecuencia en
mujeres que en varones, pero frecuentemente a una edad inferior que el bocio multinodular
tóxico. Como el adenoma fabrica exceso de hormona, inhibe la producción hipofisaria de
TSH y el resto de la glándula tiroides aparece como no captante en la gammagrafia.
El predominio de esta afección en las mujeres es muy notable (93%). Aunque el proceso
puede aparecer a cualquier edad, la mayoría de los casos se inician entre los 30 y los 40
años.
El adenoma tóxico es una lesión limitada por una cápsula bien individualizada, de 2 cm a 3
cm. Al corte, bajo la cápsula el parénquima es homogéneo, marrón rojizo o blanquecino y
algunas veces con aspecto quístico o hemorrágico.

Estadíos Evolutivos:

Estadío 1. El nódulo activo es indistinguible en la gammagrafía del resto de la tiroides y no

inhibe al resto del parénquima tiroideo. En este estadio la prueba de la T3, permite delimitar
en la gammagrafía el nódulo autónomo como única parte del tejido tiroideo que persiste
activa tras la administración de aquélla.
Estadío 2. El nódulo activo inhibe parcialmente el resto del parénquima tiroideo. La prueba
de la T3, que completa la inhibición del tiroides parcialmente inhibido, y la de la TSH, que
consigue la estimulación de este parénquima, permiten estudiar la situación funcional del
adenoma tóxico
Estadío 3. En esta fase, el resto del parénquima tiroideo, no nodular, está completamente
inhibido. En la gammagrafía se aprecia sólo la imagen del nódulo activo. La estimulación
con TSH permite poner en evidencia el parénquima inhibido por el nódulo. En este estadío,
lo mismo que en los anteriores, no puede objetivarse signo alguno de hipertiroidismo ni por
la exploración clínica ni por la funcional.
Estadío 4. Este estadío es parecido al anterior, pero con hipertiroidismo subclinico
Estadío 5. Se caracteriza por la existencia de un cuadro florido de hipertiroidismo
producido por un adenoma tóxico.

Cuadro Clínico
Los estadíos 1 y 2 pasan con frecuencia inadvertidos, pues cursan con eutiroidismo. La
exploración clínica revela sólo la existencia de un nódulo tiroideo de pequeño o mediano
tamaño, situado en cualquiera de los lóbulos o en el istmo, indoloro y de consistencia firme,
pero no dura.
En el estadío 3, que asimismo cursa con eutiroidismo, el tamaño del adenoma alcanza ya
los 3 cm de diámetro y su volumen explica que, a menudo, sea descubierto por el propio
paciente. Es, por tanto, en este estadío, y en los 4 y 5 en los enfermos menos
observadores, en los que se realiza mayor número de diagnósticos.

47
En los estadios 4 y 5 la existencia del nódulo tiroideo se acompaña de síntomas y signos de
hipertiroidismo de menor a mayor intensidad. Con frecuencia el hipertiroidismo del
adenoma tóxico adopta una forma de presentación en la que predominan los síntomas
cardiocirculatorios.

Tratamiento del Adenoma

Se recomienda en general la extirpación del nódulo con una tiroidectomía parcial.
Un tratamiento más recientemente descrito es la utilización de inyecciones de etanol
intranodular en sesiones consecutivas. Se describe que hasta un 85% de los pacientes
logran en eutiroidismo y no se describe hipotiroidismo post tratamiento. El inconveniente de
esta terapia es que es sumamente doloroso para el paciente y puede traer complicaciones
locales, ya que lo que se busca es la necrosis del tejido anómalo. El adenoma tóxico puede
tratarse con ventajas con I-131 ya que el isótopo sólo va a ser captado por el nódulo
hiperfuncionante produciendo pocas lesiones en el resto del tejido tiroideo.

HIPERTIROIDISMO POR EXCESO DE TSH HIPOFISARIA

Es una situación clínica muy poco frecuente. Se puede ver fundamentalmente en dos
ocasiones:

a) Adenoma hipofisario productor de TSH: son fundamentalmente macroadenomas,

y en el momento del diagnóstico la mayoría presentan invasión de estructuras vecinas con
clínica a ese nivel. Se diagnóstica con resonancia de silla turca para ver el tumor.

b) Resistencia selectiva hipofisaria al mecanismo de retroalimentación de las

hormonas tiroideas: es una entidad muy rara donde existe una alteración en el sistema
de retroalimentación negativa que realizan las hormonas tiroideas sobre la hipófisis
regulando así la secreción de TSH.

HIPERTIROIDISMO INDUCIDO POR EXCESO DE IODO

Se denomina a este hecho fenómeno de Jod-Basedow. Es menos frecuente que los

anteriores. Es un paciente que desencadena un cuadro hipertiroideo luego de recibir una
sobrecarga de iodo ya sea por realizar algún estudio por imágenes con el uso de contrastes
iodados o bien en el contexto de tratamientos con fármacos ricos en iodo, como la
amiodarona, o por la ingesta de determinados alimentos ricos en iodo como el coliflor. Se
cree que son pacientes con cuadros hipertiroideos latentes que son desencadenos por la
sobrecarga de iodo.

HIPERTIROIDISMO POR TRATAMIENTO CON AMIODARONA

Ocurre en el 23% de los pacientes tratados con la droga siendo más frecuente en zonas
con déficit dietético de iodo. El tipo I se debe a la excesiva síntesis y liberación de hormona
tiroidea, es más frecuente en pacientes con problemas tiroideos previos, como bocio
multinodular, y responde a antitiroideos. El tipo II es una auténtica tiroiditis destructiva
inflamatoria que responde mejor a altas dosis de corticoides. La diferencia entre ambos
tipos es difícil, sobre todo por la existencia de formas intermedias. Antes de iniciar un
tratamiento con amiodarona debería hacerse un estudio hormonal tiroideo y una
determinación de anticuerpos antitiroideos. La función tiroidea debe ser monitorizada
semestralmente mientras el paciente tome el fármaco.

CAUSAS RARAS DE HIPERTIROIDISMO

48
Enfermedad trofoblástica: Es muy poco frecuente. Se puede desarrollar en mujeres
con mola hidatidiforme o coriocarcinoma por estimulación directa del receptor de TSH por la
gonadotropina coriónica. En la hiperemesis del embarazo frecuente la elevación de T4 libre
y T3 libre, también debida a la estimulación del receptor de TSH por la gonadotropina
coriónica.

Ingesta no advertida de hormona tiroidea: médicos inescrupulosos pueden agregar

hormona tiroidea en compuestos diseñados para adelgazar, y la paciente no es advertida
de que está ingiriendo la hormona. Se ha descrito también tras el consumo de
hamburguesas fabricadas con tiroides bovinos.

Ingesta factitia de hormona tiroidea: el paciente ingiere adrede hormona tiroidea pero
lo oculta, con el objeto de lograr la atención emocional de los médicos, es más frecuente en
personal de la salud con desequilibrios emocionales.

Hiperfunciones por secreción de substancias TSH-like a partir de tumores

(bronquios, testículos, mama, útero, etc.) o en casos de coriocarcinoma o mola hidatiforme
secretores de gonadotrofinas que se unen al receptor de la TSH e inducen hiperfunción
tiroidea.

Síndrome de Mc Cune Albright: esta enfermedad puede cursar con diferentes

manifestaciones endocrinas, entre ellas hipertiroidismo.

Estruma Ovario: Se llama así a un teratoma en el que domina el crecimiento de tejido

tiroideo; puede presentarse con hiperplasia nodular o difusa, tiroiditis o tumor maligno del
tejido tiroideo ubicado en el ovario. Se presenta entre el 1 al 3% de los teratomas benignos
del ovario.

CAPITULO 18
TIROIDITIS DIFERENTES A LA TIROIDITIS DE HASHIMOTO

TIROIDITIS DE DE QUERVAIN O TIROIDITIS SUBAGUDA GRANULOMATOSA

Esta tiroiditis es la causa más común de dolor tiroideo. Se supone su etiología viral ya que
frecuentemente la precede una infección respiratoria aguda (se ha implicado al virus de la
parotiditis, al de la gripe, Coxsackie, Echovirus, virus Epstein Barr y Adenovirus).
Suele ocurrir entre los 30 y los 50 años siendo más común en mujeres, y más común en
otoño y en verano.
Tras unos pródromos de mialgias, odinofagia y febrícula los pacientes refieren dolor intenso
en el cuello y, a veces, inflamación local, que se puede presentar en forma aguda o
subaguda en varias semanas. El dolor se irradia a la mandíbula y a los oídos y se agrava
con la deglución o al girar la cabeza. Es frecuente confundirlo con faringitis, odontalgia u
otitis.
El tiroides está algo aumentado de tamaño, a veces unilateralmente, y la palpación es
dolorosa; puede haber eritema y calor local. La fiebre es moderada (37,8- 38,3º C) Hasta un
50% pueden presentar síntomas de hiperfunción tiroidea que remiten en pocas semanas
desarrollándose luego una fase hipotiroidea que desaparece espontáneamente en el 95%
de pacientes en 6 a 12 meses.
Un dato muy característico es la marcada elevación de la VSG, así como de la PCR. La
TSH y la T3 y T4 están alteradas, según el momento, pero los anticuerpos antitiroideos
suelen ser normales. La tiroglobulina en plasma está elevada. La captación centellográfica
de iodo esta muy disminuida, menor del 2%.

49
El tratamiento es sintomático, aspirina (a dosis antiinflamatorias) o AINES suelen ser
suficientes; si el dolor es intenso los corticoides pueden ser útiles (40 mg de prednisona
diaria que se retiran progresivamente en 4 a 6 semanas). El tratamiento actúa sobre la
clínica y no sobre la causa subyacente por lo que es importante no interrumpirlo
precozmente pues los síntomas pueden exacerbarse. En algunas ocasiones pueden ser
necesarios betabloqueantes (atenolol 50 a 75 mg por día) para controlar los síntomas
adrenérgicos del hipertiroidismo como la taquicardia. Rara vez es necesario administrar
hormona tiroidea ya que la fase hipotiroidea suele ser leve y transitoria.

TIROIDITIS PURULENTA

Es una infeccion supurada de la tiroides por la presencia de gérmenes gram positivos,

sobre todo el Estafilococo aureus. Es más común en mujeres entre 20 a 40 años, con
desórdenes tiroideos preexistentes sobre todo bocio nodular. Hay dolor en el cuello y dolor
a la palpación, fiebre, faringitis y eritema en la piel, el dolor empeora al tragar, presentan
leucocitosis y aumento de la eritrosedimentación. Los niveles de hormona tiroidea son
normales, y pueden formarse colecciones abscedadas en el interior de la glándula. Se
efectuará para la detección de dichas colecciones una ecografía tiroidea. El tratamiento es
con antibióticos y a veces puede requerir drenaje de las colecciones o lobectomía tiroidea.
Pueden usarse AINEs o corticoides para atenuar la inflamación.

TIROIDITIS LINFOCITICA SUBAGUDA (POSTPARTO)

Esta tiroiditis ocurre con mayor frecuencia en el periodo postparto, pero se pueden registrar
casos no desarrollados con relación a dicho evento (tiroiditis indolora esporádica). Estos
pacientes tienen anticuerpos antimicrosomales positivos en el 65% de los casos, y los
anticuerpos antiperoxidasa son positivos en casi todos los casos. Suele tener una evolución
en tres tiempos a) una primera fase hipertiroidea, b) una segunda fase de cierto
hipotiroidismo c) y finalmente el retorno al eutiroidismo. En el postparto el cuadro
hipertiroideo suele aparecer dentro de los tres meses que siguen al nacimiento del niño, y
tiene una alta tendencia a recidivar en nuevos embarazos. El 50% tienen antecedentes
familiares de enfermedad tiroidea. Aproximadamente sólo el 6% de las formas postparto
evolucionan al hipotiroidismo.
El tratamiento consiste en la administración de beta bloqueantes durante la fase
hipertiroidea, no se administrarán drogas antitiroideas ya que los síntomas se deben a la
liberación de T4 y T3 preformadas. En la fase hipotiroidea pueden requerir administración
de la hormona tiroidea exógena, si dicha fase se prolonga más de seis meses es probable
que la paciente quede hipotiroidea.

TIROIDITIS POR Ig G4

Se ha descrito una tiroiditis producida por aumento de la IgG4 asociada a pancreatitis

autoinmune. Esta tiroiditis evolucionaría más rápido a la fibrosis tiroidea y al hipotiroidismo y
tiene una baja ecogenicidad difusa en la ecografía tiroidea y niveles altos de anticuerpos
antitiroideos. Se cree que podría evolucionar a la tiroiditis de Riedel como su estadío final

TIROIDITIS DE RIEDEL

Es el reemplazo del tejido tiroideo por tejido fibroso denso que se extiende a órganos
adyacentes como músculos, vasos y nervios. Hay anticuerpos antitiroideos en el 45% de
los casos. Se asocia a fibrosis de las glándulas salivales y lacrimales, pseudotumores de
órbita, colangitis esclerosante, fibrosis mediastinal y retroperitoneal. Son pacientes de 40 a
50 años, siendo más común en mujeres. Presentan bocio de rápido crecimiento con disnea,

50
sofocación, tos y disfagia con sensación de peso en el cuello. El 30% presenta
hipotiroidismo y pueden tener hipoparatiroidismo. La glándula tiene una consistencia pétrea
y es adherente a los órganos vecinos. El centellograma revela zonas frías. Requiere para
su diagnóstico de una biopsia tiroidea a cielo abierto para diferenciarla del cáncer tiroideo.
Se opera para efectuar una excisión del istmo tiroideo para evitar los síntomas respiratorios.
Algunos pacientes responden a los esteroides.

CAUSAS RARAS DE TIROIDITIS

Incluimos dentro de ellas:

Tiroiditis por trauma

Tiroiditis por radiación
Tiroiditis por fármacos: secundaria a amiodarona, interferón alfa, administración
de IL-2, litio.
Tiroiditis por Pneumocystis jirovechi
Tiroiditis crónica supurativa: tuberculosis, sífilis, actinomicosis, aspergilosis,
hidatidosis
Tiroiditis crónica no supurativa: amiloidosis y sarcoidosis

Bibliografía
Pearce EN, Farwell AP y col Thyroiditis N Engl J Med 2003, 348: 2646-55
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Slatosky J, Shipton B y col Thyroiditis: differntial diagnosis and management in Am
Fam Physician 2000; 61: 1047-52.

CAPITULO 19
ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW
Es un trastorno autoinmune que afecta a la tiroides, producido por la presencia de
anticuerpos IgG1 dirigidos contra los receptores de TSH en la superficie de la glándula,
Estos anticuerpos son estimuladores de la proliferación del tejido tiroideo y de la
producción de hormona tiroidea produciendo hipertiroidismo. La enfermedad se caracteriza
por la presencia de un bocio difuso, y en 20% de los casos la presencia de una
dermatopatía llamada mixedema pretibial de color naranja en miembros inferiores y por la
presencia de muchos casos de oftalmopatía infiltrativa con exoftalmos.
Esta patología afecta principalmente al sexo femenino en la 3ª o 5ª década de la vida, con
una relación mujer-hombre de 7:1 en áreas bociógenas, la que desciende en áreas no
bociógenas. La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo
espontáneo en pacientes menores de 40 años. Es frecuente encontrar enfermedad de
Graves o Tiroiditis de Hashimoto en familiares directos de los pacientes con enfermedad de
Graves. Afecta al 3% de las mujeres y al 0,5% de los varones.
Esta enfermedad se asocia a diabetes mellitus autoinmune, a anemia perniciosa, a
miastenia gravis, a insuficiencia suprarrenal, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso
sistémico, artritis reumatoidea y púrpura trombocitopénica autoinmune.
También se ha descrito su asociación a parálisis familiar hipokalémica sobre todo en
pacientes de raza oriental.
Los títulos de anticuerpos contra el receptor de la TSH disminuyen a lo largo del tratamiento
de la enfermedad y si persisten elevados ello indica fracaso de la medicación.

Factores Precipitantes
1- Estrés emocional en los meses previos.

51
2- Sexo: La enfermedad de Graves es más común en mujeres y tiene tendencia a
manifestarse durante la pubertad, embarazo y menopausia; en hombres generalmente
aparece más tarde, es más severa y se acompaña más a menudo de oftalmopatía.
3-Se han identificado varios genes que participan de la susceptibilidad, como el gen de la
tiroglobulina, del receptor de TSH, HLA-DRβ-Arg74, el gen de la proteína tirosina fosfatasa
no receptora tipo 22 (PTPN22), y el antígeno 4 del linfocito T citotóxico, y los CD25 y CD40.
4-La exposición a iodo en la dieta, el fumar cigarrillos, y las infecciones predisponen a su
aparición.

FISIOPATOLOGIA
En la enfermedad de Graves, la excesiva estimulación tiroidea y los niveles elevados de
hormona tiroidea producen la supresión hipofisaria de la secreción de TSH con niveles
séricos de ella muy bajos o indetectables.
Los niveles séricos de T3 y T4 se encuentran elevados tanto en su fracción libre como en la
unida a proteínas debido a un leve descenso en la concentración de la globulina ligadora de
tiroides (TBG) y por el incremento de la concentración de T4.
El tamaño del tiroides está agrandado y su peso suele oscilar entre 30 y 150 g. La glándula
está hipervascularizada y presenta un aspecto carnoso, con la superficie relativamente lisa.
Desde el punto de vista microscópico destacan la hipertrofia y la hiperplasia del epitelio
folicular; los folículos suelen aumentar de tamaño, con incremento de la altura de las
células foliculares, que pueden adoptar una disposición papilar.
La luz del folículo aparece más pequeña y con menos coloide, y es muy frecuente la
existencia de una rica infiltración linfoide.
En la enfermedad de Graves hay hiperplasia linfoide con aumento de tamaño del bazo y del
timo y de los ganglios.
En el músculo esquelético en algunos casos se observan atrofia celular, vacuolización,
pérdida de la estriación, infiltración grasa y depósito de mucopolisacáridos en el intersticio.
En ocasiones hay lesiones similares en el miocardio.
Hay una tendencia a la osteoporosis por pérdida de masa ósea, con aumento de la
actividad de los osteoclastos.

Tanto los linfocitos T como los B son necesarios para la aparición de la enfermedad.
Participarían de la respuesta inmune linfocitos T helper y linfocitos B que se transforman en
plasmocitos y fabrican los anticuerpos anormales.

CUADRO CLINICO
La tríada que caracteriza el proceso está constituida por hipertiroidismo, bocio difuso y
oftalmopatía. A esta tríada diagnóstica cabría añadir un cuarto elemento, característico,
pero de aparición muy poco frecuente (4% de los casos) que es el mixedema pretibial.
El bocio es moderado o pequeño, aunque a veces alcanza un tamaño importante. El
incremento del tiroides es uniforme y, a la palpación, la superficie es lisa, y la consistencia,
blanda o firme. El aumento de la vascularización resulta muy evidente; se puede apreciar
un frémito al tacto y un soplo mediante la auscultación. El bocio basedowiano, a diferencia
del bocio simple, nunca produce compresión.
Se han descrito otros síntomas adicionales como sed y poliuria y prurito.
Puede haber fluctuación del estado mental y cambios del humor (oscilación manía-
depresión) de hecho la enfermedad de Graves se asocia a enfermedad bipolar. Pueden
tener onicolisis ungueal y pérdida del pelo con canicie precoz. Se han descrito molestias en
la región del cuello y disfonía.
Se ha descrito la rara posibilidad de episodios tromboembólicos asociados a la enfermedad
de Graves, con aparición de accidentes cerebrovasculares isquémicos.

Oftalmopatía de la enfermedad de Graves

52
Desde el punto de vista tanto clínico como patogénico aparecen dos tipos muy distintos de
oftalmopatía: la no infiltrativa y la infiltrativa. La oftalmopatía no infiltrativa puede verse en
cualquiera de las causas de hipertiroidismo y ya la describimos cuando hablamos del
síndrome hipertiroideo.
En cambio la oftalmopatía infiltrativa sólo se observa en hipertiroideos con enfermedad de
Graves en el 55% de los casos. El concepto actual es que se trataría de una enfermedad
autoinmune asociada al hipertiroidismo por Graves con muchísima frecuencia (ese
concepto surge de que se han observado pacientes con oftalmopatía infiltrativa sin
enfermedad de Graves asociada). (Ver capítulo respectivo)

GRADO DE OFTALMOPATIA
0 – Ausencia de oftalmopatía
1- Afectación de los tejidos blandos en la RMN sin síntomas (la afectación puede ser a su
vez, minima, leve o severa)
2- Proptosis que supera 3 mm el límite normal
3- Proptosis que supera 3 a 4 mm el limite normal
4- Proptosis que supera 5 a 7 mm el limite normal
5- Proptosis que supera en 8 mm el limite normal
6- Agrega limitación de la movilidad a la mirada externa
7- Agrega lesión corneal con punteado, opacificación, necrosis o ulceración
8- con disminución de la agudeza visual
9- con pérdida de la visión.

Mixedema pretibial.
Ocurre sólo en el 4% de los pacientes y acompaña casi siempre a la oftalmopatía
infiltrativa. De hecho, se cree que la patogenia de ambas sería muy parecida.
La lesión se caracteriza por la acumulación de mucopolisacáridos ácidos entre los haces
del colágeno dérmico y tiene el aspecto de una induración naranjado- violácea de la piel de
la región pretibial pero en ocasiones afecta el dorso de los pies formando placas que
pueden confluir. La localización en el dorso de las manos o en la cara, aunque posible, es
excepcional. A veces la dermopatía infiltrativa se asocia con osteoartropatía con acropaquía
(acropaquía tiroidea) (uñas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor)

Formas incompletas
Se han descrito pacientes que sólo presentan hipertiroidismo en el momento del
diagnóstico. También se ha descrito el comienzo sólo con los síntomas oculares
unilaterales lo que se denomina oftalmopatía endócrina o forma oftálmica de la enfermedad
de Graves, u oftalmopatía de Graves.
En el anciano, la enfermedad de Graves suele adoptar una expresividad clínica menos
florida. El bocio falta o es de pequeño tamaño. Los signos oculares suelen ser moderados o
nulos. Predominan las manifestaciones cardíacas como arritmias supraventriculares sobre
todo fibrilación auricular y el adelgazamiento es siempre muy importante.
Se ha descrito un hipertiroidismo subclínico sólo con niveles muy disminuidos de TSH, si el
paciente es mayor de 65 años y los niveles de TSH son persistentementes menores de 0,1
mIU/l se recomienda su tratamiento como si tuviera enfermedad clínicamente declarada.

Formas de presentación poco habituales

a) Con predominio de la sintomatología digestiva con pérdida de peso y diarrea.
b) Con predominio de la afectación muscular con severa debilidad muscular.
c) Forma apática de Lahey descrita por este autor en 1931, posee ciertas particularidades
clínicas. Afecta sobre todo a mujeres mayores de 40 años. El bocio suele ser pequeño y
destacan la apatía y la indiferencia, son muy evidentes la pérdida de peso y la afectación
muscular.

53
METODOLOGIA DIAGNOSTICA
Los exámenes generales de laboratorio pueden demostrar un aumento moderado de la
VSG, discretas leucopenia y anemia, así como moderadas hipercalcemia e hiperfosforemia.
Para el diagnóstico definitivo de la enfermedad habitualmente es suficiente la determinación
de los niveles de T4 libre y de TSH. La determinación de la TSH basal, con valores
inferiores a la normalidad, es un método muy útil y sensible para el diagnóstico de
hipertiroidismo.
Se ha descrito una forma de hipertiroidismo con niveles normales de T4 y sólo elevación de
los niveles de T3 libre.
La determinación de anticuerpos antirreceptor de la TSH no es necesaria para el
diagnóstico, pero puede resultar útil en las siguientes situaciones:
a) en el diagnóstico diferencial con otras formas de hipertiroidismo;
b) como criterio de remisión de la enfermedad;
c) en el diagnóstico de la oftalmopatía de Graves, y
d) en el diagnóstico y el control evolutivo del hipertiroidismo neonatal.

La gammagrafía tiroidea mostrará una glándula con aumento difuso de la captación y

aumento difuso del tamaño

Un porcentaje de pacientes con enfermedad de Graves tiene además aumentados los

anticuerpos con la tiroglobulina y contra la peroxidasa tiroidea.
La ecografía tiroidea con doppler es una ayuda importante, demuestra un bocio difuso con
hipoeconicidad. El doppler detecta un patrón vascular pulsatil llamado infierno tiroideo, en
las zonas donde el flujo sanguíneo tiroideo está aumentado. La velocidad del flujo y la
velocidad pico sistólica está aumentada en el arteria tiroidea sólo en los pacientes con
Graves.

Diagnóstico diferencial
1- Con las otras causas de hipertiroidismo
2- Con otras causas de proptosis ocular
3- Con enfermedades consuntivas con marcada pérdida de peso

COMPLICACIONES
1- Tormenta tiroidea: produce hipertermia con fracaso multiorgánico, falla cardíaca y
arritmias graves con insuficiencia suprarrenal aguda y encefalopatía con agitación. Se
interna en Terapia Intensiva y tiene una mortalidad del 10%.
2- Cardiopatía tirotóxica.
Se ha descrito la presencia de una miocardiopatía reversible en el hipertiroidismo con una
disminución de la reserva contráctil que explicaría la posible aparición de insuficiencia
cardíaca. La insuficiencia cardíaca es resistente al efecto de la digoxina.
Tienen con frecuencia arritmias supraventriculares como crisis de taquicardia paroxística
supraventricular, extrasístoles o, con mayor frecuencia, fibrilación auricular o fibriloflúter,
paroxístico o permanente.
La insuficiencia coronaria, con angor puede aparecer en pacientes previamente afectos de
cardiopatía isquémica.

TRATAMIENTO

Se han descrito remisiones espontáneas pero en un pequeño grupo de pacientes. Si el

paciente continúa fumando la eficacia de las medicaciones para contrarrestarla es menor.

BETA BLOQUEANTES
Las manifestaciones adrenérgicas del hipertiroidismo pueden ser controladas con beta
bloqueantes (siempre y cuando el paciente no tenga contraindicación para su uso). Suele

54
ser suficiente una dosis entre 75 y 100 mg de atenolol, (si el paciente tiene alguna
contraindicación para usar beta bloqueantes puede lograrse el mismo efecto
bradicardizante usando verapamilo 120 mg por día por vía oral).
La administración de bloqueantes betaadrenérgicos va a proporcionar al paciente un alivio
rápido del temblor, inquietud, taquicardia, palpitaciones, sudoración e intolerancia al calor.

DROGAS ANTITIROIDEAS
Drogas antitiroideas
Metimazol
Danatizol ® comp 5 y 20 mg, dosis 15 a 60 mg por dia.

Son derivadas de la tiourea, y contienen en su molécula un grupo tioureilene. Las que se

utilizan en clínica son el 6 propiltiouracilo, el metimazol (1 metil 2 mercaptoimidazol) y el
carbimazol. Inactivan a la peroxidasa tiroidea mediante una competición reversible entre la
droga y los residuos de tirosina por los ioduros oxidados. Además de afectar la iodinizacion,
estas drogas actúan selectivamente sobre el acoplamiento que permite sintetizar tironinas
T3 y T4.
El Metimazol es 10 veces más potente que el propiltiouracilo, y tiene un tiempo más
prolongado de permanencia intratiroidea. Se administra una vez por día y en la embarazada
puede interferir con el funcionamiento de la tiroides fetal. Se usa en pacientes con
enfermedad de Graves moderada a una dosis de 20 a 30 mg/día. Tarda 2 a 3 semanas en
mejorar los síntomas de hipertiroidismo y 4 a 6 semanas en alcanzar el estado eutiroideo.
La dosis máxima es de 40 mg por día. Una vez alcanzado el estado eutiroideo la dosis se
puede disminuir lentamente a 2,5 a 5 mg por día y se mantiene durante uno a dos años.
El metimazol exclusivamente acelera la conversión de la peroxidasa tiroidea tipo I a
peroxidasa tiroidea tipo II y reacciona con este compuesto II para dar una forma inactiva de
la enzima.
El propiltiouracilo además de actuar sobre la peroxidasa tiroidea, inhibe la conversión
periférica de T4 a T3. Ello contribuye a disminuir un 10 a 20% más los niveles de T3. Se
usa en los casos más severos y en los casos que ocurren en embarazadas. Se comienza
con 100 a 150 mg cada 8 horas (la dosis máxima es de 300 mg cada 6 horas). Son
comprimidos de 50 mg. Una vez alcanzado el estado eutiroideo, se puede continuar con
dosis bajas de metimazol por uno a dos años. Un efecto adverso es el sobretratamiento con
aparición de hipotiroidismo. Puede asociarse hormona tiroidea si ello ocurre y corregir las
dosis.
Las drogas se absorben bien por boca, pasan la placenta y se encuentran en la leche
materna. Las mujeres que las consumen no deben dar de mamar a sus bebes. La vida
media del propiltiouracilo es de 2 hs y del metimazol entre 6 y 13 horas.
Los efectos adversos son poco comunes (3% para el propiltiouracilo y 7% para el
metimazol). El efecto colateral más serio es la producción de agranulocitosis con un
riesgo calculado de 1 cada 500 casos. Suele ocurrir en las primeras semanas o meses de
tratamiento, y como aparece rápidamente po ello, es inútil recurrir a frecuentes
hemogramas para su detección. Se debe advertir a los pacientes en tratamiento que deben
consultar inmediatamente si tienen fiebre o dolor de garganta o ulceraciones bucales o en
la garganta, síntomas habituales de comienzo de la agranulocitosis. Se suspenderá
inmediatamente la administración y se colocará cobertura antibiótica de amplio espectro y
factores estimulantes de colonias granulocíticas.
Otro efecto colateral común es la aparición de un rash purpúrico, urticariano, que suele
ceder sin necesidad de interrumpir el tratamiento, pero a veces requiere cambiar de droga
antitiroidea.
Se ha descrito también fiebre por drogas, hepatitis, nefritis, artralgias con envaramiento
articular, parestesias, cefaleas, náuseas y despigmentación del cabello. Se ha descrito un
verdadero síndrome lupus-like.
Suele haber un período de latencia hasta que la droga comienza a hacer efecto de 1 a 2

55
semanas. La respuesta es más lenta en pacientes con bocios de mayor tamaño o
nodulares. Si se usaron previamente ioduros la respuesta al tratamiento es más lenta
El tratamiento se suele mantener de 6 meses a 1 año, durante su mantenimiento se debe
controlar que no se induzca hipotiroidismo. Luego de completado se suspende
progresivamente la medicacion. Las tasas de recidiva son altas, superando en algunos
casos el 65%. En general tienen mejor resultado los pacientes con bocios pequeños, con
hipertiroidismo con menor duración en el tiempo y menor repercusión sintomática. En caso
de recaída puede replantearse la cirugía tiroidea o el uso de iodo radiactivo. La escuela
japonesa propone el tratamiento de por vida con estas drogas a dosis bajas.
Durante el embarazo se administra propiltiouracilo el primer trimestre del embarazo y luego
metimazol a la menos dosis posible que controle los síntomas. Se debe monitorear la
función tiroidea mensualmente.

IODURO DE POTASIO
La administración de iodo inorgánico (solución de Lugol, o ioduro de K+) constituye una de
las alternativas terapéuticas más utilizadas. En la actualidad sus indicaciones han quedado
limitadas al tratamiento de la crisis tirotóxica, y a la preparación de los enfermos que van a
someterse a la tiroidectomía subtotal. Se puede utilizar, así mismo en el hipertiroidismo
residual luego de la administración de I131. También se utiliza para controlar a pacientes
con enfermedad de Graves que no pueden recibir metimazol o antitiroideos. El iodo provoca
una inhibición de la función tiroidea (efecto Wolff-Chaikoff), en la que participa la reducción
del transporte, oxidación y organificación del iodo, que se acompaña de un brusco bloqueo
de la liberación de T4 y T3. El efecto de bloqueo de la producción hormonal por el iodo sólo
se mantiene durante dos o tres semanas.
En el tratamiento de la tirotoxicosis que persiste después de haberse administrado una
dosis de I131, se utiliza la solución de lugol o solución iodo-iodurada, que contiene el 5% de
iodo metaloide y el 10% de ioduro potásico, de la que se administran de tres a cinco gotas
(8mg de yodo por gota) con una frecuencia promedio de dos veces al día.
Con indicaciones similares al yodo inorgánico, se utilizan los agentes de contraste iodados,
como el iopanoato e ipodato sódico. Administrados a la dosis de 1g/día en dos tomas en el
paciente hipertiroideo, produce un rápido descenso de la tasa sérica de T3 libre.
El uso crónico de ioduro de potasio puede generar síntomas de intoxicación con 1) Gusto
amargo en la boca y sensación quemante en boca y garganta, dolor de encías y dientes 2)
Aumento de las secreciones respiratorias con sibilancias 3) Aumento de la secreción
lacrimal con irritación de los ojos y tumefacción de las pestañas. 4) Aumento de tamaño de
parótida y glándulas salivales 5) Inflamacion faringolaríngea. 6) Lesiones cutáneas
acneiformes, raramente erupciones generalizadas graves. 7) Diarrea, irritación gástrica 8)
Fiebre, anorexia y depresión 9) Hipotiroidismo secundario al uso de ioduros.

IODO RADIACTIVO
El más usado es el I131. Tiene una vida media de 8 días. Emite partículas beta y rayos X.
Es rápidamente captado y atrapado por la tiroides donde queda depositado en los folículos.
Por ello su acción destructiva se ejerce sobre las células foliculares sin dañar los tejidos
adyacentes. Dependiendo de la dosis es posible destruir la glándula total o parcialmente.
Se lo utiliza en el tratamiento del hipertiroidismo a una dosis que proporcione de 7000 a
10000 rads por gramo de tejido tiroideo. La dosis total varía entre 4 a 10 mCi. Los síntomas
se abaten gradualmente en 2 a 3 meses de la administración. Si el paciente persiste
hipertiroideo puede requerir una nueva dosis en 3 meses.(en general 1/3 a 1/5 de los
casos). Las drogas antitiroideas deben suspenderse una semana antes y reanudar su
ingesta una semana después del tratamiento con iodo radiactivo.
Las desventajas del tratamiento consisten en 1) inducción de hipotiroidismo en un
porcentaje de pacientes que podría llegar al 50% 2) el tiempo prolongado que debe
aguardarse hasta lograr el control del hipertiroidismo en algunos casos.
Obviamente el tratamiento esta contraindicado en el embarazo.
Se ha descrito que el tratamiento con radioiodo empeora o desencadena la oftalmopatía

56
relacionada con el Graves.

Otra opción del tratamiento es recurrir a la cirugía tiroidea. Antes de operar una tiroides con
enfermedad de Graves es conveniente administrar drogas antitiroideas y ioduro de potasio
3 gotas, 3 veces por día los 3 días previos a la cirugía, para evitar que aparezca una crisis
tirotóxica perioperatoria y para disminuir la vascularización de la glándula, lo que disminuye
el sangrado operatorio. Las complicaciones de la cirugía son: la hemorragia, el edema
laríngeo, el hipoparatiroidismo por extirpación accidental de las paratiroides y la lesión del
nervio laringeo recurrente con parálisis de cuerda vocal y voz bitonal.

Bibliografía
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CAPITULO 20
OFTALMOPATIA TIROIDEA

Es una enfermedad autoinmune que afecta a los tejidos orbitarios y periorbitarios

provocando sobre todo exoftalmos. Puede afectar además la piel pretibial con eritema de
color naranjado (mixedema pretibial) y los dedos con acropaquia tiroidea (dedos en vidrio
de reloj con uñas en palillo de tambor). La enfermedad puede ocurrir sola, pero en la
mayoría de los casos se asocia a enfermedad tiroidea sobre todo enfermedad de Graves.
La oftalmopatía puede preceder, coincidir o aparecer luego de la enfermedad tiroidea. Se
manifiesta con retracción parpebral, exoftalmos o proptosis, quemosis (edema conjuntival),
edema periorbitario y trastornos de la motilidad ocular. Puede producir ceguera por lesión
corneana (por la exposición de la córnea ya que no se puede cerrar los párpados debido al
exoftalmos) o por compresión del nervio óptico.
Su fisiopatología seria la siguiente: hay linfocitos T que reaccionan contra las celulas
foliculares y tienen una reacción inmune cruzada contra los fibroblastos del espacio
retroorbitario desencadenando una respuesta inflamatoria con infiltrado inflamatorio
linfocítico del tejido orbitario y liberación de citoquinas como el TNF y la IL-1 que estimulan
la producción de mucopolisacáridos por parte de los fibroblastos que por efecto osmótico
captan agua provocando asi el edema de los músculos oculares. Participan de esta
reacción anormal varias citoquinas, como la IL-1β, IL-6 y el ligando CD40. Los fibroblastos y
miofibroblastos provendrían de fibrocitos circulantes que provienen de la médula ósea.
Estos fibrocitos expresan proteínas como el receptor de la TSH, tiroglobulina, y
tiroperoxidasa.
Ademas hay fibroblastos pre-adipocitos que se transforman en adipocitos. El aumento de
volumen de los músculos orbitarios y el aumento de la grasa produce exoftalmos. El cuadro
dura uno a dos años, y luego tiende a una fase fibrótica de los tejidos orbitarios.
Los fibroblastos orbitarios expresan en forma aberrante el factor de crecimiento simil
insulina tipo 1, y este se comportaría como antígeno provocando la presencia de
anticuerpos y el reclutamiento de los linfocitos T.
También la ciclooxigenasa tipo II se expresa en altos niveles en el tejido orbitario
fibroadiposo, siendo su expresión mayor en los casos más graves. El gen de la IL-23R está
estrechamente asociado a la oftalmopatía de la enfermedad de Graves promoviendo la
cascada proinflamatoria.

57
La oftalmopatía tiroidea es 5 veces a 1 más comun en mujeres, y las formas más graves
sólo ocurren en mujeres entre los 30 a 50 años.
Los hallazgos oculares usuales en estos pacientes son: ojo seco, pestañas edematosas,
ojos con mirada enojada, protrusión ocular, diplopía, pérdida de campo visual,
discromatopsia, fotopsia al mirar hacia arriba, sensación de dolor o presión ocular

Estos paciente tienen proptosis o exoftalmos que puede ser uni o bilateral por el
compromiso de los músculos orbitarios. La retropulsión de los globos oculares está
disminuida y pueden tener glándulas lacrimales aumentadas de tamaño.
Podemos encontrar además
Signo de Dalrymple: es el aumento de la hendidura parpebral.
Signo de von Graefe: al mirar hacia abajo, el párpado superior no sigue el movimiento y se
observa una zona blanca de esclerótica.
El compromiso del segmento ocular anterior puede producir queratitis punctata,
queratoconjuntivitis límbica superior, inyección conjuntival sobre las inserciones del
músculo recto y quemosis conjuntival. Puede ocurrir ulceración corneana en los casos más
graves.
Es común la presencia de estrabismo ya que los músculos comprometidos de preferencia
son el recto inferior y el recto medial.
La miopatía orbitaria restrictiva puede ponerse en evidencia por la limitación de los
movimientos oculares y a veces puede producir hipertensión ocular al mover los ojos.
Signo de Moebius: otro signo común es la incapacidad de la convergencia ocular al
efectuar la prueba de acomodación.
La compresión del nervio óptico provoca trastorno en los reflejos pupilares, en la agudeza
visual y en la visión de los colores.
Signo de Stellwag parpadeo incompleto e infrecuente.
Signo de Grove resistencia al intentar llevar hacia abajo el párpado retraído.
Signo de Goffroy ausencia de pliegues en la frente al llevar la mirada hacia arriba
Signo de Jellinek: temblor en los párpados cuando el paciente está con los párpados
cerrados.
Signo de Gatalá: los pacientes duermen con los ojos abiertos.

La mayoría de los pacientes con oftalmopatía tiroidea está hipertiroideo, pero 20% pueden
estar eutiroideos. Se la puede observar en la tiroiditis de Hashimoto, en el cáncer de
tiroides y en la irradiación del cuello. En los hipertiroideos suele ser simultáneo a la
patología tiroidea o a lo sumo aparecen dentro de los 18 meses de su aparición. Se puede
corregir con medicación el problema tiroideo pero la oftalmopatía puede seguir avanzando.
El tratamiento con iodo 131 radiactivo provoca en 15% de los casos el agravamiento de la
oftalmopatía tiroidea al aumentar la liberación de antígenos tiroideos. Sólo 3% de los
tratados con metimazol empeoran la oftalmopatía. Si se trata al paciente antes y después
del radioiodo con dosis bajas de corticoides hay menor probabilidad de agravamiento de la
oftalmopatía.

Diagnóstico diferencial
a) celulitis orbitaria infecciosa
b) fístula carótido-cavernosa
c) síndrome inflamatorio orbitario (tienen dolor, evolución más rápida, mayor compromiso
del recto externo, afecta tendones)
d) linfoma orbitario
e) amiloidosis
f) metástasis orbitarias
g) sarcoidosis
h) acromegalia

58
La oftalmopatía tiroidea se asocia a miastenia gravis, enfermedad de Addison, vitiligo, y
anemia perniciosa. Tienen una mayor incidencia de enterocolitis a Yersinia. Los fumadores
tienen mayor riesgo de padecerla. La pioglitazona puede aumentar el exoftalmos al producir
proliferación de los adipocitos de la orbita.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
T4 libre-T3 libre- TSH
Anticuerpos antitiroideos
Ecografía de órbita
Tomografía o resonancia magnética de órbita con cortes axiales y coronales: permite ver el
agrandamiento de los músculos orbitarios y la compresión del nervio óptico.

TRATAMIENTO
Corregir las anomalías de la tiroides
Dejar de fumar
Lágrimas artificiales
Dormir con cabecera a 30º (disminuye el edema matinal)
Parches o anteojos para suprimir la visión de un ojo si hay diplopía.
Pulsos intravenosos de metilprednisolona si hay compresión del nervIo óptico
Octeotride oral
Pentoxifilina oral
Radiación orbitaria con 1500 a 200 cGy fraccionada en 10 días con esteroides la primera
semana de tratamiento: puede complicarse con cataratas, retinopatías, neuropatía del
nervio óptico.
Descompresión quirúrgicas se realiza en 5% de los casos en al fase fibrótica
Cirugía de corrección del estrabismo
Cirugía de elongación parpebral.
Está en experimentación el uso del rituximab, dos dosis de 1000 mg separadas por 15 días.

Bibliografía
Bartalena L, Tanda ML Clinical practice: Graves ophthalmopathy N Engl J Med 2009,
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Salvi M y col Efficacy of Bcell targered therapy with rituximab in patientes with active
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CAPITULO 21
SINDROME HIPOTIROIDEO
Este síndrome se produce cuando hay un descenso de los niveles circulantes de hormona
tiroidea. Es un cuadro muy común, afecta a 18 pacientes /1000, y en la población añosa
puede afectar hasta el 3% de las mujeres. Es altamente más frecuente en mujeres que en
hombres.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los principales síntomas son

Debilidad marcada (99%)

Piel seca o áspera (97%)
Letargo (91%)
Habla lenta (79%)
Edema facial (90%)
Gran sensibilidad al frío (89%)
Piel fría (83%)

59
 Escasa sudoración (89%)
Macroglosia (82%)
Pelo ralo y seco (76%)
Constipación (61%)

Es muy frecuente el aumento de peso, la voz ronca y la sordera.

Los reflejos osteotendinosos son lentos, y ello se observa en particular en el reflejo
aquileano al tomarlo con el paciente apoyado en ambas rodillas sobre una silla (sensibilidad
del 82% para hacer el diagnóstico).
Tienen bradicardia con tendencia a la hipotensión, pueden tener edema pero sin Godet por
depósito subcutáneo de mucopolisacáridos. Tienen tendencia a la hipoventilación.
La ideación es muy lenta.
Presentan pérdida de la cola de las cejas.
El hipotiroidismo produce hipercolesterolemia con aumento del colesterol tipo LDL, ello
favorece los procesos ateroscleróticos con aumento de incidencia de angor, infarto agudo
de miocardio y stroke.

CAUSAS

1- Déficit de iodo en la dieta

2- Cirugía con ablación de la tiroides
3- Destrucción de tejido tiroideo con I131
4- Enfermedad de Hashimoto
5- Secuela de radiación del cuello
6- Por deficiencia de TSH hipofisaria
7- Por deficiencia de TRH hipotalámica
8- Abandono de medicación tiroidea
9- Deficiencias genéticas infantiles de enzimas necesarias para la síntesis T4 y T3

Metodología de estudio
Dosaje de T4 libre, T3 libre y TSH : la TSH está aumentada si el hipotiroidismo es de causa
tiroidea y estará disminuida si es de causa hipofisaria o hipotalámica.
Ecografia tiroidea.
Centellograma tiroideo con I131.
Anticuerpos tiroideos: antiperoxidasa, antitiroglobulina para confirmar enfermedad de
Hashimoto.

CAPITULO 22
HIPOTIROIDISMO POR DEFICIENCIA DE IODO EN LA DIETA
La enfermedad tiroidea por déficit de iodo de la dieta produce como consecuencia bocio
endémico y en los niños cretinismo con retardo mental y aumento de la mortalidad
perinatal. Ademas del cretinismo como grado mayor de deterioro mental, se han descrito
grados menores de deterioro cognitivo que influyen en una mala performance estudiantil,
disminución de la capacidad intelectual y menor capacidad para el trabajo. Se calcula que
unos 2000 millones de personas pueden sufrir de déficit de iodo en la dieta en el mundo.
El bocio se considera endémico cuando afecta a más del 10% de la población de un área
determinada. Se produce por bajo contenido de iodo en la dieta o por consumo de
determinadas sustancias bociógenas. Actualmente se considera como cifra máxima
aceptable un 5% de bocios en la población.
Se considera que un nivel de iodo en orina menor de 50 µg/l indica un déficit de iodo
en la dieta cotidiana.

60
Las zonas con bocio endémico en el mundo son: los Himalayas, Los Andes, La zona de los
grandes lagos de Canadá y EEUU, Los Alpes, las areas montañosas de China, el este y el
centro de Africa. En Argentina son zonas bociógenas las provincias de Jujuy, Salta,
Tucumán, Catamarca, La Rioja, San Juan, Mendoza, Formosa, Misiones y Corrientes.
También hay mucho bocio en Chile al pie de los Andes y en Bolivia. En Brasil hay alta
incidencia en el Matto Grosso, Minas Gerais, Paraná, Sao Pablo y Rio de Janeiro.
En las áreas con severa deficiencia de iodo el bocio aparece en edades tempranas y llega a
un pico en la pubertad, siendo su prevalencia mayor en mujeres. El requerimiento mínimo
diario de iodo es de 65 µg por día, pero dichos requerimientos aumentan en la embarazada,
en la pubertad y en la lactancia.
Para evitar la aparición de estas alteraciones se ha implementado en todo el mundo y en la
Argentina leyes para agregar iodo a la sal de mesa en forma obligatoria.
Hay además zonas en las cuales se consumen vegetales que pueden tener una acción
bociógena como papas dulces, o cassana.
Cuando ocurre déficit de iodo aumenta la síntesis de T3 ya que ésta es 3 a 4 veces más
potente que la T4 y contiene sólo ¾ partes del iodo que tiene la T4. Hay también una mayor
conversión periférica de T4 a T3. Ello provoca un patrón con T4 disminuida, T3
aumentada y TSH aumentada. En los casos severos tanto la T4, como la T3 y la TSH
están disminuidas. Ocurre una hiperplasia generalizada del epitelio tiroideo con hipertrofia
celular y disminución de los espacios foliculares. Luego los folículos se llenan de coloide y
se distienden, y si estos cambios se mantienen en el tiempo pueden formarse nódulos
tiroideos calientes o fríos. Puede haber además áreas de necrosis y reparación fibrótica con
aparición de septos fibróticos con un bocio multinodular como resultado final. Podria haber
un mayor riesgo de cáncer tiroideo sobre todo del tipo anaplásico y folicular.
Cuando el bocio tiene un gran tamaño puede provocar síntomas compresivos sobre la
tráquea e invadir el mediastino anterior, en casos raros puede provocar un sindrome de la
vena cava superior con circulación colateral venosa en la pared del tórax.
El cretinismo endémico es una secuela de la deficiencia severa de iodo en la dieta materna
lo que provoca un impedimento del normal desarrollo intrauterino. El niño nace con retardo
mental, trastornos de la audición y del habla, y de la marcha y la posicion de pie con
ulteriores transtornos en su crecimiento.
El tratamiento más eficaz del déficit de yodo de la dieta es la iodinización de la sal de mesa
con ioduro de potasio 1 parte en 10000 a 1 parte en 200000 de sal. El proceso es barato su
costo es de 5 centavos de dólar por persona por año. También se puede administrar aceite
vegetal iodinizado, o inyecciones oleosas con iodo por vía intramuscular.
Para reducir el bocio en un paciente adulto se debe tratar con ioduro de potasio y con levo-
tiroxina simultáneamente.
La cirugía de la tiroides puede ser necesaria por malignidad, por fenómenos compresivos o
por por causas estéticas. Se puede recurrir a tiroidectomías total o parcial. Luego de la
cirugía una vez repuesto el iodo se evalúa si además requieren administración de T4.
Cuando el bocio endémico es hiperfuncionante se trata con drogas antitiroideas, y luego se
utiliza el I131 o la cirugía para su control definitivo.

CAPITULO 23
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Es una tiroiditis linfocitaria crónica de etiología autoinmune. Cursa con períodos de
remisiones y reagudizaciones sucesivas, espontáneas, y librada a su evolución natural,
culmina provocando un hipotiroidismo, siendo la primera causa de esta afección. Esta
enfermedad fue descripta por Dr Hakaro Hashimoto en el año 1912.
Si bien lo habitual es que la enfermedad progrese lenta e inexorablemente al hipotiroidismo,
en algunos casos en los estadíos iniciales la destrucción folicular de causa inmunológica
puede provocar un periodo de hipertiroidismo conocido con el nombre de Hashitoxicosis.

61
EPIDEMIOLOGIA
Es la más frecuente de las tiroiditis, pudiendo afectar hasta el 5 % de la población; Es más
frecuente en la mujer (relación 7 a 1) que en varones, y entre los 30 y 50 años de edad;
aunque rara, se la ha descripto en niñas desde los 4 años y sería la causa del 40% de los
bocios en la adolescencia.
Existiría una predisposición genética para sufrir la tiroiditis de Hashimoto, que se heredaría
en forma autosómica dominante. Se la ha asociado a otras enfermedades autoinmunes con
el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoidea, la anemia perniciosa, la diabetes
mellitus tipo 1, alopecia, enfermedad celíaca, vitiligo y el síndrome de Sjögren. Se asocia a
enfermedad bipolar, síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter. Se
ha descrito la asociación con manía en el llamado síndrome de Prasad.
La alta ingesta de ioduros y la deficiencia en selenio favorece a su aparición.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Lo habitual es un síndrome hipotiroideo acompañado de un bocio. En general, el bocio es
de tamaño moderado. Se ha mencionado un aumento de volumen glandular entre dos o
cinco veces el normal. Su consistencia puede ser gomosa. Es frecuente palpar aumento de
consistencia en los bordes de los polos inferiores y a veces la tiroides se palpa lobulada..
No suele acompañarse de síntomas locales de comprensión. Pueden presentar zonas
nodulares dominantes obligando a su punción para descartar malignidad tiroidea.
Cuando una embarazada tiene anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (10% de los
embarazos) tiene mayor riesgo de que nazca un niño de bajo peso, o que tenga un distress
respiratorio neonatal, hidrocefalia, hipospadias o prematurez.
Una complicación rara de la enfermedad es la evolución al linfoma tiroideo que es más
común en mujeres con enfermedad de varios años de evolución, entre los 60 y los 80 años.
Aunque poco frecuente, la asociación de tiroiditis de Hashimoto con el lupus eritematoso
sistémico está bien establecida. La enfermedad de Sjögren se asocia también a tiroiditis de
Hashimoto. Se ha descrito la presencia de depósitos de IgA, IgG e IgM y C3 en la
membrana basal de la dermis, con depósito de mucina en la dermis (“mucinosis
papilonodular de Gold”). Se trata de lesiones muy infiltrativas, poco inflamatorias, por un
depósito intenso de mucopolisacáridos ácidos en la dermis.
Los pacientes con hepatitis C tienen mayor tendencia a tener tiroiditis de Hashimoto. Se
asocia a hipofisitis autoinmune
Hay cáncer de tiroides asociado a tiroiditis de Hashimoto en el 13,4 % de los carcinomas
operados.

ETIOPATOGENIA
El primer evento sería la activación de los linfocitos T CD4 (helper) específicos contra
antígenos tiroideos. Dos hipótesis tratan de explicar esta activación: a) una infección por
virus o bacterias que contendrían proteínas similares a las tiroideas, o b) las células
tiroideas en los pacientes con enfermedades autoinmunes tiroideas, tienen la capacidad de
expresar los complejos mayores de histocompatibilidad (HLA-DR, HLA-DP y HLA-DQ) lo
que no ocurre en los sanos. Estos serían necesarios para que la propia célula tiroidea
presente sus proteínas intracelulares a los CD4. Una vez activados los linfocitos CD 4
estimulan a los linfocitos B que fabrican anticuerpos antitiroideos.
Los principales antígenos de la glándula son la tiroglobulina, el antígeno microsomal
identificado como la peroxidasa tiroidea y el receptor de TSH.
El hipotiroidismo se debería a la acción destructiva de los CD8 sobre la célula tiroidea y en
menor medida a la inhibición de la acción de la peroxidasa y bloqueo del receptor de TSH
por anticuerpos, lo que ocurre en 10% de los casos.
Se ha observado una elevada prevalencia de HLA-DR3 y HLA-DR5 en estos pacientes.
Se cree que la apoptois de las células tiroideas podría estar mediada por linfoquinas como
el IL-1alfa, IL-2, TNFalfa, IFN gamma, IL-17.

62
Es necesario recordar que la embarazada portadora de tiroiditis crónica autoinmune
transmite al feto, por vía transplacentaria, anticuerpos inhibidores de la TSH fetal. Por lo
tanto, ese recién nacido puede presentar un hipotiroidismo autoinmune transitorio.
El antígeno contra el cual se produce la reacción inmune sería la peroxidasa tiroidea y los
anticuerpos anti-fracción microsomal ejercerían una acción citotóxica inhibiendo la función
tiroidea. Otros anticuerpos importantes por el grado de disfunción que provocan, serían
detonantes del agrandamiento tiroideo o de su evolución a la atrofia. Se trataría de
anticuerpos estimulante o inhibidores de la unión de la TSH con su receptor.

Se considera que la presencia de anticuerpos antitiroglobulina es un marcador

precoz de esta evolución, un 78 % de las tiroiditis de Hashimoto presentan este
anticuerpo.
En la mitad de los casos, el bocio no se reduce con el tratamiento debido a que el tejido
tiroideo ha sido reemplazado por un infiltrado celular linfocitario con posterior fibrosis. El
bocio es, en la tiroiditis de Hashimoto, de presentación muy variable: puede ser un bocio
difuso, simétrico (indoloro o sensible), firme o elástico, con superficie lisa, irregular, uni o
multi-nodular. La presencia de bocio le pone el sello de enfermedad de Hashimoto, pero si
cursa sin bocio se lo llama hipotiroidismo idiopático o tiroiditis atrófica.
La tiroiditis de Hashimoto puede permanecer en estado funcional de eutiroidismo o por
acción de inmunoglobulinas A tiroestimulantes puede presentarse con un hipertiroidismo
transitorio llamado Hashi-tirotoxicosis, para ulteriormente progresar hacia un
hipotiroidismo subclínico (con pocos signos y síntomas), o bien a un franco hipotiroidismo.
La hipofunción no siempre es permanente, puede cursar con remisiones espontáneas y
recrudecimientos. En ocasiones los anticuerpos pueden parecer indetectables y la
tirotrofina (TSH) oscila y hasta puede normalizarse.

Los anticuerpos antiperoxidasa aumentan más precozmente y, en muchos casos,

suelen ser la única manifestación de autoinmunidad tiroidea.

ANATOMIA PATOLÓGICA
Se distinguen dos tipos histológicos: la forma fibrosa y la oxífila. Macroscópicamente, la
glándula es pálida y de consistencia firme; al microscopio muestra una combinación
variable de infiltración linfoidea, obliteración de folículos y fibrosis, con destrucción de
células epiteliales y agrandamiento de las restantes, con cambios oxifílicos en su
citoplasma, configurando las casi patognomónicas células de Askanazy o de Hurthle.
En la forma oxifílica (la más frecuente) se observa predominio de la infiltración linfoidea,
formando verdaderos folículos linfoides con centro germinativo.
En la forma fibrosa, además de la fibrosis abundante, se suelen encontrar infiltrados a
predominio de células plasmáticas.
En el microscopio electrónico se observan depósitos de IgG densos en la membrana basal
del folículo tiroideo.
Existen asociaciones de la enfermedad de Hashimoto dignas de consideración como la
presencia de nódulos paratiroideos sólidos e hipoecogénicos, sin alteraciones del
metabolismo fosfocálcico. La enfermedad puede asociarse además a hiperparatiroidismo.

METODOLOGIA DE ESTUDIO

Dosaje de anticuerpos: Los anticuerpos que permiten confirmar el diagnóstico están

dirigidos contra los anticuerpos microsomales en título mayor a 1:6400 o contra la
peroxidasa tiroidea en título mayor de 200 UI por mililitro. Puede haber anticuerpos contra
la tiroglobulina y contra el receptor de la TSH.

Centellograma: La captación centellográfica es variable puede estar disminuida,

aumentada o normal, lo más común es una captación en parches.

63
Ecografía tiroidea: muestra una glandula aumentada de tamaño con patrón difusamente
hipogénico en la mayoria de las pacientes. También puede presentarse con un
agrandamiento no homogéneo de la glándula, por la presencia de micronódulos en
correlación con los niveles séricos de anticuerpos. Esa micronodulación tiene un 94% de
valor predictivo positivo para el diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto.

Punción tiroidea: La punción tiroidea con aguja fina es un método altamente sensible y
específico para arribar al diagnóstico.

TRATAMIENTO
Actualmente no hay tratamiento específico para la tiroiditis de Hashimoto. La tiroiditis de
Hashimoto suele tener como consecuencia el hipotiroidismo (glándula tiroides
hipofuncionante), enfermedad que puede tratarse con la terapia de reemplazo hormonal
(administración de hormona de la tiroides). La terapia de reemplazo hormonal generalmente
alivia el trastorno del bocio. Sin embargo, si el bocio no mejora, una cirugía podría ser
necesaria. La deficiencia de la hormona tiroidea se puede desarrollar en una etapa tardía y
la terapia de reemplazo con la hormona tiroidea (levotiroxina) se realiza si hay deficiencia
de la hormona o se puede administrar si hay evidencia de insuficiencia tiroidea leve (como
en el caso de TSH elevada), también conocida como hipotiroidismo subclínico. Si no hay
evidencia de deficiencia de la hormona tiroidea, el tratamiento se puede limitar a la
observación periódica por parte del médico. En las formas con bocio difuso, se administra
hormona tiroidea en dosis supresiva, se obtiene en general, una reducción del 30% del
bocio en el 60 a 90% de los enfermos. El hipotiroidismo clínico sin bocio debe ser tratado
con dosis que normalicen la TSH. El hipotiroidismo subclínico debe ser tratado con igual
criterio, pero hay quienes prefieren solo controlar a estos pacientes y tratarlos si aparecen
signos de hipotiroidismo o si la TSH supero las 10mU por litro

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

La tiroxina actúa en forma lenta, comienza su acción a las 48 hs. y llega a su máximo en 7-
8 días para agotar su efecto en 30 días. La triiodotironina comienza a actuar a las 6 hs. y
llega al máximo a las 48 agotándose a la semana. De estas características surge que para
el tratamiento de un hipotiroidismo establecido crónico es suficiente con la tiroxina mientras
que para un coma hipotiroideo está indicada la triiodotironina. En cuanto a las dosis debe
considerarse que la producción diaria de T4 es de alrededor de 100 µg y la T3 de 25 µg.
También debe tenerse en cuenta la situación clínica del paciente y la etiología del
hipotiroidismo.
En cuanto a la situación clínica debe considerarse que en el anciano frecuentemente existe
ateroesclerosis coronaria y que en cierta forma el hipometabolismo del déficit glandular lo
protege de la agravación de la cardiopatía isquémica por lo que el tratamiento debe
iniciarse con dosis bajas y aumentarlas muy lentamente hasta llegar al eutiroidismo sin por
ello llevar una cardiopatía hasta entonces asintomática a etapa sintomática
descompensada. Lo mismo para la insuficiencia cardíaca y las arritmias. En todo caso, si el
eutitroidismo significa aparición de angor o su rebeldía al tratamiento es preferible dejar al
paciente con cierto grado de hipotiroidismo. En el caso de hipotiroidismo secundario, es
conveniente, antes de iniciar la administración de hormona tiroidea, administrar cortisol
unos pocos días previamente para evitar que se desencadene una crisis suprarrenal.

En el hipotiroideo crónico, estable, sin cardiopatía, se inicia el tratamiento con 50

microgramos diarios de tiroxina en una sola toma controlándolo cada 10 días y
aumentando la dosis en 25 µg hasta llegar a 100 a 150 µg. La tiroxina viene en
comprimidos con 25-50 y 100 µg de la droga (Levotiroxina de Laboratorios Glaxo).
También existe el preparado T4 de Laboratorios Montpellier en que un comprimido
con 100 ug. está dividido en cuatro porciones con 25 µg cada uno.

64
Los parámetros a controlar para evaluar la mejoría del hipotiroidismo con el tratamiento son
el peso, frecuencia del pulso y concentración del colesterol y CPK en sangre. Luego del
mes de iniciado el tratamiento se solicita un dosaje de TSH y T4 en plasma para ajustar la
dosis.

En caso de antecedentes de infarto de miocardio, angina de pecho, arritmias o

insuficiencia cardíaca, se debe comenzar con 12,5 µg. de la hormona modificándola
cada quince días en la misma proporción y no pasando de 75 a 100 µg. de dosis total
diaria.

No tiene objeto utilizar triodotironina pues su corta acción exige varias tomas diarias lo cual
expone al olvido de tomas e incomodidad que llevan al abandono del tratamiento. Algunas
personas prefieren utilizar un preparado con T3 y T4 para conseguir un efecto que al
comenzar rápido, se mantenga todo el día con una sola toma pero no supera a la tiroxina
sola en sus efectos beneficiosos y es más cara porque tiene las dos hormonas en el
comprimido. Además, vuelve más difícil la dosificación de cada una de ellas.
El preparado existente es el Levotrin (Glaxo) que tiene 10 µg. de T3 y 90 µg de T4. La dosis
recomendada al comienzo del tratamiento es de 1- 2 comprimidos diarios.

PERSISTENCIA SINTOMATICA EN PACIENTES TRATADOS SOLO CON T4

Se ha visto que muchos pacientes hipotiroideos tratados sólo con T4 la tasa del
metabolismo basal persiste un 10% menor que los controles luego de 3 meses de
tratamiento. Esos pacientes pueden tener síntomas residuales de hipotiroidismo, con
depresión, fatiga fácil, aumento del colesterol, trastornos psicológicos. En el cerebro,
hígado y músculo esquelético de estos pacientes tratados con T4 hay marcadores que
indican que continúan hipotiroideos. Se debería a los bajos niveles de T3 y que las dosis de
T4 altas inactivan a la deiodinasa iodotironina tipo 2.
Si se mide el índice T4 libre/T3 libre en estos pacientes suele estar alrededor de 3, mientras
los que no exhiben dicha sintomatología tienen dicho índice alrededor de 4.
Estos pacientes podrían beneficiarse del agregado de T3 a su tratamiento con T4.

Bibliografía
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CAPITULO 24
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

Son pacientes que tienen niveles de TSH por encima de 4,5 ulU/L con niveles normales de
T4. Se calcula que el 5% de las mujeres de EEUU y el 3% de los hombres tienen
hipotiroidismo subclínico. Se calcula además que entre el 33% al 55% desarrollará
hipotiroidismo franco en un periodo de 10 a 20 años.
Algunos trabajos han sugerido que el hipotiroidismo subclínico se asociaría con mayor
mortalidad por enfermedad coronaria y seria un factor de riesgo para sufrir insuficiencia

65
cardiaca izquierda. En mujeres la progresión del hipotiroidismo subclínico al clínico es de
2,6% por cada año, y si hay anticuerpos antiperoxidasa tiroidea presentes dicho tasa
aumenta a 4,3% por año.
La mayoría de los médicos endocrinólogos prefiere controlar de cerca y no tratar a los
pacientes hasta que el hipotiroidismo sea franco. Una minoría prefiere tratarlos con dosis
bajas de T4 sobre todo si tienen múltiples factores de riesgo cardiovascular.

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CAPITULO 25
NODULO TIROIDEO
El nódulo tiroideo es una zona de crecimiento focalizado en la glándula tiroidea, puede ser
único o múltiple. Se detectan en 7% de la población a la palpación, pero ecográficamente
dicha cifra puede aumentar hasta el 30% de la población. De ellos, el 23% asientan en
tiroides multinodulares. Sólo el 5% de los nódulos son malignos. Son cuatro veces más
frecuentes en mujeres que en varones, y son más comunes en zonas con deficiencia de
iodo.
La mayoría de los nódulos son asintomáticos. Menos del 1% se acompaña de síndrome
hipertiroideo. Es rara la hemorragia espontánea dentro del quiste lo que puede producir una
sensación de presión en el cuello. A la palpación, debe determinarse su consistencia
blanda, gomosa o dura, su número (único o múltiples) si son móviles o fijos. Es difícil palpar
nódulos de menos de 1cm. El 50% de los nódulos detectados por ecografía no se detectan
a la palpación.

La sospecha de cáncer se incrementa si: a) se trata de un varón b) el nódulo es duro

y fijo, c) si hay adenomegalias en el cuello d) si hay ronquera. La presencia de
disfonía se produce por compresión del nervio laríngeo recurrente. Puede presentar
disfagia.

Las causas que pueden producir nódulos se clasifican en:

Adenomas: se han descrito diferentes tipos de tumores benignos como el adenoma

macrofolicular, el microfolicular, el embrional, el adenoma de células de Hurthle, el
adenoma atípico, el adenoma con papilas y el adenoma en anillo de sello.
Cáncer tiroideo
Linfoma tiroideo
Quiste tiroideo: simple o tumor quístico/sólido
Nódulo coloideo en un bocio multinodular
Tiroiditis subaguda
Enfermedad de Hashimoto
Enfermedad granulomatosa en la tiroides
Quiste dermoideo
Agenesia unilateral de la tiroides (puede simular un nódulo)
La forma de presentación clínica más habitual de las neoplasias tiroideas, benignas y malignas,
es la aparición de un nodulo tiroideo que ocurre hasta en el 75-90% de los carcinomas,

66
aunque sólo el 5-15% de los nodulos únicos sin antecedentes de irradiación y el 20-25% de
los que han sido irradiados son malignos.

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA

Dado que la mayoría de los nódulos solitarios que aparecen fríos en una gammagrafía son
benignos (quistes coloides o adenomas no funcionantes), en la actualidad se desaconseja
esta prueba como primer paso en la investigación del nódulo tiroideo. Se recordará siempre
que la mayoría de los cánceres tiroideos (99%) aparecen como nódulos fríos.
Si se considera imprescindible el dosaje de T3, T4 y TSH para ver el grado de
funcionamiento de la glándula y solicitar una ecografía cervical que nos permite ver el
número de nódulos, su ubicación y si son sólidos o quísticos. Aunque en la práctica clínica
el proceso diagnóstico incluye unos niveles de TSH y una ecografía cervical, la prueba que
ofrece la mayor rentabilidad diagnóstica es la punción aspiración del nódulo con aguja
fina (PAAF) y constituye el primer paso sobre el que se sustenta la actitud ante el nódulo
tiroideo solitario para determinar su benignidad o malignidad.

PAAF: Ésta es una técnica segura, sencilla, indolora, de bajo coste y alta fiabilidad a la que
se le reconoce una sensibilidad del 83 al 99% y una especificidad del 70 al 90%. En
numerosas ocasiones, el diagnóstico citológico es concluyente (bocio coloide, carcinomas
papilar, medular y anaplásico) y, en algunos casos, la práctica de la PAAF puede ser
terapéutica ya que consigue hacer desaparecer entre el 20 y el 65% de las lesiones
quísticas. La limitación más importante de la exploración es su falta de especificidad para
diferenciar los tumores foliculares benignos de los malignos. Los falsos negativos (cánceres
no detectados van del 1 al 10%, y los falsos positivos (patología benigna informada como
maligna va del 1 al 8%). La biopsia debe ser guiada mediante ecografía y se la clasifica en
benigna, maligna, sospechosa o indeterminada. La mayoría de los falsos positivos son
enfermedad de Hashimoto. En las lesiones con abundante celularidad o foliculares, es
necesario demostrar la invasión vascular para separar las lesiones malignas de las
benignas.

ECOGRAFIA TIROIDEA: el método morfológico más sensible para el estudio de la

glándula, no es en absoluto específica para diagnosticar benignidad o malignidad. Mediante
su práctica se pueden diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas, pero la valoración de
los quistes tiroideos debe hacerse con reservas, ya que el 1-7% de ellos son malignos, con
mayor frecuencia carcinomas papilares. Permite al hacer estudios seriados en el tiempo
detectar el aumento de tamaño de un nódulo lo que es alta sospecha de malignidad.

GAMMAGRAFIA TIROIDEA: permite la clasificación de los nódulos tiroideos, según su

capacidad para captar el radioisótopo, en nódulos "fríos" o no captantes (80-85%),
isocaptantes (15%) o hipercaptantes (5%). Los tumores malignos suelen ser "fríos", aunque
se han descrito casos de carcinomas foliculares isocaptantes o incluso hipercaptantes, pero
sólo el 10-20% de los nódulos "fríos" son malignos y muchas de las lesiones no neoplásicas
y de las neoplasias benignas se manifiestan también como un nódulo frío.

PRUEBAS DE LABORATORIO: carecen de utilidad en la diferenciación entre los nódulos

tiroideos malignos y benignos. La función tiroidea suele ser normal y los marcadores
tumorales carecen de interés, excepto la calcitonina y el antígeno carcinoembrionario en los
pacientes con carcinoma medular.

ALTA SOSPECHA DE MALIGNIDAD

Hay alta sospecha de malignidad cuando el paciente es de sexo masculino, o de edad

menor a 20 años o mayor de 65 años.

67
Es muy sospechoso que haya historia familiar de cáncer tiroideo y el antecedente de
irradiación cervical en la infancia o adolescencia.
Hay alta sospecha en los nódulos muy grandes o de crecimiento muy rápido o de
consistencia pétrea con adenomegalias cervicales o signos de compresión de
estructuras cercanas a la tiroides.
También es sospechosa la reaparición de un tumor quístico luego de su aspiración o
el crecimiento del nódulo a pesar del tratamiento con levotiroxina.

TRATAMIENTO

Existen tres alternativas de tratamiento:

Las ventajas de la cirugía son una reducción rápida de tamaño y la posibilidad de obtener
un diagnóstico histológico certero. Las desventajas son el riesgo quirúrgico asociado, que
incluye hasta un 1% de hipoparatiroidismo y de parálisis de cuerda vocal cada uno, y el
riesgo común a todas las cirugías (sangrados, infección de herida operatoria, anestesia,
etc.). A esto debe agregarse el hipotiroidismo post quirúrgico que es variable dependiendo
del porcentaje de glándula que se extraiga. Otra de las desventajas de la cirugía es la alta
tasa de recurrencias, que se describe entre 5 y 40%. Se consideran pasibles de cirugía
los nódulos con punción biopsia previa maligna, y los nódulos con punción biopsia
con resultados indeterminados sobre todo si son fríos a la captación del radioiodo.
Las lesiones quísticas recurrentes luego de la punción biopsia deben ser operadas.
Los nódulos en los niños deben ser resecados por su alto porcentaje de malignidad 14 al
40%.
La terapia de supresión con levotiroxina se fundamenta en el hecho de que al suprimir la
TSH se atrofia la glándula tiroides. Dado que existen evidencias de que los nódulos simples
dependen en parte de TSH, se cree que al suprimirla, el nódulo debería disminuir de
tamaño. La dosis de Levotiroxina es la necesaria para llevar la TSH a un nivel de 0,1μU/mL,
habitualmente con 2,2 μg/día durante seis a 12 meses.. El problema de esta terapia es que
posee una efectividad discutible y no está exenta de efectos adversos. Estos son
principalmente a nivel óseo y cardiovascular. Requiere seguimiento estrecho del paciente
cada 6 meses.,

El radioiodo ha sido tradicionalmente usado para el tratamiento del hipertiroidismo y el

cáncer de tiroides, pero se usa cada vez más para el tratamiento de nódulos simples.
También se usa en los que presentan tumores localmente invasivos o con metástasis
ganglionares.
En la embarazada se puede hacer la biopsia y diferir la cirugía postparto o efectuarla en la
segunda parte del embarazo.

Bibliografía
Welker MJ Orlov D Thyroid nodules Am Fam Physician 2003, 67: 559-66.
SriramU, Patacsil LM Thyroid nodules Dis Mon 2004, 50: 486-526.
Gharib H y col Thyroid nodules: clinical importance, assessment and treatment
Endocrinol Metab Clin North Am 2007, 36 707-35.

CAPITULO 26
CANCER DE TIROIDES
El cáncer de tiroides es poco frecuente, pero su incidencia está aumentando, sobre todo a
expensas del tipo papilar mientras que en los otros tipos su incidencia está disminuyendo.
Los tumores tiroideos se originan en las células foliculares a excepción del carcinoma
medular de tiroides que se origina en las células parafoliculares que secretan calcitonina.
Tienen mal pronóstico el cáncer anaplásico por su indiferenciación y el medular de tiroides
por su resistencia a los tratamientos. Los tumores bien diferenciados como el papilar y el

68
folicular suelen tener buen pronóstico aunque tengan compromiso ganglionar o metastático
ya que las metástasis suelen ser sensibles al I131 radiactivo.
El cáncer de tiroides es más frecuente después de los 50 años, pero puede haber casos a
edades precoces a partir de los 20 años. En jóvenes es mucho más común en mujeres,
pero más allá de los 50 años la incidencia hombre-mujer tiende a emparejarse. El
pronóstico en los hombres es peor.
Las frecuencias relativas y los índices de mortalidad para cada uno de estos tipos
histológicos de cáncer de tiroides son:

Tipo Frecuencia Mortalidad

Histol. Relativa a 20 anos
(%) (%)
Papilar 75% 8%
Folicular 20% 30%
Hürthle 4% 35 %
Medular 6% 25%
Anaplásico 8% > 95%

FACTORES PREDISPONENTES AL CÁNCER TIROIDEO

Los pacientes que han recibido radiación durante la lactancia y la niñez para tratar
afecciones benignas de la cabeza y el cuello, como corren un riesgo más elevado de
sufrir de cáncer y otras anomalías tiroideas. En este grupo de pacientes las
neoplasias malignas tiroideas comienzan a aparecer tan pronto como 5 años
después de la radiación o pueden surgir hasta 20 años o más después de esta.
Las personas con antecedente de bocio crónico tienen un mayor riesgo de
desarrollar cáncer tiroideo.
Historia familiar de enfermedad tiroidea
El cáncer tiroideo es más común en el género femenino.
Las personas de raza asiática tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer tiroideo.

ETIOPATOGENIA
La radiación externa del cuello antes de los 15 o 20 años de edad aumenta el riesgo de
desarrollar carcinoma papilar. La incidencia de cáncer aumenta de forma lineal con la dosis de
radiación recibida. El riesgo de carcinoma no aumenta en los pacientes que han recibido Iodo
131 para el diagnóstico o el tramiento de otras enfermedades tiroideas.
Las concentraciones elevadas de TSH influyen en el desarrollo de algunos de los carcinomas
hallados en bocios dishormonogénicos. Además, cuando la ingesta de iodo es baja, existe un
aumento relativo del porcentaje de carcinomas foliculares y anaplásicos y una disminución de
los papilares.
El 3% de los carcinomas papilares y algunos foliculares pueden tener un componente
hereditario. En el síndrome de Gardner (poliposis adenomatosa familiar) existe un riesgo 160
veces mayor que en la población general de desarrollar carcinomas tiroideos papilares,
especialmente en mujeres de menos de 35 años de edad. También existen con frecuencia
tumores tiroideos (benignos y malignos) en la enfermedad de Cowden (hamartomas múltiples),
en el síndrome de Peutz-Jeghers y en la ataxia-telangiectasia, y se han descrito familias con
carcinomas papilares aislados.
Se ha intentado relacionar la aparición de cáncer de tiroides con otras enfermedades tiroideas,
como la enfermedad de Graves-Basedow y varias tiroiditis, sin haberse demostrado la existencia

69
de ninguna relación entre ellas, excepto en el caso del linfoma tiroideo. Los pacientes con
tiroiditis de Hashimoto presentan un riesgo de 67 a 80 veces superior que la población general
para el desarrollo de linfoma tiroideo.
El hecho de haberse detectado mutaciones o hiperexpresiones de oncogenes en neoplasias
tiroideas benignas y malignas apoya la teoría de existencia de un proceso evolutivo que, a partir
de una neoplasia benigna, produciría un carcinoma diferenciado y finalizaría con la evolución a
carcinoma indiferenciado.

CARCINOMAS TIROIDEOS BIEN DIFERENCIADOS

CARCINOMA PAPILAR
Es el tipo más común de cáncer de tiroides, constituyen entre el 50 y 70 % de todos los
tipos de cáncer de tiroides. Ocurre frecuentemente en mujeres, entre los 30 y 40 años. y es
el tipo de cáncer predominante en niños y en pacientes que han sufrido de radiación a la
cabeza y cuello previamente (en este grupo el cáncer tiende a ser multifocal con metástasis
linfática temprana). Este tumor metastatiza de forma precoz en los ganglios linfáticos
cervicales. Por el contrario, las metástasis por vía hematógena son raras preferentemente
pulmonares. Es una neoplasia rara en zonas con bocio endémico por déficit de yodo.
El carcinoma papilar es un tumor bien diferenciado, no encapsulado y que forma papilas con un
tallo fibrovascular. Suele ser sólido, pero puede ser quístico. Sus células son cuboides, de
tamaño uniforme y con núcleos en vidrio esmerilado que son un rasgo clave para el
diagnóstico histológico. Con frecuencia se observan calcificaciones (cuerpos de psamoma) e
inclusiones citoplasmáticas intranucleares. En el 20-80% de los casos es multicéntrico. Las
variantes histológicas de este carcinoma son la forma folicular, la esclerosante difusa, la de
células altas y la de células columnares. En más del 50% de los casos, alrededor del tumor
existe tiroiditis linfocitaria focal.
La clínica suele consistir en la aparición de un nódulo único, indoloro y de crecimiento lento. En
ocasiones se aprecian también adenopatías cervicales (hasta en el 30% de los casos) que
pueden ser la única manifestación de la enfermedad.
El 85% de los pacientes con carcinoma papilar intratiroideo tiene una tasa de mortalidad a
25 años del 1%. Alrededor de un 10% o más de los pacientes con cáncer papilar
intratiroideo tendrán recidiva. Afortunadamente, ésta generalmente se presenta como
agrandamiento de los ganglios linfáticos en el cuello y no representa peligro de vida. Estas
recidivas generalmente se eliminan por vía quirúrgica.
El pronóstico no es tan bueno en los pacientes en que el cáncer se ha propagado a través
de la cápsula fibrosa que rodea la glándula tiroidea hasta los tejidos del cuello, sin el
compromiso del ganglio linfático que mencionáramos anteriormente. En un porcentaje muy
pequeño de pacientes (alrededor del 5%), el cáncer eventualmente se propaga a través del
torrente sanguíneo hacia sitios distantes, particularmente los pulmones y los huesos. Estos
sitios distantes (metástasis) pueden a menudo tratarse exitosamente con iodo radiactivo.
Los pacientes jóvenes menores de 20 años tienen un riesgo un poco más alto de
propagación a los pulmones. El pronóstico tampoco es tan bueno para los mayores de 50
años y los que tienen tumores más grandes (particularmente mayores de 3.5 a 4 cm).
El carcinoma papilar es el de mejor pronóstico. Los pacientes que fallecen por su causa
(menos del 10%) lo hacen en los 10 primeros años de evolución. El microcarcinoma (inferior a
1cm) tiene mejor pronóstico. Al valorar el pronóstico de esta neoplasia hay que recordar que, en
fases avanzadas, pueden sufrir transformación al cáncer tiroideo anaplásico de mal pronóstico.

CARCINOMA FOLICULAR
El cáncer folicular constituye alrededor del 10-15 % de los casos de cáncer de tiroides y
tiende a ocurrir en pacientes un poco mayores que los que tienen carcinoma papilar,
comúnmente en mujeres mayores de 50 años. Es típico de zonas con bocio endémico. Los
antecedentes de irradiación cervical son poco frecuentes.

70
La diferenciación entre un adenoma folicular y un carcinoma es difícil y los criterios de
malignidad son estructurales: la infiltración de la cápsula y del parénquima tiroideo adyacente y
la invasión de los vasos.
Aunque el cáncer folicular de tiroides se considera generalmente más agresivo que el
cáncer papilar, no siempre es así. Aproximadamente 1/3 de los pacientes tienen un
carcinoma folicular mínimamente invasivo. Por el contrario, cuando el cáncer folicular
invade a los vasos sanguíneos, el pronóstico es peor y es común la propagación a los
pulmones y los huesos. En general, el pronóstico es mejor en pacientes más jóvenes que
en los mayores de 50 años.
Muy raramente puede cursar con hipertiroidismo. Pueden palparse adenopatías cervicales
únicamente en el 4-6% de los pacientes.
El pronóstico del carcinoma folicular es peor que el del papilar. Las supervivencias globales a 10
años son del 65-75%, aunque en las lesiones mínimamente invasivas llega al 86% y no supera
el 44% en los tumores más invasivos. El peor pronóstico de este tumor podría estar en relación
con la edad mayor de los pacientes y con la extensión, mayor en el momento del diagnóstico,
más que con la histología.

CARCINOMA DE CÉLULAS DE HURTHLE

Es una forma más agresiva de cáncer folicular, suele aparecer en personas mayores de 60
años de edad. Este tipo representa alrededor de 4% de los cánceres de tiroides. Son
células con bordes netos, acidófilas y densas por su alta riqueza en mitocondrias. Secretan
tiroglobulina. Su pronóstico es peor que el carcinoma folicular típico debido a que sus
células no captan el iodo radioactivo.

CARCINOMAS TIROIDEOS POBREMENTE DIFERENCIADOS

CARCINOMA INSULAR
Es un tumor folicular con comportamiento biológico intermedio entre el carcinoma folicular y el
anaplásico. La edad de aparición más frecuente de este carcinoma es entre 50 y 60 años.
Suele presentarse como un tumor sólido y grande, de más de 5 cm, en el momento del
diagnóstico, y está formado por una acumulación de células microfoliculares que forman
ínsulas. Con mucha frecuencia existe infiltración capsular y vascular y necrosis intratumoral. Ya
en el momento del diagnóstico, los pacientes suelen presentar extensión local y metástasis
óseas, pulmonares y cerebrales, lo que refleja la gran agresividad del tumor.

CARCINOMAS TIROIDEOS INDIFERENCIADOS

CARCINOMA ANAPLÁSICO
El cáncer anaplásico o indiferenciado de tiroides es raro, predomina en mujerres mayores
de 60 años y es más frecuente en áreas de bocio endémico. Es la forma más agresiva de
cáncer tiroideo y es el que menos responde al tratamiento. En muchos casos, existe el ante-
cedente de enfermedad nodular de larga evolución.
La clínica de este carcinoma se caracteriza por la aparición de un tumor cervical que crece muy
rápidamente y que invade estructuras próximas produciendo la sintomatología característica de
disfonía, disnea y disfagia. La masa, de consistencia pétrea, se palpa adherida a los planos
superficiales y profundos y puede también detectarse la presencia de adenopatías. En raras
ocasiones, la destrucción de la glándula puede causar hipotiroidismo.
El carcinoma anaplásico tiene muy mal pronóstico con una supervivencia media de 6-12 meses.

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES

El carcinoma medular de tiroides es relativamente poco común (alrededor del 1-2% del total
de cánceres de tiroides). Puede aparecer a cualquier edad, aunque en su forma esporádica

71
(75-80% de los casos) es más frecuente en la quinta década de la vida, mientras que las
formas familiares aparecen en edades más tempranas. Su frecuencia es algo superior en la
mujer (1,3:1) y su pronóstico, peor que el de los carcinomas diferenciados y mejor que el del
anaplásico. El carcinoma medular se origina en las células parafoliculares de la
glándula tiroidea que producen calcitonina. El carcinoma medular metastatiza fácil y
precozmente por vía linfática y también por vía hemática.
La clínica consiste en la aparición de uno o más nódulos tiroideos firmes, indoloros y de
crecimiento lento y «fríos» en la gammagrafía, que pueden acompañarse de adenopatías
cervicales. El hallazgo inicial puede ser una metástasis en pulmón, hígado o hueso.
Raramente, el cáncer medular puede provocar síntomas debido a la producción de
sustancias paraneoplásicas endócrinas que pueden provocar diarrea severa o Cushing
paraneoplásico.
El pronóstico es, en general, excelente en pacientes con carcinoma medular familiar sin
otros tumores y en MEN II a. La perspectiva no es generalmente tan buena en los pacientes
con MEN II b mientras que los carcinomas medulares no familiares están en un término
medio entre los anteriores. Cuando el tumor ha crecido a través de la pared de la tiroides y
hacia los tejidos circundantes (extratiroideo) o se propagó a través de la sangre a sitios
distantes, el pronóstico es reservado.
Forma familiar del carcinoma medular de tiroides
Por lo menos el 20% de los pacientes con carcinoma medular de tiroides presentan una
forma hereditaria de la enfermedad. La presencia de este tumor en ambos lóbulos de la
glándula tiroides puede constituir una clave importante para apuntar a la forma familiar de
la enfermedad. Los tumores familiares suelen ser multifocales y se inician en la infancia, con
hiperplasia de células C, situación premaligna que puede persistir durante años.
Hay 3 tipos diferentes de cáncer de tiroides medular hereditario, dos de los cuales se
asocian a otros tumores de glándulas endocrinas.

El primer tipo se denomina Neoplasia Endócrina Múltiple (o MEN) II a.

Sus características son: cáncer de tiroides medular, generalmente bilateral;
feocromocitoma, hiperparatiroidismo. Aunque el MEN II a es relativamente poco frecuente,
reconocerlo es de suma importancia porque puede ser peligroso o aún letal practicar una
cirugía de tiroides cuando está presente un feocromocitoma cuya existencia no se
sospechaba. Cuando se diagnostica carcinoma medular por biopsia por punción, debe
hacerse un análisis de adrenalina y sus metabolitos en una muestra de orina de 24 horas
antes de la cirugía para descartar el feocromocitoma.

Una forma más rara aparece en la Neoplasia Endócrina Múltiple II b (MEN II b) que
incluye: carcinoma medular de tiroides, feocromocitomas, el cuerpo toma una forma
particular (piernas largas y delgadas, así como múltiples neuromas o tumores de nervios en
los labios, la lengua, los ojos y el tracto intestinal).

La tercera variedad de cáncer medular hereditario se denomina Familiar sin otros tumores
asociados.

Hay mutaciones en un gen denominado RET en casi todos los pacientes con MEN II a
y MEN II b y en alrededor del 85% de los pacientes con cáncer medular familiar. El
RET puede detectarse mediante material genético de las células sanguíneas. Si se
encuentra una mutación del RET, los familiares en primer grado deben ser examinados,
buscándose la misma mutación. Cuando se la descubre en un miembro de la familia,
generalmente se recomienda cirugía aunque cuando la glándula tiroidea parezca normal.
En el 96% de los pacientes con remoción preventiva de glándula tiroidea por presentar una
mutación del RET se encuentra cáncer medular o su precursor, denominado hiperplasia de
células C. Los familiares en primer grado de un portador de cáncer medular tiroideo deben

72
efectuar un examen de calcitonina en sangre. Un nivel elevado de calcitonina generalmente
significa que ya existe cáncer medular o un precursor premaligno (hiperplasia de células C).
Los niveles de calcitonina se pueden dosar después de estimulación con calcio intravenoso
o de pentagastrina.
El pronóstico del carcinoma medular es peor que el del papilar y folicular, pero mucho mejor que
el del anaplásico, y depende de la precocidad del diagnóstico. La supervivencia es del 80% a
los 5 años y del 60% a los 10. En los casos familiares, con la identificación temprana de los
portadores de las mutaciones del protooncogén RET y la actuación terapéutica en fase de
hiperplasia de células C, el pronóstico de estos pacientes ha mejorado enormemente. El
carcinoma medular de peor pronóstico es el que forma parte de la MEN 2B.

LINFOMA TIROIDEO
Aunque el linfoma de tiroides constituye sólo alrededor del 4% de todos los cánceres de
tiroides, ha aumentado su frecuencia en las últimas décadas. Es más frecuente en la mujer.
La mayoría de los pacientes con linfoma de tiroides tienen tiroiditis de Hashimoto. Se
presenta como una masa cervical no dolorosa de crecimiento rápido, de una consistencia
firme o elástica. Se observan signos precoces de compresión y de afección ganglionar local.
Puede aparecer hipotiroidismo por destrucción del parénquima tiroideo normal. El
tratamiento estará a cargo del hematólogo. El pronóstico del linfoma tiroideo depende de su
variedad histológica y de la existencia o no de extensión extratiroidea, si bien en general
presenta una buena respuesta al tratamiento con radioterapia y quimioterapia. La variedad de
«células pequeñas» presenta mejor pronóstico.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA DEL CANCER TIROIDEO

Ecografía: La ecografía permite detectar nódulos y quistes tiroideos y determinar su

tamaño y su ubicación. El hallazgo de pequeñas calcificaciones internas en una lesión
sospechosa aumenta la sospecha de malignidad. La presencia de una masa con márgenes
irregulares, más alta que ancha es sospechosa de malignidad. Se utiliza el doppler para
evaluar la vascularización del tumor que suele estar incrementada.

Centellografía tiroidea: Los nódulos tiroideos pueden ser clasificados como: "fríos", "tibios"
o "calientes", basados en el grado en que captan el radioisótopo. Cerca del 80% de los
nódulos son fríos, pero menos del 20% de los nódulos fríos son malignos.
Aproximadamente, el 10% de los nódulos son tibios en la centellografía tiroidea, pero
solamente el 10% de ellos son malignos. Sólo el 5% de los nódulos son calientes y cerca
del 1% de ellos son malignos.

Punción biopsia con aguja fina: Los pacientes con sospecha de cáncer tiroideo deben
efectuar una punción biopsia con aguja fina de la glándula, ya que este estudio permite
obtener material histológico para definir si se trata o no de una neoplasia maligna.
La punción con aguja fina está indicada para: 1) los nódulos solitarios palpables 2) los
nódulos palpables dominantes en los bocios multinodulares 3) incidentalomas tiroideos de
10 mm o más grandes 4) nódulos agrandados, quistes y ganglios linfáticos sospechosos.
Se requiere la guía ecográfica para la biopsia de los nódulos no palpables.
Un citopatólogo experimentado debería interpretar los resultados de la punción. Los
resultados de la biopsia son descritos como benignos (70%), malignos (4%), sospechosos
de malignidad (10%) o no diagnósticos (16%). Las lesiones categorizadas como benignas
incluyen nódulos coloideos, quistes y tiroiditis.
La mayoría de las series han hallado que la punción con aguja fina tiene una sensibilidad
para el cáncer tiroideo del 65%-98%, una especificidad del 72%-100%, un valor predicitivo
positivo del 50%-96%, una tasa de falsos-negativos del 1%-11% y una tasa de falsos-
positivos del 0%-7%. La certeza global para lesiones malignas y benignas es de alrededor

73
del 95%. La punción fácilmente identifica los cánceres papilares y medulares como
malignos.
La discriminación de los cánceres anaplásicos de las metástasis puede ser dificultosa, pero
la punción con aguja fina suele detectar a ambos como malignos. Las lesiones
sospechosas de malignidad son usualmente neoplasias foliculares, neoplasias de células
de Hürthle o linfomas.

La PAAF no diferencia con precisión entre neoplasias malignas foliculares y

neoplasias de células de Hürthle benignas o malignas. Por ello, cuando son
informados por el patólogo se recurre a la tiroidectomía (sólo 20% de estas lesiones
son malignas).

Se está recurriendo al análisis genético de las mutaciones habituales en cada tipo

tumoral para precisar sus características

Tomografía por emisión de positrones: tiene una sensibilidad entre el 75% y el 90% para
detectar cáncer tiroideo y una especificidad del 90%. Puede ser de ayuda en cánceres
tiroideos recurrentes, pobremente diferenciados y con radiocaptación negativa.

Evolución y pronóstico

Se consideran factores de mal pronóstico la edad inferior a 16 años o superior a 45, algunos
subtipos histológicos del carcinoma papilar (columnar, esclerosante difuso y de células altas) y
del folicular (pobremente diferenciado, ampliamente invasivo y, para algunos autores, el
carcinoma de células de Hürthle) y la existencia de extensión de la enfermedad fuera de la
cápsula tiroidea.
Una de las clasificaciones más utilizada de los estadíos de las neoplasias tiroideas es la
propuesta por el American Joint Committee on Cáncer/Union Internationale Contre le Cáncer:
Se considera T1 un tumor menor o igual a 1 cm de tamaño.
Se considera T2 un tumor entre 1,1 a 4 cm de tamaño.
Se considera T3 un tumor mayor de 4 cm
Se considera T4 un tumor con invasión directa que atraviesa toda la cápsula tiroidea.
N1 con metástasis ganglionares
M1 con metástasis a distancia.

CARCINOMAS DIFERENCIADOS
Estadío I: En mayores de 45 años, cualquier T y cualquier N, M0
En mayores de 45 años, T 1 , N0, M0.
Estadío II: En mayores de 45 años, cualquier T, cualquier N, M 1
En mayores de 45 años, T2-3, N0, M0
Estadío III: En mayores de 45 años, T4 o N1, M0
Estadío IV: En mayores de 45 años, cualquier T, cualquier N, M1

CARCINOMAS ANAPLASICOS (a cualquier edad)

Estadío IV: Cualquier T, N,M

CARCINOMAS MEDULARES ( a cualquier edad)

Estadío I: T1
Estadío II: T2-T4
Estadío III: Cualquier T , N y M1

74
Los pacientes clasificados en los estadíos I y II tienen una supervivencia del 95-98% a los
15 años y del 95% a los 30. En el estadío III, la supervivencia, en los pacientes sometidos a
tratamientos más agresivos, es del 83% a los 10 años, y en el IV es sólo del 25% a los 10 años.

TRATAMIENTO
El tratamiento para el cáncer de la tiroides combina cirugía, el iodo radiactivo y la
radioterapia, dependiendo de la etapa y del tipo de cáncer de la tiroides.
El tratamiento quirúrgico busca la exéresis de la totalidad del tejido neoplásico o, si esto no es
posible, extirpar la máxima cantidad de tumor.
Se indica la cirugía cuando los resultados de la PAAF son:

Compatibles con una malignidad o alta sospecha de la misma

En todos los pacientes con nódulo único y menos de 20 años de edad
En los hombres de más de 40 años de edad con nódulo único sólido y frío
Nódulo con la existencia de antecedentes de irradiación cervical
Nódulo con signos o síntomas de compresión
Nódulos quísticos o mixtos que recidivan tras dos «vaciamientos» por PAAF
En todo nódulo de más de 4 cm de diámetro por razones cosméticas

En los carcinomas diferenciados, el tratamiento de elección es la tiroidectomía bilateral total o

casi total que, en el carcinoma papilar, se acompaña siempre de la disección de los ganglios
linfáticos del compartimiento central del cuello y en general, del vaciamiento de las cadenas
ganglionares afectas.
Ultimamente se ha determinado que se puede efectuar una lobectomía si el tumor es menor de
4 cm y no hay evidencias de metástasis ganglionares ni a distancia. Ello permite que el paciente
en el postoperatorio no requiera terapia de reemplazo de hormona tiroidea.
Cuando se produce el hallazgo casual de un carcinoma diferenciado en un tiroides extirpado
por otro motivo se recomienda la reintervención quirúrgica para completar la tiroidectomía (en
los 7 días siguientes a la primera intervención)
La práctica de la biopsia operatoria para decidir la extensión de la cirugía puede ser útil en el
carcinoma papilar pero no suele ofrecer más información que la citología en los carcinomas
foliculares en los que la malignidad se establece por criterios de invasión capsular o vascular.

En el carcinoma medular, incluso en la hiperplasia de células C, se debe practicar siempre la

tiroidectomía total. Debido a la alta incidencia (50%) de afección de los ganglios linfáticos del
compartimiento central del cuello se recomienda su disección profiláctica. Siempre se deben
revisar los ganglios del compartimiento lateral y, si están afectos, practicar la linfadenectomía.
Algunos autores recomiendan practicar la tiroidectomía profiláctica en todos los familiares
portadores de la mutación del protooncogén RET entre los 5 y los 7 años de edad. En los
pacientes afectos de MEN debe descartarse la existencia de feocromocitoma antes de realizar
cualquier acto quirúrgico.
En el carcinoma anaplásico, la cirugía suele ser poco útil, pues casi nunca es posible realizar
una resección amplia del tumor. Muchas veces resulta necesario practicar intervenciones
paliativas.
La tiroidectomía no es útil en el tratamiento del linfoma tiroideo.
Las complicaciones de la tiroidectomía son poco frecuentes en manos de un cirujano experto y
consisten en hemorragias locales, lesiones de los nervios recurrentes e hipoparatiroidismos
transitorios y definitivos.

Iodo radiactivo 131

Se utilizan dosis de radioiodo mucho mayores que las que se usan en los estudios
centellográficos tiroideos. Si hay células tiroideas tumorales funcionantes las mismas
captan el radioisótopo y son destruídas. Los tumores pobremente diferenciados no suelen
captar el radioisótopo limitando así su utilidad. Las indicaciones incluyen tumores con

75
características de alto riesgo tales como: 1) tumores de más de 1,5 cm 2) invasión del
cáncer más allá de la cápsula de la tiroides 3) invasión de los tejidos peritiroideos 4)
extensión a los ganglios linfáticos del cuello 5) metástasis a distancia 6) tumor tiroideo
recurrente.

Radioterapia externa
Los carcinomas tiroideos epiteliales no responden al tratamiento con radioterapia externa, por lo
que ésta sólo se utiliza con fines paliativos y en las metástasis a distancia. Sí resulta muy útil
este tipo de terapéutica, asociada a la quimioterapia, en el tratamiento de los linfornas tiroideos,
asi como en cánceres anaplásicos o en la enfermedad de la tiroides que ha progresado a
pesar de la terapia con radioisótopos.

Quimioterapia
Los citostáticos, excepto en el linfoma, son también de escasa utilidad, aunque pueden
administrarse con finalidad paliativa y en pacientes con neoplasia diseminada.
En los pacientes con tumores bien diferenciados y diseminados se están utilizando el
sorafenib y el lenvatinib.
En los pacientes con cáncer medular de tiroides diseminado se está usando el vandetanib y el
cabozantinib.
En los tumores anaplásicos diseminados se usan combinaciones de taxanos con cisplatino o
sus derivados y antraciclinas. Están en experimentación el dabrafenib, y el trametinib y otras
drogas.

SEGUIMIENTO ULTERIOR DEL PACIENTE LUEGO DE LA CIRUGIA

1- Si el diagnóstico fue de cáncer papilar o folicular se efectúa un rastreo corporal total con
I131. Para ello, se debe suspender la administración de hormona tiroidea 4 a 6 semanas y
se administra una dieta pobre en iodo, y se evitan los medicamentos que contengan iodo.
Se administran luego 2 a 5 mCi de I131 y se efectúa a las 48 a 72 hs la captación. La
prueba permite detectar la existencia de metástasis, recidivas, y persistencia del tejido
tumoral. Si hay lesiones sospechosas se las trata con I131 a una dosis de 50 a 100 mCi y
se efectúa un nuevo rastreo a los 4 a 10 días.
2- Dosaje de tiroglobulina: ella es fabricada por las células foliculares y por las células
neoplásicas al ser estimuladas por la TSH. Detecta luego de la cirugía la presencia de
metástasis o recidiva tumoral si sus niveles están elevados. Se dosa cada 6 meses. Si el
mayor de 2 ng/ml se solicita un rastreo corporal total.
3- Se pueden usar para detectar metástasis o recidivas la tomografía por emisión de
positrones, la tomografía computada o la resonancia magnética de cabeza y cuello, y el
centellograma corporal total con talio 201, Tc99m o Indio 113 con octeoscan.

Bibliografía
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folicular thyroid cáncer presenting with distant metástasis at diagnosis Cancer, 2007
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CAPITULO 27
STRESS, FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

76
Se denomina stress a un estado en el cual se pierde la respuesta homeostática del
organismo por la acción de fuerzas intrínsecas o extrínsecas llamadas estresores. El stress
gatilla toda una serie de respuestas fisiológicas y de comportamiento que intentan restaurar
el estado de equilibrio amenazado (respuesta adaptativa ante el stress).
El sistema anti-stress requiere de una minuciosa coordinación neuroendocrina. La
capacidad adaptativa de cada individuo al stress depende de factores genéticos, del
entorno y adquiridos a lo largo de la vida. La respuesta inadecuada, excesiva o prolongada
a los estresores puede provocar enfermedad con efectos adversos sobre el crecimiento, la
reproducción , el metabolismo, la inmunocompetencia, el comportamiento y la personalidad.
La vida prenatal, la infancia, la niñez y la adolescencia son periodos críticos en la formación
de una matriz de respuesta adaptativa al stress, en dichas etapas hay una mayor
vulnerabilidad al stress.
La respuesta adaptativa al stress incluye:
1-Mayor atención, un estado de alerta, mayor reactividad, vigilancia, analgesia con
inhibición de las funciones de alimentación y de reproducción.
2- Aumento de la frecuencia cardíaca, aumento del volumen minuto, aumento de la
frecuencia respiratoria, aumento de la gluconeogénesis y de la lipolisis
3- Disminución del crecimiento, reproducción e inmunidad.

Los componentes localizados en el sistema nervioso central del sistema adaptativo al stress
están formados por los núcleos hipotalámicos parvocelulares que fabrican CRH y las
neuronas que fabrican HAD (hormona antidiurética) en el núcleo paraventricular del
hipotálamo. También se incluye a las neuronas que producen CRH de los nucleos
paragigantocelular y para branquial de la medula espinal, así como al locus coeruleus y
otros grupos de neuronas adrenérgicas del tronco encefálico.
El CRH (corticoliberina) es un péptido de 41 aminoácidos que gobierna el eje hipotálamo
hipofiso adrenal (HHA). Se han identificado otros sitios extrahipotalámicos donde se
produce CRH y además se han identificado sus receptores localizados en el sistema
límbico, la corteza fronto-basal, la hipófisis anterior, y los sistemas simpáticos conectados
con el sistema de alarma del tronco y de la médula espinal.
La administración exógena de CRH produce: un aumento del estado de alerta, vigilancia y
atención, un aumento de la capacidad cognitiva, suprensión del comportamiento alimentario
y reproductivo, disminución de la motilidad gástrica, estimulo de la motilidad colonica,
movilización de nutrientes hacia el sistema nervioso, aumento dela frecuencia cardiaca y
respiratoria, aumento de la tensión arterial, aumento de la gluconeogénesis y de la lipolisis
e inhibición del crecimiento. Además se produce una represión de la respuesta normal al
stress y de la respuesta inflamatoria inmune.
También hay receptores de CRH en la médula adrenal, la próstata, el intestino, el bazo, el
hígado, el riñon y el testículo. Hay dos receptores identificados llamados CRH-1 y CRH-2
que tienen un 70% de homología en sus secuencia de aminoácidos.
El CRH-R1: está distribuido a nivel cerebral, adenohipofisis, neocorteza, cerebelo, glandula
adrenal, aparato gastrointestinal, piel, ovario y testículo. Hay zonas donde sólo hay
receptores CRH-R1 como en la corteza cerebral, talamo y nucleos estriados
El CRH-R2: está distribuido en la vasculatura periférica, músculos esqueléticos, tracto
gastrointestinal, corazón y estructuras subcorticales como el septum lateral, la amígdala, el
hipotálamo y el tronco cerebral. Hay sitios donde solo hay receptores CRH-R2 como en el
nucleo de la estria terminalis.
La HAD (arginin vasopresina u hormona antidiurética) es un nonapéptido producida por las
neuronas del núcleo parvocelular y por las neuronas magnocelulares de la neurohipofisis.
La HAD de origen hipotalámico es secretada hacia el sistema porta hipofisario y juega un
rol fundamental en la respuesta al stess y es el segudno modulador más importante de la
síntesis de ACTH, teniendo una acción sinérgica con el CRH.
Las catecolaminas estimulan la liberación de CRH, el GHrelin estimula la liberación de
HAD. La leptina puede regular ambas secreciones de CRH y de HAD de manera

77
autocrina/paracrina, se cree que inhibe al eje HHA. Los endocanabinoides inhiben la
secreción basal y estimulada de ACTH.

Hay un subset de neuronas parvocelulares que sintetizan tanto CRH como HAD y las
proporciones relativas de ambos se incrementan significativamente bajo condiciones de
stress. Las terminaciones nerviosas que fabrican CRH o HAD se proyectan a diferentes
zonas del sistema nervioso central, incluyendo a las neuronas adrenérgicas del tronco
encefálico y al sistema porta hipofisario en la eminencia media. Además, ambos tipos de
neuronas activan a las neuronas que producen proopiomelanocortina en el núcleo arcuato
del hipotálamo.
A su vez, estas neuronas envían sus proyecciones hacia las neuronas que fabircan CRH y
HAD, hacia las neuronas simpáticas del tronco cerebral y a las neuronas que controlan el
dolor en el cerebro y en la médula. Por este circuito, el stress estimula la secreción
hipotalámica de beta endorfinas induciendo analgesia mediada por el stress, y podría
también influenciar en el tono emocional.
El neuropéptido Y estimula a las neuronas que fabrican CRH mientras que inhiben a las
neuronas simpáticas del sistema nervioso central. Esto es de importancia en relación con
cambios en la actividad del sistema de stress en estados de ingesta de comida desregulada
y en la obesidad. Los corticoides que aumentan el apetito estimulan la liberación
hipotalámica del neuropéptido Y e inhiben al CRH y al sistema simpático central. El
neuropeptido Y tiene acciones aumentando el apetito y tendría un efecto ansiolítico y
actuaría a nivel periférico ejerciendo acciones deletéreas sobre el sistema cardiovascular y
el metabolismo en relación al stress.
La sustancia P inhibe a las neuronas que fabrican CRH y estimulan al sistema adrenérgico
central. Mediaría los cambios inflamatorios y dolorosos generados por el dolor crónico
Otros mediadores de la respuesta al stress implicados son el Tyr-Mif-1, la teneurina C-
terminal asociada a péptidos, la oxitocina, la colecistokinina y la galanina.

Eje hipotálamo-hipofiso-adrenal
El CRH es liberado hacia los vasos porta hipofisarios y actúa como principal regulador de la
secreción de ACTH en la hipófisis, siendo la HAD un potente factor sinérgico de dicha
secreción. Los pulsos de CRH y de HAD están coordinados produciendo picos de
esteroides cada 1 a 2 hs siendo mayor su intensidad por la mañana. Habría uno o más
marcapasos que regularían la secreción como si fuera un sistema de relojería. Esos niveles
diurnos se perturban según la intensidad de la luz, de la alimentación, del ejercicio físico, y
se rompe ante estímulos estresantes. En el stress la amplitud y la sincronización de la
liberación de CRH y HAD aumenta. También la angiotensina II, las citoquinas y los
mediadores lipídicos estimulan al eje HHA en sitios varios aumentado su actividad. La
nicotina inuce al eje, actuado tanto sobre receptores de CRH como de HAD.
La secreción de cortisol esta mediada por la ACTH pero además estaría regulada por
hormonas y o citoquinas fabricadas por la medula adrenal, y por la inervación simpática de
las adrenales.
Los glucocorticoides tienen un rol esencial en la regulación y en la terminación de la
respuesta de stress actuando en centros regulatorios extrahipotalámicos, en hipotálamo y
en la hipófisis. El feed back negativo sobre la ACTH limita el efecto catabólico,
antireproductivo e inmunosupresor de los corticoides.

INTERACCIONES DEL SISTEMA DE STRESS CON OTRAS ZONAS DEL SNC

SISTEMA SIMPATICO/ADRENOMEUDLAR Y PARASIMPATICO

El CRH, el neuropéptido Y , la somatostatina y la galanina están localizadas en las
neuronas noradrenérgicas vasoconstrictoras.
El VIP, la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina están localizados
en neuronas colinérgicas.

78
SISTEMA DOPAMINÉRGICO-MESOCORTICOLIMBICO
Está altamente inervado por neuronas que prducen CRH y por el sistema noradrenérgico
del tronco y del locus coeruleus. EL sistema mesocortical contiene neuronas
dopaminérgicas del segmento ventral del tegmento que envían proyecciones a la corteza
prefrontal. Estas neuronas suprimen el sistema de respuesta al stress y participan de los
fenómenos anticipatorios y las funciones cognitivas.
El sistema mesolímbico también está formado por neuronas dopaminérgicas del segmento
ventral. Estas inervan al nucelo accumbens y juegan un rol central en la
motivación/reenforzamiento y fenómenos de recompensa. Asi la euforia y la disforia
generadas por los corticoides estarían mediadas por el sistema mesocorticolimbico.

AMIGDALA/HIPOCAMPO
La amígdala/hipocampo son activados durante el stress por las neuronas ascendentes
catecolaminérgicas del tronco encefálico y por las áreas de asociación cortical. La amígdala
es el principal ccentro de los comportamiento relacionados con el miedo. En respuesta a
stressores emocionales, la amígdala puede estimular componenetes del sistema de estresy
al sistema mesocorticolimbico dopaminérgico. Hay neruonas que produce CRH en la
amígdala que reponden a los corticoides y cuaya activación produce ansiedad y activación
del sistema de stress. Envían proyecciones a la región parvocelular y al nucelo para
branquial del tronco encefálico cruciales para los efectos neuroendocrinos, y autonómicos y
decomportamiento. Las fibras con CRH interconectan a la amígdala con la estria terminalis
y con el hipotálamo.
Por otro lado, el hipocampo ejerce un efecto tónico inhibitorio sobre la actividad de la
amígdala y sobre los sistemas CRH y simpático/locus coeruleus. Juega asi un rol
importante al apagar la respuesta al stress. La hipotrofia o el daño del hipocampo no
permite que cumpla con esa función regulatoria. Niveles elevados en el tiempo de cortisol
salival producen reducción del volumen del hipocampo y disminuye sus funciones
relacionadas con el aprendizaje y con la memoria.

Stress y temperatura
Esta bien establecido que la activación del sistema adrenérgico/locus coeruleus y del CRH
por estresores aumenta la temperatura central actuando sobre el centro hipotalámico que
regula la temperatura. EL CRH media el efecto pirógeno del TNFalfa, IL-1 e IL-6. El stress
psicológico aumenta la temperatura central por la acción de las neuronas simpáticas en la
zona del rafe medular y es antagonizada po sustancias adrenérgicas que actúan en el
receptor beta 3.

Stress y apetito/ansiedad
El CRH produce anorexia, mientras que el neuropéptido Y inhibe al sistema simpático/locus
coeruleus y activa al sistema parasimpático disminuyendo la termogénesis y facilitando la
digestión y almacenamiento de los nutrientes. La leptina derivada de los adipocitos inhibe la
secreción del neuropéptido Y hipotalámico y estimula a las neuronas POMC del nucleo
arcuato que produce alfa MSH un péptido anorexígeno y termogénico que actua en los
receptores MC4. Hay datos reciente de que los glucocorticoides están implicados en la
regulación del apetito.

Stress y sistema clock

El sistema clock es un sistema que regula los ritmos circadianos. Su componente central
está localizado en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo y actua por la influencia de
los ciclos de luz/oscuridad conectado con la vista. La información sobre la luz/oscuridad
puede viajar por el tracto retina-hipotálamo y de allí al resto del sistema nervioso. Este
sistema apoyándese en otras áreas centrales como el nucelo parvoventricular, el área
preoptica medial, el nucleo dorsomedial del hipotálamo y la glandula pineal regulan la
secreción de melatonina, las hormonas hipofisarias, el control del sueño, el control de la
ingesta, y de la temperatura corporal y a los centros simpáticos y parasimpáticos.

79
Hay además un sistema Clock periférico en los tejidos y en centros de neuronas más alla
del sistema nervioso central. Este sistema periférico esta relaconado con el central pero
goza de un cierta autonomía. La inervación esplácnica de la medual adrenal contribuye
además de la a la regulación hiipotalamo hipofisaria con la liberación de los
glucocorticoides.
Los glucocorticoides ejercen efectos en el sistema clock periférico pero no en el central. El
sistema clock periférico evita la sobre estimulación glucocorticoidea sobre los tejidos
periféricos, pero este sistema es desacoplado durante el stress crónico.

Stress y sistema reproductor

El CRH suprime a la gonadoliberina en forma directa y a través del aumento de la secreción
de beta endorfinas por las neuronas POMC del nucleo arcuato. Además los
glucocorticoides ejercen efectos inhibitorios sobre las gonadoliberinas , las gonadotrofinas y
directo sobre las gonadashaciendo además que los tejidos se vuelvan resistentes a los
esteroides sexuales. Se inhibe la esteroideogenesis en ovarios y testículos, y la secreción
pulsatil de GnRH del hipotálamo. Tambien la IL-6 inhibe a la función reproductiva en varios
niveles.
Ello explica la amenorrea del stress que ocurre en pacientes con ansiedad, depresión,
trastornos de la conducta alimentaria y ejercicio excesivo crónico. En los varones hay
disminución de la libido e hipofertilidad. El stress produce ciertos efectos directos sobre los
tubulos seminíferos.
Habria un CRH de origen ovárico fabricado por las células de la teca y por las células
luteinicas, y estaría implicado en la falla ovárica prematura de mujeres sometidas a altos
niveles de stress. Habria un CRH intrauterino que jugaría un rol permitiendo la implantación
y el mantenimiento del embarazo.

Stress y el eje del crecimiento

La activación prolongada del eje HHA produce la suprensión de la secreción de GH y la
inhibición de la somatomedina C y de otros factores de crecimiento. Habria un aumento de
la somatostatina que inhibe también a la GH. Se ha descrito la detención del crecimiento
debido a estresores psicológicos ambientales y situaciones de abandono.

Stress y eje tiroideo

La activación del eje HHA produce una disminución de la producción de TSH, e inhibición
de la conversión periférica de la T4 en T3. Habria una capacidad disminuida de la TRH para
estimular la liberación de TSH.

Stress y metabolismo
Los glucocorticoides ejercen efectos catabólicos para aumentar la energía disponible para
hacer frente a los estresores. Los glucocorticoides estimulan la gluconeogénesis hepática
con hiperglucemia y lipolisis con aumento de la acumulación de grasa en abdomen y en la
zona cervico-dorsal (jiba de bufalo). Hay aumento dela degradación proteica en musculos,
huesos y piel. Los glucocorticoides antagonizan las acciones anabólicas de la GH de la
insulina y de los esteroides sexuales. El resultado es la obesidad abdominal, la suprensión
de los osteoblastos con osteopenia y osteoporosis, la sarcopenia, y la resistencia
aumentada a la insulina.
El CRH estimula a las neuronas POMC del nucleo arcuato que a través de la liberación de
MSH allfa produce anorexia y aumenta la termogénesis. Los efecto anorexigenos del CRH
comprometen al septum lateral de la estria terminalis. Habría un aumento del GH relin y del
NPY que inducen saciedad precoz. EL NYC inhiabe el gasto energético, inhibe al sistema
adrenérgico y activa al parasimpático facilitando a la digestión y al almacenamiento delos
nutrientes.
Todos estos hallazgos se relacionan con la aparición de síndrome metabólico y resistenci
periférica a la acción de la insulina asociado a un estado de hipercortisolismo relacionado
con el stress.

80
El stress crónico ha sido asociado a un estado inflamatorio del bajo grado que acompaña a
la acumulación de grasa visceral. Hay aumento de las adipocinas y citoquinas como la
resistina, la leptina, el TNF alfa y la IL-6 y disminución de la adiponectina y omentina, lo que
se correlaciona con la aparición del síndrome metabólico. Hay aumento de los reactantes
de faseaguda como la proteína C reactiva y el fibrinógeno en el hígado con aumento de la
tendencia a la aterosclerosis y a la hipercoagulabilidad.

Stress y sistema inmune

El principal efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides incluye cambios en el trafico y en
la función de los leucocitos, disminución de la producción de citoquinas y de mediadores de
la inflamación., e inhibición de las vías proinflamatorias existentes en los tejidos blanco. Hay
suprensión del TNF alfa ya de la IL-1 beta. Las citoquinas antiinflamatorias como la IL-10
estan aumentadas.
El sistema adrenérgico/médula adrenal tiene una importante relación con el sistema
inmune, ya que esta conectado con el sistema CRH, recibe y transmite señales homorales
y nerviosas inmunes de la periferia, incluso a los órganos linfoideas y llega a todos los sitios
que tienen cierta potencialidad inflamatoria, mediante las neuronas postgangliionares
simpáticas. El sistema simpático tiene asi funciones inmunomoduladoras ya sea aumentado
la inflamación o ejerciendo efectos antiinflamatorios.
También los glucocorticoides y las catecolaminas modulan el balance entre los linfocitos T
helper tipo 1 y los t helper tipo 2. Se sabe que los glucocorticoides inhiben la producción de
IL12, IL2 y TNFalfa y INFgamma sustancias que todas ellas estimulan a la inmunidad
celular y a los linfocitos helper tipo 1. Además favoren la producción de IL 10, IL 4, IL 13
que aumentan la inmunidad ahumoral y l a actividad de los linfocitosi helper tipo 2.
De esta manera los glucocorticoides ejercen una actividad protectora contra la acción
potencialmente destructiva provocada por el exceso de citoquinas inflamatorias. Este shift
hacia los linfocitos helper tipo 2 disminuye la inmunidad celular complicando los procesos
de carcinogénesis y control de las infecciones y aumenta la inmunidad humoral con mayor
riesgo de alergias y de enfermedades autoinmunes.
Los glucocorticoides podrían a nivel de los tejidos periféricos activar una respuesta local
CRH local –celulas cebadas- histamina que podría generar una inflamación crónica y
enfermedad del sistema inmune. Los glucocorticoides aumentan el numero de las células
th17 que fabrican IL17 que serian el link entre el stress y la enfermedad autoinmune.
Se sabe además que las citoquinas inmunesy los mediadores de la inflamación son
potentes activadores de los sistemas centrales de respuesta al stress. La TNFalfa, la IL1 y
la IL6 producen activación del eje HHA, con efecto sinérgico, además aumentan la
producción hipotalámica de CRH. La IL.2 aumenta la secreción de ACTH. El IL-1 beta
también aumenta indirectamente la producción de ACTH aumentando la producción de LIF
(leucemia inhibitory factor) en el hipotálamo y en la hipófisis.
La IL-6 es un activador muy potente del eje HHA, provocando elevaciones del cortisol
mayores que las producidas por la CRH. También provocaría aumento de la hormona HAD
y estaría relacionado con el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
mediada por inflamación infecciosa o por trauma
Se ha descrito que una enfermedad critica severa puede desarrollar una insuficiencia
corticosteroidea relacionada con la enfermedad critica (CIRCI).

Stress y función gastrointestinal

El CRH se relaciona con el retardo en el vaciamiento gástrico y con la hipermotilidad
colonica, ello podría estar implicado en la hipermotilidad colonica del colon irritable.
Aumentan también la sensibilidad al dolor visceral.

HIPERACTIVACIPON CRONICA DEL SISTEMA STRESS

Se pone po ejemplo tipo el cuadro de depresión melancólica con un estado de hiperalerta
disforico, hiperactivación del eje HHA y del sistema simpático con inmunodepresión. Hay
aumento del cortisol, disminución de la respuesta del ACTH l CRH exógeno y aumento del

81
CRH en el liquido cefalorraquídeo. El denominador común es una hipersecreción de CRH
que se mantiene en el tiempo con aumento del numero de neuronas que fabrican CRH en
el nucleo parvocelular con atrofia del hipocampo e hipofunción del lóbulo frontal mediano.
Otros cuadros de hperactividad crónica son el desorden de pánico, el síndrome obsesivo
compulsivo, el abuso infantil, el abuso crónico de alcohol, la abstinencia alcohólica, la
anorexia nerviosa, la obesidad visceral, la diabetes con neuropatía diabética, el
hipertiroideismo y y el Cushing.

HIPOACTIVACION CRONICA DEL SISTEMA STRESS

Estos pacientes tienen disminuida la secreción de CRH con disminución del estado de
alerta, depresión atípica, síndrome de fatiga crónica, fibromialgia, hipotiroidismo,
insuficiencia adrenal, abstienecia de nicotina, síndrome de tensión premenstrual, depresión
climatérica, post stresscronico, post parto, post terapia costicoidea, post cura del Cushing.

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CAPITULO 28
SINDROME DE CUSHING
El síndrome de Cushing se produce como consecuencia de una exposición excesiva y
prolongada a la acción de las hormonas glucocorticoides. El síndrome de Cushing exógeno
se debe a la administración de glucocorticoides naturales o sintéticos o de ACTH exógena y
es la causa más frecuente del síndrome.
En las formas endógenas el síndrome de Cushing puede deberse a la presencia de un
tumor hipofisario secretor de ACTH (Enfermedad de Cushing, que es la causa más común
de Cushing endógeno) o por un aumento de la secreción de cortisol por adenoma,
carcinoma o hiperplasia suprarrenal. También existen cuadros de Cushing paraneoplásicos
asociados a tumores que fabrican ACTH sobre todo de origen pulmonar.

CLASIFICACIÓN DEL SINDROME DE CUSHING

Síndrome de Cushing dependiente de ACTH

Enfermedad de Cushing hipofisaria (70% casos)

Enfermedad de Cushing asociada a síndrome de MEN-1 (muy raro)
Síndrome de Cushing por ACTH ectópica (15% de los casos)
Síndrome de Cushing por CRH ectópica (muy raro)

Síndrome de Cushing no dependiente de la ACTH

82
Adenomas y Carcinomas suprarrenales 15% de los casos
Displasia suprarrenal micronodular familiar (muy rara)
Hiperplasia suprarrenal dependiente del GIP (muy rara)
Hiperplasia nodular por síndrome de Mc Cune-Albright (muy raro)

Síndrome de Cushing por administración exógena de corticoides o ACTH

ENFERMEDAD DE CUSHING
La enfermedad de Cushing es la causa más frecuente de síndrome de Cushing Se
produce como consecuencia de hipersecreción crónica de ACTH hipofisaria por una
adenoma hipofisario, que origina una hiperplasia suprarrenal bilateral con secreción
excesiva de cortisol, pero también de andrógenos suprarrenales y 11-DOCA.
En más del 90% de los casos de enfermedad de Cushing se demuestra la existencia de un
adenoma hipofisario, que corresponde a un microadenoma en más del 50%. Es muy raro
que este tumor hipofisario que produce Cushing sea maligno. Es también rara su
asociación con un síndrome de la silla turca vacía primaria. Igualmente rara es su
presentación como parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 1 (3,6%
de los casos en alguna serie).
En la mayoría de los casos se trata de microadenoma (menor a 10 mm de diámetro) que
suele ser cromófobo, aunque también los hay basófilos o acidófilos, con diferentes grados
de inmunorreactividad para ACTH y para otros péptidos derivados de la POMC. Con
frecuencia cursan con hiperprolactinemia (a veces pueden producir GH) y pueden
responder al tratamiento con bromocriptina.

La enfermedad de Cushing es más frecuente en las mujeres que en los varones, con una
relación 8:1, suele aparecer entre los 20 y los 40 años. En el 20% o más de los pacientes
puede desarrollarse una hiperplasia suprarrenal micronodular o macronodular debido a la
estimulación prolongada con ACTH que a veces puede convertirse en autónoma.

Se denomina síndrome de Nelson a la aparición de tumores hipofisarios que fabrican

exceso de ACTH luego de efectuada una suprarrenalectomía por un Cushing de causa
suprarrenal. Ello ocurre en un 20% de casos en adultos y más de un 50% en niños.

CUSHING PARANEOPLÁSICO
Una amplia variedad de tumores pueden producir ACTH y desencadenan un síndrome de
Cushing. En el 50% de los casos se trata de carcinomas pulmonares de células pequeñas.
Otros tumores que pueden presentarlo son los carcinoides de cualquier localización, los
feocromocitomas y paragangliomas, tumores de timo, páncreas, ovario y el carcinoma
medular de tiroides.

CAUSAS SUPRARRENALES DE SINDROME DE CUSHING

Entre las causas suprarrenales de Cushing, en los adultos, los adenomas y carcinomas
presentan una incidencia similar, y su prevalencia es más alta en las mujeres que en los
varones. Alrededor del 95% de los carcinomas suprarrenales son funcionantes; el 50%
produce predominantemente cortisol; el 30%, andrógenos; el 12%, estradiol, y un pequeño
porcentaje cursa con hipopotasemia y secreción aumentada de aldosterona u otros
mineralcorticoides. La distinción entre adenoma y carcinoma bien diferenciado es difícil.
Como criterios de carcinoma se aceptan la invasión vascular, la presencia de mitosis
atípicas, un número menor del 25% de células claras, una arquitectura difusa y necrosis.
La enfermedad suprarrenal nodular pigmentada o displasia suprarrenal micronodular
es una enfermedad peripuberal que se puede presentar sola o como un síndrome llamado
complejo de Carney, constituido por la aparición de mixomas cardíacos, tumores
endócrinos funcionantes corticosuprarrenales, testiculares (tumores de células de Sertoli) e
hipofisarios, schwannomas y lesiones cutáneas tipo léntigos y nevos azules, especialmente

83
en región centrofacial. Estos pacientes poseen inmunoglobulinas circulantes que
estimularían el receptor de ACTH de la suprarrenal induciendo un hipercorticismo. Los
nódulos suprarrenales que presentan miden 1-5 mm de diámetro y están formados por
células hipertróficas que contienen numerosos gránulos de pigmento oscuro.
En el síndrome de McCune-Albright se ha descrito la aparición de cuadros de
hipercorticismo por la formación de nódulos autonómos. (ver capítulo correspondiente).
Recientemente se han descrito casos de síndrome de Cushing por hiperplasia
suprarrenal nodular no dependiente de la ACTH y en los que la secreción de cortisol está
estimulada por el polipéptido inhibidor gástrico, con relación con la ingesta. El polipéptido
inhibidor gástrico ejercería su efecto a través de receptores específicos expresados
ectópicamente en la membrana citoplasmática de las células cortico-suprarrenales. Las
concentraciones de ACTH son indetectables y en estos pacientes puede desarrollarse una
insuficiencia suprarrenal en situaciones de ayuno prolongado.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SINDROME CUSHING

La obesidad troncular constituye un signo muy frecuente. Habitualmente es de
localización centrípeta y abarca el tronco, el abdomen, la cara y el cuello. Es mucho más
intensa en los niños que en los adultos. En general, tienen aumento de peso y de apetito,
pero a veces hay poco apetito pero persistencia del peso elevado. El incremento de peso
podría estar relacionado con el efecto hiperglucemiante del exceso de cortisol que produce
un aumento de la insulina que estimularía la lipogénesis. Es típico de la obesidad del
Cushing que los brazos y las piernas del paciente permanecen delgados (ello permite
diferenciarlo de un obeso común).

La facies de estos pacientes es redondeada (facies de luna llena) y rubicunda. El cuello

parece más ancho y corto por acumulación de grasa y hay depósitos de grasa en las
regiones supraclaviculares y dorsocervical, la zona supraclavicular parece como
almohadillada y en la parte posterior del cuello hay una “giba de búfalo”.
Miopatía esteroidea: tienen debilidad muscular, atribuible a una miopatía esteroide
proximal de extremidades superiores e inferiores, a veces con afección adicional de los
músculos glúteos. En los pacientes con síndrome de Cushing producido por ACTH
ectópica, la miopatía puede llegar a ser muy intensa, agravada por la frecuente
hipopotasemia, que produce debilidad muscular.
Dermatopatía esteroidea: la piel aparece muy adelgazada por pérdida de tejido graso
subcutáneo. Se observan estrías cutáneas de color rojo violáceo localizadas sobre todo en
la parte inferior del abdomen, en caderas, en mamas y en la cara interna superior de los
brazos, en las axilas y en los muslos. Son más frecuentes e intensas en los pacientes
jóvenes.
Pueden presentar una púrpura de causa vascular por una excesiva fragilidad capilar
debido a la alteración del colágeno del intersticio. Son frecuentes las equimosis y los
hematomas, que aparecen con traumatismos mínimos. Las heridas suelen ser difíciles de
cerrar y es característica su evolución tórpida, con lenta cicatrización.
En los casos de síndrome de Cushing que cursan con secreción aumentada de ACTH y de
otros péptidos más pequeños con actividad melanotrópica se puede producir un aumento
de pigmentación cutánea, especialmente en las zonas expuestas a la luz. La
hiperpigmentación suele ser más intensa en los casos de producción ectópica. La
hiperpigmentación se debe a que la molécula de la cual deriva la ACTH también produce la
hormona melanocito estimulante. En cambio, la hiperpigmentación está ausente en los
casos de Cushing de origen suprarrenal.
En las mujeres y en presencia de un exceso de andrógenos, la enfermedad de Cushing y
algunos carcinomas suprarrenales pueden cursar con seborrea, acné e hirsutismo.
En la mujer con síndrome de Cushing la oligomenorrea y la amenorrea son frecuentes y
se relacionan probablemente con una inhibición de las gonadotropinas por parte de los
andrógenos suprarrenales excesivos.

84
Los pacientes con síndrome de Cushing tienen hipertensión arterial moderada, con renina
baja. Ello se debe a que el cortisol tiene cierto efecto mineralocorticoide y provoca retención
de Na+ y de agua a nivel del túbulo colector renal, dicha retención sódica aumenta la
tensión arterial.
La presencia de edemas es más frecuente en los casos de síndrome de Cushing por
producción ectópica de ACTH, en los que suele haber una combinación de aumentos de
secreción de cortisol, corticosterona y 11-DOCA.
El exceso de cortisol produce cuadros psiquiátricos con depresión, labilidad emocional,
irritabilidad a veces acompañada de ansiedad, accesos de pánico e incluso cuadros
paranoicos. Hemos visto cuadros de apatía y negativismo. No es raro el insomnio,
relacionado con la elevación nocturna del cortisol.
Hay intolerancia a la glucosa, a veces con hiperglucemia en ayunas e hiperinsulinismo, y
aparición de clínica de polidipsia y poliuria. La diabetes mellitus franca se encuentra en el
10-15% de los pacientes (diabetes metaesteroidea de Houssay).
La osteoporosis es común, aun en los pacientes jóvenes. En la displasia suprarrenal
micronodular, la osteoporosis puede ser muy intensa, con aplastamientos vertebrales, así
como fracturas costales o de otra localización por traumatismos mínimos. Pueden tener
necrosis vascular de la cabeza femoral o humeral. La absorción intestinal del calcio está
disminuida, y hay hipercalciuria que facilita la formación de cálculos urinarios.
A nivel ocular el exceso de corticoides predispone al glaucoma y a las cataratas.
En el hemograma suelen tener poliglobulia, leucocitosis con neutrofilia, ausencia de
eosinófilos y basófilos y linfopenia. El corticoide tiene un efecto linfocitolítico por ello
provoca inmunosupresión y facilita la aparición de infecciones.
En niños hay un retraso del crecimiento y de la maduración ósea. Además de su acción
catabólica, los glucocorticoides disminuyen la respuesta a la GH en varios tejidos.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA

El exceso de corticoides produce poliglobulia, leucocitosis con neutrofilia y eosinopenia; hay

disminución de los basófilos y de los linfocitos. Hay hiperglucemia o diabetes franca. Por
sus efectos mineralcorticoides, puede haber alcalosis metabólica hipopotasémica con
hipocloremia.
La hipersecreción de cortisol de los pacientes con síndrome de Cushing no es permanente
sino discontinua, por ello las determinaciones aisladas de cortisol y de ACTH tienen escaso
valor diagnóstico. Debemos por ello recurrir necesariamente a pruebas de estimulación de
la secreción hormonal.
Las pruebas diagnósticas para la confirmación del síndrome son:
Cortisol libre en orina de 24 hs: niveles superiores a 60 µg/día se los considera
diagnósticos.
Dosaje de ACTH en plasma: permite discriminar la causa del síndrome, si está elevado
corresponde a un tumor hipofisario o a una secreción ectópica tumoral. Si está disminuido
indica que la fuente de la hipercortisolemia es de origen suprarrenal.
Si no se encuentra el tumor responsable de la secreción se puede solicitar una
gammagrafía con octreótido (un análogo de somatostatina) marcado con 111In o 123I, dado
que estos tumores a menudo son ricos en receptores de somatostatina. Esta exploración,
además de localizar el tumor primario, indica la extensión de la lesión y su potencial
respuesta terapéutica a estos fármacos.

Algorritmo en pacientes con ACTH elevada:

Se solicitará primero una resonancia magnética de hipófisis con cortes fines para detectar
la presencia de un tumor hipofisario. En caso de ser positivo, se procederá al tratamiento
del adenoma hipofisario.
Si la resonancia de hipófisis es negativa para adenoma, se debe solicitar una endoscopia
respiratoria, y una resonancia magnética de tórax y abdomen para buscar tumores que
producen ACTH en forma ectópica. Si se detecta el tumor el mismo debe ser resecado.

85
Si no se detecta ningún tumor se hace el dosaje comparativo de ACTH entre el seno
petroso inferior con cateterismo comparado con el dosaje periférico de ACTH, en ambos
casos luego de la estimulación con CRF con extracción de sangre a los 4 minutos, a los 6
minutos y a los 15 minutos. Si los niveles de ACTH son menores de 3 la secreción es
ectópica y se recomienda repetir los estudios cada 6 meses para encontrar el tumor. Si es
mayor o igual a 3 es de causa hipofisaria pero no tumoral.
En estos casos se puede recurrir al bloqueo farmacológico de la secreción de cortisol y aún
a la suprarrenalectomía bilateral.

Algorritmo en pacientes con ACTH disminuida

En estos casos se solicitará una resonancia magnética con cortes finos de las
suprarrenales. Si hay adenoma o carcinoma franco se indica la extirpación del tumor.
Si no hay tumoración es una hiperplasia suprarrenal bilateral, el tratamiento es la
suprarrenalectomía bilateral o si no es posible es necesario bloquear farmacológicamente la
producción de cortisol.
La gammagrafía con iodo-metil-norcolesterol diferencia a los adenomas de las
hiperplasias nodulares, ya que en los adenomas sólo se visualizará la suprarenal no
tumoral. Es raro que el carcinoma suprarrenal y aún las metástasis suprarrenales capten
intensamente el iodocolesterol. También se utiliza a la gammagrafía para localizar tejido
suprarrenal ectópico o restos suprarrenales después de suprarrenalectomía bilateral.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CUSHING

El tratamiento ideal consiste en extirpar el adenoma hipofisario por vía transesfenoidal. Con
esta técnica se consigue curar al 75% de los casos. Cuando se trata de un macroadenoma,
las tasas de curación son del 50% o inferiores. La presencia o la ausencia de extensión
extraselar constituye el principal determinante del pronóstico.

En el postoperatorio hipofisario, aparece una insuficiencia suprarrenal que se utiliza como

criterio para predecir el resultado del tratamiento. Aquellos pacientes con insuficiencia
suprarrenal prolongada tienen mayores posibilidades de presentar una curación definitiva.
El hallazgo de concentraciones normales de cortisol después de la intervención indica
resección incompleta y riesgo de recidiva. La enfermedad de Cushing puede recidivar
después de más de 8 años del tratamiento, lo que exige practicar revisiones periódicas.
La irradiación hipofisaria también se ha utilizado durante muchos años como tratamiento
inicial, especialmente en niños y adolescentes. Algunos autores han conseguido en niños
hasta un 80% de curaciones, pero sólo un 15% en adultos y además los efectos
beneficiosos puede demorarse más de 1 o 2 años. Durante este período, la enfermedad
puede controlarse con tratamiento médico. Una importante desventaja de esta terapéutica
es el desarrollo ulterior de panhipopituitarismo.
El tratamiento médico puede estar indicado como preparación a la cirugía hipofisaria o
suprarrenal en pacientes en los que el hipercorticismo es muy intenso. También mientras se
espera la aparición de los efectos beneficiosos del tratamiento radioterápico y en aquellos
enfermos en los que ha fracasado el tratamiento quirúrgico o no son candidatos a la cirugía.
Se pueden emplear fármacos que disminuyen los niveles de ACTH como la ciproheptadina,
el acido valproico, bromocriptina y análogos de la somatostatina de larga duración, entre los
que el octreótido es el de elección. Todos estos fármacos pueden disminuir los niveles de
ACTH, pero es excepcional que controlen por completo el hipercorticismo.
También pueden emplearse fármacos que interfieren en la esteroidogénesis. Esta inhibición
es muy eficaz y puede llegar a provocar insuficiencia suprarrenal. (vide infra).

TRATAMIENTO DEL SINDROME DE CUSHING POR ENFERMEDAD SUPRARRENAL

86
Los adenomas suprarrenales unilaterales se extirpan. Como la glándula contralateral está
inhibida por hiperproducción hormonal hay que suplementarlos con corticoides durante
algunos meses luego de la cirugía.
El carcinoma suprarrenal se extirpa preferentemente por vía abdominal
En la hiperplasia suprarrenal y cuando no se puede resecar el tumor se recurre a drogas
que controlan el exceso de glucocorticoides como:

Metopirona: es un inhibidor de la 11 hidroxilasa. Se utiliza a una dosis de 250 a 500 mg

tres veces por día. Se la usa en casos de tumores con secreción ectópica de ACTH y en
enfermedad de Cushing en comblnación con radioterapia o cirugía. La dosis máxima es de
4,5 g. La inhibiclon de la 11 hidroxilasa aumenta a los precursores androgénicos y
mineralocorticoides produciendo hirsutismo, acné e hipertensión en 33% de casos. Puede
producir náuseas y mareos e hipokalemia.

Aminoglutetimida: bloquea la transformación del colesterol en la 5 delta pregnenolona. Se

usan 250 mg 4 veces por día a 2 g por día. Puede producir insuficiencia suprarrenal e
hipoaldosteronismo.

Mitotano: se usa 250 mg 4 veces por día, se aumenta luego la dosis a 2 g por dia. Inhibe la
esteroideogénesis actuando sobre las 11 y 18 hidroxi lasas y sobre la 3βdeshidrogenasa.
La dosis máxima es de 12 g por día logrando remisión en 83% de los casos. Sólo un tercio
de los pacientes mantienen la remisión al suspender la droga. La droga tiene una vida
media prolongada.
Produce náuseas, vómitos y diarrea si se aumenta bruscamente la dosis. Provoca
trastornos de la marcha, vértigo, mareos, confusión, trastornos del lenguaje, astenla,
ginecomastia, rash cutáneo, hiperlipidemla, hipoglucemia y aumento de las enzimas
hepáticas. Produce abortos espontáneos y es teratogénica persistiendo sus efectos varios
años. La droga puede dar resultados falsamente disminuidos de 17 OH cortlcosteroides en
orina.

Ketoconazol: bloquea la esteroideogénesis sobre todo a nivel de la 20-22 desmolasa. Se

usan 600 a 1200 mg por día. Puede producir hepatitis medicamentosa. Puede producir
hipogonadismo. Puede usarse durante años.

El tratamiento de los tumores suprarrenales es quirúrgico. El abordaje quirúrgico se realiza

en general por lumbotomía, y más recientemente se ha desarrollado la suprarrenalectomía
por vía laparoscópica. La extirpación de un adenoma implica el 100% de curaciones,
persistiendo durante un tiempo prolongado una insuficiencia suprarrenal por atrofia de la
glándula contralateral, que requiere tratamiento sustitutivo hasta que se recupera la función
normal. Debido al riesgo de aparición de un síndrome de Nelson se aconseja la irradiación
hipofisaria antes de proceder a la suprarrenalectomía. En algunos casos aparecen recidivas
después de la intervención debido a la presencia de tejido suprarrenal accesorio o bien a
restos dejados en la intervención, más frecuentes en el lado derecho. El tratamiento del
carcinoma suprarrenal se tratará en el capítulo de Incidentalomas y carcinoma suprarrenal.

El tratamiento del síndrome de producción ectópica de ACTH consiste, siempre que sea
posible, en la extirpación del tumor responsable. Con raras excepciones, entre las que se
encuentran los carcinoides bronquiales, en la mayoría de los casos, el tumor es inoperable
en el momento del diagnóstico. Cuando esto ocurre, se recurre a la quimioterapia y/o la
radioterapia. El hipercorticismo puede controlarse con tratamiento médico: el ketoconazol y
la metopirona son los fármacos más utilizados, de forma aislada o combinados. Si el tumor
tiene receptores de somatostatina demostrados gammagráficamente, pueden emplearse
análogos de somatostatina (octreótido, lanreótido), sobre todo en los tumores carcinoides.
En los pacientes en los que el tumor no se puede localizar se emplean fármacos inhibidores

87
de la esteroidogénesis. Cuando el hipercorticismo no se logra controlar médicamente se
realizará una suprarrenalectomía total bilateral.

Bibliografia
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Nieman LK y col The treatment of Cushing syndrome. Clinical practice guideline J
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CAPITULO 29
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRONICA (ADDISON)
La enfermedad fue descrita por Thomas Addison en 1855. Se produce por la destrucción
progresiva de ambas suprarrenales, lo que ocasiona una producción deficiente de cortisol,
aldosterona y hormonas sexuales fabricadas por la corteza suprarrenal. Los síntomas
aparecen cuando la glándula está destruída en un 90%. Las dos causas más comunes de
la enfermedad son la adrenalitis autoinmune y la destrucción de la suprarrenal por
tuberculosis. La enfermedad puede producirse a cualquier edad y sin prevalencia sexual.

CAUSAS COMUNES
En la actualidad, la causa más frecuente es la adrenalitis autoinmune. Un 50% de los
pacientes tienen anticuerpos anti-adrenales, y se cree que la destrucción autoinmune sería
secundaria a la acción de los linfocitos T citotóxicos. Algunos anticuerpos causan
insuficiencia adrenal por bloqueo de la unión de la ACTH a sus receptores. Un porcentaje
de estos pacientes tienen multiples patologías endocrinas autoinmunes como tiroiditis
linfocítica crónica, fallo ovárico prematuro, diabetes mellitus tipo 1, e hipo / hipertiroidismo.
La presencia de más de dos de estos desórdenes endócrinos autoinmunes configuran el
síndrome poliglandular autoinmune tipo II. Es frecuente la asociación de otras
enfermedades autoinmunes como anemia perniciosa, vitiligo, alopecia, enfermedad celíaca
y miastenia gravis.
La tuberculosis es la segunda causa de Addison (20%), aunque también puede producirse
por histoplasmosis, coccidiodiomicosis, paracoccidiodomicosis y criptococosis.
La secuela de la hemorragia bilateral en ambas suprarrenales (se la ha descrito como
complicación de la sepsis y de la meningitis a Meningococo (síndrome de Waterhouse-
Friedericksen) y por excesiva anticoagulación o por traumatismo en la suprarrenal) puede
cursar con insuficiencia suprarrenal crónica.
Son frecuentes las metástasis de cáncer de células pequeñas de pulmón en las
suprarrenales, si son bilaterales pueden producir insuficiencia suprarrenal. Se han descrito
además metástasis de cáncer de mama, estómago y linfomas.
En pacientes con SIDA la sospecha clínica de insuficiencia adrenal debe ser alta. El
citomegalovirus se encuentra regularmente relacionado con las glándulas adrenales
causando el llamado cuadro de adrenalitis necrotizante por Citomegalovirus. También
se han reportado casos de afectación por Mycobacterium avium intracellulare,
Criptococo, y el sarcoma de Kaposi. Se ha descrito en pacientes HIV positivos un
síndrome de resistencia periférica a la acción de los corticoides. Los pacientes con
SIDA suelen recibir megestrol acetato para aumentar su apetito y esta droga puede
producir secundariamente insuficiencia suprarrenal crónca.

CAUSAS RARAS

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Ciertos medicamentos como rifampicina, mitotano, aminoglutetimida, trilostane,
difenilfenitoína, busulfan, etomidato, ketoconazol, megestrol, ciproterona acetato y opiáceos
pueden causar o potenciar la insuficiencia adrenal.
Pacientes con estados de hipercoagulabilidad (como el síndrome antifosfolipídico)
pueden cursar con infartos adrenales.
Puede ser producida por infiltración suprarrenal por linfomas y leucemias.
El síndrome de Allgrove es la incapacidad congénita de la suprarrenal para responder al
ACTH. Conservan la secreción de aldosterona, suelen tener falta de lágrimas y acalasia
asociadas.
La adrenomieloneuropatía es una forma en adultos de la adrenoleucodistrofia. Tienen falla
suprarrenal y desmielinización progresiva del sistema nervioso.
Los defectos congénitos de la 20-22 desmolasa, 3 bdeshidrogenasa y 21 hidroxilasa
pueden producir insuficiencia suprarrenal
La irradiación abdominal puede producir insuficiencia suprarrenal que puede aparecer años
después de la terapia radiante.
La adrenalectomía bilateral provoca insuficiencia suprarrenal
Es rara la falla adrenal por trombosis o embolias de las arterias que irrigan la suprarrenal.

Se denomina insuficiencia adrenocortical secundaria a aquella que ocurre por deficiente

producción de ACTH a nivel hipofisaria, Cursa por ello con déficit de las hormonas
suprarrenales y déficit de ACTH. Las causas que pueden producirla son: Tumor pituitario o
metastásico en hipófisis, Craneofaringioma, Cirugía o irradiación de la pituitaria, Hipofisitis
linfocítica., Sarcoidosis, Histiocitosis, Síndrome de la silla turca vacía, Tumores
hipotalámicos, Síndrome de Sheehan, Trauma craneal, lesiones del tallo pituitario, Cirugía
de la pituitaria por adenomas.

CUADRO CLINICO
La insuficiencia adrenocortical causada por la destrucción gradual adrenal se caracteriza
por un cuadro progresivo de fatiga, debilidad, anorexia, náuseas, vómitos, pérdida de peso,
pigmentación cutánea y mucosa, hipotensión y, de manera ocasional, hipoglucemia.
La astenia es el síntoma cardinal. Al comienzo sólo se manifiesta frente a las situaciones de
stress, cuando la enfermedad evoluciona se vuelve continua y se hace obligatorio el reposo
en cama. Pueden tener a veces mialgias y artralgias.
La hiperpigmentación puede estar presente o ausente. Comúnmente aparece como un
bronceado amarronado difuso o un oscurecimiento de la piel en zonas como los codos o los
pliegues de las manos o en áreas que normalmente están pigmentadas, como la areola del
pezón. También puede encontrarse parches negro-azulados que pueden aparecer en las
membranas mucosas (boca, ano, vagina). Se ha descripto el desarrollo de pecas oscuras y
de áreas regulares de vitiligo paradojal. El bronceado persistente luego de la exposición
solar puede representar un signo temprano de la enfermedad. La hiperpigmentación puede
preceder por meses o años a las otras manifestaciones de la enfermedad. La
hiperpigmentación se produce por los niveles elevados de la hormona melanocito
estimulante pero además la ACTH elevada estimula al receptor de la melanocortina tipo 1
de la superficie de los melanocitos. Se pigmentan las cicatrices, pero sólo las nuevas
cicatrices adquiridas luego del comienzo de la enfermedad.
La hipotensión, que se acentúa con los cambios de posición, puede encontrarse en el rango
de los 80/50 mmHg e incluso más baja. Tienen hipotensión ortostática. Se produce por la
pérdida renal de agua y sal por la falta de mineralocorticoides
Por la hiponatremia y la acidosis metabólica presentan náuseas, vómitos y anorexia. Por la
acidosis metabólica pueden tener dolor abdominal severo por abdomen agudo médico por
irritación peritoneal. La acidosis se produce porque para excretar hidrogeniones hace falta
cortisol. Es una acidosis con anion gap normal.
Se ha descrito la presencia de diarrea y esteatorrea. Presentan una excesiva tendencia a
ingerir alimentos salados. Presentan frecuentes caries.

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Puede haber cambios en la personalidad, usualmente se presenta como una excesiva
irritabilidad o excesiva calma. Se han descrito casos que pueden confundir con depresión
severa y psicosis. Pueden ocurrir alteraciones en los órganos de los sentidos el gusto, el
olfato y la audición están exacerbados.
Es rara la calcificación de las orejas y de las articulaciones costocondrales.
El vello axilar y púbico en las mujeres se puede ver disminuído debido a la pérdida de los
andrógenos adrenales. Se ha descrito menopausia prematura (por su asociación con
ooforitis autoinmune), pueden tener disminución de la libido y alteraciones menstruales.
A veces, la enfermedad se detecta por la aparición de una crisis addisoniana (insuficiencia
suprarrenal aguda, ver en el apartado de lo agudo). Se calcula que el 8% de los pacientes
con Addison pueden tener un episodio de insuficiencia suprarrenal aguda por año.

SINTOMAS DE ADDISON PRIMARIO

Astenia 99%
Pigmentación cutánea 97%
Disminución de peso 96%
Anorexia, náuseas y vómitos 90%
Hipotensión 87%
Pigmentación de las mucosas 80%
Dolor abdominal 34%
Apetencia por la sal 22%
Constipación 20%
Sincope 16%
Vitiligo 9%

DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRÓNICA PRIMARIA Y SECUNDARIA
Cuando la insuficiencia suprarrenal se produce por una causa hipofisaria o hipotalámica no
hay hiperpigmentación, y suele ser mayor la tendencia a la hipoglucemia y menor la
tendencia a la hipotensión (ya que el sistema renina angiotensina aldosterona puede
ejercer sus efectos sobre la adrenal). Por supuesto, los niveles de ACTH estarán reducidos
en la circulación.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
En las fases iniciales de la destrucción gradual de las glándulas adrenales puede no
hallarse cambios en los estudios de los parámetros de laboratorio de rutina. Pero con un
test de estimulación con ACTH en esta etapa se puede observar un aumento subnormal e
incluso ningún aumento en absoluto de cortisol.

En etapas más avanzadas de la destrucción adrenal los niveles de sodio, cloro y

bicarbonato en suero están reducidos y el potasio sérico se encuentra aumentado. Es la
única causa de hiponatremia que cursa con hiperpotasemia. Pueden tener acidosis
metabólica con anion gap normal.
La hiponatremia se debe tanto a una pérdida de sodio por orina (debido al déficit de
aldosterona) como a un movimiento del mismo hacia el compartimiento intracelular. Esta
pérdida extravascular del sodio depleciona el volumen de fluído extracelular acentuando la
hipotensión. Se encuentran niveles elevados de vasopresina y angiotensina II en plasma
que contribuyen a la hiponatremia a través de una disminución del clearence de agua libre.
La hiperkalemia se debe a la combinación entre la deficiencia de aldosterona, el daño en
la filtración glomerular y la acidosis.
Los niveles de cortisol y aldosterona están por debajo de lo normal y no aumentan luego de
la administración de ACTH. Se dosa el cortisol y la ACTH basal y luego de estimular con
250 µg de ACTH por via iv o IM se dosa nuevamente cortisol y ACTH a los 30 y 60 minutos.
Se observará que no hay un aumento del cortisol ni de la aldosterona como debería ocurrir.

90
En algunos pacientes, entre el 10 al 20%, se presenta por causas que no se conocen aún
una moderada hipercalcemia.
El electrocardiograma muestra cambios inespecíficos y el electroencefalograma, una
reducción y disminución generalizada.
También se puede encontrar anemia normocítica, linfocitosis relativa y eosinofilia
moderada.
Los niveles de prolactina están aumentados.

TEST ESPECIFICOS PARA ASEVERAR EL DIAGNÓSTICO

1- Test de estimulación con ACTH: Se miden los niveles basales de cortisol en sangre y
en orina de 24 hs. Luego se mide los niveles de cortisol a los 60 minutos después de la
administración de 250 µg de ACTH por vía intramuscular o intravenosa. La respuesta
esperada en una persona normal es que los niveles de cortisol superen los 18 µg/dl.
2- Dosaje de los niveles de aldosterona: en la insuficiencia hipofisaria de ACTH los
niveles de aldosterona son normales (5 ng/dl), lo que no ocurre con una deficiencia primaria
de la adrenal.
3- Dosaje de los niveles de ACTH en plasma: en los casos primarios la ACTH plasmática
está elevada debido a la pérdida del normal feedback negativo que el cortisor ejerce sobre
la hipófisis. En la insuficiencia secundaria los niveles plasmáticos de ACTH son bajos o
inapropiadamente normales.
4- Prueba 3-días de ACTH: Se inyecta por infusión i.v. 250 mg de ACTH sintética a lo largo
de 8 horas durante tres días y diariamente se recogen muestras de suero y de orina de 24
horas. En enfermedad de Addison, las concentraciones séricas de cortisol son menores de
20 mg/dl (553 nmoles/L) y los 17-OH-corticosteroides urinarios están bajos. En la
insuficiencia adrenocortical secundaria, el cortisol sérico está elevado (35 mg/dl o 948
nmoles/L) y los 17-OH-corticosteroides urinarios están elevados al final del tercer día.
En una radiografía de abdomen podemos detectar calcificaciones en las adrenales, ello es
común en la tuberculosis adrenal.

TRATAMIENTO
La terapia de reemplazo deberá corregir las deficiencias tanto de glucocorticoides como de
mineralocorticoides. Se utiliza hidrocortisona a una dosis entre 20 a 30 mg/día. Se debe
tomar con las comidas o, en su defecto, con leche o antiácidos porque esta droga aumenta
la acidez gástrica y también causa daño directo tóxico sobre la mucosa gástrica. Para
simular el ritmo fisiológico adrenal, dos tercios de la dosis se toman por la mañana y el
resto durante el atardecer. Algunos pacientes refieren insomnio, irritabilidad, excitación
mental durante el inicio del tratamiento, puede evaluarse reducir la dosis en estos casos.
Pacientes diabéticos e hipertensos también necesitan dosis menores. En cambio, los
pacientes que reciben drogas anticonvulsivantes y los obesos requieren un incremento de
las dosis.
Puede ser necesario además agregar un mineralocorticoide, 0,05 a 0,1 mg de
fludrocortisona por día. Los pacientes deben ser instruidos en mantener una ingesta de
sodio de por lo menos 3 a 4 g por día.
En las mujeres con insuficiencia adrenal, los niveles de andrógenos son bajos. Algunos
estudios creen que el reemplazo diario con DHEA 25 a 50 mg, vía oral puede mejorar la
calidad de vida y la densidad mineral ósea.
Ante situaciones de stress moderado o cuadros febriles es necesario llegar a una dosis
entre 75 a 150 mg por día de hidrocortisona. Si el stress es severo se tratará al paciente
como si fuera una insuficiencia suprarrenal aguda.
El paciente requiere una educación adecuada a cerca de su enfermedad. Además debe
llevar consigo siempre una identificación que indique su condición en casos de emergencia.
La tarjeta debería alertar al personal de emergencia a cerca de la necesidad de inyectar
300 mg de cortisol si su portador se encuentra severamente dañado o con imposibilidad de
responder preguntas. Es esencial que incluya datos como el nombre del médico y su
número de teléfono, y un número de teléfono y nombre de un pariente cercano. Cuando el

91
paciente se va de viaje debe llevar una forma de cortisol inyectable por si ocurre una
emergencia. Debe educarse al paciente para que este sepa como incrementar su
medicación en períodos de estrés o infecciones del tracto respiratorio superior. La atención
médica inmediata es requerida ante la ocurrencia de infecciones severas, vómitos y
diarreas ya que estas pueden desencadenar una crisis addisoniana.

Bibliografia
Reisch N, Artl W 21st century approach to treatment of Addison disease Endocrinol
Metab Clin North Am 2009, 38(2): 407-18.
White K y col Adrenal crisis in treated Addison disease Eur J Endocrinol 2010,
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Husebye E y col Pathogenesis of primary adrenal insufficiency Best Prract Res Clin
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Charmandari E y col Adrenal insufficiency Lancet 2014, 383: 2152-67.
Løvås K, Husebye ES. Addison´s disease. Lancet 2005; 365: 2058- 61.

CAPITULO 30
ADRENALITIS AUTOINMUNE
Es la causa más común de insuficiencia suprarrenal crónica primaria. Está caracterizada
por la presencia de anticuerpos séricos contra la enzima de clivaje de las cadenas laterales
de esteroides (CYP11A1), contra la 17 hidroxilasa, y contra la 21 hidroxilasa (CYP21A2).
Todas estas enzimas participan de la hidroxilación de los esteroles. Los anticuerpos contra
CYP21A2 son IgG1 o IgG2 sugiriendo ello que los linfocitos T helper están implicados en la
destrucción de la corteza adrenal de estos pacientes.
Estos anticuerpos citados están presents en la adrenalitis autoimmune primaria en 70% de
los casos y pueden preceder el comienzo de la enfermedad por décadas. También pueden
estar presentes en los sindromes autoinmunes poliendócrinos tipo 1 y tipo 2.
Se calcula que el 50% de los pacientes desarrolla otra enfermedad autoimmune asociada
cómo la enfermedad de Hashimoto o de Graves (22% de los casos), enfermedad celíaca
12%, diabetes tipo I 11%, hipoparatiroidismo 10%, ooforitis autoimmune.
El cuadro clínico y el tratamiento es el de la enfermedad de Addison.

Bibliografía
Falorni A y col Measuring adrenal antibody response Clin Inmunol 2011,140:291.
Broserud O y col Follow up of autoimmune polyendocrine syndrome type 1 Clin
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Coco G y col Estimated risk for developing Addison disease in patients with adrenal
cortex antibodies J Clin Endocrinol Metab 2006, 91:1637.
Nieman LK Pathogenesis of autoimmune adrenal insufficiency uptodate agosto 2017.

CAPITULO 31
FEOCROMOCITOMA
El feocromocitoma es un tumor poco frecuente (menos del 1% de los hipertensos) que
produce, secreta catecolaminas. La mayoría de los feocromocitomas se localiza en la
médula adrenal, aunque en 10% de los casos su localización puede estar fuera de la
suprarrenal en los ganglios simpáticos de abdomen y tórax, y a lo largo de la aorta
abdominal en el órgano de Zuckerland. Se han descrito feocromocitomas en la vejiga en los
cuales los síntomas paroxísticos se desencadenan con la micción. Son raros los
feocromocitomas localizados en la vena cava inferior, y en las cavidades cardíacas sobre
todo en el septum interventricular y en la aurícula izquierda.
En adultos, el 80% de los feocromocitomas son unilaterales, fundamentalmente derechos
el 10% bilaterales, y otro 10% extraadrenales. El 10% de los intraadrenales y el 30% de

92
los de localización extraadrenal son malignos.. La malignidad viene determinada por la
invasión regional y las metástasis a distancia que pueden ocurrir mucho después del
comienzo del cuadro. Las metástasis más comunes son a hueso y a hígado.
Existen casos de feocromocitoma familiar (5% de los casos) con herencia autosómica
dominante y puede aparecer solo o asociado a neoplasias endócrinas múltiples tipo MEN II
(ver capítulo correspondiente a neoplasias endocrinas múltiples), también se asocian a
hemangiomatosis cerebelosa-retiniana de von Hippel-Lindau o neurofibromatosis de von
Recklinghausen tipo 1. Estudios recientes indican que 25% de los pacientes con
feocromocitoma tienen una forma hereditaria de la enfermedad. Los factores que apuntan
hacia la enfermedad familiar son bilateralidad y multicentricidad (en el interior de la glándula
suprarrenal y en otros sitios) y aparición antes de los 30 años.

FISIOPATOLOGIA
Si bien, los feocromocitomas sintetizan y almacenan catecolaminas, la liberación de
catecolaminas partir del tumor no se produce por estimulación nerviosa. La liberación de
catecolaminas suele estar en relación con los cambios en el flujo sanguíneo y con la
presencia de necrosis dentro del tumor. La mayoría secretan noradrenalina y adrenalina.
También almacenan y secretan opioides endógenos, somatostatina, polipéptido intestinal y
calcitonina, lo que puede contribuir a las manifestaciones clínicas.
En muy raras ocasiones producen ACTH (causa de secreción ectópica de ACTH). La
asociación feocromocitoma-secreción de ACTH tiene una mortalidad muy alta (hasta un
57%).
La adrenalina produce vasoconstricción (mediada por receptores alfa), vasodilatación
(beta2) y aumento en la frecuencia de contracción y fuerza contráctil miocárdica (beta1). La
noradrenalina produce vasoconstricción generalizada, con incremento de la presión arterial
sistólica y diastólica. El gasto cardíaco y la frecuencia puede disminuir o no alterarse, pero
las resistencias vasculares se incrementan. La adrenalina causa vasoconstricción
generalizada en muchos lechos vasculares, y vasodilatación en otros. Aumenta la presión
arterial sistólica con aumento del gasto cardiaco, y no altera o disminuye la presión arterial
diastólica. El perfil hemodinámico del feocromocitoma depende del tipo de catecolamina
secretado.
Las catecolaminas suprimen (alfa 2) y estimulan (Beta 2) la liberación de insulina. In vivo
predomina el efecto supresor. Estimulan también el glucagón (beta), la hormona del
crecimiento (alfa) y la secreción de renina (beta 1).
La adrenalina eleva las concentraciones de glucosa en sangre y disminuye su utilización,
disminuyendo también la captación por los tejidos periféricos, ambos efectos mediados por
receptores alfa y beta. También aumenta la concentración de lactato en sangre por
estimulación de la glucogenolisis y glicolisis, con aumento del consumo de oxígeno.
La mayor parte de los feocromocitomas extrasuprarrenales sólo secretan noradrenalina.
Raras veces, los feocromocitomas producen únicamente adrenalina, en especial si están
relacionados con una neoplasia endocrina múltiple (multiple endocrine neoplasia, MEN). En
los tumores que producen adrenalina pueden predominar los efectos metabólicos y los
mediados por los receptores beta.
En los feocromocitomas malignos suele estar elevada la liberación de dopamina y ácido
homovanílico.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El feocromocitoma es más frecuente en jóvenes y en edad media, con ligera
predominancia femenina. La causa de consulta más frecuente es la crisis hipertensiva
paroxística y la hipertensión arterial que no responde al tratamiento. Con menos frecuencia
se presenta con hipotensión o shock en relación con algún trauma o cirugía. Debe
sospecharse en pacientes que presentan la tríada de hipertensión, con cefalea, sudoración
profusa y/o palpitaciones, en el 90% de los casos.

93
La hipertensión arterial en el 60% de los casos se presenta de forma sostenida, pero con
gran frecuencia hay labilidad tensional. La mitad de pacientes tienen crisis o paroxismos
hipertensivos.
Los paroxismos o crisis se presentan con síntomas similares en cada ataque. Los episodios
pueden esporádicos, pero suelen ser más frecuentes a medida que pasa el tiempo. Las
crisis son de inicio brusco y duran minutos a horas. La presión arterial está muy elevada y
puede aparecer sudoración, palidez sobretodo en la cara, entumecimiento y frialdad de piés
y manos, palpitaciones y cefaleas. Puede existir dolor en tórax o abdomen, náuseas y
vómitos. Se suelen presentar taquicardias o arritmias. La crisis se puede desencadenar por
palpación intensa de las visceras abdominales. El estrés psicológico no suele provocar las
crisis. Son comunes las palpitaciones, ansiedad y temblores cuando el tumor produce gran
cantidad de adrenalina. También en estos pacientes puede existir un cuadro clínico similar
al shock séptico, con hipotensión, más que con hipertensión por la intensa vasodilatación
periférica.
Los paroxismos pueden desencadenarse con opiáceos, histamina, relajantes musculares
como el atracurio, el glucagón, o con fármacos que liberan directamente catecolaminas, o
que activan de manera indirecta las aminas simpáticomiméticas. Las drogas que bloquean
la recaptación neuronal de catecolaminas, como los antidepresivos tricíclicos o la
venlafaxina pueden aumentar los síntomas.
Con frecuencia presentan síntomas y signos de aumento del metabolismo basal, como
sudación profusa y pérdida de peso ligera o moderada. Se produce por aumento de la
temperatura por aumento del metabolismo debido a las catecolaminas asociado a una
disminución de la disipación del calor por la vasoconstricción.
La hipotensión ortostática se debe a la reducción del volumen del plasma y a que los
reflejos simpáticos están amortiguados. Ello predispone a la hipotensión y al shock si estos
pacientes deben ser operados. En algunos pacientes, la hipotensión es propiciada por la
secreción de adrenomedulina, un péptido hipotensor.
Se ha descrito la aparición de taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias
supraventriculares y extrasístoles ventriculares. Puede ocurrir angina e infarto de miocardio
agudo incluso en ausencia de coronariopatía. Estos fenómenos isquémicos pueden estar
condicionados por un mayor consumo de oxígeno por el miocardio y, quizá, por un
espasmo coronario por los altos niveles de catecolaminas circulantes
Pueden tener bradicardia refleja y ritmo de escape nodal, no sólo durante las crisis
hipertensivas, sino también en las intercrisis, presentándose una alta tasa de variabilidad en
la frecuencia cardíaca, expresión de un aumento de actividad vagal (a diferencia de los
pacientes con hipertensión primaria).
Es común la hipertrofia de ventrículo izquierdo por la hipertensión arterial, que suele ser
concéntrica y simétrica, a veces simula una miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
Estos pacientes pueden tener infarto agudo de miocardio en ausencia de enfermedad
coronaria.
Se ha descrito casos con distress respiratorio del adulto por aumento de la presión
pulmonar hidrostática con constricción de los vasos postcapilares y de los canales linfáticos
y aumento de la permeabilidad de la microcirculación.
En la crisis de hipertensión arterial pueden presentarse encefalopatía hipertensiva o
accidente cerebrovascular.
Puede existir rabdomiolisis, con fallo renal mioglobinúrico, que se puede desencadenar por
extrema vasoconstricción e isquemia muscular.
Más de la mitad de los pacientes presenta intolerancia a los carbohidratos debida a
inhibición de la secreción de insulina y a estimulación de la liberación de glucosa por el
hígado. .
El feocromocitoma localizado en la pared de la vejiga puede producir crisis hipertensivas
típicas en el momento de la micción. La mitad de los pacientes tienen hematuria y con
frecuencia el tumor se visualiza en la cistoscopía.

METODOLOGIA DE ESTUDIO

94
Tienen un hematocrito elevado, debido a la disminución del volumen plasmático.
Raramente eritrocitosis verdadera por producción de eritropoyetina en el propio tumor.
En ocasiones aparece hipercalcemia por secreción ectópica de parathormona.
La fiebre y elevación de la velocidad de sedimentación globular se produce por la liberación
de interleukina 6.
Encontramos hiperglucemia , con glucosuria. La intolerancia a la glucosa se produce por
aumento en la gluconeogénesis, glicolisis y lipolisis, así como inhibición de la secreción de
insulina por las catecolaminas.
Es frecuente encontrar acidosis láctica, que puede originar clínica de dolor abdominal,
letargia e incluso llegar hasta el coma cuando es severa.
La producción de ACTH ectópica, si ocurre, puede producir alcalosis hipokaliémica.

CONFIRMACION DIAGNOSTICA

Catecolaminas en plasma: se puede efectuar el dosaje de adrenalina y noradrenalina en

plasma, siendo lo ideal que la muestra se obtenga durante una crisis. El paciente debe
estar en posición supina al menos 15 minutos antes de la muestra, encontrarse en ayunas,
sin medicación, sin haber fumado ni tomado cafeína previamente. Se deben medir niveles
plasmáticos basales y también durante los paroxismos hipertensivos. La determinación de
catecolaminas en plasma sólo tiene 4% de falsos positivos.

Dosaje de catecolaminas post administración de clonidina: una elevación de

catecolaminas plasmáticas puede corresponder a un hiperadrenergia central. Por esto se
recomienda que un paciente con estado hiperadrenérgico se tome una muestra basal y una
después de 3 horas de haber recibido clonidina (0,300 µg por vía oral). En las
hiperadrenergias centrales el segundo valor de catecolaminas retorna a niveles basales
mientras en el feocromocitoma éstas permanecen elevadas.

Dosaje de metanefrina y acido vainillín mandélico en orina: el diagnóstico se establece

demostrando el aumento de eliminación de catecolaminas o de sus metabolitos en una
única muestra de orina de 24 h, siempre que el paciente sea hipertenso o tenga síntomas
en el momento de recoger la muestra. Las catecolaminas en orina tienen 20% de falsos
positivos. La sustancia que se dosa en orina es el ácido vainillín mandélico que es un
metabolito de las catecolaminas en orina. También se puede dosar en orina los niveles de
metanefrina.

En todas las determinaciones urinarias conviene tener en cuenta los siguientes puntos: 1)
es mejor analizar una muestra de orina de 24 h. 2) En la medida de lo posible, la muestra
debe recogerse con el paciente en reposo, sin tomar medicamentos, y sin haberse
sometido recientemente a una exploración radiográfica con contraste. En caso de que no
convenga suspender todos los medicamentos, se evitarán al menos aquellos fármacos que
interfieren en el análisis 3) Durante el tiempo que se está recogiendo la orina, ésta debe
conservarse refrigerada y acidificada. 4) hay algunas restricciones dietéticas mínimas que
deben observarse el día de obstencion de la muestra. 5) la precisión de los análisis
aumenta si se comienza a recoger la orina de 24 h durante una crisis hipertensiva.
La excreción de metanefrinas (niveles superiores normales 1,3 mg de metanefrinas totales
en orina de 24h) se ve incrementada tanto por las catecolaminas exógenas como
endógenas, así como con el tratamiento con IMAOS. El propanolol también puede causar
un aumento espúreo de secreción de metanefrinas.
El ácido vanillín-mandélico (niveles normales en orina de 24 horas de hasta 7,0 mg) se ve
menos afectado por las catecolaminas exógenas y endógenas pero puede incrementarse
con la ingesta de algunas medicaciones, como la carbidopa .
Si el tumor fabrica dopamina exclusivamente hay que medir el ácido homovalínico. Si
produce sólo adrenalina, el tumor está confinado a la glándula suprarrenal. La elevación
urinaria de noradrenalina menor que la de adrenalina sugiere un origen extraadrenal, ya

95
que la adrenalina sólo es fabricada por enzimas que se encuentran en la médula
suprarrenal.

Prueba de provocación con glucagón: a veces es necesario provocar una crisis con una
inyección intravenosa de glucagón, que causa liberación de catecolaminas del tejido
tumoral. Este examen es riesgoso y sólo debe realizarse si se cuenta con regitina, el
alfabloqueador de uso parental que permite abortar rápidamente la crisis hipertensiva.

Radiografía de abdomen: puede mostrar una masa calcificada.

Tomografía computada o resonancia magnética abdominal: para la localización del

tumor se recurre a la tomografía axial computada o a la resonancia magnética. La mayoría
de los feocromocitomas presentan alta intensidad de señal en T2.

Angiografía: puede ser útil cuando el tumor no se localiza con la tomografía computada ni
con la Resonancia Nuclear Magnética, aunque nunca es una técnica de primera elección.
Es útil en las masas intraadrenales y extradrenales que derivan su aporte sanguíneo de la
aorta. En ocasiones se ha utilizado la cateterización de la vena cava para obtener
determinaciones plasmáticas de catecolaminas. La angiografía puede ser potencialmente
peligrosa y desencadenar una crisis, por lo que nunca se debe realizar hasta que el
bloqueo alfa esté completo. El mapeo venoso de catecolaminas desde las venas yugulares
al nacimiento de cava inferior es otra técnica utilizada para la localización de estos tumores

Centellograma con meta-iodo-benzil-guanidina (MIBG), marcada con I131 o I123: es

una técnica útil ya que este análogo de la guanetidina se concentra en el tumor con lo que
nos suministra localización. Aproximadamente el 86% de pacientes con feocromocitoma
tienen un resultado positivo. Permite detectar los extraadrenales y las metástasis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Hipertensión arterial severa, refractaria o maligna

Retirada brusca de beta bloqueantes o clonidina
Hipertensión relacionada con ingesta de IMAO
Ingesta de sustancias simpaticomiméticas (anfetaminas, cocaína)
Cefaleas vasculares paroxísticas
Aneurisma de la arteria basilar
Tumor cerebral
Convulsiones atípicas diencefálicas
Hiperactividad autónoma en lesiones de médula espinal
Angina de pecho
Angina de la mesentérica
Fibrosis retroperitoneal
Crisis o tormenta tiroidea
Ataque de pánico

TRATAMIENTO.
El tratamiento del feocromocitoma es la resección quirúrgica del tumor.
Dicha cirugía es de alto riesgo, y es necesario una preparación preoperatorio muy rigurosa
del paciente para evitar las crisis o paroxismos en quirófano.
Es necesario reestablecer el volumen de líquido extracelular, con soluciones salinas y
hemoderivados en las 12 o 24 horas precirugía.
Se debe realizar un bloqueo alfa adrenérgico con fenoxibenzamina a dosis de 10-20 mg , 3
o 4 veces al día , durante 1 o 2 semanas antes de la cirugía, en dosis crecientes hasta que

96
desaparezcan los paroxismos y sea controlada la tensión arterial. La fenoxibenzamina
bloquea los receptores alfa de forma no competitiva, siendo difícil que la liberación de
catecolaminas sobrepase ese bloqueo. Es un bloqueante alfa 1 postsináptico y un alfa 2
bloqueante presináptico, por lo que puede producir hipotensión ortostática y taquicardia
refleja y prolongar la hipotensión postoperatoria. Otro bloqueante alfa adrenérgico
selectivo alfa 1 antagonista es el prazosin, que no produce taquicardia refleja y presenta
una duración de acción más corta, por lo que permite un mayor ajuste de la dosis y
disminuye la hipotensión que se produce en el postoperatorio. Se utiliza a dosis 2-5 mg, 2
veces al día, y se puede aumentar hasta 20 mg.
Se pueden utilizar beta bloqueantes si aparecen taquicardias o arritmias, aunque nunca se
deben utilizar sin iniciar antes el bloqueo alfa, ya que pueden producir una respuesta
paradójica e inducir una crisis presora, además podrían desencadenar fallo cardiaco. La
dosis puede ser 10 mg 3-4 veces al día de propanolol vía oral o 1-2 mg intravenosos.
Pueden utilizarse otros como el atenolol. El labetalol (bloqueante alfa y beta) es muy
efectivo en el control de la tensión arterial y de las manifestaciones clínicas. La dosis inicial
puede ser de 100mg , 4 veces al día y se puede aumentar hasta 800-1600 mg diarios .
Los bloqueantes de los canales del calcio son fármacos útiles en el control de la tensión
arterial y no suelen producir hipotensión ortostática. Son muy útiles en pacientes
normotensivos que tienen crisis. Como ventaja adicional previenen el espasmo coronario y
la miocardiopatía. La nifedipina se usa a dosis de 40-60 mg diarios. Tanto el verapamil
como el diltiazem son útiles.
Las crisis hipertensivas que ocurren intraoperatorias deben ser tratadas con fentolamina a
dosis de bolos de 2 a 5 mg, o nitroprusiato de sodio. El feocromocitoma es un tumor muy
vascularizado por lo que es probable que se produzca un sangrado intraoperatorio
importante durante la resección del mismo, por lo que se debe hacer una reposición intensa
con hemoderivados tanto en el preoperatorio como intra y postoperatoriamente.
Algunas de las drogas que se utilizan, como los relajantes musculares para adaptar al
paciente a la ventilación mecánica pueden ser peligrosas, como sucede con los relajantes
musculares que presentan agonismo colinérgico , los que liberan histamina (ej atracurio), o
los que inducen acciones simpáticomiméticas indirectas (ej. pancuronio), por lo que
preferiblemente se debería utilizar Vecuronio
El problema postoperatorio principal es la hipotensión, que se produce por incremento de la
capacitancia venosa y por los efectos residuales de los bloqueantes alfa preoperatorios. Lo
fundamental es la replección generosa de volumen. También constituye un problema
postoperatorio la hipoglucemia, que puede ocasionar clínica de letargia y somnolencia y
es debida al hiperinsulinismo de rebote que se produce al cesar el efecto inhibitorio de las
catecolaminas sobre la insulina. Puede persistir acidosis metabólica severa por acúmulo
de lactato.
Las catecolaminas plasmáticas presentan una caída rápida en el postoperatorio, debido a
su corta vida media, aunque la completa normalización en plasma y orina de sus
metabolitos puede tardar algunas semanas. La mayoría de los pacientes consiguen volver a
cifras normales de tensión arterial, aunque una mínima parte se mantiene hipertenso.
Para el feocromocitoma maligno sin posibilidad de resección quirúrgica se ha propuesto
tratamiento con alfametiltirosina, radioterapia o MIBG marcado con I131 por su capacidad
para ser captada por las células cromafines. La metirosina inhibe a la hidroxilasa de tirosina
lo que disminuye la producción de catecolaminas por el tumor
Con frecuencia, los feocromocitomas malignos recidivan en el retroperitoneo, y las
metástasis aparecen sobre todo en hueso y pulmón. La supervivencia a los cinco años
después de la extirpación quirúrgica suele ser mayor del 95% y las recidivas ocurren en
menos de 10% de los casos. En el caso del feocromocitoma maligno, la tasa de
supervivencia a cinco años es menor de 50%.

Bibliografia
Gillam MP, Landsberg L Pheochromocytoma, in Challenging Cases in Endocrinology,
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97
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CAPITULO 32
ALDOSTERONA
La corteza adrenal fabrica dos mineralocorticoides: la aldosterona y la desoxicorticosterona.
La aldosterona es producida por las células de la pars glomerular de la corteza suprarrenal,
en cambio la desoxicorticosterona se produce por las células de la zona fasciculada y
glomerular. La desoxicorticosterona sería un potente mineralocorticoide y es el más
dependiente de la acción de la ACTH.
La enzima que permite sintetizar aldosterona a partir de la 18 hidroxi corticosterona es la 18
oxidasa, cuyo gen se ubica en el cromosoma 8.
La aldosterona actúa disminuyendo la excreción de sodio y aumentando la excreción de
potasio en el riñón, glándulas salivales, sudoríparas y colon. Los efectos ocurren a nivel
renal en el túbulo contorneado distal y en el túbulo colector. Se han postulado ciertos
efectos de la aldosterona a nivel del SNC, en particular manteniendo la indemnidad de las
neuronas del giro dentado.

Regulacion de la secreción de aldosterona

La angiotensina II es el principal estímulo para la síntesis y excreción de aldosterona. La
angiotensina II se fija a receptores de superficie de las células de la pars glomerular de la
adrenal, y dicha unión genera un aumento de la síntesis de pregnenolona a partir del
colesterol, lo que indirectamente aumenta la producción de aldosterona. En caso de dieta
con restricción sódica, habría un aumento específico de la aldosterona sintetasa que
cataliza el último paso de la formación de la aldosterona.
Existirían sistemas tisulares productores de renina-angiotensina en las glándulas salivales,
testículo, ovario, músculo liso, hipófisis, cerebro y corteza adrenal. Estos sistemas
ejercerían efecto en la producción adrenal de aldosterona.

La ACTH juega un rol fundamentalmente permisivo en la secreción de la aldosterona.

La serotonina aumenta los niveles de aldosterona, efecto que puede ser bloqueado con
antagonistas de la serotonina
La endotelina es un estimulador menos potente de la secrecion de aldosterona.

Dentro de los inhibidores de la secreción, debemos considerar al:

Factor natriurético atrial: es un potente inhibidor de la secreción estimulada de aldosterona
con menores efectos en su secreción basal.
Dopamina: es un inhibidor directo de la secreción de aldosterona.

Acciones celulares de la aldosterona

1- Entrada de sodio a la célula renal del túbulo colector: la aldosterona estimula a) la

síntesis de una proteína que provoca la activación aguda de los canales de Na+
preexistentes en la membrana celular apical b) retardo en la síntesis de una segunda
proteína que estabiliza los canales preexistentes c) produce la síntesis de nuevos canales
para el sodio. Dichos pasos estarían precedidos por un aumento intracelular de calcio y
probable activación de fosfolipasas.
2- Salida de sodio de la célula tubular renal a la circulación: la aldosterona estimula la

98
transcripción de la ATPasa Na+-K+ dependiente de la membrana basolateral del túbulo
renal que bombea el sodio a la circulación.
3- Salida de K+ de la célula tubular renal: se explica por sus efectos sobre la ATPasa
Na+-K+ y el voltaje transepitelial resultante a nivel celular. Una vez dentro de la celula el K+
sale hacia la luz renal por gradiente electroquímico. En casos de hiperkalemia sostenida la
aldosterona podría inducir un aumento de canales de K+ en la membrana apical.
4- Acidificación de la orina

Los efectos de la aldosterona se hacen sentir en celulas intercaladas de los conductos

colectores medulares que contienen altos niveles de anhidrasa carbónica. Los protones
generados por estas células salen de la membrana apical por la actividad de una ATPasa
cuya actividad se duplica con los mineralocorticoides. Estaría acoplada a un intercambiador
Cl/HCO3 de la membrana basolateral también regulado por la aldosterona. La aldosterona
aumenta en horas el número de bombas de protones aumentando la excreción de H+ en 3
horas.
En el túbulo colector, en cambio, la mayor eliminación de protones se produciría porque al
captar al Na+, la luz tubular quedaría más electronegativa favoreciendo la salida pasiva de
protones. Ello explicaría porque en el sindrome de Conn con hipersecreción de aldosterona
hay alcalosis metabólica.

Drogas que inducen un exceso de mineralocorticoides

1- Regaliz y acido gliciríicico: la raiz de Glycyrrhiza glabra han sido usados en medicina
por más de 5000 años. Esta droga activaría al receptor de la aldosterona provocando
hiperaldosteronismo. El mecanismo intrínseco de acción sería una potente inhibición de la
11 β deshidrogenasa, lo que potenciaría los efectos mineralocorticoides de los
glucocorticoides.
2- Carbenoxolona: es un hemisuccinato derivado del ácido glicírricico con efectos
adversos similares.
3- Altas dosis de hidrocortisona, 9 alfa fludrocortisol, 9 alfa fluoroprednisolona, se utilizan en
forma tópica en rinitis y eczema.

Drogas que inhiben la produccion de aldosterona

1- Ciclosporina: bloquea la producción de aldosterona inducida por la angiotensina II.
Inhibe el crecimiento y la capacidad esteroideogénica de las células adrenales.
2- Heparina: inhibe la síntesis de aldosterona por efecto tóxico directo en la zona
glomerulosa.
3- Bloqueantes cálcicos: inhiben la produccion de aldosterona inhibiendo el aumento
intracelular del calcio
4- Bloqueantes beta: disminuyen el estímulo simpático para secretar renina.
5- Inhibidores de la prostaglandin-sintetasa: bloquean la producción de pgE2 que
estimula la producción de renina
6- Inhibidores de la enzima convertidora
7- Espironolactona: es un antagonista del receptor mineralocorticoide e inhibe la
biosíntesis de aldosterona.
8- Agonista dopaminérgicos: inhiben la secreción de aldosterona.
9. Drogas utilizadas en el tratamiento del Cushing: aminoglutetimida, metopirona y
mitotano.

Bibliografia
Williams JS, Williams GH. 50th anniversary of aldosterone. J Clin Endocrin Metab
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CAPITULO 33
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

99
(SINDROME DE CONN)
El síndrome de hiperaldosteronismo primario se refiere a un grupo de trastornos en los
cuales hay una producción excesiva de aldosterona, en la corteza adrenal, independiente
de la estimulación normal. Esta secreción excesiva de hormona mineralocorticoide produce
hipertensión arterial y se acompaña de supresión de la renina plasmática, expansión del
sodio corporal total y tendencia a la hipokalemia.

Las causas que pueden producirlo son:

Adenoma suprarrenal productor de aldosterona

Hiperplasia bilateral suprarrenal idiopática
Hiperplasia unilateral suprarrenal
Carcinoma suprarrenal productor de aldosterona
Hiperaldosteronismo familiar remediable con corticoides (raro)
Hiperaldosteronismo familiar tipo II (raro)

Las dos primeras causas constituyen más del 90% de los casos. Actualmente se estima
que el 8% de los pacientes con hipertensión arterial tienen síndrome de Conn.

FISIOPATOLOGIA

En el hiperaldosteronismo primario la producción excesiva de aldosterona tiene varias

características importantes:

La secreción de aldosterona no responde necesariamente a los efectos inhibitorios

de los niveles bajos de potasio sérico, ni a la expansión de volumen ni a una ingesta
de sodio aumentada.
Se asocia a supresión de la renina plasmática.
La producción de aldosterona es parcialmente autónoma y está influenciada de
forma importante por la ACTH, cuando se trata de un adenoma suprarrenal.
Gran parte de los pacientes han perdido su respuesta normal a la angiotensina II (en
un 20% de los pacientes se conserva dicha respuesta).

La hiperplasia bilateral idiopática se comporta fisiopatológicamente como una

exageración de lo normal, secretando grandes cantidades de aldosterona en respuesta a la
angiotensina II desde ambas glándulas. Se caracteriza por una hiperplasia difusa y focal
entremezclada con pequeños nódulos córticosuprarrenales. Es predominante en los
hombres y generalmente se presenta a edades más tardías que el aldosteronoma.

El adenoma adrenal generalmente mide menos de 2 cm de diámetro, se localiza más en la

glándula izquierda que en la derecha. Afecta con mayor frecuencia a mujeres que a
hombres durante la cuarta y quinta década de vida. En la orina de estos pacientes se
pueden encontrar 18-hidroxicortisol y 18-oxocortisol. Hay 2 tipos de aldosteronoma, los que
responden a la ACTH y los que responden a la angiotensina II.

Es muy raro que un carcinoma suprarrenal se presente con síntomas de

hiperaldosteronismo.

Las consecuencias fisiopatológicas del exceso de aldosterona son múltiples: 1) Al comienzo

la hipertensión es secundaria a retención de sodio pero con el paso del tiempo hay un
escape de este mecanismo. 2) El exceso intracelular de Na+ produce una aumento del

100
Ca++ en la célula muscular lisa y ello explicaría el aumento de la resistencia periférica y la
persistencia de la hipertensión a largo plazo. 3) Los pacientes presentan además
hipokalemia, hipercalciuria y alcalosis metabólica 4) El exceso de aldosterona provocaría
cierta fibrosis cardiaca, con hipertrofia ventricular izquierda e inflamación vascular.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Hipertensión arterial: La hipertensión del hiperaldosteronismo primario suele ser más

severa y su manejo requiere generalmente múltiples medicamentos, sin lograr obtener una
respuesta adecuada. La mayoría de los pacientes tiene hipertensión diastólica, que puede
ser muy grave, y cefalea. Es probable que la hipertensión se deba al aumento de la
reabsorción de sodio y a la expansión del volumen de líquido extracelular.

Hipopotasemia: no siempre está presente. Puede producir debilidad muscular,

constipación, poliuria y lasitud, cuando es severa puede producir necrosis muscular y
parálisis ascendente con cuadriplejía. Los signos electrocardiográficos de la hipopotasiemia
consisten en la aparición de onda U , arritmias cardíacas y extrasístoles. La hipopotasemia
explica que el paciente se presente en alcalosis metabólica. A veces, la enfermedad se
detecta porque por alguna razón les dan diuréticos y se produce una hipopotasemia muy
severa.

Hipertrofia ventricular izquierda: Existen signos electrocardiográficos y radiográficos de

hipertrofia ventricular izquierda secundarios a la hipertensión. Sin embargo, la hipertrofia
ventricular izquierda es desproporcionada respecto del nivel de la presión sanguínea
cuando se compararon individuos con hipertensión esencial. Se cree que la aldosterona
estimula la fibrosis del miocardio y la hipertrofia.
Otras alteraciones vasculares: las alteraciones estructurales de la circulación cerebral, de
los vasos retinianos y de los riñones son más frecuentes de lo que cabría predecir por el
nivel y la duración de la hipertensión. Hasta 50% de los pacientes con hiperaldosteronismo
primario tienen proteinuria y la frecuencia de insuficiencia renal llega a 15%. Por tanto, es
probable que el exceso de aldosterona induzca daños en el aparato cardiovascular
independientemente de sus efectos sobre la presión arterial.
METODOLOGIA DE ESTUDIO

La hipopotasemia puede ser intensa (inferior a 3 meql/L) indicando que la pérdida del
potasio corporal rebasa los 300 meq/día. En las formas leves los niveles de potasio pueden
ser normales. Si la hipopotasiemia es intensa, también descienden los niveles séricos de
magnesio.

Hay alcalosis metabólica y elevación del bicarbonato sérico debidas a la pérdida de

hidrogeniones por la orina y a su paso al interior de las células con déficit de potasio. La
alcalosis se perpetúa por la falta de potasio, lo cual aumenta la capacidad del túbulo
contorneado proximal para reabsorber el bicarbonato filtrado.

La prueba nocturna de concentración de la orina demuestra la incapacidad renal para

aumentar la densidad urinaria, probablemente como consecuencia de la hipopotasemia. El
pH urinario es neutro o alcalino, debido a la secreción excesiva de iones de amonio y
bicarbonato para compensar la alcalosis metabólica.

PRUEBAS DE ALTA SOSPECHA

Dosaje de aldosterona en sangre: cuando se registran cifras mayores de 15 ng/dl

101
Actividad renínica en plasma: Una actividad renínica en plasma >100 (independiente de
la postura y a pesar del uso de varios medicamentos antihipertensivos) es altamente
específica y sensible para el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario.

El cociente entre la aldosterona sérica y la actividad de la renina plasmática es una

herramienta muy útil de detección sistemática. Un cociente elevado (>30) cuando la
aldosterona se expresa en ng/100 ml y la actividad de renina plasmática en ng/ml/h,
sugiere fuertemente secreción autónoma de aldosterona.

Esta prueba (el cociente) debe ser realizada a todo hipertenso que presente hipokalemia
espontánea o inducida por diuréticos, en todo paciente con incidentaloma suprarrenal, a
todo paciente hipertenso refractario o con historia familiar de hipertensión severa.

La medición debe realizarse durante la mañana y después de 30 minutos de que el

paciente haya permanecido sentado lo que es fundamental para no incurrir en errores de
interpretación.

Se debe tomar en cuenta que los diuréticos, los bloqueadores de canales de calcio, los
antagonistas de la aldosterona, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
los bloqueadores de los receptores de angiotensina II y los beta bloqueantes alteran los
resultados de la prueba por ello lo ideal es suspender estas drogas 2 a 3 semanas antes
efectuar la prueba.

Si es indispensable que el paciente está medicado se pueden usar alfa bloqueadores como
la doxasosina o amlodipina o nifedipina.

Test de carga salina intravenosa: se administran 2 litros de solución salina normal en un

periodo de 4 horas: si la aldosterona plasmática luego de la infusión es mayor de 5 ng/dl
implica que es un hiperaldosteronismo primario confirmado.

Si se desmostró un hiperaldosteronismo primario, ¿éste es un adenoma o una

hiperplasia?, y si es adenoma ¿de qué lado está localizado?

Disponemos de métodos de imágenes y test funcionales.

La TAC con cortes finos permite encontrar lesiones tan pequeñas como de 5 mm, pero no
menores. Cuando el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario está demostrado, la
presencia de un tumor suprarrenal en la TAC confirma el diagnóstico de Adenoma (tumor
de Conn) y además su localización, permitiendo planificar el tratamiento quirúrgico. En el
mismo paciente, un TAC normal probablemente habla de una Hiperplasia Suprarrenal,
condición no operable, pero también de un tumor pequeño que quedó bajo los límites de
resolución de la TAC. En esas circunstancias otros estudios funcionales pueden ser útiles.

Si la TAC es negativa, con el cateterismo percutáneo transfemoral de ambas venas

suprarrenales y la toma de muestras de sangre se puede demostrar una elevación al doble
o al triple de las concentraciones plasmáticas de aldosterona en el lado afectado. En los
casos de hiperaldosteronismo secundario a hiperplasia no se encuentran diferencias entre
un lado y el otro. En los pacientes con adenoma, el cociente aldosterona/cortisol se
lateraliza hacia el lado de la lesión.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1- Con el hiperaldosteronismo secundario, son estados de aumento de la aldosterona
secundarios a la elevación de la renina, ello ocurre en la insuficiencia cardíaca izquierda y

102
congestiva, en la hipertensión portal e insuficiencia hepática, en el síndrome nefrótico, en la
enteropatía perdedora de proteínas y en la desnutrición proteica grave (kwashiorkor). En
todos estos casos hay edemas con Na+ en orina muy bajo.

2- Adenomas que secretan desoxicorticosterona. Estos pacientes presentan niveles

bajos de actividad plasmática de la renina, pero las concentraciones de aldosterona son
normales o bajas, lo que sugiere el diagnóstico de un exceso de mineralocorticoides debido
a una hormona distinta a la aldosterona.

3- Hiperaldosteronismos hereditarios (Ver capítulo de patología genética)

TRATAMIENTO

El exceso de aldosterona tiene efectos deletéreos cardiovasculares independientes de la

hipertensión, por lo que un antagonista de su acción debe formar parte del tratamiento. Se
utiliza la espironolactona que es un inhibidor competitivo de la unión de la aldosterona a su
receptor en el túbulo colector renal. Su uso está indicado en el tratamiento a largo plazo de
los pacientes con hiperplasia adrenal bilateral, o en aquellos con aldosteronoma, que no
desean cirugía o cuyo riesgo quirúrgico es demasiado alto. Además, se utiliza durante el
preoperatorio de aquellos pacientes con hiperaldosteronismo primario que requieren
cirugía. Las dosis usuales oscilan entre 100 a 200 mg por día.

Solamente un 50% de los pacientes se controlan con monoterapia con espironolactona por
lo que en muchos casos hay que agregar más agentes antihipertensivos. La primera
elección sería la nifedipina 30 mg por día, y la segunda elección podría ser el irbesartán.

El adenoma se trata con extirpación quirúrgica, las semanas previas a la cirugía debe
recibir espironolactona 400 a 600 mg por día.
En la hiperplasia suprarrenal se prefiere el amiloride 10 a 40 mg por día asociado a
nifedipina, esta última disminuye el aflujo de calcio necesario para la síntesis de
aldosterona mediada por la angiotensina tipo II.

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103
CAPITULO 34
HIPOALDOSTERONISMO
La deficiencia de aldosterona puede deberse a:

Enfermedad de Addison
Tratamiento crónico con heparina
Hiperplasia suprarrenal congénita
Del paciente crítico (internado en UTI)
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
Pseudohipoaldosteronismo.

El tratamiento crónico con heparina inhibe la secreción suprarrenal de aldosterona

produciendo el cuadro clínico.
En el caso de la hiperplasia suprarrenal congénita se presenta sólo en los casos con déficit
de la metil-oxidasa tipo 2.
El hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis renal tubular tipo IV) será tratado en el
tomo correspondiente a enfermedades renales.

Pseudohipoaldosteronismos: Se producen por fallas en el receptor sobre el cual

ejerce sus efectos la aldosterona. El gen del receptor de la aldosterona se localiza en el
cromosoma 4. Este receptor se expresa en el túbulo colector renal, las glándulas
sudoríparas y salivales, y el colon estimulando la retención de Na+ y agua y la pérdida de
K+. Hay dos tipos de pseudohipoaldosteronismo:

Tipo 1: es una forma que se detecta en la lactancia tienen severa pérdida de sal con
hiponatremia, hiperkalemia, falta de crecimiento y requieren administración de sal para su
control. Cursan con aumento de la aldosterona y de la renina. Hay dos variantes, a)
autosómica dominante que afecta sólo al riñón y se produce por defecto del propio receptor
de la aldosterona. B) una variante recesiva con mutación del gen que regula el canal de
pasaje del sodio (cromosoma 16), esta forma afecta riñón, colon, glándulas sudoríparas y
pulmón.

Tipo 2: tienen una falta de respuesta tubular parcial a la acción de la aldosterona, el

mecanismo es desconocido. Tienen hiperpotasemia, hipertensión arterial, acidosis
metabólica, aldosterona normal o elevada y renina disminuida.

Tratamiento farmacológico del hipoaldosteronismo

Se administra fludrocortisona 0,2 mg/día, en casos muy severos puede requerirse hasta 1
mg/día. La hiperkalemia que acompaña a estos cuadros puede tratarse con diuréticos.

CAPITULO 35
PARATHORMONA

La parathormona (PTH) es una hormona polipeptídica de 84 aminoácidos, y un PM de

9300, sintetizada en las paratiroides. El gen que codifica su síntesis se ubica en el brazo
corto del cromosoma 11. Su actividad biológica reside en la porción amino terminal. La
hipocalcemia estimula la liberación de la hormona y si es prolongada estimula además la
síntesis de la hormona con hipertrofia de la glándula. Su vida media en sangre es de 2 a 4
minutos removiéndose en riñón e hígado el 90% de ella.
La hormona es sintetizada como una prehormona llamada preproparathormona de 115
aminoacidos, la cual, por la pérdida de un fragmento de 25 aminoácidos, se transforma de

104
proparathormona en el REG. La proparathormona es transportada al aparato de Golgi
donde es convertida en parathormona por el clivaje de seis aminoácidos. Los gránulos con
la hormona se almacenan aguardando para su liberación la existencia de hipocalcemia.

FUNCIONES DE LA PARATHORMONA
La función primaria de la hormona es mantener constante la concentración extracelular de
calcio. Para ello, ejerce acciones tanto en la captación intestinal como en la excreción
corporal del calcio y en el depósito y movilización de calcio del hueso.

EFECTOS RENALES DE LA PTH

a) Estimula la reabsorción de calcio en el túbulo contorneado distal, asa de Henle y tubo
colector (éste último sería el sitio principal de su acción). Ello ocurriría a través de un
intercambiador de Na+/Ca++ (que sería estimulado por la hormona) acoplado a una
ATPasa Na+/K+ que mantiene el gradiente transmembrana de Na+.
b) Inhibe la reabsorción renal de fosfatos: la PTH inhibe la reabsorción de fosfato en el
túbulo contorneado proximal, frenando a un cotransportador Na+/fosfato de la membrana
apical de la célula renal.
c) Estimula la síntesis de vitamina D: la PTH es un inductor de la 1 alfa hidrolasa del túbulo
contorneado proximal aumentando la síntesis renal de 1,25 diOHcolecalciferol. También la
hormona disminuye los niveles de la 24 hidroxilasa que inactiva al 1,25 diOHcolecalciferol.
d) La PTH reduce la excreción renal de magnesio
e) La PTH aumenta la excreción de agua, y bicarbonato, disminuyendo la excreción de H+.

EFECTOS OSEOS DE LA PTH

a) sobre los osteoclastos: la parathormona estimula la reabsorción ósea por los
osteoclastos, aumenta la velocidad de su diferenciación a partir de células
mesenquimáticas indiferenciadas y prolonga la vida media de los mismos. La PTH se
uniría a receptores en los precursores de los osteoclastos de la médula ósea. También se
ha postulado una acción paracrina donde, estimulando al osteoblasto, se liberarían factores
que reclutarían nuevos osteoclastos o activarían a los osteoclastos maduros. Se atribuyó
dicha acción a la IL-6 y al GM-CSF (factor estimulante de colonias del monocito macrófago)
b) sobre los osteoblastos: los osteoblastos tienen receptores con alta afinidad por la
parathormona, y la unión con ella provoca un aumento del AMPc, del inositol trifosfato, del
calcio, del potencial transmembrana y del diacilglicerol y un aumento del pH intracelular. En
el osteoblasto se estimula el transporte de glucosa y aminoácidos, la síntesis de ARN,
proteínas y del citoesqueleto.

EFECTOS INTESTINALES DE LA PTH

Las acciones intestinales de la parathormona son indirectas a través de su efecto sobre la
vitamina D. Habría además un efecto directo de la PTH a nivel intestinal estimulando la
absorción de calcio.

REGULACIÓN DE LA SÍNTESIS DE PARATHORMONA

La síntesis está regulada por la concentración de calcio en sangre. La hipocalcemia
aumenta la síntesis, la liberación de la hormona y aumenta el número de células
paratiroideas. Los altos niveles de calcio circulantes inhiben su síntesis. En la falla renal, la
hipocalcemia y los bajos niveles de vitamina D provocan un aumento en la producción de
PTH.
Muchos datos avalan que habría un sensor de los niveles plasmáticos de calcio en la
membrana celular de la célula paratiroidea.
Los factores que pueden interferir con la producción de parathormona son:
a) litio: los pacientes tratados con litio por enfermedad maníaco-depresiva pueden tener un
corrimiento hacia la derecha del set point (nivel de calcio en que la secreción es la mitad del

105
máximo). Ello explicaría la hipercalcemia y las elevaciones de la PTH en pacientes tratados
con esta droga.
b) magnesio: el aumento de la magnesemia inhibe la secreción de PTH y su caída la
estimula.
c) El 1,25 diOH D (vitamina D) disminuye la secreción de PTH actuando a nivel génico.
d) fosfatos: son un poderoso estimulante de la secreción de PTH, aparentemente por la
caída de los niveles de calcio ionizado producido por la administración de fosfato.

Interacción de la parathormona con su receptor

La unión de la PTH con su receptor produce un aumento de AMPc, de inositol fosfato y del
calcio intracelular. El receptor de la PTH tiene entre 585 a 594 aminoácidos y es una
proteína ubicada en la membrana plasmática. Los glucocorticoides incrementan el número
de receptores de la PTH. En la falla renal, por los altos niveles circulantes de PTH hay
down regulation de los receptores de PTH.

Uso farmacológico de la parathormona

Se la utiliza en pruebas diagnósticas del hipoparatiroidismo por resistencia del receptor de
la hormona, se la administra en una dosis de 200 U por vía intravenosa. Los pacientes con
el defecto en el receptor no aumentan las concentraciones de calcio en plasma.

CAPITULO 36
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Esta enfermedad se produce por un exceso de liberación de parathormona en la
paratiroides. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y la enfermedad se detecta por
la presencia de una hipercalcemia al pedir análisis de rutina de sangre. Se cree que la
enfermedad es común pero clínicamente se la detecta con poca frecuencia. Su prevalencia
oscila en 2 casos por mil habitantes en la población adulta. Su frecuencia es mayor en la
séptima década de la vida y en mujeres postmenopáusicas. Es 2 veces más frecuente en
las mujeres que en los varones y cuando ocurre en niños puede formar parte del síndrome
de neoplasia endócrina múltiple tipo I o II. (ver capítulo correspondiente).
La causa más común de hiperparatiroidismo primario es la presencia de un adenoma
paratiroideo único (85% de los casos) . Tan sólo en un 2-3% de los casos es debido a
adenomas múltiples. Estos se localizan con mayor frecuencia en las paratiroides inferiores.
A veces, los adenomas tienen una localización ectópica no encontrándose en torno al lecho
tiroideo, ello puede ocurrir en 8% de los casos. Sólo en 1% de los casos el
hiperparatiroidismo primario puede deberse a un carcinoma de la paratiroides.
En 12% de los casos, la causa es una hiperplasia de las paratiroides que puede
presentarse en forma aislada o formando parte de un sindrome de neoplasia endócrina
múltiple.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La mayoría de los casos se detecta a partir de análisis de calcemia pedidos dentro de una
rutina de laboratorio y son asintomáticos. (50% de los casos).
A veces, hay un hiperparatiroidismo que sólo esporádicamente se manifiesta con
hipercalcemia, pero en muchos casos aparece con calcemias normales.
En otros casos la enfermedad se detecta por la investigación de un paciente al que se
presume portador de una neoplasia endocrina múltiple tipo I o II.
Las formas más severas con grave afectación ósea con osteitis fibrosa quística y litiasis
renal cálcica sólo se encuentran en 10% de los casos. Los sintomas más relevantes están
producidos por la hipercalcemia e incluyen

Astenia (en relación con hiponatremia asociada a la hipercalcemia)

106
 Anorexia con pérdida de peso (por la hiponatremia)
Inestabilidad del humor
Constipación
Náuseas, vómitos (por la hiponatremia)
Hipertensión arterial (por aumento intravascular del calcio que produce
vasoconstricción)
Encefalopatía (obnubilación, confusión, delirio y coma por la hiponatremia)
Dolor óseo (por excesiva reabsorción ósea)
Ulcera gástrica (el exceso de calcio estimula la liberación de ácido clorhídrico)
Poliuria y polidipsia (por la excesiva pérdida renal de Na+ y agua)
Cólicos renales por litiasis cálcicas
Dolores articulares por condrocalcinosis
Debilidad muscular proximal
Trastornos cognitivos, depresión y psicosis
Pancreatitis
Prurito

La hipercalcemia provoca una pérdida aumentada renal de Na+ y de agua que produce
deshidratación e hiponatremia que pueden llegar a ser graves y severas.

MANIFESTACIONES ÓSEAS
--- A nivel óseo por la excesiva reabsorción ósea mediada por la parathormona hay
osteopenia vertebral y ósea generalizada, similar a un cuadro de osteoporosis.
--- Erosiones óseas en las falanges medias y terminales, mandíbulas, hombro, clavícula,
sacro y pubis.
--- Erosiones craneanas con imágenes en sacabocados.
--- La osteitis fibrosa quística está presente sólo en 5% de los casos
--- Puede haber fracturas espontáneas.

Los marcadores de formación ósea (fosfatasa alcalina ósea y osteocalcina aumentados) al

igual que los de reabsorción (hidroxiprolina aumentada) contribuyen al diagnóstico precoz.

MANIFESTACIONES RENALES
La hipercalcemia afecta a los tubulos renales produciendo una incapacidad renal para
concentrar la orina lo que provoca poliuria con polidipsia, y excesiva pérdida de Na+ y de
agua a nivel renal con riesgo de deshidratación e hiponatremia. Pueden ocurrir cólicos
renales recidivantes por litiasis cálcica. En casos severos puede ocurrir una nefritis
intersticial por depósito de cristales de calcio con nefrocalcinosis e insuficiencia renal
crónica.

MANIFESTACIONES ARTICULARES.
El 12% de los pacientes presentan condrocalcinosis o pseudogota que puede provocar
ataques agudos de artritis sobre todo en la rodilla.
Se han descrito fracturas subcondrales cerca de las articulaciones, sinovitis atraumáticas y
periartritis calcificante.
Son frecuentes las calcificaciones ectópicas en los tendones lo que facilita la ruptura
tendinosa.

MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES
Suelen tener debilidad muscular proximal de las extremidades inferiores, con hipotonía
proximal simétrica, atrofia muscular, hiperreflexia y fasciculaciones. Se trata de un proceso
neuropático y la biopsia demuestra atrofia del tipo II de las fibras musculares y pueden
tener alteraciones en el electromiograma.

MANIFESTACIONES CARDIOLÓGICAS

107
Pueden presentar alteraciones del ECG (QT corto, T ancha y ST prolongado) lo que
favorece la aparición de arritmias cardíacas.

MANIFESTACIONES PSIQUIATRICAS.
Los cambios psiquiátricos son secundarios a la hipercalcemia pueden tener trastornos
cognitivos, pesadillas, depresión y psicosis. Además por las alteraciones del Na+ y del
agua (hiponatremia) pueden presentar encefalopatía en menos.

MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
Pueden presentar una anemia severa resistente a la eritropoyetina.

En el examen físico del cuello de estos pacientes, sólo se puede palpar la tumoración
paratiroidea en el 4% de los casos.

METODOLOGIA DE ESTUDIO

Calcemia elevada: se aconseja repetir varias veces el estudio hasta comprobar su

existencia, ya que puede ser intermitente. En general suele situarse entre 11 y 13 mg/dl
pero las cifras pueden ser más elevadas. Los valores sumamente altos suelen asociarse a
los infrecuentes carcinomas paratiroideos, ello es debido a que el tumor produce una
proteína relacionada con la hormona paratiroidea que puede ser medida en el suero.
Existen casos de hiperparatiroidismo con calcemia normal, pera su detección se
recomienda el dosaje postprandial de la calcemia.
Fosfatemia disminuida: Es provocada por los altos niveles de parathormona. La
hipofosfatemia es un dato diagnóstico menos específico que la hipercalcemia.

Hipercalciuria: su valor suele ser superior a 200 mg/24 h.

Fosfaturia elevada: es superior a 800 mg/24 h. El aclaramiento de fósforo unido a la

creatinina está elevado, siendo superior a 12 ml/mn.
Las fosfatasas alcalinas esta elevadas en las formas con signos óseos así como la citremia
(por encima de 26 mg/dl) y la hidroxiprolinuria.
Puede aparecer con frecuencia una acidosis metabólica hiperclorémica.

Dosaje de los niveles de parathormona en plasma: niveles circulantes elevados de

parathormona son determinantes para hacer el diagnóstico.

La tríada clásica diagnóstica del hiperparatiroidismo primario incluye: hipercalcemia,

hiper-PTH e hipofosforemia.

Ecografía tiroidea de alta resolución: permite detectar el aumento de tamaño de una o de

varias de las paratiroides.
Gammagrafía con sestamibi marcado con TC99m permite detectar el aumento de
tamaño de una o de varias de las paratiroides.
Se puede solicitar resonancia magnética del cuello.

TRATAMIENTO
Cada vez es mayor el número de pacientes asintomáticos que se diagnostican al pedir una
rutina de laboratorio. Su seguimiento durante un período de 10 años ha confirmado que
más del 75% persisten libres de sintomatología. En estos pacientes se aconseja realizar
una determinación de calcemia semestral y la excreción del calcio en orina 24 horas,
estudios de función renal, urograma excretor, también se deben de hacer densitometrías
oseas anualmente y una Rx de abdomen. No se ha demostrado la utilidad de restringir el
calcio de la dieta, excepto en presencia de nefrolitiasis.

108
En cuanto al régimen de vida se les aconseja:

Evitar la deshidratación y la inmovilización.

No tomar fármacos que agraven la hipercalcemia (diuréticos tiacídicos, litio, etc.).
Actividad física moderada para evitar la reabsorción ósea.
Control adecuado de la tensión arterial.
Mantener una ingesta moderada de calcio (1.000 mg/día). Una dieta baja en calcio
puede incrementar la secreción de PTH y, al contrario, una dieta rica en calcio puede
exacerbar la hipercalcemia o hipercalciuria. Se debe de restringir la ingesta de calcio
sólo en pacientes con elevadas concentraciones plasmáticas de calcio.

Durante el seguimiento de los hiperparatiroideos asintomáticos debe recomendarse la

intervención:

a) si aparecen síntomas relacionados con el hiperparatiroidismo que afecten el

esqueleto, el riñón o el aparato digestivo
b) si hay un aumento sostenido del calcio sérico en más de 1,0 mg/dL por encima de
la normalidad
c) en presencia de una disminución de la creatinina superior al 30%
d) presencia de litiasis renal confirmada por radiología
e) disminución significativa de la densidad ósea por densitometría osea
f) episodio de hipercalcemia grave
g) hipercalciuria superior a los 400 mg en 24 hs.

Los pacientes diagnosticados de hiperparatiroidismo primario y en los que la intervención

se estima oportuna, deben ser remitidos a un cirujano con experiencia en cirugía del cuello
y paratiroides capaz de realizar la extirpación del adenoma. Si son varios adenomas se
extirparán todos ellos, y si es una hiperplasia paratiratiroidea se extirpan 3 de las 4
paratiroides.

Las complicaciones postquirúrgicas incluyen la hipocalcemia transitoria que está presente

en el 85% de los casos. Se trata con administración de calcio intravenoso, y luego calcio
oral y vitamina D.

Se efectuarán dosajes de parathormona en el postoperatorio para controlar la eficacia del

tratamiento quirúrgico. Si permanece elevada ello indica que ha quedado tejido paratiroideo
funcionante.

El síndrome de hambre de calcio del hueso es una complicación usual del postoperatorio,
como el hueso tiende a captar una gran cantidad de calcio, ello puede generar
hipocalcemia severa con manifestaciones ostensibles de una grave tetania postoperatoria.

Las lesiones óseas de manos y cráneo producidas por la enfermedad retrogradan

lentamente, sin llegar a la reparación completa, las lesiones vertebrales y dentarias lo
hacen más lentamente aún.

Si el paciente no se puede intervenir y es necesario reducir la hipercalcemia, los fármacos

recomendados son los bifosfonatos como el alendronato.

CAPITULO 37
HIPOPARATIROIDISMO

109
El hipoparatiroidismo es un cuadro que se caracteriza por la disminución de la producción
de parathormona por las glándulas paratiroides, lo que produce un bajo nivel de calcio en
la sangre.
La hormona paratiroidea regula el metabolismo del calcio, para que su concentración en la
sangre permanezca constante. Actúa directamente sobre la reabsorción de calcio en el
hueso, sobre su excrección renal e, indirectamente a estimular la síntesis renal de 1,25
DiOH colecalciferol (vitamina D), aumenta la absorción de calcio que ocurre a nivel
duodenal.
Su presentación y clínica características derivan principalmente de la hipocalcemia.
En la hipocalcemia aguda predominan los síntomas de irritación neuromuscular,
parestesias, calambres, signos de tetania como espasmo carpopedal, signos de Chvostek y
Trousseau, laringoespasmo, broncoespasmo, dolor abdominal e hiperreflexia generalizada.
En casos más graves podremos observar: crisis convulsivas, alteraciones de la memoria,
psicosis, alteraciones extrapiramidales y cambios electrocardiográficos.

En la hipocalcemia crónica, característica del hipoparatiroidismo, pueden aparecer

cataratas, edema de la papila y pseudotumor cerebral; trastornos eléctricos cardíacos como
prolongación del intervalo Q-T y alteraciones de la onda T, e insuficiencia cardíaca
resistente al tratamiento convencional. Igualmente, son características las calcificaciones
extraesqueléticas, como depósitos periarticulares, condrocalcinosis y pseudogota, así como
calcificaciones de los ganglios basales con cuadro de coreo-atetosis y calcificación de otras
estructuras intracraneales. También, se puede observar alteraciones dentarias que oscilan
desde defectos de dentición hasta ausencia de piezas dentarias, o anemia macrocítica por
deficiencia de vitamina B12.
Se ha descrito parkinsonismo, hemibalismo y distonías junto con crisis oculógiras en 5% de
los pacientes con hipoparatiroidismo idiopático.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los síntomas generales que se presentan en el hipoparatiroidismo son los siguientes:

Dolor Abdominal, abdomen agudo médico, pseudoobstrucción intestinal

Cabello Reseco
Uñas quebradizas
Piel seca y escamosa
Cataratas, edema de papila
Esmalte de los dientes debilitado, ausencia de piezas dentarias
Calcificaciones periarticulares, condrocalcinosis, pseudogota
Anemia macrocítica por déficit de vitamina B12

MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES
Los síntomas incluyen calambres espontáneos, o tras el esfuerzo, contracturas musculares,
astenia a menudo intensa.
La crisis de tetania es un signo patognomónico de hipoparatiroidismo, localizándose
esencialmente en los miembros y en la cara. Estas crisis –que duran algunos minutos-
comienzan por parestesias, hormigueos, entumecimiento y después parecen signos
motores, fasciculaciones, contracturas, que dan lugar a aspectos típicos como manos de
tocólogo, miembros inferiores en hiperextensión. Pueden incluso aparecer signos
dramáticos como son los espasmos bronquiales, laringoespasmo o un abdomen agudo
médico. La exploración descubre un signo de Chvosteck, un signo de Trousseau y el
electromiograma revela la presencia de múltiples signos, espontáneamente o tras isquemia
o taquipnea.
Signo de Chvostek: se percute la zona anterior del oído, cuando existe hipocalcemia se
produce contracción de los músculos de la cara que están inervados por el nervio facial. Es
sencillo de hacer pero inespecífico y, además, puede aparecer en personas normales.

110
Signo de Trousseau: se coloca un manguito de presión inflado a 20 mm de Hg por encima
de la presión arterial sistólica durante tres minutos o más, si existe hipocalcemia los dedos
de la mano se flexionarán: el pulgar se aproxima y el resto de los dedos se juntan entre sí,
con las articulaciones de los dedos en extensión, se denomina mano de partero.

MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS
Las crisis convulsivas se ven especialmente en el joven. Tienen un humor inestable que a
veces los confunde con enfermos bipolares. Pueden tener depresión, ansiedad, irritabilidad
con agresividad. A veces, pueden llegar a verdaderos cuadros psicóticos. El EEG en
ocasiones detecta disrrítmias y pueden tener convulsiones
La hipocalcemia crónica produce un trastorno intelectual moderado con cambios en la
personalidad, dificultades de concentración, pérdida de memoria, desorientación, apatía y
alucinaciones.
Se ha descrito además parkinsonismo, corea, distonía y hemibalismo por la presencia de
calcificaciones de los ganglios de la base. Pueden tener crisis oculógiras.
Pueden presentar un cuadro de pseudo-tumor cerebral.

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES
Las anomalías del ECG incluyen modificaciones de la onda T, amplia, puntiaguda, simétrica
y alargamiento del espacio QT.
Se ha descrito una miocardiopatia por hipocalcemia crónica que produce fallo cardíaco que
suele ser refractario al tratamiento convencional, precisando la corrección de los valores del
calcio previo al restablecimiento de la función cardíaca. La hipocalcemia ejerce un efecto
inotrópico negativo pero la corrección de los valores séricos de calcio y magnesio conduce
a la normalización de la función cardíaca.

CAUSAS DE HIPOPARATIROIDISMO
Las principales causas que explican su aparición son:

Agenesia de paratiroides
Extirpación quirúrgica de las paratiroides
Destrucción paratiroides: metastasis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson,
depósito de aluminio en la insuficiencia renal crónica, sarcoidosis.
Hipoparatiroidismo autoinmune (2da causa en el mundo)
Irradiación en el cuello
Tratamientos con iodo
Hipermagnesemia
Sindromes por resistencia de los receptores periféricos a la PTH
Hipomagnesemia con hipoparatiroidismo funcional

El hipoparatiroidismo puede ser secundario a procedimientos quirúrgicos sobre paratiroides,

tiroides o zona adyacente del cuello, que dañan la vascularización o las propias glándulas
paratiroideas (generalmente para el tratamiento de procesos tumorales). Es la causa más
frecuente en la edad adulta.
También puede ocurrir el hipoparatiroidismo por destrucción de las paratiroides por invasión
tumoral metástasica, radiación en la zona del cuello, o infiltración de la glándulas con
amiloidosis, sífilis o tiroiditis de Riedel, enfermedades granulomatosas o intoxicación con
aluminio crónica.
La hipomagnesemia es una causa reversible de hipoparatiroidismo funcional ya que
produce disminución de la secreción de PTH, y además resistencia periférica a la acción de
la parathormona. Siempre solicitar dosaje de Mg++ cuando se sospecha
hipoparatiroidismo.

111
Puede haber hipoparatiroidismo por agenesia o aplasia de las paratiroides. Ello puede ser
un hallazgo aislado o asociarse a otras anomalías genéticas como ocurre en el síndrome de
DiGeorge (displasia paratiroidea, hipoplasia tímica, deficiencia inmune, defectos cardíacos,
malformaciones craneofaciales y retraso mental) y el síndrome velocardiofacial, causados
por una deleción del brazo largo del cromosoma 22. También se ha observado
hipoparatiroidismo en neuromiopatías mitocondriales y alteraciones genéticas del
metabolismo de ácidos grasos.
Se han descrito raros defectos genéticos en los sensores de calcemia de las paratiroides y
en la conversión de preproparathormona en parathormona que pueden producir cuadros de
hipoparatiroidismo familiar.
Puede deberse además a resistencia periférica a la acción de la parathormona, lo que se
denomina pseudohipoparatiroidismo. (Ver capítulo en endocrinopatías complejas).

METODOLOGÍA DE ESTUDIO
Son característicos la disminución de los niveles séricos de calcio total e iónico, el fosfato
sérico aumentado y los niveles séricos de PTH indetectables o inapropiadamente bajos.
La concentracion sérica de 1,25-dihidroxivitamina D suele ser baja en los casos no tratados,
con niveles de 25-hidroxivitamina D normales. Solicitar siempre dosaje de magnesemia.
Los marcadores de remodelado óseo están disminuidos o son normales.
En la exploración funcional renal se observa aumento de la excreción fraccional del calcio,
disminución de la excreción urinaria de calcio en 24 horas y elevación de la reabsorción
tubular renal de fosforo, consecuencia de la deficiencia en los efectos renales de la PTH.
La ecografía de la tiroides permite visualizar la ausencia de las paratiroides.

PRONOSTICO Y COMPLICACIONES
Si se hace un diagnóstico temprano, es probable que el pronóstico sea bueno. Sin
embargo, los cambios en los dientes, el desarrollo de cataratas y las calcificaciones
cerebrales son irreversibles.
La tetania puede llevar a una obstrucción respiratoria que puede requerir una
traqueostomía.
El retardo en el crecimiento, la malformación de los dientes y el retardo en el desarrollo
mental pueden ocurrir si el hipoparatiroidismo se desarrolla durante la niñez.

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es restaurar el equilibrio del calcio y otros minerales en el
organismo.
Requieren de por vida, el suministro de suplementos de carbonato de calcio oral y vitamina
D. Se deben medir regularmente los niveles en la sangre para asegurarse de que la dosis
sea correcta. Se recomienda una dieta rica en calcio y baja en fósforo. El hipoparatiroidismo
se trata con calcio oral (1 a 2 gramos calcio elemental diario) y en casos necesarios con
vitamina D. Con este tratamiento se pretende mantener la calcemia entre 8,4 y 9,4 mg/dl
mientras se vigila la funcion renal y se comprueba que la excrecion urinaria de calcio sea
inferior a 250 mg/dl. Cada mes deben determinarse el calcio, el fosforo, la creatinina en
sangre y orina, hasta obtener valores estables. A partir de entonces, es posible revisar al
paciente cada 6 meses indicándole que debe consultar en caso de síntomas de intoxicación
por vitamina D
En caso de un ataque potencialmente mortal con bajos niveles de calcio o tetania
(contracciones musculares prolongadas), se administra gluconato de calcio por infusión
intravenosa. Se deben tomar precauciones para prevenir convulsiones y espasmos de la
laringe. Una vez controlado el episodio potencialmente mortal, el tratamiento continúa con
medicamentos orales.
En los pacientes con hiperfosfatemia persistente puede ser conveniente restringir los
fosfatos de la dieta, y usar quelantes de fosforo en el intestino, como el hidroxido de
aluminio.

112
Estos pacientes no deben recibir anticonvulsivantes o furosemida ya que agravan la
hipocalcemia.
Otra posibilidad es el transplante de glandulas paratiroides, ya sea como autotransplante
durante el acto quirúrgico en los musculos del antebrazo o mediante criopreservacion para
su posterior implantación.
Bibliografia

CAPITULO 38
HIPOPARATIROIDISMO AUTOINMUNE
Es la segunda causa de hipoparatiroidismo en el mundo. Puede ser aislado o secundario a
un síndrome poliglandular endocrino tipo 1. Un 38% de los pacientes tienen anticuerpos
anti- células paratiroideas, también tienen en 12% de los casos acticuerpos contra el
receptor que sensa los niveles de calcemia de la célula paratiroidea. La presencia de HLA
DRB1 01, HLADR B1 09, y HLA A26 01 predisponen a la enfermedad.
Los pacientes con síndrome poliglandular endocrino tipo 1 pueden tener hipoparatiroidismo
y enfermedad de Addison autoinmune desde la infancia o adolescencia. El cuadro es más
común en Cerdeña, Iran y Finlandia. En este caso los anticuerpos están dirigidos contra la
proteína NATCH rica en leucina tipo 5.

Bibliografia
Kemp H, Weetman AP Autoinmune hypoparthyroidism en Hypoparathyroidism Ed
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CAPITULO 39
VITAMINA D

La vitamina D es considerada actualmente como una hormona debido a las múltiples

funciones que ejerce diferentes aparatos y sistemas del organismo. Tiene un origen mixto
ya que parte se sintetiza en la piel a partir de la luz solar y parte proviene de la dieta. Los
precursores provenientes de ambas fuentes son transformados por el riñón en 1,25 di OH
colecalciferol que es la vitamina D definitiva.
Se producen en la piel los precursores de la vitamina D por la acción de los rayos
ultravioletas solares sobre compuestos llamados esteroles. La exposición de la piel a la luz
solar convierte por un proceso fotoquímico al 7-deshidrocolesterol en previtamina D3. Esta
previtamina sufre una isomerización inducida por el calor a vitamina D3 (colecalciferol) en
la epidermis y en la dermis.
El envejecimiento disminuye la producción cutánea de D3 y las pantallas solares (en
particular aquellas con factor de protección mayor de 8) también interfieren con su
producción. Obviamente el déficit de vitamina D3 es más prevalente en el invierno por la
menor luz solar. Los pacientes internados en geriáticos que no reciben luz solar tendrán
déficit de esta fuente de vitamina D.
La vitamina D3 de la dieta se absorbe junto con las grasas siendo incorporada al
quilomicrón. Los sindromes de malabsorción pueden interferir con esta fuente de vitamina
D, como ocurre cuando hay déficit en la secreción biliar o cuando hay trastornos absortivos
del intestino delgado.
Los alimentos que contienen vitamina D3 en cantidad son los aceites de pescado, los
quesos sobre todo los blandos, los lácteos, champiñones la yema del huevo y la grasa de

113
pescado (sardinas, atún, boquerones y bonito). En muchos países se recurre a la
fortificación artificial de la leche con vitamina D3. En muchos preparados comerciales, así
como en las leche y el pan enriquecidos se utiliza a la vitamina D2 (calciferol), no habiendo
diferencias en lo que respecta a sus efectos con respecto a la vitamina D3

EL HIGADO EN LA SÍNTESIS DE LA VITAMINA D

Una vez que la vitamina D entra en la circulación desde la piel o desde el intestino es
concentrada en el hígado donde se convierte en 25 OH D (25 colecalciferol). El sistema de
enzimas hepáticas que se encarga de la 25-hidroxilación de la vitamina D se relaciona con
las fracciones microsómica y mitocondrial. La enzima reconoce tanto a la vitamina D2 como
a la D3. La vida media del 25 OH D3 en la circulacion es de 3 semanas.
La falla hepática severa puede provocar un déficit de 25 OH D, por ello estos pacientes
requieren dosis orales frecuentes de D3 o inyecciones IM o IV de D3 o mayor exposición a
la luz solar o ultravioleta.
El 25 OH D3 circula unido a una proteína ligadora de D3. Los pacientes con sindrome
nefrótico y proteinuria pueden tener concentraciones circulantes reducidas de 25 OH D3 por
pérdida renal de dichas proteínas.
La difenilhidantoína y el fenobarbital al ser usados como anticonvulsivantes en dosis
crónicas y elevadas pueden inducir una inactivación más rápida de la D3 a nivel microsomal
provocando hipocalcemia por déficit de vitamina D3.

SÍNTESIS RENAL DE LA VITAMINA D

Finalmente es en el riñón donde el 25 OH D3 es transformado en la molécula activa el 1
alfa 25diOH D3 (1,25 di OH colecalciferol) siendo esta conversión catalizada por la 25 OH 1
alfa hidroxilasa mitocondrial.
La enzima se ubica en el túbulo contorneado proximal en la parte convoluta y en la recta.
La ubicada en la parte convoluta puede ser estimulada por la PTH y la ubicada en la pars
recta por la calcitonina. .
La activación final hacia 1,25 OH CC también tiene lugar en la placenta y las deciduas y en
macrófagos.
Cuando el individuo tiene una dieta rica en calcio y en vitamina D, el riñon convierte el 25
OH D3 en 24,25 diOHD3 que es una molécula inactiva por la acción de una 24, 25
hidroxilasa.

SÍNTESIS ECTÓPICA DE VITAMINA D

Los pacientes con sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas como la tuberculosis,
la beriliosis, las micosis sistémicas y la silicosis tienen niveles circulantes elevados de 1,25
diOH D3 y presentan a veces hipercalcemia e hipercalciuria. Dicha hormona se sintetizaría
en el propio tejido granulomatoso. Tambien hay evidencias de que pacientes con linfoma
Hodgkin y no Hodgkin pueden sintetizar la hormona en las células linfoides. Esta
producción extrarrenal puede ser frenada con ketoconazol.

REGULACIÓN DE LA SÍNTESIS DE VITAMINA D

La síntesis de la vitamina D tiene los siguientes mecanismos regulatorios:
a) La producción hepática de 25 OH D3 es inhibida por el propio producto formado y por el
1,25 di OH D3.
b) La hipocalcemia estimula la producción renal de 1,25 di OH D3 y la hipercalcemia la
inhibe. El propio 1,25 di OH D3 cuando abunda frena su propia producción.
c) El mayor efecto de la hipocalcemia sobre la secreción de 1,25 di OH D3 está mediado
por la parathormona, a través del aumento del AMPc en la parte convoluta del túbulo
contorneado proximal.
d) La hipofosfatemia incrementa los niveles circulantes de 1,25 di OH D3.
e) Los estrógenos, la hormona de crecimiento y la prolactina aumentan la producción renal
de 1,25 di OH D3 lo que sería importante para asegurar una mayor captación cálcica
intestinal en el embarazo y la lactancia.

114
MECANISMO MOLECULAR DE ACCIÓN DE LA VITAMINA D
La hormona ingresa a la celula donde es reconocida por un receptor citosólicos y el
complejo receptor-hormona interactúa con el ADN, ya sea para aumentar o para inhibir la
transcripción de genes. El receptor tendría similitud con el receptor para los esteroides.
Los receptores para la forma activada de la vitamina D se expresan en células
hematopoyéticas, linfocitos, células epidérmicas, islotes pancreáticos, músculos y
neuronas. (Efectos no relacionados con la homeostasis del Ca++).

FUNCIONES OSEAS DE LA VITAMINA D

Los mecanismos por los cuales la vitamina D actúa para conservar concentraciones
plasmáticas normales de Ca2+ y fosfato son:

1) facilitación de su absorción por el intestino delgado

2) efectos sinérgicos con la hormona paratiroidea a nivel del hueso para aumentar la
extracción de calcio
3) disminución de la excreción renal de calcio.

La hormona estimula la absorción intestinal de calcio y fosfatos. La mayor absorción de

calcio ocurre en el duodeno y la de fósforo en el yeyuno e ileon. La hormona provocaría en
la célula intestinal un aumento de la fosfatasa alcalina, y de la proteína ligadora de calcio,
también provocaría un cambio en la composición lipídica de la membrana facilitando la
absorción de calcio.
Sobre el hueso induce la mineralización ósea al aumentar las concentraciones circulantes
de calcio y fosforo. La vitamina D es necesaria para la síntesis de tejido osteoide. Los
efectos sóbre las células óseas serían:

a) sobre el osteoclasto: El 1,25 di OH2 D3 induce disolución de la matriz ósea y del

mineral óseo, induce la diferenciación de la stem cell a osteoclastos. Favorece el
reclutamiento de células precursoras de osteoclastos y su diferenciación a
osteoclastos maduros
b) sobre el osteoblasto el 1,25di OH D3 estimula la síntesis de osteocalcina y de
fosfatasa alcalina.

La vitamina D aumenta la producción de IL-1, una linfoquina que estimula la reabsorción

ósea.
Los efectos de la vitamina D sobre el procesamiento renal del Ca2+ y fosfato tienen
importancia dudosa. La vitamina D aumenta la retención de Ca2+ independientemente del
fosfato, en los túbulos proximales
Las paratiroides tienen una proteína ligadora del calcio que es dependiente de la vitamina D
y tiene receptores nucleares para el 1,25di OH D3. La vitamina D suprime la secreción de
parathormona. Se ha postulado el uso de análogos de la vitamina D para suprimir la
producción excesiva de parathormona en la falla renal.
Los requerimientos diarios de la vitamina D son:

Niños hasta 6 meses: 300 U por día

De 6 meses a 24 años: 400 U por día
Adultos mayores de 24 años: 200 U por día

Si no hay exposicion solar los requerimientos dietarios aumentan a 600 U por día. 1 mg de
la vitamina es igual a 40 000 U.

EFECTOS CARDIOVASCULARES DE LA VITAMINA D

Las enzimas que promueven la síntesis de la vitamina D a partir del 25 OH colecalciferol se

115
expresan activamente en los tejidos cardiovasculares.
En los miocardiocitos la vitamina D actúa en la maduración y en la diferenciación celular, su
carencia estimularía un acoplamiento electromuscular defectuoso y provocaría dilatación
ventricular.
La vitamina D disminuye el tono vascular en los vasos periféricos afectando el influjo de
calcio en las células endoteliales. Su ausencia provoca desregulación del sistema renina
angiotensina aldosterona con hipertensión arterial. La dieta con sal induce mayor efecto
hipertensivo en pacientes con déficit de vitamina D. La carencia de vitamina D produce
mayor evolución a la aterosclerosis y a la rigidez arteriolar.
Los efectos de la vitamina D sobre los monocitos y macrófagos disminuyen el riesgo de
inestabilidad de las placas de ateroma.

EFECTOS EN LA REGULACIÓN DE LA INSULINA

La vitamina D modula la actividad del sistema RAS en las células Beta del islote de
Langerhans y regula el ingreso de calcio a estas células, con efecto directo en la síntesis y
en la secreción de la insulina. En obesos una mayor cantidad de la vitamina D es
secuestrada en los adipocitos disminuyendo la biodisponibilidad de la vitamina D circulante.
Los niveles disminuidos de la vitamina D se relacionan con mayor resistencia periférica a la
acción de la insulina, obesidad, intolerancia a la glucosa y diabetes tipo II.

EFECTOS ANTI-INFECCIONES DE LA VITAMINA D

Los monocitos tienen receptores de alta alfinidad por el 1,25diOH D3 que estimulan su
diferenciación en macrófagos. Se han postulado efectos sobre la producción de
inmunoglobulinas en el plasmocito.
La vitamina D regula la expresión de péptidos antimicrobianos en las células inmunes como
la catelicidina. La vitamina aumenta el efecto bactericida de los macrófagos contra el M.
tuberculosis, y ciertos virus. También la vitamina regula la expresipon de la Beta-
defensinaque controla la invasión de la mucosa por el H. pylori.
La vitamina D controla una respuesta excesiva de las linfoquinas ante cuadros infecciosos.

EFECTOS NEUROPSIQUIATRICOS DE LA VITAMINA D

Hay receptores de la vitamina D en la corteza del cíngulo, tálamo, cerebelo, amígdala, e
hipocampo. La vitamina D regula la expresión de la tirosina hidroxilasa, la enzima limitante
de la síntesis de noradrenalina, adrenalina y dopamina. La vitamina D promueve la
sobrevida de las neuronas monoaminérgicas mediante su acción sobre neuronas que up
regulan a células gliales lo que garantiza la síntesis de factores neurotróficos que
sosteienen la sobrevida de las neuronas dopaminérgics y confiere a dichas neuronas
resistencia frente a las neurotoxinas, ejerciendo así efectos protectores frente a la
enfermedad de Parkinson y los parkinsonismos. En el Parkinson y en los parkinsonismos la
carencia de vitamina D produce disminución de la expresión del gen Nurr1 que es el que
regula el desarrollo de las neuronas dopaminérgicas.
El déficit de vitamina D favorece un exceso de citoquinas circulantes favoreciendo los
brotes de esclerosis múltiple.
El déficit de vitamina D favorece la aparición de convulsiones al aumentar los niveles de IL-
6 y reducir los niveles de los factores neurotroficos GDNF y TN3 con efecto anticonvulsivo.
La vitamina D promuerve la sobrevida neuronal reduciendo la formación de radicales libres
e incrementando la producción de antioxidantes por up regulation de la gamma glutamil
trasnpeptidasa.
La vitamina D produce down regulation de los canales L de calcio dando protección a las
neuronas contra las neurotoxinas excitatorias.
La vitamina D tiene un efecto neuroesteroideo protector sobre el sistema nervioso central.

EFECTOS DE LA VITAMINA D EN LA PIEL

El 1,25 di OH D3 disminuye el numero de células basales de la piel e incrementa el numero
de células escamosas más maduras, aumentando la cornificación cutánea.

116
PATOLOGIAS RELACIONADAS CON DEFICIT DE VITAMINA D

Las causas que producen déficit de vitamina D son:

1- Falta de exposición solar

2- Paciente mayor de 65 años
3- Sindrome de malabsorción
4- Obesidad
5- Uso crónico de anticonvulsivantes o corticoides
6- Enfermedad hepatobiliar
7- Enfermedad renal

Su déficit genera una inadecuada absorción de calcio y de fosfato. Ello provoca raquitismo
en los niños con formación de matriz osteoide pero inadecuada mineralización, los huesos
que se forman son blandos y se doblan al soportar peso provocando deformidades
esqueléticas.
En adultos se produce osteomalacia, con disminución de la densidad ósea y exceso de
matriz ósea no calcificada. Tiende a ocurrir en momentos de excesiva demanda de calcio
como en embarazo o lactancia. La osteomalacia grave puede relacionarse con dolor óseo e
hipersensibilidad extremos. Las concentraciones circulantes de 25-hidroxicolecalciferol por
debajo de 8 ng/ml son altamente predictivas de osteomalacia.
El déficit produce dolores musculares y debilidad muscular de los músculos proximales.
Hay mayor riesgo de patologías cardiovasculares, de hipertensión, diabetes y obesidad.
Mayor incidencia de alergias y asma
Se ha descrito una mayor incidencia de cáncer de colon y de mama.
Se ha sugerido que los niveles disminuidos en la madre gestante y en el primer año de vida
del bebe se relacionan con mayor riesgo de esquizofrenia en la edad adulta.
La disminución de los niveles de vitamina D produce trastornos de la memoria, de la
orientación, deficiencias ejecutivas y enfermedad de Alzheimer.
Está en discusión si el déficit de vitamina D produce depresión, pero sin dudas al corregir el
déficit de vitamina D mejoran los síntomas depresivos.
La vitamina D sería útil para corregir el desorden afectivo en pacientes con desorden
afectivo de causa estacional durante los meses invernales.

RIESGOS DE LA HIPERVITAMINOSIS D (INTOXICACIÓN CON VITAMINA D)

Una excesiva ingesta de vitamina D produce hipercalcemia con sus síntomas asociados
(ver tratamiento de la hipercalcemia) y si la hipercalcemia se prolonga en el tiempo el calcio
puede depositarse en los tejidos blandos y en el riñón con nefrolitiasis o nefrocalcinosis. Por
la excesiva acción osteoclástica hay una osteoporosis generalizada en las radiografías.
Puede haber hipertensión arterial.
En niños, un exceso de la vitamina puede provocar detención del crecimiento, En
embarazadas el exceso de vitamina D con hipercalcemia puede provocar estenosis aórtica
supravalvular en el feto, y supresión de la función de las paratiroides con hipocalcemia y
tetania post nacimiento.
Otras manifestaciones del exceso son: cefalea, gusto metálico, pancreatitis, náuseas y
vómitos y calcinosis vascular.
La hipervitaminosis se trata con la suspensión de la hormona, abundante administración de
líquidos y glucocorticoides.

Metabolismo de la vitamina D
La vitamina D por lo general se administra por vía oral, y la absorción intestinal es
adecuada en la mayor parte de las circunstancias. Las vitaminas tanto D2 como D3 se
absorben a partir del intestino delgado, aunque la vitamina D3 puede absorberse con mayor
eficacia.

117
La bilis es esencial en la absorción adecuada de vitamina D; el ácido desoxicólico es el
principal constitutivo de la bilis a este respecto. Así, la disfunción hepática o biliar altera
mucho la absorción de vitamina D.
La vitamina D absorbida circula en la sangre en relación con proteína de unión a vitamina
D, una a-globulina específica. La vitamina desaparece del plasma con una vida media de
19 a 25 h, pero se almacena en depósitos de grasa en periodos prolongados.
Como se mencionó, el hígado es el sitio de conversión de vitamina D en 25-
hidroxicolecalciferol. Este posee vida media biológica de 19 días y constituye la principal
forma circulante de vitamina D. Se estima que la vida media plasmática del 1,25 di OH CC
es de 3 a 5 días en seres humanos, y 40% de una dosis administrada se excreta en el
transcurso de 10 días.
La vía de excreción primaria de la vitamina D es la bilis; únicamente un porcentaje pequeño
de una dosis administrada se encuentra en la orina. La vitamina D y sus metabolitos sufren
recirculación enterohepática extensa.
Se ha demostrado una interacción importante entre vitamina D y fenilhidantoína o
fenobarbital. Se han informado raquitismo y osteomalacia en quienes reciben terapéutica
anticonvulsiva prolongada. Se cree que la difenilhidantoína y el fenobarbital aceleran el
metabolismo de la vitamina D hacia productos inactivos.

USOS TERAPÉUTICOS DE LA VITAMINA D

Se dosan en suero los niveles de 25OHD3 (25OHcolecalciferol). Se considera que el

paciente tiene déficit cuando sus niveles están por debajo de 20 mmol/l.

Si el paciente tiene una función renal normal se le administra dosis orales de 25OH
colecalciferol, se calcula una dosis de 50000 UI por semana para reponer las pérdidas
durante al menos 8 semanas y luego nuevo control de laboratorio. De ser necesario se
puede hacer otro ciclo de tratamiento de 8 semanas. Sin exposición solar, los
requerimientos diarios son de 600 UI una vez que se alcanzó los niveles normales.

Se utiliza el ergocalciferol (D2) RAQUIFEROLl ® gotas, 1 gota = 2400 U de vitamina D, se

administran usualmente 2 a 3 gotas por día cuando hay déficit en una tostada (para llegar a
las 50000 UI por semana).
Se puede administrar colecalciferol (D3) es el STEROGYL sol oral por 2 ml: 2,5 mg
(100000 UI de vitamina D).
Si el paciente tiene falla renal debe recibir 1,25 di OH colecalciferol ya que no puede
sintetizarlo. Se utiliza el CALCITRIOL caps 0,25 µg oral

a) Tratamiento del raquitismo por déficit nutricional: se utilizan dosis entre 1000 a 3000
U por dia para normalizar rápidamente las cifras de calcio y fosforo en plasma detectándose
mejoría radiográfica en 3 semanas.
b) Raquitismo y osteomalacia en la falla renal: en la insuficiencia renal crónica hay un
déficit de 1,25 diOH D3 por incapacidad renal para sintetizarlo. Por la falla renal hay
retención de fostato con hipocalcemia. Por ello se produce un hiperparatiroidismo
secundario. El déficit de vitamina D impide la absorción intestinal y la movilizacion de calcio
del hueso, agravando dicha hipocalcemia típica de la falla renal. Las lesiones óseas que se
observan son las del hiperparatiroidismo, de la osteomalacia o de ambas. Si el paciente no
se dializa, el énfasis se pone en el tratamiento de la hiperfosfatemia con captantes del
fosfato y en la suplementación con calcio. En el paciente que se dializa se utiliza el calcitriol
que aumenta las concentraciones plasmáticas de calcio y disminuye la PTH ayudando a
mantener la mineralización ósea y el crecimiento en los niños.
c) Hipoparatiroidismo: se utiliza dihidrotaquisterol por su rápido comienzo de acción, corta
vida media y su mayor efecto sobre la movilización de sales del hueso que la vitamina D3.

118
d) Psoriasis: se la utiliza localmente en vaselina mejorando en el 90% de los casos el
grosor de las placas y el eritema. Puede darse por boca por la noche en dosis hasta de 3
ug con 65% de los casos con mejoría.
e) En la osteoporosis, se la administra para mejorar la absorción intestinal del calcio.

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Bordelon P y col Recognition and management of vit D deficiency Am Fam Physician
2009 80 (8) 841-846.
Yamshchikov A y col Vit D treatment and prevention of infectious diseases End Prat
2009 15 (5) 438-449.

CAPITULO 40
HIPOGONADISMO MASCULINO PRIMARIO Y SECUNDARIO

La testosterona es fabricada en la célula de Leydig del intersticio del testículo. En los

túbulos seminíferos tienen lugar la espermatogénesis que requiere de la llegada de
testosterona mediada por la célula de Sertoli. La FSH y la LH hipofisarias controlan la
producción espermática y la producción de testosterona respectivamente. Las deficiencias
testiculares se dividen en:

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO SECUNDARIO (con FSH disminuida)

n Síndromes genéticos de causa hipotalámica como el hipogonadismo hipogonadotrófico
congénito, el síndrome de Kallmann, el síndrome de Prader Willi, el síndrome de
Lawrence-Moon y Biedl, el síndrome Moebius, el síndrome Leopard, el síndrome de
Carpenter, la hipoplasia adrenal congénita ligada al cromosoma X
n Panhipopituitarismo y lesiones hipotalámicas
n Por supresión de la FSH y LH por déficit de 21 OH lasa, corioncarcinoma por exceso de
gonadotrofina coriónica , tumores malignos adrenales, tumor de células de Leydig,
n Déficit aislados de FSH y LH (muy raros)

Síndrome de Kallman: es un déficit de GnRH con anosmia e hiposmia, con agenesia o

hipoplasia de los bulbos olfatorios, suelen tener ceguera al color y atropia óptica, fisura
palatina, sordera, malformaciones renales, criptorquidia. Se produce porque las células
productoras de gonadotrofinas no migran de las placodas olfatorias.

Síndrome de Lawrence-Moon-Bardet y Biedl: se hereda en forma autosómica recesiva

con obesidad , hexadactilia, braqui o sindactilia, 75% de los casos con déficit de la GnRH,
con diabetes insípida, con degeneración retiniana y ceguera.

Síndrome de Frölich o adiposo genital: tienen obesidad, hiperfagia, e hipogonadismo de

causa central por déficit de GnRH, por defecto en la leptina o en su receptor.

Síndrome de Prader Willi: tienen una lesión del cromosoma 15 con múltiples
malformaciones, hipogonadismo hipogonadotrofico, hiperfagia, obesidad, retraso mental y
diabetes del adulto a edades juveniles.

HIPOGONADISMO POR FALLA TESTICULAR PRIMARIA (con aumento del FSH)

1- Síndrome de Klinefelter (XXY)
2- Criptorquidia

119
 3- Síndrome Noonan
4- Anorquia congénita
5- Aplasia de celulas germinales
6- Orquitis infecciosas
7- Orquitis autoinmune
8- Distrofia muscular
9- Trauma testicular
10- Torsión testicular con infarto testicular
11- Radiación testicular
12- Daño testicular en parapléjicos y cuadripléjicos

Las orquitis infecciosas pueden ser producidas por: parotiditis, HIV, toxoplasmosis,
Criptococo, tuberculosis, citomegalovirus, lepra, sífilis, brucelosis, nocardiosis,
salmonelosis, esquistosomiasis, filarias, gonococo.

DESORDENES SISTEMICOS QUE AFECTAN AL TESTICULO

1- Edad muy avanzada
2- Stress
3- Anorexia nerviosa en varón
4- Enfermedad sistémica grave
5- Obesidad mórbida
6- Hipertiroidismo
7- Diabetes mellitus
8- Drepanocitosis
9- Insuficiencia hepática por exceso estrógenos
10- Adrenoleucodistrofia
11- Atrofia muscular bulbar y espinal (enfermedad de Kennedy)

MEDICAMENTOS QUE AFECTAN AL TESTICULO

Las drogas que afectan al testículo son: quimioterapia, cimetidina, espironolactona,
amiodarona, flutamida, ketoconazol, finasteride, sulfasalazina.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Para estudiar a un paciente con hipogonadismo masculino se solicitará al laboratorio:

Dosaje de testosterona
Dosaje de estrógenos
Dosaje de FSH y LD
Espermograma
Prolactinemia
T3-T4-TSH
Dosaje de gonadotrofina coriónica
Detección de anticuerpos antiesperma

En los estudios por imágenes se puede solicitar: Ecografía y ecodoppler testicular, TAC de
la suprarrenal, RMN de silla turca

Los estudios pueden completarse con cariotipo y con biopsia testicular.

Bibliografía
Tritos NA Kallmann síndrome and idiopathic hypogonadotrofic hipogonadism en
emedicine.medscape.com/article/122824 nov 2008.
Swerdroff RS , Wang C The testis and the male sexual function en Cecil Textbook
Medicine Ed Goldman- Ausiello, 22º ed, Saunders, Filadelfia, 2004, 1457-65.

120
CAPITULO 41
ORQUITIS AUTOINMUNE
La orchitis autoinmune se caracteriza por presentar inflamación testicular y la presencia de
anticuerpos contra la esperma.
Puede ser primaria, en ese caso son pacientes asintomáticos con esterilidad con
anticuerpos anti esperma positivos en 100% de los casos dirigidos contra la membrana del
túbulo seminífero o contra los propios tubos seminíferos, y no está asociado a otra
enfermedad autoinmune.
En otros casos es secundaria, con síntomas de edema, tumefacción y dolor testicular,
asociado a otras enfermedades sobre todo a vasculitis, y sólo el 50% tienen anticuerpos
anti esperma positivos. Las patologías que más se asocian a esta orquitis son: el lupus
eritematoso sistémico, la panarteritis nodosa, la enfermedad de Behcet, la vasculitis de
Schonlein Henoch. Se han descrito casos menos frecuentes asociados a miositis
autoinmune, policondritis recidivante, artritis reumatoidea, esclerosis sistémica y colitis
ulcerosa.
Se cree que en los pacientes con orquitis autoinmune cierto daño en la barrera
hematotesticular (probablemente mediado por citoquinas) produce la aparición de los
anticuerpos anti-esperma, que llevan a la apoptosis de espermatocitos y de espermátides.
Dichos anticuerpos producen aglutinación e inmovilización de los zoides con esterilidad. Se
cree que estas orquitis representan entre 5 al 12% de los casos de infertidad masculina.
Se ha descrito la presencia de anticuerpos anti-esperma en pacientes con varicocele,
torsión testicular, trauma testicular, obstrucción de los vasos deferentes, y luego de la
vasectomía.
La metodología de estudio incluye ecografía testicular, y aún biopsia con aguja fina
testicular en los casos de orquitis autoinmune secundaria. La FSH y la LH están en valores
normales y la testosterona también.
Las orquitis secundarias pueden requerir tratamientos con corticoides e inmunosupresores
para controlar la enfermedad de base. En las primarias, puede ofrecerse al paciente
técnicas de fecundación in vitro.

Bibliografia
Silva CA y col Cutting edge issues in autoinmune orchitis en Clin Rev Aleergy
Inmunol 2012, 42(2):256-63.
Silva CA y col Diagnosis and classification of autoinmune orchitis en Autoinmunity
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Jacobo P y col Testicular autoinmunity Autoinmun Rev 2011, 10:201-4.

CAPITULO 42
ANDRÓGENOS
La testosterona es el andrógeno principal. Es sintetizada en el testículo en las células de
Leydig siendo su secreción estimulada por la LH hipofisaria. La secreción comienza en la
pubertad y continua hasta la edad media de la vida luego los niveles descienden
gradualmente. El 95% de la secreción de andrógenos es testicular, sólo el 5% proviene de
la glándula suprarrenal como la dihidroepiandrosterona, el sulfato de
dihidroepiandrosterona, y la androstenediona. En las mujeres, tanto los ovarios como las
suprarrenales sintetizan pequeñas cantidades de testosterona
Hay una proteína plasmática producida por el hígado que es la encargada del transporte
de la testosterona. Un 30% de la testosterona circulante lo hace unida a la albúmina o a la
transcortina, y sólo el 2% es libre y ejerce sus efectos. Los niveles de testosterona son más

121
altos por la mañana y más bajos al atardecer. Los dosajes por convención se hacen a las
8.00 A.M.
Un 4% de la testosterona circulante es convertido a dihidrotestosterona por la enzima 5 alfa
reductasa. Ello ocurre en próstata, piel e hígado. La dihidrotestosterona se une a la proteína
receptora de andrógenos intracelular de manera más estrecha que la testosterona, y el
complejo de dihidrotestosterona-receptor es más estable que el de testosterona-receptor;
de este modo se explica su mayor potencia androgénica. La testosterona (pero no la
dihidrotestosterona) se puede aromatizar hacia estradiol en diversos tejidos
extraglandulares, vía que explica la mayor parte de la síntesis de estrógenos en varones y
posmenopáusicas.
Un 0,2% de la testosterona es convertido a estrógenos por la acción de aromatasas. La
aromatización intracerebral es un importante mediador de los efectos cerebrales ejercidos
por la hormona en la función sexual y en la secreción de gonadotrofinas.
La testosterona es inactivada por el hígado, el riñón, el músculo y el tejido adiposo, siendo
los metabolitos conjugados con glucurónico y excretados por la orina. Su rápida
inactivación hepática hace que sea inútil su uso por vía oral.
La testosterona o dihidrotestosterona se unen a una proteína receptora intracelular y el
complejo de hormona-receptor se halla fijo, en el núcleo, a elementos reguladores de
hormona específicos sobre los cromosomas, y actúa para incrementar la síntesis de ARN y
proteínas específicas. La testosterona y los andrógenos derivados ejercen sus efectos
actuando sobre el receptor de la testosterona cuyo gen está localizado en el cromosoma X
y es una proteína de 919 aminoácidos.
La concentración plasmática de la testosterona en varones es relativamente alta durante
tres periodos de la vida: en la fase de desarrollo embrionario (es esencial para que ocurra la
diferenciación fenotípica masculina) , durante el periodo neonatal, y durante toda la vida
sexual adulta.
En el transcurso de la etapa embrionaria, estas hormonas virilizan las vías urogenitales del
embrión masculino formando el epidídimo, conducto deferente y las vesículas seminales.
La dihidrotestosterona causa fusión y alargamiento del pliegue labioescrotal hasta originar
el desarrollo de uretra, pene y escroto masculinos, así como virilización del seno urogenital
hasta formar la próstata. El brote neonatal de secreción de andrógenos podría estar
relacionado con funciones vinculadas con el desarrollo del sistema nervioso central.
La secreción prepuberal mínima de andrógenos a partir de los testículos y la corteza
suprarrenal suprime la secreción de gonadotropinas pero en la pubertad la secreción de
gonadotropinas se hace menos sensible a la inhibición por retroalimentación, y los
testículos empiezan a agrandarse pene y escroto empiezan a crecer, y aparece vello
púbico. Al principio de la pubertad, las erecciones del pene, las eyaculaciones nocturnas
son frecuentes.
Los andrógenos estimulan el crecimiento con incremento de la talla, así como el desarrollo
de la musculatura esquelética, lo cual contribuye a un incremento rápido del peso corporal.
La piel se hace más gruesa y tiende a ser grasosa debido a proliferación de glándulas
sebáceas; estas últimas muestran propensión a taponamiento e infección, lo cual
predispone a generar acné. La grasa subcutánea se pierde y las venas son notorias bajo la
piel. El vello axilar crece, y en tronco y extremidades aparece vello en un patrón
característico del varón. El crecimiento del vello de la barba y el cuerpo surge al término de
los otros fenómenos propios de la pubertad.
Se requiere testosterona para la espermatogénesis y la maduración de los
espermatozoides. Los andrógenos también controlan el crecimiento de las vesículas
seminales y la próstata, y la función de las mismas.
Al principio, el crecimiento de la laringe origina dificultades para ajustar el tono de la voz y
más tarde desencadena profundización permanente de la misma. y es el último de los
caracteres sexuales secundarios en aparecer.

122
Los andrógenos también pueden causar en parte la conducta agresiva y sexual de los
varones.
Los andrógenos aumentan la síntesis proteica en el músculo ejerciendo un efecto
anabólico. Aumentan notoriamente la masa muscular, sobre todo en la cintura escapular.
En cuanto a los andrógenos en la mujer, varios estudios han encontrado que la frecuencia
de relaciones sexuales en parejas aumentaba moderadamente cuando había un nivel
máximo de testosterona, las mujeres decían haber sentido más satisfacción e incluso un
incremento del deseo sexual, pensamientos sexuales y provocación de la actividad.
Cuando los niveles de testosterona son normales, los varones pueden ser potentes y
fértiles, viéndose disminuida dicha capacidad en ausencia de testosterona. La testosterona
no sólo afecta a la actividad sexual, sino que también es afectada por ella, en éste sentido
los niveles de testosterona pueden verse incrementados por diversos factores, entre los
que cabe destacar, por ejemplo, las exposiciones a imágenes o estímulos de contenido
erótico y la anticipación de la actividad sexual.

USOS CLINICOS DE LOS ANDRÓGENOS

Se define el hipogonadismo masculino como niveles de testosterona por debajo de 200
ng/dl (Vn 300 a 1000 ng/dl) asociado a los siguientes síntomas: anemia, depresión,
disminución de la densidad ósea, disminución de la vitalidad, de la sensación de bienestar o
de la energía, disminución de la masa muscular o de la fuerza muscular, trastornos
cognitivos, estado de fatiga física, disminución de la libido, disfunción erectil, dificultad para
alcanzar el orgasmo, disminución de la intensidad de la sensación de orgasmo, disminución
de la sensación peneana sexual, tuforadas de calor.
El hipogonadismo puede ser primario cuando la falla es testicular o secundario cuando la
falla es la producción hipofisaria de hormonas FSH o LH que estimulan la producción
testicular.
Los pacientes HIV positivos suelen presentarse con hipogonadismo primario.

Otros usos farmacológicos de la testosterona son:

a) en el tratamiento de la anemia aplásica
b) en la osteoporosis
c) en el tratamiento del angioedema hereditario.

Los efectos beneficiosos de la suplementación androgénica son:

a) Mejoría de la disfunciones sexuales, con mejoría de la libido
b) Mejoría en la composición ósea con menor riesgo de fracturas
c) Mejoría de la masa muscular
d) Mejoría en la memoria espacial y verbal y en la sensación de bienestar general
e) En HIV positivos mejoría del bienestar general, libido, energía y fuerza muscular.

No hay pruebas de que la terapia sustitutiva con andrógenos provoque serios efectos a la
salud. Pero en realidad no se han efectuado estudios doble ciego de muchos años de
duración como para comprobarlo con certeza. Con respecto a los riesgos de cáncer de
próstata y de hipertrofia próstatica benigna no hay hasta ahora pruebas convincentes de su
relación, aunque se recomienda cautela con su uso. No se han detectado claros efectos
que incrementen el riesgo cardiovascular. Si es claro que estas drogas producen virilización
en la mujer, pueden producir poliglobulia y toxicidad hepática si se administran por vía oral
(debe evitarse esta vía de administración).
Los preparados orales como la metiltestosterona, la fluoximesterona y la oximetolona no
son recomendables ya que producen ictericia colostática, hepatocarcinoma y peliosis
hepática.

123
Efectos adversos de los andrógenos

Aumento de peso por mayor masa muscular

Mayor retención de líquido con riesgo de hipertensión arterial
Agrava la apnea del sueño
Virilización en la mujer
Acné y seborrea
Ginecomastia
Hirsutismo
Puede aumentar la tendencia al sangrado en el paciente anticoagulado
Puede aumentar los episodios migrañosos o epilépticos en pacientes sensibles a los
esteroides sexuales
Aumenta las erecciones y puede producir cambios intolerables en la conducta sexual
en pacientes añosos.

Terapeutica de sustitución con androgenos

Dicha sustitución está indicada en los pacientes con: hipogonadismo, micropene neonatal,
pubertad retrasada en el varón, ancianos con niveles bajos de testosterona, edema
angioneurótico, anticoncepción hormonal masculina, adelgazamiento y caquexia en
pacientes HIV positivos y en las mujeres postmenopáusicas asociados a estrógenos para el
tratamiento de la osteoporosis.

Se utiizan para el reemplazo hormonal androgénico:

Enantato y cipionato de testosterona 150 a 200 mg cada 12 a 21 días IM. A la semana
de su aplicación se deben medir los niveles de testosterona que deben ser normales.

Parche transdérmico con 6 mg de testosterona por día. Se aplica en el escroto, también

hay parches no escrotales que suministran 2,5 a 5 mg por día. Se ha lanzado al mercado
una testosterona en gel que se absorbe por la piel con 5 a 10 g. Puede producir irritación
cutánea.

El uncecanoato de testosterona IM 1g cada 6 semanas se absorbe por vía linfática

evitando el pasaje hepático.
La cliodextrina de testosterona se usa por vía subcutánea 15 md por día en dosis
fraccionadas.
Los implantes de testosterona se colocan cada 4 a 6 meses. Se usan microfesferas de
testosterona o de 7 alfametil nortestosterona.
El gel tópico de dihidrotestosterona 10 g por día. No se transforma en estrógenos por
aromatización, se ha indicado que disminuye el tamaño prostático.
El buciclato de testosterona se puede administrar intramuscular cada 12 a 24 semanas.
La sustitución androgénica está contraindicada en pacientes con antecedente de cáncer de
mama o de próstata. El agrandamiento prostático es una complicación posible. Hay que
controlar al paciente con antígeno prostático específico y tacto rectal cada año mientras
dure su administración.

FORMULACIONES COMERCIALES DE ANDROGENOS

Nandrolona Deca Durabolin amp 50 y 200 mg
Testosterona Testoviron depot ® 100 y 250 mg
Testosterona transdérmica gel 1% Androtag 50 mg cada 5g
Prasterona (asociado a polivitaminas) Longevital 5000 con 5 mg prasterona. Y
Longevital 10000 con 3 mg prasterona.

124
ABUSO DE ANABOLICOS
Es común el abuso de andrógenos en atletas o por deseo de incrementar la potencia
sexual. Se ha demostrado que no mejora la performance deportiva y puede provocar los
riesgos inherentes al exceso de andrógenos.
Las drogas con actividad androgénica que se han utilizado como anabólicas deportivas son
:

5 OH testosterona,
Propionato, enantato, cipronato o undecanoato de testosterona
Metenolona
Nandrolona, nandrolona decanoato
Metiltestosterona
Ferroximesterona
Oxandrolona
Oximetelona
Danazol
Noretandrolona
Etinilestrenol.
Mesterolona
Stanozalol

Bibliografia
Basaria S y col Adverse effects associated with testosterone administration N Engl J
Med 2010, 363(2): 109-22.
Kickman AT Pharmacology of anabolic seroids British J of Pharmacology 2008, 154
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Hartgens F, Kvipers H Effects of androgenic anabolic steroids in atletes. Sports Med
2004, 34(8) 513-54.

CAPITULO 43
EL PACIENTE CON DISFUNCIÓN ERECTIL
Las causas que puede provocar una disfunción eréctil se clasifican en: vasculares,
(arteriales y venosas), hormonales, neurogénicas y psicológicas. Se considera que un 70%
de las causas son orgánicas o medicamentosas y un 30% son psicológicas. En general
cuanto más joven el paciente mayor la probabilidad de causas psicológicas. Si bien la
incidencia de la disfunción eréctil aumenta con la edad, no es una consecuencia inevitable
del envejecimiento, de hecho 33% de los pacientes mayores de 70 años manifiestan no
tener dificultades con la erección. Todos los pacientes con disfunción eréctil tienen
trastornos psicológicos asociados a su patología y se debe discriminar con cuidado cuando
dichos factores son causas o cuando son consecuencia de su perturbación sexual.
Se tendrá en cuenta que no es la disfunción eréctil la única causa de trastorno sexual que
pueden tener los pacientes, ya que distinguiremos:
Pacientes con patología del deseo sexual: el paciente no tiene deseos sexuales puede
no haberlos tenido nunca (personalidades asexuadas) o haber perdido el deseo sexual por
causas orgánicas o psicológicas.
Problemas eyaculatorios: eyaculación precoz, eyaculación muy retardada, escaso líquido
seminal en cada eyaculación por ejemplo.

125
Es muy importante aclarar estos problemas mediante el interrogatorio ya que sus
soluciones nada tienen que ver con la administración de drogas que pueden mejorar la
disfunción eréctil.

Las enfermedades que provocan mayor número de casos de disfunción erectil son:
Diabetes mellitus: por provocar neuropatía autonómica con afectación del mecanismo
eréctil y tener aterosclerosis severa por sus alteraciones en la macro y microvasculatura.
Las consecuencias de la diabetes son más devastadoras en los pacientes con diabetes tipo
I, de comienzo en la infancia o en la adolescencia ya que la neuropatía suele expresarse a
edades tempranas alrededor de los 30 años de edad. En cambio en los diabéticos tipo II,
como por lo general la enfermedad comienza entre los 45 a los 55 años, las alteraciones
autonómicas de la erección suelen comenzar luego de los 70 años.
Aterosclerosis severa y difusa: por la coexistencia de múltiples factores de riesgo
cardiovascular como la hipertensión arterial, las dislipidemias, sobre todo
hipercolesterolemia, los pacientes fumadores, sedentarios, diabéticos y obesos.
La insuficiencia renal, respiratoria, hepática o cardíaca severas
Hipogonadismo primario por carencia de testosterona
Hipogonadismo secundario por carencia de FSH y LH hipofisarias. Estas hormonas
hipofisarias regulan la producción de espermatozoides y la síntesis de testosterona
respectivamente.
Hiperprolactinemia por tumores de la hipofisis o farmacológica (sustancias que actuan en
receptores dopaminérgicos)
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Alcoholismo severo
Fumadores severos
Accidentes cerebrovasculares
Lesiones medulares traumáticas o por enfermedad
Esclerosis múltiple si afecta la médula
Enfermedad de Peyronie del pene: es una fibrosis anormal del tejido peneano con
incurvaciones anormales y dolorosas del pene
Priapismo: son erecciones prolongadas y dolorosas del pene, se ven en los pacientes con
leucemias. Pueden provocar gangrenas del pene
Depresión, el stress postraumático, los trastornos de ansiedad severos,y las psicosis
Ttraumatismos pelvianos
Irradiación en la zona pelviana
Cirugía de la zona pelviana : cirugía de recto, de próstata. Lamentablemente estas
operaciones suelen lesionar los nervios pudendos que llevan la información al pene para
lograr una erección satisfactoria.

Los medicamentos que con mayor frecuencia producen disfunción eréctil son: los diuréticos
tiacídicos, la espironolactona, la alfa metil dopa, clonidina, beta bloqueantes, antipsicóticos,
antidepresivos tricíclicos. antidepresivos IMAO, antidepresivos inhibidores de la recaptación
de serotonina, digoxina, antihistamínicos, ranitidina, ketoconazol (inhibe a los andrógenos),
fenobarbital, difenilhidantoína y carbamazepina, genfibrozil y el clofibrate, los estrógenos y
los antiandrógenos usados en el tratamiento del cáncer de próstata, la levodopa, el
allopurinol y la indometacina.

Los pacientes con sobrepeso y con obesidad tienen una marcada incidencia de disfunción
eréctil que se calcula en 34% de los casos.
En el interrogatorio del paciente son importantes algunas preguntas claves:

a) Cuando experimentó por primera vez disfunción eréctil, y cuales fueron los
pormenores ocurridos en dicha ocasión?

126
b) Con qué frecuencia ha tenido problemas de erección sexual al intentar tener
relaciones sexuales
c) Es capaz de mantener la erección luego de la penetración?
d) Tiene erecciones matinales, o durante el sueño o durante la masturbación?
e) Su pareja sexual le ha manifestado su disconformidad con sus relaciones
sexuales, por problemas relacionados con la erección?

El interrogatorio de las causas psicológicas debe incluir preguntas acerca de eventos

recientes que pueden haber alterado el psiquismo del paciente: duelos, divorcios,
infidelidades, mudanzas, stress laboral, pérdida de empleo, problemas económicos. En
caso de ser necesario se puede recurrir al recurso de enviar al paciente a entrevistas
psicológicas y psiquiátricas y se evaluará si debe ser medicado por depresión por ejemplo.
En el exámen fisico se valorará el vello corporal y la voz (se tornan feminoides en el
hipogonadismo), se palparán los pulsos periféricos y se buscarán soplos en el abdomen y
en las arterias femorales (riesgo de oclusión arterial). Se tomará el reflejo anal y el
bulbocavernoso, con los que investigamos la indemnidad de la médula sacra, de donde
parte la inervación que regula la erección. En el reflejo anal, se estimula la piel de la zona
perinal lo que provoca la contracción del esfínter anal si el nivel medular Sacro II está
indemne, en el reflejo bulbo cavernoso se efectua un tacto rectal y con la otra mano se
acaricia el glande, lo que provoca la contracción del esfínter anal que es percibida por el
dedo colocado en el recto. Se efectuará tacto rectal para evaluar la próstata y el tono del
esfínter rectal. Se deberá palpar el testículo y el pene para detectar fibrosis.
En los estudios de laboratorio se solicitará una rutina completa con examen de orina. Ella
debe incluir hemograma completo, eritrosedimentación, glucemia en ayunas, colesterol
total, HDL y LDL, triglicéridos, uremia, hepatograma completo. Se incluirán además
determinaciones hormonales de hormonas tiroideas, testosterona, FSH. LH y prolactina.
Si luego de los pasos anteriores se cree que el paciente requiere aún mayor evaluación se
pueden incluir estudios más sofisticados como:

Evaluación nocturna de la tumescencia peneana: se realiza durante dos

polisomnografías efectuadas en días separados. Parte de la premisa que en la impotencia
de causa psicógena el paciente mantiene la capacidad de tener erecciones nocturnas
involuntarias que ocurren durante al fase del sueño REM (movimientos oculares rápidos
que ocurren durante el sueño profundo). Se han diseñado dispositivos que permiten realizar
este estudio en el hogar (Rigiscan, de la Dacomed Corporation, USA).

Evaluación de la tumescencia peneana luego de estimulación visual con imágenes

sexuales y vibrotactil.

Inyección dentro del cuerpo cavernoso de sustancias vasoactivas. Sirven para

descartar la causa vascular venosa por fallas en la venooclusión del cuerpo cavernoso
(estos pacientes tienen erección pero la pierden durante el transcurso del acto sexual). Las
sustancias que se utilizan son la papaverina, la papaverina-fentolamina y la más usada es
la prostaglandina E1. El efecto adverso de todas estas sustancias es la erección
prolongada.

Ecodoppler color de los vasos peneanos: permite visualizar si las arterias no tienen
oclusiones y detectar fugas venosas. Se lo usa combinado a la prueba anterior. Si se
detectan alteraciones arteriales se debe completar con una arteriografía de la arteria
pudenda interna.

Cavernosografía se reserva para pacientes en los que se sospecha una fuga venosa por
malaoclusión venosa durante la erección.

Biopsias de cuerpo cavernoso: está en experimentación

127
Electromiograma del cuerpo cavernoso: está en experimentación.

Resonancia magnética cerebral y medular: para visualizar la hipofisis o la médula

permite descartar causas neurológicas e hipofisarias de la disfunción eréctil.

FARMACOLOGIA DE LA DISFUNCIÓN ERECTIL

SILDENAFIL
Viagra comp 25 mg, 50 mg y 100 mg
La erección peneana depende de la liberación de óxido nítrico en el cuerpo cavernoso
durante la estimulación sexual. El óxido nítrico activa a la enzima guanilato ciclasa lo que
aumenta los niveles de GMPc produciendo relajación del músculo liso del cuerpo cavernoso
permitiendo la entrada de sangre al mismo.
El sildenafil es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 específica para la
degradación del GMPc. Al inhibir su degradación aumenta sus niveles y su acción
vasodilatadora persiste en el tiempo, manteniendo la erección.
Esta totalmente contraindicado su uso con nitratos ya que puede producir shock y síncope.
No deben usarse drogas de adicción que contengan nitratos como el nitrito de amilo o de
butilo.
Antes de indicar la droga, se debe evaluar el impacto y los riesgos que puede tener el
paciente al reasumir su vida sexual, sobre todo en los cardiópatas. Por su intenso efecto
vasodilatador puede inducir hipotensión.
Los efectos adversos más comunes son cefaleas (15%), flush (10%), dispepsia (7%), y
disturbios visuales con confusión de los colores verde/azul. Los trastornos visuales se
producirían por su acción inhibitoria sobre la fosfodiesterasa 6 de ubicación en los conos de
la retina. Son más raros los mareos, diarrea y rash y la congestión nasal.
En casos raros, se ha descrito una neuropatía isquémica óptica no arterítica anterior, lo que
puede producir una pérdida súbita de la visión. No se debe usar la droga en pacientes con
retinitis pigmentosa.
En casos raros, puede producir erecciones prolongadas de más de 6 hs o priapismo, si ello
ocurre debe buscarse inmediata atención médica ya que puede provocar necrosis peneana.
No debe ser usado en pacientes con enfermedad de Peyronie, o con patologías que
pueden per se dar priapismo como leucemias, mielomas, drepanocitosis.
Debe usarse con mucho cuidado junto con otras drogas hipotensoras, como amlodipina,
nifedipina, doxazosin o torazosin. Para utilizar junto a un bloqueante alfa se debe dejar
transcurrir un intervalo de por lo menos 4 horas entre ambas drogas.
Tiene un leve efecto antiagregante plaquetario.
En pacientes con estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica, el descenso de la tensión
arterial puede inducir complicaciones, por ello se usará con mucho cuidado.
La droga se absorbe rápido por vía oral, se aconseja administrarla una hora a dos horas
antes de tener relaciones sexuales y su efecto dura 4 horas. Su biodisponibilidad es del
40%. Es metabolizada en el hígado por el citocromo 3 A4 . Los macrólidos, los azoles y la
cimetidina aumentan sus niveles plasmáticos. Eo ritonavir puede aumentar hasta 11 veces
sus niveles plasmáticos por ello se evitará el uso conjunto de ambas drogas. El citocromo
2C9 tiene una incidencia menor en su metabolización. Su ingesta con comidas grasas
retarda su absorción. El principal metabolito es el N desmetil sildenafil. Ambos tienen alta
unión a proteinás. El metabolito tiene un perfil de acción similar y una potencia del 50% con
respecto a la droga madre. El metabolito es responsable del 20% de los efectos. El 80% se
elimina por materia fecal y 13% por orina. Se aconseja no consumir exceso de alcohol
durante su uso por los efectos vasodilatadores que el alcohol también posee.

VARDENAFIL
(LEVITRA ®)
COMP 2,5 MG, 5 MG, 10 MG Y 20 MG

128
Es similar al sildenafil. Se metaboliza en el hígado y tiene un metabolito activo con 28% de
eficacia respecto de la droga madre. Tiene similares efectos adversos, interacciones y se
usa de manera similar

TADANAFIL
Cialis ® comp 5 mg, 10 mg, 20 mg

Su mecanismo de acción es similar al sildenafil, pero su efecto comienza a los 30 minutos

de su ingesta y dura hasta 36 horas luego de ser ingerido. Los efectos adversos y las
interacciones medicamentosas son las mismas que el sildenafil. Se agrega como nuevo
efecto adverso dolor lumbar o muscular dentro de las 12 a 24 hs postingesta.
Bibliografía

CAPITULO 44
AMENORREA
La ausencia de actividad menstrual en la mujer puede deberse a causas primarias o
secundarias.
Las amenorreas primarias son aquellas que se presentan en pacientes con caracteres
sexuales secundarios femeninos, mayores de 16 años que nunca menstruaron.
Las causas de amenorrea primaria incluyen:

Síndrome de Turner (XO)

Retraso en el crecimiento y retraso puberal
Síndrome de Kallmann (ver capítulo respectivo)
Síndrome de insensibilidad a los andrógenos
Agenesia del conducto de Müller
Himen imperforado
Septum vaginal transverso

Las amenorreas secundarias se definen como la ausencia de menstruación por 3 meses en

una mujer que usualmente tenía menstruaciones normales, o de 9 meses en una mujer que
usualmente tiene una oligomenorrea.
Las causas de amenorrea secundaria son:
a) embarazo
b) hipotiroidismo
c) hiperprolactinemia (Ver capítulo respectivo)
d) hipogonadismo hipergonadotrofico (con FSH elevada)
--- falla ovárica perimenopáusica
--- falla ovárica prematura

Dentro de las causas de falla ovárica a edad temprana se incluyen: la ooforitis autoinmune
La secundaria a quimioterapia o radioterapia con daño ovárico, la galactosemia, el
compromiso del ovario por parotiditis, el déficit de 17OHlasa y pueden haber casos
familiares de menopausia precoz.

e) hipogonadismo hipogonadotrofico (con FSH baja) por disminución de la GNRH

--- anorexia nerviosa
--- tumor del hipotálamo o hipófisis
--- enfermedad crónica severa (insuficiencia renal, hepática, respiratoria y cardíaca,
HIV, diabetes, enfermedad inflamatoria intestinal.
--- depresión o stress psíquico
--- radiación craneana

129
 --- desnutrición
--- síndrome de Sheehan

f) por exceso de andrógenos circulantes

---- acromegalia
---- enfermedad de Cushing
---- tumor de ovario productor de andrógenos
---- tumor de suprarrenal productor de andrógenos
---- consumo de andrógenos
---- hiperplasia suprarrenal congénita
---- ovario poliquístico

g) Oclusiones adquiridas genitales

---- síndrome de Asherman (sinequias intrauterinas por curetaje o por infección previa)
---- estenosis del cuello uterino (por fibrosis o por pólipos)

METODOLOGIA DE ESTUDIO DE LAS AMENORREAS

Se solicitarán los siguientes estudios:

Test de embarazo
T3 – T4- TSH
Prolactinemia
FSH y LH
RMN de silla turca
Ecografia transvaginal
Testosterona en sangre
DHEA en sangre
Glucemia y tolerancia oral a la glucosa
Cariotipo

OOFORITIS AUTOINMUNE

Se aconseja en casos de amenorrea derivación al ginecólogo para su seguimiento y

tratamiento.

Bibliografia
51- Master Hunter T, Heiman DL Amenorrhea evaluation and treatment en Am Fam
Physician 2006; 73: 1374-82.

CAPITULO 45
OOFORITIS AUTOINMUNE

La ooforitis autoinmune produce una falla ovárica irreversible, afecta al 1% de las mujeres
de 40 años. A veces tienen un funcionamiento ovárico intermitente en 50% de los casos,
pero sólo 5% pueden embarazarse. Se asocia con frecuencia a adrenalitis autoinmune (se
cree por la presencia de anticuerpos comunes contra enzimas necesarias para la síntesis
de esteroides). También se ha asociado a tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves,
diabetes tipo 1, miastenia gravis, artritis reumatoidea, anemia perniciosa, vitíligo,
enfermedad celíaca, enfermedd de Crhon, esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico
y trombocitopenia inmune.
Se ha descrito su aparición relacionada a síndrome APECED (poliendocrinopatía
autoinmune+ candidiasis + distrofia ectodérmica. Es una rara enfermedad autosómica
recesiva por mutación de un gen llamado AIRE, la enfermedad comienza en la infancia con

130
falla adrenal o paratiroidea. Tienen distrofia ungueal e hipoplasia dental. Un 70% presentan
falla ovárica prematura.
El síndrome de Schmidt-Carpenter tiene falla adrenal, ovárica y tiroidea, la falla ovárica
puede aparecer en 10% de los casos y a veces también se asocia a diabetes tipo 1.
Los anticuerpos en la ooforitis autoinme están dirigidos contra células productoras de
esteroides, se han detectado contra la 17 y contra la 21 OHlasa, también hay anticuerpos
contra la 3betaOH deshidrogenasa esteroidea. En los ovarios se han descrito anticuerpos
contra antígenos microsomales, contra células de la granulosa, tecales, zona pelúsida y
contra los propios ovocitos. Hay infiltrado inflamatorio linfocitario en los ovarios con
destrucción de los folículos.
El uso de esteroides en dosis bajas puede ir seguida de cierta recuperación de la función
ovárica, hay casos en los que posibilito el emebrazo, pero ha habido casos con embarazos
espontáneos a pesar de la enfermedad. Se les ha administrado dehidroepiandrosterona ya
que promueve la activación de los ovocitos e inhibe su atresia.
Estas pacientes tienen mala respuesta a la fecundación in vitro, y se ha sugerido el uso de
inyección intracitoplasmática de esperma para lograr la fecundación.

Bibliografia
Ebrahimi M y col The role of autoinmunity in premature ovarian failure Iran J Reprod
2015, 13(8): 461-472.
Jacob S y col Autoinmune ooophoritis Indian J of Pathology and Microbiol 2015,
58(2): 249-251.
Goswami D y col Premature ovarian failure Horm Res 2007, 68: 196-202.

CAPITULO 46
GALACTORREA
La galactorrea es la descarga de leche o de secreción simil leche por la mama en ausencia
de parto y más allá de los seis meses postparto en una mujer que no está amamantando.
La secreción puede ser intermitente o persistente, abundante o escasa, espontánea o sólo
luego de la estimulación del pezón o expresión del pecho. Puede ser uni o bilateral. Puede
ocurrir en mujeres, hombres o niños.
Las causas de galactorrea son:
Prolactinomas
Drogas que estimulan la producción de prolactina: antipsicóticos, metoclopramida,
sulpiride, inhibidores de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos, alfa metil
dopa, codeína, morfina, heroína, cimetidina, verapamilo, y anticonceptivos orales.
Lesiones hipotalámicas (craneofaringioma, tumor hipofisario o hipotalámico, histiocitosis,
metástasis en hipotálamo, tuberculosis, sarcoidosis, síndrome de la silla turca vacía)
Trauma hipotálamo-hipofisario
Hipotiroidismo- Hipertiroidismo (raro)
Insuficiencia renal crónica
Estimulación excesiva y frecuente del pezón
Estimulación neurógena: cirugía torácica, quemados torso, herpes zóster en el tórax,
injuria medular
Estrés emocional crónico
Neoplasia endócrina múltiple tipo 1
Idiopático

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Test de embarazo y gonadotropina coriónica
T3- T4 y TSH
Uremia y creatininemia
Resonancia magnética de silla turca

131
Prolactinemia.

Bibliografia
Leung AKC, Pacaud D Diagnosis and management of galactorrhea AM Fam Physician
2004; 70: 543-550

CAPITULO 47
GINECOMASTIA
Es el aumento del tamaño de las mamas en el varón. Puede deberse a causas fisiológicas
o patológicas.
Causas fisiológicas:
Neonatal: se produce por pasaje de estrógenos y progesterona provenientes de la madre
Puberal: se observa en 30% de los niños de 11 años y en 85% de los de 14 años, puede
ser unilateral más común del lado derecho. Se suele normalizar en un año.
Adulto: 25% en adultos jóvenes y 57% en adultos mayores. Se produciría por exceso de
actividad de la aromatasa del tejido adiposo, es más común en obesos.

Causas patológicas: suelen presentarse con una mama entre 2 a 5 cm, con dolor mamario
y un aumento de tamaño progresivo a lo largo del tiempo.

Exceso de estrógenos exógenos

Tumor adrenal que fabrica estrógenos
Tumor testicular que fabrica estrógenos
Exceso de gonadotropina coriónica
Aumento de la prolactina
Hipotiroidismo
Tumor mamario en el varón
Acromegalia
Hipertiroidismo
Síndrome de Cushing
Trauma local en la mama
Insuficiencia renal o insuficiencia hepática
Panhipopituitarismo
Resistencia total o parcial a los andrógenos
Tuberculosis y lepra
Diabetes
Familiar
Idiopática

Causas medicamentosas

Antagonistas de los andrógenos: espironolactona, cimetidina, flutamida,

progestágenos
Inhibidores de la síntesis de esteroides: ketoconazol, metronidazol
Hipogonadismo primario o secundario
Secundario a drogas: isoniacida, etionamida, tiacetazona, griseofulvina, omeprazol,
bloqueantes calcicos, beta bloqueantes, heparina, nitratos, quinidina, narcóticos,
diazepam, captopril, amiodarona, difenilhidantoína.

Bibliografia

132
CAPITULO 48
EXCESO DE ANDROGENOS EN LA MUJER

CAPITULO 49
HIRSUTISMO
Se define como la presencia de una cantidad excesiva de vello en la cara, cuerpo o
miembros en una mujer siendo ello inapropiado teniendo en cuenta su raza y su cultura.
Se lo diferencia del virilismo que puede acompañarlo y es más severo ya que presenta
aumento de tamaño del clítoris, atrofia mamaria, alopecía frontal, pérdida de los contornos
femeninos normales, amenorrea y voz ronca.

CAUSAS DE HIRSUTISMO
Síndrome del ovario poliquístico: es la causa más común de hirsutismo, tienen obesidad,
hirsutismo, amenorrea o oligomenorrea y ovarios con múltiples quistes con cápsulas
gruesas. Los ovarios fabrican un exceso de androstenediona que se convierte en
testosterona. Tienen niveles continuamente elevados de LH con niveles muy bajos de FSH.
Hirsutismo familiar idiopático
Menopausia: sobre todo en labio superior y barba
Secundario a medicamentos: andrógenos, anabólicos, difenilhidantoína, diazóxido,
minoxidil y glucocorticoides.
Anorexia nerviosa: por la presencia de lanugo sobre todo en la cara
Porfiria cutánea tarda
Síndrome de Cornelia de Lange
Acromegalia
Hipotiroidismo congénito o juvenil
Hiperplasia suprarrenal congénita
Síndrome de Cushing
Adenoma o carcinoma suprarrenal
Tumor ovárico que fabrica testosterona

METODOLOGIA DE ESTUDIO

Ecografía transvaginal
Dosaje de FSH y LH
Dosaje de testosterona
Tomografía computada abdominal y de silla turca
T3 T4 TSH
Dosaje de GH y pruebas de estimulación de su secreción

Bibliografia

LO COMPLEJO
EN ENDOCRINOLOGIA
CAPITULO 1
HIPOFISITIS

133
La hipofisitis es una enfermedad rara. Es más común en mujeres de alrededor de 35 años,
los casos en varones fueron más tardíos entre los 45 a 50 años. Un porcentaje significativo
se manifiesta en el embarazo o postparto (57%) en general en los dos últimos meses del
embarazo o en los dos primeros meses del postparto. Se han descrito 4 tipos:
La hipofisitis granulomatosa es rara, afecta a ambos sexos se presenta con náuseas,
vómitos, diabetes insípida e hiperprolactinemia. La hipófisis muestra un infiltrado con
predominio de células multinucleares gigantes e histiocitos rodeados de linfocitos T. Puede
presentarse asociado a la hipofisitis linfocítica a veces. Tiene poca respuesta a los
corticoides
La hipofisitis xantocromatosa ha sido descrita en pocos pacientes (menos de 10 casos
en el mundo). Es una hipófisis que presenta zonas quísticas de liquefacción infiltradas con
histiocitos ricos en grasa y linfocitos. Estos pacientes pueden tener lesiones similares en
vesícula, endometrio, oído medio y mastoides y plexo coroideo, su causa se
desconoce.Tiene poca respuesta a los corticoides.
La hipofisitis necrotizante se ha reportado en un pequeño número de pacientes que
presentan necrosis de la hipófisis rodeada de infiltrado linfoplasmocitario. Se ignora si es la
evolución necrotizante de las otras hipofisitis.
Se ha descrito una hipofisitis secundaria a infiltrados plasmocíticos producidas por aumento
de la IgG4. Podría ser responsable del 40% de las hipofisitis
La vasculitis de Wegener puede producir hipofisitis.
La hipofisitis linfocítica fue descrita en 1962 por Goudie y Pinkerton. Su diagnóstico
antemortem con biopsia hipofisaria transesfenoidal se logró recién en la década del 80. Se
han descrito alrededor de 400 pacientes hasta ahora, la mayoría de los casos son de EEUU
Japón, Canadá, Gran Bretaña y Alemania. Se observa en 1% de las biopsias quirúrgicas de
la hipófisis. Puede afectar toda la hipófisis, o sólo la adenohipófisis. Se asocia a otras
enfermedades autoinmunes.
Se han descrito casos de hipofisitis secundaria a la administración de ipilimubad que es un
anticuerpo monoclonal contra el CTLA-4 y que se usa en el tratamiento del melanoma
maligno.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Síntomas de compresión de la silla turca: cefalea, hemianopsia homónima,

disminución de agudeza visual, diplopía por compresión del seno cavernoso.
Hipopituitarismo con déficit de ACTH, TSH, prolactina, gonadotropinas
Diabetes insípida: por destrucción autoinmune de la neurohipófisis
Hiperprolactinemia que produce oligomenorrea, amenorrea y galactorrea por
aumento de liberación de prolactina por la destrucción celular o por la presencia de
anticuerpos estimuladores de la secreción de prolactina.
Incidentaloma hipofisario (raro)

ANATOMIA PATOLÓGICA
Hay infiltrado inflamatorio hipofisario con linfocitos. La enfermedad pasa por 3 etapas,
edema hipofisario, inflamación y luego fibrosis. En 15% de los casos los linfocitos pueden
formar verdaderos folículos linfoides, tanto de linfocitos B como T. El infiltrado inflamatorio
tiene también células plasmáticas, eosinófilos, macrófagos y neutrófilos. En 50% de los
casos hay fibrosis severa y sólo 6% tienen necrosis focales.
Se ha descrito la asociación con Hashimoto y enfermedad de Graves, síndrome
poliglandular autoinmune, lupus eritematoso sistémico, diabetes tipo 1, anemia perniciosa,
artritis reumatoidea, vasculitis de Behçet, arteritis de la temporal, cirrosis biliar primaria.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Dosaje de ACTH, TSH, GH, FSH, LH, prolactina. Dosaje de IgG4.

134
Resonancia magnética de silla turca: se observa agrandamiento de la hipofisis,
desplazamiento del tallo hipofisario, sin erosión del piso de la silla turca, homogeneidad de
toda la hipófisis (normalmente la neurohipofisis se ve más intensa). Hay un aumento difuso
y homogeneo de la captación de gadolinio por toda la adenohipófisis.
Se confirma con la biopsia hipofisaria transesfenoidal.

TRATAMIENTO
Si la sospecha clínica es importante se trata con meprednisona 60 mg por día, asociada a
inmunosupresores como la azatioprina 1-3 mg/kg/día. Luego de un mes se disminuyen
lentamente los corticoides.
Si hay síntomas compresivos o duda diagnóstica se puede efectuar cirugía transesfenoidal
con descompresión quirúrgica que al mismo tiempo permite toma de biopsia.
Terapia de reemplazo de las hormonas faltantes.

Bibliografía
Catureghi P y col Autoinmune hypophysitis Endoc Rev 2005, 26: 599-614.
Miyake I y col Autoinmmune hypophysitits treated with iv glucocorticoids Intern Med 2006,
45:1249-52.
Gutenberg A y col Primary hypophysitis clinical and pathological correlations Eur J Endoc
2006, 155: 101-107.
Bernrenther C y col IgG4 hypophysitis is highly prevalent among cases of histological
confirm hypophysitis Brain Pathol 2017, 27(6): 839-845.

CAPITULO 2
LESIONES DE LA ZONA HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIA

En la clínica este grupo de pacientes puede tener cefaleas, trastornos de la visión (40% con
hemianopsia bitemporal, 1/3 ceguera, escotomas), fallas hipofisarias por compresión del
tallo hipofisario, invasión del seno cavernoso con lesión de los pares craneanos III, IV, VI y
V (ramas oftálmica y maxilar), obstrucción del seno esfenoidal, invasión del lóbulo frontal o
temporal, hipertermia (lesiones ubicadas en el hipotálamo anterior y area preóptica, a veces
por hemorragia dentro de la lesión, si es de aparición aguda). Se ha descrito poiquilotermia
en la cual la temperatura del cuerpo sigue a la del ambiente, hipotermia (ocurre por daño
del núcleo posterior hipotalámico), trastornos del apetito con hiperfagia y obesidad o
anorexia y afagia, trastornos de la sed, hipodipsia con hiperosmolaridad y diabetes insípida,
somnolencia, irritabilidad y trastornos del ritmo del sueño, hipogonadismo, cuadros
psiquiátricos con rabia, agresión, labilidad emocional y comportamiento antisocial, aumento
de la función del sistema simpático con arritmias, hipertensión, taquicardia.
Las lesiones que solemos encontrar son:

Quistes (de Rathke, aracnoideo, epidermoideo, dermoideo)

Cordomas
Craneofaringiomas
Meningioma
Glioma
Hamartoma
Tumor de células germinales
Metástasis (47% mama, 20% pulmón, 6% digestivo y 6% próstata)
Linfoma, leucemia, mieloma
Aneurismas
Granulomas (sarcoidosis, TBC, histiocitosis, infecciones por hongos)
Sindrome de hipotermia periódica

135
Hipofisitis autoinmune
Granulomas de células gigantes
Síndrome de la silla turca vacía

SINDROME DE LA SILLA TURCA VACIA

Es un cuadro clínico en el cual los estudios por imágenes como la tomografía computada o
la resonancia magnética encuentran que la hipofisis no rellena a la silla turca (en forma total
o parcial). En el espacio no ocupado de la silla turca se encuentra una prolongación del
espacio subaracnoideo lleno de líquido cefalorraquídeo. El cuadro puede ser:
--Secundario a infarto, destrucción quirúrgica o radiante de la hipófisis, o administración
previa de bromoergocriptina.
--- Primario: se cree que se produce porque el diafragma selar sería incompleto por causa
congénita, lo que permite que el líquido cefalorraquideo penetre en la silla. Las presiones
pulsátiles del líquido cefalorraquídeo pueden comprimir a la hipófisis y expandir a la silla
turca que puede verse agrandada. Ello puede ser más intenso aún si el paciente presenta
hipertensión idiopática del líquido cefalorraquídeo (Pseudotumor cerebral). La silla turca
vacía es más común en mujeres obesas.
En general, la función hipofisaria es normal, en pocos casos la compresión del tallo
hipofisario puede generar dificultad para la acción de las liberinas hipotalámicas. Puede
haber así alteraciones de las gonadotropinas o de la GH.
En la resonancia magnética, la hipofisis se ve comprimida contra la cara inferior o posterior
de la silla turca.
Estos pacientes pueden tener dos complicaciones: a) defectos del campo visual si el
quiasma óptico es comprimido en la apertura del diafragma selar o b) rinorrea de líquido
cefalorraquideo por apertura de las suturas óseas del suelo de la silla turca, siendo ambas
complicaciones de resolución quirúrgica.
En la mayoría de los casos el síndrome de la silla turca vacía no requiere tratamiento.

CRANEOFARINGIOMA
Son tumores originados en restos embrionarios de la bolsa de Rathke, en general aparecen
en la segunda década de la vida. La mayoría son quísticos, sólo el 15% son sólidos. El
tumor se origina sobre la silla turca y a medida que crece comprime a la hipófisis, al
hipotálamo y al quiasma óptico. Puede producir trastornos del campo visual, cefalea,
hipertensión endocraneana, déficit de hormonas hipofisarias y aumento de la prolactina.
Pueden presentar calcificaciones intratumorales en 40% de los casos. Se confirma con
resonancia magnética. Requieren extirpación quirúrgica y radioterapia combinados. Si es
necesario hay que reemplazar a las hormonas afectadas.
Bibliografia

CAPITULO 3
ALTERACIONES TIROIDEAS EN
PACIENTES CON ENFERMEDADES SISTEMICAS

Son alteraciones reversibles de los niveles de hormona tiroidea que ocurren por afecciones
sistémicas en pacientes sin patología del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo.
La alteración más común es la presencia de niveles disminuidos de T3 y aumento de los
niveles de rT3 (T3 reversa), a veces acompañado de T4 disminuida y la TSH con niveles
variables. Cuando cesa la condición desencadenante los niveles de hormona retornan a la
normalidad. El nivel de caída de la T4 se correlaciona con el pronóstico, si cae por debajo
de 4 µg/dl fallece el 50%, si cae por debajo de 2 µg/dl el 80%.

Causas

136
Gran quemado
Ayuno y desnutrición
Gran cirugía
Infarto agudo de miocardio los tres primeros días
Insuficiencia renal crónica
Síndrome nefrótico
Cirrosis (el hígado es el sitio periférico donde ocurre la mayor conversión de T4 a T3)
Hepatitis agudas o crónicas
Infeccion sistémica
HIV
Trasplante de médula ósea
Cáncer
Hemorragia subaracnoidea
Depresión severa
Anorexia nerviosa

Fisiopatología
Se ha atribuido a diferentes factores, entre ellos
n Aumento de la producción de citoquinas: IL-1, IL-6, TNF e interferón beta que
podrían afectar al hipotálamo y a la hipófisis, a la tiroglobulina y a las globulinas
transportadoras de hormona tiroidea. Disminuye la actividad de la deiodinasa I, y
disminuyen los efectos nucleares de la T3.
n Impedimento para la deiodinación periférica de T4 a T3 por disminución de la actividad
de la deiodinasa tipo I.
n Déficit de selenio y de NADPH en pacientes cirróticos lo que impide el normal
funcionamiento de la deiodinasa I
n Inhibición de la liberación de TRH y TSH
n Disminución de la globulina transportadora de hormona tiroidea.
n Disminución de la actividad de la 5-deiodinasa tisular con menor producción de T3 a
partir de la T4 y menor ruptura de la rT3.
n Inhibición del transporte de la hormona a través de la membrana plasmática.
n Existencia de inhibidores de la unión de la tiroxina con las proteínas transportadoras.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Dosaje de T4, T3 libres y total. Dosaje de TSH, y de rT3.

TRATAMIENTO
No tienen tratamiento específico, se debe mejorar la patología de base que las provoca.
Bibliografia

CAPITULO 4
HIPERTIROXINEMIA CON
HIPERTRIIODOTIROXINEMIA EUTIROIDEAS
Son pacientes con T4 total anormal en forma persistente o transitoria pero sin evidencia de
enfermedad tiroidea con T3 normal aumentada o disminuida.
Las causas que la producen son:

Hipertiroxinemia familiar disalbuminémica: son pacientes de origen hispano con una

forma mutante de albúmina con mayor afinidad por la T4. se confirma con electroforesis.
Exceso de la globulina transportadora de hormona tiroidea (estrógenos, heroína,
metadona, clofibrato, 5-fluoruracilo)

137
Drogas: Amiodarona, acido iopanoico, ipodato, propanolol: bloquean la conversión
periférica de T4 a T3. La heparina también puede producirla.
Resistencia periférica a la hormona tiroidea: Se hereda en forma autonómica dominante:
la mayoría son eutiroideos pero pueden tener bocio, retraso de crecimiento, retraso
menstrual, hiperactividad y taquicardia en reposo.
Enfermedad sistémica: hiperemesis gravídica, hepatitis aguda y crónica, cirrosis, porfiria
intermitente aguda, HIV, psicosis aguda, tumor insular del páncreas,
Presencia de inmunoglobulinas anti T3 o anti T4

No requieren tratamiento
Bibliografia

CAPITULO 5
NEOPLASIAS ENDOCRINAS MÚLTIPLES (NEM)
Son tumores que involucran a dos o más glándulas endócrinas en un mismo paciente.
Los tipos celulares implicados en estos tumores tienen un precursor embriológico común en
el neuroectodermo, con capacidad para captar y decarboxilar precursores amínicos: de ahí
el nombre de células APUD (del inglés “Amine Precursor Uptake and Decarboxylation”).
Existen 2 formas principales de NEM denominadas como tipo 1 y 2, heredándose ambas en
forma autosómica dominante.
Su prevalencia se estima entre 20 y 200 por 1 millón de habitantes; sin embargo dado que
su expresión es variable y los síntomas muchas veces son leves, es probable que esta
prevalencia pueda ser mayor.

NEM TIPO 1 O SINDROME DE WERMER

Constituye un síndrome raro y capaz de producir la muerte de sus portadores. Corresponde

a una enfermedad autosómica dominante producida por mutaciones del gen supresor de
tumores llamado MEN1. Se ha localizado el locus de NEM tipo 1 en una region del
cromosoma 11q13. Se presenta con la asociación de tumores ubicados en las Paratiroides,
Pituitaria y Pancreáticos (enfermedad de las 3P). Además, se ha descrito la asociación con
tumores corticales adrenales, carcinoides, angiofibromas faciales, colagenomas y lipomas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Manifestaciones Paratiroideas
Se presentan con hiperparatiroidismo por una hiperplasia paratiroidea aunque tambien se
han descripto adenomas. La indicación de la cirugía es similar a la de aquellos pacientes
con hiperparatiroidismo primario esporádico. El estudio bioquímico revela la presencia de
hipercalcemia moderada y PTH sérica elevada.

Manifestaciones Pancreáticas
La segunda manifestación más frecuente es la neoplasia de los islotes pancreáticos y suele
presentarse simultáneamente con la afectación paratiroidea.
Los más comunes son los gastrinomas (50%) e insulinomas (33%) y, menos frecuentes, el
glucagonoma, tumores productores de VIP (péptido intestinal vasoactivo) o de PP
(polipéptido Pancreático). Más raramente estos tumores insulares pueden sintetizar otros
péptidos como ACTH, CRH y GHRH. Las neoplasias pancreáticas del NEM1 presentan
características de malignidad en un 30%. (estos tumores insulares han sido descritos en el
tomo de Hígado, vía biliar y páncreas)

Manifestaciones Hipofisarias

138
El tumor hipofisario se presenta en el 65% de las NEM 1. Estos tumores son multicéntricos,
lo que dificulta el tratamiento quirúrgico.Aproximadamente 60% de estos tumores secretan
prolactina, 25% GH, 3% ACTH (es importante diferenciar la enfermedad de Cushing de la
producción de ACTH o CRH ectópico por otros tumores del NEM1) y el resto son no
funcionantes.
Las manifestaciones clínicas dependerán del tamaño del tumor y de las hormonas
secretadas. En los pacientes con NEM 1 que presentan tumores hipofisarios el tratamiento
es quirúrgico y para los tumores hipofisarios productores de prolactina es satisfactorio el
tratamiento con bromocriptina en la mayoría de los casos.

NEM TIPO 2

Es también una enfermedad autosómica dominante. El gen causante del síndrome es el

proto-oncogen RET. Este síndrome se caracteriza por la presencia de carcinoma medular
tiroideo en combinación con feocromocitoma, hiperparatiroidismo y tumores ocasionales del
tejido neuronal , muscular y del tejido conectivo.
La asociación de carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma se puede dividir en dos
síndromes principales:
El NEM 2 A (síndrome de Sipple): es la variedad más frecuente (75%), que consiste en la
asociación de carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo (15-30%) y
feocromocitoma (30- 50%). El cáncer medular de tiroides es la manifestación más
frecuente. Esta neoplasia se localiza de forma característica en la unión del tercio superior y
de los 2 tercios inferiores de cada lóbulo tiroideo. Este tumor suele aparecer en la infancia y
comienza como una hiperplasia de células C. El feocromocitoma se presenta
aproximadamente en el 50% de los pacientes con MEN 2A. Tiene 2 características
diferenciales del feocromocitoma aislado: con frecuencia es bilateral (50%) y produce
mucha mas cantidad de adrenalina que de noradrenalina. El hiperparatiroidismo en general
por hiperplasia paratifoidea aparece en 15 al 20% de los pacientes.
A la vez existen dos subvariantes del MEN 2: el carcinoma medular tiroideo familiar y el
MEN 2 A asociado a amiloidosis tipo liquen cutáneo.

El NEM 2B (considerada de peor pronóstico): carcinoma medular de tiroides y

feocromocitoma (30-50%), y se asocian a neuromas mucosos, ganglioneuromatosis
intestinal y rasgos marfanoides. Tiene un carácter agresivo. Puede haber producido
metástasis antes del año de edad. Los neuromas de la mucosa constituyen el rasgo más
característico (punta de la lengua, párpados y tubo digestivo), y deben ser diferenciados de
los neurofibromas que aparecen en la neurofibromatosis.
La manifestación más común y característica de las NEM 2 es la hiperplasia de las células
C del tiroides (parafoliculares), la cual evoluciona hacia el cáncer medular del tiroides.
El feocromocitoma tiende a progresar lentamente de su precursor, la hiperplasia adrenal
medular. Hay también una alta probabilidad de feocromocitoma bilateral a diferencia de los
pacientes con feocomocitomas esporádicos. El feocromocitoma extra-adrenal
(paragangliomas) es raro en NEM2.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
El diagnóstico de hiperplasia de las células C o de carcinoma medular de tiroides se basa
en la detección de cifras elevadas de calcitonina sérica basal o luego de la estimulación con
pentagastrina y/o calcio iv. Otro marcador es la medición sérica del Antígeno
Carcinoembrionario (CEA) el cual se correlaciona directamente con la des-diferenciación
del tumor.

TRATAMIENTO
La tiroidectomía total y linfadenectomía cervical es el tratamiento mandatorio y la única
manera de curar el cáncer medular tiroideo. Todo paciente con cáncer medular tiroideo

139
debe evaluarse antes de la tiroidectomía ante la posibilidad de presentar un
feocromocitoma; en el caso de encontrarlo, éste debe ser removido primero.
También todo paciente con la forma aparentemente esporádica deberá realizar un estudio
genético para descartar que se trate de una NEM 2 (mediante el estudio genético del proto-
oncogén RET).
La tiroidectomía profiláctica en edades tempranas, aún antes de los 15 años está indicada
en todo paciente que presente la mutación del proto-oncogen RET.
La radioterapia no se recomienda, excepto cuando el tumor compromete las partes blandas
del cuello (grasa, músculo). El radioiodo a diferencia de los otros cánceres diferenciados no
presta utilidad alguna.

Bibliografia
Brandi ML y cols. Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2. J
Clin Endocrinol Metab. 2001 Dec;86(12):5658-71.
Wohllk N, Becker P, Veliz J, Pineda G. Neoplasias endocrinas múltiples: un modelo
clínico para la apilcación de técnicas de genética molecular. Rev. Med. Chile 2000;
128 (7): 791- 800.

CAPITULO 6
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
Es un grupo de desordenes causados por el déficit de alguna de las enzimas requeridas
para la síntesis de cortisol a partir del colesterol en la corteza suprarrenal. La disminución
de la producción de cortisol provoca un aumento en la secreción de ACTH e hiperplasia de
la corteza suprarrenal con hiperproducción de todos los esteroides cuya síntesis no está
bloqueada. Ello puede tener como consecuencia que se facilite la producción y secreción
de andrógenos suprarrenales, de mineralocorticoides, o de ambos, dependiendo del lugar
de bloqueo enzimático.
La hiperplasia suprarrenal congénita es el trastorno suprarrenal más frecuente de la
lactancia y la niñez. El déficit enzimático parcial se puede expresar después de la
adolescencia, sobre todo en mujeres con hirsutismo y oligomenorrea pero con mínima
virilización. La hiperplasia suprarrenal de comienzo tardío puede ser la causa de entre 5 y
25% de los casos de hirsutismo y oligomenorrea en la mujer, dependiendo del tipo de
población. La incidencia mundial de casos es de 1 en 1400 nacidos vivos.
ETIOLOGIA
Se conocen 5 fallas enzimáticas, que se heredan de forma autosómica recesiva, que
producen disminución de la síntesis de cortisol. Estas fallas pueden producir cuadros
clínicos diferentes con anomalías de los genitales externos, con alteración o no del
equilibrio hidroelectrolítico y manifestaciones que pueden iniciarse a cualquier edad, desde
etapa fetal a adulto.
El virilismo suprarrenal en el sexo femenino en el momento del nacimiento produce
genitales externos ambiguos (seudohermafroditismo femenino). La virilización comienza a
partir del quinto mes de vida intrauterina. La niña recién nacida presenta aumento del
tamaño del clítoris, fusión parcial o completa de los labios y, a veces, presencia de un seno
urogenital. Si la fusión de los labios es casi completa, la niña recién nacida tiene un fenotipo
que semeja un pene con hipospadias.
En el período posnatal, la hiperplasia adrenal congénita se acompaña de virilización en las
niñas y de precocidad sexual en los varones. Los niveles excesivos de andrógenos dan
lugar a un crecimiento acelerado, de forma que la edad ósea es superior a la cronológica.
Como el cierre de las epífisis se acelera por el exceso androgénico, el crecimiento se
detiene, pero el desarrollo del tronco continúa. El aspecto del niño es el de corta estatura
con tronco bien desarrollado.

140
Déficit de 20- 22 desmolasa ( hiperplasia lipoidea)

Es muy poco frecuente. Se produce por una falla en la conversión de colesterol a

pregnenolona, con una acumulación exagerada de lípidos y colesterol en la corteza
suprarrenal y ausencia de todas las hormonas esteroides tanto en las suprarrenales como
en las gónadas, el testículo no produce andrógenos y los varones nacen con genitales
femeninos. La mayoría fallece por falta de mineralocorticoides y glucocorticoides.

La lesión molecular de este desorden radica en la proteína denominada StAR

(Steroidogenic Acute Regulatory Protein) encargada de promover el flujo de colesterol al
interior de la mitocondria, donde es convertido a pregnenolona por el citocromo P450. El
tratamiento de los sujetos afectados consiste en la reposición de todas las hormonas
deficitarias, en particular aquellas que tienen que ver con el metabolismo hidrosalino.

Déficit de 17 alfa - hidroxilasa

Es poco frecuente. Los pacientes presentan hipogonadismo, hipopotasemia e hipertensión.

Como la producción de cortisol está impedida se fabrican en exceso los precursores de los
mineralocorticoides, causando alcalosis hipopotasémica, hipertensión y supresión de la
actividad renina del plasma. Habitualmente está aumentada la producción de 11-
desoxicorticosterona.
Como la hidroxilación de CYP17 es necesaria para la biosíntesis de andrógenos
suprarrenales, testosterona y estrógeno gonadales, este defecto se acompaña de
inmadurez sexual, niveles elevados de gonadotropinas en orina y descenso de la
eliminación urinaria de 17-cetoesteroides. Las mujeres sufren amenorrea primaria y
ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
A causa del déficit de producción de andrógenos, los varones tienen genitales externos
ambiguos o un fenotipo femenino (seudohermafroditismo masculino). Los glucocorticoides
exógenos pueden corregir el síndrome hipertensivo y el tratamiento con los esteroides
gonadales adecuados normaliza la maduración sexual.

Déficit de 3ß- hidroxiesteroide deshidrogenasa

En el déficit de 3 -HSD2 está alterada la conversión de pregnenolona en progesterona, de

forma que queda bloqueada la síntesis de cortisol y de aldosterona, con desviación hacia la
vía de los andrógenos a través de la 17 -hidroxipregnenolona y la DHEA. Como la DHEA
es un andrógeno débil, y dado que este déficit enzimático se da también en la gónada, los
genitales del feto masculino se virilizan de forma incompleta o quedan feminizados. En
cambio, en la mujer, la hiperproducción de DHEA puede causar una virilización parcial.
En las formas graves falla la producción de cortisol y aldosterona, lo que provoca
insuficiencia suprarrenal aguda y síntomas de pérdida de sal severa y temprana en el
recién nacido y en el lactante.
Existe aumento de la pregnenolona, la 17- OH- pregnenolona y la dihidroepiandrosterona
que es un andrógeno débil que viriliza moderadamente al feto femenino. En el testículo fetal
no se produce androstenodiona y testosterona, por lo tanto falla su masculinización. Los
recién nacidos de ambos sexos tendrán genitales ambigüos.
Algunos pacientes presentan formas leves, con mínima perdida de sal y alteración en
genitales.
Diagnóstico formas severas: valores plasmáticos elevados de 17- OH-pregnenolona
basales.

141
• Diagnóstico formas atenuadas: prueba de ACTH: aumento de la 17-OH-pregnenolona a
los 60 minutos de su administración.

Déficit de 11ß- hidroxilasa

Representa el 5% de las hiperplasias congénitas suprarrenales. Ocurren hipertensión e

hipopotasemia como consecuencia del trastorno de la conversión de 11-
desoxicorticosterona en corticosterona, lo que provoca la acumulación de 11-
desoxicorticosterona, un potente mineralocorticoide. El grado de hipertensión es variable.
Los precursores de los esteroides se desvían hacia la vía androgénica.
• Feto femenino: virilización por aumento de andrógenos suprarrenales.
• Varón: virilización más tardía, en etapa de lactante.
• Diagnóstico: aumento desoxicortisol basal en formas severas, o después del estímulo con
ACTH en las formas leves.
• Prueba ACTH: se inyecta ACTH de acción rápida (Cortosyn) 25 mg EV y se mide cortisol
en el plasma 60 minutos después.
• Causa de HTA con renina baja.

Las cuatro deficiencias descritas previamente se tratan con cortisol en dosis

fisiológicas y se agregan mineralocorticoides sólo en caso de pérdida de sal.

Déficit de 21- hidroxilasa

Es la causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita (90 %). Además del déficit
de cortisol, en aproximadamente un tercio de los pacientes existe disminución de la
secreción de aldosterona. Por tanto, produce virilismo suprarrenal con o sin tendencia a la
pérdida de sal como consecuencia del déficit de aldosterona.
La falla enzimática impide el paso de progesterona y 17-OH-progesterona a DOC y
desoxicortisol, disminuye la síntesis de cortisol y aldosterona y hay hiperproducción de 17-
OH-progesterona y de andrógenos suprarrenales que son los responsables de la virilización
de la mujer y de seudopubertad prematura en el varón.
El gen de la 21-OH se ubica en el brazo corto del cromosoma 6. Se han descrito
numerosas mutaciones, pero para que se manifieste clínicamente la deficiencia, la
mutación debe ser homocigota.
Se divide por su cuadro clínico de presentación en formas clásicas y no clásicas.

Formas clásicas
a) Perdedora de sal por deficiencia de aldosterona
• En el recién nacido masculino encontramos genitales normales ( 80 %) o
macrogenitosomía ( 20 %), más perdida de sal a partir de la segunda semana de vida.
• En el recién nacido de sexo femenino se produce un síndrome de virilización, más crisis
de pérdida de sal.

b) No perdedora de sal
• Sexo femenino: síndrome de virilización, se inicia entre el primer año de vida y la
pubertad.
• Sexo masculino: seudopubertad temprana (con testículos infantiles), que se inicia entre el
primer año de vida y la pubertad.

Formas no clásicas
• De comienzo tardío: en ambos sexos se inicia en edad peripuberal o pospuberal con
signos clínicos y de laboratorio de hiperandrogenismo.

142
• Críptica: hiperandrogenismo en el laboratorio, sin manifestaciones clínicas, esto se explica
por una menor sensibilidad de la célula efectora a los andrógenos.

TRATAMIENTO EN GENERAL DE LAS HIPERPLASIAS ADRENALES CONGÉNITAS

El tratamiento de estos pacientes requiere la administración diaria de glucocorticoides para

suprimir la secreción hipofisaria de ACTH. La prednisona es el fármaco preferido debido a
su bajo coste y su vida media de duración intermedia. Los adultos con hiperplasia
suprarrenal de comienzo tardío deben tomar en el momento de acostarse una dosis única
de un glucocorticoide de acción prolongada o intermedia, a la menor posología que baste
para suprimir la secreción hipofisaria de ACTH. Los análisis repetidos de 17-cetoesteroides
urinarios, sulfato de DHEA plasmático y precursores de la biosíntesis de cortisol dirigen la
pauta de dosificación. También se deben vigilar de cerca el crecimiento y la maduración del
esqueleto, porque el tratamiento restitutivo con exceso de glucocorticoides retrasa el
crecimiento.

La asesoría genética se recomienda para padres con antecedentes familiares de

hiperplasia suprarrenal congénita (de cualquier tipo) o para familias con un niño que
padezca esta condición.

El diagnóstico prenatal está disponible para algunas formas de hiperplasia suprarrenal

congénita, en el primer trimestre del embarazo a través de una muestra de la vellosidad
coriónica, y en el segundo trimestre, con la medición de hormonas tales como 17-
hidroxiprogesterona en el líquido amniótico.

Bibliografia

CAPITULO 7
ENFERMEDADES GENETICAS DE LOS
GLUCOCORTICOIDES Y MINERALOCORTICOIDES

GLUCOCORTICOIDES
DÉFICIT AISLADO DE GLUCOCORTICOIDES
Es una enfermedad autosómica recesiva rara secundaria a una mutación del receptor de
ACTH. Habitualmente, la función mineralocorticoide es normal. La insuficiencia suprarrenal
se manifiesta en el transcurso de los dos primeros años de vida habitualmente en forma de
hiperpigmentación, convulsiones, episodios frecuentes de hipoglucemia o combinaciones
de los mismos. En algunos pacientes la insuficiencia suprarrenal se combina con acalasia y
falta de lágrimas, el llamado síndrome de Allgrove o de la triple A (adrenal insufficiency,
acalasia, alacrima). Sin embargo, en algunos pacientes con síndrome de la triple A no se
han identificado mutaciones del receptor de ACTH, lo que sugiere que se debe a una
anomalía genética diferente.
HIPOPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
Es un trastorno raro ligado al cromosoma X que se debe a una mutación del gen DAX1.
Este gen codifica un receptor nuclear que desempeña un papel importante en el desarrollo
de la corteza suprarrenal y en el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal. Por tanto, los pacientes

143
presentan signos y síntomas secundarios a deficiencias de los tres esteroides
suprarrenales principales (cortisol, aldosterona y andrógenos suprarrenales), así como
déficit de gonadotropinas.
RESISTENCIA AL CORTISOL POR DEFECTO DE SU RECEPTOR
Es una causa poco frecuente de hipercortisolismo sin estigmas cushingoides debida a
mutaciones del receptor de glucocorticoides. La resistencia es incompleta porque los
pacientes no presentan signos de insuficiencia suprarrenal.
ADRENOLEUCODISTROFIA
La adrenoleucodistrofia causa desmielinización grave y muerte prematura en los niños, y la
adrenomieloneuropatía se relaciona con una neuropatía motora y sensitiva con paraplejía
espástica en los adultos; ambos trastornos se acompañan de niveles circulantes elevados
de ácidos grasos de cadena muy larga e insuficiencia suprarrenal. Las mutaciones
autosómicas recesivas en el gen de la proteína esteroidogénica reguladora aguda
(steroidogenic acute regulatory, STAR) causa hiperplasia suprarrenal lipoidea congénita
que se caracteriza por insuficiencia suprarrenal y esteroidogénesis gonadal defectuosa.
Como el gen de la proteína STAR media el transporte del colesterol al interior de la
mitocondria, las mutaciones de la proteína causan una acumulación masiva de lípidos en
las células productoras de esteroides, que es tóxica para la célula.

RESISTENCIA FAMILIAR A LOS CORTICOIDES

Son casos poco frecuentes de hipercorticismo endógeno familiar, caracterizados por un

aumento de las concentraciones de cortisol y ACTH plasmáticos, una excreción urinaria de
cortisol libre elevada y una inhibición insuficiente con 1 mg de dexametasona, todo ello en
ausencia de manifestaciones típicas de síndrome de Cushing. Estos pacientes presentan
un ritmo circadiano normal, si bien con valores altos, y una respuesta normal de cortisol a la
hipoglucemia insulínica. Se ha podido establecer que se deben a una resistencia familiar al
efecto que ejercen los glucocorticoides en sus receptores. La administración de
dexametasona en dosis elevadas normaliza los valores de ACTH, cortisol y andrógenos.

CON MINERALOCORTICOIDES ELEVADOS

a) con actividad de renina plasmática baja
Déficit de la 11 o 17 OH lasa: Raras veces el hipermineralocorticismo se debe a un
trastorno de la biosíntesis del cortisol, en concreto de la 11 o 17-hidroxilación. Los niveles
de ACTH están elevados, con el consiguiente aumento de la producción del
mineralocorticoide 11-desoxicorticosterona. La hipertensión y la hipopotasemia se corrigen
con la administración de glucocorticoides. El diagnóstico definitivo se realiza constatando
una elevación de los precursores de la biosíntesis del cortisol en la sangre o la orina, o
demostrando de forma directa el defecto genético.
Hiperaldosteronismo corregible con glucocorticoides: Estos pacientes tienen
niveles de aldosterona normales o ligeramente elevados que no se suprimen en respuesta
a la administración de solución salina pero sí responden a dos días de tratamiento con
dexametasona (2 mg/día). El trastorno se hereda como rasgo autosómico dominante.
Ocurre porque el gen promotor de la 11 -hidroxilasa (sometido al control de la ACTH) se
fusiona con la secuencia codificadora de la sintasa de aldosterona. Se debe buscar este
trastorno en los sujetos con supresión de la actividad de la renina plasmática e hipertensión
de comienzo juvenil Los individuos afectados de hiperaldosteronismo corregible con
glucocorticoides sufren tempranamente accidentes vasculares cerebrales de tipo
hemorrágico. El tratamiento se basa en la administración de glucocorticoides o
antimineralocorticoides, como espironolactona, triamtereno o amilorida. Sólo se deben

144
emplear glucocorticoides a dosis bajas, con el fin de evitar un síndrome de Cushing
iatrógeno. A menudo, es necesario el tratamiento combinado.
b) con actividad de renina plasmática elevada
Síndrome de Bartter: se caracteriza por hiperaldosteronismo grave (alcalosis
hipopotasiémica) con aumentos moderados o intensos de la actividad de renina e
hipercalciuria, pero con presión arterial normal y sin edemas; este trastorno suele iniciarse
en la infancia. La biopsia renal muestra hiperplasia yuxtaglomerular. El síndrome de Bartter
se debe a una mutación del gen cotransportador de Na+-K+-2Cl- renal. La patogenia
implica un trastorno de la conservación renal de sodio o de cloruro. Se cree que la pérdida
renal de sodio estimula la secreción de renina y la producción de aldosterona. El
hiperaldosteronismo produce disminución de potasio, y la hipopotasemia aumenta todavía
más la producción de prostaglandinas y la actividad de la renina plasmática. En algunos
casos, la hipopotasemia se potencia por un defecto de la conservación renal del potasio.
Síndrome de Gitelman: es un rasgo autosómico recesivo que se caracteriza por pérdida
de sal por los riñones. La consecuencia es la activación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona, como sucede en el síndrome de Bartter. Como resultado los individuos
afectados presentan tensión arterial baja, hipopotasemia, hipomagnesemia y bicarbonato
sérico elevado. A diferencia de lo que sucede en el síndrome de Bartter, la eliminación
urinaria de calcio está disminuida. El síndrome de Gitelman se debe a mutaciones con
pérdida de función en el cotransportador renal de Na+-Cl- sensible a las tiazidas.
Síndrome de Liddle: es un raro trastorno autosómico dominante que imita un
hiperaldosteronismo. El defecto radica en los genes que codifican las subunidades del
canal de sodio epitelial. Tanto la renina como la aldosterona se encuentran bajas, debido a
la activación constitutiva del canal de sodio y al exceso de reabsorción de sodio en el túbulo
renal.
Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides: es una causa autosómica
recesiva rara de hipopotasiemia e hipertensión por déficit de 11 -HSD II, en el cual el
cortisol no se puede convertir en cortisona y por tanto se une al receptor mineralocorticoide
y actúa como un mineralocorticoide. Los pacientes se pueden identificar demostrando un
aumento del cociente cortisol/cortisona en orina o por análisis genético. Estos enfermos se
tratan con pequeñas dosis de dexametasona. Aunque ésta es un potente glucocorticoide
que suprime la ACTH y la producción endógena de cortisol, tiene menos afinidad por el
receptor de mineralocorticoides que el cortisol.
CON MINERALOCORTICOIDES DISMINUIDOS
En los pacientes con un defecto de la biosíntesis de aldosterona, la transformación de
corticosterona en aldosterona está perturbada, debido a una mutación del gen de la sintasa
de aldosterona (CYP11B2). Estos pacientes muestran disminución o ausencia de secreción
de aldosterona, niveles elevados de renina plasmática y niveles altos de intermediarios de
la biosíntesis de aldosterona (corticosterona y 18-hidroxicorticosterona).
Bibliografia

CAPITULO 8
INCIDENTALOMA Y CARCINOMA SUPRARRENAL

INCIDENTALOMA SUPRARRENAL

Se denomina incidentaloma suprarrenal a una masa suprarrenal descubierta de casualidad

al efectuar una tomografía abdominal en un paciente que puede estar asintomático y no

145
tener manifestaciones hormonales relacionadas con la suprarrenal. En general, se detectan
si miden más de 0,5 cm y corresponden al 0,5 al 1% de todas las tomografías abdominales.
El 80% son no funcionantes y benignos. Son más frecuentes en mujeres y en edad
avanzada.

CAUSAS
Adenoma suprarrenal
Hiperplasia nodular
Carcinoma suprarrenal
Feocromocitoma
Ganglioneuroma
Ganglioneuroblastoma
Metástasis (pulmón, mama, linfoma, leucemia)
Causas raras (mielolipoma, neurofibroma, hamartoma, teratoma, amiloidosis,
xantomatosis, quiste).

CUADRO CLINICO
-- Pueden fabricar cortisol y producir un síndrome de Cushing
-- Pueden fabricar aldosterona y producir un síndrome de Conn
.. Puede ser un feocromocitoma y fabricar noradrenalina y adrenalina.
-- Los tumores de mayor tamaño tienen mayor probabilidad de ser malignos (mayores de 4
cm). Otros indicios de malignidad están dados por la presencia de márgenes irregulares,
aumento de la captación del contraste con zonas heterogéneas en su interior, y ganglios
cercanos aumentados de tamaño.
Los carcinomas tienden a producir virilización o a producir estrógenos.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Dosaje de cortisol y pruebas de estimulación del Cushing
Dosaje de aldosterona y de renina
Dosaje de catecolaminas y de ácido vainillín mandélico en orina
Resonancia magnética de la adrenal
Biopsia laparoscópica adrenal (si se sospecha un tumor metastásico, si se lo considera
tumor adrenal primario se prefiere la cirugía).
Si es un feocromocitoma directamente va a remoción quirúrgica.

CARCINOMA SUPRARRENAL

Sólo 1 de cada 1500 tumores adrenales es maligno. Tienen mayor incidencia en los
primeros 10 años de vida y luego entre los 40 y 50 años. No se sabe porqué razón hay alta
incidencia de estos tumores en el sur de Brasil.
Hay casos relacionados con patología genética como el síndrome de Gardner, el síndrome
de Beckwith-Wiedemann, NEM tipo 1, SLBA síndrome (sarcoma, mama, pulmón y cancer
adrenal) y el síndrome de Li-Fraumeni.

Histológicamente se los clasifica en:

Adenocarcinoma suprarrenal
Linfoma primario suprarrenal
Sarcoma primario suprarrenal
Feocromocitoma maligno
Metástasis (mama, pulmón, riñón, ovario, melanoma, linfoma y leucemia).

Los carcinomas suprarrenales se dividen en tres grupos

146
No funcionales: 40% de los casos: se presentan con pérdida de peso, fiebre, dolor
abdominal y lumbar, o síntomas por las metástasis.
Funcionales
En adultos 40% tienen Cushing y 30% síndrome virilizantes.
En niños 80% síndromes virilizantes o pubertad precoz, 6% tienen Cushing, y se han
descrito tumores femenizantes e hiperaldosteronismo tumoral.
Linfoma primario suprarrenal: se presenta con insuficiencia suprarrenal e hipercalcemia.

Se han descrito cuadros endócrínos combinados en 35% de los casos.

Pueden presentar la sintomatología típica de los feocromocitomas. Y se ha descrito
poliglobulia e hipoglucemia.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Rutina completa
Test de supresión con dexametasona con medición del cortisol.
Dosaje de ACTH y Dihidroepiandrosterona
Dosaje de dihidroepiandotenona, androstenediona y testosterona.
Dosaje de estrona y de estriol plasmático
Dosaje de catecolaminas en plasma y ácido vainillín mandélico en orina
Dosaje de potasio, renina y aldosterona.

Resonancia magnética nuclear: se observa una masa adrenal de bordes irregulares con
adenomegalias contigüas. Las lesiones malignas tardan más de 5 minutos en eliminar el
contraste. En la RMN en T2 los cánceres tienen una densidad alta o intermedia, con
gadolinio captan rápido el contraste pero lo eliminan lentamente.
Tomografía abdominal: los tumores malignos tienen valores de atenuación mayores de 20
UH. En la tomografía se consideran signos de malignidad: forma irregular y mayor de 4 cm,
calcificación intralesional, lesión heterogénea por necrosis o hemorragia intratumoral,
invasión de órganos cercanos.
Biopsia de la masa adrenal: sólo se efectúa si el paciente se sabe portador de un tumor
primario para confirmar que es una metástasis de dicho tumor. Antes de biopsiar siempre
descartar el feocromocitoma (la punción puede desencadenar una crisis fatal)
En la biopsia se pueden efectuar tinciones para detectar marcadores neuroendócrinos para
confirmar el origen en la médula adrenal.

Estadíos
T1: tumor menor de 5 cm sin invasión local
T2: tumor mayor de 5 cm sin invasión local
T3: invasión local sin invasión de órganos adyacentes
T4: invasión de órganos adyacentes.

No sin ganglios regionales positivos

N1 con ganglios regionales positivos

M0 sin metástasis a distancia

M1 con metástasis a distancia

Estadío 1 T1 N0 M0
Estadío 2 T2 N0 M0
Estadío 3 T1o R2 con N1 M0 o T3 NO M0
Estadío 4 T3 N1, cualquier T con M1

TRATAMIENTO
Siempre que se pueda tratamiento quirúrgico, aún para las recidivas locales
En la quimioterapia se utilizan las siguientes drogas:

147
Mitotano: inhibe el funcionalismo suprarrenal pero no destruye a las células tumorales.
Inhibe pasos de la síntesis de colesterol. Permite controlar el 75% de los casos
funcionantes. Se administra en forma continua 10 a 20 g por día, aumentando la dosis en
forma progresiva.
Estreptozotocina: se ha administrado asociada al mitotano con mejores resultados de
calidad de vida y de sobrevida
Se han utilizado además cisplatino, ciclofosfamida, adriamicina, 5-fluoruracilo, etopóxido.
Para manejar el Cushing se usa ketoconazol, metopirona, aminoglutetimida, mifepristona,
etomidato intravenoso.
Para manejar los efectos androgénicos se ha usado ketoconazol, espirolactona, cimetidina,
además de los antiandrógenos usados en el cáncer de próstata.
Radioterapia: se usa como tratamiento paliativo.

El tumor metastatiza a pulmón, hígado, hueso y ganglios. Es frecuente la invasión por

contigüidad de riñón, vena cava inferior, e hígado (a partir de la suprarrenal derecha)

PRONOSTICO
Los funcionales suelen ser detectados en forma más precoz, con 35% de sobrevida a 5
años, pero si la resección quirúrgica fue eficaz, pueden llegar al 45%. Los casos pediátricos
al 70%.
Si el tumor tiene receptores estrogénicos positivos tiene peor pronóstico.
Los tumores recurrentes o que aparecen en el embarazo tienen mal pronóstico.

Bibliografia
Kopf, D Goretzki, PE; Lehnert, H. Clinical management of malignant adrenal tumors. J
Cancer Res Clin Oncol 2001; 127 (3): 143-55.
Jana BRP y col Adrenal carcinoma en emedicine.medscape.com/article/276264 dec
2009.

CAPITULO 9
SINDROME DE MCCUNE-ALBRIGHT Y SINDROME DE CARNEY

SINDROME DE MCCUNE-ALBRIGHT

Es una rara enfermedad de origen genético que afecta a los huesos y a la piel, pudiendo
además, producir cambios hormonales y adelantar la pubertad.

La alteración genética se localiza en el brazo largo del cromosoma 20 (20q13.2), en el gen

llamado GNAS1, implicado en la codificación de las llamadas proteínas G, involucradas en
el desarrollo de las estructuras músculo-esqueléticas y hormonales. La mutación se
encuentra al azar en todas o sólo en algunas células (mosaicismo).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se presenta en forma esporádica, en ambos sexos, no es hereditaria.

Los niños que sufren de esta enfermedad, presentan un cuadro de displasia fibrosa, lo
que causa malformaciones en los huesos, estas malformaciones pueden llevar a un
crecimiento anormal del cráneo, provocando sordera y ceguera, además de problemas de
estética (malformaciones en la cara). Pueden tener fracturas y deformidades en los huesos
largos con erosiones multiloculares en los huesos. Las lesiones comienzan antes de los 10
años.

148
Presentan lesiones cutáneas hiperpigmentadas son planas, únicas o múltiples, color
“café con leche”, de bordes irregulares y que no rebasan la línea media. Estas lesiones se
ubican con mayor frecuencia en las regiones lumbar y sacra.
Tienen disfunciones endócrinas múltiples. Se ha descrito: pubertad precoz
independiente de gonadotropinas, hipertiroidismo, hipersecreción de hormona de
crecimiento, hiperprolactinemia e hipercortisolismo.

Ante la sospecha de esta afección se solicitará T3, T4, TSH, GH, prolactina, cortisol y
ACTH, radiografías óseas y estudio genético.

El tratamiento consiste en controlar los niveles hormonales, ya sea ingiriendo

medicamentos, o mediante una cirugía de extirpación. Generalmente la longevidad no se ve
gravemente afectada, sin embargo, las posibles complicaciones (sordera, ceguera,
malformaciones faciales) pueden causar un deterioro en la calidad de vida del paciente.

SINDROME DE CARNEY
Es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por la presencia de varias
lesiones tumorales: leiomiosarcoma gástrico + condromas pulmonares + paragangliomas
extraadrenales funcionantes. Pueden tener además mixomas cutáneos, mucosos y
cardíacos. En la piel presentan lesiones pigmentadas y en los ojos lesiones pigmentadas
conjuntivales y mixomas parpebrales. A nivel endócrino suelen presentar acromegalia,
enfermedad cortical suprarrenal nodular pigmentada, cáncer tiroideo o múltiples nódulos
tiroideos, cistoadenoma de ovario, tumor calcificante de células de Sertoli testicular. Pueden
tener schwannomas y osteocondromixomas.
Bibliografia

CAPITULO 10
PSEUDO-CUSHING
Se trata de pacientes que presentan clínicamente alguno de los síntomas o signos del
síndrome de Cushing o alguna de sus anormalidades de laboratoio pero que
verdaderamente no tienen un síndrome de Cushing.
Ha sido descrito en:

Situaciones de stress severo sostenido en el tiempo

Alcoholismo y abstinencia alcohólica
Depresión, pánico , psicosis
Diabetes mal controlada
Insuficiencia renal (raro)
Resistencia del receptor de glucocorticoides
Polidipsia psicógena y diabetes insípida
Ingesta oculta de corticoides

El diagnóstico diferencial será con la obesidad, el síndrome metabólico, el déficit de GH del

adulto, la lipodistrofia del HIV medicado con inhibidores de la proteasas y el ovario
poliquístico.

En el caso de la depresión, los pacientes tienen niveles elevados de CRH, ello provoca una
aumento de ACTH e hipertrofia adrenal con aumento del cortisol. Hay una inhibición
hipofisaria de la producción ACTH por feed back negativo. A diferencia del síndrome de
Cushing, aquí hay aumento de la CRH, (en el síndrome de Cushing está disminuida). La
depresion del Pseudo Cushing suele ser agitada o ansiosa.

149
En el alcoholismo hay un aumento de la CRH con una disminución de la respuesta
hipofisaria por la suprensión generada por los corticoides producidos en la adrenal. La poca
respuesta hipofisaria podria ser por down regulation de los receptores de CRH. Habría
además un aumento del cortisol libre por que el alcohol impide la ligadura del cortisol a la
proteína transportadora de cortisol. Tambien presentan una disminución del metabolismo
hepático del colesterol. Otro posible mecanismo, no demostrado, sería que el alcohol
ejerciera un efecto estimulador sobre el GIP.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Test nocturno de cortisol en plasma: se mide a media noche el cortisol en suero, en el
síndrome de Cushing estará elevado, en el pseudo Cushing no.
Dosaje de cortisol en saliva a las 11 pm: está elevado en el síndrome de Cushing pero
no el pseudo Cushing. Lo recolecta el paciente en su hogar.
Test combinado con dexametasona y CRH. Se administra 0,5 mg cada 6 hs de
dexametasona comenzando a las 12 de la noche. A las 8 hs de la mañana del última día se
administra intravenosa 1 ug/kg de CRH. A los 15 minutos se mide el cortisol en plasma si
es mayor de 1,4 ug/dl es síndrome de Cushing. Tiene una sensibilidad del 100%.

Bibliografía
Vreeburg SA, Hoegendijk WIG y col Mayor depressive disorder and H-H-adrenal axis
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Carroll BA, Cassiay F y col Pathophysiology of hipercortisolism in depression en
Acta Psychiat Scandd suppl 2007 (433) 90-103.

CAPITULO 11
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO Y TERCIARIO

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

Es una hipercalcemia con exceso de hormona paratiroidea secundaria a una insuficiencia

renal crónica. La insuficiencia renal crónica produce una disminución de la producción
renal de vitamina D (1,25 diOH-colecalciferol), esta sustancia es la que regula la absorción
de calcio que ocurre a nivel duodenal. Por ello, su ausencia produce defecto en la
absorción cálcica e hipocalcemia. Dicha hipocalcemia estimula la secreción de
parathormona y produce una hiperplasia reaccional de las paratiroides provocando el
hiperparatiroidismo secundario. Los niveles elevados de fosfatos usuales en la insuficiencia
renal crónica contribuyen además a agravar la hipocalcemia
Las lesiones crónicas óseas secundarias al hiperparatiroidismo vienen a agravar las
lesiones óseas propias de la insuficiencia renal crónica (osteoporosis, osteomalacia y en
niños raquitismo) formando parte del sindrome de osteodistrofia renal (Ver tomo de
enfermedades renales).
Son causas menos comunes:

Síndromes de deficiencia de vitamina D o calcio en la dieta

Sindrome de malabsorción de calcio o de vitamina D.
Fármacos que inducen raquitismo u osteomalacia como los anticonvulsivantes, la
difenilhidantoína, el fenobarbital, la colestiramina.
Hipomagnesemia crónica severa
Raquitismo por resistencia periférica a la acción de la vitamina D
Ingesta excesiva de compuestos de fosforo inorgánico

150
CUADRO CLINICO
Se describen en su evolución clinica dos tres fases:
La fase I se caracteriza por insuficiencia renal discreta a moderada (creatinina sérica
inferior a 3 mg/dL), calcio y fósforo séricos normales, PTH discretamente aumentada, pero
con evidencia histomorfométrica de hiperparatiroidismo.
En la fase II, los signos y síntomas están en relación con la hipocalcemia y la
hiperfosforemia, la PTH se halla más elevada y hay deficiencia sérica de la vitamina D con
instauración de osteomalacia.
El tránsito a la fase III implica el desarrollo de hiperfosforemia intensa e hipercalcemia con
osteodistrofia renal.
La fase IV: la osteítis fibrosa quística y la osteomalacia se vuelven más evidentes, hay
prurito y calcificación de tejidos blandos.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Se efectuarán dosajes de calcemia, fosfatemia y PTH
Se solicitará calciuria en orina de 24 horas.
Las radiografías de los huesos y la densitometría osea ayudan a detectar fracturas,
pérdida ósea y reblandecimiento de los huesos

TRATAMIENTO

El HPT secundario a insuficiencia renal crónica se puede evitar habitualmente con un

buen tratamiento medico que incluye;

Una dieta baja en fosfato y la quelación del fósforo con carbonato de calcio o hidróxido de
aluminio (en las comidas)
El mantenimiento de un balance cálcico positivo con complementos de calcio en la dieta y
con una concentración elevada de calcio (3,5mEq/l) en el paciente dializado.
El tratamiento con 1,25-Dihidroxivitamina D (0,25 a 1 µg vo cada 12hs)

Indicaciones del tratamiento Quirúrgico (Paratiroidectomía);

Calcifilaxia (necrosis isquémica de la piel o de los tejidos blandos asociada con

calcificaciones metastásicas)
Calcificaciones extraesqueléticas asociada con hiperparatiroidismo significativo.
Hipercalcemia grave persistente (una vez excluídas otras causas de hipercalcemia).
Hiperparatiroidismo grave (PTH >1.000) a pesar de tratamiento médico máximo.

En el tratamiento quirúrgico se efectúa una paratiroidectomía subtotal, dejando 50 -60 mg

de glándula paratiroides hiperplásica confirmada histológicamente o paratiroidectomía total
y autotransplante de 15 piezas de 1mm en huecos musculares en el antebrazo.

La porción superior del timo debe extirparse en estos pacientes por que hasta el 15%
tienen allí una quinta glándula paratiroidea hiperplásica.

En el postoperatorio, los pacientes tienden a desarrollar tetania debido al “hueso

hambriento” y a un resto paratiroidea pequeño.
Debe tratarse con 1,25 dihidroxivitamina D (0,25 – 1ug cada 12hs) y complementos de
calcio.

Las complicaciones incluyen: hemorragias, hipoparatiroidismo, lesión del nervio laríngeo

recurrente, hipocalcemia posquirúrgica.

151
Luego de la paratiroidectomía satisfactoria el pronóstico es bueno. El dolor óseo y el prurito
suelen desaparecer, y los pacientes quedan en buen estado general. No obstante, debe
corregirse el balance cálcico del paciente con complementos de vitamina D o de lo contrario
el hiperparatiroidismo recidivará.

HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO
Es un hiperparatiroidismo secundario en el cual la hiperplasia compensadora de las
paratiroides evoluciona a una producción autónoma de la glándula que no puede ser
suprimida por la corrección farmacológica de la hipocalcemia. El tratamiento es la
extirpación de las paratiroides.
Bibliografia

CAPITULO 12
DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA)
La corteza adrenal fabrica dihidroepiandrosterona y dihidroepiandrosterona-sulfato,
declinando su producción en forma progresiva con la edad. (a los 80 años se produce el
20% de lo que se fabrica a los 25 años). La DHEA es una sustancia con un débil efecto
androgénico y su concentración viene sometida a una clara variación circadiana. Por su
parte, la DHEA-S está estimulada por la corticotropina (ACTH)
La sulfatiación de la DHEA tiene lugar en la adrenal y en el hígado. En la glándula adrenal,
en los folículos pilosos, próstata, genitales externos, y tejido adiposo pequeñas cantidades
de DHEA y DHEA sulfato son convertidos en andrógenos y estrógenos.
Existirian otros 5 receptores sobre los cuales la DHEA y su variante sulfatada ejercerían sus
efectos.
Es antagonista del efecto del GABA
Potencia los efectos del glutamato en los receptores excitatorios del N metil
aspartato.
Actuaría sobre un receptor nuclear propio llamado CAR
Actuaría en un receptor vascular endotelial produciendo vasodilatación
Actuaría sobre el receptor sigma 1 de neuroesteroides con un efecto antidepresivo.
Sus usos clínicos son:
En la insuficiencia suprarrenal se usan 50 mg por día lo que mejora el estado general,
produce bienestar y mejora la sexualidad. Mejora la sensación de fatiga y el humor.
Mejora la resistencia a la insulina disminuyendo los niveles de colesterol, triglicéridos y LDL
colesterol.
En pacientes con lupus eritematoso sistémico se lo utiliza para mejorar la astenia, ya que
habitualmente tienen niveles disminuidos de DHEA, aún antes de comenzar con cualquier
tipo de tratamiento por su enfermedad.
Se utiliza en el tratamiento de la depresión como coadyuvante.
Disminuye la grasa visceral en obesos, ello se produciría porque reduce la relación de
conversión de la cortisona a cortisol en el tejido adiposo. En 6 meses disminuye un 6 al
10% la grasa abdominal, disminuye la insulinemia y mejora la sensibilidad periférica a la
insulina.
La administración de DHEA, tanto a hombres como a mujeres, produce un sentimiento de
bienestar, con mejoría de la capacidad física y energía, y en algunos casos incluso,
informan un aumento de la libido. A medida que envejecemos la cantidad de DHEA
producida por el cuerpo decae. Las personas mayores muestran, a menudo, niveles de
DHEA reducidos hasta el 90%. A causa de esto, distintos científicos e investigadores

152
consideran la DHEA como una potente sustancia para combatir los efectos degenerativos
del envejecimiento y, posiblemente, para incrementar la esperanza de vida
Los efectos adversos son: acné, sudoración, palpitaciones y estados maníacos.
Bibliografia
CAPITULO 13
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
Son pacientes que presentan resistencia a la acción periférica de la parathormona. Se
hereda con carácter autosómico dominante. Tienen hipocalcemia, hiperfosfatemia y niveles
plasmáticos de PTH aumentados sin que haya aumento del AMPc urinario y de la fosfaturia
en respuesta a la administración de PTH.
Se han descrito tres tipos:

Tipo 1 A: muestran un fenotipo característico llamado osteodistrofia hereditaria de Albright

con baja estatura, obesidad, cara redonda, cuello corto, metacarpianos y metatarsianos
cortos, calcificaciones u osificaciones subcutáneas y retardo mental. La causa es una
mutación del gen que codifica a la alfa-Gs. Puden tener resistencia periférica a otras
hormonas como TSH, glucagon y gonadotropinas.

Tipo 1 B: el defecto estaría causado por una anomalía directa en el receptor de la PTH. El
gen alfa-Gs es normal, no se asocia a otras resistencias periféricas a la acción hormonal y
no tienen fenotipo de Albright.

Tipo 1 C: tienen una actividad alfa Gs normal, ocasionalmente pueden tener fenotipo de
Albright y a veces resistencia multihormonal. Se produce por defectos postreceptor de la
PTH.
Bibliografia

CAPITULO 14
SINDROMES DE FRACASO PLURIGLANDULAR
Son pacientes que presentan insuficiencia de la producción de varias hormonas de causa
autoinmune. Puede ser de evolución secuencial a lo largo del tiempo o simultánea.

Tipo 1 (Sindrome de Whitaker): son pacientes que presentan candidiasis mucocutánea

crónica, hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal por adrenalitis autoinmune. Fue
descrito en 1946 y se hereda en forma autosómica y recesiva. Tienen con mayor frecuencia
HLA A28 y A3. La lesión responsable se ubica en el brazo corto del cromosoma 21. La
mayoría de los casos descritos son de Cerdeña, Finlandia y judios iraníes. Es 2,4 veces a 1
más frecuente en la mujer. Puede aparecer en la niñez, en la adolescencia o en adultos
jóvenes antes de los 30 años.
El primer signo es la aparición en la juventud de una candidiasis refractaria de piel, uñas y
mucosa oral o perianal. La colonización intestinal crónica con Cándida puede producir
diarrea crónica y hemorragias gastrointestinales y afectar al esófago.
El 75% de los casos tienen hipoparatiroidismo antes de los 10 años con tetania o
laringoespasmo.
La insuficiencia suprarrenal aparece entre los 10 y los 30 años. Las mujeres pueden
presentar ooforitis autoinmune, irregularidad menstrual y poliquistosis ovárica. El 15% de
los casos tienen anemia perniciosa. Pueden tener además hipoplasia del esmalte dentario,
distrofia ungueal, queratopatía y esclerosis de la membrana timpánica, áreas de vitiligo y de
alopecía. No es raro que presenten cirrosis biliar primaria y Sjögren.

153
Pueden cursar con una miopatía no inflamatoria idiopática grave aún con insuficiencia
respiratoria. Se ha descrito también la aplasia de la serie roja e infertilidad en varones.
También se puede asociar a diabetes autoinmune, hipogonadismo, anemia perniciosa,
síndrome de malabsorción, nefritis intersticial.

Tipo II: Es más común que el tipo 1 y se caracteriza por tener insuficiencia suprarrenal,
diabetes mellitus , tiroiditis linfocítica crónica o enfermedad de Graves. La mayoría de
los casos comienzan con la insuficiencia suprarrenal (50% de los pacientes). Pueden tener
vitiligo o alopecía. Se ha descrito además anemia perniciosa, enfermedad celíaca,
hipogonadismo con ooforitis o compromiso testicular, e hipofisitis, y miastenia gravis. Se
hereda en forma poligénica, es más común en mujeres adultas con antígenos de
histocompatibilidad DR3 y DR4.

Bibliografia
Aung K Polyglandular autoinmmune syndrome type III
www.emedicine.medscape.com/article/124398-overview. 2010
Aldasouqi SA y col Polyglandular autoinmmune syndrome type 1
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Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, y Zanchetta R Autoimmune Adrenal Insufficiency
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CAPITULO 15
PARANEOPLASIAS ENDOCRINAS
Producción ectópica de ACTH: Se presenta asociada a tumores pulmonares, sobre todo
del tipo oat cell (60%), timo (15%), páncreas (10%), adenoma bronquial tipo carcinoide
(4%), Se han descrito casos aislados con feocromocitomas, tumores de parótida, ovario,
próstata y riñón. Tienen síntomas sutiles: pérdida de peso, debilidad muscular generalizada
por hipokalemia, miopatía esteroidea o neuro o miopatía tumoral, hiperpigmentación,
edemas periféricos, hipertensión, hiperglucemias, acné e hirsutismo. En el laboratorio
presentan alcalosis hipokalémica, con aumento de los 17 hidroxi y 17 ceto esteroides en
orina . Hay incapacidad para suprimir la producción de ACTH con dosis elevadas de
dexametasona. El ACTH en plasma no presenta variaciones de acuerdo al ritmo circadiano.
Algunos tumores fabrican en forma asociada endorfinas, MSH y encefalinas.

Producción ectópica de hormona de crecimiento y de GH-RF: Se ha descrito en

tumores pulmonares adenocarcinomas y en carcinoides y tumores pancreáticos. Se lo ha
relacionado con la producción de osteoartropatía hipertrófica en pacientes con tumores
pulmonares.

Producción ectópica de lactógeno placentario: Se lo ha descrito asociado a tumores

pulmonares, produciendo ginecomastia. Hay casos en la literatura en linfomas,
feocromocitomas, hepatomas y en cáncer de mama. Pueden asociarse a la producción de
gonadotrofina coriónica y de fosfatasa alcalina de tipo placentario.

Producción ectópica de prolactina: se ha descrito en cáncer de pulmón y en carcinoma

renal. Puede producir amenorrea y en varones pérdida de la libido con impotencia. Hay
casos descritos en cáncer de mama y próstata.

Producción ectópica de gonadotrofinas: se la encuentra en pacientes con tumores

pulmonares. Podría producir ginecomastia por exceso de estrógenos. Se ha descrito

154
además en hepatoblastoma, tumores del testículo y ovario, pineal, melanoma, etc.
Producen tanto FSH como LH.

Producción ectópica de gonadotrofina coriónica: se secreta en aproximadamente un

15% de los tumores de mama, 21% de los ginecológicos, 10% de los pulmonares, y 18% de
los gastrointestinales. Puede producir ginecomastia.

Producción ectópica de tirotrofina: se ha descrito su hiperproducción en tumores

trofoblásticos, en cáncer epidermoide pulmonar y en mesoteliomas con un cuadro clínico de
hipertiroidismo paraneoplásico. Se cree que la gonadotrofina coriónica de los tumores
trofoblásticos tendría actividad estimulante del tiroides.

Sindrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética: (Ver capítulo

correspondiente)

Hipoglucemias paraneoplásicas: (ver hipoglucemias)

Hipercalcemia asociada a tumores: puede deberse a 1) producción ectópica de PTH por

el tumor o a una sustancia con efectos renales similares ( se lo ha descrito en cáncer de
riñón, pulmón y linfomas) 2) se ha descrito hiperproducción de prostaglandinas con
hipermovilización de calcio del hueso en pacientes con cáncer de riñón 3) producción de un
factor activador del osteoclasto, que se ha descrito en el mieloma múltiple y en linfomas. 4)
producción tumoral de 1,25 OH colecalciferol , ello se ha descrito en linfomas, melanoma y
oat cell de pulmón.

Producción ectópica de calcitonina: se ha descrito en pacientes con cáncer de pulmón,

colon, mama, páncreas y estómago.

Producción ectópica de eritropoyetina: sin ser ectópica se la ha descrito en tumores

renales y en quistes renales con displasias. Se la ha encontrado en pacientes con
hemangioblastomas cerebelosos (21%) leiomiomas uterinos (6%) tumor de la corteza
suprarrenal (3%), de ovario (3%) hepatomas (2%) y feocromocitoma (1%).

Tumor productor de renina: se lo ha encontrado en tumores renales, pulmonares -tanto

en oat cell, como en adenocarcinoma-, ovario, páncreas y hepatocarcinoma.
Bibliografia

CAPITULO 16
GLANDULA PINEAL- MELATONINA
La glándula pineal es una estructura pequeña de 100 a 150 mg. Su célula esencial es el
pinealocito. La glándula está altamente vascularizada, y recibe inervación simpática del
ganglio cervical superior. Recibiría además estímulos nerviosos parasimpáticos y
peptidérgicos. La principal función de los pinealocitos es trasducir la información de los
ciclos diurno-nocturno para la organización de los ritmos corporales. La melatonina (5
metoxi-N- acetiltriptamina) es la principal hormona producida por la glándula pineal.
La mayor síntesis de melatonina ocurre durante la noche. La concentración circulante
máxima de la hormona ocurre entre las 2.00 y 4.00 A.M. Cada individuo tiene un patrón
individual de secreción. Existiría una relación con la temperatura corporal, cuyo nadir
corresponde con el pico de melatonina.
Los antagonistas beta adrenérgicos suprimen la producción de melatonina en cambio la
norepinefrina y la serotonina estimulan la secreción.
Su ritmo de secreción comienza a las 6 a 8 semanas de vida y se incrementa hasta

155
alcanzar un pico entre los 3 a 5 años. Declina luego de los 40 años con niveles muy bajos
en los ancianos.
A dosis farmacológicas, en el período preovulatorio, podría aumentar el pico de LH inductor
de la ovulación mejorando la fertilidad. Pero la administración crónica de dosis muy altas
mayores de 300 mg por día suprime los picos de LH inhibiendo al ovulación.
En psiquiatría se ha tratado de relacionar a la hormona con la depresión, en particular con
los trastornos de los ritmos circadianos presentes en los pacientes bipolares. Los
antidepresivos aumentan los niveles de la melatonina al aumentar los niveles de sus
precursores triptofano y serotonina y al estimular a las catecolaminas.
La hormona actuaría en la retina, área hipotalámica anterior e hipófisis, área preóptica,
amígdala y área postrema. El sitio principal de acción es la pars tuberalis del hipotálamo.
Existiría un receptor de la melatonina que induciría una inhibición de la producción del
AMPc.
Se cree que parte de sus efectos estarían mediados por el receptor GABA-A, produciendo
aumento de la entrada de cloro. En los tejidos efectores la melatonina provoca aumento del
influjo de calcio con apertura de los canales de K+ lo que provoca hiperpolarización
neuronal. Los tejidos efectores no estarían permanentemente sensibles a sus efectos, sino
en determinados momentos del día.
Se han identificado tres subtipos de receptores de melatonina ML-1, ML-2 y ML-3. El ML-1
se ubica en los núcleos supraquiasmáticos y en la pars tuberalis y la retina. El ML-2 se
ubica en la corteza cerebral, hipotálamo, hipocampo, cerebelo, y el ML-3 se ubica en la
propia glándula pineal.
Las concentraciones séricas de melatonina disminuyen con la edad y el comienzo de la
secreción y el tiempo en que logra su pico están retrasados en los ancianos.

Farmacocinética de la melatonina
Se administra por vía oral, el pico plasmático se logra en 1 hora y su vida media es de 40
minutos. La melatonina se metaboliza en el higado por 6 hidroxilación seguida de
conjugación con sulfato o glucurónico. Su principal metabolito es la 6-sulfatomelatonina. La
administrada en forma exógena tiene una vida metabólica corta de 20 a 60 minutos con un
gran efecto de primer paso hepático y un patrón bifásico de eliminación. La dosis usual es
de 6 mg por noche.

Interacciones farmacológicas de la melatonina

Las drogas que aumentan la disponibilidad de la noradrenalina en el espacio sináptico
como los antidepresivos, aumentan la secreción de melatonina. Los beta bloqueantes
disminuyen los niveles de melatonina.
La carbidopa interfiere con la síntesis de melatonina. Las benzodiacepinas reducen la
concentración nocturna y aumentan los niveles diurnos lo que quizás explica el hang over
matinal cuando se usan estas drogas.
El 5-metoxi-psoralen que se usa en el tratamiento de la psoriasis puede aumentar las
concentraciones nocturnas de melatonina.

Usos terapéuticos de la melatonina

Se la utiliza sobre todo como:

a) Inductor del sueño: se la ha utilizado a dosis de 2 mg intranasal o entre 2 a 10 mg oral.

Pueden inducir el sueño pero en forma menos eficaz que los hipnóticos convencionales.
Tiene baja toxicidad y produciría sedación, ansiolisis, e hipotonía muscular.

b)Tratamiento de los cambios en el ritmo circadiano inducidos por el vuelo (jet-lag) o por el
trabajo nocturno: reduciria en 50% el tiempo necesario para adaptarse a dichos cambios.

156
c) Ceguera: un tercio de los ciegos con problema de insomnio se beneficiarían con la
ingesta de 5 mg de melatonina en el momento de acostarse. Se logra una establilización
del comienzo del sueño.

d) Insomnio por sueño con fase retardada:Lo padecen individuos que se duermen a
horas mucho más tarde que las usuales y luego tienen somnolencia durante el día. Se
usan 5 mg a las 22 hs, permitiendo adelantar la hora de sueño en forma significativa.

e) Se han postulado efectos benéficos sobre el sistema inmune, y en la evolucion de ciertos

tumores a dosis elevadas.

Melatonina: Melatol ® comp 3 mg

Bibliografia

LO AGUDO EN ENDOCRINOLOGIA
CAPITULO 1
APOPLEJIA HIPOFISARIA
Es un cuadro agudo grave que se produce ante la hemorragia o infarto de la glándula
hipófisis en general asociado a infarto o hemorragia de la zona hipotolámica adyacente. Es
común que ello ocurra en el contexto de un paciente portador de un adenoma hipofisario
porque al crecer desmesuradamente la irrigación tiende a ser escasa produciendo isquemia
y necrosis tisular.

CAUSAS
Adenoma hipofisario
Administración de gonadoliberinas
Administración de corticoliberina en paciente con enfermedad de Cushing
Tratamiento prolongado con bromocriptina
Trauma de cráneo
Quimioterapia en la leucemia mieloide aguda
En postoperatorio de cirugía de by pass cardíaco
Durante el embarazo
Espasmo post parto de las arteriolas de la hipofisis anterior lo que provoca síndrome
de Sheehan (necrosis hipofisaria hemorrágica), ocurre en mujeres con hemorragia
postparto severa en el 1 al 2% de los casos
Radioterapia hipofisaria

CUADRO CLÍNICO
Hipertensión endocraneana: Cefalea súbita retroorbitaria unilateral, luego generalizada.
Náuseas y vómitos, bradicardia, hipertensión arterial.
Trastornos visuales: Diplopía por compresión de los pares III, IV y VI en el seno
cavernoso, cambios en el campo visual (hemianopsias o cuadraptopsias), ptosis parpebral,
dolor al mover el ojo, pérdida unilateral de la visión, escotoma central, síndrome de Claude
Bernard Horner.
Dolor facial o pérdida de la sensibilidad facial por compresión del trigémino en el seno
cavernoso
Accidente cerebrovascular por compresión del sifón carotídeo contra las apófisis
clinoides.
Meningismo

157
Encefalopatía en menos (obnubilación, confusión, estupor) o coma
Hipertermia o hipotermia por la lesión hipotalámica.

FISIOPATOLOGIA
En general el crecimiento progresivo de un tumor hipofisario comprime el tallo hipofisario y
compromete su irrigación, Además el crecimiento del tejido tumoral puede superar la
capacidad de irrigación del mismo provocando infarto y necrosis. Se puede encontrar en
10% de los adenomas hipofisarios. Es más frecuente en mujeres de 40 a 60 años.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Resonancia magnética de la silla turca: si hay hemorragia en la hipófisis, se observa los
tres primeros días como una zona isointensa o hipotintensa en T1 e hipointensa en T2.
En los casos de isquemia se observa una hipófisis aumentada de tamaño con un anillo
periférico rodeándola más intenso (signo del anillo hipofisario).

TRATAMIENTO
Corticoides, hidrocortisona 300mg por día intravenoso para evitar la insuficiencia
suprarrenal por déficit de ACTH.
Interconsulta a neurocirugía para evaluar si requiere cirugía de urgencia
Si no mueren por el cuadro agudo, suelen quedar con insuficiencia hipofisaria y requieren
terapia de reemplazo hormonal como se ha descrito en el capítulo correspondiente.

Bibliografia
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CAPITULO 2
TORMENTA TIROIDEA
Se define como un cuadro de alta gravedad desencadenado por un exceso de niveles
circulantes de hormona tiroidea, que puede poner en peligro la vida del paciente. Se
presenta en 1 al 2% de los pacientes hipertiroideos, es más frecuente en mujeres entre la
3era y la 7ma década. Tiene una mortalidad del 20%

Etiología

Enfermedad de Graves
Bocio tóxico nodular
Adenoma tóxico
Inducido por iodo
Por dosis excesiva de hormona tiroidea
Tirotoxicosis facticia
Tiroiditis postparto
Carcinoma de tiroides
Exceso de TSG o hGC
Hipertiroidismo apático
Hipertiroidismo neonatal
Postoperatorio tiroideo con mala preparación prequirúrgica

158
Factores desencadenantes

Los principales factores desencadenantes son las infecciones y la cirugía tiroidea o

extratiroidea. Es común que aparezca en el perioperatorio en respuesta a infección, trauma,
anestesia o cirugía. El mayor riesgo existe en el paciente con hipertiroidismo no
diagnosticado que va a ser sometido a anestesia para cirugía mayor o menor no tiroidea o
con una preparación preoperatoria inadecuada para una cirugía de tiroides. Su presentación
es más usual durante el transoperatorio y primeras 18 horas del postoperatorio en cirugía
de urgencia con una mortalidad de 20%. Otros factores desencadenantes pueden ser:

Abandono de tratamiento antitiroideo

Administración de fármacos con iodo o radioiodo
Contrastes radiológicos
Amiodarona
Ingesta de hormonas tiroideas
Ingesta de simpaticomiméticos o anticolinérgicos
Insuficiencia cardíaca
Accidente cerebrovascular
Tromboembolismo pulmonar
Isquemia intestinal
Cetoacidosis diabética
Hipoglucemia
Traumatismos
Parto y cesárea
Toxemia gravídica
Palpación tiroidea enérgica en paciente con enfermedad de Graves
Trauma directo de tiroides
Suspensión brusca de medicación antitiroidea

MANIFESTACIONES CLINICAS
La tormenta tiroidea generalmente comienza de manera súbita como una acentuación de
los síntomas de hiperfunción tiroidea, lo que lleva a un estado catabólico con aumento del
consumo de oxígeno e hipertonía simpática.
Típicamente se describe la tríada de: hipertermia, taquicardia y alteración del estado mental
con agitación severa por encefalopatía en más.
Es frecuente la presentación con manifestaciones en la esfera cardiovascular; con arritmias
diversas como la taquicardia sinusal, fibrilación auricular, taquicardia supraventricular y
extrasístoles ventriculares, puede existir hipertensión sistólica y agravamiento bien de una
insuficiencia cardíaca previa o de una cardiopatía isquémica subyacente. Pueden parecer
taquicardias ventriculares y muerte súbita.
Las manifestaciones neurológicas incluyen síntomas de afectación del sistema nervioso
central como agitación, delirio, psicosis franca, conductas bizarras y violentas llegando en
algunos casos a cuadros de estupor y coma. Pueden tener convulsiones y signos de foco
neurológico simulando un síndrome piramidal con hiperreflexia.
También pueden presentar debilidad generalizada, miopatía proximal, temblor fino distal,
mioclonías y coreoatetosis.
Los pacientes presentan nerviosismo, labilidad emocional e insomnio, suele existir
intolerancia al calor, hiperhidrosis, piel roja caliente y húmeda.
Las manifestaciones digestivas son náuseas, vómitos y diarreas, incluso disfunción
hepatocelular con ictericia o abdomen agudo.
Es raro que presenten rabdomiolisis.

159
La temperatura corporal puede ser muy alta, aún superior a los 40ºC por la presencia de
hipertermia por aumento de la producción de calor a nivel tisular, superando los
mecanismos compensatorios de disipación del calor.
Junto a las demás manifestaciones citadas, pueden existir hallazgos relacionados con la
enfermedad tiroidea subyacente como la presencia de bocio con un soplo a la auscultación
de la tiroides, oftalmopatía tiroidea y dermopatía del tipo de mixedema en la enfermedad de
Graves.
En raras ocasiones, el cuadro clínico es más sutil con apatía, postración, incluso coma, sin
elevación o elevación mínima de la temperatura, ocurriendo en personas mayores, el
llamado hipertiroidismo apático. Se ha descrito formas de presentación como síndrome de
fracaso multiorgánico.
La descompensación final ocurre por insuficiencia cardíaca, arritmias con muerte súbita,
insuficiencia respiratoria y shock por acidosis metabólica. La mortalidad es del 20%.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Presentan las siguientes alteraciones del laboratorio:
Leucocitosis en 50% de los casos con linfocitosis y neutropenia (11% y 22%)
La uremia suele estar aumentada
El cortisol suele estar disminuido ya que presentan cierto grado de insuficiencia suprarrenal
por los elevados requerimientos tisulares.
- Anemia ligera, leucocitosis, neutrofilia.
- Colesterol normal o disminuido
- Hipercalcemia moderada
- Hiperglucemia
- Proteinuria
- Alteración de enzimas hepáticas
- Acidosis metabólica (por pérdida de bicarbonato por la diarrea)

Obtener hemocultivos y cultivo de todo material sospechoso.

-Incremento de T3 y T4, con niveles muy bajos de TSH

-Incremento de Tiroglobulina

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Un diagnostico diferencial muy importante es con la sepsis. Puede ser necesario medir
la diferencia arterio-venosa de oxígeno, que en la sepsis estará pinzada.
-Debe hacerse diagnóstico diferencial también con hipertermia maligna, síndrome
neuroléptico maligno, feocromocitoma, locura atropínica e intoxicación con chamico.

TRATAMIENTO DE LA TORMENTA TIROIDEA

El tratamiento se debe instaurar lo más precozmente posible. Lo ideal es que sea tratado
en Unidad de cuidados intensivos con monitoreo cardíaco continuo.

Tratamiento de la hipertermia: el paciente debe permanecer acostado, sin ropa y con la

cabecera de la cama a 30º. Se inserta un termómetro rectal para controlar en forma
continua la evolución de la temperatura. Se puede humedecer al paciente en forma
constante con spray con agua helada, y ventiladores para mantener su temperatura por
debajo de 39ºC. Otro método consiste en la inmersión en agua con hielo hasta que la
temperatura esté por debajo de 39ºC. Se deben evitar los escalofríos con el uso de
benzodiacepinas ya que los escalofríos pueden aumentar la temperatura corporal aún más.
Otras maneras de lograr el enfriamiento son: colocar packs de hielo a los costados y por
encima del paciente, lavado gástrico con agua helada y renovar el líquido de lavado cada

160
10 minutos, lavado rectal con agua helada, colocar un catéter en el peritoneo e instilar
suero destrosado frío 1000 ml y removerlo cada 15 minutos. Se debe chequear que no
aparezca coagulación intravascular diseminada lo que es frecuente.
En casos desesperantes en los que no se consigue el control con las medidas anteriores se
puede recurrir a la asistencia respiratoria mecánica con respiración jet con aire frío y a la
hemodiálisis contra baño enfríado.

Reposición hidroelectrolítica. Estos pacientes precisan de una reposición mediante

fluidoterapia intravenosa. En general con administración de entre 3 a 5 litros en 24 horas,
evitando la sobrecarga de volumen en pacientes afectos de insuficiencia cardíaca y
teniendo en cuenta los iones séricos, especialmente si existen vómitos y diarreas.

Glucosa, vitaminas, oxígeno complementario. Deben administrarse cantidades

suficientes de glucosa y de vitaminas hidrosolubles, sobre todo tiamina por infusión
intravenosa ya que en la crisis tirotóxica se produce una rápida depleción del glucógeno
hepático, así como de vitaminas.

Glucocorticoides. El hipertiroidismo se asocia a aumento en la utilización y disminución en

la vida media de los glucocorticoides, sugiriendo la posibilidad de insuficiencia adrenal
durante la tormenta tiroidea, por lo que se utiliza hidrocortisona por vía intravenosa a una
dosis inicial de 300 mg seguida de 100 mg/8 horas, con posteriores reducciones de dosis
según la mejoría del paciente. Los glucocorticoides están indicados por la mayor demanda
de estas hormonas y por la disminución de la reserva suprarrenal, debido a un incremento
del catabolismo del cortisol, además tienen un efecto inhibidor sobre la conversión
periférica de T4 a T3.

Frenar la síntesis de hormonas tiroideas:

De los fármacos antitiroideos el propiltiouracilo es el fármaco de elección ya que bloquea a
la peroxidasa tiroidea frenando la síntesis de la hormona a nivel tiroideo y además inhibe la
conversión periférica de T4 a T3. En la crisis tirotóxica deben emplearse a dosis elevadas.
En caso de que el paciente no tolere por vía oral pueden administrarse triturados por sonda
nasogástrica o por vía rectal. El tratamiento puede iniciarse con una dosis de carga, 600-
1.000 mg y luego 200 a 400 mg cada 6 horas. En nuestro país no hay propiltioruacilo por lo
cual utilizamos metimazol a una dosis de 60- 100 mg seguidos luego de de 20-40 mg cada
6 horas.
Estos fármacos están contraindicados en caso de antecedentes de agranulocitosis o
hepatotoxicidad por tionamidas.

Disminuir la liberación de las hormonas tiroideas:

Ioduros inorgánicos: teniendo en cuenta que la administración de antitiroideos de síntesis
tiene poco efecto sobre la liberación de las hormonas tiroideas ya sintetizadas, el ioduro
inorgánico administrado en dosis altas tiene la propiedad de inhibir de forma aguda la
proteolisis del coloide y la liberación de hormonas tiroideas. Además inhibe la síntesis
hormonal por bloqueo de la organificación (efecto de Wolf-Chaikoff).
Deben administrarse una o dos horas después de los antitiroideos de síntesis para evitar
que la sobrecarga de iodo aporte sustrato para la síntesis de más hormonas tiroideas.
Generalmente son eficaces dosis de ioduro oral o intravenoso de 0,2 g al día pudiendo
utilizarse distintos preparados:

Solución yodo-yodurada (solución Lugol) de la que se administrarán ocho gotas cada

6 horas por vía oral
Solución saturada de yoduro-potásico a dosis de cinco gotas cada 6 horas por vía
oral.
Solución de yoduro sódico por vía intravenosa a dosis de 0,5 a 1 g cada 12 horas por
infusión intravenosa lenta.

161
Solución de lugol diez gotas añadidas a los líquidos intravenosos.

En caso de hipersensibilidad al iodo puede usarse litio que también tiene capacidad de
inhibir la liberación de hormonas tiroideas, se utiliza el carbonato de litio a dosis de 300 mg
cada 6 horas ajustando posteriormente la dosis para mantener litemia por debajo de 1
mEq/l.

Inhibición de la conversión periférica de T4 a T3:

Los contrastes iodados (contrastes colecistográficos orales) producen una inhibición de la
conversión periférica de T4 a T3, disminuyen rápidamente las concentraciones de
hormonas tiroideas, pueden antagonizar la unión de las hormonas tiroideas a sus
receptores en el núcleo celular bloqueando la acción de las mismas y además en el
metabolismo de estos agentes se produce gran cantidad de yodo libre, lo que por efecto de
Wolf-Chaikoff puede inhibir la liberación de hormonas tiroideas. Se utilizan preferentemente
el ácido yopanoico y el ipodato sódico recomendándose una dosis de 1-2 g diarios por vía
oral, tanto los preparados de yodo como los contrastes colecistográficos deben
suspenderse después de unos días, sobre todo si el paciente va a ser sometido
posteriormente a tratamiento con radioyodo.
Los glucocorticoides tienen la capacidad de inhibir la conversión periférica de T4 a T3, se
utilizarán según las pautas ya descritas, debiendo reducirse y suspenderse en cuanto sea
posible.

Acelerar la eliminación de las hormonas tiroideas circulantes:

Para ello se puede utilizar plasmaféresis, diálisis o hemoperfusión. Su uso se reserva para
aquellos pacientes con mala respuesta al tratamiento convencional y con importante
deterioro clínico.

Inhibición de los efectos adrenérgicos de las hormonas tiroideas:

Una parte muy importante de los síntomas es debida a los efectos de la estimulación
adrenérgica, por ello el uso de antagonistas adrenérgicos constituye un pilar esencial en el
tratamiento de la crisis tirotóxica. El propranolol, un bloqueador beta no selectivo, es el
agente de elección ya que además bloquea la conversión periférica de T4 a T3. Se
administra por vía oral si es posible a dosis de 40-80 mg cada cuatro a seis horas (dosis
superior a la utilizada en el tratamiento del hipertiroidismo no complicado: 60-120 mg al
día), si no es posible la vía oral, se administra por vía intravenosa a dosis 0,5-1 mg cada 5
minutos, con monitorización del paciente, hasta alcanzar una reducción de la frecuencia
cardíaca aceptable, continuándose entonces a dosis de 5-10 mg por hora. Debe utilizarse
con extrema precaución si existe insuficiencia cardíaca y están contraindicados en
pacientes con asma o broncoespasmo.
Pueden usarse bloqueantes selectivos beta-1adrenérgicos: Atenolol a dosis de 50-100 mg
cada 24 horas, metoprolol a dosis de 100-400 mg cada 12 horas por vía oral o esmolol con
una dosis de 500 μ/kg en bolo intravenoso inicial seguido de una perfusión contínua de 50-
150 μ/kg/min. En pacientes en los que los beta bloqueadores estén contraindicados se han
recomendado el uso de otros fármacos simpaticolíticos, entre ellos, reserpina a dosis de 2,5
a 5 mg cada 4-6 horas y guanetidina a 1-2 mg/kg/dia en dosis diarias divididas. Los agentes
beta bloqueantes se mantendrán el tiempo que sea preciso hasta el control de la
sintomatología adrenérgica.
Si el paciente tiene contraindicación para usar beta bloqueantes, puede bradicardizarse con
verapamilo intravenoso.

Tratamiento definitivo del hipertiroidismo: Tras obtener la estabilización clínica del

paciente, se debe plantear el tratamiento definitivo bien con radioiodo o con cirugía. Tanto
en un caso como en otro será fundamental alcanzar la normofunción tiroidea para evitar
una segunda crisis. Los antitiroideos deberán mantenerse hasta el tratamiento definitivo a

162
las dosis comunes que para el carbimazol o metimazol es de alrededor de 30 mg al día y
para el propiltiouracilo de alrededor de 300 mg diarios.
Si el paciente va a ser tratado con radioiodo puede necesitar el tratamiento con antitiroideos
durante varios meses, sin derivados de yodo, para vaciar los depósitos de iodo y aumentar
la eficacia del tratamiento, tras la administración del mismo se deben mantener durante tres
a seis meses controlando periódicamente los niveles hormonales hasta verificar la eficacia
del tratamiento definitivo.
La cirugía ofrece la ventaja de poder aplicarse como tratamiento definitivo de forma
inmediata, estando indicada en bocios de gran tamaño, también se ha indicado con éxito en
pacientes ancianos en los que la crisis tirotóxica puede poner en peligro la vida, llegando a
realizarse incluso antes de haber alcanzado el eutiroidismo.
Se ha propuesto recientemente la embolectomía parcial de la glándula como una manera
de ir logrando más rápidamente llegar a un estado eutiroideo, siempre con previo control
con medicación del cuadro clínico (ya que la necrosis provoca una mayor liberación
transitoria de las hormonas).

Bibliografia
Marañón A, Picón A, Miranda AI, Gonzalez V. Crisis Tirotóxica. Medicine (Madrid)
2000;8(23): 1200-1201.
Swee du S y col Clinical characteristics and outcome of thyroid storm Endocrinol
Pract 2015, 21(2): 182-9
Isozaki O y col Treatment and management of thyroid storm Clin Endocrinol (Oxf)
2016, 84(6) 912-8.

CAPITULO 3
PRECOMA HIPOTIROIDEO
Es un cuadro grave y agudo de deficiencia severa de la hormona tiroidea que aparece en
pacientes con hipotiroidismo de larga data y no tratado ante una serie de factores
desencadenantes. Es 6:1 más común en mujeres, sobre todo añosas. Suelen ser pacientes
obesas con depósitos de mucopolisacáridos en la piel con facies abotagada, y es común
que tengan voz ronca y sordera.
Los factores desencadenantes más comunes son:

Clima invernal con baja temperatura

Infecciones
Administración de hipnóticos, narcóticos, sedantes o anestésicos.
La insuficiencia cardíaca descompensada, los accidentes cerebrovasculares, los
quemados, los politraumas, la hemorragia gastrointestinal pueden ser también
desencadenantes.
Ciertos fármacos como la rifampicina, los beta bloqueantes, la amiodarona, el litio, la
difenilhidantoína, o los diuréticos

CUADRO CLINICO
Las características clínicas salientes del cuadro son:
Encefalopatía hipotiroidea: comienza con letargo que es una tendencia incoercible al
sueño. En casos más avanzados, hay obnubilación, estupor o coma. Se cree que se
produce por una menor captación de glucosa y de oxígeno a nivel cerebral por la falta de
hormona tiroidea. Además puede haber hiponatremia por síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética, que también puede producir alteraciones del sensorio
si el Na+ es menor a 120 meq/l. Puede haber convulsiones.

163
Bradicardia con disminución de la contractilidad cardíaca con bajo volumen minuto.
La resistencia periférica está aumentada por los niveles bajos de T3. Pueden ocurrir
cambios inespecíficos en el ST y en la onda T, bajo voltaje y arritmias ventriculares en el
ECG. Hay aumento de la permeabilidad capilar con edemas.
Derrame pleural y pericárdico.
Hipoventilación con hipercapnia e hipoxemia que puede llegar a la insuficiencia
respiratoria. A veces, hay derrame pleural
Puede haber insuficiencia renal prerrenal por menor perfusión renal por el bajo volumen
minuto.
A nivel digestivo puede aparecer un ileo paralítico y menos comúnmente ascitis.
Hipotermia: a veces requiere para su registro la medición de la temperatura corporal
central con un termómetro intraesofágico.
Tendencia a la hipotensión, al shock
Retención vesical
Piel pálida, seca, engrosada con equimosis
Reflejos osteotendinosos lentos.
Coagulopatía por síndrome de von Willebrand adquirido con déficit de los factores de
coagulación V-VII-VIII-IX-X.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Se extrae sangre para efectuar mediciones de T3, T4 que suelen estar muy disminuidas y
de TSH que suele estar aumentada (si la causa es tiroidea) y disminuida en los raros casos
de causa hipotálamo-hipofisaria.
Ionograma plasmático: tienen hiponatremia
Aumento de la uremia y de la creatininemia
Aumento de la CPK de origen muscular
Hipoglucemia (sugiere la existencia de una insuficiencia suprarrenal asociada)
Gases en sangre: PCO2 aumentada y PO2 disminuida
Hemocultivos para descartar sepsis
Rutina completa
Rx de tórax
ECG y ecocardiograma

TRATAMIENTO
Debe ser tratado en Cuidados intensivos
Asistencia respiratoria mecánica si hay aumento de la PaCO2
Reposición de hormonas tiroideas
Por vía intravenosa 500 a 800 µg de T4 como dosis de carga y luego 50 a 100 µg por día
de mantenimiento.
Se puede agregar T3 intravenosa 10 a 20 µg cada 8 a 12 horas.
En Argentina no hay T4 ni T3 intravenosas, por ello se coloca una sonda nasogástrica y se
administra por vía digestiva T4.
Como es frecuente la presencia de una insuficiencia suprarrenal concomitante se debe
agregar siempre hidrocortisona 300 mg por día como dosis de stress.
Aumentar la temperatura corporal colocando al paciente en medio con temperatura
agradable y mantas. (evitar un recalentamiento intenso y rápido ya que puede producir
vasodilatación y el corazón no aumenta el volumen minuto tan rápido lo que puede
precipitar shock)
Buscar focos infecciosos y tratarlos
Corregir la hipoglucemia
Expandir si hay hipotensión, puede requerir apoyo inotrópico. La bradicardia puede ser
manejada con atropina o isoproterenol pero si no responde hay que colocar un marcapaso
transitorio.

164
Una vez superado el cuadro grave, el paciente continuará con reposición de hormona
tiroidea T4 50 a 150 µg por día. Los corticoides se suspenderán lentamente.
Aún con diagnóstico y tratamiento adecuado los pacientes tienen 25% de mortalidad. Si
llega al coma la mortalidad puede llegar al 50%. Son factores de mal pronóstico la
hipotermia persistente, la edad avanzada, la bradicardia severa, la sepsis, el infarto agudo
de miocardio, y la hipotensión.

Bibliografia
Citkowitz E Myxedema coma or crisis en
www.emedicine.medscape.com/article/123577 aug 2008.
Wall CR Myxedema coma diagnosis and treatment Am Fam Physician Dec 2000, 62
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Kwaku MP, Burman KD Myxedema coma J Intens Care Med 2007, 22(4): 224-31.
Kwbo-Gwiezdzinska J y col Thyroid emergencies Med Clin North Am 2012, 96(2): 385-
403.
Mathew V y col Myxedema coma J Thyroid Res 2011: 493462.

CAPITULO 4
ENCEFALOPATIA DE HASHIMOTO
La encefalopatía de Hashimoto se presenta con alteraciones del sensorio con deterioro en
la atención, en la cognición y cambios en la personalidad y en la conducta, tanto en más
(excitación psicomotriz) como en menos (letargo, obnubilación, confusión). La característica
distintiva de la encefalopatía de Hashimoto es la detección de anticuerpos antitiroideos.
Puede tener evolución progresiva (40% de los casos), o fluctuante con recaídas y
remisiones (50% de los casos). El 80% de los pacientes presentan alteraciones de la
memoria o del lenguaje) mientras en el 90-100% de los casos, se observaron cambios
conductuales (conducta desorganizada y descuido personal). Pueden tener síntomas
psicóticos, como delirio de persecución y alucinaciones visuales (30% de los pacientes);
las alteraciones en el estado de ánimo (depresión o euforia) se encontraron en el 10-20%
de los casos.
Las convulsiones constituyen una manifestación frecuente de la encefalopatía de
Hashimoto (60-70%) y consisten en episodios focales motores, tónico-clónicos
generalizados y mioclónicos; puede aparecer estado convulsivo y convulsiones parciales
complejas. ortentes con encefalopatía de Hashimoto tienen buena respuesta a las altas
dosis de corticoides 1-2 mg/kg de prednisolona. La terapia con corticoides casi siempre es
eficaz, pero pueden producirse recaídas si el tratamiento se interrumpe abruptamente y
algunos pacientes requieren cursos prolongados (más de 1 año). La mejoría clínica suele
observarse en las primeras 4-6 semanas de tratamiento y luego la dosis de corticoides se
disminuye lentamente. Ciertos pacientes con encefalopatía de Hashimoto sólo tienen una
respuesta parcial o son refractarios a los corticoides. Algunos datos indican que la
azatioprina puede ser de utilidad en estos casos, casi siempre en combinación con los
corticoides. Las inmunoglobulinas intravenosas y la plasmaféresis pueden ser eficaces
como tratamiento inicial o cuando los corticoides no son efectivos. Otros tratamientos, como
ciclofosfamida y metotrexato, tuvieron un grado variable de eficacia.
Las convulsiones requieren medicación antiepiléptica y los síntomas neuropsiquiátricos,
como psicosis persistente, pueden responder a los antipsicóticos atípicos como la
olanzapina y la risperidona.

Bibliografia
Mocellin R, Walterfang M, Velakoulis D “Hashimoto's Encephalopathy: epidemiology,
Pathogenesis and Management”- CNS Drugs 21(10):799-811, 2007.
Ferraci F y col Hashimoto´s encephalopathy J Neurol Sci 2004 217(2) 165-8.

165
Payer J y col Hashimoto´s encephalopathy Int J Endocrinol Metab 2012, 10(2) : 506-
514.

CAPITULO 5
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA
La insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana es una situación grave que requiere
un tratamiento rápido y enérgico para evitar la muerte del paciente. Se produce debido a:

Suprensión brusca de tratamiento con corticoides.

Pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria (la que con mayor frecuencia presenta
crisis addisonianas).
Pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria que interrumpen el
tratamiento sustitutivo con corticoides o que presentan una complicación intercurrente
(infección grave, traumatismo quirúrgico, politrauma, situación de severo stress
emocional) que aumenta sus requerimientos de cortisol más allá de las dosis usuales.
Pacientes portadores de una insuficiencia suprarrenal crónica no conocida que
desarrollan un proceso intercurrente.
Individuos previamente sanos en los que se produce una destrucción súbita y completa
de las glándulas suprarrenales secundaria a sepsis meningocócica, a coagulopatías con
hemorragia suprarrenal bilateral (apoplejía suprarrenal), metástasis bilateral en las
suprarrenales o a suprarrenalectomía bilateral.

ETIOLOGIA
La causa que con más frecuencia conduce a una crisis addisoniana es la supresión brusca
del tratamiento corticoideo en pacientes con enfermedad de Addison, y la falta de
adecuación del mismo durante una enfermedad intercurrente. La dosis usual de
corticosteroides que consumen los pacientes addisonianos no tiene en cuenta que ante una
intercurrencia debido al stress los requerimientos orgánicos de cortisol pueden aumentar
mucho.
La crisis puede ocurrir en todo paciente tomador usual de dosis altas de corticoides que los
suspenda en forma brusca, ello se debe a que la estimulación hipofisaria de la glándula
suprarrenal tarda algunas semanas en reestablecerse.

Todo paciente que en el año previo haya tomado una dosis de corticoides en forma
continua durante 7 o más días está en riesgo incrementado de sufrir insuficiencia
suprarrenal aguda. Ante cualquier situación aguda de stress debe recibir dosis de
corticoides de stress de 300 mg por día de hidrocortisona para evitar la aparición de
la insuficiencia suprarrenal aguda.

Sin ser una causa común se recordará que la administración de ciertos fármacos puede
desencadenar una crisis adrenal. La aminoglutetimida la provoca al inhibir la conversión de
colesterol a pregnenolona, y el mitotane, por bloquear la producción de cortisol. El
etiomidato (agente anestésico) y ketoconazol (antifúngico) también interfieren con las
enzimas mitocondriales adrenales. Además fármacos como la rifampicina, barbitúricos y
difenilhidantoína son inductores enzimáticos hepáticos, que actúan aumentando el
metabolismo de los corticosteroides y conduciendo a insuficiencia adrenocortical en
pacientes con dosis de sustitución fijas.
En otras ocasiones la crisis addisoniana aparece por exacerbación brusca por un proceso
séptico o quirúrgico de una insuficiencia crónica por adrenalitis autoinmune desencadenada
Sepsis, embolias, trombosis, traumatismos, coagulopatías, isquemia y otras situaciones,

166
asociadas a un estrés intenso, pueden conducir a hemorragia adrenal bilateral. En niños
este síndrome es consecuencia de sepsis meningocócica fulminante (síndrome de
Waterhouse-Friderichsen), aunque también se han descrito en endotoxemias por otros
gérmenes gramnegativos. Neumococo, Haemophilus influenzae tipo B; en estos casos, los
pacientes que sobreviven suelen presentar fallo adrenal permanente.
En el recién nacido puede producirse un cuadro de hemorragia adrenal unilateral
secundaria a traumatismo obstétrico. También se produce hemorragia en el embarazo por
trombosis idiopática de las venas suprarrenales.
En los adultos tratamientos con fármacos anticoagulantes o trastornos de la coagulación
pueden ocasionar hemorragia adrenal bilateral. Debe descartarse el síndrome de
antifosfolípídico, caracterizado por múltiples trombosis arteriales y venosas, con anticuerpos
antifosfolípidos como el anticoagulante lúpico. Más raramente la trombosis de la vena
suprarrenal es secundaria a traumatismos en la espalda o como complicación de
venografías.
Dentro de los procedimientos quirúrgicos, la adrenalectomía bilateral o bien unilateral por
una masa adrenal aparentemente no funcionante pueden desencadenar un fallo adrenal
agudo; en el último caso los pacientes pueden desarrollar de forma preoperatoria un
síndrome de Cushing subclínico por secreción autónoma de cortisol en cantidad insuficiente
para producir los estigmas clínicos, pero suficiente para suprimir la adrenal contralateral.
Las metástasis tumorales pueden afectar a las suprarrenales por la rica vascularización y
porque la elevada concentración de corticosteroides facilita la implantación tumoral. El 55%
de los cánceres de mama, 48% de los melanomas malignos, 40% de pulmón, 24% de los
linfomas y 15% de las neoplasias malignas de estómago se asocian a metástasis
suprarrenales. Requiere para su aparición de la destrucción de más del 90% del tejido
suprarrenal.
En pacientes críticos la insuficiencia corticosuprarrenal primaria es causada sobre todo por
hemorragia adrenal bilateral, asociada o no a sepsis o infección concurrente por el virus de
la inmunodeficiencia humana.
El SIDA se asocia con una gran variedad de trastornos de la función adrenal pero sólo un
4% presentan insuficiencia adrenal manifiesta. Es frecuente el hallazgo de necrosis adrenal
en el examen postmortem, en la adrenalitis por Citomegalovirus. Otros hallazgos comunes
son la infección por Mycobacterium avium, fibrosis e infartos, infecciones por Cryptococcus
y Toxoplasma, y el sarcoma de Kaposi.
Otras causas menos frecuentes de insuficiencia suprarrenal primaria que pueden
complicarse con crisis addisonianas son la hemocromatosis, la amiloidosis, la destrucción
granulomatosa por sarcoidosis o las infecciones fúngicas, como blastomicosis,
coccidioidomicosis, paracoccidiodomicosis e infección por Histoplasma capsulatum.
Entre las causas de insuficiencia primaria de origen genético figura, en primer lugar, el
déficit familiar de glucocorticoide, cuyo mecanismo parece consistir en un defecto del
receptor de ACTH o un defecto postreceptor en la membrana adrenal; cursa con niveles de
ACTH elevados, glucocorticoides disminuidos y ausencia de respuesta a la inyección
exógena de ACTH. Así mismo, la adrenoleucodistrofia, consistente en un defecto de la
oxidación de los ácidos grasos saturados de cadena larga, que ocasiona la acumulación de
los mismos en el cerebro, glándulas adrenales y otros órganos, es otra causa genética de
insuficiencia adrenal.
Como comienzo abrupto de insuficiencia suprarrenal secundaria cabe mencionar la
necrosis hipofisaria postparto (síndrome de Sheehan), la necrosis o hemorragia
intrahipofisaria de macroadenomas, los traumatismos craneales y la cirugía hipofisaria o
adrenal por síndrome de Cushing.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Por el déficit de aldosterona, se produce una excesiva pérdida renal de agua y sal con
retención plasmática de potasio que estará elevado. Ello provoca hiponatremia y tendencia
a la hipotensión, hipotensión ortostática, hipovolemia y shock hipovolémico. Además del
déficit de aldosterona la deficiencia de cortisol puede contribuir a la hipotensión al disminuir

167
la sensibilidad vascular a la angiotensina II y a la norepinefrina. El shock responde más
rápido y mejor a la administración de hidrocortisona que a la expansión.
Según el grado de la hiponatremia tendremos:

Na+ 130 meq/l astenia marcada

Na+ de 125 meq/l anorexia, náuseas y vómitos
Na+ menor de 120 meq/l letargo, obnubilación, confusión, estupor y coma.
Na+ menor de 110 meq/l pueden tener signos de foco neurológico, Babinski, e
hiperreflexia.
Na+ llega a 105 meq/l pueden tener convulsiones. La muerte ocurre cuando el Na+ es
menor de 100 meq/l.

Hay acidosis metabólica con anion gap normal, porque para que el riñón pueda excretar
hidrogeniones hace falta la presencia de cortisol. Dicha acidosis puede provocar irritación
de la serosa peritoneal con dolor abdominal, por lo que el cuadro simula muchas veces un
abdomen agudo (causa de abdomen agudo médico)
Pueden tener fiebre es generalmente producida por una infección y ella puede ser
exagerada por la hipocortisolemia. Se debe asumir que la fiebre indica infección, por lo que
debe ser identificada y tratada. La combinación de fiebre y dolor abdominal, frecuentemente
grave, puede conducir al diagnóstico erróneo de abdomen agudo quirúrgico que puede
terminar en una laparotomía catastrófica.
La hipoglucemia es un hallazgo raro en la insuficiencia aguda de origen primario, siendo
más común en la secundaria, causada por déficit de corticotropina.
La hiperpigmentación cutánea o mucosa (por hipersecreción crónica de ACTH) sólo se
encuentra si la crisis es una exacerbación de una insuficiencia adrenal crónica primaria, lo
que ocurre en un 50% de los pacientes. Además en estos pacientes se agravan otras
manifestaciones de la enfermedad de Addison como las náuseas, vómitos y el dolor
abdominal, que se torna insoportable. Así mismo, se incrementa el estado de letargia.
Suelen tener además hipercalcemia leve a moderada, y eosinofilia
Por las manifestaciones digestivas se diferencian una variante emética, una coleriforme y
una pseudoperitonítica, según predomine una u otra sintomatología. Los vómitos se
relacionan con la acidosis y la hiponatremia y el dolor abdominal con la acidosis.
Neurologicamente se manifiesta con una encefalopatía addisoniana (que puede ser
multicausal por la hiponatremia, la acidosis y la hipoglucemia). En raras ocasiones la
presentación clínica puede adoptar la forma seudomeningítica.
La hemorragia masiva con destrucción necrótica de ambas glándulas adrenales. Se
presenta bruscamente y cursa en dolor abdominal o torácico, fiebre, náuseas, vómitos,
síntomas psiquiátricos, extensas lesiones hemorrágicas en la piel, hipotensión,
deshidratación, shock, cianosis, desorientación, confusión, coma y muerte. Los hallazgos
del laboratorio incluyen el descenso de la hemoglobina, hiponatremia, hiperpotasemia,
leucocitosis, azotemia y acidosis. A pesar de un tratamiento adecuado, existe una
mortalidad del 40%-60%.
Se debe sospechar insuficiencia suprarrenal aguda ante la presencia de hipotensión
inexplicable y resistente a catecolaminas (una resistencia relativa a la estimulación con
agentes vasopresores e inotrópicos pueden implicar insuficiencia renal oculta), sobre todo
si el paciente tiene hiperpigmentación, astenia, vitíligo, escaso bello axial o pubiano,
hiponatremia con hipercaliemia.
El diagnóstico de crisis addisoniana es aún más difícil cuando ocurre en asociación con
traumas, supresión de la ingesta de alcohol y en el postoperatorio.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
La hiponatremia (descrita en 86% de los casos) y la hiperpotasemia (62%) sugieren el
diagnóstico por deficiencia de mineralocorticoides en la insuficiencia suprarrenal primaria.

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La hipercalcemia es un hallazgo raro en el Addison y es revertida con los glucocorticoides.
Su mecanismo es desconocido.
Se describe también acidosis hiperclorémica porque para que el riñón pueda eliminar
hidrogeniones hace falta que haya cortisol.
La hipoglucemia puede aparecer no tan frecuentemente, por inhibición de la
gluconeogenesis hepática por el defecto de cortisol.
El diagnóstico hormonal se basa en pruebas dinámicas. Si el paciente y su condición clínica
lo permiten se recomienda la toma basal de cortisol y su estímulo con ACTH. La
cuantificación aleatoria de cortisol no es útil a menos que su rango esté muy bajo (<5 µg/dl)
durante un periodo de gran estrés. La prueba crucial está en la incapacidad del cortisol para
incrementarse arriba de 20 µg/dl (552 nmol/L) en treinta minutos después de la inyección
intravenosa de ACTH sintética (Cosintropina).
En pacientes con insuficiencia adrenal primaria aumenta la ACTH basal sérica (>52 pg/ml)
lo que no ocurre en la insuficiencia secundaria debida a enfermedades hipofisarias o
hipotalámicas.
Adicionalmente, la aldosterona puede medirse luego de la aplicación de ACTH basal, a los
30, y 60 minutos, videnciándose falla en la elevación por encima de 4 ngr/ml, para
pacientes con trastorno adrenal primario.
En caso de sospecha de apoplejía hipofisaria se practicará una RM o una TC craneal. Si la
tomografía suprarrenal tiene aumento de de las adrenales (>1cm) o depósito de calcio ello
sugiere infección, hemorragia o metástasis. En la enfermedad autoinmune se visualizan
atróficas y en las granulomatosas evolucionadas con calcificación difusa.
Asimismo, se obtendrán nuestras para realizar hemocultivo y urinocultivo.

PRONOSTICO
Debemos citar en primer lugar como factor desfavorable una situación de shock establecido
a pesar de una terapéutica adecuada. Así, un índice cardíaco inferior a 2,5 l/min/m2, una
presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg, la anuria, la acidosis metabólica y el fallo
multiorgánico son criterios de mal pronóstico. La evolución del estado mental a una
situación de obnubilación y coma nos indican una situación avanzada.

TRATAMIENTO
Se administrará inmediatamente una dosis diaria de 300 mg por día de hidrocortisona por
vía intravenosa. Dicha dosis se mantendrá mientras el paciente se encuentre en situación
de stress severo. La dosis se administra dividida cada 8 hs o en venoclisis continua a razón
de 10 mg por hora. Cual el paciente sale de la situación de stress dicha dosis se va bajando
gradualmente. Una vez que la dosis de hidrocortisona descienda por debajo de 100 mg/día,
en el caso de la insuficiencia suprarrenal primaria, precisará sustitución de
mineralocorticoides con 9-alfa-fluorocortisol de 0,05 a 0,2 mg/día en una sola dosis. Luego
pasará a las drogas orales usuales, en general la más usada es la meprednisona.
Se recomienda expandir al paciente con un adecuado aporte de Na+ para contribuir a la
corrección de la hipovolemia, la deshidratación y la hiponatremia. La reposión será rápida
de 1 litro por hora en los pacientes hipotensos hasta que la tensión arterial sistolica alcance
los 100 mmHg. En ancianos o pacientes con enfermedad cardíaca acompañante se precisa
la monitorización de la presión venosa central (PVC), ya que ésta suele subir antes que la
TA. Cuando la PVC con control horario sea mayor de 6 cmH2O se debe disminuir el ritmo
de aporte a 500 ml/hora y mantenerlo hasta recuperar tensiones o la PVC sea > 12 cmH2O.
En este caso se pautará sueroterapia convencional. El empleo de fármacos
vasoconstrictores como la dopamina están indicados en condiciones extremas como
tratamiento coadyuvante de la sustitución volumétrica.
Si existe hipoglucemia severa es necesario administrar glucosa al 20%-25%.
En el caso de hiperpotasemia o acidosis severa se tratará de forma específica.

PREVENCION

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A las personas que tienen la enfermedad de Addison se les debe enseñar a reconocer
los signos de estrés potencial que pueden causar una crisis suprarrenal aguda. A la
mayoría de las personas con la enfermedad de Addison se les debe enseñar cómo
aplicarse ellas mismas, de manera urgente, una inyección de hidrocortisona o a aumentar
sus dosis de prednisona oral en momentos de estrés.
Es muy importante para las personas que tienen la enfermedad de Addison llevar siempre
una tarjeta de identificación médica que establezca el tipo de medicamento y la dosis
adecuada que se necesita en caso de emergencia.
Nunca se debe olvidar el medicamento y en caso de no poder retenerlo debido al vómito, se
debe buscar asistencia médica.

Bibliografia
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