MEDICINA INTERNA

LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO

HEPATOBILIOPANCREATICA
Edición 2019

Prof Dr Ricardo Juan Rey

Doctor en Ciencias de la Salud
Profesor Titular de Medicina Interna – Instituto Universitario de Ciencias de la Salud -
Facultad de Medicina de la Fundación H. A. Barceló (IUCS-FAHB)
Especialista en Medicina Interna, Terapia Intensiva, Gastroenterologia y Psiquiatría

Prof Dr Rodolfo Corti

Jefe de la Sección Estomago y Esofago del Hospital Gastroenterología Dr. Carlos B.
Udaondo - GCBA
Especialista en Gastroenterologia
Presidente de la Sociedad Argentina de Gastroenterologia
Prof. Adjunto de Gastroenterología Universidad del Salvador (USAL)
Sub-Director de la Carrera de Médico especialista en Gastroenterología - Facultad de
MedicinaUniversidad de Buenos Aires (UBA)
Miembro del Comité de Publicaciones (Gastroenterology News) de la organización Mundial
de Gastroenterología (OMGE)

Prof Dr Rafael Améndola

Médico Gastroenterólogo de la Sección Estomago y Esofago del Hospital Gastroenterología
Dr. Carlos B. Udaondo – GCBA

Prof Dr Muhamad Sarem

Medico especialista en Gastroenterologia
Docente de Histologia y Medicina Interna – Instituto Universitario de Ciencias de la Salud -
Facultad de Medicina de la Fundación H. A. Barceló (IUCS-FAHB)
 INDICE
COLABORADORES ............................................................................................................................4
PROLOGO...........................................................................................................................................5
CAPITULO 1 - EL PACIENTE CON HEPATOMEGALIA ......................................................................6
CAPITULO 2 - ALTERACIONES DEL LABORATORIO EN LAS ENFERMEDADES HEPATO- BILIO-
PANCREATICAS .................................................................................................................................7
CAPITULO 3 - BIOPSIA HEPÁTICA ..................................................................................................10
CAPITULO 4 - SINDROME DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA ...........................................12
CAPITULO 5 - SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL ...............................................................13
CAPITULO 6 - SINDROME ASCITICO ..............................................................................................19
CAPITULO 7 - SINDROME ICTERICO ..............................................................................................25
CAPITULO 8 - CONSIDERACIONES GENERALES CON RESPECTO A LOS SINDROMES DE
HEPATITIS AGUDA Y CRONICA ......................................................................................................31
CAPITULO 9 - HEPATITIS A .............................................................................................................32
CAPITULO 10 - HEPATITIS B ...........................................................................................................33
CAPITULO 11 - HEPATITIS D ...........................................................................................................39
CAPITULO 12 - HEPATITIS C ...........................................................................................................40
CAPITULO 13 - HEPATITIS E ...........................................................................................................45
CAPITULO 14 - CIRROSIS ................................................................................................................46
CAPITULO 15 - ALTERACIONES RENALES EN EL PACIENTE CON CIRROSIS ...........................52
CAPITULO 16 - SINDROME HEPATOPULMONAR E HIPERTENSIÓN PORTOPULMONAR ..........54
CAPITULO 17 - PERITONITIS ESPONTANEA EN LA CIRROSIS ....................................................56
CAPITULO 18 - ALCOHOLISMO Y CIRROSIS .................................................................................59
CAPITULO 19 - HEPATITIS ALCOHOLICA .......................................................................................61
CAPITULO 20 - CIRROSIS Y ENFERMEDAD DE WILSON ..............................................................62
CAPITULO 21 - CIRROSIS POR HEMOCROMATOSIS ....................................................................65
CAPITULO 22 - HIGADO GRASO (ESTEATOSIS HEPATICA) E HIGADO GRASO NO
ALCOHOLICO (ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA) ...............................................................68
CAPITULO 23 - CIRROSIS POR DÉFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA ............................................70
CAPITULO 24 - CIRROSIS CARDÍACA ............................................................................................71
CAPITULO 25 - HEPATITIS AUTOINMUNE ......................................................................................72
CAPITULO 26 - COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA ............................................................73
CAPITULO 27 - CIRROSIS BILIAR PRIMARIA .................................................................................75
CAPITULO 28 - INFECCIONES HEPATICAS FRECUENTES ...........................................................76
CAPITULO 29 - LESIONES HEPATICAS SOLIDAS BENIGNAS Y FRECUENTES ..........................79
CAPITULO 30 - CANCER HEPATOCELULAR ..................................................................................81
CAPITULO 31 - COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPATICO ...........................................................83

2
CAPITULO 32 - EL PACIENTE CON METASTASIS HEPATICAS ....................................................84
CAPITULO 33 - EL PACIENTE CON HEPATOPATIA MEDICAMENTOSA .......................................85
CAPITULO 34 - EL PACIENTE CON VESICULA PALPABLE............................................................88
CAPITULO 35 - FORMACIÓN DE LA BILIS Y LITIASIS BILIAR ........................................................88
CAPITULO 36 - CANCER DE VESICULA BILIAR Y DE LA VIA BILIAR-AMPULOMAS ....................92
CAPITULO 37 - CANCER DE PANCREAS........................................................................................94
CAPITULO 38 - FARMACOLOGÍA BILIAR Y PANCREATICA ...........................................................97
CAPITULO 39 - HEPATITIS NO-A, NO-B, NO-C, NO E .................................................................. 100
CAPITULO 40 - EL HIGADO EN EL PACIENTE HIV POSITIVO ..................................................... 101
CAPITULO 41 - PATOLOGIA QUISTICA HEPATICA ...................................................................... 102
CAPITULO 42 - GRANULOMAS HEPÁTICOS ................................................................................ 104
CAPITULO 43 - INFECCIONES HEPATO-BILIARES POCO FRECUENTES .................................. 105
CAPITULO 44 - CAUSAS RARAS DE MASAS INTRAHEPÁTICAS ................................................ 107
CAPITULO 45 - ENFERMEDAD DE CAROLI .................................................................................. 108
CAPITULO 46 - TRASPLANTE HEPATICO..................................................................................... 109
CAPITULO 47 - PILEFLEBITIS DE LA PORTA ............................................................................... 112
CAPITULO 48 - SINDROME DE OCLUSION SINUSOIDAL ............................................................ 112
CAPITULO 49 - DISFUNCION DEL ESFINTER DE ODDI ............................................................... 113
CAPITULO 50 - DUCTOPENIA HEPÁTICA ..................................................................................... 114
CAPITULO 51 - COLANGIOPATIA ISQUEMICA ............................................................................. 115
CAPITULO 52 - PANCREATITIS CRONICA .................................................................................... 116
CAPITULO 53 - PANCREATITIS AUTOINMUNE ............................................................................ 119
CAPITULO 54 - TUMORES RAROS DEL PÁNCREAS ................................................................... 120
CAPITULO 55 - TUMORES MALIGNOS DEL PÁNCREAS ENDOCRINO ....................................... 121
CAPITULO 56 - QUISTES DE LA VÍA BILIAR ................................................................................. 125
CAPITULO 57 - ENCEFALOPATIA HEPÁTICA ............................................................................... 125
CAPITULO 58 - EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA HEPATICA MASIVA ................................... 128
CAPITULO 59 - DERIVACIÓN PORTOSISTEMICA INTRAHEPATICA TRANSYUGULAR ............. 129
CAPITULO 60 - SINDROME DE BUDD CHIARI .............................................................................. 130
CAPITULO 61 - HIGADO DE SHOCK (HEPATITIS ISQUEMICA) ................................................... 132
CAPITULO 62 - ENFERMEDAD HEPÁTICA ASOCIADA AL EMBARAZO ...................................... 133
CAPITULO 63 - COLICO BILIAR Y COLECISTITIS ......................................................................... 134
CAPITULO 65 - SINDROME COLEDOCIANO Y COLANGITIS AGUDA ......................................... 137
CAPITULO 66 - EL PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA ....................................................... 141
CAPITULO 67 - EL PACIENTE CON TRAUMATISMO HEPATICO ................................................. 147
CAPITULO 68 - EL PACIENTE CON TRAUMATISMO DE LA VIA BILIAR ...................................... 148
CAPITULO 69 - EL PACIENTE CON TRAUMATISMO PANCREATICO ......................................... 149

3
COLABORADORES
Dra Isabel Ortiz Pereyra: Especialista en Cardiología. Profesora de Medicina Interna Facultad de
Medicina de la Fundación H. A Barceló.

Dra Rosa Sosa: Especialista en Medicina Interna. Profesora de Medicina Interna Facultad de
Medicina de la Fundación H. A Barceló.

Dr Roberto Miguel: Especialista en Cardiología, Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Profesor de

Medicina Interna Facultad de Medicina de la Fundación H. A Barceló.

Dra. Valeria Descalzi: Jefa de Hepatología de la Unidad de Hígado y Trasplante Hepático del
Hospital Universitario de la Fundación Favaloro

Sarem Mohamed MD, Médico Gastroenterólogo. Docente de la Histologia de la Facultad de

Medicina de la Fundación H. A. Barceló. Temas: fibrosis hepática, peritonitis espontánea del cirrótico
y síndrome hepatorrenal.

Guzzo, Gisella Fernanda (alumna 6to año de la carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la
Fundación H. A. Barceló. Tema: Hipertensión portal.

Iaconno, Luciana (alumna de 6to año de la carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la

Fundación H. A. Barceló. Tema: Ascitis.

Reynolds, Victoria (alumna de 6to año de la carrera de Medicina. Facultad de Medicina de la

Fundación H. A. Barceló) tema: Ictericias.

Mendez, Miriam (alumna de 6to año de la carrera de Medicina. Facultad de Medicina de la

Fundación H. A. Barceló) tema: Hepatitis agudas y crónicas consideraciones generales.

Reale, Luís (alumno de 6to año de la carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la Fundación H:
A. Barceló) tema: Encefalopatía hepática.

Pavón, Domingo (alumno de 6to año de la carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la

Fundación H. A. Barceló) tema: Síndrome coledociano.

Ioppolo, Emiliano (alumno de 6to año de la Carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la

Fundación H.A. Barceló) temas: Hepatitis A, Hepatitis B, Enfermedad de Wilson,

Hensel Alejandro Roberto (alumno de 6to año de la Carrera de Medicina, Facultad de Medicina de
la Fundación H. A. Barcelo) temas: Hepatitis C, Esteatohepatitis e hígado graso,
Enfermedades autoinmunes hepáticas.

Bello, Gustavo Fabián (alumno de 6to año de la Carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la
Fundación H. A. Barcelo) temas: Infecciones hepáticas específicas, tumores hepáticos

Hernández, María Cecilia (alumna de 6to año de la Carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la
Fundación H. A. Barceló) temas: Hemocromatosis, transplante hepático.

Dra Llera Sosa Maria Milena Médica recibida en Facultad de Medicina de la Fundación H. A.
Barcelo. Residente en Gastroenterologia en el Hospital Escuela de Agudos “Dr. Ramon Madariaga”

Fernando Ferrari Investigador de la Fundación H. A. Barceló. Colaborador en la Fundación Cáncer

(FUCA) - Fundación para la Investigación, Docencia y Prevención del Cáncer.

4
Luis Ernesto Caro Especialista en Gastroenterología y Endoscopía Digestiva; Sociedad Argentina
de Gastroenterología (S.A.G.E.). Medico Recertificado en Gastroenterología por la Asosciación
Medica Argentina. Director General de Gedyt. Jefe del servicio de Gastroenterología del Instituto A.
Fleming. Jefe de Endoscopia Digestiva Instituto Imat Di Rienzo.

PROLOGO
Tenemos una gran satisfacción al entregar a la consideración de alumnos y colegas este tomo de la
serie “Lo cotidiano, lo agudo y lo complejo” en Medicina Interna que nos hemos propuesto. Está
dirigido a la patología hepato-bilio-pancreática.

Según nuestros objetivos tratamos de mantener un equilibrio entre la necesidad de introducir al

alumno en la capacidad del diagnóstico adecuado y que privilegie los conocimientos
farmacoterapeúticos como para elegir el tratamiento más adecuado.

Hemos recibido muchos comentarios elogiosos acerca de nuestra decisión de dividir a la patología
en aquellas cotidianas o frecuentes (que son evacuadas en los consultorios), las patologías agudas o
graves (de las guardias y servicios de emergentologia y terapia intensiva) y las patologías complejas
(raras o de difícil diagnóstico).

Hemos confeccionado este tomo tomando como referencia a las clases de Medicina Interna que
dictamos en la Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud de la Fundación H. A.
Barceló desde hace 25 años.

Deseamos expresar nuestro más profundo agradecimiento al Sr Rector Prof Dr Héctor A. Barceló por
su apoyo a la innovación didáctica y y su ayuda en la concreción de esta obra.

Nuestro agradecimiento también al Sr Decano Prof Dr Félix P. Etchegoyen por su permanente

vocación docente y su prédica por lograr una enseñanza médica de avanzada en nuestro país.

Esperamos que el libro sea una herramienta útil, sobre todo para los alumnos y los médicos
residentes.

5
 LO COTIDIANO EN LA ENFERMEDAD HEPATOBILIOPANCREATICA

CAPITULO 1 - EL PACIENTE CON HEPATOMEGALIA

El hecho de que se palpe el reborde hepático por debajo del reborde costal, no es sinónimo de
hepatomegalia. Cuando mediante la semiología se detecta un hígado aumentado de tamaño la altura
hepática medida entre el borde superior hepático (localizado en el tórax mediante percusión) y el
borde inferior (localizado por palpación) debe superar los 11 cm en la línea axilar anterior para
afirmar categóricamente que el paciente tiene hepatomegalia.
El borde inferior hepático puede determinarse mediante palpación y también mediante la siguiente
maniobra: se posa el estetoscopio en la cercanía del presunto borde hepático y se forta con un dedo
indice la piel del abdomen por encima y por debajo de la zona, se notará un evidente cambio de
sonoridad cuando se supera el borde inferior hepático (el sonido se torna más apagado).
El borde superior hepático se ubica en general en el 5to espacio intercostal siguiendo la línea del
pezón. La percusión del borde superior puede ser engañosa si hay un absceso subfrénico, o un
derrame pleural derecho. La palpación del borde inferior puede ser engañosa por la cercanía de un
tumor gástrico o colónico o por inflamación o tumor del epiplón.
Se recordará que pueden ser fuente de error en la apreciación de una hepatomegalia: el descenso
hepático por ptosis de la glándula el alargamiento del lóbulo derecho en sentido vertical en los
pacientes longilíneos el desplazamiento hacia abajo del hígado por un enfisema grave, derrame
pleural o absceso subfrénico.
Presencia de un tumor retroperitoneal que puede empujar al hígado hacia abajo y hacia delante.

CAUSAS DE HEPATOMEGALIA DIFUSA

Causas infecciosas
Tuberculosis hepática
Sífilis
Leishmaniasis
Paludismo
Absceso hepático piogéno y por Amebas
Hidatidosis
Leptospirosis
Actinomicosis
Esquistosomiasis
Mononucleosis

Causas usuales
Hígado graso
Hepatocarcinoma
Metástasis hepáticas
Linfoma; leucemia, mieloma
Cirrosis
Hepatitis aguda
Hepatitis crónica (estadíos iniciales)

Causas raras
Amiloidosis
Insuficiencia cardíaca derecha
Tesaurismosis (enf de gaucher, enf de Niemman Pick)
Porfirias
Pericarditis constrictiva
Síndrome de Budd Chiari
Enfermedad veno-oclusiva hepática
6
Hígado graso agudo del embarazo
Tumores benignos del hígado
Sarcoidosis
Enfermedad por almacenamiento glucógeno
Acromegalia
Hipertiroidismo
Crisis hemolíticas severas (talasemia, drepanocitosis)
Sindrome de Hunter
Sindrome de Zellweger
Deficit de palmitoil carnitina tipo 1

CAUSAS DE HEPATOMEGALIA IRREGULAR CON NÓDULOS

Metástasis hepáticas
Hidatidosis
Higado poliquístico
Abscesos
Gomas sifilíticos
Tuberculosis

Se debe determinar la consistencia de la hepatomegalia. Es pétrea en las neoplasias y en la

hidatidosis fibrosada, dura en la cirrosis y en la sífilis, y blanda en las hepatitis, y en la infiltración
grasa.
Se tendrá en cuenta que el hígado desciende con la inspiración. El borde hepático normal se limita
con claridad y su consistencia es semiblanda. La pulsación en la superficie hepática se ve en la
insuficiencia tricuspídea (pulso venoso) o en la insuficiencia aórtica (pulso arterial).
La hepatomegalia dolorosa ocurre cuando el hígado se agranda por inflamación (hepatitis) o
congestión pasiva (insuficiencia cardíaca, pericarditis constrictiva) provocando la distensión de la
cápsula de Glisson. El dolor puede ser espontáneo y a la palpación y puede confundir con un cólico
biliar. Cuando mejora la insuficiencia cardíaca derecha al ser tratada con diuréticos, el tamaño
hepático varía rápidamente en pocos días (hígado en acordeón).

Bibliografía
Curry MP, Bonder A Hepatomegalia diferential diagnosis and evaluation. Sept 2013, up to date.
Kudo M Riedel Lobe of the liver and its clinical implications Intern Med 2000, 39:87.
Joshi R y col Accuracy and eliability of palpation and percussion in hepatomegaly Ind. J
Gastroenterol 2004, 23:171.

CAPITULO 2 - ALTERACIONES DEL LABORATORIO EN LAS

ENFERMEDADES HEPATO- BILIO- PANCREATICAS
En nuestro análisis de las alteraciones usuales del hepatograma dejaremos para el capítulo de
ictericias las alteraciones de la bilirrubina.

ALTERACIONES DE LAS TRANSAMINASAS

Comenzaremos por las alteraciones de las transaminasas AST (aspartato aminotransferasa) y la ALT
(alanina aminotransferasa).
La AST se encuentra tanto en el citoplasma como en el interior de la mitocondria del hepatocito, en
cambio la ALT es sólo citosólica.
Estas enzimas se elevan siempre que ocurre necrosis hepatocitaria.
En las hepatitis virales agudas sus cifras alcanzan por lo general valores superiores a 500 UI. En las
hepatitis medicamentosas las cifras están elevadas pero raramente más de 5 veces por encima de lo
normal.
En la hepatitis alcohólica las cifras están aumentadas, pero la AST no suele superar los 500 UI y la
ALT no suele superar las 300 UI. En este caso el cociente AST/ALT suele ser mayor de 2 (ello se

7
debe a la depleción crónica de piridoxina que presenta el hígado alcohólico, ya que su deficiencia
afecta más la síntesis de ALT)
En las hepatitis crónicas por virus B y C y en las cirrosis los aumentos de las transaminasas son
menos espectaculares suelen estar aumentadas entre 3 a 5 veces por encima de lo normal.
En pacientes con hígado graso secundario a obesidad o diabetes en los casos más severos pueden
estar aumentadas (son estos pacientes los que tienen mayor riesgo de evolución a la cirrosis por
esta causa).
En las cirrosis las transaminasas suelen estar aumentadas con cifras que no superan las 100 UI,
indicando la presencia de necrosis hepatocitaria.
En el hígado de shock o en hepatopatías tóxicas graves se han registrado valores muy elevados de
5000 a 10000 UI. En la isquemia hepática se eleva desproporcionadamente la LDH.
Las transaminasas también pueden elevarse cuando hay necrosis muscular ya que también se
encuentran en los músculos y en el corazón. (Polimiositis, hipotiroidismo, infarto).

Las drogas que más comúnmente elevan las transaminasas son:

Paracetamol
Amiodarona
Amoxicilina clavulánico
Carbamazepina
Fluconazol, Ketoconazol
Gliburide
Heparina
Antiinflamatorios no esteroideos
Difenilhidantoína
Inhibidores de las proteasas
Trazodona
Vitamina A
Estatinas

ALTERACIONES DE LA FOSFATASA ALCALINA

La fosfatasa alcalina puede elevarse por las siguientes razones:

Hepatopatía infiltrativa por tumores, linfomas, infecciones,

Cirrosis biliar primaria
Obstrucción de la vía biliar principal
Enfermedad ósea: hiperparatiroidismo, metástasis óseas, fracturas óseas recientes y
enfermedad de Paget
En el embarazo ya que es producida por la placenta
En la enfermedad celíaca de origen intestinal
En la arteritis de la temporal.

Para diferenciar un aumento de la fosfatasa alcalina de origen hepático de uno de origen óseo se
recurre al dosaje simultáneo de la 5 nucleotidasa y de la gamma GT, si la alteración es hepática
estas enzimas suelen estar también alteradas.

ENZIMA GAMMAGLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GAMMA GT)

La gammaglutamil transpeptidasa cataliza la transferencia del grupo gammaglutamil de un
gammaglutamilpéptido (como el glutatión) a un aceptor peptídico o aminoacídico.

La elevación de la gamma GT se produce en el paciente alcohólico mientras persista en su ingesta

importante de alcohol, siendo un marcador interesante de alcoholismo crónico.
Otras causas que pueden producir su aumento en forma aislada son:
Fármacos (warfarina, difenilhidantoína, propafenona, fenobarbital)
Tóxicos (pesticidas, arsénico, plomo, cocaína)
Angor e IAM (a partir del 5to día)
Diabetes
8
Obesidad e hiperlipidemia
Insuficiencia cardíaca congestiva
Neoplasia renal, insuficiencia renal, infarto renal y síndrome nefrótico
EPOC
Sindrome de Guillain Barré
Distrofia miotónica
Demencias, depresión, anorexia nerviosa
Hipertiroidismo
Brucelosis
Artritis reumatoidea y tuberculosis articular
Neoplasias y radioterapia
Porfiria cutánea tarda
Postoperatorios

Se la considera un marcador precoz para el futuro desarrollo de diabetes.

Cifras elevads se han asociado en pacientes con cirrosis con la aparición de hepatocarcinoma.

Albúmina: la albúmina es sintetizada por el hepatocito. Su nivel en sangre normal es de 4 g/dl. Tiene
una vida media de tres semanas por lo cual sus niveles plasmáticos reflejan la síntesis del último
mes. Los niveles bajos de albumina se observan en la insuficiencia hepática. También en
enfermedades con desnutrición o consuntivas.

Amoníaco en sangre: no hay buena correlación entre los niveles de amoníaco en sangre y a nivel
cerebral en la encefalopatía hepática. Se prefiere su medición en sangre arterial ya que en la sangre
venosa sus niveles pueden estar aumentados por la metabolización de aminoácidos en el músculo.

AMILASA
La enzima amilasa es producida el 45% por el páncreas y el 55% por las glándulas salivales.
Participa en la digestión de los hidratos de carbono, produciendo por su acción maltosa y
oligosacáridos. La amilasa está elevada en el 75% de las pancreatitis agudas (lo que implica que
puede haber pancreatitis severas aún con necrosis con amilasa normal).
La amilasa P se origina en el páncreas y la S en las glándulas salivales, pueden ser diferenciadas
por electroforesis. El riñon es el órgano principal de la metabolización de la amilasa por ello en la
insuficiencia renal severa sus niveles plasmáticos pueden aumentar hasta un 50%. El hígado
también participaría en su metabolización por ello está elevada en la insuficiencia hepática y en la
cirrosis.
En la pancreatitis aguda la amilasa P está elevada hasta 3 veces por encima del valor normal y
retorna a las cifras normales en 3 a 7 días. No aumenta la amilasa en la pancreatitis aguda por
hipertrigliceridemia porque los altos niveles de triglicéridos pueden interferir con las pruebas
realizadas para su detección. La amilasa no aumenta en las pancreatitis crónicas.
La amilasa puede aumentar cuando se forman pseudoquistes en el contexto de una pancreatitis
aguda necrohemorrágica. El trauma en la zona del páncreas produce su elevación lo mismo que la
pancreatografia retrógrada endoscópica.
La litiasis coledociana cuando produce cólico biliar puede provocar su elevación.
La parotiditis puede producir una aumento de la amilasa S, lo mismo que el trauma, la cirugía o la
irradiación de las glándulas salivales, asi como la litiasis salival. Los pacientes alcohólicos con
hipertrofia parotídea pueden tener elevada la amilasa.
Las enfermedades del intestino delgado (ileo, infarto mesentérico, apendicitis) cursan con aumento
de la amilasa por mayor absorción de la luz intestinal o del peritoneo.
La ruptura de un embarazo ectópico, los quistes ováricos, y la salpingitis producen aumento de la
amilasa S que es fabricada en dichos órganos.
Se ha descrito producción ectópica de amilasa en cánceres como en el cáncer de pulmón, ovario,
páncreas, colon, feocromocitoma, timoma, mieloma múltiple, mama.
La acidosis metabólica puede cursar con amilasemia elevada.
Se consideran causas raras de hiperamilasemia: lupus eritematoso sistémico, tratamiento con
ciprofloxacina, neumonía, politrauma, quemados, aneurisma de aorta abdominal complicado,
anorexia nerviosa, bulimia, intoxicación con organo-fosforados.
9
En pacientes con politrauma, el hecho de presentar amilasemia elevada implica peor pronóstico con
mayor tendencia al shock y a la falla multiorgánica y mayores requerimientos transfusionales.

Bibliografía
Giboney PT Mildly elevated transaminase levels in asymptomatic patient. En Am Family
Physician vol 71, nº6, 2005.
Johnston DE Special considerations in interpreting liver function tests en Am Family
Physician april, 1999.
Mathew Abraham, Chremprabha Albert, Hiperamilasemia, en emedicine.
Medscape.com/article/180389 nov 2009
Bataller Sifre R y col Nueva singladura clínica y toxicológica de la gammaGT.Rev Española de
Enf digestivas, vol 103 n°11 2011.
Pratt DS y Kaplan MM Valoración hepática: pruebas de laboratorio en Hígado de Schiff ER y
col Ed Marbán Madrid, 2007 219-252.

CAPITULO 3 - BIOPSIA HEPÁTICA

La utilidad de la solicitud de una biopsia hepática es:

Estadificar una hepatitis crónica

Aclarar alteraciones del hepatograma
Estadificar una hepatitis alcohólica
Confirmar el diagnostico de cirrosis
Diagnosticar enfermedad granulomatosa hepática
En el estudio del paciente con fiebre de origen desconocido
En el estudio de hepatopatias por fármacos
En la confirmación de neoplasias hepáticas
En el estudio de enfermedades infiltrantes hepáticas
En el diagnóstico de TBC miliar e infección por Micobacterium avium
En la evaluación del rechazo de transplante hepático
En la hepatomegalia de origen desconocido.

La biopsia se puede hacer empleando tres técnicas diferentes

BIOPSIA HEPÁTICA PERCUTÁNEA BAJO CONTROL ECOGRÁFICO

Se efectúa con el pacientes en ayunas, con una leve sedación con 2 mg de midazolam y leve
analgesia con 50 mg de meperidina. Previa a su realización se debe corregir toda alteración de la
coagulación o de las plaquetes.
El paciente se coloca acostado, boca arriba con la mano derecha por detrás de la cabeza, se percute
la zona de máxima matidez entre las lineas axilar media y axilar anterior, en los espacios
intercostales entre las costillas 6ta y 9na (depende del paciente). Se debe probar que la zona
permanece mate tanto en inspiración como en espiración para minimizar el riesgo de punzar el
pulmón.
Se efectúa luego anestesia con lidocaína 1% siguiendo el borde superior de una costilla. Se hace
luego una pequeña incisión con un bisturí, y se introduce la aguja de biopsia, se toma la muestra
mientras se le pide al paciente que espire y que contenga la respiración durante algunos minutos.

Contraindicaciones
Absolutas: paciente que no colabora, trastorno de la coagulación o plaquetopenia, el paciente no
acepta transfusiones, sospecha de hidatidosis, sospecha de hemangioma hepático o tumor muy
vascularizado.
Contraindicaciones relativas: ascitis, infección en la pleura derecha, absceso subfrénico.

Complicaciones

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Hemorragia peritoneal: se detecta a las 2 a 3 hs del procedimiento y se produce por la laceración
de un vaso sanguíneo. Ocurre en 0,3 a 0,7% de los casos. Son raras las hemorragias tardías que
aparecen días después del procedimiento. Las hemorragias son más comunes en ancianos,
cirróticos o pacientes con tumores. Se lo controla con embolización angiográfica del vaso sangrante
o cirugía
Hemorragia intrahepática o subcapsular: ocurre en 20% de los casos, la mayoría son
asintomáticos. Si es grande puede producir dolor, hipovolemia y shock, fiebre leucocitosis y
compresión de la vía biliar. Se trata con embolización o cirugía.
Hemofilia: representa el 0,2% de las complicaciones. Produce cólico biliar e icterica obstructiva.
Puede aparecer precozmente o tardíamente. Se trata con embolización angiográfica o cirugía y
drenaje de los coágulos por vía biliar.
Punción de la vesícula: produce ascitis y peritonitis biliar y puede producir derrame pleural biliar.
Hay dolor fiebre, hipotensión vaso-vagal, dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis y luego ileo. El
tratamiento es quirúrgico.
Bacteremias en 5 al 13% de los casos: algunos sugieren efectuar el estudio con cobertura
antibiótica
Neumotórax y hemotórax
Dolor en la zona hasta en el 20% de los casos.

BIOPSIA HEPATICA TRANSYUGULAR

Consiste en introducir un catéter por la vena yugular, llevarlo a la aurícula derecha y luego descender
por la vena cava inferior, la vena suprahepática hasta ingresar dentro del hígado. Permite medir la
presion portal libre y enclavado en las venas hepáticas y luego se procede a tomar la biopsia. Todo el
procedimiento se hace bajo control fluoroscópico, y permite biopsiar a pacientes con ascitis,
coagulopatía o insuficiencia hepática masiva.
La muestra que se obtiene es de la parte del lobulillo más cercana a la vena de drenaje. Se la
considera útil en paciente con cirrosis con hígados fibróticos y reducidos, en obesos masivos o con
sospecha de peliosis o tumor vascular. La muestra es adecuada en el 90% de los casos. Las
complicaciones son las propias de la punción (a nivel del cuello) y se agregan: dolor abdominal
transitorio, fiebre, fístulas de la arteria hepática con la vena porta o con el arbol biliar, perforación
hepática con hemorragia peritoneal.

BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROSCOPIA

Se efectua bajo sedación y analgesia. Se controla con ECG y saturómetro, se administra oxígeno
con máscara 2 litros por minuto. Se aborda el abdomen por la vía paramediana derecha o
paraumbilical. El abdomen es distendido con oxido nitroso 3 a 6 litros. El laparoscopio permite la
viaualización directa de los organos abdominales y la visualización y toma de biopsia de ambos
lóbulos hepaticos. Debe permenecer internado 24 hs, y reiniciar su actividad en 3 a 4 días.
Permite estatificar a la hepatitis crónica y a la cirrosis.
Permite diagnósticar y tratar con etanol, microondas o radiofrecuencia los cánceres hepáticos
Permite biopsias los cánceres de páncreas y gastroesofágicos
Permite estatificar a los linfomas
Permite confirmar la peritonitis por tuberculosis o Micobacterium avium.

Contraindicación
Absoluta: insuficiencia cardíaca, respiratoria, infarto agudo de miocardio, obstrucción intestinal,
peritonitis bacteriana
Relativas: paciente no colaborador, coagulopatia grave, hernia irreducible, obeso morbido o con
hernia diafragmática.

Complicaciones

Hematoma de la pared 0,22%

Hemorragia peritoneal 0,02%
Peritonitis biliar 0,05%
Perforación intestinal 0,07%

11
Lesión vasos mesentéricos 0,03%
Hemobilia
Laceración bazo
Dolor abdominal prolongado
Fiebre
Reacción vaso vagal.

Bibliografía
Bravo AA, Sheth SG y col Liver biopsy N Engl J Med 2001,344: 495-500.
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CAPITULO 4 - SINDROME DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

En la insuficiencia hepática crónica el hígado se torna incapaz de cumplir con sus funciones. La
causa habitual es la cirrosis. También se ha descrito insuficiencia hepática crónica en la amiloidosis
hepática, y en los tumores que ocupan masivamente el parénquima hepático. El cuadro clínico de la
insuficiencia hepática crónica se caracteriza por:

Ictericia hepatocelular: por incapacidad del hepatocito para metabolizar la bilirrubina, hay elevación
de ambas bilirrubinas con predominio de la directa. El predominio de la bilirrubina directa se explica
porque está más afectada la excreción canalicular de la bilirrubina que su conjugación.

Hipoalbuminemia con edemas y ascitis: se produce porque la albúmina es producida por el

hígado y su déficit disminuye la presión oncótica del plasma, cuando alcanza cifras menores de 2,5
g/dl aparecen los edemas. El descenso de la albúmina provoca la pérdida de la lúnula en las uñas.
Otras alteraciones ungueales que se ven en la cirrosis por la hipoalbuminemia son:
Líneas de Muehrcke: son bandas horizontales en pares separadas por zonas de color normal que
aparecen en las uñas.
Uñas de Terry: si dividimos la uña en tres partes, las 2/3 partes proximales es de color blanquecino y
el tercio distal de color rojo.

Disminución de los factores de la coagulación: los primeros en afectarse son los factores K
dependientes II-VII-IX-X con prolongación del tiempo de Quick que es directamente proporcional a la
gravedad. En los estadíos más severos, se afectan también los otros factores de la coagulación con
prolongación del KPTT y descenso del fibrinógeno. Ello provoca en estos pacientes la aparición de
hematomas espontáneos y sangrados en las encías y la nariz. Obviamente se pueden agravar
notoriamente las hemorragias digestivas por hipertensión portal que presentan estos enfermos.

Disminución de la capacidad para detoxificar a los estrógenos: la acumulación de los

estrógenos provoca en el varón la aparición de ginecomastia, de spiders o arañas vasculares que se
observan en la parte alta del tronco y la aparición de zonas vasodilatadas de color rojo en las palmas
(palmas hepáticas). Hay atrofia testicular con disminución de la libido e impotencia. Pueden presentar
un vello pubiano triangular de caracteristicas feminoides. A esas modificaciones se las denomina en
conjunto como hábito feminoide de Chvostek. En mujeres, la no detoxificación de los estrógenos
genera alteraciones en el ciclo menstrual.

Disminución de la uremia: la urea se sintetiza en el hígado en el ciclo de la urea y es luego

eliminada por el riñón. Los pacientes hepatópatas presentan uremias muy bajas menores de 20
mg%.

Disminución del colesterol: el colesterol se sintetiza en el hígado por ello el hepatópata tiene un
marcado descenso de las cifras de colesterol.

12
Disminución de la capacidad de captación bacteriana de las células de Kuppffer, ello provoca la
mayor susceptibilidad de estos pacientes a las bacteremias y a las infecciones con gérmenes que
provienen del propio tracto digestivo.(mayor incidencia de neumonías e infecciones urinarias)

Disminución de la pseudocolinesterasa: esta sustancia es producida en el hígado, sus niveles

normales son de 5500 UI, su descenso es paralelo al grado de insuficiencia hepática, cuando llega a
niveles cercanos a 500 UI se produce la muerte por insuficiencia hepática.

Hipoglucemia: el descenso de los depósitos hepáticos de glucógeno predispone a la hipoglucemia.

Fetor hepaticus: el paciente hepático tiene un aliento peculiar producido por la insuficiencia
hepática.

Vasodilatación con tendencia a la hipotensión: se produciría por una acción más prolongada del
óxido nítrico que no es detoxificado con eficacia.

Encefalopatia hepática (ver capítulo correspondiente)

Bibliografía
Heidelbaugh JJ, Bruderly MD Cirrhosis and chronic liver failure Am Fam Physician 2006, 74(5)
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Karnath B Stigmata of chronic liver disease Hosp Physician July 2001 14-16.
De Prado Isla LH, Labato M Insuficiencia hepática en Semiologia médica Eds Argente HA,
Alvarez ME Ed Panamericana, Buenos Aires, 2° 2013, 746-752.

CAPITULO 5 - SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL

La hipertensión portal es un síndrome producido por un aumento persistente de la presión en
la totalidad o parte del sistema venoso portal por la existencia de un bloqueo al pasaje normal
de la sangre. Clínicamente se manifiesta con la existencia de esplenomegalia, várices
esofágicas o del techo gástrico, circulación colateral de la pared abdominal, ascitis,
hemorroides y, en algunos casos, hepatomegalia.

Normalmente el gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava inferior es menor de 5
mmHg. Cuando aumenta por encima de 5 mmHg hay hipertensión portal, pero la misma adquiere
relevancia cuando sus valores son mayores de 10 mmHg (aparición de las várices esofágicas) o
mayores de 12 mmHg (hemorragia en las várices y aparición de ascitis).
La sangre portal conduce los principios nutritivos absorbidos en el intestino, hasta el hígado, donde
deben ser metabolizados. La vena porta aporta 70% del flujo sanguíneo hepático. La arteria hepática
aporta el 30% restante.
La hipertensión portal puede ser clasificada en prehepática cuando ocurre antes de la llegada de la
porta al hígado, en hepática cuando se produce un pasaje dificultoso de la sangre a través de las
sinusoides hepáticas o suprahepática cuando se produce una obstrucción en la vena cava inferior, en
la vena suprahepática o un remanso circulatorio en el corazón derecho.
Cuando por alguna razón está impedido el retorno de la sangre venosa hacia la vena cava inferior y
el corazón derecho por la presencia de hipertensión portal se desarrollan sistemas venosos
colaterales mediante los cuales la sangre intenta regresar al circuito mayor:
Se producen anastomosis entre la vena esplénica y las venas gástricas cortas que confluyen hacia
las venas esofágicas provocando la aparición de várices esofágicas drenando finalmente en la vena
ácigos. También aparecen várices en el techo gástrico.
Las venas subcutáneas abdominales y el sistema venoso peri-umbilical de la pared abdominal,
puede ser utilizado también como vía de retorno a la circulación general, lo que puede producir el
síndrome de Cruveilhier-Baumgarten (venas colaterales muy grandes y tortuosas que se asocian con
soplo en la zona umbilical) y la presencia de circulación colateral visible a ambos lados del abdomen.
Otra vía de retorno de la sangre portal a la circulación general son las venas de Retzius, que
representan conexiones entre ramas de la porta con venas de la region retroperitoneal.
13
También se utilizan con igual fin las venas de Sappey, que son conexiones entre la porta y venas de
la cara posterosuperior del hígado, el diafragma y el pericardio.

La vena hemorroidal superior rama de la porta pueden anastomosarse a otras venas hemorroidales
(media e inferior) que convergen en forma directa en la cava inferior, provocando la aparición de
hemorroides en estos pacientes.

Cuadro clínico del paciente con hipertensión portal

La hematemesis por ruptura de várices esofágicas es la presentación más común, pero se tendrá en
cuenta de que también pueden sangrar las várices del techo gástrico. Las várices sangrantes pueden
causar melena sin hematemesis. La presencia de estigmas cirróticos (ascitis, spiders, eritema
palmar, hábito de Chvostek) permite sospechar que el sangrado se debe a una hepatopatía. Ello se
confirmará con una endoscopía alta que se debe efectuar a la brevedad.
Cuando se sospechen várices esofágicas no se colocará una sonda nasogástrica común, ya su
pasaje puede remover el coágulo y provocar un nuevo sangrado cataclísmico, se prefiere de ser
necesario colocar directamente una sonda balón.
El sangrado de las várices esofágicas es dificil de parar porque el paciente hepatópata presenta
trastornos de la coagulación y a veces plaquetopenia. Pueden requerir la administración de plasma
fresco o concentrado de factores de la coagulación para mejorar los niveles circulantes de los
factores de coagulación y a veces puede ser necesario hasta transfundir plaquetas. Por otro lado, la
presencia de abundante sangre en el tubo digestivo facilita la descompensación de la insuficiencia
hepática.
La ruptura de las várices esofágicas se produce exclusivamente por la excesiva presión en el interior
de las várices. Las várices de gran tamaño y con zonas de color rojo intenso en su superficie tienen
mayor riesgo de sangrar. Si el paciente sobrevive a una hemorragia digestiva por várices esofágicas
la tasa de recidiva en uno o dos años es del 63% y la mortalidad del 33%, por ello se hace necesario
el tratamiento profiláctico.
Las várices gástricas pueden ser continuación de las esofágicas o más raramente puede el paciente
tener várices gástricas aisladas (son más frecuentes en la hipertensión portal prehepática). Se
encuentran en 20% de los pacientes con hipertensión portal. Estos pacientes tienen mayor incidencia
de encefalopatía hepática y ellas son responsables de 5 al 10% de los casos de hemorragia digestiva
alta en pacientes con cirrosis.

Gastropatía secundaria a hipertensión portal: son alteraciones de la mucosa gástrica con máculas
color rojo cereza o un patrón en mosaico con zonas eritematosas rodeadas de zonas con una trama
reticular blanquecina. Las máculas color rojo cereza se correlacionan con una hipertensión portal
severo. Se producen por dilatación de vénulas y capilares gástricos. Pueden producir un sangrado
digestivo microscópico y crónico que puede producir anemia, o aún provocar gastropatía con
sangrado agudo en napa. Estas lesiones mejoran con beta bloqueantes. Se han descrito lesiones
similares en duodeno, yeyuno y en colon.

Circulación colateral. En la hipertensión portal, como mecanismo compensador a la obstrucción al

libre curso de la sangre venosa, parte de la sangre que normalmente circula por los vasos
correspondientes, es derivada hacia las venas superficiales del abdomen que forman corredores a
ambos lados del abdomen con sentido de la circulación hacia arriba.
Las venas colaterales prominentes que se irradian desde el ombligo reciben la denominación de
“cabeza de medusa”. Esta es rara y por lo general sólo se ven una o dos venas, muchas veces
epigástricas. A veces, puede auscultarse un soplo venoso, por lo general en la región del apéndice
xifoides o en el ombligo. En el sitio donde la intensidad es máxima se puede detectar un frémito
presionando con suavidad.
La asociación de venas dilatadas en la pared abdominal y un intenso soplo venoso abdominal en el
ombligo recibe la denominación de síndrome de Cruveilhier-Baumgarten.

Esplenomegalia. En la hipertensión portal el bazo se agranda progresivamente, su borde es firme y

su tamaño guarda escasa relación con la presión portal. Si el bazo no se palpa o si no aparece
agrandado en los estudios por imágenes, el diagnóstico de hipertensión portal es dudoso. La
esplenomegalia suele acompañarse de hiperesplenismo con leucopenia, anemia y plaquetopenia.
14
Ascitis se produce por una triple conjunción, por un lado por la hipoalbuminemia de la insuficiencia
hepática, por otro lado por el éstasis sanguíneo en el lecho portal por la estenosis fibrótica hepática,
y por otro lado por el hipoflujo renal por el exceso de óxido nítrico que produce vasodilatación con la
llegada de poca sangre del corazón al riñon lo que produce la activación del sistema renina
angiotensina aldosterona con retención de sodio y de agua.

Sangrado hemorroidal: la anastomosis entre la hemorroidal superior rama de la porta con las venas
hemorroidales media e inferior ramas de la porta provoca la aparición de hemorroides anales sujetas
a alta presión, cuya ruptura puede provocar sangrado intenso.

CAUSAS DE HIPERTENSION PORTAL

Se las clasifica en prehepáticas, hepáticas y posthepáticas. A su vez, las hepáticas se clasifican en

dos grupos, pre y postsinusoidales.

PREHEPÁTICA

Trombosis de la vena porta

Atresia congénita
Onfalitis neonatal
Pileflebitis (secundaria a sepsis intraperitoneal)
Estados de hipercoagulabilidad (policitemia, trombocitosis, anticonceptivos orales)
Estasis (cirrosis, deshidratación grave)
Traumatismos
lnflamaciones vecinas (pancreatitis, enterocolitis)
Obstrucción mecánica (tumores, adenopatías periportales, pancreatitis)
Trombosis de la esplénica
Fistulas arteriovenosas (espleno-esplénica, aortomesentérica, aortoportal, hepatoportal.

Trombosis de la vena porta: en niños es secundaria a la inflamación de la vena umbilical o a

cateterismo a través de la vena umbilical. En adultos ocurre por diátesis trombótica. Puede ocurrir
además como complicación de una cirrosis en el 1% de los casos, y puede ser secundaria a una
esplenectomía. En general no tienen ascitis. Se presentan con hemorragias por ruptura de várices
esofágicas. El diagnóstico se confirma con ecodoppler, angioresonancia o tomografía computada
helicoidal. Se han indicado anticoagulantes y aún trombolíticos si se la detecta rápidamente. Pueden
requerir cirugías de derivación para controlar la hipertensión portal.
Trombosis de la vena esplénica: es secundaria a pancreatitis crónica y a cáncer de páncreas, o
secundaria a fibrosis retroperitoneal. Se tratan con esplenectomía. Se detectan con ecodoppler y
resonancia magnética.
Compresión extrínseca de la porta: puede ocurrir por tumor del páncreas, pancreatitis crónica,
fibrosis retroperitoneal.

HEPATICA PRESINUSOIDAL

-Esquistosomiasis
-Fibrosis hepática congénita
-Esclerosis hepatoportal (hipertensión portal primaria)
-Trastornos mieloproliferativos (enfermedad de Hodgkin, leucemia mieloide)
-Sarcoidosis y enfermedad de Gaucher
-Toxicidad por arsénico
-Cirrosis biliar primaria
-Obstrucción sinusoidal
-Degeneración grasa
-Hepatitis tóxica
-Enfermedad de Wilson
15
-Cirrosis

Esquistosomiasis: la hipertensión portal se produce en esta enfermedad por una reacción

granulomatosa producida ante la presencia de huevos del parásito localizados en las vénulas
portales. Es muy común en Brasil.
Hipertensión portal primaria o idiopática: es una enfermedad común en India y en Japón. La
superficie hepática puede ser nodular, requieren de una biopsia para descartar una cirrosis.
HEPATICA POSTSINUSOIDAL

-Cirrosis
1. Nutricional (alcohólica)
2. Postnecrótica
3. Biliar secundaria
-Hemocromatosis
-Hepatitis viral aguda y crónica
-Hepatitis alcohólica
-Síndrome de Budd-Chiari (intrahepático)
1. Enfermedad venooclusiva
2. Estados de hipercoagulabilidad (hemoglobinuria paroxística nocturna,
anticonceptivos orales)

CAUSAS HEPÁTICAS RARAS DE HIPERTENSIÓN PORTAL

-- Tuberculosis
-- Mastocitosis
-- Hepatocarcinoma
-- Porfirias hepáticas
-- Transformación nodular parcial e hiperplasia nodular regenerativa
-- Peliosis hepática
-- Enfermedad poliquística hepática
-- Enfermedad de Rendu Osler
-- Hipervitaminosis A
-- Intoxicación con arsénico, cobre y vinilo
-- Por drogas: busulfán, azatioprina, mercaptopurina, clorambucilo.

POST- HEPATICAS
Síndrome de Budd-Chiari (extrahepático) (ver capítulo correspondiente)
Tabiques congénitos suprahepáticos de la cava
Neoplasias hepáticas, renales y suprarrenales
Traumatismos
Trombosis de la vena cava inferior
Malformación congénita de la vena cava inferior

Causas cardíacas
1. Pericarditis constrictiva
2. Insuficiencia cardíaca congestiva
3- Valvulopatía tricuspídea

Hipertensión portal por hiperflujo

-Fístula arteriovenosa
1. Entre arteria hepática y vena porta
2. Esplénica
3. Mesentérica

16
En general la hipertensión portal presinusoidal, no se asocia con alteraciones hepatocelulares
graves, situación que si se observa en la postsinusoidal. Por ello ni la trombosis de la vena porta
(Presinusoidal extrahepática), ni la esquistosomiasis (Presinusoidal intrahepática) producen
alteraciones de la suficiencia hepática.
Los pacientes con hipertensión portal prehepática no presentan ascitis.

Se denomina sindrome de Budd Chiari a una obstrucción de las venas suprahepáticas que puede
ser producida por diátesis trombótica, anticonceptivos, hemoglobinuria paroxística nocturna,
sindrome antifosfolipídico o enfermedad de Behçet. Puede ser agudo (con rápida evolución a
insuficiencia hepática y muerte), subagudo o crónico con hipertensión portal e insuficiencia hepática
de evolución más prolongada en el tiempo. Provoca una severa congestión hepática por remanso
vascular. (ver capítulo correspondiente)

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL EN LA CIRROSIS

En las cirrosis, la presión portal puede aumentar debido a:
La fibrosis peri-sinusoides hepáticos por transformación de la célula de Ito en celulas estrelladas que
fabrican colágeno.
Contracción de las células musculares lisas de las vénulas portales y de los miofibroblastos
hepáticos, por el aumento de los niveles circulantes de endotelina tipo 1 y 3. La endotelina sería
fabricada por las células endoteliales y por las células estrelladas hepáticas y por las células
epiteliales de los conductos biliares.
Los cirróticos tienen aumento de la adrenalina, de la angiotensina II y de la vasopresina que son
sustancias que aumentan la resistencia vascular intrahepática.
Los leucotrienos también aumentan la vasoconstricción portal.
Habría en los pacientes cirróticos una liberación intrahepática insuficiente de óxido nítrico lo que
provocaría la pérdida de la disminución postprandial normal de la presión portal. Ello provocaría que
estos pacientes tengan hipertensión portal postprandial.
Se ha demostrado en pacientes con hipertensión portal en fases avanzadas que hay además un flujo
venoso portal incrementado. Podría deberse a un incremento de los niveles plasmáticos de glucagon
al disminuir su degradación hepática, lo que induce una vasodilatación esplácnica.

TECNICAS PARA LA VISUALIZACIÓN DE LA VENA PORTA

Ecodoppler
Angioresonancia
Tomografía computada helicoidal
Venografía hepática retrógrada de enclavamiento con dióxido de carbono, permite ver la porta en
70% de los casos.

METODOLOGIA DE ESTUDIO DEL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN PORTAL

El estudio inicial de las várices esofágicas se realiza mediante la esofagoscopía realizada con un
fibroscopio posee una exactitud entre el 70 y el 97%.

La presión venosa portal se valora mediante la inserción por vía transyugular de un catéter
que es llevado bajo control radiológico hasta el hígado, permitiendo medir la presión venosa
portal libre (se la considera equivalente a la presión de la vena cava inferior) y la llamada
presión suprahepática enclavada (indica la presión de los sinusoides hepáticos). Ello nos
permite tener certeza diagnóstica. En el mismo procedimiento se suele realizar luego una
biopsia hepática.

Cuando existe hipertensión sinusoidal o post sinusoidal, tanto la presión venosa portal libre como la
presión suprahepática enclavada se encuentran elevadas, mientras que en la obstrucción
presinusoidal la presión venosa portal está alta pero la presión suprahepática enclavada es normal.

Profilaxis del sangrado por várices esofágicas

Bloqueantes beta en la profilaxis del sangrado por várices esofágicas

17
Los beta bloqueantes reducen el flujo venoso portal por dos mecanismos:
a) Disminuyendo el gasto cardíaco, por bloqueo sobre los receptores beta -1
b) Por vasoconstricción (bloqueo de los receptores beta 2).
Se deben utilizar beta bloqueantes no selectivos como el propanolol, el nadolol o el timolol. La dosis
que se utiliza es la necesaria para disminuir la frecuencia cardíaca a 60 latidos por minuto.
Se utiliza sobre todo el propanolol. Al actuar sobre los receptores beta-2 adrenérgicos, el propanolol
induce vasoconstricción esplácnica y sistémica, al permitir un mayor efecto de las catecolaminas
sobre los receptores alfa adrenérgicos. El efecto final es una reducción del flujo sanguíneo porta-
colateral y una menor presión en los vasos colaterales. Reduce la hipertensión portal en un 15%. Se
aconseja medir la presión portal antes de comenzar el tratamiento y luego de un mes de tratamiento.
Se usa propanolol en dos tomas diarias, 40 mg por día, aumentado progresivamente la dosis hasta
que la frecuencia cardíaca disminuya un 25% respecto del valor basal o que esté alrededor de 55
latidos por minuto. Los efectos adversos más comunes son la astenia y la impotencia.
Un 30% de los pacientes no responden a la droga quizás por un aumento de la resistencia en las
colaterales desarrolladas para evitar el impedimento de la circulación.

Nitratos en la profilaxis del sangrado por várices esofágicas

Los nitratos relajan la pared vascular al inducir la formación intracelular de óxido nítrico. Se utiliza el
mononitrato de isosorbide por vía oral en dos tomas diarias 20 mg/día, pudiendo aumentar la dosis
hasta 60 a 80 mg por día. Se debe reducir la tensión arterial media sólo en 15 al 20%. La hipotensión
y la cefalea son los efectos colaterales que limitan su uso. Actúan sobre la presión portal de dos
formas: 1) produce vasoconstricción esplácnica con disminución del flujo sanguíneo portal y porto-
colateral 2) actúa sobre los miofibroblastos presentes en las paredes de los vasos intrahepáticos y
los tabiques fibrosos del hígado cirrótico. La reducción promedio de la presión portal es menor que
con los beta bloqueantes y hay un grupo de pacientes que no responden a la droga.

Uso combinado de nitratos y beta bloqueantes

El uso de la combinación nitratos-betabloqueantes permite obtener una mejor respuesta hipotensora,
que al usar ambas drogas por separado. Ello permite lograr con mayor frecuencia una disminución
mayor del 20% en los niveles de hipertensión portal, lo que reduce significativamente el riesgo de
resangrado en estos pacientes. Si se logra mantener al paciente con presiones portales menores de
12 mmHg se considera que el paciente está protegido contra el resangrado de las várices esofágicas
o del techo gástrico.

PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS PARA PREVENIR EL SANGRADO

Escleroterapia endoscópica: consiste en inyectar en la várice o en el tejido adyacente una
sustancia que induce la trombosis del vaso o desencadena una inflamación en el tejido adyacente lo
que finalmente provoca la obliteración de la várice. Este método tiene complicaciones menores como
febrícula, dolor retrosternal, disfagia transitoria, derrame pleural que aparecen en las primeras 24 a
48 hs. Puede haber bacteremias hasta en el 40% de los casos. Es común que aparezcan úlceras
esofágicas de rápida evolución. La estenosis esofágica puede ser una secuela severa en 5% de los
pacientes. Es infrecuente la necrosis esofágica con mediastinitis.
Ligadura endoscópica con bandas: este procedimiento consiste en colocar anillos de goma
rodeando a la várice, y luego éstas son aspiradas hacia un cilindro hueco ubicado en la punta del
endoscopio. Ello interrumpe el flujo sanguíneo y produce necrosis isquémica de la mucosa esofágica
y de la submucosa que luego cura con fibrosis dentro de los 21 días siguientes. Puede producir
disfagia transitoria, molestias torácicas, desgarro mucoso, y a veces perforación esofágica.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE DERIVACIÓN PORTAL

Derivación portosistémica latero-lateral: es una anastomosis porto-cava latero-lateral. Son muy
buenas para controlar la hemorragia por várices esofágicas y la ascitis pero como privan al hígado de
una parte importante de la circulación portal pueden agravar la insuficiencia hepática y desencadenar
una encefalopatía hepática. Si se usa material protésico para la anastomosis hay además riesgo de
trombosis de la prótesis. A veces, para minimizar el riesgo de encefalopatía hepática se minimiza la
comunicación entre los vasos a sólo 8 mm.

18
Derivación espleno-renal: utiliza las venas gástricas cortas, el bazo y la vena esplénica y la vena
renal izquierda, esta técnica permite mantener una adecuada perfusión hepática en el 90% de los
casos con menor incidencia de encefalopatía.

Bibliografía
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CAPITULO 6 - SINDROME ASCITICO

La ascitis es la acumulación excesiva de líquido libre dentro de la cavidad peritoneal. Ella se vuelve
clínicamente detectable cuando se acumulan más de 500 ml. Cuando la ascitis se asocia a la
presencia de edemas generalizados hablamos de síndrome ascítico edematoso.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Más del 90 % de las ascitis son secundarias a sólo cuatro causas: cirrosis hepática,
carcinomatosis peritoneal, insuficiencia cardíaca y peritonitis tuberculosa. Se recordará
siempre que toda peritonitis bacteriana se acompaña de ascitis.
Para explicar fisiopatológicamente por qué se produce la ascitis en la cirrosis se ha aceptado la
llamada teoría del volumen circulante bajo.

Teoría del volumen circulante bajo, "teoría del bajo llenado" (underfill): la hipertensión portal
provoca una contracción del volumen circulante efectivo (aquella parte del volumen que es efectiva
en estimular los receptores de volumen). Se combinan para esto:
La hipertensión portal
La dilatación del lecho vascular esplácnico
La hipoalbuminemia
La vasodilatación periférica mediada por el óxido nítrico asociada a apertura de shunts arterio-
venosos.

El riñon se comporta como si al individuo le faltara volumen. La reducción del volumen circulante
efectivo promueve el aumento de la renina, angiotensina y aldosterona. Los niveles elevados de
aldosterona promueven la retención de sodio y de agua en el túbulo colector renal. La estimulación
de baroreceptores por el bajo volumen circulante provoca un aumento de noradrenalina
probablemente responsable de vasoconstricción renal y la mayor liberación de vasopresina que a
nivel del túbulo colector renal provoca mayor retención de agua libre.
El cirrótico esta en un estado de vasodilatación arterial con apertura de shunts arteriovenosos por
exceso de óxido nítrico en la circulación. Esto provoca un menor llenado del árbol vascular y un
aumento del débito cardíaco, con estimulación hormonal de renina, angiotensina, aldosterona,
noradrenalina y vasopresina. Por lo tanto se produce vasoconstricción renal y retención de sodio y
agua.
El factor natriurético auricular es un poderoso diurético natural que proviene de las células ubicadas
preferentemente en la orejuela de la aurícula izquierda. El factor natriurético auricular está
aumentado en cirróticos con ascitis, como expresión de un intento compensador que no logra su
objetivo. La característica disminución del clearence de agua libre del cirrótico, es secundaria al
aumento de la hormona antidiurética.
19
Es necesario señalar que los cirróticos son hipotensos, pese a un alto índice cardíaco, con renina,
noradrenalina y hormona antidiurética elevadas al punto que esos niveles, en un individuo normal
deberían provocar una hipertensión arterial maligna. La vasodilatación del cirrótico es esplácnica, y
se cree que estaría mediada por altos niveles circulantes de óxido nítrico.
Además, el aumento de la presión sinusoidal, conduce a una mayor producción de linfa y como los
sinusoides no poseen membrana basal son muy permeables. El flujo linfático aumenta linealmente
con el aumento de la presión y se produce una extravasación de linfa al peritoneo a través de la
cápsula hepática, lo que ayuda a la focalización de la ascitis.

CLASIFICACIÓN DE LA ASCITIS SEGÚN SU VOLUMEN

Gran volumen
También llamada de ascitis tensa, corresponde al abdomen de forma globosa, que no se modifica
con las posiciones del paciente, sea con el paciente acostado en distintos decúbitos, sea parado.
Este tipo de ascitis provoca disconfort en el paciente, generalmente llevando a la disnea, al impedir la
expansión diafragmática, inclusive, puede provocar la aparición de atelectasias en las bases
pulmonares. El ombligo puede estar desplegado.

Medio volumen
Cuando el paciente se encuentra parado, el volumen líquido se restringe a cerca de dos tercios de la
altura abdominal, dando una protusión menor que la anterior. Cuando el paciente se acuesta, el
líquido se ubica en los flancos y espacios parietocólicos, mientras el centro del abdomen se torna
plano. Esta forma de abdomen es conocida como el abdomen en batracio.

Pequeño volumen
Generalmente imperceptible con el paciente acostado, puede ser detectado en la posición de pie. La
ascitis de pequeño volumen es identificada mediante la ecografía.

CAUSAS DE ASCITIS

Ascitis de la malnutrición proteica

Producida por hipoalbuminemia, la observamos en paciente con Kwashiorkor. Es la típica ascitis de
las poblaciones africanas que tienen bajo consumo en proteínas con abdómenes prominentes.

Ascitis quilosa
Es el acúmulo de un líquido peritoneal turbio, lechoso o cremoso debido a la presencia de
linfa torácica o intestinal. Este líquido muestra glóbulos microscópicos de grasas con la
tinción de Sudán y aumento del contenido de triglicéridos en el examen químico. El líquido
opaco lechoso suele presentar una concentración de triglicéridos > 1000mg/dL. Un líquido
turbio debido a leucocitosis o células tumorales puede confundirse con el líquido quiloso
(pseudoquiloso), por lo que a menudo resulta útil la alcalinización y la extracción con éter de
la muestra. Los álcalis tenderán a disolver las proteínas celulares y por tanto reducen la
turbidez; la extracción con éter eliminará la turbidez del líquido cuando ésta se debe a los
lípidos. La ascitis quilosa es consecuencia casi siempre de una obstrucción linfática por
traumatismo, tumor (especialmente, linfomas), tuberculosis, filariosis, o anomalías
congénitas. También se puede observarse en el síndrome nefrótico.

Ascitis de los sindrome ascítico edematosos:

Se produce en la insuficiencia cardíaca izquierda, en la insuficiencia cardíaca congestiva, en
la insuficiencia cardíaca derecha, en la insuficiencia hepática y en la hipertensión portal (por
causas hepáticas y posthepáticas), en el sindrome nefrótico y en las enteropatías perdedoras
de proteínas. En todos estos casos se producen por activación del sistema renina
angiotensina y aldosterona.

Ascitis de la cirrosis
En las cirrosis, la ascitis se produce por la hipoalbuminemia de la insuficiencia hepática y por
la hipertensión portal. (Ver apartado de fisiopatología de la ascitis en el hepatopata, supra) Se
20
observa líquido claro translúcido, celularidad baja (menos de 500 células/mm³) con
predominio moderado de polimorfonucleares, siendo un trasudado (proteínas inferiores a 3
g/dL).

Ascitis con líquido mucinoso

Raramente el líquido ascítico puede ser mucinoso (sustancia gelatinosa), lo que sugiere un
pseudomixoma peritoneal o, de forma infrecuente, un carcinoma coloide del estómago o del colon
con implantaciones peritoneales.

Ascitis peritonítica
Todos los pacientes con peritonitis acumulan líquido en la cavidad peritoneal, por ello siempre que
hay peritonitis hay ascitis. El líquido en estos casos es un exudado. Existe líquido turbio con gran
contenido de proteínas y células, a expensas de polimorfonucleares; los valores de glucosa y pH son
bajos. Por la tinción de Gram y el cultivo se pondrá de manifiesto la etiología, siendo habitualmente
polimicrobiana y con existencia de anaerobios.

Ascitis por invasión tumoral del peritoneo

Se produce por metástasis de tumores, siendo los más comunes los colónicos, gástricos y
pancreáticos, pero puede haber metástasis a distancia de tumores de pulmón o mama por ejemplo.
Los líquidos tumorales suelen ser exudados o a veces hemorrágicos. Puede ser un líquido claro,
pero también puede aparecer turbio o hemorrágico. Si es turbio, es un exudado (con proteínas
superior a 3 g/dL y LDH elevada). Entre el 60 y el 90 % de los casos se detectan las células
neoplásicas en la citología.

En la mujer se recordará la importancia de la ascitis producida por los tumores de ovario, por lo que
es mandatario completar la evaluación clínica con el examen ginecológico.

Ascitis pancreática
Se acompaña casi invariablemente de una extravasación de líquido pancreático desde el sistema
ductal del páncreas, casi siempre a partir de un pseudoquiste con fugas. El aspecto del líquido es
variable, pero su característica principal es el elevado valor de amilasa (casi siempre arriba de 1000
unidades) y de lipasa. El aspecto del líquido suele ser turbio, serohemorrágico o quiloso. Hay
exudado. Los leucocitos son variables aunque habitualmente hay predominio linfocitario.

Ascitis biliar
Se caracteriza por su color verdoso, se produce por el extravasamiento de bilis hacia la cavidad
peritoneal como consecuencia de traumatismos abdominales o procedimientos quirúrgicos sobre el
hígado o vías biliares, o ruptura de la vesícula biliar por colecistitis.

Ascitis urinaria
Por traumatismos o lesiones quirúrgicas del tracto urinario con formación de fístula hacia la cavidad
peritoneal. En recién nacidos pueden ser por anomalías congénitas. El dosaje de la urea e creatinina
en el líquido obtenido por paracentesis indica valores muy por encima de los niveles plasmáticos.

Ascitis por peritonitis tuberculosa y micobacterias atipicas

En la peritonitis hay multiples colecciones de micobacterias en la cavidad peritoneal, ello puede
provocar compresión de las asas intestinales con ileo, y cuando se percute la pared abdominal se
perciben zonas con matidez y zonas con sonoridad (abdomen en “tablero de damas”). El uraco
puede palparse arrosariado entre el ombligo y la vejiga. Es frecuente en los pacientes HIV positivos
que el Micobacterium avium provoque cuadros similares. Existe un exudado con celularidad a
predominio linfocitario (más del 70 %). La tinción Ziehl-Nielsen rara vez es positiva. Debe cultivarse
en medios específicos.

Ascitis por tumores ováricos benignos

Se la observa formando parte del llamado síndrome de Meigs asociada a derrame pleural.

Ascitis por hipotiroidismo

21
Se observa en formas graves y crónicas de hipotiroidismo por depósito de mucopolisacáridos en la
cavidad peritoneal. Suele acompañarse de derrame pericárdico.

Ascitis de las colagenopatías

Se han descrito sobre todo en pacientes con lupus eritematoso sistémico.

Como causas raras consideramos al angioedema hereditario y al mesotelioma peritoneal.

EXAMEN FÍSICO DEL PACIENTE CON ASCITIS

El examen físico del paciente con ascitis comprende la inspección y la percusión.

A la inspección el paciente debe ser examinado primeramente parado y luego acostado. Se debe
prestar atención a:
 El aumento del diámetro abdominal con matidez a la percusión en la zona de los flancos y parte
inferior del abdomen con concavidad superior.
 Observar si hay presencia de otras zonas edematosas.
 La actitud lordótica del paciente. En la ascitis de gran volumen, el enfermo se ve obligado a
adoptar una postura lordótica para contrarrestar el peso de la columna líquida que tiende a inclinarlo
para adelante.
 La presencia de circulación colateral en la pared abdominal
 La presencia de hernia umbilical, inguinal o inguinoescrotal, que pueden ocurrir asociadas o
aisladas. Generalmente aparecen en las ascitis de gran volumen, provocadas por la fuerza de la
columna líquida sobre la pared abdominal. En las mujeres puede ocurrir prolapso genital.

Para el control de la evolución diaria del paciente, debe constar la medida de la circunferencia
abdominal (hecha con el paciente acostado, a nivel de la cicatriz umbilical), el peso (tomado con
balanza) y volumen urinario de 24 horas.
En los hepatópatas, la aparición de la ascitis suele estar precedida durante algunos días por la
distensión del abdomen con gas (meteorismo), los viejos clínicos llamaban a esto “el viento antes de
la tormenta”.
La aparición de ascitis se manifiesta clínicamente por distensión abdominal. Si la concentración de
líquido ascítico es pequeña su presencia puede pasar inadvertida. Sin embargo, cuando el volumen
de ascitis es muy elevado, ésta es fácilmente detectable por percusión abdominal, apreciándose una
matidez en los flancos y el hipogastrio (volumen mínimo detectable por matidez: 1.500 ml) que se
desplaza al ladear al paciente a la derecha o a la izquierda (matidez desplazable). Si el paciente es
colocado es posición genupectoral, y se le percute la región abdominal, el mínimo volumen de líquido
detectado por matidez pasa a ser de unos 120 ml.
En pacientes con ascitis de gran volumen podemos detectar la onda ascítica. Al percutir con un dedo
el abdomen en un flanco, percibiremos con la mano opuesta colocada sobre la pared abdominal la
vibración trasmitida por el líquido ubicado dentro de la cavidad abdominal. Es de escaso valor
diagnóstico, ya que se requiere mucha cantidad de líquido para manifestarse.
Cuando la distensión abdominal es muy intensa, es difícil detectar el hígado y el bazo por palpación,
en estas circunstancias es interesante buscar el signo del témpano, que consiste en deprimir
bruscamente la pared abdominal del epigastrio, el hipocondrio derecho o el izquierdo. El hígado y el
bazo se hundirán primero en el líquido ascítico y luego percibiremos el choque de rebote o de retorno
del órgano contra la mano colocada sobre la pared abdominal.
Con frecuencia, la enorme cantidad de líquido ascítico acumulado en el peritoneo provoca una
excesiva elevación diafragmática, con aparición de disnea por disminución de la capacidad
ventilatoria. Pueden aparecer atelectasias en las bases pulmonares
El aumento de la presión intraabdominal es asimismo responsable de la aparición de hernias crurales
y umbilicales hecho relativamente frecuente en la ascitis refractaria al tratamiento diurético.
Un elevado porcentaje de pacientes cirróticos con ascitis, presenta edemas en las extremidades
inferiores, que en ocasiones preceden en semanas o meses a la aparición de la ascitis.
Aproximadamente el 10% de los cirróticos con ascitis presentan derrame pleural, en el 70%
localizado en el lado derecho.

22
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA EN LA ASCITIS
En la radiografía simple de abdomen se observa una centralización de asas. Mediante la ecografía
abdominal, se puede diagnosticar pequeñas cantidades de líquido libre y realizar punciones
diagnósticas.
El método más eficaz para establecer la causa de la ascitis es el análisis del líquido obtenido
mediante paracentesis. La punción del líquido ascítico (paracentesis) es un procedimiento seguro y
sencillo, cuyas indicaciones son las siguientes:

1-Investigar la causa de ascitis y cuando sea necesario tomar una muestra para biopsia
peritoneal.
2-Evaluar la infección bacteriana del líquido ascítico.
3-Efectuar tratamiento: a) retirar líquido para aliviar el dolor abdominal o una disnea severa, o
b) administrar sustancias quimioterapéuticas.

La técnica para efectuar la punción del líquido ascítico es la siguiente:

La punción se efectuará en la fosa ilíaca izquierda por ser ese el sitio con menor probabilidad de
punción de asas intestinales. El sitio elegido para la punción es un punto ubicado en la línea
imaginaria que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior, a dos tercios del ombligo.
Antes de proceder a la punción, se aconseja administrar media ampolla de atropina intramuscular
para evitar reacciones vagales.
La zona a punzar debe ser pintada con antisépticos tipo yodo povidona con mucho esmero, recordar
que la complicación más temida del procedimiento es que el propio médico contamine la cavidad
peritoneal por no cumplir las medidas de asepsia correctas provocando una peritonitis.
Si la paracentesis tiene sólo fines diagnósticos alcanza con extraer 50 mL de líquido en varios tubos
de ensayo que serán enviados al laboratorio. En uno de ellos se solicitará celularidad, fórmula
leucocitaria, bioquímica (glucosa, LDH, amilasa, proteínas y, si es posible, adenosindesoxiamina-
ADA y albúmina). Otro de ellos se enviará a anatomía patológica para visualizar las características
de las células para detectar la presencia de células neoplásicas. El último tubo se enviará a
bacteriología para tinciones de Gram y Ziehl Nielsen, y cultivo. Se prefiere enviar las muestras para
cultivo directamente en frascos de hemocultivo ya que se obtiene de esta manera el germen causal
en el 80% de los casos.
La apariencia macroscópica es de utilidad ya que un aspecto turbio, orienta hacia infección, si es
hemorrágico su origen es traumático o carcinomatoso y un aspecto lechoso indica un aumento en
contenido de triglicéridos de etiología maligna, enfermedades linfoproliferativas o de origen cirrótico.
La paracentesis evacuadora sólo estará indicada de urgencia en la ascitis a tensión para aliviar la
disnea o el dolor, pudiendo realizarse en la sala de observación. Se extraerá en estos casos todo el
líquido posible. Cuando se efectuan paracentesis masivas, hay alto riesgo de que se produzca un
movimiento brusco de líquido desde el espacio intravascular al espacio peritoneal con reaparición de
la ascitis y shock hipovolémico. Para evitarlo se debe infundir albúmina o dextrán para aumentar al
presión oncótica intravascular y prevenir dicho pasaje. La reposición de albúmina será a razón de 6-8
g por litro de líquido extraído.
En los pacientes hepatópatas con ascitis refractaria al tratamiento diurético, el único tratamiento
posible es la realización de paracentesis evacuadoras frecuentes programadas cada 15 a 20 días.

Es de gran utilidad diagnóstica el cálculo del gradiente de albúmina entre la sangre y el líquido
ascítico, que se obtiene calculando la diferencia entre ambos valores. Para ello, cada vez que
extraemos líquido ascítico efectuamos simultáneamente una extracción de sangre para dosar la
albúmina en el suero.
Así se establecen dos grandes grupos etiológicos, siendo esta clasificación de mayor utilidad que la
mera discriminación de si se trata de un trasudado (proteínas en líquido ascítico menores de 2,5) o
exudado (mayores de 2,5).

Si el gradiente de albúmina es mayor o igual a 1,1, el origen de la ascitis es por hipertensión

portal.

Causas según gradiente albúmina sérica - albúmina del líquido ascítico

23
 Clasificación de la ascitis según el gradiente de albúmina
ALTO GRADIENTE (>1.1 g/dl) BAJO GRADIENTE (< 1.1 g/dl)
Cirrosis Carcinomatosis peritoneal
Hepatitis alcohólica TBC peritoneal en paciente no cirrótico
Metástasis hepáticas masivas Ascitis pancreática en paciente no cirrótico
Fallo hepático fulminante Ascitis biliar en paciente no cirrótico
Síndrome de Budd-Chiari Síndrome nefrótico
Trombosis de la vena porta Ascitis de las colagenopatías (serositis)
Enfermedad veno-oclusiva hepática Ascitis por obstrucción o infarto intestinal
Hígado graso agudo del embarazo
Mixedema
Ascitis de etiología mixta

Si la amilasa en el líquido ascítico es mayor que en sangre nos orienta hacia la posibilidad de una
ascitis pancreática o de origen intestinal.
Si la bilirrubina en líquido ascítico es mayor que en sangre nos orienta hacia una ascitis de origen
intestinal o biliar.
La concentración de proteínas en valores superiores a 2 gr/100 ml sugieren infección (peritonitis
bacteriana espontánea del cirrótico), ascitis de origen pancreático, cáncer o síndrome de Budd-
Chiari.
Con respecto al análisis del predominio de células en el líquido ascítico, normalmente existen menos
de 500 leucocitos por mm3 y menos de 250 polimorfonucleares. Si existen más de 500 leucocitos por
mm3 y más del 50% son polimorfonucleares y/o más de 250 polimorfonucleares por mm3, ello indica
que existe infección del líquido ascítico pudiendo tratarse de una peritonitis bacteriana espontánea
(PBE), o bien tratarse de una peritonitis bacteriana secundaria
Si existe un predominio de linfocitos en el líquido, nos orienta hacia un origen tuberculoso o
carcinomatoso. Un predominio de hematíes sugeriría origen traumático o bien carcinomatoso cuya
confirmación sería mediante citología del líquido positiva para malignidad.
La determinación de la concentración de adenosindesaminasa (ADA) en el líquido ascítico es de gran
utilidad en el diagnóstico de la ascitis tuberculosa, puesto que se halla elevada en la gran mayoría de
los casos.
La biopsia de peritoneo mediante laparoscopía puede ser útil para el diagnóstico de las ascitis no
purulentas en las cuales el líquido tiene una concentración de proteínas mayor de 25 g/L, no es rico
en amilasa, y en el cual el examen directo no muestra células malignas ni tampoco bacilos ácido-
alcohol resistentes.
Está contraindicada la realización de paracentesis en:

Pacientes en quienes el diagnóstico es una indicación clara de laparotomía o el diagnóstico

puede realizarse mediante métodos no invasores.
Pacientes con múltiples cicatrices y con íleo intestinal.
Pacientes con una enfermedad inflamatoria localizada (los resultados son generalmente de
poca utilidad).
Pacientes embarazadas.

COMPLICACIONES DE LA ASCITIS

Hernias de la pared abdominal: las hernias umbilicales e inguinales son muy comunes en los
pacientes con ascitis. La cirugía es el tratamiento electivo, ya que la mitad de los pacientes o más
sufre en algún momento alguna complicación. En el preoperatorio es necesario evacuar la mayor
cantidad de líquido ascítico ya que sino la hernia recurre en el 73% de los casos debido a que la
ascitis no permite el cierre adecuado de la pared abdominal.

24
Derrame pleural: puede verse en los pacientes con ascitis cirrótica (10% de los casos).
Generalmente son unilaterales y del lado derecho, pero ocasionalmente son bilaterales a predominio
derecho. Del lado izquierdo del tórax suelen verse los tuberculosos. Suelen ser de pequeño volumen
si opacifican todo el pulmón se denominan hidrotórax hepático. Estos se producirían por una
debilidad congénita de la porción membranosa del diafragma derecho, permitiendo el pasaje de
líquido del abdomen a la cavidad torácica.

TRATAMIENTO DE LA ASCITIS EN LA CIRROSIS (VER CAPITULO DE CIRROSIS)

TRATAMIENTO DE LA ASCITIS TUMORAL

En el tratamiento de la ascitis de causa tumoral no son útiles los diuréticos de asa ni la
espironolactona. Sólo se le puede ofrecer al paciente frecuentes drenajes del líquido ascítico para
mejorar su confort respiratorio y tratamiento intraperitoneal con drogas citostáticas.

Bibliografía
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Yu AS, Hu KQ Management of ascites Clin Liver Dis 2001 5(2): 541-68.

CAPITULO 7 - SINDROME ICTERICO

Se denomina ictericia a la coloración amarillenta de la piel y mucosas producida por el depósito de
bilirrubina. Es detectable clínicamente cuando sus niveles plasmáticos superan los 2,3 mg/dl. Existe
en estos casos pigmentación amarilla de la esclerótica.
Debe diferenciarse de las pseudoictericias que se producen por: hipercarotinemia (ingestión
excesiva de zanahorias, hipotiroidismo, diabetes mellitus), retención de urocromos e ingestión de
ácido pícrico. En ellas, la coloración amarillenta suele estar restringida a la piel y no afecta a las
mucosas.
La coloración amarilla de piel y mucosas se debe a que existe una mayor afinidad de la bilirrubina por
las zonas más ricas en tejido elástico como la conjuntiva ocular, y la piel de la cara.
La intensidad y la tonalidad del color varían desde el anaranjado hasta el verde oscuro, y depende de
la fracción predominante del pigmento y de sus niveles plasmáticos. Diferenciamos:
--- una ictericia flavínica (a predominio de bilirrubina indirecta por hemólisis, con piel de color amarillo
limón)
--- una ictericia rubínica (con elevación de ambas bilirrubinas pero a predominio de bilirrubina directa,
por daño hepatocelular, como ocurre en las hepatitis de color amarillo naranjado)
--- una ictericia verdínica (con neto predominio de bilirrubina directa, producida por la obstrucción de
la vía biliar, de color amarillo verdoso)

La ictericia es siempre secundaria a un trastorno del metabolismo de la bilirrubina.

Se denomina colestasis a un impedimento total o parcial para la llegada de bilis al duodeno,

producido ya sea por incapacidad para la formación de la bilis o por dificultad u obstrucción a
su flujo. Aunque habitualmente la colestasis se acompaña de ictericia, algunos pacientes
pueden presentar retención de otros componentes biliares sin hiperbilirrubinemia.

Consecuencias clínicas de la colestasis

En la colestasis intrahepática hay tapones de bilis entre los hepatocitos y en el interior de los
canalículos biliares, con expansión del espacio porta y proliferación anormal de nuevos conductos
biliares.
La retención de sales biliares en la colestasis provoca daño en la membrana celular de los
canalículos biliares, lo que produce una down regulation de la síntesis de nueva bilis. La retención del
colesterol juega también un rol en el daño de dicha membranas agravando la retención biliar.

25
Hay una regurgitación de las sales biliares del hepatocito lo que aumenta los niveles de sales biliares
circulantes. El aumento de las sales biliares en los tejidos produce prurito. Los antagonistas de los
opiáceos mejoran el prurito pero no los antihistamínicos, la fototerapia ultravioleta B también es
capaz de mejorar el prurito.
En la colestasis aumenta el colesterol sérico por estar impedida su excreción biliar. Ello aumenta los
niveles circulantes de una lipoproteína anormal llamada lipoproteína X. El aumento del colesterol si
se mantiene crónicamente puede producir xantomas en la piel de tipo eruptivo.
Recordar que como fue visto en el capítulo con malabsorción, la no llegada de bilis al duodeno
interfiere con la absorción de las grasas produciendo esteatorrea y diarrea crónica e impide la
correcta absorción de las vitaminas liposolubles A,D,E,K.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
La fuente principal de bilirrubina es el metabolismo del grupo hemo de la hemoglobina procedente de
la destrucción de los hematíes en el sistema retículo endotelial (bazo, hígado y médula ósea). La
enzima hemoxigenasa oxida el grupo hemo transformándolo en protoporfirina, que a su vez se
transforma en biliverdina y luego en bilirrubina indirecta o no conjugada, mediante la acción de la
enzima biliverdin-reductasa.
Una parte menor procede de grupos hemo provenientes de la eritropoyesis ineficaz y la destrucción
de precursores eritrocitarios inmaduros en la médula ósea. Menos importante (15%) es la
producción de bilirrubina a partir de otras proteínas del grupo hemo (mioglobina, citocromo, catalasa).
La bilirrubina indirecta es transportada hacia el hepatocito asociada a la albúmina.
Hay medicamentos que compiten con la unión de la bilirrubina indirecta a la albúmina como:
salicilatos, sulfamidas, oxacilina, diazepam, gentamicina, furosemida.

La bilirrubina es captada activamente por el polo sinusoidal de las células hepáticas uniéndose a
proteínas intracelulares Y y Z. La proteína Y o ligandina es la principal, en el feto no existe y aparece
a los 10 días de nacer. La proteína Z fija la bilirrubina cuando se satura la Y y ya existe en la vida
fetal.
Estos carriers transportan la bilirrubina al sistema reticuloendoplásmico liso hepatico donde se
produce la conjugación.
La bilirrubina liposoluble o no conjugada se conjuga con el ácido glucurónico y una pequeña porción
con sulfatos en el interior del hepatocito. El enzima más importante que interviene en este proceso es
la glucuroniltransferasa y la molécula formada es el diglucorónico de bilirrubina.
La bilirrubina conjugada o directa es hidrosoluble y puede ser excretada hacia el canalículo biliar por
un proceso dependiente de energía. Puede atravesar el filtro renal apareciendo en orina y como no
es liposoluble no atraviesa la barrera hematoencefálica no siendo tóxica para el cerebro.
Su excreción renal puede ser inhibida por: ampicilina, tiazidas y productos colecistográficos.
Luego de su llegada a la vía biliar, por el colédoco la bilirrubina conjugada llega al duodeno y al
intestino. Por la acción de las bacterias intestinales se reduce a “estercobilinógeno” y “urobilinógeno”
que colorean las heces. Parte del estercobilinógeno es reabsorbido por el colon a la sangre y vuelve
al hígado (circulación enterohepática).
El estercobilinógeno y el urobilinógeno son oxidados y se convierten en estercobilina y urobilina
siendo eliminados por heces. Son responsables del color habitual de la materia fecal.

ICTERICIAS DE CAUSA FRECUENTE

PREHEPATICAS

La hemólisis de cualquier causa se acompaña de un incremento en la producción de bilirrubina.

Cuando se supera la capacidad hepática de captación y conjugación, se produce un aumento de la
bilirrubina indirecta. La ictericia por hemólisis raras veces cursa con valores de bilirrubina superiores
a 5 mg/dL. De forma característica se acompaña de anemia, aumento de los reticulocitos,
disminución de los niveles plasmáticos de haptoglobina, y aumento de la enzima láctico
deshidrogenasa circulante. En casos de hemólisis de larga evolución, aumenta la incidencia de
litiasis biliar de bilirrubinato cálcico.

26
También las transfusiones de grandes volúmenes de concentrados de hematíes almacenados, cuya
vida media está reducida, o la reabsorción de grandes hematomas, pueden causar ictericia pre-
hepática.
La eritropoyesis ineficaz es la destrucción intramedular de precursores eritrocitarios y provoca un
incremento de la bilirrubina no conjugada, con anemia. Se la observa por ejemplo en la anemia
megaloblástica por déficit de fólico o B12.

HEPATICAS

a) Por déficit en la captación hepática

La rifampicina, algunos contrastes radiológicos, probenecid o ácido flavispídico pueden
ocasionar una leve hiperbilirrubinemia indirecta de resolución espontánea en 1-2 días,
probablemente por competición en la captación de bilirrubina por proteínas de la membrana o
del citosol del hepatocito.

c) Alteraciones hepáticas de la excreción de la bilirrubina

Enfermedad de Gilbert: Afecta al 5% de la población. Son pacientes que presentan una

elevación ligera y crónica de la bilirrubina indirecta que no suele superar los 3 mg/dl. Dicha
elevación aumenta durante el ayuno, el estrés, el ejercicio físico, y durante enfermedades
intercurrentes. Los pacientes permanecen asintomáticos, pero a veces pueden tener astenia y
molestias abdominales vagas.
Se produce por una mutación homocigota en el gen promotor de la UDP-GT enzima
responsable de la conjugación de la bilirrubina, por ello disminuye la actividad de esta
enzima al 40% de lo normal. El 30% de los pacientes tienen anomalías en el transporte de
otros aniones orgánicos y la mitad presenta evidencia de hemólisis pero sólo cuando se
realiza un estudio de supervivencia eritrocitaria con glóbulos rojos marcados con Cr 51. El
fenobarbital disminuye los valores de bilirrubina en estos pacientes. La esperanza de vida es
normal y no requieren tratamiento.

d) Colestasis intrahepática no obstructiva

Está causada por una alteración de los mecanismos fisiológicos que intervienen en la formación de
bilis por los hepatocitos. Las causas usuales que la producen son:

Toxicidad hepática por drogas

Hepatitis agudas
Hepatitis alcohólica
Hepatitis isquêmica o hígado de shock
Insuficiencia hepática crónica y necrosis hepática massiva
Degeneración grasa aguda del embarazo
Hepatitis crónica
Cirrosis
Hígado de sepsis
Insuficiencia cardíaca derecha y congestiva
Leptospirosis, Esquistosomiasis, Paludismo
Hepatocarcinoma
Linfomas con invasión hepática

Toxicidad farmacológica: Entre los fármacos que pueden producirla se destacan por su frecuencia:
clorpromazina y otras fenotiazinas, eritromicina, sulfamidas, sulfonilureas, antiinflamatorios no
esteroides, esteroides anabolizantes y anovulatorios y, aunque con menor frecuencia, algunos
fármacos de uso común, como amoxicilina-clavulánico o captopril.
Hepatitis: Algunas hepatitis víricas agudas, especialmente por virus A y E, presentan, tras la
fase aguda, un síndrome colestásico que en general no empeora el pronóstico y puede durar
27
varios meses. En algunos casos de hepatitis alcohólica, puede haber colestasis importante.
Las hepatitis crónicas pueden cursar con ictericia.
Cirrosis: debido a la insuficiencia hepática en la cirrosis hay ictericia con aumento de ambas
bilirrubinas a predominio de bilirrubina directa. En la cirrosis, la presencia de ictericia tiene
mal pronóstico.
Hígado de sepsis: Las infecciones, sobre todo por bacilos gramnegativos, pueden ocasionar
colestasis funcional, con aumento de la fosfatasa alcalina y ligera hipertransaminasemia sin prurito.
Esta complicación es más frecuente en recién nacidos y hepatópatas.
Linfomas: El 3-10% de los linfomas hay ictericia por infiltración hepática o por obstrucción biliar
extrahepática por compresión ganglionar o por toxicidad del tratamiento quimioterápico o como
fenómeno paraneoplásico.

e) Colestasis Intrahepatica Obstructiva

En este caso la colestasis ocurre por la oclusión o compresión de la vía biliar intrahepática. Las
causas que pueden provocarla son:

Cirrosis biliar primaria

Colangitis esclerosante primaria
Colangitis esclerosante secundaria
Colangitis en paciente HIV +
Granulomas intrahepáticos
Metástasis intrahepática
Colangiocarcinoma intrahepático
Infiltración hepática por infecciones o abscesos

ICTERICIA O COLESTASIS POSTHEPÁTICA

El tema será desarrollado en el capítulo sobre síndrome coledociano.

CAUSAS RARAS DE ICTERICIA

Alteración en la conjugación de la bilirrubina

El síndrome de Crigler-Najjar se debe a un déficit de UDP-GT, enzima responsable de la conjugación
de la bilirrubina. Diferenciamos dos tipos:

Crigler-Najjar Tipo I
Neonatal: Es una enfermedad autosómica recesiva debida a una mutación homocigota en el gen que
codifica la UDP-GT (situado en el cromosoma 2), que hace que la actividad UDP-GT sea nula. Cursa
con ictericia importante, por lo general con bilirrubinemia indirecta superior a 20 mg/dL desde el
nacimiento y causa la muerte por kernicterus en el primer año de vida. La biopsia hepática es normal.
Su tratamiento es el trasplante hepático y debe realizarse antes del desarrollo de kernicterus; entre
tanto, la fototerapia o la plasmaféresis pueden evitar la afección neurológica.

Crigler Najjar Tipo II (síndrome de Arias)

Se debe a una mutación en ambos alelos del gen de la UDP-GT, al menos uno de ellos, codifica una
proteína con actividad enzimática muy escasa. Los pacientes presentan hiperbilirrubinemia
indirecta o no conjugada oscilante entre 6 y 20 mg/dl, que puede aumentar en los procesos
infecciosos o con el ayuno. Raras veces se produce kernicterus, pero se han descrito episodios de
encefalopatía reversible en relación con las reagudizaciones. La biopsia hepática es normal. A
diferencia del tipo I, la bilis obtenida por aspirado duodenal tiene cantidades apreciables de
bilirrubina, aunque predomina la forma monoglucuronizada. El tratamiento con inductores
enzimáticos como el fenobarbital consigue disminuir la hiperbilirrubinemia al menos un 30%. La
fototerapia también es efectiva.

28
El síndrome de Lucey-Driscoll se debe a un inhibidor de la UDP-GT presente en el suero
materno.

Por alteraciones hepáticas de la excreción de la bilirrubina

Síndrome de Dubin-Johnson: Es un trastorno hereditario autosómico recesivo, causado por una

mutación que provoca la ausencia de función de una proteína transportadora de aniones orgánicos
ubicada en la membrana canalicular del hepatocito. Se caracteriza por una ligera ictericia fluctuante,
a predominio de bilirrubina conjugada, con cifras de bilirrubina de 2-5 mg/dL. Dichos valores
pueden aumentar con el estrés, las infecciones, el embarazo o los contraceptivos orales. En
ocasiones los pacientes refieren astenia o molestias abdominales vagas y raramente puede hallarse
hepatomegalia o esplenomegalia.
Tienen un aumento de la excreción urinaria de la coproporfirina tipo I que es s exclusiva de esta
enfermedad (habitualmente, el 75% de las coproporfirinas urinarias son del isómero III).
En la colecistografía oral no se observa la vesícula biliar, pero la vía biliar puede verse con ácido
dimetiliminodiacético (HIDA) marcado con 99mTc.
En la biopsia hepática, el hígado es de color negro debido a la acumulación de un pigmento,
posiblemente polímeros de metabolitos de la adrenalina, en los hepatocitos centrolobulillares. El
pronóstico es bueno y la enfermedad no requiere tratamiento; únicamente se recomienda evitar los
tratamientos con estrógenos.

Síndrome de Rotor: Es un trastorno autosómico recesivo, caracterizado por un defecto en el

almacenamiento hepático de bilirrubina, probablemente por déficit de alguna proteína de
transporte intracelular. Es asintomático y cursa con hiperbilirrubinemia fluctuante, a
prodominio de la bilirrubina conjugada. La colecistografía oral permite la visualización de la
vesícula biliar, pero no se observa el hígado ni la vía biliar en estudios realizados con HIDA-
99m
Tc. Existe un importante incremento en la eliminación urinaria de todas las coproporfirinas,
con un ligero aumento de la proporción del isómero I. El hígado es morfológicamente normal
o presenta alteraciones inespecíficas. Su pronóstico es excelente y no requiere tratamiento.

Colestasis intrahepática
Las causas raras que pueden provocarla son:

Colestasis benigna postoperatoria

Colestasis benigna del embarazo
Colestasis benigna recurrente idiopática
Colestasis secundaria a nutrición parenteral.
Amiloidosis
Enfermedad de Byler
Protoporfiria eritrocítica
Sarcoidosis
Drepanocitosis
Ductopenia idiopática del adulto

Colestasis benigna postoperatoria: se caracteriza por la aparición, 1-10 días después de una
intervención quirúrgica mayor, de ictericia, en ocasiones muy importante con incremento de fosfatasa
alcalina y ligera hipertransaminasemia. La biopsia hepática muestra colestasis, sin inflamación ni
necrosis. Es autolimitada y no empeora el pronóstico.
Colestasis benigna recurrente del embarazo: es un trastorno autosómico dominante con expresión
variable que cursa con prurito y, en ocasiones, ictericia ligera. Sucede típicamente en el tercer
trimestre y se resuelve en las primeras dos semanas tras el parto. El pronóstico es bueno, aunque se
asocia a un mayor riesgo de distrés fetal, parto prematuro y muerte neonatal. Puede recurrir en
embarazos posteriores o presentarse en caso de consumo de anticonceptivos hormonales.
Colestasis benigna recurrente idiopática es un trastorno infrecuente, autosómico recesivo en el
que se produce una alteración en la excreción biliar de aniones orgánicos. Cursa en brotes de 3-4
meses de duración; el primero de ellos sucede en la adolescencia y puede desencadenerse con un
tratamiento estrogénico. Habitualmente, los brotes están precedidos por una fase preictérica que
29
dura 2-4 semanas en la que existe malestar general, anorexia y prurito. La biopsia hepática muestra
una importante colestasis centrolobulillar y un ligero infiltrado inflamatorio en los espacios porta.
Entre los brotes los estudios bioquímicos e histológicos son normales. Su pronóstico es bueno.
Nutrición parenteral puede causar esteatosis hepática, colestasis e inflamación portal y favorece la
formación de litiasis biliar. Puede aparecer ictericia tras su administración durante 3-4 semanas,
cuando los lípidos representan más del 60% del aporte calórico diario.
Síndrome de Schaeffer: es un síndrome paraneoplásico del cáncer renal. Se presenta hasta en el
10% de los casos tienen colestasis con ictericia sin hallazgos patológicos microscópicos y cede por
completo si se efectúa la exéresis del tumor.
Protoporfiria eritrocítica se produce colestasis aparentemente funcional, aunque puede deberse a
la precipitación intracanalicular de cristales de protoporfirina.
Colestasis intrahepática familiar progresiva o enfermedad de Byler: se acompaña de una
colestasis grave con hepatomegalia y/o esplenomegalia, sin hipercolesterolemia y sin el desarrollo de
xantomas. Su curso clínico, habitualmente hacia la cirrosis biliar secundaria, se caracteriza por
remisiones espontáneas y recurrencias, en general desencadenadas por infecciones respiratorias. La
evolución tras el trasplante hepático es favorable.
Ductopenia idiopática del adulto: es una enfermedad muy rara, con colangiograma normal,
anticuerpo antimitocondrial negativo, y con una biopsia hepática con ductopenia no compatible con
colangitis esclerosante.
Sarcoidosis: produce un sindrome difícil de distinguir de una cirrosis biliar primaria con prurito,
aumento de la fosfatasa alcalina, ictericia, hepatomegalia e hipercolesterolemia. Produce destrucción
progresiva de los conductos por granulomas portales y periportales con evolución a la cirrosis.
Amiloidosis: se observa tanto en las amiloidosis primaria como en la secundaria. Produce
disfunción hepática moderada con hepatomegalia. En algunos casos, los depósitos amiloides
impiden la excreción de la bilis hacia los conductos septales produciendo una mayor ictericia con
aumento de la fosfatasa alcalina y aumento del colesterol. Los depósitos amiloides son
preferentemente periportales.
Drepanocitosis: produce un cuadro de dolor en hipocondrio derecho con ictericia y aumento de la
fosfatasa alcalina con variable elevación de las transaminasas

Causas raras de colestasis intrahepática obstructiva

Poliquistosis hepática
Enfermedad de Caroli
Fibrosis quística
Síndrome de Alagille

La poliquistosis hepática puede ocasionar colestasis por compresión intrahepática de la vía biliar. La
enfermedad de Caroli (dilatación congénita de la vía biliar intrahepática) puede cursar con colangitis
de repetición y con formación de cálculos biliares pigmentarios intrahepáticos. (Ver capítulo
correspondiente)
En la fibrosis quística puede producirse obstrucción de las vías biliares intrahepáticas por un
depósito de material eosinófilo, pero es más frecuente la estenosis biliar secundaria a la enfermedad
pancreática.
En el síndrome de Alagille (displasia arteriohepática) hay escasa cantidad de conductos biliares
interlobulillares, lo que causa colestasis clínicamente evidente en los primeros meses de vida. A
menudo se asocia a dismorfia facial y otras malformaciones cardiovasculares. Parece heredarse con
carácter autosómico dominante, con penetrancia variable.

Bibliografía
Roche SP, Kobos R Jaundice in the adult patient Am Fam Physician 2004; 69:299-304.
Crawford JM Metabolismo de la bilirrubina y fisiopatologia de la ictericia en Higado de Schiff
ER y col Ed Marbán Madrid, 2007, 167-218.
Bassari R, Koea JB Jaundice associated pruritus a review World J. Of gastroenterol. 2015, 21
(5) : 1404-13.
Winjer J y col Diagnostic approach to the patient with jaundice Primary care 2011, 38 (3) : 469-
482.
30
Nazer Hisham Cholestasis Aug 2015, www.emedicine.medscape.com/article/927624-overview.

CAPITULO 8 - CONSIDERACIONES GENERALES CON RESPECTO A LOS

SINDROMES DE HEPATITIS AGUDA Y CRONICA

SINDROME HEPATITIS AGUDA

Es un cuadro de comienzo agudo en el cual el paciente presenta marcada astenia, decaimiento,

anorexia, sensación nauseosa con asco frente a los alimentos, asco al cigarrillo, puede tener
vómitos. A veces, puede comenzar como una enfermedad del suero con artritis, rash cutáneo y
fiebre. Luego se instaura la ictericia hepatocelular con coluria e hipocolia.
Al examen físico, el paciente puede referir una molestia sorda en hipocondrio derecho, donde se
puede palpar un hígado levemente aumentado de tamaño y blando.
En el laboratorio la confirmación de la presencia del cuadro hepatítico está dado por la elevación de
las transaminasas AST y ALT en general varias veces por encima de lo normal, con cifras mayores a
500 UI en la mayoría de los casos.
Las causas de hepatitis agudas son:

Hepatitis por virus hepatitis A

Hepatitis por virus hepatitis B
Hepatitis por virus hepatitis C
Hepatitis por virus hepatitis D
Hepatitis por virus hepatitis E
Hepatitis por virus hepatitis G
Hepatitis por citomegalovirus
Hepatitis por virus Epstein Barr (mononucleosis infecciosa)
Hepatitis por virus herpes
Hepatitis por dengue y fiebre amarrilla
Hepatitis autoinmune
Hepatitis medicamentosa
Hepatitis alcohólica
Hepatitis por enfermedad de Wilson
Hepatitis por sífilis.

Se efectuará un interrogatorio minucioso para determinar:

Contacto previo con enfermos de hepatitis, se tendrá en cuenta que el período de incubación suele
ser prolongado.
Antecedentes de transfusiones en los casos de hepatitis B y C
Antecedente de promiscuidad sexual, prostitución u homosexualidad
Profesión de riesgo por contacto con sangre: odontólogos, médicos, enfermeros.
Población carcelaria.
Antecedentes de enfermedades autoinmunes: pueden asociarse a hepatitis autoinmunes
Antecedentes de alcoholismo
Ingesta de medicamentos o contacto con tóxicos: la isoniacida, la pirazinamida, el ácido acetil
salicilico, la amiodarona, los hipoglucemiantes orales, las estatinas y los fibratos producen en
muchos casos hepatitis medicamentosa.

SINDROME DE HEPATITIS CRÓNICA

El paciente con hepatitis crónica es un paciente asintomático que sólo presenta leve
elevación de las transaminasas, con cifras de AST y ALT de alrededor de 70 a 80 UI. Dichas
cifras elevadas deben persistir durante más de seis meses. Esta hepatitis crónica se produce
por la cronificación de una hepatitis por virus B o por virus C. Cómo diagnóstico diferencial se
deberá descartar una cirrosis, una enfermedad de Wilson, una hepatitis autoinmune y una
hepatitis medicamentosa.
31
En todo paciente con hepatitis crónica se solicitarán los marcadores serológicos para descartar
hepatitis B y hepatitis C. Se requiere además la medición de la carga viral circulante y es necesario
efectuar una biopsia hepática ya que no hay correlación entre la clínica y el daño hepático que
pueden presentar a la histología.
La biopsia permite ver si ya ha evolucionado a una cirrosis.
La hepatitis crónica por virus B debe ser tratada con interferon durante 6 meses a un año siendo las
respuesta al tratamiento positivas en 40 % de los pacientes, los que no responden se tratan en
segunda elección con lamivudina.
La hepatitis crónica por virus C se trata siempre con dos drogas simultáneamente con ribavirina e
interferón. Lamentablemente sólo se consigue con el tratamiento la curación de un 50% de los casos.
Los pacientes cuya hepatitis crónica no puede ser curada requiren tratamiento de por vida con
antivirales y un porcentaje de ellos evoluciona a la cirrosis posthepatítica y pueden morir por
hepatocarcinoma.

Bibliografía
Lenz J Hepatitis A epidemiology, transmision and natural history in Hepatology 2009 Mauss S
y col, Flying Publisher, Germany, 2009, 21-24.
Brundage SC, Fitzpatrick N Hepatitis A Am Fam Physician 2006;73:2162-68
Wasmuth JC Hepatitis B, epidemiology, transmision, and natural history in Hepatology 2009,
Mauss S y col, Flying Publisher, Germany, 2009, 25-36.

CAPITULO 9 - HEPATITIS A
El virus de la hepatitis A es un virus ARN de la familia de los Hepatovirus. La vía de contagio es
fecal-oral, sobre todo en áreas de pobreza, se transmite por agua o alimentos contaminados.
También se puede transmitir por vía sexual si hay contacto oral-fecal. El uso de heces humanas
como fertilizante favorece su diseminación. El consumo de mariscos que crecen en aguas
contaminadas favorece el contagio. Se puede trasmitir por sexo anal, siendo más común en
homosexuales. Las guarderías que atienden a niños menores de dos años son un factor importante
de diseminación del virus, ya que a esa edad la enfermedad es anictérica por lo general.
El período de incubación es de 30 días. El virus se replica en las células del epitelio intestinal y se
elimina por heces entre la semana 1 a la semana 4 a partir del contagio. La materia fecal sigue
siendo contagiosa hasta dos semanas después de la aparición de los síntomas. Los pacientes no
deben compartir cubiertos y otros enseres personales con otras personas.

Manifestaciones clínicas
Los niños por lo general son asintomáticos (hepatitis anictérica) mientras que el 70% de los adultos
muestra síntomas de la enfermedad. Puede haber cuadros de hepatitis fulminante con muerte por
necrosis hepática masiva.
La enfermedad comienza con síntomas inespecíficos tales como vómitos, anorexia, cefalea, malestar
general, mialgias, fiebre, fatiga, hepatomegalia y dolor en hipocondrio derecho. Luego aparece la
ictericia hepatocelular, con coluria e hipocolia.
Se ha descrito una forma ictérica de la enfermedad en la cual la regularización de la bilirrubina tarda
más que la regularización de las transaminasas.
En el 80% de los casos las transaminasas se normalizan en menos de seis meses, Un pequeño
número de pacientes puede desarrollar una forma recurrente de la enfermedad volviendo a padecer
los síntomas luego de una remisión que dura 4 a 5 semanas. Los factores que predisponen a la
recurrencia son: la deambulación temprana, el tratamiento con esteroides durante al fase inicial, el
consumo de alcohol.
Aunque la enfermedad no pasa a un estado crónico, se descubrió que puede ser un gatillo para
activar una hepatitis autoinmune en individuos genéticamente predispuestos.
Se han descrito complicaciones extrahepáticas como: pancreatitis aguda, sindrome de Guillain Barré,
aplasia de la serie roja con anemia, trombocitopenia y artritis.
Son indicaciones de internación
Anorexia y vómitos persistentes
32
Encefalopatia
Empeora el tiempo de Quick con trastornos en la coagulación
Mayores de 40 años

Metodología diagnóstica
En el hepatograma encontramos elevación de transaminasas con mayor aumento de la ALT que la
AST, hay aumento de la fosfatasa alcalina y de la gamma GT. Hay aumento de la bilirrubina a
predominio de bilirrubina directa. También puede encontrarse una eritrosedimentación aumentada.
El diagnóstico definitivo se hace detectando en el suero el anticuerpo IgM anti HAV el cual está
presente en el 99% de los enfermos al momento de la aparición de los síntomas. El pico plasmático
de IgM se hace a los 2 meses de la infección.

Tratamiento
Se indica reposo relativo en la casa (no es necesario que el paciente esté en cama todo el tiempo.
Los primeros dias se indica una dieta con pocas grasas y más rica en hidratos de carbono para
aumentar la tolerancia oral.
Se pueden administrar corticoides en la forma colestasica.
Ya no se da inmunoglobulina antiA a los contactos hogareños del paciente. Se los vacuna
directamente contra el virus A, ya que la primera dosis confiere protección al 70% en dos semanas y
en 4 semanas al 94 al 100% de los vacunados. Luego se debe aplicar la segunda dosis.
Hay vacunas diseñadas con virus inactivados. Hay dos en el mercado una de Glaxo y otra del
laboratorio Merck. Se administran dos dosis con un intervalo entre ellas de 6 a 18 meses. Tardan un
mes en aparecer los anticuerpos protectores. Su eficacia es del 95%. Se aconseja vacunar en zonas
de incidencias elevadas, y a drogadictos, homosexuales, a los reciben factores de coagulación
intravenosos, a los portadores de hepatitis C y a los que trabajan en contacto con el virus en
laboratorios.

Bibliografía
Lemon SM, Martin A Hepatitis A en Hígado de Schiff ER y col, Ed Marbán, Madrid, 2007 747-
764.
De los Rios S Hepatitis A en Avances en Hepatología Ed: Tagle M y col Lima 2012 pag 3-9.
Vildózola H Hepatitis A en Avances en Gastroenterología y Hepatología, Eds Tagle M y col,
Lima 2008, 517-529.

CAPITULO 10 - HEPATITIS B
Este virus forma parte de la familia Hepadnaviridae. Es un virus ADN de doble cadena. El genoma
viral codifica el antígeno del core, el antígeno e (HbeAg), el antígeno de superficie (HbsAg).
La polimerasa viral es la única enzima que contiene el virus y requiere de ARN para actuar.
El virus para su replicación utiliza una transcriptasa reversa al igual que los retrovirus. Hay alrededor
de 10.000 receptores moleculares en cada hepatocito lo que explica la rápida unión del virus a las
células hepáticas lo cual es seguido por un ingreso lento del virus el cual puede tardar más de 16
horas. Luego de la entrada, la nucleocápside del virus ingresa dentro del núcleo de la célula
liberando el ADN viral. Este ADN se utiliza para la transcripción de los genes del virus. El ARN
sintetizado por la transcripción, se usa para la traducción de proteínas o como molde para la
producción del genoma de la progenie.

La infección tiene un porcentaje de cronicidad del 90% si se adquiere en el momento del

nacimiento. En aquellos que adquieren la infección en la edad adulta el porcentaje de pasaje a
la cronicidad es del 10%.

Cerca de 1.000.000 de personas mueren por causas relacionadas a la hepatitis B por año. Esto es
más común en áreas como el sudeste asiático, China y la región al sur del Sahara en África.

Las rutas principales de transmisión son:

33
Sexual (El 40% de los casos se contagia por esta vía)
Percutánea (contagio por compartir agujas y jeringas en drogadictos)
Perinatal (El porcentaje de contagio depende de cuan alta sea la carga viral de la madre) (se contrae
al pasar por el canal del parto)
Transfusiones (Para evitar esto, se analiza a todos los donantes a ver si tienen el antígeno de la
superficie de la hepatitis B. Lo mismo ocurre ante transplantes de órganos)

HEPATITIS AGUDA POR VIRUS B

El periodo de incubación es muy prolongado, dura 1 a 4 meses. La enfermedad suele comenzar con
síntomas inespecíficos como fiebre, rash y artritis. Estos síntomas cesan con la aparición de la
hepatitis la cual en el 30% de los pacientes desarrolla ictericia. Por lo general, los síntomas hepáticos
como dolor en hipocondrio derecho, náuseas y la misma ictericia desaparecen en 1 a 3 meses.
Pueden tener adenomegalias, esplenomegalia y arañas vasculares.
Las transaminasas aumentan llegando a tener valores de 2000 IU/L. Las mismas tardan en
normalizarse hasta 4 meses. Si persisten elevadas por más de 6 meses indican la progresión a
hepatitis crónica. El porcentaje de cronificación en adultos es de alrededor del 10%. La gamma GT
suele estar más alta que las transaminasas.

Sólo raras veces se puede erradicar al virus por completo. Esto es de suma importancia ya
que cualquier inmunosupresión puede generar una reactivación del virus. En todo paciente
que recibe inmunosupresión de algún tipo se aconseja previamente chequear si no es
portador de esta hepatitis.

El curso fulminante de la enfermedad es raro (del 0.1 al 0.5%). Esta se debe a una lisis masiva
inmunomodulada de los hepatocitos.

La primera evidencia de la infección viral hepática por el virus de hepatitis B es la aparición del
antígeno de superficie (HBsAg). Este persiste durante el cuadro de infección aguda y su
persistencia crónica indica evolución a la hepatitis B crónica, e implica infectividad (posibilidad de
contagio).
El anticuerpo contra el antígeno de superficie suele aparecer en el cuadro agudo cuando el
mismo ha evolucionado satisfactoriamente e indica curación. Su curva aparece cuando desaparece
en la sangre el antígeno de superficie quedando entre ambas curvas un período llamado “de
ventana” en el cual la enfermedad aguda no puede ser diagnósticada ni con el antígeno de superficie
ni con el anticuerpo contra dicha antígeno. En los pacientes vacunados contra la hepatitis B su
aparición indica que la vacunación fue eficaz.
El anticuerpo anticore aparece poco después de la detección del antígeno de superficie. Se debe
aclarar que el antígeno del core no circula y permanece en el interior de los hepatocitos. Este
anticuerpo permite el diagnóstico de hepatitis aguda durante el período de ventana. Al comienzo es
una IgM que dura unos 3 a 6 meses y luego una IgG que persiste en el tiempo.
El antígeno E sólo es detectado en pacientes que tienen antígeno de superficie positivo. Es una
forma secretora del antígeno del core, e indica replicación viral activa e infectividad. La persistencia
de su positividad a lo largo del tiempo indica alto riesgo de pasaje a la cronicidad.
El anticuerpo anti E indica la disminución de la replicación viral y una disminución de la infectividad.

El tratamiento de la hepatitis aguda por virus B por lo general es paliativo sin la necesidad de dar
antivirales. Sólo en los casos con necrosis hepática masiva por hepatitis fulminante se aconseja
tratar al paciente con entecavir o tenofovir como monodrogas.

HEPATITIS CRÓNICA POR VIRUS B

Afecta a 350 a 450 millones de personas, provoca entre 500000 a 1000000 de muertos por año. Dos
tercios de los casos ocurren en Asia, Africa subsahariana, e islas del Pacífico.
La forma de presentación de la enfermedad son:
.Asintomáticos
34
-Astenia crónica
-Con manifestaciones extrahepáticas
-Con cirrosis o hepatocarcinoma
-Con exacerbaciones agudas o fulminantes

Se distinguen dos tipos

Con Ag E positivo
Con Ag E negativo: son de mayor edad, con alto riesgo de cirrosis y hepatocarcinoma.

La enfermedad puede tener momentos de mayor actividad y otros de menor actividad. Los exámenes
de laboratorio indican que en las exacerbaciones de la enfermedad, aumentan las transaminasas y
también la alfa feto proteína. El progreso de la enfermedad depende de la inmunidad del huésped y
de su carga viral.
Hay 2 estados diferentes en la hepatitis crónica: hay un estado con un alto grado de replicación del
virus aumentando las transaminasas en donde el antígeno E viral está presente. Luego hay otra
etapa donde el antígeno E desaparece y aparecen los anticuerpos anti E junto con el descenso a
niveles normales de las transaminasas. De la primera a la segunda fase se puede pasar de manera
espontánea o con tratamiento antiviral y de la segunda a la primera también de manera espontánea o
por inmunosupresión.
Si no se trata, la afección evoluciona a la cirrosis y puede producir hepatocarcinoma.
Tienen mal pronóstico los pacientes que presentan:

Alta tasa de replicación viral

Alcoholismo
Coinfección con hepatitis C (en este caso predominan los síntomas de la hepatitis C dando un menor
nivel de transaminasas. El riesgo de falla hepática fulminante aquí es más elevado)
Coinfección con hepatitis D (acá por lo general también predomina la hepatitis D y también hay
mayor riesgo de hepatitis fulminante)

MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS EN LA HEPATITIS B CRÓNICA

Las 2 manifestaciones más comunes son:

-Poliarteritis nodosa: Las manifestaciones clínicas son similares a los de los pacientes con
poliarteritis que son VHB negativos. Puede haber algún beneficio clínico con la terapia antiviral.
-Glomerulonefritis: El virus puede provocar glomerulonefritis membranosa y, con menos frecuencia,
glomerulonefritis membrano-proliferativa. La mayoría de los casos ocurren en niños. La característica
clínica es la proteinuria. La glomerulonefritis no se beneficia del tratamiento con antivirales

METODOLOGIA DE ESTUDIO EN HEPATITIS CRONICA POR VIRUS B

Todos los autores recomiendan una cuantificación de la carga viral inicial y luego mediciones de la
misma durante el seguimiento del paciente, cada 6 meses. Esto es importante para decidir el
comienzo del tratamiento y para diagnosticar resistencia a los antivirales que se están utilizando (el
aumento de la carga viral durante el tratamiento indica resistencia a las drogas)

Un criterio común para el diagnóstico de la hepatitis B crónica es la presencia de una

detectable carga viral por 6 meses o más. La replicación se considera activa si la carga viral
es mayor a 20000 U/ml o mayor a 100000 copias/ml.

Puede ser útil la medición cuantitativa del ADN viral para diagnosticar una hepatitis oculta. Esta es
una infección con presencia de ADN viral pero con ausencia de HBsAg. Se puede presentar en
inmunosuprimidos o en transplantados.

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRONICA

Existen en el mundo más de 350.000.000 de infectado con el virus de la hepatitis B con evolución a
la cronicidad.
35
Estudios recientes han demostrado que la presencia de ADN del virus B en el suero de un paciente
por más de una década, se correlaciona con el riesgo de desarrollar cirrosis y hepatocarcinoma. Por
lo tanto, la supresión de la replicación del VHB a niveles por debajo del límite de detección sensible
es un objetivo importante.
En los pacientes que tienen positivo el antígeno E la seroconversión con la aparición de los
anticuerpos anti E circulantes resultó ser un marcador confiable para el pronóstico favorable de la
hepatitis B crónica. En estos pacientes, el HBsAg sigue siendo detectable, pero la replicación del
virus es baja o incluso no detectable y los niveles de transaminasas son por lo general normales.
A largo plazo, las observaciones revelan, sin embargo, que el Ag E puede reaparecer provocando
una reactivación de la enfermedad con incremento de la carga viral y ello puede ocurrir hasta en 30%
de los casos.
La pérdida de HBsAg y la aparición de los anti-HBs es la última meta y la más deseable, de la terapia
antiviral. Ella se asocia con una completa y definitiva remisión de la actividad de la hepatitis B crónica
y un mejor resultado a largo plazo. Sin embargo, la pérdida de HBsAg o seroconversión puede ser
inducido en un número limitado de los pacientes después del tratamiento a corto plazo (<5%).
Otros objetivos son la negativización de la carga viral, la mejoría en la histología y la normalización
de las transaminasas.

CRITERIOS DE RESPUESTA POSITIVA AL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B CRONICA

-VIROLOGICOS
Disminución sostenida del ADN del VHB, por lo menos <10000 copias / ml, ideal <300 copias / ml
seroconversión HBe sostenida en los pacientes HBeAg-positivo
Idealmente, pérdida de HBsAg

-BIOQUIMICOS
Normalización sostenida de las transaminasas

-HISTOLOGICOS
Reducción del estadio de fibrosis o ausencia de progresión de la misma en la histología
Reducción de la actividad inflamatoria en la histología

TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN LA HEPATITIS B CRÓNICA

La mayoría de las directrices recientemente publicadas recomiendan

el tratamiento antiviral en pacientes con una carga viral > 10.000 copias / ml o niveles de ADN
viral > 2000 IU / mL, junto con niveles de transaminasas 2 veces por arriba de su valor normal
y una fibrosis hepática significativa demostrada por histología hepática.

El tratamiento comienza con interferón alfa durante 4 a 6 meses, pudiendo prolongarse hasta el año.
Interferón pegilado alfa 2 a 180 µg por semana subcutáneo durante 48 semanas
La respuesta al tratamiento con interferones es positiva en alrededor del 30% de los casos, ello
implica seroconversión del antígeno E y niveles indetectables de ADN viral circulante.
El interferón alfa es una citoquina natural con actividad inmunomoduladora, antiproliferativa y
antiviral. Se observa una remisión completa de los cambios fibróticos hepáticos con la pérdida del
HBsAg. Además, hay una tendencia hacia la reducción de la descompensación hepática, el
desarrollo de carcinoma hepatocelular y la muerte asociada a la disfunción hepática.
Hay una disminución significativa de las transaminasas, así como de la concentración de ADN del
virus B con el uso de interferón alfa estándar para el tratamiento de la hepatitis B crónica. Sin
embargo, estos pacientes recaen con frecuencia después de la finalización del tratamiento (25-89%),
evidenciado por la elevación de los niveles de transaminasas y de la carga viral. La tasa de recaída
parece ser mayor cuando la duración del tratamiento es corto (16 a 24 semanas) en comparación
con más tiempo (12 a 24 meses).

Si no se logra la curación con los interferones, el paciente requiere terapia antiviral durante tiempos
prolongados. La idea es mantener el tratamiento seis meses después de la conversión del antígeno
E, pero ello puede no lograrse en todos los pacientes. Las drogas que se pueden utilizar son:
36
El entecavir, un análogo nucleósido de guanosina, bloquea los tres pasos de la polimerasa
involucrados en el proceso de replicación del virus de la hepatitis B: en primer lugar, el cebado de
base; en segundo lugar, la transcripción inversa de la cadena negativa, en tercer lugar, la síntesis de
la cadena positiva del ADN del VHB. El entecavir fue aprobado en la dosis de 0,5 mg por día para el
tratamiento de pacientes no tratados previamente HBeAg-positivo y HBeAg-negativo y en la dosis de
1 mg por día para pacientes con tratamiento previo con lamivudina.
En los pacientes resistentes a lamivudina, el entecavir es menos potente. Hasta un 45% de los
pacientes con resistencia a lamivudina mostraron un desarrollo de resistencia contra entecavir
después de 5 años de tratamiento.

El tenofovir pertenece al grupo de análogos de nucleótidos acícliclos. Tenofovir (TDF) tiene

actividad selectiva en contra de retrovirus y hepadna-virus y actualmente está aprobado para el
tratamiento del VIH y para el tratamiento de la hepatitis B crónica. Las cepas resistentes a la
lamivudina son susceptibles al tenofovir.
La droga se tolera bien y tiene pocos efectos adversos. La dosis es de 245 mg por día
Otras alternativas al tratamiento son:

La lamivudina es un análogo nucleósido sintético que fue aprobado para el tratamiento de la

hepatitis B crónica en 1998. Compite con ciertas bases del ADN, y al incorporarse al ADN viral
provoca la terminación de su cadena.
La dosis es de 100 mg al día por vía oral.
El tratamiento a largo plazo con lamivudina se asocia con una reducción en la progresión de la
fibrosis del hígado en pacientes con fibrosis hepática avanzada. Sin embargo, la lamivudina presenta
una tasa cada vez mayor de resistencia. Por lo tanto, en muchas de las guías de tratamiento, la
lamivudina ya no es más considerada como un fármaco de primera línea en el tratamiento de la
infección crónica por el VHB. Sin embargo, la lamivudina aún puede desempeñar un papel en los
regímenes de combinación o en pacientes con hepatitis B crónica leve, que expresan niveles bajos
de carga viral del virus.
Dentro del primer año de tratamiento hasta el 20% de los pacientes puede desarrollar resistencia. Se
ha descrito resistencia cruzada con telbivudina, entecavir, y tenofovir.

La telbivudina es un análogo de la timidina que es activo contra el virus de la hepatitis B. Se utiliza

una dosis de 600 mg por día. El fármaco desarrolla resistencia en un 21% de los pacientes luego de
los dos años de tratamiento.
La resistencia se observó principalmente en pacientes que no alcanzaron niveles indetectables de
ADN del VHB después de 24 semanas de tratamiento.
Telbivudina muestra resistencia cruzada a lamivudina y entecavir. Como consecuencia de esto, no
debe utilizarse en pacientes resistentes a lamivudina o entecavir.

El adefovir fue aprobado para el tratamiento de la hepatitis B crónica en los EE.UU. en 2002 y en
Europa en 2003. Es un profármaco oral de adefovir, un análogo nucleótido de adenosina que, inhibe
la ADN- polimerasa del virus B, al ser fosforilado.
El adefovir fue la primera sustancia con actividad contra de cepas resistentes a la lamivudina, y es
activo contra retrovirus como el HIV. La dosis es de 10 mg al día, en dosis más altas, el adefovir ha
causado el síndrome de Fanconi, en una proporción considerable de pacientes.
La eficacia antiviral de adefovir es bastante baja en comparación con otros antivirales disponibles y
se debe muy probablemente a la limitación de la dosis, debido a la nefrotoxicidad.
El desarrollo de la resistencia se produce más tarde y en menor medida en comparación con
lamivudina o telbivudina, aunque la resistencia a adefovir pueden ocurrir con más frecuencia en
pacientes con resistencia a lamivudina preexistente.
La adición de adefovir a la lamivudina, en presencia de resistencia a la lamivudina, se traduce en el
retardo de desarrollo de resistencia a lamivudina en forma considerable en comparación con el
cambio a la monoterapia con adefovir.

37
En los pacientes en los cuales la hepatitis B crónica ya ha evolucionado a la cirrosis se prefiere el
uso crónico de tenofovir o entecavir por sus bajos niveles de resistencia. Se busca detener la
evolución a la fibrosis y prolongar la vida del paciente.

SITUACIONES SIN INDICACIÓN DE TRATAMIENTO

Inmunotolerancia al virus: son pacientes menores de 30 años, con valores normales o casi
normales de transaminasas, con Ag E positivos. Se biopsian solamente si elevan las transaminasas
o si son mayores de 30 años.

Portadores inactivos: son pacientes con Ag e negativos con transaminasas normales

persistentemente y nivel de ADN mayor de 2000 pero menor de 20000 UI/ml. Se siguen cada 6
meses durante 3 años, si persisten igual se los considera portadores inactivos. Se los sigue luego
anualmente.

Infección oculta: tienen ADN del virus detectable en la biopsia hepática, con carga viral indetectable
o muy baja en el suero.

VACUNACION CONTRA LA HEPATITIS B

Hay dos vacunas en el mercado de origen norteamericano. Se administran dos dosis con seis meses
de intervalo entre las dosis, por vía intramuscular en el músculo deltoides y en lactantes en el muslo.
Se vacuna al mes de vida y luego a los 7 meses. Con ello se alcanza prevención en más del 95% de
los casos. La vacuna se elabora a partir del antígeno de superficie e induce la inmunidad al estimular
a los anticuerpos contra el antígeno de superficie, siendo protectoras las concentraciones del mismo
por encima de 10 mUI/ml.
Tienen una menor respuesta los obesos, los fumadores y los pacientes con enfermedad grave
cardiopulmonar. Los pacientes HIV + con recuentos bajos de CD4, los inmunosuprimidos, los
transplantados y los pacientes en hemodiálisis pueden no tener respuestas positivas luego de dos
vacunaciones. Se cree que la protección de la vacuna dura 15 años y quizás toda la vida. Se
recomiendan refuerzos en inmuno suprimidos con títulos de anticuerpos menores de 10 MUI/ml.
Los efectos adversos de la vacuna son:
Dolor en el sitio de la inyección
Fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, erupcion cutánea 1% de los casos
Si la madre es portadora crónica del virus hepatitis B el niño debe recibir la primera dosis dentro de
las 12 hs de vida, con lo que queda protegido en más del 95% de los casos.

En los adultos deben vacunarse:

 trabajadores sanitarios
 policías
 presos
 homosexuales, bisexuales y promiscuos
 drogadictos intravenosos
 pacientes en hemodiálisis
 pacientes que reciben hemoderivados
 pacientes con hepatopatías crónicas de otra causa.

Engerix B ® adulto 20 µg de antígeno de hepatitis B

Hepativax adulto ® 20 µg de antígeno de hepatitis B
H-B-Vax pro 40 ug ® co 40 µg de antígeno de hepatitis B

Bibliografía
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Befeler AS y col Hepatitis B Infect Dis Clin North Am 2000; 14:617-32.

CAPITULO 11 - HEPATITIS D
La hepatitis delta se considera la forma más grave de hepatitis vírica en los seres humanos. El virus
de la hepatitis delta (HDV) es un virus ARN defectuoso que requiere del virus de la hepatitis B, sobre
todo de su antígeno de superficie para llevar a cabo su replicación completa y su transmisión. Por lo
tanto, la hepatitis delta se produce sólo en sujetos con HBsAg-positivo, ya sea como
coinfección aguda o como superinfección en pacientes con hepatitis B crónica.
El virus de la hepatitis D (HDV) es una partícula esférica de 36 nm compuesta por una cadena simple
de ARN cubierta por el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg).
El análisis genético ha revelado la presencia de al menos siete genotipos de HDV. El genotipo 1 es el
genotipo más frecuente y se distribuye en todo el mundo, especialmente en Europa, Oriente Medio,
América del Norte y Norte de África. El genotipo 2 se observa en Asia oriental, y el genotipo 3 se
considera exclusivamente en la parte norte de América del Sur.
La hepatitis D no es una enfermedad poco frecuente. Al estar vinculada a la hepatitis B, se transmite
de la misma manera que la hepatitis B, principalmente a través de la exposición parenteral. Es
altamente endémica en los países del Mediterráneo, el Oriente Medio, África Central, y norte de
América del Sur. De los 350 millones de personas con infección crónica por el virus B, 15-20 millones
se estima que están infectados con el virus D.
Por otro lado se comprobó que, como resultado de la aplicación de los programas de vacunación
contra la hepatitis B, la incidencia de la infecciones por hepatitis D disminuyó significativamente en el
sur de Europa.

La coinfección múltiple con varios virus de diferentes hepatitis virales puede producir una cierta
inhibición de la replicación de un virus, con mayor replicación de otro. Es frecuente que el virus de la
hepatitis D suprima la replicación del virus B. Entre el 70% y el 90% de los pacientes con hepatitis D
son HBeAg negativo con bajos niveles de ADN del virus B circulante. También hay creciente
evidencia de que algo similar ocurriría con la infección simultánea con hepatitis C.

Curso clínico de la hepatitis D

-Coinfección aguda HBV/HDV: en general conduce a la recuperación en más del 90% de los casos,
pero con frecuencia causa hepatitis aguda grave con un alto riesgo de desarrollar un curso
fulminante. Tienen IgM anticore positivo
- Sobre infección sobre virus B: tienen IgG anticore positiva. Lleva a una enfermedad hepática más
severa en comparación con la monoinfección crónica por el HBV, con un curso acelerado de
progresión a la fibrosis, un mayor riesgo de carcinoma hepatocelular y descompensación temprana
en presencia de cirrosis.

Diagnóstico de hepatitis D
Todos los pacientes con HBsAg positivo, deben hacerse la prueba de anticuerpos anti-HDV al menos
una vez. El estado “activo” de la hepatitis D (de replicación) debe ser confirmado por la detección del
ARN HDV Esta cuantificación del ARN en la actualidad sólo es útil si está indicado el tratamiento
antiviral.
Como la hepatitis D sólo se produce en el contexto de coinfección por el HBV, se debe realizar la
determinación del ADN del HBV y HBeAg / anti-HBe. Del mismo modo, las pruebas de anti-HCV y
anti-HIV son obligatorias.

Tratamiento
Se comprobó a través de recientes estudios que la terapia con interferón pegilado alfa 2 180 mcg
subcutáneo una vez por semana durante un año disminuyó los niveles de la ARN del virus de la
hepatitis D haciéndose incluso negativo en 25 al 40% de los casos. Puede usarse o no asociado a
adefovir.

39
Bibliografía
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CAPITULO 12 - HEPATITIS C
El HCV es un virus ARN que pertenece a la familia de los Flavivirus y se encontraron hasta 7
genotipos del virus cada uno con una gran cantidad de subtipos. Esto es de importancia clínica ya
que de acuerdo con el genotipo descubierto el tratamiento es diferente.
Se cree que hay 170 millones de personas infectadas en el mundo. Los grupos más expuestos a la
infección son los drogadictos intravenosos, los pacientes en hemodiálisis y las personas que han
recibido trasfusiones de sangre antes de 1991. Puede haber transmisión sexual pero sería menos
común que con el virus B. Puede haber transmisión perinatal de la madre al niño.

HEPATITIS C AGUDA

El ARN del virus se detecta en la sangre pocos días después de la infección y hasta 8 semanas
luego de ella. Las transaminasas aumentan después de 6-12 semanas llegando a tener valores de
aproximadamente 800 UI/ml. Los anticuerpos se encuentran al cabo de 8 semanas aunque en ciertos
pacientes tardarían más en aparecer.
En los pocos pacientes que presentan síntomas, el principal sería la ictericia seguida del dolor y
náuseas y los mismos duran entre 2 y 12 semanas.
Los infectados rara vez curan siendo el porcentaje de cronificación del 80%
Cuando se sospecha una hepatitis C aguda, la presencia de anticuerpos anti-HCV y la detección del
ARN del HCV confirman el diagnóstico. Para la detección del ARN se utiliza la técnica del PCR.
Durante la etapa aguda de la hepatitis C, la detección serológica no es suficiente, porque los
anticuerpos anti-HCV se desarrollan tiempo después de la transmisión del virus. En cambio, el ARN
del HCV se detecta ya a los pocos días de la infección.
El tratamiento precoz de la infección aguda por el HCV con interferón alfa es la única opción para
prevenir la infección persistente. Se tratan sólo aquellos pacientes que tienen carga viral detectable
más allá de las 12 semanas. El tratamiento inmediato de pacientes con clínica de la hepatitis C
aguda con IFN recombinante o PEG-IFN 1,5 µg/kg/semana en monoterapia durante 24 semanas
puede prevenir el desarrollo de la hepatitis C crónica en aproximadamente el 95% de los casos. La
combinación con ribavirina no parece ser necesaria.

HEPATITIS C CRONICA
Cuando la hepatitis persiste por más de 6 meses se la considera crónica. Una vez que esto ocurre es
muy raro que haya una curación espontánea. La infección en niños parece tener un menor
porcentaje de cronificación siendo del 60%.
Estos pacientes suelen permanecer asintomáticos hasta la aparición de la cirrosis pero es común
que se quejen de astenia crónica.
El riesgo de desarrollar cirrosis es de alrededor de 20% al cabo de 20 años.
Una vez desarrollada la falla hepática, el pronóstico de vida a 5 años es del 50%. El riesgo de
desarrollar hepatocarcinoma una vez desarrollada la cirrosis es del 3%.

La progresión de la enfermedad puede ser influenciada por diversos factores:

Edad y género: La infección adquirida por hombres de entre 40 y 55 años progresa más rápido a la
injuria hepática. Los infantes tienen menor riesgo de cronificación
Etnia: Es menos severa en afroamericanos

40
Ingesta de alcohol: Acelera la injuria
Uso cotidiano de marihuana: Acelera la injuria
Factor genético
La coinfección con hepatitis B acelera la injuria
Uso de esteroides: Incrementan la carga viral

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA EN LA HEPATITIS C CRÓNICA

Los anticuerpos específicos anti-HCV (IgM – IgG) aparecen entre cuatro a seis semanas después de
la infección con una sensibilidad superior al 99%. Un aspecto peculiar de la hepatitis C es que la
presencia de los anticuerpos no produce curación de la enfermedad.
Por otra parte, la detección de anticuerpos anti-HCV- IgM no es suficiente para discriminar entre la
hepatitis C aguda y la hepatitis C crónica debido a que algunos pacientes con infección crónica
pueden producir anticuerpos anti-HCV-IgM.
Las recomendaciones actuales de tratamiento para los casos agudos y crónicos de la hepatitis C se
basan en el genotipo del HCV y en la determinación de la carga del ARN del HCV antes, durante y
después de la terapia antiviral.
El genotipado es obligatorio antes de iniciar el tratamiento dado que, la dosis de ribavirina y la
duración óptima del tratamiento se determina según el genotipo viral.
Antes de comenzar el tratamiento se estudiará al paciente para descartar hepatitis crónica por virus
B, y virus Delta e infección por HIV. Se solicitará además una biopsia hepática antes de comenzar el
tratamiento para ver si ya hay signos de cirrosis.

MANIFESTACIONES EXTRAHEPATICAS
EN LA HEPATITIS C CRONICA
Alrededor de un 40-76% de los pacientes infectados con VHC desarrollan al menos una
manifestación extrahepática durante el curso de la enfermedad. La patogenia de estas
manifestaciones todavía no está completamente entendida, aunque la mayoría de los estudios
sugieren que la presencia de crioglobulinemia mixta, el linfotropismo particular del virus, y los
fenómenos autoinmunes constituyen los principales factores patógenos.
Las principales manifestaciones extrahepáticas son:

Tiroiditis de Hashimoto (10 al 20%)

Enfermedad de Graves
Insulino resistencia y diabetes tipo II (8%)
Crioglobulinemia mixta
Panarteritis nodosa
Neuropatia periférica por vasculitis
Sindrome antifosfolipídico
Linfoma no Hodgkin
Trombocitopenia y PTI
Gammapatía monoclonal
Glomerulonefritis membranosa, membrano proliferativa o rápidamente progresiva (1%)
Liquen plano
Porfiria cutánea tarda
Prurito crónico
Polimiositis
Astenia crónica severa
Oligopoliartritis con factor reumatoideo positivo
Miocardiopatía con miocarditis
Fibrosis pulmonar
Ulceración corneal
Sindrome tipo CREST
Enfermedad inflamatoria intestinal (2 al 8%)
Vitiligo, Alopecia
Colangitis esclerosante (2-8%)
Cirrosis biliar primaria (4 al 14%)

41
Artritis reumatoidea (2 al 5%)
Enfermedad mixta del tejido conectivo (3%)
Enfermedad celíaca (1 al 2%)
Psoriasis (3%)
Lupus eritematoso sistémico
Uveitis
Paniculitis
Anemia hemolítica
Urticaria pigmentosa
Sindrome Sweet
Sindrome pluriglandular autoinmune tipo 1
Esclerosis múltiple

La crioglobulinemia mixta es una vasculitis que se produce por la presencia de inmunoglobulinas

anormales en el suero que tienen la extraña propiedad
de precipitar a temperaturas inferiores a 37 ° C. La precipitación puede ocurrir en la pared de los
vasos sanguíneos de diferente calibre. No todos los portadores de crioglobulinas con hepatitis B
crónica tienen enfermedad sintomática, ya que ella se presenta sólo en 15% de los casos.
Los factores que parecen favorecer su desarrollo son el sexo femenino, la edad, la ingesta de alcohol
(> 50 g / d), la fibrosis hepática avanzada y la esteatosis.
La crioglobulinemia produce vasculitis con depósito de inmunocomplejos en los vasos sanguíneos de
pequeño y mediano tamaño. Los pacientes se quejan de astenia, artralgias y púrpura; también puede
conducir a la enfermedad de Raynaud, síndrome de sicca, glomerulonefritis (membranosa,
membrano-proliferativa o rápidamente evolutiva) y neuropatía periférica por fenómenos de vasculitis
en los vasa nervorum que produce dolor, hormigueo, sensación de electricidad con ardor de la piel y
entumecimiento en manos y piés.
Las crioglobulinas estimulan la expansion poli o monoclonal de linfocitos B pequeños, sobre todo
situados en la médula ósea e hígado. En el 8-10% de los casos, ello puede evolucionar, después de
un largo período de tiempo, a un linfoma no Hodgkin.
Se requiere en estos pacientes el tratamiento enérgico de la hepatitis viral crónica.
Para los fenómenos vasculíticos se ha usado rituximab, corticoides, inmunosupresores y aún
plasmaféresis.
En las glomerulonefritis severas se recomiendan corticoides, inmunosupresores y plasmaféresis.
La terapia antiviral debe aplicarse con cautela en presencia de neuropatía ya que varios autores
informan sobre el agravamiento o incluso la aparición de polineuropatía desmielinizante durante el
tratamiento con IFN α o PEG-IFN α.

La porfiria cutánea tarda es una enfermedad relacionada con el metabolismo del grupo hemo, que
produce fotosensibilidad con aparición de lesiones eritemato ampollares en la piel de ambas manos y
en la cara. La enfermedad puede ser grave ya que puede producir lesiones mutilantes en el rostro.

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C CRONICA

El tratamiento hasta 2014 incluía la administración combinada de dos drogas:

Interferón pegilado alfa 2b 1,5 µg/kg una vez por semana o interferón pegilado alfa 2a en una
dosis fija de 180 µ por semana asociado a rivabirina a una dosis de 11 mg/kg de peso. Con este
régimen se obtenían curaciones en aproximadamente el 50% de los casos, lo que implicaba que casi
la mitad de los pacientes continuaba infectado y con riesgo de evolución a la cirrosis y al
hepatocarcinoma.
La eficacia del tratamiento se mide con dosajes de los niveles de ARN viral circulante que se
efectuan a los 4 semanas, a las 12 semanas y al final del tratamiento.
Si se logró la erradicación del ARN viral se controlará nuevamente al paciente a las 48 y 96 semanas
post-tratamiento y si no se detecta ARN viral se lo considera curado.

La ribavirina como efecto adverso produce náuseas y vómitos, boca seca y anemia hemolítica
El interferón y la ribavirina pueden tener un efecto adverso sobre la piel con sequedad de la piel,
prurito, eccema y psoriasis nueva o exacerbación de la preexistente. La pérdida de cabello es
42
frecuente, por lo general aparece después de los primeros meses de terapia y continúa durante
algunas semanas después de la interrupción del tratamiento. La pérdida de cabello suele ser
totalmente reversible, aunque la estructura del cabello puede ser diferente después del tratamiento.

En los últimos dos años se han incorporado al arsenal terapéutico nuevas drogas antivirales que
pueden ser combinadas con interferón o rivabirina o entre si alcanzando niveles de curación de la
enfermedad entre el 85 al 90% revolucionando el pronóstico de la infección. Ellas pueden ser
clasificadas en:

INHIBIDORES DE LA POLIMERASA NS5B

SOFOSBUVIR
Es un inhibidor de la polimerasa NS5B del virus de la hepatitis C, impidiendo su replicación. Se
administra 400 mg una vez por día oral. El 80% se elimina por riñón y un 20% por materia fecal. En
pacientes con moderado compromiso hepático, sus niveles pueden aumentar hasta 2 a 3 veces. Se
administra en general durante 12 semanas. Los efectos adversos más comunes son: fatiga, cefalea,
náuseas, insomnio y anemia. Puede aumentar la CPK, la amilasa y la lipasa.
Ciertas drogas pueden afectar sus niveles plasmáticos como: la rifampicina, la hierba de San Juan, la
carbamazepeina, la difenilhidantoína, y el modafinilo. No administrar con amiodarona por potenciar
su efecto bradicardizante.

DASABUVIR
Su mecanismo de acción es similar al anterior. Se administra a una dosis de 250 mg dos veces por
día. Se metaboliza en el hígado y se excreta por vía biliar.

INHIBIDORES DE LA FOSFOPROTEINA VIRAL NS5A

LEDIPASVIR
Es un inhibidor de la fosfoproteína viral NS5A que se requiere para la replicación, el armado y la
excreción de una nueva partícula del virus C. Se administra una vez por día, a una dosis de 90 mg.
Se elimina por vía biliar principalmente y puede administrarse aún con falla hepática. Puede afectar
los niveles plasmáticos de la digoxina, del dabigatrán, el aliskiren, la amlodipina, el carvedilol y la
ciclosporina. No administrar con rosuvastatina. Los antiácidos, los bloqueante H2 y los prazoles
disminuyen los niveles plasmáticos del ledipasvir. Se debe administrar con cuidado junto con el
tenifovir.

DACLATASVIR
Tiene similar mecanismo de acción que el anterior. Se administra una tableta por día de 60 mg o 30
mg. El 90% se elimina por vía biiar. Puede usarse en pacientes con cirrosis. Los efectos adversos
más comunes son fatiga, cefaleas y náuseas. Es metabolizado por el citocromo 3A4. Requiere
cuidados cuando se usa con otras drogas que se metabolizan por el mismo citocromo. Se disminuye
la dosis a 30 mg cuando se lo usa con macrólidos o con azoles.

OMBITASVIR
Tiene similar mecanismo de acción que los anteriores. Se administra a una dosis de 12,5 mg por dia.

INHIBIDORES DE LA PROTEASA NS3/4A

SIMEPREVIR
Es un inhibidor de la proteasa NS3/4A del virus de hepatitis C, ello evita la maduración del virus
inhibiendo su síntesis proteica. Se administra oral en cápsulas de 150 mg, una por día. Se une el
99% a la albúmina. Se metaboliza en el hígado por el citocromo 3A4. Se elimina por vía biliar. No se
recomienda su uso en paciente con cirrosis. Los efectos adversos más comunes son el rash, el
prurito, las náuseas, puede provocar aumentos transitorios de la bilirrubina. Debe usarse con cuidado
con otras drogas que sean metabolizadas por el mismo citocromo. Se usarán con cautela con
bloqueantes cálcicos, ciclosporina, estatinas, warfarina, antiarrítmicos, sedantes y ansiolíticos.

43
PARITAPREVIR
Es un inhibidor de la proteasa NS3-4A. La droga es metabolizada por el citocromo 3A4. Se elimina
por materia fecal. No usar en cirrosis

Se usan además ciertas combinaciones de drogas como

SOFOSBUVIR 400 mg + LEDIPASVIR 90 mg una vez por dia

PARITAPREVIR 75 mg + OMBITASVIR 12,5 mg + RITONAVIR 50 mg (en esta combinación el

ritonavir actúa inhibiendo al citocromo 3A4, aumentando los niveles de los otros antivirales).

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO SEGÚN LOS GENOTIPOS

GENOTIPO 1
Interferón pegilado + ribavirina + sofosbuvir
Interferón pegilado + ribavirina + simeprevir
Interferón pegilado + ribavirina + daclatasvir
Sofosbuvir + simeprevir (con o sin ribavirina)
Sofosbuvir + daclatasvir (con o sin ribavirina)
Paritaprevir/ritonavir/ombitasvir + dasabuvir (con o sin ribavirina)
Grazoprevir +elbasvir (con o sin ribavirina)

GENOTIPO 2
Ribavirina + sofosbuvir
Intererón pegilado + ribavirina+ sofosbuvir
Sofosbuvir + daclatasvir (con o sin ribavirina)

GENOTIPO 3
Ribavirina + sofosbuvir
Interferón pegilado + ribavirina + sofosbuvir
Sofosbuvir + Daclatasvir
Sofosbuvir + ledipasvir

GENOTIPO 4
Interferon pegilado + ribavirina+ sofosbuvir
Interferon pegilado + ribavirina + simeprevir
Interferón pegilado + ribavirina + daclatasvir
Ribavirina + sofosbuvir
Sofosbuvir + daclastavir (con o sin ribavirina)
Paritaprevir /ritonavir + ombitasvir + ribavirina

GENOTIPO 5
Interferón pegilado + ribavirina + sofosbuvir

GENOTIPO 6
Interferon pegilado + ribavirina + sofosbuvir

La mayoría de los tratamientos se efectúa durante 12 semanas, en casos especiales pueden

extenderse a 24 a 48 semanas.

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C EN POBLACIONES ESPECIALES

PACIENTES CON NIVELES NORMALES DE TRANSAMINASAS

Aproximadamente el 30% de los pacientes con hepatitis C crónica tienen transaminasas normales a
pesar de tener niveles detectables de ARN del virus
La indicación de tratamiento para estos pacientes es discutible, ya que su enfermedad hepática
suele ser leve y muestran una lenta progresión a cirrosis. La decisión de tratar o no tratar a estos
pacientes debe hacerla el hepatólogo analizando cada caso en particular.
44
HCV Y TRANSPLANTE HEPATICO
La re-infección por HCV se produce en casi todos los pacientes después del trasplante de hígado. La
terapia antiviral contra el HCV puede ser iniciada antes del trasplante para prevenir la re-infección del
injerto. Con este enfoque, la re-infección puede ser prevenida en las dos terceras partes de los
pacientes.

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CAPITULO 13 - HEPATITIS E
El virus de la hepatitis E es un virus ARN de forma icosaédrica de la familia HepEviridae. Hay cuatro
genotipos relacionados con la infección en humanos.
El genotipo 1 es común en Asia y en Africa. El genotipo 2 es común en Mexico y en Africa. El
genotipo 3 produce infecciones en animales que algunas veces son transmitidas al hombre. El
genotipo 4 ha sido descrito en China, Japón y Taiwany afecta a humanos y a cerdos. La enfermedad
es más común entre los 10 y 40 años y su periodo de incubación va de 2 a 8 semanas.
Las zonas con mayor prevalencia de infección son África, Asia y América central en donde el virus
infecta de modo fecal-oral por ingesta de aguas contaminadas. También se describe una transmisión
de la infección vía vertical. Se ha descrito una transmisión por transfusiones sanguíneas, órganos
transplantados y transmisión nosocomial.
La enfermedad puede ir desde una manifestación subclínica a una forma fulminante que en mujeres
embarazadas tiene hasta un 20% de mortalidad en el tercer trimestre del embarazo producida por el
genotipo 1.
Los pacientes infectados desarrollan síntomas y signos clínicos que se asemejan a las observadas
con otras formas de hepatitis viral aguda. La característica más prominente es la ictericia (40% de los
casos) acompañada por síntomas generales como malestar, anorexia y fiebre, así como dolor
abdominal, náuseas, vómitos y hepatomegalia. Otros síntomas clínicos son diarrea, prurito, artralgias
y exantema.
En el laboratorio las concentraciones de bilirrubina y transaminasas se hallan elevadas. El laboratorio
y los síntomas clínicos generalmente se resuelven de pocas semanas a dos meses. En comparación
con la hepatitis A, la enfermedad parece ser más grave, con coagulopatía y colestasis prolongada en
más de la mitad de los pacientes.
Se han descrito las siguientes complicaciones: hemolisis, trombocitopenia, glomerulonefritis
membranosa, púrpura de Scholein Henoch, pancreatitis aguda, síndrome de Guillain Barré, parálisis
facial periférica, mielitis transversa, meningoencefalitis aguda, pseudotumor cerebral, miopatía
proximal y parálisis de pares craneanos (oculomotores y facial). Los síntomas neurológicos suelen
retrogradar.
Si la enfermedad ocurre en portador de hepatopatía crónica puede provocar insuficiencia hepática,
en estos casos se la trata sólo con ribavirina.
El diagnóstico se confirna por la detección de anticuerpos anti HEV Ig G e IgM o mediante la
detección del antígeno HEV ARN en el suero o en las heces.

45
El tratamiento sólo es sintomático. La enfermedad por lo general es autolimitada y es seguida por
recuperación completa sin secuelas crónicas.

HEPATITIS E CRONICA
La hepatitis E crónica es definida por la persistencia del ARN del virus en el suero o en las heces
durante más de 3 meses. Ello puede ocurrir sobre todo en paciente con transplantes de órganos
sólidos (hígado, riñón, corazón y pulmón). Se han descrito casos en pacientes HIV positivos, en
pacientes con transplante medular y en tumores malignos hematológicos tratados con quimioterapia.
Los casos ocurren por el genotipo 3. Son muy raros los casos sin inmunosupresión previa.
El síntoma cardinal de la infección crónica es la astenia, las artralgias y las mialgias. Estos pacientes
evoluciónan el 16 % a la cirrosis, en general en un periodo de dos años. Se debe efectuar biopsia
hepática. A veces, se curan disminuyendo el grado de inmuno depresión, se los puede tratar con
ribavirina como monodroga 600 a 800 mg por día. Como segunda opción, el interferón pegilado

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CAPITULO 14 - CIRROSIS
La cirrosis es una enfermedad hepática crónica muy frecuente, es la 10º causa de muerte en varones
y la 12º en mujeres según estadísticas de los EEUU. El término cirrosis quiere decir “condición que
provoca que el paciente se ponga amarrillo” y el término fue acuñado por Laennec en 1820. Una vez
establecida la enfermedad su evolución es irreversible a la muerte, sólo se puede enlentecer su
curso y tiene una mortalidad a 10 años del 35 al 65% según el tipo de cirrosis. La cirrosis alcohólica
tiene una mayor mortalidad.

Es necesario la confirmación con una biopsia hepática para poder afirmar que el paciente
tiene cirrosis, sino se deberá considerar al paciente con una probable cirrosis.

La biopsia hepática puede efectuarse por vía transyugular, laparoscópica o transparietal (ver capítulo
respectivo). Los criterios histopatológicos de cirrosis requieren la presencia de:
1/ Necrosis hepatocitaria: este es el único parámetro que podemos determinar con el laboratorio, la
elevación de las transaminasas crónica nos indica la presencia de necrosis hepática en estos
pacientes.
2/ Fibrosis hepática a partir de la conversión fibroblástica de las células de Ito de los sinusoides
hepáticos. La fibrosis en puentes aisla zonas sanas de parénquima y nódulos de regeneración
3/ Presencia de nódulos de regeneración hepática: Son acúmulos de hepatocitos con alto grado
de mitosis, que intentan compensar la necrosis hepatocitaria que tiene el paciente.
Se distingue a una cirrosis micronodular (alcohólica o de Laennec), cuyo nódulos tienen menos de 3
mm y una macronodular con nódulos mayores de 3 mm. Puede haber formas con ambos tipos de
nódulos

El paciente cirrótico tiene una clínica compleja caracterizada por la presencia de

-- Insuficiencia hepática con encefalopatia hepática
-- Hipertensión portal
-- Ascitis
-- Ictericia hepatocelular
-- Pueden tener sindrome hepato-renal y hepato-pulmonar
-- Tienen alto riesgo de desarrollar hepatocarcinoma
-- Debilidad, fatiga y pérdida de peso
-- Contractura de Dupuytren
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-- Dedos en palillo de tambor con osteoartropatía hipertrófica
-- Trombosis de la porta (1% de los casos)
-- Alta tendencia a presentar neumonías, infección urinaria y sepsis.
-- Alto riesgo de peritonitis espontánea del cirrótico

La evolución a hepatocarcinoma es común en todos los portadores de cirrosis, por ello se aconseja
efectuar ecografías hepáticas con frecuencia, con dosajes de alfa feto proteína (está elevada en
estos tumores). Los pacientes con hepatocarcinoma pueden tener dolor hepático y presentar soplos
en la zona hepática.

El hígado en la cirrosis suele estar aumentado de consistencia con su borde romo o afilado y
habitualmente indoloro. Puede comprobarse hepatomegalia en las fases iniciales, sobre todo a
expensas del lóbulo izquierdo. En estados finales se encuentra disminución global del tamaño del
órgano. En un 40 a 60% de los cirróticos puede encontrarse esplenomegalia secundaria a la
hipertensión portal.
Las principales causas de cirrosis son:

Alcoholismo
Hepatitis B crónica
Hepatitis C crónica
Hepatitis autoinmune crónica
Enfermedad de Wilson
Hemocromatosis
Cirrosis biliar primaria
Cirrosis biliar secundaria
Colangitis esclerosante
Déficit de alfa 1 antitripsina
Secundaria a drogas y tóxicos
Sífilis
Glucogenosis y enzimopatías congénitas.
Esteato-hepatitis crónica
Cirrosis cardíaca
Fibrosis quística

La cirrosis biliar secundaria se refiere a una cirrosis que aparece por la obstrucción de los conductos
biliares por causas benignas o malignas que se mantiene durante más de un mes.
Para tratar de determinar la causa antes de obtener la biopsia hepática se tendra en cuenta los
siguientes items:
paciento obeso, con sobrepeso, hiperlipidemia o diabético (esteatonecrosis)
presencia de alcoholismo crónico
serología positiva para hepatitis B o C crónicas
Ferremia elevada, alta saturación transferrina y altos niveles de ferritina en la hemocromatosis
Anticuerpo antimitocondrial positivo (cirrosis biliar primaria)
Anticuerpos positivos para hepatitis autoinmune
Antecedente de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn (colangitis esclerosante)
VDRL (sifilis)
Deficit de la fracción alfa 1 en el proteinograma electroforético (defícit de alfa 1 antitripsina.
Cupremia y ceruloplasmina disminuidas (enfermedad de Wilson)

LABORATORIO
De las manifestaciones patológicas de la cirrosis, en el laboratorio sólo se puede objetivar la necrosis
hepatocitaria por el un aumento de las enzimas de necrosis, AST y ALT. Dicho aumento no suele ser
muy importante, son comunes las transaminasas alrededor de 70 a 90 UI.
A veces, puede haber aumento de las enzimas de colestasis, FAL, 5´- nucleotidasa y/o -glutamil
transpeptidasa (GGT).

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El descenso de la seudocolinesterasa es proporcional al grado de deterioro hepático, su valor normal
es de alrededor de 5500 UI, cuando sus cifras son menores de 700 el pronóstico del paciente es
ominoso en plazo corto.
En los pacientes con cirrosis hay siempre una hiperglobulinemia como consecuencia de la
estimulación reticuloendotelial, tal vez por antígenos de la luz intestinal que escapan a la extracción
hepática.
Es común la anemia en los cirróticos. Pueden presentar una anemia macrocítica producida por
alteraciones de los lípidos sanguíneos, deficiencia de ácido fólico, efecto directo del alcohol sobre la
eritropoyesis y respuesta de la médula ósea a la pérdida de sangre y a la hemólisis.
Puede haber anemias ferropénicas por pérdida crónica de sangre, y a veces anemia de trastornos
crónicos. Puede haber hemólisis por el hiperesplenismo secundario a la esplenomegalia de la
hipertensión portal.
En los estadios finales de la cirrosis se ha descrito una anemia con acantocitos espiculados
(Acantocitosis) por la presencia de lipoproteínas anormales que recubren el glóbulo rojo. El hematie
queda deformado adoptando un aspecto de espuela, lo que provoca que al pasar por el bazo es
hemolisado.
Puede haber trombocitopenia secundaria a la supresión alcohólica de médula ósea, infección,
deficiencia de folato o secuestro esplénico.
En los gases en sangre en la cirrosis avanzada hay alcalosis respiratoria por hiperventilación central.

ECOGRAFIA
La ecografía de abdomen muestra una hepatomegalia al comienzo que con los años evoluciona a un
hígado pequeño y nodular con áreas de ecogenicidad aumentadas. El lóbulo caudado está
aumentado de tamaño, hay ensanchamiento de las fisuras hepáticas y esplenomegalia.
Se puede efectuar una elastografía, es un estudio con un ecógrafo especial que mediante ondas
elásticas revela la rigidez de la estructura hepática. Tiene una correlación aceptable con los
hallazgos autópsicos referidos a la severidad de la fibrosis.

PRONOSTICO
Con el objetivo de establecer pronósticos en los portadores de cirrosis se han propuesto diferentes
criterios, basados en la presencia y magnitud de diferentes variables clínicas y de laboratorio. En la
práctica diaria la más utilizada es la clasificación de Child-Pugh.
Un score < 6 corresponde a un estadío A de Child-Pugh, entre 6 y 9, al B, y si éste supera los 10
puntos, corresponde a un estadío C. El pronóstico y la sobrevida empeoran cuando más aumenta el
puntaje.

Clasificación de Child-Pugh

Hallazgos Puntuan 1 Puntuan 2 Puntuan 3

Bilirrubinemia 1-2 2-3 >3
(mg/dL)
Albuminemia > 3,5 g/L 2,8 -3,4 g/L < 2,8 g/L
Tiempo de 1-4 4-6 >6
protrombina (en
segundos por
encima del valor
nrmal)
Ascitis Ausencia Leve Moderada-tensa
Encefalopatía No Grado 1-2 Grado 3-4

Pacientes con 5 a 6 puntos: 100% sobrevida al año y 85% a los dos años.
Pacientes con 7 a 9 puntos: 81% de sobrevida al año y 57% a los dos años.
Pacientes con 10 a 15 puntos: 45% de sobrevida al año y 35% a los dos años.

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INDICE MELD (MODELO PARA ENFERMEDAD HEPÁTICA TERMINAL)
Este índice se usa mucho para llegar a la indicación de transplante hepático en los pacientes con
cirrosis. Se lo calcula de la siguente manera:
3,78 x bilirrubina + 11,3 x Quick expresado por RIN x 9,57 + la creatininemia x 6,43 + 6,43 x la
etiología (0 para colestásica o alcohólica, 1 para los otros tipos)

Todo valor que sea menor de 1 se lleva a 1.

Si el paciente fue dializado dos veces la última semana se considerará una creatininemia de 4 mg/dl.

La mortalidad a tres meses es de:

71% si reune 40 puntos o más
52% si reune entre 30 a 39 puntos
20% entre 20 a 29 puntos
6% entre 10 a 19 puntos
2% si es menor de 9 puntos

Las causas de muerte en la cirrosis avanzada son las mismas que las que señalamos en la
insuficiencia hepática masiva.

ALGORITMO DE MANEJO DE LA ASCITIS POR CIRROSIS

-- Reposo en cama, restricción sódica 2 g de sal por día, leve restricción hídrica.
-- Se tratará que la pérdida de peso del paciente no supere los 500 g por día, ya que si se supera
dicha cifra, se está retirando volemia del intravascular y hay riesgo de falla renal
-- Espironolactona (Aldactone A ® comp. 100 mg) se comienza con 100 mg por día, tarda algunos
días en alcanzar su máximo efecto, la dosis máxima es de 400 mg por día. Es un inhibidor
competitivo del receptor de la aldosterona a nivel del túbulo colector renal.
-- Si con la espironolactona sola no se puede controlar la ascitis se puede agregar furosemida,
comenzando por ½ comp. por día hasta una dosis de 1 comp por día. La dosis máxima es de 160 mg
-- Si ha pesar de los diuréticos el paciente continúa con ascitis, se trata de una ascitis refractaria a los
diuréticos. Ello obliga a descartar la peritonitis espontánea del cirrótico que frecuentemente se
manifiesta por refractariedad al tratamiento diurético usual. Si no hay evidencias de infección, se
procederá a paracentesis programadas.
--El riesgo de las paracentesis es la disfunción circulatoria postparacentesis

Disfunción circulatoria postparacentesis

Se denomina así al riesgo de aparición de cuadros de hipotensión arterial y shock en el paciente
cirrótico luego de efectuada una paracentesis con evacuación masiva del líquido ascítico. Se
produciría por una exacerbación de la vasodilatación periférica arterial usual en los pacientes con
cirrosis. Se asocia a rápida reacumulación de la ascitis y a menor sobrevida.
Se la previene usando un expansor plasmático inmediatamente luego de efectuada la paracentesis.
Se usan usualmente 6 a 8 g de albúmina por cada litro de ascitis extraída. Se ha probado
además efectuar la expansión con dextran 70, haemacel o solución fisiológica con similares
resultados y menor costo. Se ha utilizado también con igual fin una dosis oral de 15 mg de midadrine
o de 3 mg de terlipresina, con buenos resultados.

Ascitis refractaria en la cirrosis

El desarrollo de ascitis en una cirrosis es una señal de mal pronóstico con una mortalidad a cinco
años del 50%. Una vez que la ascitis se vuelve refracaria al tratamiento diurético, la mortalidad es del
50% en seis meses.
El concepto de refractariedad engloba dos situaciones:
Ascitis que no responde a la restricción dietética de sodio, y a las dosis máximas de diuréticos (400
mg de espironolactona y 160 mg de furosemida por día)
Ascitis que no tolera el tratamiento diurético porque el mismo provoca hiponatremia, hiperkalemia,
insuficiencia renal o encefalopatía.

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La prueba de Spahr es muy sencilla y permite aseverar que se está frente a una ascitis refractaria.
Se administra una dosis única intravenosa de furosemida de 80 mg, si luego de ella en una muestra
aleatoria de orina hay una excreción de Na+ menor de 50 meq/l se considera que el paciente tiene
ascitis refractaria.
Se debe evitar el uso de propanolol y de AINEs en los pacientes con ascitis refractaria ya que
agravan el cuadro al provocar hipotensión o deterioro renal.
Además de las paracentesis programadas se puede intentar:
Colocación de stent intrahepático por vía yugular (TIPS). Este stent descomprime a la circulación
portal mejorando la hemodinámica esplácnica, disminuyendo la producción de renina y angiotensina
y mejorando la función renal con mejor natriuresis, lo que permite mejorar la ascitis refractaria en
algunas semanas. Sin embargo, no todos los pacientes se benefician con él, si tienen tendencia a la
encefalopatía hepática el TIPS puede agravarla. Tampoco debe ser colocado si hay hipertensión
pulmonar ao falla cardiaca. Si el paciente va a recibir un transplante en corto plazo tampoco se lo
considera conveniente.
El TIPS tiene además alto costo y complicaciones como: hematomas en el cuello, hemobiia,
sangrado intraabdominal por punción de la capsula hepática, oclusión del stent (50% en un año).
Requiere controles ecográficos frecuentes para aseverar su permeabilidad. El mayor aflujo de sangre
al corazón luego de su colocación puede descompensar cardíacamente al enfermo.
Directamente ir al transplante hepático por ascitis refractaria.

TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS HEPATICA EN LA CIRROSIS

En el higado cirrótico las células de Ito que normalmente almacenan vitamina A sufren una
transformación a células estrelladas que fabrican excesiva cantidad de matriz colágena, aumentando
de 3 a 10 veces el contenido hepático de colágeno. Dicha fibrosis afecta en primer lugar al espacio
de Disse ocluyendo las fenestraciones de los sinusoides hepáticos, lo que impide el paso normal de
los nutrientes de la sangre al hepatocito. Habría un aumento de la fibronectina que activaría aún más
a la celula estrellada acelerando la fibrosis. Se activarían también una serie de inhibidores de las
enzimas capaces de degradar colágeno como las colagenasas, gelatinasas, estromalisinas y
metaloelastasas que serían fabricadas por las celulas estrelladas. Uno de dicho inhibidores es el
llamado TIMP-1 que seria un factor clave para la progresión de la fibrosis hepática.
La lesión inicial que provoca la transformación de la célula de Ito en célula estrellada sería gatillada
por la llegada de estímulos provenientes de las celulas adyacentes como el endotelio sinusoidal, las
células de Kupffer, los hepatocitos y las plaquetas circulantes. Se ha señalado que la presencia de
peróxidos de lípidos facilitaría la transformación a célula estrellada sobre todo en el hígado graso, la
hemocromatosis y la hepatitis C. El factor de crecimiento derivado de las plaquetas es el mitógeno
más potente sobre las células estrelladas. El estímulo más potente para la producción de colágeno
es el TGF-beta (factor de crecimiento transformante beta). El TNF y la IL-1b son también
estimulantes de la fibrosis hepática.
Las celulas estrelladas poseen cierta capacidad contráctil que contribuiría al desarrollo de la
hipertensión portal al ocluir aún más a las sinusoides hepáticas. El principal estímulo contráctil es la
producción de endotelina tipo 1 por el endotelio vascular. Las celulas estrelladas fabricarían óxido
nítrico para contrarrestar dicho efecto vasoconstrictor.
Las células estrelladas ejercerían efectos de atracción sobre los monocitos y los polimorfonucleares
neutrófilos provocando la aparición de infiltrados inflamatorios. Los factores que provocan una
progresión más acelerada de la fibrosis son: a) alta ingesta de alcohol b) hepatitis virales crónicas
como factor agregado c) hígado graso d) sobrecarga de hierro. La fibrosis en sus estados iniciales
puede ser altamente reversible, pero no así en sus estados avanzados.
El grado de fibrosis hepática puede cuantificarse de 1 a 5 puntos mediante la biopsia hepática teñida
con tinciones que detectan tejido conectivo como el tricrómico de Masson.
En el tratamiento de la fibrosis se pueden usar: está en experimentación el uso de antagonistas del
factor de necrosis tumoral.
El ácido ursodesoxicólico (ha demostrado su utilidad en las cirrosis biliar primaria)
El captopril está en fase de experimentación
La vitamina E por su efecto antioxidante (experimental)
Fosfatidilcolina como estabilizante de membranas (experimental)
Interferón gamma (uso experimetal)
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Factor de crecimiento de los hepatocitos (uso experimental)
Safironilo es un inhibidor de la fibrogénesis, esta en experimentación
Roxiglitazona y pioglitazona por su efectos sobre el PPAR
Sinvastatina
Pentoxifilina
Rapamicina: inhibe la proliferación de las células estrelladas.
Relaxina: es una hormona natural fabricada durante el parto que inhibe la síntesis de colageno y
aumenta su degradación
Bosentán por su efecto antiendotelina tipo 1

Propiltiouracilo en el tratamiento de las cirrosis

La idea de utilizar medicación antitiroidea en los cirróticos alcohólicos surgió al comprobar que el
etanol induce en el hígado un estado hipermetabólico similar al provocado por la hormona tiroidea.
Se utiliza el propiltiouracilo en dosis de 300 mg por día, diariamente con 3 meses de tratamiento y
uno de descanso, habiéndose continuado el tratamiento hasta 4 años. Se demostró una disminución
de la mortalidad contra placebo muy significativa (13% vs 25%), los pacientes que más se
beneficiaron fueron aquellos con la enfermedad hepática más severa (25% vs 55% de mortalidad), el
efecto benéfico requiere que el paciente se mantenga en abstinencia alcohólica o que tome sólo
escasas cantidades de alcohol.

Colchicina en los pacientes con cirrosis

La colchicina inhibe la migración de los leucocitos y su función, además tendría un efecto
antifibrótico. A una dosis de 1 mg por día fue usada contra placebo en períodos prolongados
mostrando una mejoría de la sobrevida (75% de sobrevida versus 34% con placebo). Al controlar a
algunos de esos pacientes tratados con colchicina las biopsias hepáticas seriadas demostraron
mejoría de la fibrosis. Sin embargo, algunos autores han criticado estos resultados y los han
cuestionado, por lo cual resta efectuar controles en poblaciones más numerosas.

Silamarina en los pacientes con cirrosis

Es un derivado de un arbusto llamado cardo mariano. Se lo ha utilizado en la enfermedad hepática
relacionada con el alcoholismo, en las hepatitis, en la cirrosis y en la litiasis biliar.
La silimarina es un flavonoide formado por silibilina, silidianina y silicristina, siendo la silibilina la parte
activa de la molécula. Bloquea el ingreso de sustancias tóxicas al interior del hepatocito y remueve
los tóxicos del interior de las células hepáticas. Es un potente antioxidante y regenera a los
hepatocitos dañados, bloquea la fibrosis hepática. Modifica la composición de la bilis disminuyendo el
riesgo de litiasis biliar. La dosis es de 420 a 600 mg por día
Silimarina: Laragón ® comp. 150 mg

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423.

CAPITULO 15 - ALTERACIONES RENALES EN EL PACIENTE CON

CIRROSIS
HIPONATREMIA DILUCIONAL
En los pacientes con cirrosis avanzada se produce con facilidad hiponatremia dilucional e
hipoosmolaridad. La causa sería el aumento de la liberación de la hormona antidiurética por la
activación de la angiotensina II en la cirrosis. Contribuiría además una menor sintesis renal de
prostaglandinas.
Se recomienda una restricción hídrica durante pocos días de 1000 ml por día, junto a una dieta
pobre en sodio.
En su manejo se pueden utilizar los antagonistas del receptor V2 de la hormona ADH, que actúan en
el túbulo colector renal. Estas drogas producen un aumento de la eliminación del agua libre, con
mejoría de la hiponatremia. Se puede usar el conivaptán por vía intravenosa 20 mg a pasar en 30
minutos como dosis de carga y luego 20 mg por día en infusión intravenosa continua durante uno a
tres días. La dosis máxima es de 40 mg por día.
También ha demostrado su eficacia el tolvaptán que es un antagonista exclusivo del receptor V2. Se
administran 15 mg por vía oral, cada día, si es necesario se puede aumentar la dosis a 30 mg por
día. La dosis máxima debe ser menor de 60 mg por día. Están en investigación el lixivaptán y el
satavaptán.
Están en experimentación los agonistas opioides con acción selectiva sobre el receptor kappa. Estas
drogas inhiben la liberación de la hormona antidiurética en la hipofisis posterior y también ejercería
cierto efecto tubular directo. Ello aumento la diuresis con pérdida de agua libre y mejoria de la
natremia. Se utiliza la niravolina 0,25 a 2 mg intravenosos. Se deberá tener en cuenta que puede
producir efectos colaterales en el sistema nervioso central.

GLOMERULOPATIA DEL CIRRÓTICO

Hay afectación de los glomérulos en el 50% de los cirróticos. En las hepatitis crónicas es común la
afectación glomerular con una glomerulonefritis membranosa con o sin crioglobulinemia. También se
puede observar en pacientes con hepatitis crónica por virus B una glomerulonefritis membrano
proliferativa.

INSUFICIENCIA RENAL POR AMINOGLUCÓSIDOS

Los cirróticos tienen un riesgo elevado de presentar insuficiencia renal aguda secundaria al uso de
aminoglucósidos, por ello se prefiere tratar las infecciones por gram negativos de estos pacientes con
cefalosporinas de 3era generación o con quinolonas.

SINDROME HEPATORRENAL
Es un deterioro agudo de la función renal en una cirrosis avanzada con ascitis
que se produce por una vasoconstricción generalizada de las arterias renales. Ello conduce a un
deterioro progresivo de la creatininemia y una disminución del clearence de creatinina.
Se presenta en el 10% de los cirróticos avanzados. Se asocia a hiponatremia dilucional. A veces, el
cuadro es desencadenado por una hepatitis alcohólica aguda o por una peritonitis bacteriana
espontánea. También puede, a veces, aparecer luego de una paracentesis aguda si no se tomó el
recaudo de expandir el volumen minuto luego de su realización.
Hay dos tipos:
Tipo 1: tienen creatininemia superior a 2,5 mg por dl, y un filtrado glomerular menor de 50 ml por
minuto en 24 hs. Tienen peor pronóstico (sobrevida de 2 semanas)
Tipo 2: tienen creatininemias entre 1, 5 a 2, 5 mg/dl, tienen mejor pronóstico con una sobrevida de
seis meses.

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Criterios diagnósticos del síndrome hepatorrenal

Aumento de la creatinina sérica mayor a 1.5 mg% o clearence de creatinina menor a 40 ml/min en
orina de 24 hs.
Ausencia de shock, SIRS/sepsis, hipovolemia, y tratamiento con drogas nefrotóxicas.
Ausencia de mejoría de la función renal con el retiro de diuréticos y expansión plasmática con
1.5 l de cualquier coloide.
Proteinuria menor a 500 mg/día si está presente.
Ausencia de lesión parenquimatosa renal o uropatía obstructiva por ecografía.

Criterios adicionales del síndrome hepatorrenal

Sodio urinario menor a 10 mEq/l/24 hs.

Volumen urinario menor de 500 ml/día
Osmolaridad urinaria mayor que la plasmática
Microhematuria menor a 50 cél/campo
Natremia menor a 130 mEq/l
Todo aumento de creatinina mayor o igual a 0,3 mg/dl que ocurra en menos de 48 hs.

Fisiopatología
En los pacientes con cirrosis hay niveles elevados de óxido nítrico circulantes por una menor
degradación hepática y ocurre un fenómeno de translocación bacteriana a los ganglios mesentéricos
que provocaria una activación de las linfoquinas lo que favorecería aún más a la vasodilatación
sistémica y esplácnica.
Al comienzo, dicha vasodilatación es compensada con un aumento del gasto cardíaco pero en los
estadíos avanzados de la cirrosis ya no puede ser compensada por agravamiento progresivo de la
vasodilatación. A partir de ese momento, se activa el sistema renina-angiotensiva-aldosterona, la
secreción aumentada de hormona antidiurética y el sistema simpático. Pero, si bien se mantiene la
tensión arterial, hay una vasoconstricción renal con disminución del filtrado glomerular. Al comienzo,
ello es compensado por la liberación de sustancias vasodilatadores intrarrenales como las
prostaglandinas, adenosina y kalicreína. Pero si continúa en el tiempo ocurre la liberación intrarrenal
de sustancias vasoconstrictoras como el tromboxano A2, los leucotrienos, los isoprostanos y la
endotelina 1 lo que agrava el daño renal.

DIFERENCIAS ENTRE SINDROME HEPATORENAL TIPO 1 Y TIPO 2

SINDROME HEPATORRENAL TIPO 1: Es agudo, con creatininemias mayores a 2,5 mg/dl,
associado a bajo gasto cardíaco, hipotensión y falla multiorgânica, con MELD mayor 20,
Hiponatremia menor de 130 meq/l y desencadenado muchas veces por sangrado o peritonitis
espontânea.
SINDROME HEPATORRENAL TIPO 2: Es crónico, Suelen presentarse con ascitis refractaria, tienen
Natremia mayor de 130 meq/l, de aparición espontânea con tensión arterial normal, y MELD menor
de 20.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Clearence de creatinina
Hemocultivos, urocultivos, recuento de polimorfonucleares neutrófilos en líquido ascítico, cultivo de
líquido ascítico.

MEDIDAS PREVENTIVAS
Suspender todo medicamento que deplesione volumen: diuréticos, lactulosa. Suspender AINEs,
aminoglucósidos. Suspender los beta bloqueantes y nitratos.
Administrar albúmina 1,5 g/kg + antibióticos en pacientes que presentan peritonitis espontánea del
cirrótico ello tendría un efecto preventivo. Una vez curada la peritonitis espontánea mantener con
norfloxacina dosis de profilaxis.
En pacientes con hepatitis alcohólica la administración de pentoxifilina tiene un efecto protector sobre
la aparición del sindrome hepatorrenal.

53
En los pacientes con cirrosis y ascitis con severa hipoproteinemia, Child mayor de 10, bilirrubina
mayor de 3 mg/dl, sodio menor de 130 meq/l y creatinina mayor de 1,2 mg/dl, la administración de
norfloxacina oral diaria disminuye a la mitad la incidencia de síndrome hepatorrenal.
La administración de antibióticos durante 7 días en los pacientes con várices sangrantes disminuye el
riesgo de resangrado, la falla renal aguda y la mortalidad del 24 al 15%.
La administración de beta bloqueantes a pacientes con cirrosis y peritonitis espontánea bacteriana
aumenta el riesgo de síndrome hepatorrenal, se aconseja en estos casos suspender los beta
bloqueantes.

TRATAMIENTO
La paracentesis total mayor de 5 litros con posterior expansión con 8g de albumina por litro extraído
disminuye la falla renal del 70% al 20% aproximadamente.
Se debe administrar terlipresina 0,5 mg iv cada 4 hs hasta un máximo de 2 mg iv cada 4 horas. Se la
emplea asociada a la albúmina 1,5 g/kg. Se mantiene este tratamiento 7 a 14 días. El efecto benéfico
se debe a que la terlipresina es vasoconstrictor esplácnico, y la albúmina aumenta la presión
oncótica, y tendría cierta acción antioxidante y antiinflamatoria que mejoraría el daño endotelial. Este
tratamiento tiene una eficacia del 50%.
Como alternativa tenemos:
Administración de midodrine (agonista alfa adrenérgico) 7,5 mg oral 3 veces por día hasta un
máximo de 12 mg oral 3 veces por día asociado a octeotride 100 a 200 µg 3 veces por día, más
albúmina en las dosis indicadas. Se mantiene este tratamiento 7 a 14 días. El midodrine es útil por su
efecto vasoconstrictor esplácnico. El octeotride tendría un efecto similar.
Otra alternativa es:
Usar noradrenalina intravenosa 0,5 a 3 mg/hora en infusión continua aumentando la presión arterial
media en 10 mmHg.

Otras medidas a tomar:

Derivación portosistémica intrahepática transyugular (está en evaluación)
Hemodiálisis, está discutida, algunos la usan para llegar al transplante hepático. Tiene clara
indicación si hay sobrecarga de volumen, hiperkalemia o acidosis metabolica inmanejable.
Transplante hepático: luego del transplante suele haber un empeoramiento transitorio de la funcion
renal y requieren diálisis, luego mejora el filtrado glomerular lentamente a lo largo de semanas.

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CAPITULO 16 - SINDROME HEPATOPULMONAR E HIPERTENSIÓN

PORTOPULMONAR

SINDROME HEPATOPULMONAR

El término de síndrome hepatopulmonar (SHP), fue acuñado en 1977 por Kennedy y Knudson para
explicar la existencia de hipoxemia e insuficiencia respiratoria en los pacientes con cirrosis. La
sintomatología respiratoria del SHP puede anteceder a las manifestaciones de insuficiencia hepática
por varios meses o aún años. El SHP es un marcador de mal pronóstico en el paciente con daño
54
hepático, dado que una vez que se instala y se diagnostica el 40% de los pacientes muere en 2-3
años y habitualmente por complicaciones de insuficiencia hepática y/o hipertensión portal. Una vez
que el paciente deja de responder al oxígeno suplementario se observa un rápido deterioro de la
función pulmonar que puede llevar a la muerte en un lapso promedio de dos meses.
Es frecuente que los pacientes con daño hepático crónico cursen con hipoxemia moderada (PaO2
60-70 mmHg al aire ambiente), pero en casos severos el paciente puede presentarse con
insuficiencia respiratoria con PaO2 por debajo de 60 mmHg.
Los mecanismos involucrados en esta hipoxemia son: 1) alteración en la relación ventilación-
perfusión 2) alteración en la difusión 3) incremento del cortocircuito intrapulmonar secundario a
conexiones arteriovenosas anómalas.

ETIOLOGIA
La enfermedad se produciría por un exceso de óxido nítrico. Pero podrían participar además otros
vasodilatadores: factor natriurético auricular, péptido relacionado al gen de la calcitonina, neurocinina
A, péptido intestinal vasoactivo, sustancia P, factor activador plaquetario, glucagón, estrógenos y
prostaglandinas.
El exceso de óxido nítrico provoca la apertura de comunicaciones arteriovenosas que en pacientes
normales están cerradas. Ello hace que la sangre pase de la arteria pulmonar directamente hacia las
venas pulmonares sin pasar por los alvéolos, produciéndose así un shunt patológico. Al no pasar por
el alvéolo, la sangre no se oxigena y se produce una hipoxemia que no corrige con oxígeno al 100%.
La existencia de numerosas anastomosis arterio-venosas intrapulmonares en los pacientes con
cirrosis se ha comprobado con macroagregados de albúmina marcada de 25 μ constatándose que
atraviesan la vasculatura pulmonar.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro clínico presenta disnea, platipnea, ortodeoxia, dedos en palillo de tambor y cianosis. Por el
estado hiperdinámico hay taquicardia, llenado capilar rápido, y aumento de la temperatura distal en
extremidades. Este patrón clínico se correlaciona con gasto cardiaco por arriba de 7 L/min,
resistencia vascular pulmonar por debajo de 100 mmHg, y presión pulmonar media menor de 15
mmHg.
La ortodeoxia y la platipnea se presentan hasta en el 90% de los enfermos. La ortodeoxia se define
como la desaturación de la sangre arterial (en más del 10% de los valores basales) con el paciente
de pie y que revierte con el decúbito. La platipnea es la disnea que se presenta cuando el enfermo se
incorpora y que mejora cuando adopta la posición sedente o el decúbito supino.
Las telangiectasias cutáneas se observan frecuentemente y son numerosas en enfermos en los que
coexiste disfunción hepática y SHP. Éstas son un indicador de gravedad del síndrome, dado que su
presencia se asocia a hipoxemia grave (PaO2 al aire ambiente menor de 50 mmHg), a mayor
vasodilatación vascular intrapulmonar y a falta de respuesta al oxígeno suplementario.
Los dedos en palillo de tambor están asociados al estado hiperdinámico, incremento de la mezcla
venosa de oxígeno y a mayor cortocircuito.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Ante la sospecha clínica deben de realizarse los siguientes estudios con la finalidad de corroborar el
diagnóstico:
1) Gasometría arterial en la posición de pie y acostado.
2) Espirometría: presentan un patrón restrictivo, disminución de la capacidad pulmonar total,
disminución de la capacidad de difusión, ensanchamiento del gradiente alvéolo-arterial y en estadíos
avanzados puede observarse obstrucción al flujo de aire.
3) Rx tórax: en ocasiones es posible observar un patrón reticulonodular bibasal o subpleural que
está relacionado a las comunicaciones arteriovenosas anómalas.
4) Ecocardiograma: Es la prueba más sensible y específica. Se puede realizar por vía
transesofágica o convencional mediante la técnica contrastada con microburbujas. Las microburbujas
en una persona normal son captadas en la circulación pulmonar. Pero cuando existen
comunicaciones arteriovenosas anómalas las microburbujas (de 6-9 mum) pasan a la circulación
izquierda y pueden ser observadas en la aurícula izquierda.
5) Gammagrafía: Consiste en la inyección de macroagregados de albúmina marcados con Tecnecio
99. Estos agregados miden más de 20 mµm y habitualmente son atrapados en la circulación
55
pulmonar. En pacientes con SHP éstos pasan a la circulación sistémica debido a la presencia de
cortocircuitos intrapulmonares de entre 20 y 50 mµm y son atrapados a nivel cerebral y/o renal.
6) Angiografía: Es una prueba invasiva pero es el estándar de oro para localizar y valorar de manera
adecuada las dilataciones vasculares y las comunicaciones arteriovenosas. Se han descrito dos
patrones angiográficos: el tipo 1 en el que la angiografía puede parecer normal o mostrar un infiltrado
reticular difuso fino dando un aspecto espongiforme, si las dilataciones son mayores y mostrando
buena respuesta al oxígeno al 100%. El tipo 2 es menos frecuente, con discretas comunicaciones
arteriovenosas y pobre respuesta al oxígeno al 100%.
7) Otros estudios: Se ha sugerido que la tomografía computada de alta resolución y la resonancia
magnética nuclear podrían ser de utilidad para el diagnóstico, pero su costo es elevado y no dan más
información en relación a los estudios previos que tienen un costo menor.

TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado, la primera fase del tratamiento es valorar si el enfermo responde o no al
tratamiento con oxígeno, dado que esta prueba ayudará a decidir las opciones terapéuticas a seguir.
En pacientes que responden al oxígeno éste deberá usarse de manera continua y con flujos de 2-5
litros / min con lo cual se ha observado mejoría en la calidad de vida y en la sintomatología.
En enfermos refractarios al tratamiento con oxígeno las opciones terapéuticas son:
Embolización vascular: La embolización de las dilataciones vasculares y las comunicaciones
arteriovenosas intrapulmonares se ha empleado en los pacientes con síndrome hepatopulmonar.
Esta técnica puede emplearse previa al trasplante de hígado o como única opción terapéutica.
Habitualmente se realiza en aquellos pacientes que tienen el patrón angiográfico tipo 2 y en los
cuales se ha observado mejoría significativa en la hipoxia y en la ortodeoxia una vez que se realiza el
procedimiento.
Trasplante hepático: El trasplante de hígado es la modalidad terapéutica que mejores resultados ha
dado para el manejo del SHP sobre todo en aquellos pacientes que presentan deterioro progresivo
de la función pulmonar y en los que se deja de ver respuesta positiva a la oxigenoterapia. Los
enfermos que presentan el patrón angiográfico tipo 1 tienen una mejor respuesta al trasplante
hepático que los enfermos con patrón angiográfico tipo 2.

HIPERTENSIÓN PORTO-PULMONAR

Se produciría por persistencia en la circulación de sustancias vasoconstrictoras que aumentan la

presión en la arteria pulmonar. No suelen presentarse con hipoxemia pero tienen compromiso de la
función cardíaca derecha por aumento de la resistnecia de la vasculatura pulmonar. Es menos
frecuente que el síndrome hepatopulmonar, ya que se presenta sólo en 2 al 5% de los casos. A
veces, ambos síndromes pueden coexistir.

Bibliografía
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CAPITULO 17 - PERITONITIS ESPONTANEA EN LA CIRROSIS

Es una infección del líquido ascítico que se produce sin que existan focos intraperitoneales o
circunstancias exógenas (paracentesis, laparoscopías) que la justifiquen. La llegada de los gérmenes
a la cavidad peritoneal se produciría por translocación a partir de las asas intestinales. Por ello, los

56
gérmenes más comunes son los gram negativos, el más frecuente es la E. coli seguido por la
Klebsiella pneumoniae. No están implicados los anaerobios.
Se cree que el incremento de las bacterias intestinales en el intestino de los pacientes con cirrosis
favorecería su aparición. Ello ocurriría por el deficiente funcionamiento de las células de Paneth de
defensa, una motilidad intestinal disminuida, una disminución de las secreciones pancreatobiliares y
la presencia de la enteropatía por hipertensión portal. Los pacientes cirróticos tienen una mayor
permeabilidad de la mucosa intestinal al pasaje de las bacterias. Otros factores predisponentes son:
la menor actividad de los macrófagos y menor llegada y más dificultosa de neutrófilos a la cavidad
abdominal, disminución de los componentes del complemento C3 y C4 y menor capacidad de
opsonización en el líquido ascítico. La plaquetopenia menor de 98000 plaquetas aumenta la
posibilidad de la peritonitis espontánea del cirrótico.
Los factores predisponentes para su aparición son: Child C, presencia de hemorragia digestiva alta,
proteínas menores de 1 g/dl en el líquido ascítico, episodio previo de peritonitis espontánea, niveles
elevados de hierro y transferrina en el líquido ascítico, tratamientos supresores de la acidez gástrica,
infección urinaria o presencia de catéteres venosos o urinarios.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro es muy común, se calcula que está presente en el 25% de los ingresos hospitalarios por
ascitis y cirrosis (uno de cada cuatro pacientes). Por ello se debe punzar a todo paciente cirrótico con
ascitis que ingrese al hospital.
En la mayoría de los casos, la clínica no es de peritonitis. Los enfermos suelen presentarse
febriles o subfebriles, con molestias abdominales vagas. No hay signos de irritación peritoneal en la
mayoría de los casos (Blumberg negativo). Se observa con frecuencia el debut del cuadro
directamente con signos de sepsis sistémica y la presencia de descompensación del manejo de su
ascitis que se vuelve súbitamente refractaria al tratamiento diurético. Pueden tener encefalopatía
séptica (puede ser confundida con una encefalopatía hepática). A veces, se complica con síndrome
hepatorrenal.
Una minoría de pacientes puede tener signos peritoneales francos, fiebre elevada y escalofríos, con
dolor a la palpación abdominal, dolor a la descompresión brusca del abdomen y a veces diarrea en
su presentación. A veces, la presentación es directamente con shock séptico.
El diagnóstico de certeza se basa en la demostración de la presencia de más de 250 neutrófilos por
mm3 en el líquido ascítico al efectuar la paracentesis. La positividad del cultivo del líquido ascítico no
es una condición indispensable para el diagnóstico ya que el 20% de los casos presentan un cultivo
negativo. El porcentaje de positividad de los cultivos de líquido ascítico es superior al 80% si se
cultiva 10 ml de líquido ascítico directamente en frascos de hemocultivo en la misma cabecera del
enfermo. Son hallazgos significativos además una disminución del pH del líquido ascítico menor de
7,35 y un aumento de los niveles de lactato del líquido ascítico mayor de 32 mg/dl.

TRATAMIENTO
El tratamiento es con antibióticos y debe instaurarse en forma inmediata, el antibiótico de elección es
la ceftriazona 1 g cada 12 hs por vía intravenosa por 14 días. Se evitan los aminoglucósidos por el
riesgo de falla renal. Los pacientes con peritonitis espontánea primaria, habitualmente responden
dentro de las 48 horas al tratamiento antimicrobiano adecuado, observándose un descenso
progresivo del número de leucocitos del líquido ascítico. Ello puede chequearse con paracentesis de
control.
Si el paciente ha adquirido la peritonitis espontánea dentro del hospital, o no responde a los planes
antibióticos convencionales se pasa al uso del imipenem 500 mg cada 8 hs intravenoso.
La administración concomitante de albúmina intravenosa 1,5 g/kg el primer día y luego 1 g/kg los
días siguientes demostró disminuir el tiempo de hospitalización, redujo los casos con falla renal
ulterior, y mejoró la sobrevida a tres meses.
La peritonitis espontánea del cirrótico es una infección altamente recidivante, la probabilidad de tener
un nuevo episodio es de más del 70% dentro del primer año, siendo más frecuente en pacientes con
proteínas en el líquido ascítico menores de 10 g/l. Ello se debe a que estos pacientes tienen una
menor actividad bactericida en su líquido ascitico. Se recomienda, por ello, que los enfermos que
superaron una peritonitis espontánea reciban antibioticoterapia permanente profiláctica, se utiliza a
tal fin un comprimido diario de norfloxacina o ciprofloxacina oral.

57
La mortalidad de la peritonitis bacteriana espontánea en su primer episodio es del 12% y un 20 % de
los afectados se cura pero con deterioro de su función hepática y renal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Bacteriascitis monomicrobiana: se diagnostica con un cultivo positivo de líquido ascítico para un

solo germen y un recuento de neutrófilos menor a 250/mm3. Quizás una de las explicaciones para la
no presencia de abundantes neutrófilos en el líquido ascítico sería que el paciente tiene una defensa
inmune intraperitoneal más eficiente a cargo de los macrófagos o que tiene cierta incapacidad para
opsonizar adecuadamente a las bacterias, lo que implica menor estimulación para el pasaje de
neutrófilos a la cavidad peritoneal.
Si el paciente presenta bacteriascitis y está asintomático no se les administra tratamiento. Pero si
presentan síntomas similares a la peritonitis espontánea deben ser tratados de inmediato ya que un
60% progresan a la peritonitis espontánea del cirrótico

Bacteriascitis polimicrobiana: tienen un recuento de neutrófilos menor de 250 por mm3 de líquido
ascítico y un cultivos positivo para más de un germen, sin una fuente de infección intraabdominal
evidente que requiera tratamiento quirúrgico.
La bacteriascitis polimicrobiana se diagnostica esencialmente por una perforación intestinal
inadvertida por la aguja de la paracentesis. La perforación del intestino por una aguja es muy bien
tolerada; sólo el 18% de los pacientes a los que se les perfora el intestino de esta manera desarrollan
peritonitis, y sólo el 0,07% de las paracentesis causan peritonitis. Tendrían un mayor riesgo de
peritonitis los pacientes con proteínas totales bajas en el líquido ascítico, mientras que los que tienen
un valor adecuado, la capacidad opsonisante mantendría libre de gérmenes al mismo. Si se tratan,
debe cubrirse empíricamente con Ceftriaxona más Metronidazol; otra conducta sería repetir las
paracentesis esperando el viraje del líquido y si esto sucediera, iniciar tratamiento antibiótico de
inmediato.

Peritonitis bacteriana secundaria : se diagnostica cuando el cultivo de líquido ascítico es

positivo usualmente para múltiples organismos gram negativos, el recuento de neutrófilos es mayor
de 250/mm3 (habitualmente > 1000/mm3) y hay una fuente de infección primaria intraabdominal
identificada.
La peritonitis bacteriana secundaria a perforación visceral debe ser tratada con antibióticos y cirugía,
a diferencia de la peritonitis espontánea del cirrótico que se trata solamente con antibióticos. La
peritonitis secundaria puede ocurrir en cualquier paciente con ascitis, incluso en aquellos con ascitis
de causa no cirrótica.
Estos pacientes infectados con ascitis aunque tengan perforación visceral no suelen desarrollar un
cuadro clásico de abdomen agudo, debido a que los signos peritoneales requieren el contacto de la
víscera inflamada con la superficie del peritoneo parietal, cosa que no sucede cuando hay ascitis de
gran cuantía interpuesta..
La peritonitis secundaria por perforación de víscera hueca debe ser sospechada cuando se tiene un
líquido ascítico con dos de los tres siguientes criterios:
Proteínas totales > 1 g%
Glucosa <0.5 g/l
LDH > al límite superior sérico normal (habitualmente 225 mU/ml).

Todos los líquidos de las perforaciones demuestran la presencia de múltiples organismos en los
cultivos (100% polimicrobianos en la peritonitis secundaria contra 12% en la PBE); excepto en la
ruptura de la vesícula biliar. Si en la tinción de Gram (de alta utilidad diagnóstica en la peritonitis
secundaria), se ven múltiples bacterias y gran cantidad de PMN, la probabilidad de perforación es
muy alta.
Un líquido ascítico con fosfatasa alcalina mayor de 240 U/l o con antígeno carcinoembrionario mayor
de 5 ng/ml en el 80% de los casos corresponde a una peritonitis secundaria.
Un líquido ascítico marrón con una concentración de bilirrubina mayor de 6 mg% y más elevada que
el nivel sérico es indicativa de perforación biliar o intestinal, especialmente de intestino superior. El
análisis del líquido ascítico es de gran utilidad para determinar cuales pacientes probablemente

58
presenten perforación intestinal: estos pacientes necesitan una evaluación radiológica de emergencia
y tratamiento quirúrgico. La cobertura antibiótica será con ceftriazona + metronidazol.

CATEGORÍA ANÁLISIS DEL LÍQUIDO ASCÍTICO

Peritonitis bacteriana espontánea (PBE) PMN >=250/mm3 + cultivo (+) para 1
germen
Neutrascitis PMN >= 250/mm3 + cultivo (-)
Bacteriascitis monomicrobiana PMN <250/mm3 + cultivo (+) para 1 germen
Bacteriascitis polimicrobiana PMN <250/mm3 + cultivo (+) para más de
un germen
Peritonitis bacteriana secundaria (PB2) PMN >=250/mm3 + cultivo (+) para más de
un germen

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CAPITULO 18 - ALCOHOLISMO Y CIRROSIS

Los alcohólicos tienen hígado graso en el 100% de los casos, 10 al 35% tienen hepatitis alcohólica y
un 8 al 10% cirrosis.
La cirrosis alcohólica en muchos países latinoamericanos como Chile y Perú es la cuarta causa de
mortalidad.
Los hallazgos histológicos compatibles con el alcoholismo son a) la degeneración balonizante de los
hepatocitos b) cuerpos de Mallory c) megamitocondrias d) necrosis hialina esclerosante, esteatosis, y
fibrosis perivenular.

El desarrollo de la cirrosis depende de:

de la cantidad de alcohol ingerida
el sexo femenino se deteriora más rápido con dosis menores
obesidad y dietas ricas en grasas
anomalías genéticas que aumentan los niveles de acetaldehído
mayor liberación de citoquinas IL-10 o TNF alfa
Coexistencia con hepatitis crónica C.

Hallazgos del examen físico usuales en los pacientes alcohólicos

Desnutrición
Pancreatitis crónica
Disminución de la masa muscular
Neuropatía periférica
Miocardiopatia alcohólica
Hipertrofia parotídea

59
Contactura de Dupuytren
Gastritis y úlcera gastroduodenal
Síndrome de Mallory Weiss
Perforación esofágica espontánea.

Laboratorio de la hepatopatía alcohólica

Aumento de la gammaGT
Aumento del volumen corpuscular medio
Aumento del ácido úrico
Aumento de los triglicéridos
Disminución del magnesio
Hipergamma globulinemia policlonal con aumento de la IgA
Leucocitosis

FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES

HEPATICAS INDUCIDAS POR ALCOHOL

Lesión hepática directa: por la acción de la aldehido deshidrogenasa el alcohol se metaboliza a

acetaldehído que provoca daño hepatocitario y tiene acción inmunógena. Estimularía la expresión
de citoquinas inflamatorias como la IL-8.
Citocromo 2E1: este citocromo aumenta de 5 a 10 veces en los alcohólicos lo que incrementa los
radicales libres de oxígeno e induce la peroxidación de las células hepáticas.
El hígado forma 5-adenosil-metionina por la acción de una enzima llamada MAT (metionina adenosil
transferasa). El alcoholismo crónico la inhibe, lo que disminuye la producción de 5 adenosil
metionina y de glutatión hepático, alterando las defensas hepáticas contra la oxidación y
desestabilizando al ADN y a las membranas. La homocisteína estimula la fibrosis hepática.
Lesión de las mitocondrias hepáticas
Lesión hepatocelular indirecta: las células de Kupffer generan TNF alfa y el factor de crecimiento
transformante beta que favorecen la aparición de lesión hepatocelular. Habría además lesiones
mediadas por los linfocitos T. La transformación de las celulas de Ito en células estrelladas explica la
fibrosis.
Los pacientes alcohólicos tienen aumento de la permeabilidad intestinal a las bacterias con
aumento de llegada al hígado del lipopolisacárido de las bacterias gram negativas

Pronóstico de la cirrosis alcohólica

Tiene un peor pronóstico que las otras cirrosis, suelen morir entre los 5 y 10 años del diagnóstico.
Los que presentan además episodios de hepatitis alcohólica y coexistencia con hepatitis C tienen
peor pronóstico. Si se abstiene de tomar alcohol la histología hepática mejora rápidamente,
disminuye la presión portal y se limita la progresión de la cirrosis.

Tratamientos preventivos de los efectos toxicos del alcohol

Silimarina: es una mezcla de flavinolignanos de los cuales el más importantae es la silibina. Tiene
propiedades antioxidantes se usa 80 a 420 mg por día durante años, mejora las pruebas de función
hepática, la histología y la sobrevida.
Acido ursodexosicólico: tendría un efecto hepatoprotector
Metadoxina: 1500 mg por día: es una combinación de piridoxina + carboxilato de pirrolidona. Mejora
las concentraciones hepáticas de glutation, acelera la depuración del alcohol, disminuye el tiempo de
exposición hepático a los metabolitos del alcohol.

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CAPITULO 19 - HEPATITIS ALCOHOLICA

Esta afección ocurre, por lo general, en pacientes con alto consumo de bebidas alcohólicas. Es
habitual que el cuadro se desencadene ante una alta ingesta de alcohol cuando el paciente durante
algunas semanas había cesado en el consumo. La edad habitual de aparición es entre los 40 y los
60 años.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro comienza con ictericia de comienzo rápido, fiebre, ascitis y miopatía muscular proximal.
Pueden tener encefalopatía hepática. El hígado está aumentado de tamaño y algo doloroso.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Hay aumento de las transaminasas siendo mayor el AST que la ALT, rara vez con cifras
mayores de 300 UI/ml de transaminasas. El índice AST/ALT es generalmente mayor de 2.
Suelen tener leucocitosis y neutrofilia. Si hay aumento de la creatininemia es un signo de mal
pronóstico ya que indica el comienzo de un síndrome hepatorenal. El volumen corpuscular medio y el
tiempo de Quick pueden estar elevados.
En la biopsia hepática hay injuria hepatocelular con hepatocitos distendidos con inclusiones
eosinófilas llamados cuerpos de Mallory, junto con infiltrados neutrofílicos y zonas de esteatosis
hepática. Una lesión característica es la presencia de fibrosis ocluyendo los espacios de Disse. A
veces, pueden verse zonas con cirrosis.
Se solicitará un ecodoppler hepático, y se puede encontrar en él una velocidad sistólica aumentada o
un aumento del diámetro de la arteria hepática.
Los parámetros que se consideran para evaluar el caso como grave son:
 Aumento de la bilirrubina muy elevado
 Prolongación del tiempo de Quick
 Aumento de la uremia y de la creatininemia
 Leucocitosis
 Disminución de la albúmina.

Los casos más severos deben ser tratados agresivamente ya que la mortalidad es mayor del 40%.
El tratamiento incluye:
Abstinencia total del alcohol.
Suplementar con tiamina 100 mg por día, vitamina B6 2 mg por día, ácido fólico 1 mg por día.
Alimentación oral o enteral con 1,2 a 1,5 g/kg de proteínas y con 35 a 40 kcal/kg por día. Reposición
de zinc.
Tratamiento de la ascitis
Tratamiento de la encefalopatía hepática
Tratamiento del síndrome hepatorrenal

Prednisolona 40 mg oral por día durante un mes: disminuye los niveles circulantes de interleucinas,
Mejoran el 60% de los casos. Se la indica si el índice Meld es mayor de 21 o si hay encefalopatía.
Pentoxifilina 400 mg por día durante un mes. Actúa modulando la transcripción del TNF alfa, tendría
cierto efecto preventivo sobre el síndrome hepatorrenal. Disminuye la mortalidad un 40%.
Transplante hepático: controvertido ya que son pacientes alcohólicos que no tienen por lo menos 6
meses de abstinencia de consumo de alcohol.

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CAPITULO 20 - CIRROSIS Y ENFERMEDAD DE WILSON

La enfermedad de Wilson es un error de metabolismo que se hereda en forma autosómica recesiva
en el que se produce un defecto del gen ATP7B que codifica al transportador cobre-ATPasa. Esto
reduce la excreción biliar de cobre y conduce a la acumulación de cobre en la córnea y diversos
órganos, como el hígado, cerebro y riñón. La alteración de la proteína ATP7B reduce también la
incorporación de cobre a la ceruloplasmina.
La ceruloplasmina se transforma en apo-ceruloplasmina (ceruloplasmina sin incorporación de cobre)
lo que produce una disminución en los niveles circulantes de ceruloplasmina, debido a la reducción
de su vida media.
La prevalencia de enfermedad de Wilson se estima en 3 por 100.000 habitantes, generalmente
afecta a niños y adultos jóvenes, y rara vez se ve en los adultos mayores de 40. Es mortal a menos
que estén convenientemente tratados.

Cuadro clinico
-Enfermedad hepática: en general, los pacientes que son diagnosticados con enfermedad hepática,
principalmente son niños y adolescentes, y son más jóvenes que los diagnosticados con síntomas
neurológicos. Pueden presentar desde una elevación asintomática de las transaminasas en el suero,
que puede confundir con una hepatitis aguda o crónica hasta un fallo hepático fulminante. Lo más
común es que evolucionen a la cirrosis.
-Síntomas neurológicos:
Forma distónica: es la de peor pronóstico, es una distonía focal, segmentaria o general, pueden
presentar risa sardónica, tortícolis espasmódica, disfonía y disfagia. Se produce por alteraciones del
putamen
Forma disártrica
Forma parkinsoniana: tienen temblor de reposo y de actitud o acción. Suelen presentar micrografía.
Alteraciones psiquiátricas: depresión, cambios en la personalidad, desinhibición, irritabilidad,
trastornos cognitivos
Pueden presentar además movimientos coreicos, alteraciones de la motilidad ocular, cefalea,
convulsiones y parálisis pseudobulbar.

Manifestaciones oculares
-Anillos de Kayser-Fleischer: son anillos corneanos causados por la depositación de cobre. Se
detectan en el 50-60% de los pacientes. Muchos pacientes jóvenes con enfermedad hepática no
tiene anillos, en cambio casi todos los pacientes con síntomas neurológicos si los tienen.
-Cataratas en girasol en 17% de los casos
-Ceguera nocturna
- Estrabismo
- Neuritis óptica

Otras afectaciones

afectación renal: pueden presentar aminoaciduria y nefrolitiasis

osteoporosis, artrosis y condrocalcinosis de columna y rodilla
miocardiopatía
pancreatitis
hipoparatiroidismo
abortos involuntarios

62
METODOLOGÍA DIAGNOSTICA
La ceruloplasmina es la proteína transportadora de cobre en la circulación, es sintetizada y secretada
principalmente por los hepatocitos.
La ceruloplasmina actúa como reactante de fase aguda entonces pueden aumentar en un proceso
inflamatorio, pero también puede aumentar en el embarazo y con el uso de estrógenos y
anticonceptivos orales.

Los niveles séricos de ceruloplasmina disminuyen en la enfermedad de Wilson.

Hay sin embargo, otras causas de reducción de ceruloplasmina ademas de la enfermedad de Wilson
como ser los estados de deficiencia de proteínas o fase final de enfermedad hepática. La nutrición
parenteral por tiempos prolongados también puede dar lugar a disminución de los niveles de
ceruloplasmina. La enfermedad de Menkes (muy rara, genética con trastornos en el metabolismo del
cobre) también cursa con ceruloplasmina disminuida.

La mayoría (90%) de los pacientes con enfermedad de Wilson tienen una ceruloplasmina
sérica inferior a 20 μg / dl.

El cobre sérico total está también, por lo general, disminuido en la enfermedad de Wilson. Los
valores están por debajo de 10 a 15 µg/dl.

La cupruria en orina de 24 hs está aumentada mayor de 100 µg/24 hs.

En la biopsia hepática un nivel de cobre en los cortes histológicos superior a 250 μg/g de peso seco
de hígado sigue siendo el gold standard para el diagnóstico de la enfermedad. En la biopsia también
se observan cambios compatibles con esteatosis, hepatitis crónica y cirrosis,
En los pacientes con síntomas neurológicos la resonancia magnética nuclear cerebral permite
identificar imágenes hiperintensas en los ganglios basales.
El uso de análisis genéticos para diagnosticar la mutación en la enfermedad de Wilson está limitado
por el hecho de que se han descrito más de 200 mutaciones del gen ATP7B. Cuando se conoce la
mutación en un paciente especifico, el análisis de genes puede ser útil para el screening de la familia
o para análisis prenatales.

TRATAMIENTO

Penicilamina: la penicilamina oral fue el primer quelante de cobre eficaz para la enfermedad de
Wilson. La droga estimula la eliminación urinaria del cobre.
Sin embargo, los síntomas neurológicos pueden deteriorarse al principio del tratamiento con
penicilamina, de hecho algunos autores recomiendan no utilizar penicilamina en los pacientes con
enfermedad neurológica.
La penicilamina está asociada con muchos efectos secundarios que conducen a su interrupción en
hasta un 30% de los pacientes. Una reacción de hipersensibilidad se produce durante las primeras 3
semanas con fiebre, exantema cutáneo, linfadenopatía, neutropenia, trombocitopenia, y proteinuria.
La nefrotoxicidad es otro efecto secundario frecuente de penicilamina, que ocurre más tarde e incluye
proteinuria y signos de daño tubular. En ambos casos, el tratamiento con penicilamina, debe ser
inmediatamente interrumpido.
La penicilamina también puede causar un síndrome lupoide con hematuria, proteinuria, anticuerpo
antinuclear positivo, y síndrome de Goodpasture. Rara vez la droga puede dañar la médula ósea. A
nivel dermatológico, los efectos secundarios incluyen elastosis perforans serpiginosa, lesiones
penfigoides, liquen plano, y estomatitis aftosa.
También se ha informado de miastenia gravis, polimiositis, pérdida del gusto.
Con el fin de reducir al mínimo sus efectos secundarios la pencilamina debe iniciarse a 250 mg al
día; la dosis puede incrementarse en 250 mg cada semana hasta llegar a la cantidad diaria máxima
de 1000 a 1500 mg administrado en 2 a 4 tomas al día. La dosis de mantenimiento va de 750 a 1000
mg / d, dado como 2 dosis divididas.
El éxito del tratamiento está marcado por la reducción en la medición de cobre en orina de 24 horas,
que debería oscilar entre 200-500 µg / día. A largo plazo debería aumentar la ceruloplasmina y el
cobre sérico debe retroceder hacia los valores normales.
63
Trientine. Generalmente ha sido utilizado como una alternativa o sustituto de la penicilamina, cuando
no se toleran sus efectos adversos. Actúa aumentando la excreción urinaria del cobre. Trientine rara
vez tiene efectos secundarios.
Las dosis varían desde 750 a 1500 mg / d divididas en 2 ó 3 dosis; 750 o 1000 mg se dan para el
tratamiento de mantenimiento. En los niños se recomienda una dosis de 20 mg/kg/día. Similar a la
penicilamina, trientine debe ser administrado1 hora antes o 2 horas después de las comidas.

Zinc. La mayoría de los médicos utiliza el zinc como terapia de mantenimiento cuando la mayor parte
del cobre acumulado se ha eliminado con las drogas anteriores. Algunos lo usan asociado a las
drogas anteriores.
El zinc inhibe la absorción intestinal de cobre. Se administran 50 mg de acetato de zinc tres veces al
día o 100 mg de sulfato de zinc 3 veces al día.

Tetratiomolibdato. Actúa como quelante del cobre de la dieta y el proveniente de los depósitos que
son movilizadaos. Es el tratamiento inicial de la enfermedad en pacientes con afección neurológica.
Los primeros informes señalan que el tetratiomolibdato estabiliza la enfermedad neurológica y reduce
la circulacion libre de cobre en cuestión de semanas..La dosis es de 20 mg 3 veces por día con cada
comida, junto con 20 mg entre comidas 3 veces por día. Dicho tratamiento se mantiene durante 8
semanas y luego se pasa al tratamiento con zinc. La droga puede producir aumento transitorio de las
transaminasas y anemia con leucopenia.

Vitamina E. Dado que las concentraciones de vitamina E en el suero y en el hígado se hayan

reducidas, se ha sugerido la ingesta de vitamina E.

Los pacientes deben evitar los alimentos con alto contenido en cobre (frutos secos, chocolate,
mariscos, hongos, vísceras, etc.) Los pacientes que viven en edificios antiguos también deben
comprobar si el agua que consumen corre a través de tuberías de cobre.

Insuficiencia hepática fulminante y transplante de hígado. Los pacientes con insuficiencia

hepática fulminante necesitan urgentemente el transplante hepático para sobrevivir. Para los
pacientes con cirrosis descompensada la indicación es la misma. El transplante cura todos los
defectos metabólicos y, por lo tanto, el metabolismo del cobre vuelve a la normalidad después de la
intervención. El pronóstico para la enfermedad de Wilson después del transplante es excelente, en
especialmente cuando los pacientes sobreviven el primer año.

Pacientes asintomáticos. Todos los sujetos asintomáticos, deben ser tratados con quelantes o zinc
con el fin de evitar complicaciones.

Embarazo. El tratamiento debe mantenerse durante el embarazo debido a que una interrupción
conlleva a un alto riesgo de insuficiencia hepática fulminante.
La terapia de mantenimiento con los quelantes (penicilamina, trientine) o con el zinc por lo general da
buenos resultados para la madre y el niño, (aunque raramente se han documentado algunos
defectos de nacimiento)
Se recomienda que las dosis de ambos quelantes se reduzcan, si es posible en un 50%, en particular
durante el último trimestre para evitar posibles problemas en la cicatrización de la herida. El zinc no
debe reducirse.

Bibliografía
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Roberts EA y col A practical guideline on Wilson disease Hepatology 2003, 37:1475-92.

64
CAPITULO 21 - CIRROSIS POR HEMOCROMATOSIS
Se denomina hemocromatosis a una enfermedad caracterizada por excesiva sobrecarga de hierro
que tiende a depositarse en los tejidos provocando severas alteraciones.
La hemocromatosis se clasifica en:

Hemocromatosis genética o hereditaria

Hemocromatosis secundaria
Síndromes no clasificados de sobrecarga de hierro

La hemocromatosis hereditaria se clasifica en 4 tipos.

Tipo I
Es el de mayor importancia clínica en poblaciones caucásicas. Se hereda de forma autosómica
recesiva y se debe a la mutación homocigótica C282Y del gen HFE, ubicado en el cromosoma 6. La
mutación provoca un inadecuado aumento en la absorción de hierro a nivel intestinal (fallan los
mecanismos normales que frenan la absorción de hierrro intestinal cuando los depósitos de hierro ya
están saturados) que, después de décadas puede provocar una sobrecarga de hierro y dañar
diversos órganos. El curso natural de este tipo de hemocromatosis es el siguiente:
Incremento en la absorción intestinal de hierro por defecto genético
Incremento en la saturación de transferrina
Aumento de la concentración de hierro en el hígado
Aumento en la ferritina sérica
Aumento del hierro corporal total
Depósito de hierro en diversos órganos
Daño orgánico irreversible

La hemocromatosis de tipo 1 es probablemente el más frecuente de los errores genéticos del

metabolismo. Las mujeres desarrollan las consecuencias clínicas de la sobrecarga de hierro, con
menor frecuencia y 10-20 años más tarde que los hombres debido a la pérdida de hierro menstrual.
La mutación homocigótica del gen C282Y representa más del 90% del fenotipo clínico en las
poblaciones de origen caucásico. Hay alta incidencia del gen alterado en Irlanda.
En los individuos que presentan mutado al gen C282Y, se absorbe más del 20% del hierro ingerido
(2-4 mg/día).
Se necesitan de varias décadas para que los depósitos de hierro lleguen a los 10 g y provoquen
daño orgánico.

Tipo II
Es una forma autosómica recesiva. Se divide en 2a y 2b, son formas de sobrecarga de hierro que
conducen a manifestaciones clínicas severas y precoces, antes de los 30 años, con miocardiopatía
dilatada e hipogonadismo.

Tipo III
Autosómica recesiva. Ha sido descrito en familias italianas, y se debe a una mutación en el gen que
codifica al receptor transferrina 2. Las consecuencias clínicas del tipo 3 son similares a las del tipo 1.

Tipo IV
Las mutaciones de la hemocromatosis tipo 4 se encuentran en el gen que codifica el transportador de
hierro ferroportin 1 y se transmite de forma autosómica dominante. En contraste con los otros tipos,
el hierro se acumula, principalmente en los macrófagos, los valores de ferritina son notablemente
elevados, aunque la saturación de transferrina es sólo ligeramente elevada.

Hemocromatosis secundaria
La hemocromatosis secundaria suele ser causada por múltiples transfusiones de sangre en
pacientes con anemias hemolíticas, como talasemia, anemia de células falciformes y el síndrome
mielodisplásico. El hierro primero se acumula en macrófagos y posteriormente se transfiere a las
65
células del parénquima. En estos casos, la evolución suele ser más rápida que en las
hemocromatosis genéticas, por lo que la sobrecarga de hierro a menudo conduce a graves
cardiomiopatías y cirrosis hepática.

MANIFESTACIONES CLINICAS

-Enfermedad hepática: en las primeras etapas de la hemocromatosis el exceso de hierro se

encuentra depositado principalmente como ferritina y hemosiderina, en el espacio periportal y en los
propios hepatocitos.
Cuando el exceso de hierro aumenta aún más, hay desarrollo de la fibrosis. La fibrosis avanza
finalmente hacia la cirrosis en 4 al 6% de los casos.
La hemocromatosis puede agravar la progresión de otras enfermedades hepáticas concomitantes,
como la porfiria cutánea, hepatitis C crónica, hepatitis alcohólica y esteatohepatitis no alcohólica
(EHNA).

-Carcinoma hepático: Se desarrolla en aproximadamente el 30% de los pacientes con

hemocromatosis. El riesgo de cáncer de hígado se incrementa en pacientes con hemocromatosis en
100-200 veces en comparación con la población general. Los cánceres de hígado que aparecen son
tanto el carcinoma hepatocelular como el colangiocarcinoma.

-Diabetes mellitus: Está relacionada con el grado de depósito de hierro en el páncreas. Con la
progresión de la sobrecarga de hierro y la destrucción de células beta, se deteriora la secreción de
insulina.

-Enfermedades del corazón: se produce una miocardiopatía por hemocromatosis que lleva a la
insuficiencia cardíaca y provoca arritmias cardíacas. Puede provocar la muerte del paciente y
requerir de un transplante cardíaco.

-Artropatía: Afecta a las articulaciones metacarpofalángicas II y III, en la forma de cambios quísticos

y escleróticos y daño del cartílago con un estrechamiento del espacio interarticular. A veces, otras
articulaciones de las manos y de los piés se ven afectadas. En las grandes articulaciones (rodillas y
caderas) puede verse condrocalcinosis. La artropatía puede ser un síntoma precoz de
hemocromatosis y puede ayudar a hacer el diagnóstico en una etapa precirrótica.

-Alteraciones endócrinas: Son una consecuencia tardía de la sobrecarga de hierro. Se produce por
el depósito de hierro a nivel hipotálamo-hipofisario. La impotencia sexual y la pérdida de la libido
pueden ocurrir en hasta un 40% de los pacientes varones. La sobrecarga de hierro puede afectar a
la tiroides, a la paratiroides y a las glándulas suprarrenales.

Piel: El aumento de pigmentación de la piel se encuentra principalmente en zonas expuestas a la luz

del sol. La pigmentación oscura, se piensa que es debido a un aumento de la melanina y no que se
debe al exceso de hierro. Es reversible con las flebotomías reiteradas.
Infecciones: la sobrecarga de hierro confiere una mayor susceptibilidad ante las infecciones por
Listeria, Yersinias, y Vibrio vulnificus.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
También pueden cursar con aumento de la ferremia la hepatopatía alcohólica, la hepatitis viral
crónica por virus B y C, la esteatohepatitis no alcohólica, la porfiria cutánea tarda y las derivaciones
porto-cava. La aceruloplasminemia y la atransferrinemia congénitas también pueden cursar con
ferremias elevadas.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
-Pruebas de laboratorio: cualquier aumento persistente del hierro sérico, implica la necesidad de
excluir hemocromatosis, para lograr así el diagnóstico precoz de esta enfermedad. Sin embargo, los
niveles normales de hierro sérico no excluyen a una hemocromatosis.
Por otro lado la detección de un aumento en la saturación de transferrina es un mejor indicador
de sobrecarga de hierro sérico dado que generalmente precede al aumento de la ferritina; es
66
la prueba más sensible y especifica para la detección de hemocromatosis. En la
hemocromatosis un ligero aumento de la ferritina sérica (300-500ng/ml) suele acompañarse por
saturaciones de transferrina superiores al 80-90%. El riesgo de fibrosis y cirrosis hepática es cuando
la ferritina pasa el umbral de 1000 ng /ml en el suero.

-Biopsia hepática y determinación de la concentración de hierro hepático: Aunque el aumento

simultáneo de la ferritina sérica y de la saturación de transferrina indican claramente un riesgo de
hemocromatosis, el diagnóstico debe ser confirmado con la biopsia hepática teñida con la técnica de
Azul de Prusia en la que se observa la acumulación de hierro en los hepatocitos de las zonas
periportales, con ausencia o mínima acumulación en las células reticuloendoteliales.
En las muestras de biopsia se puede realizar la medición de la concentración hepática de
hierro en µg/g de peso seco y luego se la divide por la edad del paciente obteniéndose así el
Indice hepático de hierro. En los pacientes con hemocromatosis la concentración hepática de hierro
es mayor de 3000 µg/g de peso seco hepático. El índice hepático de hierro suele ser mayor de 1,9.

-Tomografía computada (TAC), resonancia magnética (RM) y biomagnetometría:

La tomografía computada abdominal permite obtener una estimación de la concentración del hierro
en el hígado. La resonancia magnética del hígado permite una medición más fiable del contenido de
hierro en el hígado, sin embargo la biomagnetometría es la que permite la medición de la
concentración de hierro hepático con mayor precisión en forma no invasiva, pero al ser un equipo
muy caro se usa en muy pocos centros de investigación y sólo para investigaciones científicas.

-Pruebas genéticas: para detectar los casos familiares y establecer cuál es el gen responsable.

Se solicitará una ecografía hepática y un dosaje de alfa feto proteína cada 6 meses para detectar el
hepatocarcinoma.

TRATAMIENTO
-Flebotomías: es el tratamiento estándar para eliminar el hierro en las hemocromatosis genéticas.
En un período de sesiones se eliminan aproximadamente 250 mg de hierro del cuerpo. Como los
pacientes con el fenotipo clínico clásico tienen un exceso de 10-30 g de hierro, pueden pasar 12-24
meses para eliminar la sobrecarga de hierro cuando se realizan flebotomías de 500 ml de sangre
semanalmente. El tratamiento es generalmente bien tolerado. El control de la terapia es a través de
mediciones de la ferritina.
-Eliminación a través de los quelantes de hierro. La terapia con deferoxamina no se aconseja
debido a que, la flebotomía, es más efectiva, con menos efectos adversos y es menos costosa.
Recientemente, se ha ha lanzado al mercado un quelante oral del hierro llamado deferasirox, que ha
demostrado su utilidad en el tratamiento de hemocromatosis. Se expende en tabletas de 125, 250 y
500 mg y la dosis inicial es de 20 mg/kg/día, pudiendo duplicarse de ser necesario.La droga puede
producir molestias digestivas, insuficiencia renal, proteinuria y hepatotoxicidad.
Recientemente ha salido al mercado la deferiprona en tabletas de 500 mg, se administra a una
dosis de 75 a 100 mg/kg/día en tres dosis diarias.Esta droga puede producir molestias digestivas,
agranulocitosis, artralgias y hepatotoxicidad.
-Dieta. Es recomendable que los pacientes simplemente no coman cantidades excesivas de
alimentos con alto contenido de hierro (como el hígado, carnes rojas o lentejas).
Se debe vacunar a los pacientes contra la hepatitis B y C. Se limita el consumo de alcohol, alimentos
ricos en hierro, suplementos con hierro y vitamina C (mejora la absorción del hierro).
-Trasplante hepático. Una cirrosis hepática avanzada y la presencia de un hepatocarcinoma pueden
ser indicaciones para un trasplante de hígado en la hemocromatosis. El pronóstico de los pacientes
que tienen un trasplante de hígado por hemocromatosis es marcadamente peor que el de los
pacientes con otras enfermedades hepáticas; un número considerable de pacientes con
hemocromatosis mueren después del trasplante por las complicaciones infecciosas o por falla
cardíaca. El trasplante hepático no cura el defecto genético original. Por ello, la enfermedad puede
reaparecer en el higado transplantado si no se trata con flebotomías regladas.
La insuficiencia cardíaca por la miocardiopatía puede requerir transplante cardíaco.

67
La diabetes insulino-dependiente y el hipogonadismo son irreversibles a pesar de la completa
eliminación de hierro. Por razones desconocidas, la artropatía no responde al tratamiento con
flebotomía.

Se recomienda iniciar el tratamiento con flebotomía cuando los valores de ferritina son
mayores a 300 ng/ml en hombres y mayores a 200 ng/ml en las mujeres. El riesgo de fibrosis y
cirrosis hepática se incrementa sólo con niveles de ferritina mayores a 1000 ng/ml.

Hemocromatosis secundaria: la forma secundaria de hemocromatosis se debe a anemia

hemolítica asociada con politransfusiones como en la talasemia, anemia de células falciformes, y
síndrome mielodisplásico. Múltiples transfusiones de sangre a menudo conducen a la sobrecarga de
hierro si los pacientes no son tratados con quelantes de hierro (deferoxamina). En general, la
sobrecarga de hierro debida a transfusiones de sangre es similar a la hemocromatosis genética, sin
embargo, la sobrecarga de hierro secundaria se desarrolla mucho más rápido que la forma genética
La sobrecarga de hierro secundaria, obviamente, no puede ser tratada por flebotomía, porque una
marcada anemia es el marcador clínico de la enfermedad de base. La terapia con quelantes de hierro
puede reducir la carga de hierro transfusional si la frecuencia de transfusión no es demasiado alta. El
deferasirox es un nuevo quelante del hierro por vía oral que se une al hierro en una proporción de 2:1
con una alta afinidad y aumenta la excreción biliar de hierro. Este quelante es capaz de reducir la
sobrecarga de hierro en los hepatocitos y cardiomiocitos. Debido a su vida media de 11-18 horas,
debe tomarse sólo una vez al día.

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CAPITULO 22 - HIGADO GRASO (ESTEATOSIS HEPATICA) E HIGADO

GRASO NO ALCOHOLICO (ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA)
La esteatosis hepática es el depósito exagerado de grasa en los hepatocitos. Las causas que pueden
producirla son:

ESTEATOSIS CRÓNICA

Alcoholismo crónico
Obesidad, diabetes tipo II, síndrome metabólico
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
Cirugía de derivación yeyuno-ileal
Desnutrición calórico-proteica.
Nutrición parenteral total
Hepatitis C crónica
Enfermedad de Wilson
HIV
Enfermedades genéticas de la beta oxidación mitocondrial.

ESTEATOSIS AGUDA
Degeneración grasa aguda del embarazo (Ver capítulo de hepatopatías en el embarazo)
Síndrome de Reye
Intoxicaciones y fármacos (Ver capítulo de hepatopatías farmacológicas)

68
El síndrome de Reye es un cuadro infantil con encefalopatia y falla hepatica masiva que conduce a la
muerte, es desencadenado por virosis que generalmente han sido tratadas con aspirina, por dicha
razón está contraindicado usar aspirina en niños con cuadros virales.

HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO

Se define al hígado graso no alcohólico como la presencia de esteatosis en al menos 5% de los

hepatocitos. A veces puede estar asociada a inflamación, balonización de los hepatocitos y se habla
de esteato-hepatitis. Esta entidad cursa con aumento de las transaminasas y puede evolucionar a la
esteato-hepatitis con fibrosis pericelular y/o sinusoidal en las regiones centrilobulillares del acino
hepático. Estas lesiones pueden evolucionar a la cirrosis y aún al carcinoma hepatocelular. Se cree
que puede estar afectado de hígado graso no alcohólico un 30% de la población.
Tanto el hígado graso no alcohólico y esteato-hepatitis no alcohólica
están a menudo asociados con la obesidad y la diabetes mellitus. El único tratamiento eficaz en la
esteato-hepatitis es la pérdida de peso y buen control de la diabetes. Estos pacientes no deben
consumir alcohol para disminuir su riesgo hepático de cirrosis. Se debe tener en cuenta que un 12%
de los pacientes con hígado graso no alcohólico pueden no ser obesos pero se los considera
portadores de síndrome metabólico con aumento del perímetro abdominal. Tambien se ha descrito
que los pacientes celiacos podrían presentar este cuadro sin no cumplen con la dieta sin gluten por
ello deben solicitarse los anticuerpos de la enfermedad celíaca a todo paciente que tenga este
cuadro.
La ecografía puede sugerir la presencia de una infiltración de grasa en el hígado. En la esteato-
hepatitis si luego de intentar con dieta y control de la glucemia las transaminasas no se normalizan
puede ser necesaria una biopsia del hígado para descartar la evolución cirrótica. . La esteato-
hepatitis puede evolucionar a una cirrosis con el correr de los años y aún producir hepatocarcinoma.
Se cree que muchos casos de cirrosis llamada antiguamente criptogenética corresponden a estos
pacientes que evolucionan a lo largo de años a la cirrosis a partir de un hígado graso

PREVALENCIA
El hígado graso está presente en la población general de los países industrializados en un 20 a un
40% y es la enfermedad hepática crónica más prevalente. Es más frecuente en obesos y diabéticos.
La prevalencia de la esteato-hepatitis en los países occidentales es de aproximadamente 2-6%, es 3-
5 veces más frecuente en hombres que en mujeres.
Más del 80% de los pacientes con hígado graso tienen un índice de masa corporal aumentado y el
30-40% son obesos; aproximadamente el 50% muestran signos de resistencia a la insulina, 20-30%
tiene diabetes tipo 2, el 80% muestran la hiperlipidemia, y 30-60% tiene hipertensión arterial por lo
tanto hoy se considera al hígado graso como una manifestación hepática del síndrome metabólico.

PATOGENESIS
El grado de infiltración grasa se clasifica por el porcentaje de hepatocitos con depósitos de grasa: un
higado graso leve supone menos del 30% de los hepatocitos, un hígado grado moderado hasta el
60%, y uno grave más del 60%. El hígado graso retrograda si se elimina la causa que lo provoca.
La esteato-hepatitis se asocia con resistencia a la insulina, el aumento de los niveles circulantes de
leptina, adiponectina, factor de necrosis tumoral y algunas interleuquinas. La resistencia a la insulina
y el aumento de los ácidos grasos libres afectan a la oxidación mitocondrial de los ácidos grasos, lo
que causa la generación de radicales libres en hepatocitos, que termina dañándolos.
Un 10% de los pacientes con hígado graso evoluciona en 10 años a estrato-hepatitis, de estos, el
10% en 10 años evoluciona a cirrosis hepática y, el 10% de estos, en 10 años puede evolucionar a
carcinoma hepatocelular.

CAUSAS

1) obesidad (sobre todo al perder peso)

2) diabetes mellitus
3) nutrición parenteral total
4) drogas (esteroides, amiodarona)
5) malnutrición calórico proteica
69
 6) by pass yeyuno ileal
7) sindrome de intestino corto

DIAGNOSTICO
La esteato-hepatitis puede ser inducida por diversos fármacos: corticoides, amiodarona, metotrexate,
tetraciclina, tamoxifeno, y valproato.
En el hígado graso, el diagnóstico en la práctica se establece mediante la combinación de niveles
elevados de ALAT y gamma-GT con los hallazgos ecográficos.
La ecografía de hígado tiene una alta sensibilidad y especificidad (en ambas es de aproximadamente
del 90%) para la detección de la infiltración grasa, pero no permite la evaluación de la presencia o el
grado de inflamación y fibrosis. Por lo tanto, el diagnóstico de grasa en el hígado se hace fácilmente
por ecografía, pero el diagnóstico diferencial de Esteato-hepatitis o hígado graso puro se hace
únicamente por biopsia hepática.

TRATAMIENTO
Hoy en día, el único tratamiento eficaz es una lenta y moderada pérdida de peso. Varios estudios han
demostrado que la rápida pérdida de peso aumenta el riesgo de progresión de la enfermedad del
hígado e incluso puede llegar a la insuficiencia hepática. Las modificaciones del estilo de vida deben
incluir un aumento en la actividad física así como la abstinencia de alcohol. Se han utilizado drogas
que reducen la resistencia a la insulina como la metformina, la rosiglitazona y la pioglitazona.
Se ha demostrado que el by pass gástrico mejora la esteato-hepatitis, sin embargo, la cirugía suele
restringirse a pacientes con obesidad masiva. El transplante hepático es la última opción para los
pacientes en fase terminal, con cirrosis.

Bibliografía
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CAPITULO 23 - CIRROSIS POR DÉFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA

Se trata de una enfermedad genética por mutación de un gen, que produce déficit marcado de la alfa
1 antitripsina provocando enfisema pulmonar a edades tempranas (aún en pacientes no fumadores) y
cirrosis hepática.
Afecta a 1 de cada 4000 nacimientos, y es más común en escandinavos, ingleses, españoles y
portugueses.
La alfa 1 antitripsina es codificada por un gen del cromosoma 14. La enfermedad se presenta en
homocigotas con la mutación llamada PIZZ. La alfa 1 antitripsina es sintetizada sobre todo en el
hígado y se la considera un reactante de fase aguda, aumentando en dichos casos sus niveles
plasmáticos hasta 4 veces. Tiene una vida media de 5 días.
La hepatopatía se debe a los efectos tóxicos directos que la molécula mutante tiene sobre los
hepatocitos. En cambio la neumopatía se debe a la falta de inhibición de la elastasa pulmonar con
destrucción de la pared alveolar y aparición de enfisema.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La hepatopatia puede manifestarse ya en la lactancia con ictericia con aumento de las transaminasas
y hepatomegalia. Un 10% se presenta con insuficiencia hepática y aún con insuficiencia hepática
fulminante.
Otros presentan el cuadro recién en la adolescencia, y debutan con ascitis, hemorragia por várices
esofágicas con cirrosis y aún hepatocarcinoma. Deberá tenerse en cuenta este diagnóstico en todo
adulto con hepatitis crónica o cirrosis de causa no clara.
70
Los sintomas pulmonares de enfisema aparecen a los 30 años con tos productiva, sibilancias, disnea
e infecciones a repetición.
Tienen mayor riesgo de contraer cáncer de vesícula, cuello uterino, pulmón y linfoma. Tienen mayor
incidencia de vasculitis sistémicas y de paniculitis necrotizante.
Se recomienda que todo paciente con EPOC, bronquiectasias, asma, hepatopatías, paniculitis
necrotizante o vasculitis sistémicas sea evaluado para descartar la enfermedad

METODOLOGIA DE ESTUDIO
El diagnóstico se confirma con un proteinograma electroforético en el cual se detectarán niveles muy
bajos de alfa 1 antitripsina.
En la biopsia hepática de estos pacientes hay glóbulos PASS + de 1 a 40 µm en los hepatocitos
periportales, en las células de Kupffer y en las células de los conductos biliares.

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en el transplante hepático y pulmonar.
Se ha administrado por vía intravenosa e intratraqueal una forma sustitutiva de la alfa 1 antitripsina
purificada por ingeniería genética pero la respuesta al tratamiento es parcial.

Bibliografía
Fregonese L, Stalk J Hereditary alfa 1 antitripsine déficit and its clinical consequences
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Perlmutter DH Deficiencia de alfa 1 antitripsina en Hígado de Schiff ER y col, Ed Marbán,
Madrid, 2007 1211- 1233.

CAPITULO 24 - CIRROSIS CARDÍACA

El hígado recibe normalmente el 25% del volumen minuto cardíaco, y de ese volumen, 2/3 le llega
por la vena porta y 1/3 por la arteria hepática. La arteria hepática suministra más del 50% del oxígeno
que requiere el hígado y es el único aporte sanguíneo de los conductos biliares. La sangre que sale
del higado regresa a la vena cava superior por las venas suprahepáticas derecha, izquierda y media.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o con insuficiencia cardíaca derecha o
pericarditis constrictiva suelen tener una hepatopatía congestiva. El hígado congestivo crónico
presenta un aspecto macróscopico “en nuez moscada”, y está aumentado de tamaño con venas
hepáticas prominentes.
Al microscopio óptico se observan los sinusoides dilatados, hay necrosis hemorrágica sobre todo en
la zona 3 del acino hepático, con cambios adiposos y aparición de trombos biliares en los canalículos
biliares.
En los casos severos y crónicos, ocurre fibrosis en la zona 3 y dicha fibrosis forma puentes entre las
venas centrales, todo ello provoca una cirrosis cardíaca con nódulos hepáticos de regeneración,
necrosis y fibrosis.
Clínicamente el paciente se presenta con una congestion hepática pasiva con ictericia, a veces
aumento de transaminasas (puede remedar una hepatitis o una lesión de la via biliar). Puede haber
dolor en hipocondrio derecho y epigastrio por la distensión de la cápsula de Glisson y ascitis con
niveles elevados de albúmina. La hepatomegalia tiene un borde duro liso y a veces algo doloroso.
Hay reflujo hepatoyugular positivo. Si hay insuficiencia tricuspídea el hígado puede ser pulsatil.
En el laboratorio hay aumento de la bilirrubina, transaminasas aumentadas dos a tres veces por
encima de lo normal, con fosfatasa alcalina normal, y prolongación del Quick en el 80% de los casos.
A veces, evoluciona a la falla hepática y a la encefalopatía hepática. En general, la cirrosis cardíaca
no produce la aparición de várices esofágicas.

Bibliografía
Fouad YM, Yehia R Hepato-cardiac disorders World J Hepatol 2014, 6(1): 41-54.
Moller S, Bernardi M Interactions of the heart and the liver Eur Heart J 2013, 34(36) :2804-11.
Giallourakis CC y col The liver in heart failure Clin Liver Dis 2002, 6(4): 947-67.

71
CAPITULO 25 - HEPATITIS AUTOINMUNE
Es un ataque autoinmune dirigido contra los hepatocitos. Hay 1,7 casos cada 10000 personas. Es 4
veces más común en mujeres de alrededor de 40 años. Hay ciertos antígenos de histocompatibilidad
que favorecen su aparición como el HLA DRB1 0301, HLA DRB1 0401.
Se han descrito como desencadenantes de la enfermedad:
Reacciones cruzadas contra virus como el del sarampión, Epstein Barr, y hepatitis.
Se han descrito ciertos antígenos de histocompatibilidad como predisponentes como el HLA DR3
(formas de comienzo precoz, y graves que afectan a mujeres jóvenes) y HLA DR4 (de comienzo
tardío y menor gravedad).
Probablemente el antígeno hepatocitario atacado en la enfermedad es el receptor de la
asialoglucoproteína. El proceso inflamatorio necrótico está mediado por los linfocitos CD4.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Clínicamente se puede presentar como:
Hallazgo de laboratorio en paciente asintomático (aumento transaminasas)
Hepatitis ictérica en un tercio de los casos
Hepatitis anictérica con brotes reiterados de dolor en hipocondrio derecho con náuseas y vómitos
con hepatomegalia, acompañada de marcada astenia. Es la forma más común de presentación (66%
de los casos)
Cirrosis (25% al hacer el diagnóstico)
Hepatitis fulminante con insuficiencia hepática masiva (muy rara).

Hay dos formas clínicas

Tipo 1 o clásica : representa el 85 % de los casos. Suele tener anticuerpos antinúcleo (ANA)
positivos, anticuerpos antiADN mono y bicatenario positivo, anticuerpo antimúsculo liso positivo,
anticuerpo antiactina positivo, ANCAp atípicos positivos.
Se puede solicitar además:
Anti SLA/LP: son anticuerpos contra antígenos hepáticos y pancreáticos, se ven en el 20% de los
casos , los pacientes que los presentan tienen peorrepuesta al tratamiento y recaídas frecuentes.
Anticuerpo anti-asialoglicoproteína: son positivos cuanto mayor es la actividad histológica de la
enfermedad.
El 25% de los pacientes tiene cirrosis al hacer el diagnóstico. Tienen hipergammaglobulinemia el
97% de los casos.
Los pacientes con el tipo 1 suelen responder bien al tratamiento.

Tipo 2: representa el 15% de los casos. Afecta más a niñas y adultos jóvenes (95% mujeres) Tienen
positivos los anticuerpos anti LKM-1 (anti microsomas hepáticos y renales) y el anti LC-1 (anticuerpo
anticitosol hepático). Un 10% de los pacientes tiene anti LKM3 positivos. Es una forma más grave, a
veces se presenta como hepatitis fulminante. Tienen una hipergammaglobulinemia moderada a
veces con descenso de la IgA. Es frecuente el fracaso terapéutico y las recaidas.

La enfermedad se asocia a muchas enfermedades autoinmunes, siendo las más frecuentes: artritis
reumatoidea (3%), Lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Graves, Tiroiditis de Hashimoto,
Cirrosis biliar primaria, Colangitis esclerosante, Enfermedad mixta del tejido conectivo, enfermedad
celíaca, síndrome de Sjogren, Psoriasis, glomerulonefritis.
Otras asociaciones descritas pero no tan frecuentes son: dermatopolimiositis, líquen plano, síndrome
CREST, Púrpura trombocitopénica idiopática, Paniculitis, Anemias hemolíticas autoinmunes,
Mononeuritis múltiple, Urticaria pigmentosa, Sindrome de Sweet, Alveolitis fibrosante, Sindrome
poliglandular autoinmune tipo 1, Esclerosis múltiple, Sindrome antifosfolipídico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hepatitis medicamentosa, hepatitis virales, enfermedad de Wilson, déficit de alfa 1 antitripsina,
Cirrosis biliar primaria y colandgitis esclerosante.

METODOLOGÍA DE ESTUDIO
Solicitar los anticuerpos ya descritos.
72
Biopsia hepática
Tienen hepatitis en la interfase entre el espacio porta y las láminas de hepatocitos (piece meal
necrosis).
Hay infiltrado periportal linfocitaria o linfoplasmocitaria
Necrosis hepatocitaria en rosetas
Hepatocitos multinucleados
25% tienen cambios histológicos compatibles con cirrosis.

Un 15 al 20% pueden tener solapamientocon la cirrosis biliar primaria (anticuerpo antimitocondrial

positivo, aumento de la fosfatasa alcalina, y daño en los microconductos biliares, aumento de la IgM)
o con la colangitis esclerosante (colangioresonancia patológica).

TRATAMIENTO
Meprednisona 5 a 15 mg por día asociado a azatioprina 1 a 3 mg/kg/día. Se recordará que los
inmunosupresores tardan un mes en actuar. Con este esquema la enfermedad remite en el 70% de
los casos. Aunque el paciente esté en fase cirrótica se beneficia del tratamiento, mejorando su
supervivencia en más de 10 años. Se controla la eficacia del tratamiento con los niveles de
transaminasas y con biopsias hepáticas cada 2 a 3 años. El 30% fracasa, la enfermedad continua en
actividad, en ese caso se ha probado con ciclosporina 2 a 4 mg por día, mofetil micofenolato 1 g
cada 12 hs o tacrolimus 1 a 6 mg por día.
La remisión histológica tarda 3 a 8 meses más que la remisión bioquímica-
Si no responden a ningún tratamiento pueden requerir transplante hepático, (10 al 20%) pero hay que
tener en cuenta que la enfermedad puede recidivar en el hígado transplantado.

Bibliografía
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1005- 1018.
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29.
Zachou K y col Review article: autoimmune hepatitis Aliment Pharmacol Ther 2013, 38: 887-
913.

CAPITULO 26 - COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

Es una enfermedad autoinmune con inflamación y fibrosis de los conductos biliares tanto intra
como extrahepáticos y que conduce a la cirrosis biliar secundaria. Es más común en varones de
alrededor de 40 años.
El 75% de los que la padecen, tienen enfermedad inflamatoria intestinal asociada (colitis ulcerosa
sobre todo, y menos frecuentemente enfermedad de Crohn) que puede coincidir, preceder o
aparecer luego del diagnóstico de colangitis esclerosante. Ello explica que estos pacientes tienen
mayor incidencia de cáncer de colon.
Se han descrito casos familiares condicionados por los antígenos HLA B8, DR3, DR2, A1 y DR4
(este último tiene evolución más agresiva).
Esta enfermedad autoinmune cursa con aumento de la IgM, y pueden tener positivos los
inmunocomplejos circulantes y hay activación del complemento. Pueden tener anticuerpos antinúcleo
positivos, y anticuerpos ANCA positivos.
Presentan una disminución de los linfocitos CD8 y tienen disminución de los linfocitos T y aumento
de los linfocitos B.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Consultan por ictericia a predominio de bilirrubina directa con prurito intenso, pueden tener fiebre y
pérdida de peso. En casos avanzados consulta por cirrosis y por estenosis de la vía biliar
extrahepática.

73
Suelen tener muy aumentada la fosfatasa alcalina con menor aumento de las transaminasas. Pero
recordar que puede haber casos con fosfatasa alcalina normal.
La no llegada de bilis al duodeno provoca un síndrome de malabsorción de grasas con esteatorrea.
Dicha malabsorción grasa interfiere con la absorción de las vitaminas liposolubles A, D, E, K. El
déficit de vitamina D puede producir osteoporosis y osteomalacia.
Es común que estos pacientes tengan aumento del colesterol y xantelasmas en los párpados.
Pueden presentar cálculos biliares en vesícula y en colédoco en 30% de los casos.
En pacientes que por su colitis ulcerosa fueron sometidos a colectomía con ileostomía, la aparición
de hipertensión portal por esta enfermedad puede producir várices peri-estoma.
Se han descrito las siguientes enfermedades asociadas: pancreatitis aguda y crónica, enfermedad
celíaca, artritis reumatoidea, fibrosis retroperitoneal, tiroiditis de Riedel, enfermedad de Peyronie,
enfermedad de Sjögren, bronquiectasias, hepatitis autoinmune, glomeronefritis, lupus eritematoso
sistémico, pseudotumor orbitario, vasculitis, anemia hemolítica autoinmune, púrpura
trombocitopénica autoinmune, linfadenopatía angioinmunoblástica, histiocitosis, fibrosis quística,
eosinofilia, sarcoidosis, mastocitosis, polimiositis, alopecia, timoma, pioestomatitis vegetante,
espondilitis anquilosante.

COMPLICACIONES
Un 40% de los casos puede evolucionar al colangiocarcinoma (suelen tener el CA 19-9 aumentado).
La sobrevida habitual de la enfermedad suele ser de 12 a 17 años.
La biopsia hepatica se clasifica en 4 estadíos: a) portal b) periportal c) septal d) cirrosis

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Su diagnóstico se confirma mediante:

Colangiografía endoscópica retrógrada o colangioresonancia para observar la estenosis de la vía

biliar extrahepática.
Biopsia hepática para objetivar el compromiso de la vía biliar intrahepática (un 20% de los casos sólo
tienen compromiso intrahepático, y un 5% sólo de la muy pequeña via biliar) El cístico y la vesícula
biliar están comprometidos en 15% de los casos.
Exclusión de causas de colangitis esclerosante secundaria como ser:
---- colangiopatía por SIDA
---- cáncer de la vía biliar
---- secuelas de cirugías en la vía biliar
---- litiasis de colédoco
---- anomalías congénitas del árbol biliar
---- isquemia de los conductos biliares
---- estenosis biliar secundaria a floxuridina

TRATAMIENTO

Para el manejo del intenso prurito se pueden utilizar:

antihistamínicos anti H1
colestiramina 4 g 3 a 4 veces por día
naltrexona 50 mg por día oral
rifampicina 150 a 300 mg por dia oral.

Reponer las vitaminas deficitarias del grupo ADEK

50000 U de vitamina A dos a tres veces por semana
50000 U de vitamina D dos a tres veces por semana
100 U dos veces por día de vitamina E
5 mg por día de vitamina K

La progresión de la enfermedad puede ser detenida en algunos casos con la combinación de

azatioprina 1 a 3 mg/kg Día + meprednisona 10 a 20 mg por día + ácido ursodeoxicólico 40
mg/kg/día.

74
Si a pesar de dicho tratamiento la enfermedad progresa el paciente requiere un transplante hepático,
con una supervivencia a los 5 años de transplantado del 85%. Hay riesgo de nueva afectación por la
enfermedad del propio hígado transplantado.

Bibliografía
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Marbán, Madrid, 2007 673-684.
Tabibian JH, Lindor KD Primary sclerosing colangitis: a review. Exp Rev Gastroenterol
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CAPITULO 27 - CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

Es una enfermedad autoinmune más común en mujeres de más de 40 años, en la cual hay un
ataque inmunitario dirigido contra la célula epitelial biliar de los conductos biliares septales e
interlobulillares hepáticos.
El 95% de los casos tienen anticuerpo antimitocondrial positivo. El antígeno sería un complejo 2 oxo-
ácido-deshidrogenasa localizada en la membrana interna de las mitocondrias. Probablemente estos
antígenos sean cruzados contra cepas mutantes de E. coli y retrovirus endógenos. Se produce en la
enfermedad una respuesta inmunológica que destruye a las células epiteliales de los conductos
biliares mediada por linfocitos CD4.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Periodo asintomático
Tienen aumento de la fosfatasa alcalina con aumento de la gamma GT y de la 5 nucleotidasa. Hay
leve aumento de las transaminasas, hay aumento sérico de los ácidos biliares con
hipercolesterolemia y aumento de la Ig M y de la Ig G en plasma. A veces la enfermedad aparece
luego de un embarazo.

Periodo sintomático
Astenia, cansancio marcado
Prurito, a veces muy intenso, peor por la noche, mejora con la luz solar
Xantelasmas en párpados y xantomas en palmas
Hiperpigmentación por mayor depósito de melanina en la piel
Ictericia a predominio de bilirrubina directa
Al no llegar la bilis al duodeno hay síndrome de malabsorción de grasas con esteatorrea, con défitic
de las vitaminas A,D; E; K liposolubles. Por el déficit de vitamina D pueden tener osteoporosis y
osteomalacia.
Hipertensión portal
Evoluciona a la cirrosis pero la insuficiencia hepática aparece tardíamente.

Enfermedades asociadas
Enfermedad celíaca (7%), tiroiditis de Hashimoto (15%) enfermedad de Sjögren (70%), enfermedad
de Graves, CREST, artritis reumatoidea, acidosis tubular renal, sarcoidosis, glomerulonefritis, anemia
hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica autoinmune, fibrosis pulmonar, osteoartropatía
hipertrófica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ictericias por obstrucción coledociana, Colangitis esclerosante, Colestasis por drogas, Colangitis
esclerosante asociada con aumento de la IgG4, Ductopenia idiopática del adulto.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA

75
Anticuerpo antimitocondrial positivo en 95% de los casos. Pueden tener anticuerpo antinúcleo
positivos y antimúsculo liso positivos en algunos casos.
Ecografia hepática y abdominal: detecta trastornos en los conductos biliares intrahepáticos y la
presencia de grandes ganglios en el abdomen llenos de granulomas.
Biopsia hepática.
Por los hallazgos en la biopsia se han descrito 4 etapas:
---- 1) infiltrado inflamatorio en los conductos biliares interlobulillares a veces con granulomas
----- 2) destrucción o proliferación de los conductos biliares
---- 3) fibrosis septal
----- 4- cirrosis.

Tratamiento
Prurito: se trata como se ha descrito en la colangitis esclerosante primaria
Estatinas para disminuir el colesterol
Aportes de calcio y vitamina D, aportes de las otras vitaminas deficitarias.

Acido ursodeoxicólico 15 mg/kg/día. Su uso disminuye los marcadores de colestasis, disminuye la

Ig M, y disminuye el colesterol con menor progresión a la fibrosis cuando se lo administra por 5 o
más años. Se consume en una única dosis con la cena. Se considera buena respuesta la
normalización o disminución al menos del 40% de la fosfatasa alcalina, la normalización de la
bilirrubina y de la albúmina.
La droga favorece el transporte intracelular y canalicular de ácidos biliares, disminuye las
concentraciones intracelulares de acidos biliares tóxicos, aumenta la excreción de bilirrubina
conjugada, e inhibe la apoptosis de los hepatocitos estimulada por los acidos biliares tóxicos.

Budesonide: se lo combina con el anterior en los que no responden al ácido ursodeoxicólico sólo.
Mejoran el 30% de los pacientes. Si no responden se puede asociar además micofenolato mofetil.

Bezafibrato 400 mg por día: se adiciona en aquellos que no responden adecuadamente a las
drogas anteriores. Está en evaluación.

Acido Obeticoch: es un agonista de los receptores farnesoides X esta en evaluación su uso

asociado al ácido ursodeoxicólico.

Como ultima medida la indicación de transplante hepático, las lesiones pueden recurrir en el hígado
transplantado, a nivel histológico pero no a nivel clínico.

Bibliografía
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CAPITULO 28 - INFECCIONES HEPATICAS FRECUENTES

ABSCESO HEPATICO PIOGENO

Los gérmenes que produce abscesos hepáticos pueden llegar por vía hematógena al hígado, siendo
en ese caso el agente etiológico más común el Estafilococo aureus. También puede ocurrir
secundariamente a procesos infecciosos intraabdominales sobre todo al producirse una pileflebitis de

76
la vena porta (diverticulitis, apendicitis). La obstrucción biliar puede complicarse con colangitis y ello
provocar la aparición de múltiples abscesos hepáticos. La implantación de dilatadores de la vía biliar
en pacientes con tumores de la vía biliar, la papilotomía endoscópica, y la inyección de etanol o
quimioterapia en lesiones hepáticas malignas, y la trombosis de la arteria hepática en ese contexto
también puede producir abscesos.
El cuadro es levemente más común en varones, el 40% son múltiples, la mayoría se localiza en el
lóbulo derecho pero pueden aparecer también en el lóbulo izquierdo.
El cuadro clínico es fiebre elevada, escalofríos, malestar general, náuseas, vómitos, molestias y dolor
en hipocondrio derecho. En el laboratorio presentan leucocitosis, aumento de la eritrosedimentación,
aumento de la fosfatasa alcalina y la bilirrubina puede estar aumentada a expensas de la bilirrubina
directa.
Se deben tomar muestras de hemocultivo y de material de los abscesos por punción bajo control
ecográfico o tomográfico.
Un tercio de los abscesos son producidos por bacterias aerobias, un tercio por anaerobias y un tercio
son mixtos por bacterias aerobias y anaerobias simultáneamente.

Tratamiento
En caso de sospecha de gérmenes gram positivos se cubrirá sobre todo el Estafilococo aureus:
vancomicina + rifampicina
En caso de sospecha de gérmenes gram negativos o anaerobios: se utiliza Ceftazidime +
metronidazol.
A veces puede ser necesario además el drenaje simultáneo del absceso bajo control ecográfico.
Si con dicho tratamiento no se lo puede controlar puede estar indicada la cirugía laparoscópica o a
cielo abierto. Se recomienda la rápida cirugía en pacientes que toman corticoides o
inmunosupresores.

HIGADO DE SEPSIS
Los pacientes sépticos con fracaso multiorgánico pueden presentar hígado de sepsis con un
aumento de la bilirrubina a predominio de la bilirrubina directa, con aumento franco de la fosfatasa
alcalina y aumento de las transaminasas. Se produciría por la liberación de citoquinas que acompaña
al cuadro séptico. Se producirían además alteraciones de la excreción biliar en el canalículo biliar.

HEPATITIS POR SALMONELLA

Es una hepatitis producida por Salmonella typhi y Salmonella paratyphi. Es más común en pacientes
HIV positivos y en alcohólicos. El organismo invade y destruye a los hepatocitos, se forman
agregados de células de Kupffer llamados nódulos tifoideos que representan la hiperplasia del
sistema retículo endotelial y pueden provocar hepatomegalia.
Clínicamente tienen fiebre alta y bradicardia relativa, con leucocitosis y desviación a la izquierda. La
ictericia es poco frecuente la mayoría son anictéricas. La relación entre la ALT/LDH es mayor a 4, y
hay un aumento leve de las transaminasas.
El cuadro se puede complicar con sepsis, glomerulonefritis, abscesos hepáticos, encefalopatía,
miocarditis, coagulación intravascular diseminada y rabdomiolisis.
Se tratan con ciprofloxacina durante 10 días.

TUBERCULOSIS HEPATICA
Se puede presentar de varias formas a) forma miliar (rara) b) hepatitis granulomatosa caseosa c)
abscesos tuberculosos d) tuberculomas solitarios o múltiples. Se han descrito casos con evolución a
la insuficiencia hepática masiva. En su presentación suelen tener fiebre de origen desconocido, dolor
en hipocondrio derecho, disminución de peso, hepatomegalia, aumento marcado de la fosfatasa
alcalina e ictericia a predominio de bilirrubina directa.
En la radiografía simple de abdomen se pueden ver calcificaciones hepáticas y los abscesos y los
tuberculomas se ven en la ecografía.
Puede ser necesaria la biopsia laparoscópica, 35% son positivos para Mycobacterium tuberculosis.
Se puede hacer PCR para tuberculosis de las lesiones encontradas.
Se tratan con 4 drogas antituberculosas durante un año.

77
SIFILIS
En la sífilis secundaria suele haber hepatitis con ictericia, anorexia, hepatomegalia y disminución de
peso con aumento de la fosfatasa alcalina. Suele coexistir con un síndrome nefrótico por
glomerulonefritis membranosa. En la sífilis terciaria hay gomas sifilíticos que pueden simular una
cirrosis o enfermedad metastásica hepática. Evoluciona a un hígado lobulado (hepar lobatum) y a la
cirrosis. El diagnostico es biópsico y la VDRL es positiva.

CANDIDIASIS CRONICA
La candidiasis hepática es una complicación muy grave de los pacientes con fiebre y neutropenia (en
general pacientes tumorales que recibieron quimioterapia). Se presentan con fiebre, leucocitosis,
ictericia y aumento sostenido y progresivo de la fosfatasa alcalina. En la tomografía computada luego
de algunas semanas aparecen lesiones “en ojo de buey”. La laparoscopía muestra un hígado con
lesiones punteadas blanco amarillentas en su superficie. Se trata con anfotericina B liposomal, y con
fluconazol. El pronóstico es reservado y la mortalidad alta.

ABSCESO HEPATICO AMEBIANO

Es más frecuente en varones de 20 a 40 años, y en alcohólicos. Presentan fiebre alta, escalofrios y
sudoración profusa, con dolor intenso y constante en hipocondrio derecho que irradia a la escápula y
al hombre derecho. El dolor aumenta con la tos y al respirar. Si se localiza en el lóbulo izquierdo hay
dolor epigástrico y del hombro izquierdo. Suelen presentar náuseas, vómitos y pérdida de peso con
diarrea. Hay hepatomegalia dolorosa, con dolor a la percusión de las costillas inferiores del lado
derecho. En 10% de los casos hay ictericia. Los abscesos hepáticos por amebas pueden ser únicos
o múltiples.
Como complicación pueden extenderse a la cavidad torácica provocando derrame pleural, derrame
pericárdico y fístulas con los bronquios (el paciente expectora material achocolatado). Tienen
leucocitosis, aumento de la fosfatasa alcalina en 50% de los casos, y anemia.
El 90% presenta anticuerpos antiamebianos positivos en la primera semana (dicha positividad puede
durar años). La ecografía y la tomografía permiten visualizar la lesión.
Se lo trata con metronidazol intravenoso 500 mg cada 6 horas u oral 1 g cada 12 hs durante 15 días.
Puede ser necesario el drenaje quirúrgico sobre todo si hay abscesos complicados.

HIDATIDOSIS
Los quistes hidatídicos suelen ser asintomáticos, y contienen epitelios germinales que dan lugar a
parásitos viables. La ecografía, la tomografía o la resonancia magnética permiten ver la formación de
los quistes hijos, la calcificación de dichos quistes, la fibrosis periquística que afecta al parénquima
hepático, y la presencia de comunicaciones anormales entre los quistes y la vía biliar. Pueden tener
hipertensión portal
La serología es positiva en 90% de los casos. Tienen eosinofilia
Se trata con albendazol por su alta eficacia y letalidad para los quistes hijos, 10 a 50 mg/kg/dia
divididos en tres tomas.
A veces, se requiere tratamiento quirúrgico con inyección previa de sustancias para matar a los
quistes hijos antes de efectuar la resección. Se pueden hacer en estos casos albendazol +
laparoscopía y drenaje laparoscópico de los quistes.

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78
CAPITULO 29 - LESIONES HEPATICAS SOLIDAS BENIGNAS Y
FRECUENTES
HEMANGIOMA HEPÁTICO

Es el tumor benigno más frecuente del hígado. Puede alcanzar gran tamaño y es más frecuente en
mujeres, entre 30 a 50 años. Si mide más de 4 cm se lo denomina gigante. Se cree que los
estrógenos influencian su desarrollo. Pueden trombosarse y fibrosarse.
La lesión suele ser asintomática y se ubica en el lóbulo derecho. Los gigantes dan síntomas en el
40% de los casos y si miden más de 10 cm en todos los casos. Pueden producir molestias en
hipocondrio derecho, saciedad precoz, anorexia y náuseas. Si sufren infarto y necrosis pueden
provocar episodios dolorosos agudos. Puede detectarse una hepatomegalia con soplo a la
auscultación. En el hepatograma hay aumento de la fosfatasa alcalina pero rara vez hay ictericia. Es
raro que sufran ruptura espontánea. Los gigantes se pueden complicar con coagulación intravascular
diseminada crónica. Pueden aumentar de tamaño en el embarazo o si hay ingesta de
anticonceptivos.

Metodología diagnóstica

Resonancia magnética: tiene una sensibilidad mayor del 90%.

Ecografía: la lesión es hiperecoica en el 70% de los casos y homogenea en el 65% de los casos.
Puede tener realce acústico posterior.
Tomografía con contraste: permite ver una lesión hipodensa que realza con el contraste con un
llenado centrípeto progresivo. Tarda 3 minutos en llenarse y permanece hiperdensa por lo menos
durante una hora. La sensibilidad y la especificidad es del 60%. Puede verse calcificaciones en su
interior.
Tomografía helicoidal: tienen una sensibilidad y una especificidad del 86%, pero es menor en las
lesiones pequeñas
Centellograma con hematíes marcados con Tc99m: tiene una sensibilidad y especificidad mayor
del 70% para lesiones mayores de 2 cm.
SPECT con hematíes marcados con Tc99m mejora la sensibilidad y la especificidad a un 80%.
La angiografía hepática se reserva para los casos con dudas diagnósticas.
El diagnóstico diferencial es con el cáncer hepatocelular y con las métastasis hepáticas.
El tratamiento es conservador. Sólo se indica tratamiento quirúrgico si hay síntomas graves o hay
alguna complicación (2% de los casos).

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

Es el segundo tumor sólido benigno hepático. Es más frecuente en mujeres entre 20 a 50 años, hay
2% de casos infantiles. Los estrógenos influyen en su crecimiento y en su sangrado.
Se nutren de sangre portal. Están irrigados por una arteria anómala que se ramifica y lo abastece. La
lesión es lobulada, delimitada pero no encapsulada. El tamaño medio es de 5 cm, rara vez miden
más de 10 cm. Puede ser único o múltiple. La lesión suele ser subcapsular y se localiza en el lóbulo
derecho. Rara vez producen malestar o dolor. La ruptura hemorrágica es poco frecuente. Puede
presentar coagulación intravascular diseminada crónica, y hepatomegalia sensible a la palpación.
En la ecografía las lesiones se ven claramente delimitadas de aspecto nodular, a veces puede
detectarse una zona central de fibrosis.
En la tomografía se observa una lesión hipodensa o isodensa que capta el contraste en forma
homogénea, pero en pocos minutos recupera su aspecto anterior. En 55% de los casos tienen una
cicatriz fibrosa central, y 2% pueden presentar calcificaciones.
En la resonancia magnética se visualiza como una lesión homogenea isointensa o levemente
hiperintensa en T2. Los márgenes de la lesión no están bien definidos y se puede ver una cicatriz
central hiperintensa en 50% de los casos.

79
La resonancia magnética con administración de partículas de óxido de hierro supermagnético permite
diferenciar esta lesión de una lesión tumoral. Estas partículas suelen ser fagocitadas por las células
de Kupffer.
El centellograma con sulfuro de tecnecio 99m permite visualizar la lesión en 60% de los casos. La
colegammagrafía con tecnecio 99m disida (acido sido-propil-iminodiacético) tiene alta sensibilidad y
especificidad para detectar estas lesiones.
La angiografía permite en 40% de los casos detectar un patron irrigatorio con una arteria central y
ramas vasculares como radios de una rueda.
El diagnóstico diferencial es con el cáncer hepático, adenoma, hemangioma y metástasis.
El tratamiento es la observación cada dos años. Suspender todo aporte de estrógenos.
Si la lesión aumenta de tamaño o tiene síntomas severos se aconseja su resección, puede intentarse
además su embolización con arteriografía.

ADENOMA HEPÁTICO

Son tumores benignos estrógeno-dependientes. Son más comunes en mujeres que consumen
anticonceptivos durante más de 5 años seguidos. Hay casos raros en pacientes con diabetes
mellitus y con glucogenosis.
Son tumores grandes, delimitados, con vasos de gran calibre en su superficie. Puede ser solitario o
múltiple, pueden llegar a medir más de 10 cm y tener áreas de necrosis y de hemorragia en su
interior. Las células que lo forman son similares a los hepatocitos normales. Tienen tendencia a
sangrar porque sus sinusioides tienen paredes muy finas.

Cuadro clínico
Dolor abdominal intenso en 52% de los casos localizado en epigastrio o en hipocondrio derecho, de
aparición repentina, más común durante la menstruación.
Shock por ruptura hepática con hemorragia intracapsular o intraperitoneal (6% de mortalidad)
Hepatomegalia
Dolor crónico en 30% de los casos
Aumento de la fosfatasa alcalina, gamma GT y 5 nucleotidasa.
Los pacientes con glucogenosis tipo I y tipo III suelen tener adenomas múltiples a edades precoces
(menores de 20 años)
Se habla de adenomatosis hepática cuando hay más de 10 adenomas (el diagnóstico diferencial es
con las metástasis multiples). Se han descrito en diabéticos y en consumidores de andrógenos.
Los adenomas hepáticos pueden sufrir malignización.

Metodologia diagnóstica
La lesión se puede visualizar por ecografía, con una ecogenicidad interna variable.
En la tomografía, se observa una lesion hipodensa o isodensa muy vascularizada que capta
irregularmente el contraste intravenoso.
En la resonancia magnética el tumor muestra una señal debil o levemente hiperintensa en T1 con
realce heterogéneo en T2
La angiografía permite diferenciarlo de un hepatocarcinoma.

Tratamiento
Debe ser resecado luego de un período de observación sin estrógenos. Se reseca si tiene sintomas,
si aumenta la alfa feto proteina, si aumenta de tamaño, si tienen bordes irregulares o si hay alta
sospecha de neoplasia. La cirugía programada tienen 1 % de mortalidad, pero la de urgencia un 5 al
8%. Los que tienen adenomas múltiples pueden requerir transplante hepático. La embolización
permite evitar la hemorragia y disminuir el sangrado.

NODULOS REGENERATIVOS HEPÁTICOS

Son nódulos regenerativos sin borde fibrosos distribuidos por todo el hígado con un tamañó entre 0,1
a 1 cm. En ellos se encuentran hepatocitos hipertróficos e hiperplásicos que comprimen al tejido
parenquimatoso circundante provocando congestion y dilatación sinusoidal.
Pueden producirse por:
80
Colagenopatías
Sindrome de Felty
Enfermedades mieloproliferativas
Luego de quimioterapia
Enfermedad de Rendu Osler
Cirrosis biliar primria
Necrosis masivas y submasivas hepáticas
En cirrosis cuando hay pérdidas celulares extensas (11% de los casos)
Como zona de compensación por atrofia de otras zonas hepáticos como ocurre con el lóbulo
caudado atrófico en el Budd Chiari.

Estos pacientes pueden tener hepatomegalia y aumento de la fosfatasa alcalina.

En la ecografía se visualizan lesiones hiperecoicas o isoecoicas, en la tomografía se ven como
lesiones hipointensas e hipovasculares. En la resonancia magnética son isointensos o ligeramente
hiperintensos. Requieren a veces biopsia para su diagnóstico diferencial.

Bibliografía
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Ed Marbán , Madrid 2007, 1155- 1171.
Molina EG Lesiones sólidas benignas del hígado en Higado de Schiff ER y col, Ed Marbán
Madrid 2007, 1361-1384.

CAPITULO 30 - CANCER HEPATOCELULAR

Representa el 6% de los cánceres, es más frecuente en el sexo femenino. Un 76% de los casos
ocurren en Asia y en Africa por la alta incidencia de hepatitis viral crónica en dichas zonas.
Representa actualmente la tercera causa de muerte por cáncer en el mundo.
Las causas predisponentes son:
Infección crónica por hepatitis B: los casos de transmisión perinatal pueden explicar la aparición
de casos en menores. Se produciría por integración del genoma viral al hepatocito.
Infección crónica por hepatitis C: el riesgo es de 1,7% si tiene hepatitis crónica y de 2,5 % si tiene
cirrosis. El riesgo es mayor si la infección se produce a una edad tardía. La proteína central del virus
C tendría potencial carcinogénico.
Alcoholismo crónico: actuaría como acelerador de las lesiones en pacientes con hepatitis B o C no
diagnósticadas.
Cirrosis: por año la evolución a hepatocarcinoma es del 3% de las cirrosis. El riesgo es mayor si hay
una proliferación celular hepatocitica alta. La presencia de nódulos grandes de regeneración hepática
es también factor de riesgo. El aumento de los casos de obesidad y diabetes provocará un aumento
de los casos de cirrosis por esteato-hepatitis con mayor número de casos de hepatocarcinoma.
Aflatoxina B1: es una sustancia fabricada por hongos del género Aspergillus flavus y otros similares.
Los humanos que consumen alimentos y cereales contaminados tienen mayor incidencia de
carcinoma hepático sobre todo en Asia y en Africa.
Hepatopatías metabólicas: se producen hepatocarcinomas en pacientes con hemocromatosis,
déficit de alfa-1 antitripsina, porfiria cutánea tarda, tirosinemia, citrulinemia, glucogenosis tipo I y III,
enfermedad de Wilson e intolerancia a la fructosa.
Hepatopatías autoinmunes: sobre todo cirrosis biliar primaria, es más raro en la hepatitis
autoinmune.
Exposición al Thorotrast: (dióxido de torio) se utilizaba en estudios diagnósticos radiactivos: las
lesiones tardan años en desarrollarse, el torio radiactivo queda atrapado dentro de las células de
Kupffer.
Se discute si predisponen o no a la aparición del tumor el tabaquismo y los anticonceptivos.

Clasificación histológica
Se clasifica en nodular o masivo (difuso, infiltrante, más extenso puede tener nódulos satélites)
Histológicamente se distingue:
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Trabecular: los hepatocitos se disponen en cordones
Acinar: los hepatocitos se disponen en acinos
Compacto: los hepatocitos forman una masa solida sin sinusoides
Escirro: tienen tejido conectivo abundante
Fibrolamelar: está formado por células grandes eosinófilas, rodeadas de bandas fibrosas con una
organización laminar, son el 1% de los casos y se ven en adultos jóvenes.

Según su grado de diferenciación se clasifican en bien diferenciados, medianamente diferenciados y

poco diferenciados.

Cuadro clínico
Dolor y molestia en hipocondrio derecho por la hepatomegalia
Ictericia hepatocelular

Metodología diagnóstica
Ecografía de hígado y vía biliar: se debe solicitar cada 6 meses en todo paciente con cirrosis o
hepatitis crónica. Tiene un 60% de sensibilidad y 97% de especificidad para su detección. El cáncer
aparece como una zona nodular redonda u oval con límites difuminados, son hipervascularizados en
el ecodoppler.
Dosaje de alfa feto proteína en sangre: un nivel mayor a 400 ng/ml se lo considera muy significativo.
Solicitar dosajes cada 6 meses a un año. Su sensibilidad es de 40 al 64%. Tiene una especificidad
del 75 al 91%.
Tomografía computada helicoidal: son masas hipervascularizadas. Tienen una sensibilidad del 68% y
una especifidad del 93%. Puede pasar por alto lesiones pequeñas.
Resonancia magnética: tiene una sensibilidad y especificidad de alrededor del 85%. Las lesiones
pueden ser isointensas o hiperintensas en T1 y en T2.
Biopsia por laparoscopía o guiada por tomografía o ecografía: no se biopsian las lesiones grandes ya
que hay poca duda diagnóstica. Las lesiones menores de 1 cm solo el 50% son malignas y se
prefiere el seguimiento estrecho con imágenes. Las lesiones entre 1 y 2 cm deben ser biopsiadas. A
veces, se biopsia lesiones grandes antes de efectuar el transplante hepático. La biopsia puede tener
como complicación hemoperitoneo en 0,5% de los casos, y diseminación del tumor en el trayecto de
la aguja en 3 al 5% de los casos.

ESTADIFICACIÓN
Estadio A: tumor solitario de menos de 5 cm, o hasta 3 nódulos menores de 3 cm. Con una
insuficiencia hepática clase Child Pugh A o B, sin invasión vascular: a 5 años con la reseción están
vivos el 51%, con el transplante hepático están vivos el 74% y con instilación de etanol en el tumor el
27%.

Estadio B: tumor muy grande o multinodular con nódulos grandes. Con Child Pugh A o B . A cinco
años están vivos solo el 16%, tratamientos paliativos

Estadio C: con invasión vascular o diseminación extrahepática con estadío A o B de la clasificación

de Child Pugh., a los cinco años no hay sobrevivientes.

Estadio D: cualquier lesión con Child Pugh C es considerado terminal.

TRATAMIENTO
Resección del tumor, sobre todo si asienta en hígado normal o en hígado cirrótico y estadío A de la
clasificación de Child Pugh.
El transplante hepático es la mejor opción del estadío A pero debe efectuarse rápido lo que no
siempre es posible por la falta de donantes. Sino se puede efectuar resección segmentaria o
subsegmentaria hepática.
En pacientes con tumores no operables las opciones son: 1) inyección de etanol o de ácido acético al
50% intratumoral 2) termoablación del tumor con láser, microondas o radiofrecuencia 3)

82
quimioembolización por la arteria hepática asociada a dosis elevadas de doxorrubicina, cisplatino o
mitomicina C intrahepáticas 4) radioterapia paliativa.5) Braquiterapia con esferas radiactivas
colocadas en el hígado mediante angiografía.
Quimioterapia sistémica: se utiliza doxorubicina, como segunda opción gemcitabina + oxaplatino. Se
está utilizando sorafenib oral 400 mg dos veces por dia en ciclos de 4 semanas con mejoría en la
sobrevida y enlentecimiento de la progresión de la enfermedad.

Las tasas de recurrencia del tumor son altas, entre 50 al 80% en los dos primeros años, por ello
requieren seguimiento estrecho. Pueden ser recurrencias intrahepáticas o tener metástasis a pulmón,
hueso, sistema nervioso central o adrenales.

Bibliografía
Forner A y col Hepatocelullar carcinoma Lancet 2012, 379:1245-1255.
Ovjeja A Staging of hepatocellular carcinoma J Clin Exp Hepatol 2012 4 sup 74-79.
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2007, 1385- 1411.

CAPITULO 31 - COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPATICO

Es un cáncer originado en los conductos biliares intrahepáticos. Representa el 10% de los tumores
hepáticos, el 90% siente en hígado normal y en 10% en hígado con patología predisponente. Estos
tumores son más comunes en pacientes de 50 a 60 años y son muy frecuentes en Sur y Este de
Asia.
Las enfermedades que predisponen a su aparición son:

Fibrosis hepática congénita

Enfermedad de Caroli
Hígado poliquístico
Complejo de von Meyenburg
Atresia de la vía biliar
Litiasis biliar y coledociana (por la presencia de hepatolitiasis en 10% de los casos)
Colangitis esclerosante (7% de los casos)
Enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo colitis ulcerosa
Parasitosis hepáticas por Clonorchis sinensis o Opisthorchis viverrini.

Tienen mayor riesgo de presentar este tipo de tumor los diabéticos, los pacientes con tirotoxicosis,
las pancreatitis crónicas, los obesos, los infectados con virus B o C con hepatitis crónica, la fiebre
tifoidea hepática y los fumadores de cigarrillos.
Histológicamente estos tumores se clasifican en perihiliares (derivados de los conductos hepáticos o
tumor de la bifurcación o de Klatskin) y periféricos. Pueden diseminarse por vía intraductal. Son
adenocarcinomas. A veces se presentan como masas nodulares intrahepáticas, en otros casos como
masas infiltrantes periductales. El 54% son irresecables en el momento de su presentación.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La presentación más común es con dolor abdominal con pérdida de peso.
Se presentan con ictericia hepatocelular por obstrucción de la vía biliar.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Tienen aumento de bilirrubina a predominio de bilirrubina directa con aumento de la fosfatasa
alcalina, la 5 nucleotidasa y la gamma GT. Pueden producir aumento del Ca 19-9 (valores mayores
de 100 U/ml tienen una especificidad y sensibilidad del 85% para su detección) y del antígeno
carcinoembrionario.
83
La lesión se detecta en la ecografía y en la tomografia con dilatación de la vía biliar intrahepática.
Puede ser útil la resonancia magnética
En tumores pequeños la tomografía por emisión de positrones es la técnica más sensible.
La colangioresonancia y la colangiografía retrógrada endoscópica o transparietohepática por punción
pueden ser útiles para visualizar la lesión.
La biopsia bajo control ecográfico hace el diagnóstico en 70% de los casos.

Estadíos
Invade sólo el conducto biliar
Invade tejido periductal
Invade ganglios linfáticos regionales
Ganglios u órganos alejados (metástasis peritoneales y hepáticas)

La invasión hiliar y portal y de la arteria hepática deben tenerse en cuenta ya que pueden
contraindicar la resección.

Tratamiento
Cirugía: a los cinco años la sobrevida es del 17%. Se está haciendo también transplante hepático
pero las sobrevidas a un año son del 74% y a cinco años del 38%.
Tratamientos paliativos: responde poco a la quimioterapia y radioterapia. Se los trata con cisplatino
+ gemcitabina mejorando poco la sobrevida, se ha probado también la embolización transarterial del
tumor.

Bibliografía
Khan SA y col Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma Gut 2005, 51
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Yang J Yan LN Current status of intrahepatic cholangiocarcinoma World J Gastroenterol 2008,
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Sempoux C y col Intrahepatic cholangiocarcinoma: new insights in pathology Semin Liver Dis
2011, 31(1): 49-60.

CAPITULO 32 - EL PACIENTE CON METASTASIS HEPATICAS

Son las lesiones hepáticas malignas más frecuentes. La mitad de los cánceres avanzados tienen
metástasis hepáticas. Los tumores que más frecuentemente las provocan son:
Cáncer de colon y recto: 20% tienen metástasis en el momento del diagnóstico y 50% la desarrollan
luego de la extirpación del tumor.
Tumor carcinoide
Insulinomas, gastrinomas y glucagonomas
Cáncer de páncreas y de estómago
Cáncer de vesícula y vía biliar
Cáncer de pulmón y de mama
Melanomas oculares
Estroma gastrointestinal
Sarcoma retroperitoneal
Cáncer de riñón.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los pacientes manifiestan deterioro del estado general, fatiga, pérdida de apetito y pérdida de peso
(síndrome de impregnación)
Pueden tener sensación nauseosa y anorexia.
Pueden tener fiebre de origen desconocido
Ictericia hepatocelular con prurito
Ascitis
Disconfort o dolor abdominal

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En el examen físico, se puede palpar un hígado nodular.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
En el laboratorio se solicitará un hepatograma y fosfatasa alcalina, 5 nucleotidasa y gamma GT que
suelen estar elevadas lo mismo que la bilirrubina directa.
La ecografía de hígado y vía biliar puede detectar las lesiones nodulares.
La tomografía computada con contraste oral e intravenoso detecta el 95% de las lesiones de más de
un centímetro. Descarta otras lesiones que contraindican la cirugía. La resonancia magnética permite
detectar lesiones más pequeñas que la tomografía.
Tomografía por emisión de positrones: tiene alta sensibilidad y especificidad para su diagnóstico
Se efectuará biopsia de las lesiones bajo control ecografíco o tomografico o con laparoscopía.

TRATAMIENTO
En el cáncer colo rectal:
Quimioterapia con fluoruracilo responde 15 al 30%, asociado a irinotecan responden el 40%.
Resección quirúrgica con ecografía hepática en quirófano. Se la utiliza si las metástasis son pocas o
están ubicadas en una sola zona del hígado.Supervivencia a 5 años del 26 al 40%. Si recidivan
nuevamente se pueden reoperar pero la sobrevida desciende a 15 al 40% a cinco años.
Si son múltiples y de ambos lóbulos se puede plantear el transplante hepático.

En tumores endócrinos el tratamiento es el transplante hepático.

Existen tecnicas de manejo alternativas que son:
a) Criocirugía
b) Ablación por radiofrecuencia por vía laparoscópica o percutánea
c) Laser, ultrasonido, implantes radiactivos, microondas
d) Quimioembolización por la arteria hepática
e) Quimioterapia directa en la arteria hepática (permite administrar dosis superiores de
quimioterapia). Se usa por lo común floxuridina.
f) Ablación radiante con técnica estereotáxica: se usa para tratar hasta 3 metástasis pequeñas. Con
un haz radiante externo se envía una dosis alta de radiación directamente al tumor.

Bibliografía
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CAPITULO 33 - EL PACIENTE CON HEPATOPATIA MEDICAMENTOSA

El daño hepático inducido por drogas puede presentarse con diferentes cuadros clínicos:

Hepatitis aguda: el cuadro clínico suele aparecer entre las dos semanas y meses de la ingesta del
fármaco. Como pródromos tienen la presencia de febrículas, rash, adenomegalias y malestar
general. Luego aparecen la anorexia, las náuseas y los vómitos y la marcada astenia. En casos
severos puede haber ictericia. Tienen las transaminasas elevadas. La histología muestra una
necrosis focal con infiltrado inflamatorio. En casos graves, puede haber lesiones en puente que
pueden evolucionar a la hepatitis crónica y a la cirrosis.
Algunos casos son muy graves y puede dar insuficiencia hepática masiva con muerte.
Los fármacos que más comúnmente presentan este cuadro son : AINEs, AINEs inhibidores de la
COX2, amoxicilina-clavulánico, ciprofloxacina, dapsona, isoniacida, rifampicina, pirazinamida,
ketoconazol, lamotrigina, minociclina, sulfas, tetraciclinas, amiodarona, enalapril, lisinopril,
propiltiouracilo, halotano, carmbamacepina, difenilhidantoína, topiramato, valproico, allopurinol,
interferón, acido nicotínico y disulfiram
85
Esteatosis microvesicular aguda: es una esteatosis grave con lesión mitocondrial severa. Se
asocia a pancreatitis, falla renal, acidosis metabólica, y encefalopatía. Tienen náuseas, vómitos y
dolor abdominal. Hay falla hepática aguda. Las causas son: amiodarona, sindrome de Reye,
tratamiento con antiretrovirales, éxtasis, AINEs, riluzol, ácido valproico y vitamina A.

Esteato-hepatitis: Suele tener una progresión lenta a la hepatitis crónica y a la cirrosis. Puede ser
producida por amiodarona, estrógenos, glucocorticoides, metotrexato, alfa metil dopa, nifedipina,
tamoxifeno, verapamilo.

Colestasis pura: se presentan con prurito y a veces con ictericia. Las causas más comunes son los
anticonceptivos, los anabólicos, los corticoides, la azatioprina, el tamoxifeno. Tienen aumento de la
fosfatasa alcalina.

Hepatitis + colestasis: predomina la sintomatología hepatítica pero con ictericia, y dolor en

hipocondrio derecho. Las causas son la clorpromazina, los macrólidos, los antidepresivos triciclicos,
la amoxicilina-clavulanic, el ketoconazol, los AINEs, el enalapril y la azatioprina.

Sindrome de las vías biliares evanescentes: se caracteriza por la destrucción progresiva de

segmentos de la vía biliar. Se produce por la evolución de una hepatitis colestásica inicial. Ha sido
descrita con amoxicilina –clavulánico, ampicilina, antidepresivos triciclicos, azatioprina,
carbamazepina, clindamicina, andrógenos, haloperidol, ibuprofeno, d-penicilamina, tetraciclinas
eritromicina y clorpromazina. El cuadro semeja a una cirrosis bilar primaria con ictericia, aumento de
la fosfatasa alcalina, hipercolesterolemia, xantomas pero con anticuerpo antimitocondrial negativo.

Granulomas hepáticos: tienen encefalopatía, fiebre, sudoración nocturna, mialgias, pérdida de

peso, hepatomegalia, 25% esplenomegalia, rash y adenomegalias. Tienen aumento de las
transaminasas, gammaGT, y fosfatasa alcalina. Los fármacos que pueden producirlo son: la
amoxilina-clavulanico, la cefalexina, la dapsona, la isoniazida, la norfloxacina, la pirazinamida, las
sulfas, los AINEs, la amiodarona, la hidralacina, la alfa metil dopa, la carmabacepina, la
clorpromazina, la difenilhidantoína, la blibenclamida, el allopurinol, el halotano, la mesalamina y el
metotrexate.

Hepatitis crónica: es producida por la nitrofurantoína, el diclofenac, la alfa metil dopa, la minociclina.
Tienen anticuerpo antimúsculo liso positivo y antinúcleo positivo, son más comunes en mujeres.

Fibrosis hepática pura: ha sido descrita con metotrexate, vitamina A y arsénico

Peliosis hepática: ha sido descrita con corticoides, anabólicos, anticonceptivos y azatioprina.

Enfermedad venooclusiva: se ha descrito con anticonceptivos orales, dacarbacina

Hiperplasia nodular regenerativa: se ha descrito con azatrioprina y busulfán

Hemangioma hepático: anticonceptivos

Hiperplasia nodular focal: anticonceptivos

Adenoma hepático: anticonceptivos, corticoides y anabólicos

Hepatocarcinoma: corticoides, anabólicos, anticonceptivos orales, cloruro de vinilo

Angiosarcoma: cloruro de vinilo y arsénico.

TOXICIDAD EN PARTICULAR DE ALGUNOS FÁRMACOS DE USO USUAL

86
MINOCICLINA: se usa en el tratamiento del acné. Puede dar hepatitis precoz con eosinofilia y
dermatitis exfoliativa o una hepatitis aguda inmune con fiebre y artralgias, con anticuerpo antinúcleo y
antimúsculo liso positiva. Se han descrito casos con insuficiencia hepática masiva y muerte.

ISONIACIDA:.da hepatitis con ictericia en algunos casos, en general dentro del primer mes de su
uso, pero hay casos dentro del año. Se han descrito casos fatales. Se suspende si hay síntomas de
hepatitis aguda o si las transaminasas están elevadas más de 5 veces.

RIFAMPICINA: puede producir raramente hepatitis, pero es más común la hiperbilirrubinemia por
interferir con la excreción del canalículo biliar. Aumenta la toxicidad de la pirazinamida y la isoniazida

PIRAZINAMIDA: da hepatitis medicamentosa, se han descrito casos fatales. Si hay síntomas o

transaminasas mayor de 5 veces el valor normal se suspende.

ANTIFUNGICOS: el ketoconazol produce hepatitis y colestasis en 10% de los casos. Hay casos
descritos de insuficiencia hepática masiva. Con el fluconazol se han descritos casos más raros pero
tambien hay casos mortales. La terbinafina da colestasis, sindrome de la vía biliar evanescente y
raramente insuficiencia hepática masiva.

FARMACOS PARA EL HIV: la zidovudina, la didanosina y la estavudina producen esteatosis con

acidosis láctica e insuficiencia hepática aguda.

AMIODARONA: da esteato-hepatitis, se han descrito casos con insuficiencia hepática masiva.

ESTATINAS: producen hepatitis, y hepatitis con colestasis.

HALOTANO: produce hepatitis e insuficiencia hepática masiva. Sobre todo luego de una segunda
anestesia dentro de los 30 días de una anestesia previa.

PARACETAMOL: ver tomo de reumatología

METOTREXATE: produce fibrosis hepática y cirrosis. Se usa en el tratamiento de la psoriasis y de la

artritis reumatoidea. Hay que efectuar hepatogramas cada dos meses y suspender si hay anomalias
y si las mismas persisten hacer la biopsia heipatica. La biopsia debe hacerse además en todos los
que hayan recibido una dosis acumulada mayor de 1,5 g.

IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL TEMA

Le corresponden el 6% de las reacciones adversas a fármacos en el mundo. Es la causa más común
de retirada de un fármaco del mercado luego de su comercialización. Le corresponden 5% de las
hepatitis o ictericias que se ven en consultorio y 10% de las hepatitis internadas. Puede producir
insuficiencia hepática masiva.

PREVENCION
Controlar con hepatogramas frecuentes en las drogas de mayor riesgo
Suspender el fármaco ante alteraciones del hepatograma significativas
Seguir luego en el tiempo con otros hepatogramas hasta que el mismo se normalice
Si es necesario efectuar biopsia hepatica para su caracterización histológica.

Bibliografía
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87
CAPITULO 34 - EL PACIENTE CON VESICULA PALPABLE
La palpación de la vesícula biliar se efectúa con el paciente en decúbito dorsal, con los miembros
inferiores semiflexionados y el médico ubicado a su derecha. La mano semiflexionada en cuchara
inicia el examen en la fosa ilíaca derecha y asciende progresivamente hasta el hipocondrio derecho
en cada pausa espiratoria, hasta que percibe la conformación redondeada del borde de la vesícula.
Si la vesícula está muy agrandada puede intentarse la maniobra del peloteo colocando una mano en
la region lumbar derecha y otra en la cara anterior del abdomen, al hacer presión por detrás se
percibe el peloteo vesicular por delante.
Lo habitual es que la vesícula excursione con la respiración, pero dicha movilidad puede estar
interferida por una inflamción perivesicular que la fije a las estructuras adyacentes.
El agrandamiento vesicular puede comprobarse en dos situaciones clínicas.

VESICULA PALPABLE CON ICTERICIA

El hallazgo de una vesícula agrandada indica que la ictericia es provocada por una obstrucción de la
vía biliar principal por debajo del cístico hasta la papila de Vater. En cambio, si el obstáculo al tránsito
biliar está emplazado en el conducto hepático, la regla será la ausencia de una vesícula palpable.
Tampoco se producirá la distensión vesicular, si la vesícula sufrió previamente algún proceso
inflamatorio y se trata de una vesícula escleroatrófica.

Existen dos causas de agrandamiento vesicular asociado a ictericia:

a). Aquel que sufre variaciones de tamaño coincidentes con los cambios de la presión intracanalicular
y que caracteriza obstrucciones transitorias de las vías biliares. Constituye la “vesícula en acordeón”
de Mirizzi. Esta variedad puede hallarse en la litiasis coledociana y en cáncer de la ampolla de Vater.
b). El aumento progresivo y permanente del volumen vesicular, que se observa en los obstáculos
permanentes y definitivos Es característico del cáncer de cabeza de páncreas y se conoce como
signo o ley de Courvoisier – Terrier (o signo de Bard y Pic) Este signo puede ocurrir también en el
cáncer del colédoco y en cáncer del confluyente colédoco-hepático-cístico.

VESICULA PALPABLE SIN ICTERICIA

a). Hidrocolecisto e hidropiocolecisto: la implantación permanente de un cálculo en el bacinete o
su enclavamiento en el conducto cístico, origina hidropesía vesicular. El reservorio acumula un
líquido blanquecino o ligeramente xantocrómico, denso por abundante cantidad de
mucopolisacaridos debido a un proceso de transudación, y secreción mucosa (bilis blanca). Si
sobreviene una hemorragia intravesicular, se establece un hemocolecisto. Si el contenido es
purulento se trata de un hidropiocolecisto o empiema vesicular. El cuadro clínico corresponde a una
colecistitis.
b). Vólvulo de la vesícula. Es originado por la torsión alrededor del vestíbulo vesicular o del
conducto cístico. Se produce en pacientes con vesícula péndula o colgante y los factores
predisponentes, como visceroptosis y la multiparidad.
El cuadro clínico se caracteriza por un dolor agudísimo; náuseas; vómitos; discreta distensión
abdominal (por íleo paralítico); rápida agravación del estado general por gangrena de vesícula,
debido al compromiso del pedículo vascular. Vesícula palpable a veces del tamaño de una cabeza de
feto.
c). Cáncer de vesícula. Se trata de un tumor de escasa movilidad, duro e irregular cuando ha
invadido gran parte de la pared vesicular, cuyo volumen aumenta progresivamente.

Bibliografía
Chung RS Pathogenesis of the Courvoisier gallbladder Dig Dis Sci 1983, 28(1) 33-8.
Palmar MS Courvoisier Law CMAJ 2003, 168(7): 876-7.

CAPITULO 35 - FORMACIÓN DE LA BILIS Y LITIASIS BILIAR

La bilis es fabricada en el hepatocito y es secretada hacia el canalículo biliar formado entre dos
hepatocitos adyacentes unidos por uniones estrechas. El canalículo biliar desemboca en los
conductillos biliares más pequeños, los conductos de Hering, estos conductos sufren unas 12
88
ramificaciones hasta llegar a los hepáticos derecho e izquierdo y desembocar en el colédoco. Las
células que revisten los conductos fabrican bicarbonato.
La bilis es una solución acuosa isosmótica con el plasma, por lo cual tiene alta concentración de
sodio. Los principales componentes de la bilis son el colesterol, y la fosfatidilcolina, la bilirrubina
conjugada y las sales biliares. Se excretan por la bilis los metales divalentes como el cobre, hierro,
manganeso y zinc. El epitelio de los conductos fabrica inmunoglobulina A.
El flujo biliar tiene dos fases, una dependiente de la secreción de sales biliares y una independiente
de ellas (esta última dependería de sustancias osmóticamente activas eliminadas por la bilis, como el
glutatión). Cada sal biliar tiene un determinado potencial colerético (estimulante de la producción de
líquido biliar).
El ácido ursodexosicólico tiene una alta acción colerética mayor que el ácido taurocólico o
taurodesoxicólico.
La secreción de los conductos biliares esta estimulada por la secretina que se forma en el duodeno
ante la llegada de ácidos grasos y sales biliares. La somatostatina, en cambio, frena la producción de
bilis.
Las sales biliares se sintetizan en el hígado, se forman a partir de los ácidos biliares que
químicamente derivan del colesterol, y en su síntesis participan la 7 hidroxilasa y la 27 hidroxilasa.
Las sales biliares primarias son el trihidroxicolato y el quenodexosicolato. Luego ellas sufren un
proceso de conversión por acción de las bacterias intestinales dando lugar a las sales biliares
secundarias como los deoxicolatos, el ursodexocicólico, y el monohidroxilitocolato. El 95% de los
ácidos biliares se reabsorben en el ileon y regresan por la sangre al hígado, siendo captados por los
hepatocitos. Esta recirculación enterohepática ejerce un feedback negativo sobre la producción de
sales biliares en el hígado.
Las sales biliares, la bilirrubina y el colesterol se deben mantener en determinadas proporciones en
la bilis y si dicha proporción se modifica se produce la precipitación de alguno de los componentes y
la formación de cálculos.

Se denomina colestasis a una alteración en la formación y excreción de la bilis que puede

ocurrir en el hepatocito o en los conductos biliares. Es un término amplio que incluye a
cualquier situación que afecte la producción de la bilis, su transporte o su recirculación
enterohepática.

LITIASIS BILIAR

La litiasis biliar afecta al 10% de los habitantes de occidente. Los cálculos biliares se dividen en 3
grupos:

Cálculos de colesterol
El contenido relativo de colesterol de la bilis se expresa habitualmente como indice de saturación del
colesterol. La supersaturación de colesterol de la bilis disminuye la motilidad de la vesícula,
favoreciendo la formación de cálculos. Además la bilis sobresaturada de colesterol estimula la
producción de mucina y su eliminación en la bilis, lo que favorece la formación de cristales de
colesterol, y luego de cálculos. Ambos factores favorecen la precipitación de los cristales de
colesterol y la formación de cálculos de tamaño grande. Las concentraciones elevadas de
deoxicolato facilita la formación de cálculos de colesterol. Ello se debe a que esta sal biliar tiene una
acción detergente muy intensa sobre las membranas de las células que forman el canalículo biliar,
deprivándolas de colesterol.

Factores predisponentes a la formación de cálculos de colesterol

Estrógenos endógenos y exógenos, sobre todo en los años premenopáusicos. Ello se debe a la
regulación en alza de los receptores LDL con aumento de la eliminación biliar de colesterol.
Embarazo: es un periodo de alto riesgo para la formación de cálculos por las cifras elevadas de
estrógenos y porque la progesterona estimula la contractilidad de la vesícula biliar. Hasta 50% de las
embarazadas pueden tener barro biliar y 10% desarrollan cálculos.
La obesidad por la mayor síntesis de colesterol y mayor excreción biliar.
89
El rápido descenso de peso ya que altera la contracción de la vesícula biliar y aumenta la
saturación de la bilis con colesterol. Ello ocurre por ejemplo en la cirugía bariátrica, se aconseja dar
profilaxis con ácido ursodesoxicólico.
La hipertrigliceridemia porque se la ha relacionado con cálculos de colesterol, porque estos
pacientes tienen una recirculación enterohepática de sales biliares reducida.
La hipercolesterolemia, sobre todo si hay niveles bajos de HDL colesterol.
Los fibratos y el ácido nicotínico aumentan la saturación biliar de colesterol.
La hiperinsulinemia con resistencia periférica a la acción de la insulina, y la diabetes tipo II, por un
vaciamiento vesicular disminuido y por aumento de la saturación biliar de colesterol.
Los pacientes con lesiones medulares
Los acromegálicos tratados con octeotride
Tratamientos prolongados de fístulas intestinales con octeotride.

En raros casos puede haber cálculos de colesterol que se forman directamente en las vías biliares y
aún en las vías biliares intrahepáticas. Suele ocurrir ello en pacientes con mutaciones de la
fosfatidilcolina lipasa y con una secreción biliar de fosfatidil colina alterada.

Calculos biliares de pigmento negro

Están formados por una sal cálcica de bilirrubina no conjugada. Ello se produce por la acción de una
β glucuronidasa tisular y por degradación no enzimática de la bilirrubina conjugada. La mucina forma
también la matriz estructural de estos cálculos. Se forman cuando aumenta mucho la excreción de
bilirrubina por la bilis como ocurren en las anemias hemolíticas crónicas. Otras causas son:
la enfermedad de Crohn por una mayor absorción colónica de bilirrubina no conjugada.
Los pacientes que reciben nutrición parenteral durante varias semanas por mayor liberación de CCK
y menor motilidad vesicular y mayor absorción de bilirrubina no conjugada a nivel intestinal.

Cálculos biliares de pigmento marrón

En las sociedades occidentales los cálculos de pigmento marrón se forman en el colédoco, en
pacientes que han sufrido colecistectomías previas (a veces precipitan sobre un pequeño cálculo
retenido, o por material de sutura presente en el colédoco. La presencia de diverticulos duodenales o
ligera estenosis del colédoco facilita su formación. En los países orientales son frecuentes los
cálculos como secuela de la infección por el parásito Clonorchis sinensis, son cálculos de
bilirrubinato de calcio, y suele haber bacterias en el corazón del cálculo.

Barro biliar
El barro biliar llamado también microlitiasis es un paso previo a la formación de cálculos tanto de
colesterol como de pigmento negro, pero sólo una minoría de los que presentan barro biliar terminan
desarrollando cálculos. El barro puede estar compuesto por cristales de colesterol o gránulos de
bilirrubina en una matriz de mucina. Los pacientes que reciben alimentación parenteral prolongada y
los que reciben tratamientos prolongados con ceftriaxona pueden tener barro biliar.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Sólo un 15 al 20% de los pacientes con cálculos presentan síntomas. Pueden presentar por la
presencia crónica de cálculo las siguientes molestias:

Dispepsia, eructos frecuentes, flatulencia

Sabor amargo en la boca con asco al cigarrillo
Cefaleas frecuentes
Molestias crónicas en hipocondrio derecho
Intolerancia a los fritos y a las grasas con maladigestión
Digestión lenta, pesadez y sueño postprandial

A veces se presenta con sus complicaciones:

90
Cólico biliar
Colecistitis aguda
Colecistitis cronica: se produciria en pacientes con episodios recurrentes de colecistitis leves
lo que provocaría fibrosis, atrofia y perdida de función de la vesícula
Coledocolitiasis
Colangitis bacteriana aguda
Pancreatitis biliar
Fístula vesículo-entérica con riesgo de ileo biliar

Otras patologías de la vesícula

Cáncer de vesícula: es muy poco frecuente como complicación de una litiasis, es más común si hay
cálculos de más de 3 cm por ello en dichos casos se aconseja la colecistectomía.
Vesícula de porcelana: es una vesícula en la cual hay una fina calcificación intramural difusa, que
hace que la vesícula se vea toda blanca en la radiología. Tiene alta predisposición al cáncer vesicular
y deben ser colecistectomizados.
Pólipos vesiculares: el paciente debe sufrir colecistectomía ya que pueden malignizarse, se
detectan en la ecografía.

METODOLOGIA DE ESTUDIO

Rx de abdomen simple: sólo 25% de los cálculos tienen la cantidad de calcio necesaria como para
ser visto en la radiografía simple. La presencia de aire en la vesícula indica la presencia de una
fístula vesículo-entérica.
Ecografía: es el método más barato de estudio de la vesícula biliar. Tiene una sensibilidad del 95%
para la detección de cálculos mayores de 2 mm. Puede detectar la presencia de barro biliar, si hay
cólico biliar pueden tener el signo de Murphy ecográfico positivo (dolor en hipocondrio derecho al
comprimir con el transductor ecográfico). En cambio, solo detecta el 25-40% de los cálculos del
colédoco. Detecta bien la dilatación de la vía biliar (se define cuando el colédoco mide más de 7 mm)
La tomografía computada abdominal es útil para descartar cáncer de páncreas, pancreatitis
agudas y crónicas.
Colecistografía oral: sólo se usa en pacientes en quienes se planea la disolución de los cálculos
biliares con tratamiento por vía oral, ya que permite evaluar la permeabilidad del cístico y el
contenido de colesterol de los cálculos.
Gammagrafia vesicular: se efectúa con la administración intravenosa de ácido imino-acético
marcado con TC 99m. Permite diagnosticar colecistitis aguda y evaluar la permeabilidad del cístico y
detectar fugas postoperatorias luego de la cirugía de la vía biliar. Si no se visualiza la vesícula, tiene
una sensibilidad del 92% para el diagnóstico de colescistitis aguda.
Colangioresonancia: es útil para el diagnóstico de la causa del síndrome coledociano, tiene una
sensibilidad del 90% para la detección de cálculos coledocianos.
Ecografía endoscópica: tiene una sensibilidad del 95% es útil sobre todo en pacientes obesos y con
cálculos muy pequeños o para detectar barro biliar.
Colangiografía retrógrada endoscópica: permite no sólo visualizar sino además extraer cálculos
del colédoco. Si los cálculos son grandes antes de removerlos se pueden romper con el litotriptor
mecánico o con pulsos de láser u ondas de choque.
Colangiografía transparietohepática: es útil sobre todo para visualizar los conductos hepáticos y
su confluencia.
Aspirado duodenal luego de administración de CCK, permite obtener bilis con cristales de
colesterol o de bilirrubinato de calcio.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS BILIAR

Si el paciente está sintomático con cólicos o síntomas generales intensos y molestos se indica la
colecistectomía laparoscópica, sólo 5% requieren cirugía a cielo abierto. La cirugía laparoscópica
tiene una tasa de lesión de la via biliar del 0,2 al 0,5%.
Las complicaciones más comunes son :
fuga de bilis con dolor postoperatorio y fiebre, se trata con colocación de endoprótesis mediante una
colescistografía endoscópica retrógrada, lo que permite el cierre de la fístula.

91
Estenosis de la vía biliar: puede dilatarse por endoscopía con colocación de prótesis pero puede
requerir cirugía reparadora.

En las colecistitis se prefiere el abordaje directamente en agudo, sobre todo en ancianos y en

diabéticos.
La colescistostomía se usa muy poco solo en pacientes muy inestables en terapia intensiva.

Complicaciones a largo plazo de la colecistectomía

Diarrea 5% de los casos por mayor circulación enterohepática de las sales biiares. Se puede tratar
con colestiramina.
Leve aumento de la incidencia de cáncer de colon derecho sobre todo en mujeres.

Tratamientos alternativos de la litiasis

Disolución con administración oral de acido ursodexosicólico. Este ácido reduce la secreción biliar de
colesterol inhibiendo la absorción intestinal de colesterol. Evita la cristalización del colesterol. Sólo es
eficaz en 75% de los casos con cálculos de colesterol, pequeños de menos de 5 mm, con una
vesícula funcionante constatada mediante colescistografía oral. La dosis de la droga es de 8 a 12
mg/kg por día al acostarse,y requiere uno o dos años de tratamiento. Pueden reaparecer los cálculos
en 50% de los casos al suspender la droga. El tratamiento disminuye los episodios de cólico biliar.
Litotricia extracorpórea con ondas de choque: permite fragmentar los cálculos grandes a cálculos de
menos 5 mm, el riesgo es que los cálculos pequeños se pueden movilizar y producir colecistitis y
pancreatitis.
Instilación de disolventes o detergentes en la vesícula. Se instila metil-ter-butil éter por un catéter
transhepático por vía percutánea, lo que disuelve el 90% de los cálculos. Puede producir fístulas
biliares persistentes como complicación.

Bibliografía
Portincasa P y col Cholesterol gallstone disease Lancet 2006, 368:230-9
Zaliekas J , Munson JL Complications fo gallstones Surg Clin North Am 2008, 88(6) 1345-68.
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Bellows CF, Berger DH y col Management of gallstones, Am Fam Physician 2005, 71: 637-42.
Konikoff FM, Donovan JM Litiasis biliar, patogenia y tratamiento en Hígado de Schiff ER y col,
Ed Marbán, Madrid 2007, 653-672.

CAPITULO 36 - CANCER DE VESICULA BILIAR Y DE LA VIA BILIAR-

AMPULOMAS
CANCER DE VESÍCULA BILIAR
El carcinoma de vesícula biliar es un tumor poco frecuente y de mal pronóstico. Su edad de aparición
suele ser alrededor de los 70 años, siendo 3 veces más común en la mujer.
El 95% de los pacientes con cáncer de vesícula tienen colelitiasis sobre todo de cálculos de
colesterol (aumenta 4 a 5 veces el riesgo). También los portadores de vesícula de porcelana tienen
un 50% de probabilidad de malignización.
Otros factores predisponentes a su aparición son:
Colangitis esclerosante y colitis ulcerosa
Parasitosis intrahepáticas
Infección crónica con Salmonella typhi y parathypi
Helicobacter pilori
Anticonceptivos, isoniacida, alfa metil dopa
Pesticidas, gomas, cloruro de vinilo, cadmio, cromo, radiaciones
Obesidad
Sindrome de Gardner, Neurofibromatosis tipo I, poliposis colónicas

92
La localización más común es en el fondo de la vesícula. El tumor tiende a extenderse e invadir
precozmente sobre todo a los segmentos IV y V del hígado que forman el lecho vesicular, y por vía
linfática el colédoco. Son muy pocos los pacientes con lesiones que pueden ser quirúrgicamente
resecadas, ya que la invasión al hilio hepático suele ser precoz. Puede extenderse a peritoneo,
intestino y pelvis.
La clasificación en estadíos es
Estadío 0: carcinoma en situ, sólo en la mucosa
Estadío 1: solo en mucosa y submucosa
Estadío 2: Mas alla de la capa muscular hacia el tejido conectivo entre los haces musculares
Estadío IIIA toda la pared vesicular con invasión de hígado y órganos vecinos
Estadío IIIB invade ganglios vecinos
Estadío IVA invade los principales vasos hepáticos y dos o más órganos vecinos
Estadío IVB invade ganglios lejanos, paravertebrales y órganos a distancia

Manifestaciones clínicas
Dolor en hipocondrio derecho, masa palpable en dicha zona, ictericia, náuseas, vómitos y pérdida de
peso.

Metodología de estudio
Rutina general de laboratorio: ictericia, aumento de enzimas de obstrucción biliar, aumento de Ca 19-
9 y CEA.
Ecografía detecta el tumor en 75% de los casos, se puede recurrir también a la tomografía
computada, a la colangioresonancia y a la colangiografía retrograda endoscópica con toma de bilis y
citología de la bilis.

Tratamiento
Los pocos casos que se diagnóstican precozmente pueden operarse y efectuarse resección de la
vesícula acompañadas de resección en cuña o resecciones segmentarias hepáticas, con extracción
de ganglios para-duodenales y del hilio hepático.
Puede recurrirse a cirugías paliativas de drenaje biliar o duodenal, sólo para mejorar la calidad de la
sobreviva. A veces, se utilizan prótesis de drenaje de la vía biliar que se colocan mediante cirugía o
endoscopías retrógradas.
La sobrevida suele ser de pocos meses. No suelen responder a la quimio o a la radioterapia. La
quimioterapia utiliza gemcitabina + cisplatino

CANCER DE LA VÍA BILIAR

El cáncer de la vía biliar (colangiocarcinoma) es un tumor infrecuente y de mal pronóstico. Los
pacientes suelen morir entre 4 a 6 meses de efectuado el diagnóstico. Pueden ser tumores papilares,
nodulares y difusos. Los nodulares y difusos aparecen en los conductos hepáticos y en el colédoco
superior, en cambio los papilares son más comunes en el coledoco distal. La colangitis esclerosante
es un factor predisponente para la aparicion del cáncer de la vía biliar. La edad media de aparición es
de 55 años y es más común en varones.
El cáncer de los conductos hepáticos que asienta en la unión entre ambos hepáticos se conoce con
el nombre de tumor de Klatskin o tumor del carrefour (encrucijada), y representa el 50% de los
tumores de la vía biliar. Para su diagnóstico se recurre a la colangioresonancia y a la colangiografia
transparietohepática con aguja fina, que no sólo permite precisar su localización sino además extraer
bilis y efectuar una citología del material extraído para confirmar la malignidad en 75% de los casos.
El tumor no es resecable si se extiende a ambos hepáticos con prolongación intrahepática, si hay
invasión de la porta o de la arteria hepática. En caso del compromiso vascular puede intentarse aún
la cirugía pero se deberan reconstruir los vasos afectados. En la cirugía se deberá resecar además el
lóbulo caudado hepático.
En los pocos casos en los que se reseca el tumor se repara la lesión con una hepatoyeyunostomía.
El tumor no responde bien a la quimio ni a la radioterapia. En casos en que la resección es imposible
se coloca una prótesis endoluminal como tratamiento paliativo.
Los tumores del coledoco más cercanos al duodeno suelen ser resecables en un 80%. El mejor
medio diagnóstico es la colangioresonancia y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. En
estos casos el tratamiento quirúrgico es la pancreatoduodenotomía. Si no puede resecarse se
93
colocan prótesis intraquirúrgicas o por vía endoscópica para paliar la ictericia. No responde a la
quimio ni a la radioterapia. A los 5 años sólo están vivos el 15%.

AMPULOMAS
Son tumores que surgen hasta 1 cm de la ampolla de Vater y pueden ser de origen duodenal, del
páncreas, del colédoco o de la propia ampolla de Vater. Pueden ser benignos o malignos. El 80%
ocurren en ancianos entre 60 y 80 años. El fumar cigarrillos ha sido relacionado con estos tumores.
Pueden presentarse microscópicamente con protrusión intramural, con protrusión expuesta y a veces
como tumor ulcerado. La mayoría son adenocarcinomas (se han descrito carcinoides, linfomas y
sarcomas). Puede ser tumores benignos como el adenoma velloso, lipomas, fibromas y leiomiomas.
A veces, es difícil determinar precirugía si el tumor es benigno o maligno.
En el cuadro clínico presentan un síndrome coledociano, con la característica de que la ictericia
puede ser fluctuante (ictericia que aparece y desaparece) ya que suelen sufrir necrosis parciales.
Pueden sangrar y producir hemobilia con hemorragia digestiva alta, u oclusión de la vía biliar por
coágulos. Pueden presentarse con dolor abdominal, pérdida de peso, náuseas y vómitos. En 20% de
los casos pueden producir pancreatitis. Como síndrome paraneoplásico pueden tener
trombopatía asociada a tumores. Pueden complicarse con colangitis infecciosa.
Los estudios utilizados en su diagnóstico son: la endoscopía alta común, la ecoendoscopía, la
tomografia computada abdominal con contraste oral e intravenoso, la colangioresonancia y la
colangiografía endoscópica retrógrada para efectuar toma de biopsia y cepillado de la lesión.
El tratamiento quirúrgico se efectúa en los casos con comprobación de malignidad o alta sospecha
de malignidad, se puede efectuar la pancreatoduodenectomía completa, o en algunos casos la
ampulectomía con derivación yeyunal de la vía biliar.
En lesiones benignas se ha intentado el tratamiento endoscópico con stent, con la destrucción de la
masa con láser o con radioterapia.

Bibliografia
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Dawes LG Gallbladder cáncer Cancer Treat Res 2001, 109:145-55.
Abdalla EK Biliary tract cáncer Curr Opin Gastroenterol 2001, 17(5) 450-7.

CAPITULO 37 - CANCER DE PANCREAS

El cáncer de páncreas es en frecuencia el octavo tumor maligno en el sexo masculino y el séptimo en
el femenino. Es de elevada mortalidad, ya que representa la cuarta causa de muerte por cáncer. En
los últimos 30 años se ha incrementado la tasa de mortalidad un 12 % en hombres y un 26 % en
mujeres. La edad media de aparición es de 67 años. Los varones tienen un riesgo 1,4 a 1,5 veces
más alto que las mujeres. Se ha descrito mayor riesgo en raza negra, hawaianos, judios y polinesios.
Es más común en individuos de grupos socioeconómicos bajos. Los químicos, obreros del coque,
metalúrgicos y obreros de fábricas de gasolinas, tienen un riesgo quíntuple, debido a la exposición a
solventes y compuestos del petróleo.
El habito de fumar (por lo menos 2 atados por día) duplica el riesgo de carcinoma de páncreas. Se
ha postulado su asociación con la obesidad y el consumo elevado de carnes rojas.
La pancreatitis crónica puede predisponer a la aparición de procesos malignos pancreáticos. Los
pacientes con diabetes mellitus tienen mayor riesgo de sufrir cáncer de páncreas.
Hay enfermedades genéticas con mayor riesgo de presentación de este tumor como las pancreatitis
crónicas hereditarias, las neoplasias endócrinas múltiples, el cáncer rectal no polipoideo familiar, la
poliposis familiar, el síndrome de Gardner, el melanoma múltiple familiar atípico (síndrome FAMMM),
y la enfermedad de von Hippel Lindau.

CUADRO CLINICO
Los tumores localizados en la cabeza del páncreas concurren a la consulta por marcada pérdida
de peso y de apetito, ictericia obstructiva por sindrome coledociano con aumento de la fosfatasa
alcalina, la 5 nucleotidasa y la gammaglutamiltranspeptidasa, prurito, coluria y acolia.
94
Otros motivos de consulta pueden ser dolor, náuseas, vómitos, malestar general por la compresión
de la segunda porción del duodeno.
Al examen físico pueden presentar el llamado signo de Courvoisier (vesícula palpable dilatada e
indolora). Por la pérdida de las secreciones exócrinas pancreáticas por oclusión del conducto de
Wirsung puede haber esteatorrea y sindrome de malabsorción.
Los tumores localizados en el cuerpo del páncreas producen pérdida de peso, dolor que puede
localizarse en epigastrio o en la espalda en la zona lumbar a la altura de L1-L2 por invasión del plexo
solar y las vértebras, debilidad, náuseas, vómitos, anorexia, hepatomegalia, constipación, masa
abdominal palpable, ascitis, intolerancia a las grasas.
El 20% de los tumores localizados en la cola presentan diabetes por destrucción de los islotes de
Langerhans que se localizan preferencialmente allí. Es común que los tumores de la cola del
páncreas invadan el bazo, la vena esplénica y obstruyan el ángulo de Treitz.
Por la presencia de metástasis pueden tener hepatomegalia nodular, compromiso neurológico,
nódulos pulmonares, invasión del ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio centinela de Virchow).
Pueden tener nódulos metastasicos paraumbilicales (nódulo de la hermana María José).
Los sindromes paraneoplásicos más comunes de este tumor son: la tromboflebitis migratoria (signo
de Trousseau) y el síndrome de paniculitis-artritis-eosinofilia o enfermedad de Webber-Christian que
se presenta con episodios febriles recurrentes con eosinofilia, poliartritis y grupos de nódulos
subcutáneos eritematosos.
Se ha descrito la aparición de cuadros severos depresivos asociados con la aparición de esta
neoplasia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En ocasiones puede ser difícil la diferenciación entre una pancreatitis crónica y un carcinoma. Aún
con las tomas biopsias pueden a veces los resultados ser controvertidos, y muchas veces es la
evolución ulterior del cuadro la que nos indica el diagnóstico adecuado. Otros diagnósticos
diferenciales a tener en cuenta son los pseudoquistes del páncreas, y los tumores benignos
pancreáticos como el adenoma, cistoadenoma, fibroadenoma, lipoma, hemangioma y linfangioma.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Hay aumento de la amilasa y la lipasa en 50% de los casos.
Los de la cabeza del páncreas tienen bilirrubina alta a predominio directa con aumento de fosfatasa
alcalina, 5 nucleotidasa y gammaGT.
Los de cola pueden presentar hiperglucemia, hasta un año antes del descubrimiento del tumor.
Antígeno carcinoembrionario. Aumenta sus niveles plasmáticos un 80% en pacientes con alguna
patología pancreática, pero es un hallazgo inespecífico, ya que aumenta en procesos benignos y
malignos, aunque está demostrado que el aumento por encima de los 10 ng/ml evidencia una
patología pancreática maligna avanzada.
Antígeno pancreático oncofetal. Es una glucoproteína (POA) que aumenta 77-90% en los casos de
enfermedad pancreática maligna.
Antígeno Ca 19-9. Es un antígeno asociado con tumor, aumenta un 80% en procesos malignos
pancreáticos, pero solo el 8% en las patologías benignas y 1% en los sujetos normales.

La tomografía computada es el mejor estudio para la determinar la extensión de la enfermedad,

permite evaluar la afectación ganglionar y la extensión a otros órganos abdominales. Ha demostrado
tener una sensibilidad del 78% y una especificidad del 80% para la determinación de masas
pancreáticas. La punción aspiración transabdominal con aguja guíada por tomografía permite tomar
biopsias dirigidas y diagnosticar el 87-100% de los casos.
Ecografía abdominal. Representa un excelente método de screening para las masas pancreáticas,
tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del 84%. Se está utilizando la eco-endoscopía ya
que desde el estómago o el duodeno se obtiene mejor visualización del tejido pancreático.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Permite visualizar el carcinoma periampollar,
así como la infiltración o la obstrucción del conducto pancreático por el tumor, su precisión
diagnóstica es del 85% y si se asocia a citología biliar puede llegar a ser del 90%.
Son útiles además la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
95
En lo que respecta a su localización, los más comunes son los de la cabeza del páncreas (73%), el
cuerpo representa el 20% y la cola solamente el 7%. Desde el punto de vista histológico 80% son
adenocarcinomas, un 8% pueden ser carcinomas adenoescamosos o de células gigantes. Son
tumores raros el cistoadenocarcinoma, el carcinoma de células acinares, el carcinoma papilar y
quístico, el anaplásico, el microadenoma, el sarcoma y el linfoma (ver tumores raros pancreáticos)
Al momento del diagnóstico hay metástasis en 50% de los casos. Por contiguidad las lesiones en la
cabeza del páncreas invaden duodeno 19% y estómago 11%. Los tumores del cuerpo del páncreas
comprometen bazo 14%, colon transverso 12%, estomago 5% y duodeno 5%. Las lesiones de la cola
del páncreas afectan a la glándula suprarrenal izquierda 24%, bazo 14%, colon transverso 14%,
estómago 5%, riñón izquierdo 5% y yeyuno 5%.
Las células malignas se diseminan muy fácilmente a través de los conductos linfáticos a los ganglios
pancreáticos superiores e inferiores, gástricos, pilóricos, mesentéricos y pancreaticoduodenales
anteriores. Las células tumorales pueden desprenderse hacia la cavidad peritoneal e implantarse en
la superficie de cualquier víscera intraabdominal o en el propio peritoneo produciendo ascitis tumoral
e ileo.
Las células malignas que acceden al torrente sanguíneo viajan a través de los vasos porta,
portovertebrales y portosistémicos hacia órganos alejados. Los principales sitios de metástasis son:
los ganglios linfáticos regionales 50-75%, hígado 70%, pulmones 15-30%, peritoneo 25%, glándulas
suprarrenales 29%, duodeno 67%, estómago 25-40%, bazo 12-35%, vesícula biliar 10%, riñón 7%,
intestino delgado 7%. Pueden tener carcinomatosis meníngea.
Los genes implicados en este tumor son KRAS2 (90%), CDKN2 (90%), P53 (50%), SMAD4 (55%).

ESTADIFICACIÓN

Estadío tumoral
Tx. Tumor primario no pasible de evaluación.
T0. No hay evidencia de tumor primario.
T1. Tumor limitado al páncreas.
T1a. Tumor menor de 2 cm de diámetro
T1b. Tumor mayor de 2 cm de diámetro.
T2. Tumor que se extiende directamente al duodeno, conducto
biliar o los tejidos peripancreáticos.
T3. Tumor que se extiende a estómago, bazo, colon o vasos
Estadío de ganglios linfáticos
Nx. Ganglios linfáticos regionales no pasibles de evaluación.
N0. Ausencia de mtts en los ganglios linfáticos regionales.
N1. Presencia de mtts en los ganglios linfáticos regionales.

Ganglios linfáticos regionales comprenden: peripancreáticos, hepáticos, retroperitoneales,

mesentéricos superiores y aórticos laterales. Los infrapilóricos, subpilóricos y celíacos se incluyen
sólo en los tumores de cabeza. Los pancreáticoesplénicos y esplénicos sólo en los tumores de
cuerpo y cola.

Estadío metastático
Mx. Mtts a distancia no pasibles de evaluación.
M0. Ausencia de mtts a distancia.
M1. Presencia de mtts a distancia.

TRATAMIENTO
La resección quirúrgica continúa siendo la única probabilidad de curación para los pacientes con
carcinoma de páncreas. Alrededor de 75% de los pacientes son candidatos a la cirugía, sin embargo
solo el 20% de las lesiones son en definitiva resecables. Se debe efectuar una
duodenopancreatectomía (procedimiento de Whipple). Consiste en resecar la parte distal del
estomago, el duodeno, la vesícula biliar, el segmento distal del colédoco, la cabeza del páncreas
(hasta el nivel de la vena mesentérica superior) y la porción proximal del yeyuno. La pancreatectomía

96
distal con esplenectomía se utiliza en los tumores de cuerpo o cola del páncreas, que no requieren
un procedimiento de Whipple.
En casos con carcinoma localmente avanzado y metastásico se puede efectuar una cirugía paliativa
con derivaciones de la vía biliar y anastomosis gastroentéricas. En la misma cirugía se efectúa un
bloqueo intraoperatorio del nervio celíaco para evitar el dolor dorsal y abdominal que puede ser
terrible en los estadíos avanzados de este tumor.
La colocación percutánea transhepática o endoscópica de catéteres y stents biliares permite el
drenaje biliar sin recurrir a la cirugía. Estas técnicas se pueden practicar en un 70-90% de los
pacientes con una morbilidad menor al 3% y una mortalidad que oscila entre el 2-5%. Los stents y
catéteres se deben cambiar cada tres meses, de todos modos la mayoría de los pacientes no
requieren más que un cambio de catéter por su corta sobrevida..
La radioterapia preoperatoria: puede permitir la resección demorada hasta en el 33% de los
pacientes con enfermedad localizada pero irresecable. La administración intraoperatoria de 2.000
cGy inmediatamente después de la resección pancreática puede preservar tejidos normales
radiosensibles, y prolonga la supervivencia 20 meses contra 12 meses sin radioterapia.
La radioterapia por haz externo después de la resección de un carcinoma de páncreas (4000 cGy por
6 semanas) junto con la administración de fluouracilo mejoró significativamente la supervivencia a
los 2 años, aproximadamente 21 meses contra 11 sin radioterapia. La radioterapia puede usarse
además como tratamiento paliativo para aliviar el dolor
Quimioterapia:
Se están utilizando los siguientes esquemas:

Gemcitabina como monodroga

Gemcitabina + docetaxel + capecitabina
Gemcitabina + paclitaxel
Leucovorina + 5 fluoruracilo + oxaliplatino + irinotecan
Erlotinib + gencitabina
Erlotinib + capecitabina

Las respuestas a los tratamientos son pobres.

En tumores que no pueden ser resecados se intenta la ablación con microondas, con
radiofrecuencia, con radiación extereotaxica, iodo 125, iodo 125+ crioterapia, y terapia fotodinámica.

PRONOSTICO
La supervivencia global a los 2 años es de alrededor del 10% y la supervivencia a los 5 años es del
1-5%. Un caso de mejor pronóstico es el del cistoadenocarcinomas, que se ubican en la cola del
páncreas el cual tiene una supervivencia a los 5 años de hasta 30-60% en caso de resección
completa.

Bibliografía
Li D, Xie K y col Pancreatic cancer Lancet 2004,363: 1049-57.
Freelove R, Walling AD Pancretic cancer diagnosis and management Am Fam Physician 2006,
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Sohal DP y col Metastasic pancreatic cancer American society of clinical oncology J Clin
Oncol 2016, 34(23) 2784-96.

CAPITULO 38 - FARMACOLOGÍA BILIAR Y PANCREATICA

FISIOLOGIA DE LOS ÁCIDOS BILIARES

97
Los ácidos biliares cumplen en el organismo las siguientes funciones:

1) Inducen el flujo de bilis por efecto osmótico, inducen la secreción de lípidos biliares y
solubilizan el colesterol en la bilis
2) Regulan su propia biosíntesis a partir del colesterol a través de una retroalimentación
negativa
3) Al ser los productos terminales hidrosolubles del metabolismo del colesterol contribuyen a
su eliminación
4) Promueven la absorción intestinal de lípidos y son esenciales para la absorción de las
vitaminas liposolubles (A,D,E,K)
5- Fijan iones metálicos polivalentes como el hierro y el calcio aumentando su absorción
intestinal
6- Regularían el proceso de desecación que sufre la materia fecal en el colon y promoverían la
secreción de moco lo que lubricaría al mucosa colónica favoreciendo el transporte de la masa
fecal. Así cuando la concentración de ácidos biliares en colon disminuye hay constipación y
cuando aumenta hay diarrea.

Sus usos terapéuticos son tres: 1) reducir la secreción de colesterol de la bilis y disolver los cálculos
de colesterol. Se emplean para ello el ácido quenodesoxicólico y el ácido ursodesoxicólico 2) reducir
los efectos deletéreos de la colostasis sobre los hepatocitos y canalículos biliares. Se usa para ello el
ácido ursodesoxicólico. 3) reponer ácidos biliares si están ausentes.
Durante el ayuno, la mitad de los ácidos biliares secretados por el hígado ingresan a la vesícula
biliar, se acumulan en ella y dentro de ella sufren un proceso de concentración. Luego de la ingesta,
la vesícula se contrae en forma lenta y los libera hacia el intestino. En el intestino proximal se
absorben en forma pasiva los ácidos biliares conjugados lipofílicos pero la mayor parte de la
absorción ocurre en el ileon. Luego de la reabsorción, son transportados por el sistema porta al
hígado donde son extraídos y de nuevo secretados a la bilis. Las moléculas de ácido biliar que
escapan a dicha captación pasan a la circulación general, pero en sus subsiguientes pasajes
hepáticos sufren un eficiente proceso de extracción por parte del hepatocito.
La biosíntesis hepática a partir del colesterol de los ácidos biliares estaría regulada por una
retroalimentación negativa, dado por la concentración de ácidos biliares en el interior del hepatocito.
El vago y la colecistoquinina estimulan la contracción vesicular y la somatostatina la inhibe.
Los ácidos biliares que participan en la circulación enterohepática son los primarios formados en el
hígado a partir del colesterol y los secundarios formados en el intestino a partir de los primarios por
acción de las bacterias. El hígado forma dos ácidos biliares a partir del colesterol 1) el ácido
quenodesoxicólico y 2) el ácido cólico. Dichos ácidos son conjugados con taurina o glicina formando
los 4 ácidos biliares conjugados . La conjugación aumenta significativamente su hidrosolubilidad, y
evita que sean absorbidos en el intestino alto. La mayoría de los ácidos biliares excretados (75%) se
reabsorbe en el ileon sin sufrir modificaciones, pero el 25% restante sufre desconjugación por las
bacterias del intestino delgado y colon, una fracción de estos nuevos ácidos deconjugados es
absorbida en el ileon terminal. Los ácidos biliares no absorbidos allí, ingresan al colon donde las
enzimas bacterianas oxidan a los grupos hidroxi en las posiciones 3,7, 12. Se forma allí el ácido
desoxicólico y litocólico. El ácido desoxicólico se absorbe en colon el 50%, el litocólico es absorbido
en colon en un porcentaje menor. El deoxicólico por circulación enterohepática llega al hígado y se
conjuga con glicina o taurina y es excretado por la bilis en los adultos, representa un 20-40% del total
de ácidos biliares excretados.
El litocólico puede conjugarse con glicina o taurina o puede ser además sulfatado.
El ácido ursodesoxicólico es una forma 7 beta del quenodesoxicólico y representa 1 al 3% del pool
de ácidos biliares en un adulto.
Se cree que en concentraciones elevadas los ácidos biliares pueden producir liberación de histamina
de los mastocitos o que estimulan la liberación de opioides endógenos y por esos mecanismos se
produciría prurito.

Citotoxicidad de los ácidos biliares endógenos

La citotoxicidad de los ácidos biliares se correlaciona con su lipofilia y el tiempo de contacto con la
célula. De los ácidos biliares habituales el desoxicólico y el quenodesoxicólico son citotóxicos a una
98
concentración de 0,5 a 1 mM o más. El ursodesoxicólico en cambio no es citotóxico. Se denomina
colestasis a la retención de ácidos biliares y puede ser provocada por 1) transporte canalicular
defectuoso 2) difusión retrógrada de la bilis por las uniones a el epitelio de los canalículos 3)
obstrucción al flujo biliar. La retención excesiva de quenodesoxicóllico y desoxi cólico puede inducir
lesiones en el hepatocito.

Usos terapéuticos de los ácidos biliares en la litiasis biliar

Se emplea el ursodesoxicólico, el quenodesoxicólico o una combinación de ambos para reducir la

saturación de colesterol en la bilis en pacientes con cálculos vesiculares de colesterol. El resultado
es la disolución gradual de los cálculos a una velocidad promedio de 0,8 mm por mes. La eficacia
global es del 30% de los casos pero puede llegar al 70%. si se seleccionan con cuidado los pacientes
y se suministra el tratamiento completo.
El quenodesoxicólico es un inhibidor potente de la HMG-Coa reductasa y quizás este sea su principal
mecanismo de acción. El uso del ursodesoxicólico es más complejo inhibe la absorción intestinal del
colesterol de la dieta y de la bilis, además bloquea la respuesta compensatoria en la biosíntesis
hepática de colesterol, que se observa luego de una disminución de la absorción intestinal de
colesterol.

Usos terapéuticos de los acidos biliares en los pacientes con colestasis.

En el tratamiento de pacientes con colestasis (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante) se
utiliza el ácido ursodesoxicólico.
Actúa mediante 3 formas: la protección de los colangiocitos de la toxicidad de los acidos biliares
hidrofóbicos, la estimulación de la secreción hepatobiliar y la protección de los hepatocitos de la
apoptosis inducida por los ácidos biliares. En los pacientes con cirrosis biliar primaria y colangitis
esclerosante produjo una menor reacción inflamatoria en las zonas que rodean a los conductos
biliares.
Existen pruebas de que la conjugación del ácido ursodesoxicólico con taruirna estimula la exocitosis
de las vesículas hepatobiliares y mejora el transporte de las proteínas transportadoras de la
membrana del hepatocito. Estimula la mayor secreción de bicarbonato por la bilis.
Provoca mejoría del cuadro colestásico con disminución de la fosfatasa alcalina y de la gammaGT.
Se ha descrito resultados benéficos con el ácido ursodesoxicólico en pacientes con colestasis
intrahepática del embarazo con mejoría del prurito y del hepatograma. También tienen efecto
benefico en los pacientes con fibrosis quística. Se ha usado además en colestasis intrahepáticas
familiares autosómicas recesivas, en las complicaciones hepáticas de la enfermedad injerto contra
huésped y en las colestasis inducidas por nutrición parenteral.
En casos raros de defecto congénito de la biosíntesis de ácidos biliares se utiliza una combinación de
quenodesoxicólico y ácido cólico con una mejoría notable.

Ursodexosicólico: comp. 150 y 300 mg

Dosis 6 a 12 mg/kg/dia en la litiasis
13 a 15 mg/kg /dia en la cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante.

COLAGOGOS Y COLERÉTICOS

Se define a un colagogo como a un fármaco o extracto vegetal que estimula la expulsión de la bilis
retenida en la vesícula biliar. Suelen tener un efecto purgante intestinal. Son colagogos : el boldo, la
achicoria, el jengibre, el ruibardo y la alcachofa.
Se define como colerético a un fármaco que estimula la mayor producción hepática de bilis y sales
biliares. Son coleréticos la alcachofa, el alcaucil, el boldo, el café, la manzanilla, y el ruibardo.

Se utilizan farmacológicamente en general derivados vegetales que se extraen fundamentalmente de

la carqueja y de la alcachofa.
La carqueja es el nombre vulgar de varias especies de Baccharis (trimera, articulata, creispa), es
una planta herbácea originada en América del Sur. Se utiliza su parte aérea en infusión, cocimiento y
tintura (extracto hidroalcohólico al 70%). Se la utiliza como hepatoprotectora, estimulante del apetito,
colagogo, colerético y antihelmíntico. El aceite esencial de carqueja contiene alfa y beta pineno,
99
terpenos como el carquejol y acetato de carquejilla, y tambien están presentes flavonoides como la
eupatorina y la hispidulina. A ésta última se debe sobre todo el efecto hepatoprotector. Tendría cierta
actividad antiulcerosa. Se comercializa como monodroga en comprimidos y gotas
La alcachofa es el nombre vulgar de la Cynara scolymus, se emplea su extracto seco o
hidroalcohólico obtenido de hojas secas de esta planta. Es un arbusto de 80 a 150 cm de alto
(alcaucil) cuyas bracteas carnosas se utilizan como alimento. Sus principales componentes químicos
son la cinarina, el cinerósido, el scolinósido, el ácido clorogénico y cafeico. Sus acciones
farmacológicas: actúa como colagogo, colerético, diurético, hepatoprotector, disminuye las
concentraciones plasmáticas de colesterol y tiene acción laxante.

Carqueja CARQUEJA TROP ® gotas

Alcachofa CHOFITOL ® comp y gotas, CYNAREX ® comp y gotas, DIOXICOLAGOL ® gotas,

HEPACHOFA ® gotas, HEPATALGINA ® gotas, NOVO HIGAFITOL ® gotas, BAGOHEPAT ®
comp )

FARMACOLOGÍA PANCREÁTICA

En la insuficiencia pancreática crónica está indicado el uso de enzimas pancreáticas para reemplazar
a aquellas que el organismo es incapaz de secretar. Se utilizan a tal fin, preparados de páncreas de
animales que contienen una mezcla de tripsina, amilasa y lipasa enzimas que permiten la digestión
de glúcidos, lípidos y proteínas. Existen dos preparados, la pancreatina y la pancreolipasa (ésta
última con una mayor actividad de la lipasa como indica su nombre). Estos fármacos no se absorben
en el tubo digestivo y en dosis elevadas pueden producir náuseas y diarrea y pueden producir
hiperuricemia. Se utilizan preparados con capa entérica para evitar la inactivación de las enzimas por
la acidez gástrica. No deben usarse enzimas pancreáticas en el tratamiento de pacientes que se
quejan de dispepsias ya que su uso en estas indicaciones no está avalado por estudios científicos
serios

Pancreatina PANCREOZYM ® (14000 U FIP de lipasa, 11000 U FIP de amilasa, y 750 U FIP de
proteasa)
Prolipasa ® lipasa 4000 U, amilasa 20000 U y proteasas 25000 U

Bibliografía
Paumgartner G y col El papel del ácido ursodesoxicólico en la enfermedad hepática
colestásica Hepatology 2002, 36(3) 525-31.

LO COMPLEJO EN PATOLOGIA HEPATOBILIOPANCREATICA

CAPITULO 39 - HEPATITIS NO-A, NO-B, NO-C, NO E

Se calcula que un 12% de los casos de hepatitis post-transfusional no pueden ser atribuidos a virus
hepatitis clásicos como el A, B, C, E. Ello ha llevado a los investigadores a profundizar en estos
casos para tratar de aislar nuevos virus responsables. Los virus aislados hasta ahora a los que se les
atribuyen estos casos son: el virus de hepatitis G, el virus TT y el virus SEN

HEPATITIS POR VIRUS G

Es un Flaviviridae, un virus ARN monocatenario del cual se han aislado 5 genotipos. El único medio
para su detección es el PCR, se pueden detectar anticuerpos contra una proteína de su cubierta
llamada E2, y dichos anticuerpos aparecen cuando el paciente se ha recuperado de la infección. Se
transmite por vía parenteral y quizás también percutánea en adictos, y pacientes en diálisis. Puede
ser transmitido por la madre en el momento del parto. Puede transmitirse por vía sexual pero ello es
raro. Se cree que podría producir hepatitis agudas pero en un porcentaje bajo.
100
VIRUS TT
Fue descubierto en 1977 en Japón. Pertenece a la familia Circoviridae. Tiene un genoma circular con
ADN, y no tiene cubierta. El diagnóstico se efectúa con PCR. Tiene alta prevalencia en Africa,
Sudamérica y Oriente.
La transmisión sería intravenosa, pero además se podría transmitir por vía fecal-oral. Puede haber
portadores crónicos del virus. El virus se replica en los hepatocitos, en la médula ósea y en los
tejidos linfoides. Clínicamente se discute aún si produce hepatitis aguda, crónica e insuficiencia
hepática fulminante.

VIRUS SEN
Es un virus ADN, monocatenario y circular, es también miembro de la familia Circoviridae. Se detecta
por PCR. Se transmite por vía parenteral. Sólo 6% de los casos de infección aguda son seguidos de
hepatitis clínica. Puede haber portadores crónicos pero no produciría ni hepatitis crónica ni cirrosis.

Bibliografia
Alter HJ, Umenura T y col Posibles nuevos virus hepatitis en Higado de Schiff ER y col, Ed
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CAPITULO 40 - EL HIGADO EN EL PACIENTE HIV POSITIVO

Los pacientes HIV positivos pueden tener actualmente una sobre vida prolongada por el uso de los
nuevos tratamientos antivirales combinados. Por ello, están más propensos a sufrir enfermedad
hepática o biliar a lo largo de su evolución. Se considera a la enfermedad hepática como responsable
de la muerte del 16% de estos pacientes, siendo la principal causa de complicación fuera de la
infección de estos pacientes.

Infección concomitante con virus de hepatitis B: 10 al 15% de los pacientes HIV positivos son
portadores crónicos de virus B. Por la misma inmunodepresión, el virus tiene una mayor replicación
y un bajo porcentaje de seroconversión espontánea. Pero tienen menor daño histológico y niveles
más bajos de transaminasas por la menor respuesta inmune. Por ello, el tratamiento del HIV al
mejorar el estado inmunitario puede provocar exacerbación de las lesiones y aún casos de muerte
por falla hepática. Los HIV positivos tienen mayor riesgo de cirrosis y de hepatocarcinoma. Se
aconseja tratar con antivirales a la hepatitis de estos pacientes.

Coinfección hepatitis B con hepatitis delta: el virus delta está presente en 80% de los HIV
positivos adictos. Tiene un efecto citopático sobre los hepatocitos, con 80% de evolución a la cirrosis

Infección concomitante con hepatitis C: un tercio de los HIV positivos tiene virus de hepatitis C.
Tienen mayor daño hepatocitario. Tienen mayor fibrosis y necrosis y mayor evolución a la cirrosis.
Algunos estudios sugieren que acelera la mala evolución del paciente con SIDA. Se recomienda el
tratamiento de la hepatitis C,

Hepatitis por otros virus: se han descrito hepatitis por citomegalovirus (40% de los casos HIV
positivos) por Herpes simple (puede producir insuficiencia hepática masiva) por Epstein Barr,
varicella-zóster y adenovirus

Tuberculosis hepática (ver apartado correspondiente)

101
Micobacterias atípicas sobre todo las variedades M. xenopi, M. kansassi, y M. genovense. La
infección hepática por Micobacterium avium se encuentra en 20 al 55% de las necropsias y en 10 al
30% de las biopsias.

Infecciones por hongos: Criptococo, Cándida, Aspergilus, Histoplasma, Sporothrix schenckii

Infección por Pneumocystis jirovecci: produce hepatitis con aumento de la fosfatasa alcalina, en la
tomografía se observan calcificaciones hepáticas difusas punteadas.
Por parasitosis: se han descrito lesiones por Toxoplasmosis, Microsporidios, Schistosoma,
Leishmania, Amebas.

Sarcoma de Kaposi: los pacientes presentan dolor abdominal con hepatomegalia y aumento de la
fosfatasa alcalina. En la tomografía se observan lesiones hipointensas pero que realzan con el
contraste. Tienen frecuentes zonas de necrosis y hemorragia. Puede ocluir la vía biliar.

Peliosis hepática: es producida por Bartonella Henselale y Bartonella Quintana. El paciente tiene
fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal y hepatoesplenomegalia. Hay lesiones cutáneas de
angiomatosis bacilar, los pacientes tienen aumento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina.
En la tomografia se observan múltiples lesiones hipointensas. La biopsia muestra espacios quísticos
intrahepáticos llenos de sangre, el germen se observa con tinciones especiales. Se trata con
macrólidos o doxiciclina durante 3 meses.

Colecistitis alitiásica: se produce en los pacientes con SIDA por Criptosporidios, Microsporidios,
Micobacterium avium y Citomegalovirus.

Colangiopatía por SIDA: se trata de una inflamación periductal en los conductos biliares intra y
extra hepáticos, con obstrucciones parciales de la vía biliar, pueden afectar a la papila de Vater,
tienen dolor, fiebre, náuseas, vómitos, aumento de la fosfatasa alcalina pero sin ictericia. El
diagnóstico se confirma por colangiografía retrógrada endoscópica. Puede producir pancreatitis a
repetición con evolución a pancreatitis crónica. Puede ser producida por Microsporidios,
Criptosporidios, Citomegalovirus.

Hepatopatías medicamentosas secundarias a la medicación

Hiperplasia nodular regenerativa: tienen múltiples nódulos pequeños regenerativos en el

hígado. El uso de DDI y la trombofilia se asocian a la enfermedad. Puede producir
hipertensión portal.

Sindrome de los conductos biliares evanescentes (ver apartado)

Bibliografía
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Yusuf TE, Baron TH AIDS Cholangiopathy Curr Treat Options Gastroenterol 2004, 7(2): 111-
117.

CAPITULO 41 - PATOLOGIA QUISTICA HEPATICA

Las patologías que se pueden manifestar con quistes intrahepáticos son:

Enfermedad poliquística hepática

Quistes hepáticos simples
102
Fibrosis hepática congénita
Complejos de von Meyenburg
Cistoadenoma hepático
Quiste hidatídico hepático

ENFERMEDAD POLIQUISTICA HEPÁTICA

Se la define por la presencia de 4 o más quistes de paredes delgadas en el seno del hígado. Puede
ser aislada o estar asociada a poliquistosis renal (50% de los casos). Los quistes se forman poco
después del comienzo de la pubertad. Las mujeres suelen tener mayor número y quistes de mayor
tamaño.
Cuando la enfermedad se asocia a poliquistosis renal es producida por un trastornos en 3 genes del
cromosoma 16 (85% de los casos) y menos comúnmente del cromosoma 4 (15% de los casos). Las
formas exclusivamente hepáticas se relacionan con daño en el cromosoma 19.
Los quistes pueden presentarse en forma difusa o pueden concentrarse en una zona del parénquima
hepático. Su tamaño varía de 1 cm a 10 cm. Están revestidos por epitelio plano o cúbico tipo biliar y
contienen líquido biliar en su interior. La mayoría son asintomáticos.
Pueden producir hepatomegalia nodular y molestias en hipocondrio derecho. A veces, producen
dolor abdominal, y es raro que den ictericia e hipertensión portal, o disnea por elevación del
diafragma.
La hipertensión portal se produce por obstrucción de la vena suprahepática por la compresión directa
ejercida por los quistes.
La infección de los quistes ocurre en 1 al 3% de los casos. Dicho diagnóstico se confirma por la
hipercaptación centellográfica en un estudio con Indio radiactivo.
Existe una relación entre la presencia de poliquistosis renal y hepática y la presencia en el 20% de
los casos de aneurismas cerebrales. Se aconseja efectuar estudio angiográfico cerebral para su
detección.
En lo que respecta al tratamiento, las opciones quirúrgicas son la decorticación abierta por vía
laparoscópica del quiste, la resección hepática parcial y el transplante hepático para los casos más
severos con insuficiencia hepática. Estas cirugías pueden complicarse con hemorragias, fugas
biliares, infecciones y ascitis. Se puede intentar con menor eficacia esclerosar los quistes con
inyecciones de alcohol o con clorhidrato de minociclina.

QUISTE HEPÁTICO SIMPLE

Se produce por defectos congénitos de los conductos biliares. Están presentes en el 2,5% de la
población. Aparecen como hallazgos en la tomografia computada o en la ecografía. Son zonas
aneicoicas de pared fina y lisa con densidad acuosa en su interior. No requieren tratamiento, cuando
son sintomáticos se producen síntomas compresivos y se los trata con esclerosis o con cirugía como
los anteriores.

FIBROSIS HEPÁTICA CONGÉNITA

Se produce por una destrucción fibrosa de los conductos biliares interlobulillares, es una enfermedad
muy rara. Hay dilatación de los conductos biliares de los espacio porta. Se asocia a enfermedad
poliquística, a enfermedad de Caroli, a quistes del colédoco y complejos de von Meyenburg. También
se asocia a diversos sindromes genéticos infantiles. Clinicamente el 70% de los casos tienen
hepatoesplenomegalia e hipertensión portal. A veces pueden presentarse con colangitis a repetición.

COMPLEJOS DE VON MEYENBURG

Son microhamartomas biliares que se observan en 5% de los adultos. Constan de un número
variable de conductos biliares dilatados inmersos en un estroma fibroso. En su interior los conductos
pueden tener concreciones biliares condensadas y pólipos intraluminales. Pueden desarrollar a partir
de dichos pólipos un colangiocarcinoma.

CISTOADENOMA HEPÁTICO
Es un tumor benigno quístico del hígado. Es un único quiste de gran tamaño lleno de líquido. En el
85% de los casos aparecen en mujeres de edad media. Presentan dolor epigástrico y en hipocondrio
103
derecho, e ictericia. Por compresión gástrica pueden tener náuseas, vomitos, distensión abdominal y
anorexia. Sus complicaciones más frecuentes son la infección, la hemorragia y la ruptura. Es rara la
transformación maligna. Suele ser un quiste multiloculado con paredes gruesas con tabicaciones o
proyecciones papilares. El tratamiento es la resección quirúrgica.

QUISTE HIDATÍDICO
La hidatidosis es producida por el Equinococcus granulosus, y puede producir quistes hepáticos en el
70% de los casos. El paciente se presenta con dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho, a veces
con fiebre, náuseas y dispepsia. La ruptura del quiste puede producir ictericia, colangitis, pancreatitis
aguda y cuadros anafilácticos. Las pruebas serológicas son positivas para el 90% de los casos.
El tratamiento es quirúrgico con resección y drenaje por laparoscopía. Se puede tratar además con
punción percutánea con aspiración de su contenido e instilación de fármacos contra el parásito
dentro del quiste.
Los antiparasitarios de elección son el mebendazol o en albendazol, pero con el uso aislado de las
drogas sólo se cura el 30%.

Bibliografía
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CAPITULO 42 - GRANULOMAS HEPÁTICOS

Hay una serie de enfermedades hepáticas que en la biopsia hepática se manifiestan con granulomas
hepáticos. Se encuentra dicho hallazgo en 2 al 10% de las biopsias hepáticas. Se producen por la
activación de linfoquinasque estimulan a las células mononucleares a fusionarse formando células
gigantes multinucleadas rodeadas por un anillo de linfocitos y fibroblastos. A veces, puede asociarse
a inflamación hepática (hepatitis granulomatosa)
Clinicamente el paciente puede presentar:
Hepatomegalia
Aumento de la fosfatasa alcalina y leve aumento de las transaminasas.
Dolor en hipocondrio derecho
A veces fiebre y aún fiebre de origen desconocido

Las causas principales que pueden producirlo son:

Sarcoidosis: si no es diagnosticada puede evolucionar a la hepatitis crónica y a la cirrosis. Puede
producir hipertensión portal y colestasis. Pueden presentar oclusión trombótica de las venas
suprahepáticas.
Tuberculosis: sobre todo en las formas miliares
Micobacterium avium
BCGitis
Lepra: sobre todo en la forma lepromatosa
Brucelosis
Micosis profundas
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis A, B o C

Son causas más raras:

Esquistosomiasis
Fiebre Q: producida por la Coxiella burnetti
Ricketssiosis
Tularemia
Listeriosis
Enfermedad de Whipple
Rhodococcus equi

104
Meliodosis
Leishmaniasis visceral
Citomegalovirus y virus Epstein Barr.
Toxoplasmosis y parasitosis intestinales
Cirrosis biliar primaria
Secundario a transplante hepático
Enfermedad de Hodgkin
Enfermedad de Crohn
Beriliosis
Intoxicación con sulfato de cobre
Por sustancias extrañas
Colagenopatías y vasculitis
Por drogas: allopurinol, carbamazepina, diltiazem, amoxi-clavulánico, alfa metil dopa, hidralazina,
quinidina, norfloxacina, rosiglitazona, mesalamina, isoniacida, amiodarona y sulfas.
La metodología de estudio incluye rutina general de laboratorio con dosaje de calcemia y de enzima
convertidora de angiotensina. Cultivos para gérmenes comunes, tuberculosis, micobacteriosis y
hongos. Serologia para HIV, sífilis, y hepatitis virales. Reacción de Hudllesson para brucelosis.
Anticuerpo antimitocondrial. Si los granulomas miden más de 0,5 cm pueden verse en la resonancia
magnética nuclear. Se solicitará una biopsia hepática

Bibliografía
Bhardway S y col Granulomatous liver disease Curr Gastroenterol Rep 2009, 11:42-9.
Wainwright H Hepatic granuloma Eur J Gastroenterol Hepatol 2007, 19 93-5.
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Maddrey WC Granulomas hepáticos en Hígado de Schiff ER y col, Ed Marbán, Madrid, 2007,
1573-1588.

CAPITULO 43 - INFECCIONES HEPATO-BILIARES POCO FRECUENTES

Brucelosis
El compromiso hepático ocurre en las infecciones por Brucella abortus o Brucella melitensis. Pueden
presentar hepatitis con granulomas hepáticos con aumento de las transaminasas y de la fosfatasa
alcalina. En las formas crónicas pueden aparecer abscesos hepáticos con depósitos cálcicos en el
hígado.
Las formas agudas se tratan con rifampicina + tetraciclinas. En las formas crónicas se aconseja el
drenaje del absceso.

Tularemia
El germen vive en conejos y liebres y es transmitido por garrapatas o moscas sobre todo a
cazadores. Puede producir aumento de las transaminasas con ictericia obstructiva con fiebre y
abscesos hepáticos. Se tratan con estreptomicina o con gentamicina.

Listeriosis
Produce una hepatitis en inmunocomprometidos con ictericia y puede provocar hepatitis fulminantes.
Tienen fiebre alta, leucocitosis y a veces provoca la aparición de abscesos hepáticos.

Leptospirosis
Es transmitida por ratas (L. icterohemorrágica) o por perros (L. canicola). La espiroqueta ingresa al
humano por piel y mucosas. El compromiso hepático ocurre en las formas graves ictéricas (síndrome
de Weil) que cursan con compromiso multiorgánico, insuficiencia hepática y coagulación
intravascular diseminada.
En el laboratorio presentan aumento de la bilirrubina a predominio de la bilirrubina directa,
transaminasas menores de 200 UI/l y aumento marcado de la fosfatasa alcalina.
Se confirma con dosaje de IgM o IgG para leptospira mediante ELISA o con reacción de cadena de
polimerasa en sangre, líquido cefalorraquídeo u orina.
105
En la serología, a pocas semanas de su comienzo hay aumento de los títulos de anticuerpos más de
4 veces los niveles normales.
En los casos severos requiere internación en terapia intensiva y manejo de la insuficiencia hepática.
Las leptospiras se destruyen con penicilina G intravenosa o ceftriazona intravenosa (si es alérgico a
las penicilinas se puede usar eritromicina intravenosa).

Fiebre Q
Es producida por la Coxiella burnetti, además de neumonía atípica, produce hepatitis, con fiebre de
origen desconocido por granulomas hepáticos múltiples, un tercio de los afectados tiene ictericia. Se
trata con tetraciclinas.

Histoplasma
Un 10% de los casos tienen compromiso hepático. Pueden tener granulomas y fiebre de origen
desconocido. A veces, hay colestasis con fiebre, cansancio y gran pérdida de peso por infiltración del
hígado por los hongos.

Actinomicosis
La actinomicosis produce en 5% de los casos abscesos hepáticos o masas hepáticas ocupantes de
espacio que pueden simular una neoplasia, El diagnóstico se hace con biopsia, y se trata con
penicilina G y con drenaje.

Coccidiodomicosis
Produce hepatitis anicterica o granulomatosa con fiebre de origen desconocido, a veces provoca
colestasis con aumento de la fosfatasa alcalina.

Paludismo
En las infecciones producidas por Plasmodium falciparum puede ocurrir una necrosis hepatica
submasiva que contribuye intensamente a la gravedad del cuadro.

Leishmaniasis
La leishmaniasis visceral o kala azar es producida por la L. donovani en las zonas tropicales. Se
difunde por moscas, o por contactos con sangre infectada y por vía sexual. Produce hepatomegalia
con aumento de la fosfatasa alcalina, aumento de las transaminasas y disminución de la albúmina.
En el hígado se producen granulomas, y fibrosis intralobular grave, pero sin nódulos de regeneración.
Se diagnostica por examen y cultivo de médula osea o biopsia hepática. Puede afectar a pacientes
HIV positivos e inmunosuprimidos. Se la trata con estibo-gluconato sódico una inyección por día
intramuscular durante 3 semanas, Como segunda elección anfotericina B y azoles.

Esquistosomiasis
Los casos hepáticos son producidos por el S. mansoni en Africa y Sudamerica y por el S. Japonicum
en Asia. Los huevos del parásito quedan atrapados en los vasos portales provocando la aparición de
granulomas y fibrosis portal severa con evolución cirrótica. Los pacientes tienen hipertensión portal,
hepatoesplenomegalia, várices esofágicas. En el 1% de los casos se complica con linfoma folicular
del bazo. Pueden presentar co-enfermedad con los abscesos hepáticos y con las infecciones por
Salmonella. La coinfección con hepatitis B o C empeora mucho el pronóstico.
El diagnóstico se confirma por la detección de huevos eliminados por materia fecal.
El 90% se cura con praziquantel 20 mg/kg cada 8 horas.

Fascioliasis
Los humanos se contagian por la ingesta de berro o al beber aguas contaminadas. La forma aguda
presenta fiebre, dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia. Hay necrosis hepática con eosinofilia,
pueden desarrollar pequeños abscesos múltiples. La forma crónica se produce por invasión de la vía
biliar con fibrosis de la vía biliar e ictericia obstructiva.
El diagnóstico serológico es positivo.
El tratamiento de elección es el bitional en ciclos de 10 a 30 días, como segunda elección se usa el
triclabendazol.
106
Clonorquiasis y opistorquiasis
Son enfermedades producidas por los parásitos Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini y
Opisthorchis ferineus que crecen en los conductos biliares. Son adquiridos al consumir pescado
crudo. Viven en los conductos biliares intrahepáticos. Favorecen la aparición de colangiocarcinoma,
aumentan la incidencia de litiasis biliar, y aumentan el tamaño vesicular. Se los trata con
praziquantel.

Bibliografía
Dunn MA Enfermedades parasitarias del hígado en Hígado de Schiff ER y col, Ed Marbán 2007,
1519- 1537.
Gordon SC Infecciones bacterianas y sistémica del hígado en Hígado de Schiff ER y col, Ed
Marbán, Madrid, 1539-1555

CAPITULO 44 - CAUSAS RARAS DE MASAS INTRAHEPÁTICAS

MASAS INTRAHEPÁTICAS BENIGNAS

ADENOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES INTRAHEPÁTICOS

Son lesiones adenomatosas de los conductos biliares de localización subcapsular de 0,5 a 1 cm.

HAMARTOMA MESENQUIMATOSO
Se observa en niños de 3 años, raro en adultos. Son grandes únicos y bien delimitados, pueden
pesar hasta un kilo. Está formado por espacios quísticos que contienen material gelatinoso. Es un
tejido conectivo mixomatoso con vasos sanguíneos y linfáticos llenos de mucopolisacárido con islotes
de hepatocitos. Puede producir hepatomegalia y dolor abdominal, la lesión es hipovascular o
avascular en la angiografia. Se los extirpa.

HEMANGIOENDOTELIOMA HEPATICO INFANTIL

Es un tumor de lactantes con hepatomegalia e insuficiencia cardíaca por múltiples comunicaciones
arteriovenosas intratumorales (insuficiencia cardiaca de alto gasto). Puede producir ictericia y
coagulopatía por coagulación intravascular diseminada crónica. Pueden malignizar a un
angiosarcoma. Se resecan o se embolizan.

ANGIOMIOLIPOMA
Son lesiones raras, en mujeres de tamaño variable, pueden producir hepatomegalia y dolor
abdominal. Tienen captación de grasa en la tomografía computada y la resonancia magnética
permite confirmar el diagnóstico. Son lesiones hipervasculares.

INFILTRACION GRASA HEPÁTICA

Se presenta como lesiones únicas o múltiples. Pueden confundirse con metástasis. Se producen en
pacientes con hígado graso. En la ecografia son hiperecoicas con borde mal definido. En la
tomografia computada se observa una lesión subcapsular con densidad grasa. El centellograma con
coloide de sulfuro de Tc99m confirma su causa. En la resonancia magnética tienen una intensidad
elevada en T1. A veces es necesario la biopsia para confirmar el diagnóstico. Desaparecen con el
tratamiento del hígado graso.

PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO HEPATICO

Puede aparecer a cualquier edad, es más frecuente en mujeres (8:1) Está formado por tejido fibroso
y células plasmáticas puede ser solitario o múltiple y están encapsulados. Los pacientes tienen
fiebre, pérdida de peso, hepatomegalia y dolor abdominal. En la tomografía no capta el contraste y
tiene aspecto irregular. Solo se los observa ya que tienden a desaparecer.

PSEUDOLIPOMA

107
Es una masa encapsulada de tejido adiposo que aparece en la superficie del hígado, por debajo de
la cápsula de Glisson, que se presenta calcificada en dicha zona. Se origina a partir de epiplon
intestinal que se desprende del intestino y se adhiere al hígado.

NODULO NECROTICO
Pueden ser únicos o múltiples, miden hasta 2,5 cm y se localizan en la region subcapsular anterior
del hígado. Se producen por degeneración de un hemangioma o por infestación parasitaria.

LESIONES HEPATICAS MALIGNAS POCO FRECUENTES

HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELOIDE
Es un tumor raro de gente añosa 50 a 70 años. Es más común en mujeres. Se lo ha relacionado con
anticonceptivos, con trauma hepático y exposición a cloruro de vinilo. Son pequeños y afectan ambos
lóbulos. Suelen tener una sobrevida prolongada aunque tengan metástasis a distancia. Requiren
biopsia para su diagnóstico. Se los trata con resección, quimio y radioterapia.

LINFOMA PRIMARIO HEPÁTICO

Son raros pueden ser Hodgkin o no Hodgkin (este último más común) deriva de los linfocitos
periportales y de las células de Kupffer. Se asocia a HIV, virus Herpes, virus Epstein Barr y virus
hepatitis.
Ocurren en pacientes de mediana edad, más común en varones. Tienen dolor abdominal, fiebre,
disminución de peso, sudoración, náuseas y vómitos. Hay hepatomegalia con ictericia en 20%.
Pueden producir insuficiencia hepática. El diagnóstico es por biopsia. El 65% son por células B. El
tratamiento quimioterapia, cirugía y radioterapia.

ANGIOSARCOMA PRIMARIO HEPÁTICO

Es un tumor raro. Más común en pacientes de 60 a 70 años. Tienen antecedentes de haber
trabajado con cloruro de vinilo o haber estado expuesto a estudios con Thorotrast. También pueden
aparecer en pacientes expuestos crónicamente a arsénico.
Tienen ictericia hepatocelular, anemia, aumento de la fosfatasa alcalina y deterioro del tiempo de
Quick. Pueden tener hepatomegalia dolorosa. Da metástasis a bazo y a pulmón. Mueren en 6 meses
de ruptura hepática o de insuficiencia hepática.
Se confirma con tomografía o biopsia a cielo abierto. Suelen ser bilobulares y multifocales.
No tiene tratamiento. Con transplante hepático recidiva el 64%.

CAPITULO 45 - ENFERMEDAD DE CAROLI

Es un desorden congénito caracterizado por dilataciones segmentarias y multifocales de los

conductos biliares intrahepáticos de gran tamaño. Es más común en el lóbulo hepático izquierdo
El tipo 1 es el más común y presenta además fibrosis hepática. Se lo conoce como síndrome de
Caroli. Esta forma se hereda de modo autosómico y recesivo y se socia a enfermedad poliquística
renal recesiva o dominante.
El tipo 2 solo presenta la dilatación segmentaria de los conductos biliares y se denomina enfermedad
de Caroli.
Tienen afectado un gen del cromosoma 6 llamado PKHD1 que explica las anomalías renales y
hepáticas. Este gen codifica una proteína llamada fibrocistina.
En los segmentos dilatados de los conductos biliares se pueden formar cálculos intrahepáticos, y
pueden presentar colangitis, sepsis y mayor riesgo de colangiocarcinoma intrahepático.
Es más común en mujeres y puede presentarse en la niñez o en la adultez.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clínicas son:
Riñón poliquístico
Estancamiento de la bilis en las dilataciones de la vía biliar intrahepática con barro biliar y litiasis
intrahepática. Puede presentar como complicación colangitis y abscesos hepáticos.
108
Puede evolucionar a la cirrosis biliar secundaria por la obstrucción crónica
Por la fibrosis hepática pueden tener hipertensión portal y ascitis
Prurito
Hepatomegalia con dolor abdominal intermitente en hipocondrio derecho, esplenomegalia por la
hipertensión portal
Sindrome de malabsorción grasa por falta de bilis en el intestino con trastorno en la absorción de las
vitaminas del grupo ADEK.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
En el laboratorio tienen aumentadas las enzimas de colestasis, la fosfatasa alcalina, la gamma gT y
la 5 nucleotidasa. Las transaminasas pueden estar levemente aumentadas. Por el hiperesplenismo
por la hipertensión portal pueden tener leucopenia y trombocitopenia. La eritrosedimentación está
elevada si tienen colangitis. Puede trastornos de la coagulación por déficit de vitamina K.
La ecografía hepática demuestra la dilatación de los conductos bliares intrahepáticos, a veces
también están dilatados los extrahepáticos por presentar coledocolitiasis previas. Solicitar ecografía
renal para descartar el riñón poliquístico.
Se puede solicitar una tomografía computada o una resonancia magnética abdominal.
El centellograma hepatobiliar permite documentar las comunicaciones entre los quistes y el sistema
biliar. La colangiografía transparietohepática y la colangiografía endoscópica retrógrada permiten
visualizar la via biliar. Este último estudio puede usarse para extracción de cálculos, o colocación de
stent en la vía biliar.
Si hay colangitis se efectuarán hemocultivos.
Pueden requerir biopsia hepática para descartar fibrosis hepática.En la biopsia hepática se detecta el
grado de fibrosis y suele haber infiltrado inflamatorio rodeando a los conductos dilatados. En 7% de
los casos puede desarrollar colangiocarcinoma y se ha descrito la evolución a amiloidosis.

TRATAMIENTO
Antibióticos para manejar las colangitis
Suplementos de vitaminas liposolubles ADEK
Es dificil la extracción de los cálculos intrahepáticos. Se puede recurrir a la litotricia con ondas de
choque o a la litotricia electrohidraúlica.
Se ha usado un colangioscopio (endoscopio bebe) que pasa por dentro del endoscopio de la
colangiografía retrógrada para ingresar a la vía biliar intrahepática para resolver la obstrucción.
Administrar ácido ursodeoxicólico 10 a 20 mg /kg por día por 48 meses, se utiliza para lograr la
disolución de los cálculos intrahepáticos.
Hepatectomía parcial: puede ser curativa si está limitada al lóbulo izquierdo.
Tratamiento de profilaxis del sangrado por várices esofágicas
Transplante hepático.

Bibliografía
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Sato Y y col Caroli disease: current knowledge of its biliary pathogenesis Int J Hepat 2012.

CAPITULO 46 - TRASPLANTE HEPATICO

El trasplante hepático es el tratamiento de última elección para pacientes con falla hepática terminal.
Además de las técnicas usuales de trasplante se está usando el trasplante de higado con donante
vivo, en el cual se le quita al donante sólo el lóbulo hepático derecho. (la mortalidad del donante es
muy baja del 0,25%).
Las patologías que más frecuentemente son sometidas a trasplante hepático son:
Insuficiencia hepática masiva: el 75% muere si no son trasplantados, se incluye dentro de ellos a la
enfermedad de Wilson de presentación fulminante.

109
Cirrosis : se los considera candidatos a trasplante a los que alcanzan una puntuación Child-Pugh
mayor o igual a siete puntos, o que presentan manifestaciones de enfermedad avanzada como
plaquetopenia, enfermedad metabólica ósea, prurito grave, mal estado nutricional y mala calidad de
vida, sindrome hepatopulmonar
Cirrosis biliar primaria: se usan además de los criterios citados en las otras cirrosis los niveles de
bilirrubina, cuando tienen bilirrubina mayor de 10 mg/dl mueren en un año.
Colangitis esclerosante primaria: la presencia de cirrosis, colangitis a repetición o obstrucción biliar
no accesible a tratamientos requiere de trasplante hepático
Hepatocarcinoma: (ver capítulo correspondiente)
Hepatocarcinoma fibrolamelar (ver capítulo correspondiente)
Hemangioendotelioma hepático
Hemocromatosis con cirrosis (la sobrevida a cinco años es menor que con los otros transplante
hepáticos sólo llega al 50%)
Déficit de alfa-1-antitripsina con cirrosis
Sindrome de Budd Chiari

CONTRAINDICACIONES PARA EL TRANSPLANTE

Abuso activo de drogas o alcohol
Psicosis o disfunción psicosocial grave
Cardiopatía isquémica sintomática
Hipertensión pulmonar grave (se encuentra en 3% de las cirrosis)
Cáncer activo
Sepsis
Infección por HIV con mala respuesta al tratamiento
Alteraciones anatómicas de la irrigación hepática
Son contraindicaciones relativas la insuficiencia renal crónica y la diabetes.

CARACTERISTICAS ÓPTIMAS DEL HIGADO DEL DONANTE

 Menor de 50 años
 Sin neoplasias
 Sin HIV
 Sin hepatitis B o C
 Sin esteatosis hepática severa
 Con tiempo de conservación en frío del órgano menor de 12 hs.

INMUNODEPRESIÓN POST-TRASPLANTE
Se usa por lo general ciclosporina o tacrolimus asociados a corticosteroides. Como drogas de
segunda línea se usan azatioprina y mofetil micofenolato.

COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE

Disfunción del injerto: se presentan con insuficiencia hepática masiva aguda y fracaso
multiorgánico, requiere retrasplante.
Rechazo hepático agudo: en el 50% de los casos ocurre en las primeras semanas que siguen al
trasplante. Un 20% de pacientes sufren dos episodiios, y 4% hasta tres episodios. El riesgo es mayor
en trasplantados jóvenes.
El paciente se presenta con fiebre, malestar general, dolor abdominal, hepatoesplenomegalia y rara
vez ascitis a veces progresiva. Tienen aumento de la bilirrubina y de la gamma GT y fosfatasa
alcalina con aumento de las transaminasas.
Para su diagnóstico se requiere de una biopsia hepática que revela inflamación portal con infiltrado
mixto y colangitis no supurativa en el epitelio biliar y endotelitis o venulitis vascular. Si los hallazgos
afectan más del 50% de los conductos biliares en moderado, si hay además necrosis centrilobulillar
es severo, si no es leve. Se lo trata con pulsos de metilprednisolona y tratamiento con globulina anti-
linfocito o anti-timocito. Los que no responden pueden requerir micofenolato, basiliximab o
daclizumab.

110
Hepatitis B recidivante: puede recidivar la hepatitis en el injerto, cursa como una hepatitis
asintomática o aguda o una forma colestásica fibrosa que puede llevar a la pérdida del injerto. Se usa
lamivudina como profilaxis para evitarla.
Hepatitis C recidivante
Hemorragia postquirúrgica ocurre en 10 al 15% de los pacientes y deben ser reoperados para su
control
Trombosis de la arteria hepática: aparece en 6% de los casos es más frecuente en los niños. A
veces, ocurre una estenosis progresiva sin trombosis que puede requerir angioplastía. Se diagnostica
con ecodoppler y con angiografía. El cuadro se presenta con fiebre y aumento de las enzimas
hepáticas. Puede requerir una revascularización de urgencia.
Trombosis de la vena porta: aparece en 2% de los casos y produce insuficiencia hepática e
hipertensión portal.
Oclusión de la vena suprahepática o de la vena cava inferior: ocurre en 2% de los casos.
Complicaciones del tracto biliar: se produce fugas de bilis y estenosis biliares en 15% de los
casos, suelen ocurrir en los tres primeros meses puede ser secundaria a una isquemia arterial. Se
diagnostica mediante gammagrafía biliar o colangiografía transparietohepática. Las estenosis suelen
ocurrir en las zonas de anastomosis o estar relacionadas con isquemia.

Complicaciones infecciosas
En el primer mes predominan las complicaciones bacterianas biliares, abdominales, de la herida, las
neumonías e infecciones por catéteres.
Luego aparecen las complicaciones virales:
Citomegalovirus: produce hepatitis, colitis, gastritis, enteritis, neumonitis, infección de la médula
ósea y corioretinitis. El paciente tiene anorexia, artralgias, mialgias, cefaleas, fiebre y leucopenia. Si
recibieron un hígado de un paciente portador el 50% va a desarrollar la enfermedad. Se puede hacer
profilaxis con ganciclovir y tratamiento con ganciclovir y foscarnet.
Virus Epstein Barr produce mononucleosis o hepatitis
Otras infecciones del inmunosuprimido como Pneumocystis jirovecci, Candidiasis, Aspergilosis,
Mucormicosis, Nocardiosis, Listeriosis y Tuberculosis.

RECHAZO HEPÁTICO CRÓNICO

Puede ser de aparición precoz (el primer mes del transplante), crónico retardado luego de uno o más
episodios de rechazo agudo o crónico tardío.
Suele cursar con fiebre, ictericia, aumento de bilirrubina y transaminasas y aumento de las enzimas
de colestasis.
En las formas incipientes hay ductopenia biliar menor del 50% de los espacios porta, trastornos
degenerativos en los conductos biliares, inflamación y necrosis perivena centrilobulillar y perdida
arteriolar en menos de 25% de los espacios porta con una arteriopatia xantomatosa de las arterias
hepáticas grandes perihiliares.
En las formas de mayor tiempo de evolución hay ductopenia en más de 50% de los espacios porta,
obliteración y fibrosis en las venas centrilobulillares y los hepatocitos adyacentes pérdida arteriolar en
más del 25% de los espacios porta y arteriopatia xantomatosa con oclusión vascular de las arterias
hepáticas grandes perihiliares.
Mejoran con el reemplazo de la ciclosporina por tacrolimus. El agregado de micofenolato mofetil o el
reemplazo por sirolimus. Algunos pacientes que no responden requieren retransplante (pero suelen
tener mayor incidencia de rechazo crónico luego del mismo).

Bibliografía
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2007, 1591-1622.
Saab S y col Liver transplantation Clin Liver Dis 2000 4(3) 513-32.
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Terrault NA Treatment of recurrent hepatitis C in liver transplant recipients Clin Gastroenterol
Hepatol 2005, 3(10) sup 2 125-31.

111
CAPITULO 47 - PILEFLEBITIS DE LA PORTA

Es la trombosis séptica de la porta o de alguna de sus ramas tributarias, usualmente secundaria a la

supuración de cualquier área drenada por el sistema venoso portal.
Se produce por las siguientes causas:

Diverticulitis aguda
Apendicitis aguda
Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enf. de Crohn)
Trombosis de la vena esplénica, secundaria a pancreatitis aguda
Secundaria a intervención quirúrgica abdominal

Se ha descrito una forma de pileflebitis de la porta, intrahepática pura que se observa en cirrosis
hepática, hepatocarcinoma, traumatismos hepáticos, estados de diátesis trombótica y en paciente
con SIDA.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro clínico presenta fiebre con dolor en hipocondrio derecho. Es raro que presenten ictericia.
La combinación de trombosis e infección genera émbolos sépticos que pueden viajar por la vena
porta e impactar en el hígado provocando la aparición de múltiples abscesos hepáticos, más
comunes en el lóbulo hepático derecho.
La complicación más temida es la sepsis sistemica y la enfermedad tiene una mortalidad del 35%.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
En el laboratorio tiene leucocitosis con neutrofilia y eritrosedimentación aumentada. Pueden
presentar alteraciones del hepatograma, de la coagulación y más raramente ictericia.
La metodología diagnóstica incluye hemocultivos y cultivo de material de los abscesos hepáticos
obtenido por punción bajo control ecográfico o tomográfico.
La ecografía permite la visualización del trombo en la luz de la vena porta y de la vena mesentérica o
esplénica y los abscesos hepáticos. El ecodoppler permite ver si hay flujo permeable en los vasos
afectados.
La tomografía computada permite la visualización de los abscesos hepáticos.

TRATAMIENTO
Se los trata con antibióticos contra gram negativos y anaerobios durante un mes. Se utiliza una
cefalosporina de 3era generación + metronidazol.
Con respecto a anticoagular a estos pacientes, es una medida discutida, no hay un consenso, la
mayoría anticoagula a las trombosis portales extensas. Tampoco hay consenso en el uso de
trombolíticos para destapar la vena ocluída.
Se puede realizar el drenaje bajo control ecográfico o tomográfico de los abscesos.
En algunos casos puede ser necesario el drenaje quirúrgico de los abscesos y aún la colocación de
un drenaje en el lecho de la porta para facilitar la salida del material purulento.

Bibliografía
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Cirugía nº54, 6, 2002, 676-680.

CAPITULO 48 - SINDROME DE OCLUSION SINUSOIDAL

Antes se llamaba a esta afección enfermedad veno oclusiva hepática, pero se vió que en el 25%
de los casos los pacientes no presentaban oclusión venosa. La enfermedad ocurre luego de una
quimioterapia ablativa medular severa preparando al paciente para un transplante medular, y es más
112
común si en dicho tratamiento se ha usado ciclofosfamida o busulfán. Suele aparecer dentro de los
30 días de realizado el transplante.
Por la acción de las altas dosis de citostáticos, se produce un daño tóxico que afecta al endotelio de
los capilares sinusoides hepáticos con compromiso de los hepatocitos centrilobulillares,
proliferación de las células estrelladas, y obstrucción fibrosa ulterior de los sinusoides hepáticos.
Se han descrito raros casos por uso de plantas medicinales con alcaloides pirrolizinas. Hay una
forma hereditaria que cursa con inmunodeficiencias con afectación de una proteína SP110.
El paciente se presenta con hepatomegalia con dolor en hipocondrio derecho, retención de Na+ y
agua con aumento de peso y luego hiperbilirrubinemia. Predomina la clínica de hipertensión portal
sobre la de insuficiencia hepática. En el laboratorio tienen aumento de las transaminasas (si superan
las 750 UI implica mal pronóstico).
En la ecografía y ecodoppler hepático se detecta un hígado aumentado de tamaño, ascitis,
esplenomegalia, aumento de diámetro de la vena porta, visualización de las venas paraumbilicales y
en casos graves flujo portal reverso y aún trombosis de la porta.
Se puede efectuar biopsia hepática transyugular con medición de las presiones portales para
confirmar el diagnóstico.
El 75% se recupera espontáneamente pero el 25% fallece. La muerte suele ocurrir no por
insuficiencia hepática sino por falla renal y pulmonar. Son signos de mal pronóstico las
transaminasas muy altas, gran aumento de la presión portal, trombosis portal, aumento de la
creatinina y la disminución de la saturación de oxígeno.
En su tratamiento se utiizan:
trombolíticos con heparina
defibrótido: es una sustancia con propiedad antitrombótica, anti-isquemica y trombolítica derivada del
intestino del cerdo, está en discusión si sirve o no.
N acetil cisteína 50 a 150 mg/kg por dos a 4 semanas.

Bibliografía
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CAPITULO 49 - DISFUNCION DEL ESFINTER DE ODDI

El esfínter de Oddi es una estructura formada por músculo liso que rodea la zona final del
colédoco, el conducto de Wirsung en su desembocadura y la ampolla de Vater. Su rol es
regular el flujo de la bilis y del jugo pancreático hacia el duodeno y evitar el reflujo del
contenido duodenal al páncreas y a la vesícula biliar.
Las anomalias en su contractilidad pueden afectar a su porción biliar o pancreática o a ambas.
Se habla de disfunción del esfínter cuando por causas estructurales o funcionales hay una
dificultad en el pasaje del líquido biliar o pancreático. Es más común en mujeres de edad
media y le corresponde el 20% de los pacientes con dolor en la zona vesicular
postcolecistectomía y un 10 al 20% de los pacientes con pancreatitis recurrente.
Desde el punto de vista anatómico se distingue un esfínter del colédoco superior, otro del
colédoco inferior, uno pancreático y uno de la ampolla de Vater. Dichos tejidos musculares
contribuyen a crear una zona de alta presión, Hay un ritmo de contracciones fásicas que
alcanza 130 mmHg con una frecuencia media de 4 por minuto, y la mayoría de dichas
contracciones se dirigen hacia el duodeno.
Durante el ayuno el esfínter está contraído, facilitando el llenado de la vesícula. Durante las
comidas, se relaja por la influencia de la colescistoquinina y la secretina. Habría también una
regulación autonómica de dicha relajación que estaría mediada por el VIP como
neurotransmisor.
La disfunción del esfínter de Oddi es un sindrome pobremente definido. Incluiría a dos
cuadros clínicos:

113
--- La estenosis del esfinter de Oddi por pancreatitis, por migración de cálculos por el colédoco, por
trauma intraoperatorio, o adenomiosis de la ampolla de Vater.
--- La disquinesia del esfínter de Oddi que se produciría por un espasmo funcional del músculo liso
de esfínter.

La disfunción del esfínter de Oddi es más común en mujeres de edad media. Produce dolor en
la zona biliar persistente o recurrente. Se pude asociar a náuseas y vómitos. Es común que
estas pacientes sean colecistectomizadas y que luego de la cirugía persistan con dolor en
hipocondrio derecho, lo que lleva a investigar posteriormente al esfinter de Oddi como
causante de su cuadro clínico.
Se ha descrito además su aparición en paciente trasplantados hepáticos, en pacientes HIV
positivos y en pacientes con hiperlipidemias. El dolor puede tener la característica de un dolor
biliar o pancreático.
Si se sospecha disfunción del Oddi en un paciente que aún tiene la vesícula, se puede
estudiar la fracción de eyección vesicular (si es anormal se efectuará la colecistectomia) y la
respuesta de dilatación del colédoco frente a una comida grasa (si es anormal el paciente se
puede beneficiar de la esfinterectomía endoscópica). De aquellos a los que se les realiza el
procedimiento sobre el Oddi, igualmente el 60% requieren posteriormente colecistectomía
para mejorar sus sintomas.

METODOLOGIA DIAGNOSTICA

--Prueba de provocación de Nardi: consiste en la inyección intramural endoscópica de 10 mg de

morfina y de 1 mg de prostigmina. La morfina induce espasmo del Oddi y la prostigmina
estimula la producción exocrina del páncreas. Se considera a la prueba positiva si reproduce
el dolor que usualmente tiene el paciente, o si hay aumento de la amilasa y la lipasa en
sangre.
--Ecografía: la presencia de un colédoco dilatado en un paciente colecistectomizado es
sugestivo de la afección. Se puede observar mejoría de la dilatación o no luego de la
administración de colecistoquinina o secretina.
--Centellograma hepatobiliar: hay un retardo en la eliminación de la sustancia radiactiva del
arbol biliar
--Colangioresonancia
--Colangiografía endoscópica retrógrada con manometria del esfínter de Oddi, se considera a esta
prueba el gold standard para hacer el diagnóstico.

TRATAMIENTO
Farmacológico: se ha utilizado bloqueantes cálcicos como la nifedipina para lograr la
relajación del músculo liso biliar. Se ha descrito además el uso de octeotride y de inyecciones
de toxina botulínica aplicadas en el propio esfínter de Oddi por vía endoscópica.
Esfinterotomía endoscópica: produce mejoría de los síntomas en 70% de los casos.
Cirugía: se realiza la esfinteroplastía transduodenal y la septectomía transampular. Se ha
descrito alivio sintomático en 60% de los casos, pero con mayor morbilidad que con el
procedimiento endoscópico.

Bibliografía
Seetharam P, Rodrigues G Sphincter of Oddi and its dysfunction in Saudi Journal of
Gastroenterology nº 14, 2008, 1-6.
Petersen BT An evidence based review of sphincter of Oddi dysfunction in Gastrointest.
Endosc 2004, 59 ; 525-34.

CAPITULO 50 - DUCTOPENIA HEPÁTICA

Este sindrome se caracteriza por la desaparición progresiva de los conductos biliares
interlobulillares y septales proximales

114
CAUSAS
Rechazo de transplante hepático: cursa con una colangitis eosinófila, si se cronifica puede tornarse
irreversible y provocar la pérdida del hígado trasplantado. Suele aparecer luego de meses o años del
trasplante. Se cree que una isquemia crónica de los conductos o una infección crónica por
citomegalovirus podría generarla.
Enfermedad injerto contra huésped
Cirrosis biliar primaria
Colangitis autoinmune con anticuerpo contra la anhidrasa carbónica tipo II
Colangitis esclerosante
Sarcoidosis
Ductopenia genética (sind de Alagille, déficit de alfa 1 antitripsina)
Ductopenia por fármacos (amoxicilina-clavulánico)
Colangitis isquémica
Colangitis por sida (Criptosporidium, Microsporidium, citomegalovirus, y Cándida)
Linfoma
Histiocitosis
Ductopenia farmacológica: ibuprofeno, clorpromazina, eritromicina, clindamicina, trimetoprima-sulfa,
carbamazepina, testosterona, difenilhidantoina.
Ductopenia idiopática del adulto

En la forma idiopática, en la biopsia hepática, el diagnóstico se confirma si al evaluar 20

espacios porta por lo menos en el 50% de ellos hay ausencia de conductos. La forma
idiopática es levemente más común en varones y suele aparecer entre los 27 y 35 años.
El laboratorio es de una colestasis intrahepática. Se confirma con colangioresonancia y con
biopsia hepática.
Se los medica con ácido ursodexosicólico durante años, pueden evolucionar al transplante
hepático.

Bibliografía
Timoniuk CM y col Ductopenia idiopática del adulto. Revista de la Universidad del Nordeste (UNNE)
n° 180, 2008.
Moreno A, Carreño V y col Idiopathic biliary ductopenia in adults N Engl J Med 1997, 336: 835-38.

CAPITULO 51 - COLANGIOPATIA ISQUEMICA

La colangiopatía isquémica ocurre en la vía biliar de los tejidos transplantados en pacientes
que sufren transplante hepático. Se presenta con múltiples estricturas tanto en la vía biliar
extrahepática como en la vía biliar intrahepática en ausencia de trombosis o estenosis de la
arteria hepática como causa.
Se cree que está en relacion con injuria de reperfusión por tiempo prolongado de demora
antes de efectuar el transplante, y también se la ha relacionado con rechazo del transplante, y
con infección por citomegalovirus. Suele ocurrir con mayor frecuencia alrededor de un año
después del transplante.
Se presenta con colestasis y/o colangitis. Pueden formar cálculos dentro de la vía biliar intra o
extrahepática. Puede evolucionar a necrosis de la vía biliar, estenosis, biloma, pérdida externa
de bilis y fibrosis de la vía biliar. Puede requerir retransplante hepático.
Para su diagnóstico se usa la colangioresonancia, la colangio-pancreato grafía retrógrada
endoscópica, y la colangiografía percutánea. Puede ser necesario efectuar biopsia hepática
que en 50% de los casos mostrará signos de rechazo de transplante.
Se los trata con dilataciones con balón mediante endoscopía, o colocación de stent en la vía
biliar. Se usan como preventivos la vitamina E, la acetilcisteína, la prostaglandina E1 y la
pentoxifilina con resultados discutidos.

Bibliografia
115
Mourad MM y col Aetiology and risk factors of ischaemic cholangiopathy after liver transplantation
World J Gastroenterol 2014, 20(20): 6159-69.
Jay CL y col Ischemic cholangiopathy after liver transplantation Ann Surg 2011, 253: 259-264.

CAPITULO 52 - PANCREATITIS CRONICA

Es una inflamación crónica que evoluciona en forma progresiva e irreversible hacia la
destrucción anatómica del páncreas y a la insuficiencia funcional, tanto exócrina como
endócrina a lo largo de años. Hay necrosis focal de las células acinares, que son
reemplazadas por fibrosis (colágeno), con formación de "complejos tubulares", con o sin
calcificaciones del parenquima y de los conductos. Puede evolucionar a la estenosis del
conducto pancreático principal.

CAUSAS

Alcoholismo (desarrollarán la enfermedad aproximadamente un 5-15% de la población con

alcoholismo crónico).
Enfermedad de Sjögren
Pancreatitis crónica autoinmune
Hiperparatiroidismo
Fibrosis quística
Déficit de alfa-1 antitripsina
Pancreatitis crónica tropical
Pancreatitis crónica hereditaria

La pancreatitis crónica se produce más frecuentemente en sujetos que consumen diariamente

dosis elevadas de alcohol e ingieren una dieta normal o aún rica en proteínas (pancreatitis
crónica alcohólica). La pancreatitis crónica puede ser relacionada con la desnutrición
(pancreatitis crónica tropical).

ETIOLOGIA
Se considera que la lesión inicial de la pancreatitis crónica es la precipitación en los
conductos pancreáticos de tapones proteicos y cristales cálcicos. La lesión microscópica
inicial es la inflamación del epitelio canalicular al contacto con los tapones proteicos
precipitados. Luego, los conductos se obstruyen por la fibrosis y el sistema ductal se atrofia.
Todas estas lesiones presentan inicialmente una distribución lobulillar multicéntrica y
progresan desde la periferia hacia el conducto pancreático principal. Debido a la obstrucción,
el sistema ductal se dilata inicialmente y luego puede quedar incluído en la fibrosis,
desarrollar quistes de retención (pseudoquistes retencionales) o dilatarse aún más en forma
progresiva.
En las hipótesis etiológicas hay dos en pugna: a) el evento inicial sería tubular
desencadenado por inflamación persistente o autoinmunidad b) el evento inicial sería acinar y
provocaría activación de la cascada de la inflamación y la producción de citoquinas lo que
terminaría provocando la aparición de células esteladas pancreáticas que fabricarían colágena
provocando la fibrosis del páncreas.
En la pancreatitis alcohólica, el alcohol aumenta la secreción acinar rica en proteínas y
disminuye la producción de líquido y bicarbonato a cargo de las células de los conductos.
Ello provoca una secreción pancreática viscosa, que tiende a precipitar dentro de los
conductos produciendo obstrucción de los mismos y luego fibrosis con atrofia acinar.
Existiría una proteína anormal llamada litostatina que favorece la aparición de los cálculos. El
alcohol provocaría además un aumento del estrés oxidativo en el páncreas, lo que llevaría a
mayor daño tisular.
Se han encontrado una serie de mutaciones genéticas en pacientes con pancreatitis crónica.
En la llamada forma hereditaria en 70% de los casos hay mutaciones del gen PRSS1 (serina
proteasa tipo 1). También hay casos con mutaciones en el inhibidor de la serina proteasa 1
116
(SPINK 1) y ello se ha encontrado en pacientes con pancreatitis crónica tropical, y también en
33% de los casos de pancreatitis autoinmune.
Se ha descrito que ciertos factores ambientales podrían influir en la aparición de la
enfermedad como el consumo de cigarrillos (acelera la progresión del cuadro y aumenta el
riesgo de calcificaciones), la infección por virus Cocksakie B y el alto consumo de grasas.
En la pancreatitis crónica autoinmune los hallazgos biópsicos compatibles son: el infiltrado
linfoplasmocitario, la presencia de venulitis y la presencia de fibrosis. Se produce en estos
casos un aumento difuso de tamaño del páncreas y títulos aumentados de IgG4. Se asocia
con enfermedad de Sjögren, cirrosis biliar primaria y acidosis renal tubular.
La llamada pancreatitis crónica idiopática se divide en dos formas clínicas:
una de comienzo temprano con lenta progresión a la insuficiencia pancreática exócrina y
calcificaciones. Tiene pocos episodios dolorosos de menos de 10 días de duración con
intervalos largos libres de dolor.
Una de comienzo tardío con mayor número de episodios dolorosos, con intervalos de 1 a 2
meses entre ellos.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Existen a grandes rasgos tres formas de presentación clínica.
Tipo 1: En la más frecuente, en ella la enfermedad comienza con dolor por un ataque de
pancreatitis aguda. El dolor es epigástrico, a menudo irradiado al dorso, y se presenta a
intervalos variables que se acortan progresivamente durante la evolución de la enfermedad.
Las crisis dolorosas pueden aparecer espontáneamente o ser precipitadas por ingesta de
alcohol o de comida. A menudo el enfermo alivia parcialmente el dolor flexionando su
abdomen (posición de plegaria mahometana) o incluso evita la crisis suprimiendo la ingesta
oral.
El dolor suele iniciarse en el epigastrio o en todo el hemiabdomen superior e irradiar a la espalda.
Otras veces se puede originar en el hipocondrio o la fosa lumbar izquierdos. El enfermo intenta
aliviarse adquiriendo la posición fetal. En los pacientes bebedores este síntoma se inicia a las 12-48
h de una ingesta alcohólica importante. Otras veces el dolor aparece en relación con la ingesta, en
cuyo caso el paciente evita ingerir alimentos y se produce un adelgazamiento progresivo. Las
primeras crisis son intensas y obligan a acudir a centros hospitalarios. Posteriormente los ataques
suelen ser menos fuertes y de duración más corta.

Tipo 2: Otra forma de presentación clínica es a través de las complicaciones locales:

colestasis por obstrucción de la vía biliar, ascitis o fístula pancreático-pleural por perforación
de un seudoquiste o de un conducto pancreático, hemorragia por hipertensión portal
segmentaria, vómitos por estenosis duodenal. En menos de 10% de los pacientes la
pancreatitis crónica se presenta con diabetes y esteatorrea. La ictericia colostática es
secundaria al englobamiento del tercio distal del colédoco por el proceso inflamatorio de la
cabeza pancreática, o su compresión por un seudoquiste o exudados. La elevación de la
fosfatasa alcalina durante más de 4 semanas hará sospechar dicha complicación. En otras
ocasiones pueden aparecer vómitos alimentarios de retención debido a la compresión de
alguna de las porciones duodenales (en general la segunda). La ascitis es una complicación
infrecuente de la pancreatitis. Se manifiesta por pérdida ponderal y distensión abdominal
progresiva

Tipo 3: En estos casos la enfermedad se presenta con insuficiencia pancreática exócrina y/o
endócrina por la destrucción de más de 70% de la glándula. En la insuficiencia exocrina leve o
moderada la esteatorrea puede pasar clínicamente inadvertida, pero cuando es grave
aparecen diarrea, pérdida ponderal y diversas deficiencias nutricionales. La cantidad de grasa
fecal contenida en las heces de los pacientes pancreáticos crónicos rebasa en exceso la
encontrada en la esteatorrea provocada por otras causas (>20 g/24 h). La aparición de
diabetes indica un estadio avanzado de la enfermedad y ocurre en el 28-40% de los casos

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Durante los ataques agudos pueden estar elevadas la amilasa, la lipasa y la bilirrubina séricas.
La amilasa normal no excluye el diagnóstico. Es posible encontrar hiperglucemia y
117
glucosuria. Puede haber exceso de grasa fecal en análisis de las heces (test de van de Kamer
anormal). Se ha señalado en casos avanzados la disminución de la elastasa 1 en materia fecal
como marcador de la enfermedad, y la disminución de la tripsina sérica.
La detección de déficit de la función exócrina pancreática se efectúa mediante de la clásica
prueba de estimulación con secretina. Consiste en recolección por sonda de líquido duodenal
para determinar su volumen y concentración de bicarbonato en respuesta a la inyección
intravenosa de secretina. Para ello, la intubación duodenal se efectúa con un tubo especial
que permite separar el jugo gástrico del pancreático.
En la pancreatitis crónica, la concentración de bicarbonato es < de 90 mEq/L (N= 90-130
meq/L) y el volumen es menor de 2 ml/kg/80min (N= 2-4 ml/kg/80 min). Esta prueba puede
realizarse también con estimulación ulterior con CCK (colecistoquinina) que aumenta la
liberación de enzimas pancreáticas en el paciente normal, o luego de estimulación con una
comida de prueba (test de Lundh).
Las pruebas de estimulación pueden realizarse canulando el Wirsung por endoscopía para
recoger el material pancreático secretado.
En la radiografía simple de abdomen el hallazgo de calcificaciones sobre el área pancreática
tiene 95% de especifidad para el diagnóstico de pancreatitis crónica.
En la ecografía, y aún mejor en la ecografía endoscópica se observa un conducto de Wirsung
dilatado, de trayecto irregular y paredes ecogénicas. La dilatación en rosario o cadena de
lagos del conducto de Wirsung es signo característico de pancreatitis crónica. La presencia
de cálculos en el interior del conducto es un signo patognomónico. Se puede ver la presencia
de pseudoquistes (10% de los casos)
En caso de obstrucción biliar, la lesión coledociana típica en pancreatitis crónica es una
estenosis regular y uniforme de uno o más centímetros de longitud o una estenosis corta en
reloj de arena.
Ecotomografía abdominal: tiene alta sensibilidad en demostrar calcificaciones, y colecciones
líquidas. Con menor sensibilidad se puede detectar alteraciones del parenquima, dilatación del
conducto pancreático.
Tomografia computada abdominal: diagnóstico exacto en aproximadamente 90% de los casos,
mostrando dilataciones de conducto, alteraciones del parénquima, aparte de las complicaciones y
calcificaciones.
Colangio-Resonancia nuclear magnética permite la visualización adecuada de los conductos
pancreáticos y biliares. Su imagen es comparable a la colangiografía endoscópica retrógrada pero no
es un procedimiento invasivo.
Colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica: con la inyección de medio de contraste en el
conducto pancreático, se visualiza el conducto principal y conductos colaterales, pequeños. Es
posible detectar una pancreatitis crónica incipiente. Sigue todavía siendo el "gold standard" en el
diagnóstico precoz con una sensibilidad de aproximadamente 85 - 90% en diagnóstico diferencial
entre pancreatitis crónica y tumor de páncreas. Sin embargo, es un método invasivo, que puede
producir pancreatitis aguda como complicación, en 3% de los casos. Permite efectuar biopsias del
tejido pancreático para descartar el cáncer como diagnóstico diferencial.

COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO
Entre las complicaciones es común estos pacientes se vuelvan adictos a los derivados de los
opiáceos necesarios para controlar su dolor crónico, dicho riesgo es mayor en los
alcohólicos.
Otras complicaciones frecuentes incluyen diabetes sacarina, pseudoquiste o absceso
pancreático, afección hepática colestática con ictericia o sin ella, esteatorrea, desnutrición y
úlcera péptica.
La sobrevida a los 10 años es del 70%, y de 45% a los 20 años. Tienen mayor riesgo de
contraer cáncer de páncreas. (el diagnóstico diferencial entre estas dos afecciones suele ser
bastante dificultoso)

TRATAMIENTO
Abandonar el alcohol y el cigarrillo
Utilizar la ingesta de enzimas pancreáticas para manejar la esteatorrea.

118
Derivados de los opiáceos para el dolor, se pude recurrir en casos severos al bloqueo del
ganglio celíaco con alcohol o con esteroides.
Inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol para frenar la secreción gástrica.
Dieta con bajo contenido en grasas (menor de 20 g por día)
Suplementos de vitaminas liposolubles A-D-E-K
Octeotride 200 µg dos veces por día (mejora el dolor en 66% de los casos)
Procedimientos endoscópicos para aliviar el daño del Wirsung:
---Papilotomía para facilitar el drenaje del Wirsung
--- Dilatación de las zonas de estenosis con colocación de stents intrapancreáticos. La
complicación es que los stents pueden ocluirse.
--- Litotricia extracorpórea para romper los litos de mayor tamaño y facilitar su extracción
endoscópica
--- Drenaje endoscópico de los pseudoquistes.

9) Tratamientos quirúrgicos
--- Drenaje del conducto pancreático principal con anastomosis entre el Wirsung y el yeyuno.
Mejora el dolor en el 75% de los casos pero no cambia la evolución global de la enfermedad.
--- Extirpación total, subtotal o parcial del páncreas

Bibliografía
Stevens T y col Pathogenesis of chronic pancreatitis past theories and recent developments
Am J Gastroenterol 2004, 99: 2256-70.
Etemad B, Whitcomb D Chronic pancreatitis:diagnosis, clasification, and new genetic
developments. Gastroenterology 2001:120:682-707.
Nair RJ , Miller MR Chronic pancreatitis Am Fam Physician 2007;76:1679-88
Di Magno MJ, Di Magno EP Pancreatitis crónica en Current Opin. Gastroenterol. 2006, 22 (5)
487-97.

CAPITULO 53 - PANCREATITIS AUTOINMUNE

Hay dos tipos de pancreatitis autoinmune:

Tipo1: El compromiso inmune del páncreas ocurre dentro del contexto de una enfermedad sistémica
con IgG4 positiva. Tienen infiltrados plasmocitarios positivos para la IgG4, y niveles elevados
circulantes de IgG4 más de dos veces sus valores normales. Este tipo puede asociarse a colangitis
con IgG4 elevada con ictericia obstructiva con compromiso de la vía biliar extra e intrahepática en
40% de los casos
Tipo 2: no tiene compromiso sistémico ni aumento de la IgG4, se asocia a la enfermedad de Crohn.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Se presenta como una masa intrapancreática que puede ser confundida con un carcinoma o con un
linfoma (85% de los casos)
Tienen dolor abdominal moderado con ataques recurrentes de pancreatitis aguda o crónica.
Pueden presentar estenosis progresiva de los conductos pancreáticos.
Tienen complicaciones vasculares peripancreáticas en 23% de los casos

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Biopsia de páncreas bajo control tomográfico. La biopsia se debe teñir para buscar IgG4 en los
infiltrados de células plasmáticas. Histológicamente presentan:
Tipo 1: una pancreatitis linfoplasmocitaria esclerosante con más de 10 células positivas para el IgG4,
con infiltrados periductales, flebitis obliterativa y fibrosis acinar.
Tipo II: pancreatitis rodeando al conducto pancreático central con lesión epitelial granulocítica del
conducto pancreático.

119
Tomografía computada o resonancia magnética abdominal: muestra un agrandamiento difuso
del páncreas con bordes marcados con aumento del contraste simulando una cápsula. Otros
hallazgos importantes son: una masa intrapancreática de baja densidad, dilatación o corte del
conducto pancreático, y atrofia del páncreas distal.

Colangioresonancia o colangiografía endoscópica retrógrada: hay angostamiento del conducto

pancreático principal, de aspecto irregular y difuso o una estructura focal en el conducto pancreático
o en el colédoco o angostamiento irregular en los conductos intrahepáticos.

Serología para IgG4 dos veces por encima del valor normal (140 mg/dl). Los niveles tan elevados de
IgG4 tienen una sensibilidad y especificidad del 95% para diferenciar una pancreatitis autoinmune de
un cáncer de páncreas.

Dosaje de anticuerpos contra la proteína ligadora de plasminógeno, es positivo en 94% de las

pancreatitis autoinmunes y sólo se encuentra en 5% de los tumores pancreáticos.
Dosaje de anticuerpos contra la anhidrasa carbónica tipo II (es positivo en 40% de los casos)
Dosaje de anticuerpos contra la lactoferrina (es positivo en 65% de los casos)
Puede a veces tener factor reumatoideo positivo, anticuerpos ANCA, ANA, antimitocondrial,
antimúsculo liso, y antitiroglobulina.

TRATAMIENTO
Meprednisona 40 mg por día por dos a cuatro semanas, luego disminuir lentamente hasta 2,5 a 5 mg
por día. Se mantiene el corticoide durante 4 meses, luego se suspende. Recae el 60%, los que
recaen se tratan con azatioprina 1 a 3 mg/kg/día (recordar que tarda un mes en actuar). Las
estricturas del colédoco o de la vía biliar intrahepática responden a la azatrioprina.
Los pacientes que no responden favorablemente pueden ser tratados con ciclosporina,
ciclofosfamida o rituximab.

Bibliografía
Greenberger NJ y col Pancreatitis autoinmune uptodate nov 2013.
Finkelberg DL y col Autoinmune pancreatitis N Engl J Med 2006, 3555: 2670.
Raina A, y col Evaluation and management of autoinmune pancreatitis Am J Gastreonterol
2009, 104: 2295.
Church NI y col Autoinmune pancreatitis: clinical and radiological features,response to steroid
therapy Am J Gastroenterol 2007, 102: 2417.

CAPITULO 54 - TUMORES RAROS DEL PÁNCREAS

TUMORES QUISTICOS DEL PÁNCREAS

Estos tumores se detectan con frecuencia en tomografías o resonancias magnéticas solicitadas por
otras causas, ya que la mayoría de los pacientes están asintomáticos. Se ven en 3% de las
tomografías y en 19% de las resonancias magnéticas
Se los clasifica en dos grupos

Neoplasias quísticas comunes

Neoplasia serosa quística: aparece en mujeres de edad avanzada (abuelas), es benigno no

maligniza pero a medida que aumenta de tamaño puede producir síntomas. Se encuentra en la
cabeza del páncreas. El 30% tiene una cicatriz o calcificación central y está formado por varios
microquistes con aspecto en panal, sólo en 10% de los casos produce microquistes. No tienen
comunicación con el conducto pancreático. Pueden aumentar con el contraste. Crecen 2 mm por
año. Se aconseja su resección cuando miden más de 4 cm.

120
Neoplasia mucinosa quística: puede malignizar a cistoadenocarcinoma mucinoso. Aparece en
mujeres de 40 a 50 años, es un macroquiste con septos gruesos en su interior y con calcificaciones
periféricas en 25% de los casos. Se ubica en cuerpo y cola del páncreas. Pueden producir dolor
abdominal y se aconseja su resección.

Neoplasia intraductal mucinosa papilar: esta neoplasia crece en el conducto pancreático principal
o en una de sus ramas, y se observa la comunicación con el conducto pancreático principal. La
colangioresonancia es útil para visualizar la comunicación con el conducto. Es potencialmente
maligno. Son signos de malignidad: una dilatación mayor de 8 mm del conducto pancreático
principal, dilatación del colédoco, protrusión de la papila de Vater, una masa sólida en el conducto o
periconducto. Cuando se ubica en una rama del conducto principal se aloja por lo general en la
cabeza del páncreas y los quistes se arraciman siendo algunos cortados transversalmente y otros
longitudinalmente.

Neoplasis quísticas raras

Neoplasia pseudopapilar solida: es un tumor muy raro en mujeres de 20 a 30 años. Es una

neoplasia sólida y quística a la vez con cápsula, y refuerza precozmente luego de la administración
de contraste. Puede haber una hemorragia intratumoral: Puede malignizar y dar metástasis
hepáticas.

Adenocarcinoma pancreatico quístico (muy raro)

Tumor insular quístico (muy raro)

Otros tumores raros del páncreas

Tumor de células gigantes: son células gigantes de aspecto osteoclástico con células
tumorales fusiformes de aspecto sarcomatoso. Tienen mal pronóstico.
Tumor de células acinares es de consistencia blanda, aparece en ancianos y presentan
elevación de la lipasa, con paniculitis no supurada asociada.
Carcinoma anaplásico
Linfomas primario de páncreas
Sarcomas
Lipomatosis pancreática: Es una rara alteración que se caracteriza por la sustitución de los
acinos del páncreas por tejido adiposo maduro lo que conduce a una insuficiencia
pancreática con diarrea crónica y esteatorrea. Se han descrito una forma idiopática, asociada
a anomalías congénitas, secundaria a fibrosis quística, kwashiokor y obstrucción del
conducto pancreático por carcinoma, cálculos o quistes.

Bibliografia
Tanaka M y col International consensus guideles for management of cystic neoplasms of the
pancreas. Pancretologia 2012 vol 12, 3, 183-197-
Correa-Gallego C, Ferrone F y col Incidental pancreatic cysts: do we really know what we are
watching? Pancreatologia 2010, 10 (2-3) 144-150.

CAPITULO 55 - TUMORES MALIGNOS DEL PÁNCREAS ENDOCRINO

Los tumores del páncreas endócrino son raros. Comprenden el insulinoma, el gastrinoma, el
glucagonoma, el somatostatinoma, el tumor secretor de polipéptidos pancreático (PPoma) y el tumor
secretor de polipéptido intestinal vasoactivo (VIPoma). Dentro de su rareza, el más frecuente es el
gastrinoma.
La ubicación intrapancreática de estos tumores se distribuye así:

Cabeza Cuerpo Cola

Gastrinoma 30% 10% 30%

121
Insulinoma 30% 35% 30%
Glucagonoma 10% 40% 50%
Somatostatinoma 50% 9% 9%
VIPoma 25% 37% 30%
PPoma (muy infrecuente)

INSULINOMA
Este tumor produce y libera gran cantidad de insulina con lo cual provoca hipoglucemia la que se
manifiesta con confusión, irritabilidad, somnolencia, apatía, alteraciones visuales, cefaleas, síncopes
e inclusive puede llevar hasta convulsiones y coma.
Las hipoglucemias reiteradas suelen provocar una descarga de secreción de catecolaminas y
glucagón y ello produce palpitaciones, diaforesis, taquicardia y ansiedad. Los pacientes pueden
referir en ocasiones síntomas gastrointestinales como, hambre, náuseas o vómitos, que aparecen
después de 2-3 horas de las comidas, aunque también pueden ser desencadenados por el ayuno o
el ejercicio.
Por las manifestaciones neuropsiquiátricas muchos de estos pacientes son considerados y tratados
como psiquiátricos al no comprender los médicos la etiología de sus manifestaciones.
Se debe efectuar en caso de sospecha la prueba de la hipoglucemia durante el ayuno. Cualquier
paciente en el que se sospeche un insulinoma debe ser observado en el hospital mientras ayuna
durante 24-72 horas, en el 98% de los casos se observa un nivel sérico de glucosa inferior a 50
mg/dl, con un aumento simultaneo del nivel de insulina a más de 5 mcU/ml o una relación insulina-
glucosa mayor de 0,3.
El 90% de los insulinomas son benignos y curables mediante la cirugía, el único propósito del
tratamiento es prevenir la hipoglucemia severa. Para ello se puede usar: El acetato de
octreotide que es actualmente la terapia de primera línea. Normaliza la glucemia en el 50-60%
de los casos, reduce el nivel sérico de la insulina en un 47% y amortigua la respuesta de
insulina a los estímulos provocadores. También el agente antihipertensivo diazóxido,
suprime la liberación de insulina y controla la hiperinsulinemia en la mayoría de los pacientes.

GASTRINOMA
La hipersecreción de ácido gástrico debida a un exceso de producción de gastrina, determina
síntomas idénticos a los de la úlcera péptica, es decir, dolor abdominal (95%), acidez, dispepsia,
náuseas, vómitos pero se suele agregar al cuadro diarrea ya que el exceso de ácido lesiona la
mucosa del intestino e inactiva las enzimas pancreáticas. En ocasiones, las lesiones ulcerosas
pueden producir hemorragia o perforación. A todo este cortejo sintomático se lo conoce con el
nombre de sindrome de Zollinger – Ellison. Se lo debe sospechar en todo paciente con úlceras
más allá de la segunda porción del duodeno, o úlceras gigantes que no curan con el tratamiento
antiulceroso habitual o que recidivan con mucha facilidad.
Los gastrinomas se localizan en el páncreas, duodeno y los ganglios linfáticos ubicados dentro del
triangulo del gastrinoma. Esta área se define como la confluencia de los conductos cístico y colédoco
(por arriba), la segunda y la tercera porción del duodeno (por abajo) y el cuello y el cuerpo del
páncreas. El gastrinoma puede ser multicéntrico en el 30-40% de los casos
Una concentración sérica de gastrina en ayunas mayor a 500 pg/ml, confirma el diagnóstico de
gastrinoma.

Prueba de estimulación con secretina: se utiliza para confirmar un gastrinoma. Tiene una
sensibilidad del 90% y una especificidad del 94%. Debe ser indicada en cualquier paciente en el que
se sospeche un gastrinoma y tenga un nivel de gastrina en ayunas menor a 500 pg/ml. Se administra
secretina (2mg/kg) intravenosa y se analiza la gastrina en muestras de sangre obtenidas 2, 5, 10, 15,
20 y 30 minutos después de la administración. Un aumento mayor de 200 pg/ml en el término de 2-5
minutos es diagnóstico.

Prueba de infusión de calcio: Una infusión de calcio de 15 mg/kg en 4 horas, aumenta los niveles
de gastrina en los pacientes con gastrinoma, pero no en los individuos normales, si bien su
sensibilidad es del 77% y su especificidad es del 100%, hoy en día su empleo esta muy discutido
debido al riesgo cardíaco que presenta.
122
Se efectuará una endoscopía digestiva alta en todos los pacientes con gastrinoma, con el fin de
comprobar la severidad de la enfermedad ulcerosa y determinar la secreción ácida gástrica basal.
En el tratamiento, hasta lograr la extirpación del tumor, para controlar la hipersecreción hormonal se
utiliza acetato de octeotride que disminuye la gastrinemia en un 80%. Se utilizan altas dosis de
bloqueantes de la bomba de protones tipo omeprazol para controlar la hiperacidez gástrica.

GLUCAGONOMA
La hiperproducción de glucagón provoca: intolerancia a la glucosa leve (83%), o aún diabetes
franca. Tienen anemia (85%), estomatitis (34%), anorexia, hipoaminoacidemia, desnutrición calórico-
proteica, diarrea y pérdida de peso por la pérdida de aminoácidos. La hipoaminoacidemia causa una
dermatitis necrolÍtica migratoria (68%) con placas eritemato-escamosas, de diseminación serpiginosa
en intertrigos, boca, vagina, ano, tronco y cara. Se tornan confluentes, sobreelevadas, vesiculosas y
necróticas en 2 a 3 semanas y luego curan centralmente. Un 30% de estos pacientes presentan
fenómenos trombóticos con riesgo de tromboembolismo pulmonar, por lo que hay mantenerlos con
una anticoagulación crónica.
Niveles circulantes de glucagón mayores de 1000 pg/ml son muy sugestivos en presencia de una
masa pancreática.
Como la mayor parte de los glucagonomas son malignos e irresecables, es importante el
alivio sintomático. Se emplea el acetato de octreotide, quien puede reducir el nivel de
glucagon en un 61%, aliviar los síntomas y promover la resolución de la dermatitis asociada.

SOMATOTASTINOMA
La inhibición de las secreciones peptÍdicas intestinales, de la producción de enzimas digestivas y de
la motilidad de la vesÍcula biliar por producción excesiva de somatostatina provoca: diabetes mellitus
(90%), esteatorrea (20%) y colelitiasis (25-65%). Además puede haber dolor abdominal (35%),
diarrea (25%), anorexia (13%), pérdida de peso (35%) y anemia. Niveles circulantes de
somatostatina por encima de 150 pg/ml son sugestivos en presencia de tumoración pancreática.

PPOMA (TUMOR SECRETOR DE POLIPÉPTIDO PANCREÁTICO)

La secreción de polipéptido pancreático puede causar, dolor en el hemiabdomen superior,
hemorragia del tracto gastrointestinal, pérdida de peso, diarrea, rash eritematoso, pruriginoso,
escamoso que afecta la cara, manos, tórax, abdomen y periné. El acetato de octreotide puede
disminuir la secreción de polipéptido pancreático en mas del 90% de los casos.

VIPOMA (TUMOR SECRETOR DE PEPTIDO INTESTINAL VASOACTIVO)

El exceso de VIP provoca diarrea secretora severa con deshidratación e hipopotasemia,
debilidad y letargo Puede haber aclorhidria por inhibición de la secreción ácida gástrica. Se
ha descrito además dolor abdominal cólico, hipofosfatemia, hipercalcemia, rubor, intolerancia
a la glucosa y litiasis renal.
Niveles circulantes de péptido intestinal vasoactivo por encima de 250 pg/ml son sugestivos
si hay masa pancreática concomitante.
El acetato de octreotide controla el volumen de la materia fecal y las perdidas de electrolitos,
disminuye los niveles séricos de VIP y calcio e inhibe la secreción de hormonas
gastrointestinales asociadas en el 70% de los casos. Se utilizan como coadyuvantes los
esteroides, la indometacina (disminuye los niveles elevados de prostaglandinas E que tienen
estos pacientes) y el carbonato de litio ya que inhibe al AMPc y disminuye la intensidad de la
diarrea.

METODOLOGIA DIAGNOSTICA EN GENERAL

La tomografía computada abdominal es el mejor estudio diagnóstico para visualizar los tumores
primarios del páncreas endócrino y las metástasis hepáticas (salvo los insulinomas quienes deben
evaluarse mediante angiografía).
Ecografía endoscópica transduodenal. Se pueden emplear pequeñas sondas ecográficas colocadas
por vía endoscópica para detectar pequeños tumores localizados en la cabeza del páncreas, la
región periduodenal y la submucosa del duodeno (gastrinoma y somatostatinoma).

123
Muestreo percutáneo transhepático de la vena porta. Si bien este procedimiento es muy complejo y
no se realiza en todo el mundo, permite detectar un aumento marcado de los niveles de hormonas
peptídicas en el efluente venoso que drena regiones específicas del páncreas en el 50-90% de los
casos.
Biopsia percutánea con aguja. La aspiración percutanéa con aguja guiada por tomografía computada
puede ayudar a diferenciar los grandes tumores del páncreas exócrino de las neoplasias endócrinas.

Estos tumores pueden extenderse a órganos contigüos como el bazo, el estómago, el colon o el
retroperitoneo. Por vía linfática comprometen los ganglios linfáticos periduodenales, coledocianos y
celíacos. Es raro que metastaticen a distancia, siendo las metástasis más comunes las hepáticas.

TRATAMIENTO

La cirugía representa el único tratamiento potencialmente curativo y se recomienda en

cualquier paciente que no presente enfermedad metastásica extensa. El tipo de procedimiento
quirúrgico depende de la localización del tumor, el tipo celular, el tamaño, la multiplicidad y el
grado de invasión local. Las 2 importantes categorías quirúrgicas de los tumores pancreáticos
endocrinos son, los que se localizan hacia la derecha de la arteria mesentérica superior y los
que se localizan hacia la izquierda. Los que se localizan hacia la derecha en más del 50% de
los casos, requieren pancreatectomía subtotal o duodenopancreatectomía (gastrinoma,
somatostatinoma, VIPoma, PPoma), mientras que los localizados hacia la izquierda en más del
50% de los casos requieren pancreatectomía distal (insulinoma, glucagonoma).
A veces, debido a su dificil localización, se puede utilizar a la laparotomía exploradora para
localizar el tumor. Durante el acto quirúrgico se puede recurrir a la ecografía intraoperatoria, a
la transiluminación duodenal endoscópica intraoperatoria (permite identificar pequeños
gastrinomas, somatostatinomas y Ppomas); la duodenotomía con palpación intraluminal. Este
es un procedimiento riesgoso, por lo que solo esta indicado en pacientes que no presentan
evidencia de enfermedad pancreática ni ganglionar, pese a una exhaustiva búsqueda
intraoperatoria.
Pancreatectomía subtotal. Esta indicada la resección del 90% del páncreas (subtotal), en
presencia de lesiones localizadas en la cabeza del páncreas (gastrinoma, somatostatinoma,
VIPoma) que no son pasibles de resección local. Se prefiere este método, de ser posible, ya
que tiene una morbimortalidad mucho menor que la pancreaticoduodenectomía, además la
pancreatectomía “a ciegas”, puede curar el 75% de los VIPomas, mas del 50% de los
insulinomas y el 35% de los glucagonomas.
Pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple). Dada su alta morbimortalidad, sólo
esta justificada en pacientes con lesiones malignas grandes u obstructivas localizadas en la
cabeza del páncreas.
Si la resección completa es imposible, la resección subtotal de los depósitos tumorales
primarios y metastásicos, puede brindar un alivio importante en casos de tumores
pancreáticos endocrinos de crecimiento lento pero funcionalmente activos.
Los pacientes con gastrinoma no controlado y enfermedad ulcerosa péptica fulminante, que
no responden a las medicaciones antisecretoras, se pueden beneficiar con una gastrectomía
total, aunque este procedimiento conlleva una tasa de mortalidad del 6-15%.
Teniendo en cuenta la velocidad de crecimiento y la falta de sensibilidad clínica, nunca esta
indicada la radioterapia en el tratamiento de los procesos malignos del páncreas endocrino
sea cual fuere su histología.

Quimioterapia: la estreptozotocina es el más activo de los agentes quimioterapicos: induce

una tasa de respuesta global de 30-40% y una tasa de respuesta completa del 10%, que
persiste de 12 a 17 meses. Dentro de los efectos colaterales se mencionan náuseas, vómitos
(100%), insuficiencia renal y proteinuria (65%), disfunción hepática (60%) y leucopenia (20%).
En la actualidad se esta desarrollando la clorozotocina, es similar pero menos nefrotóxico. El
agregado de fluorouracilo o doxorrubicina a la estreptozotocina prácticamente duplica las
tasas de respuesta global y completa observadas con la estreptozotocina sola. El interferón
alfa ha inducido una tasa de respuesta del 77% (reducción mayor al 50% del tamaño o de los
marcadores tumorales).
124
Pronóstico
Estos tumores suelen ser indolentes y los pacientes sobreviven con frecuencia 10 años,
incluso con metástasis hepáticas. La recurrencia del gastrinoma es del 77%, del insulinoma
del 11%, del glucagonoma del 70% y del somatostatinoma del 25%. Los pacientes deben ser
controlados cada 3 meses durante 2 años, cada 6 meses durante otros 3-7 años y anualmente
de ahí en adelante.
Bibliografía

CAPITULO 56 - QUISTES DE LA VÍA BILIAR

Hay dos teorías para explicar su formación a) serían congénitos b) son adquiridos por
desembocadura anormal del colédoco en el Wirsung con reflujo de jugo pancreático a la vía biliar y
activación de las enzimas pancreáticas en el interior de la vía biliar. c) se han sugerido otros factores
predisponentes como el espasmo anormal del esfínter de Oddi y la falta de plexos colinérgicos en la
porción distal del colédoco. Predisponen a la aparición de tumores malignos de la vía biliar. La clínica
puede ser de dolor abdominal tipo cólico biliar recurrente, pancreatitis a repetición y colangitis e
ictericias intermitentes. Son más comunes en mujeres jóvenes y en japoneses. La ruptura de los
quistes de cualquiera de los tipos es más común durante el embarazo o el parto. Se los clasifica en
los siguientes tipos:

1-quistes simples (80% )

2-divertículo único del colédoco(2-3%)
3-coledococeles (4%) predominan en mujeres colecistectomizadas con sindrome
postcolecistectomía. Es frecuente la asociación con pancreatitis recurrente en 50% de los casos. La
ampolla de Vater puede terminar dentro del coledococele.
4-quistes múltiples en los conductos intra y extrahepáticos (20% de los casos) o múltiples quistes
aislados en el extrahepático.

Bibliografía
Ulas M y col Management of choledocal cysts in adults (23 patients) Hepatogastroenterology
2012, 59(116) 1155-9.
Shah OJ y col Choledochal cysts in children and adults World J Surg 2009, 33(11) 2403-11.
Edil BH y col The current management of choledochal cysts Adv Surg 2009, 43, 221-32.

LO AGUDO EN LA ENFERMEDAD HEPATOBILIOPANCREATICA

CAPITULO 57 - ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

El término encefalopatía hepática engloba todos los síndromes neuropsiquiátricos que
pueden presentarse en el curso de una hepatopatía por insuficiencia hepatocelular. El
concepto de encefalopatía hepática abarca desde los más leves síntomas iniciales hasta las
situaciones conocidas como precoma o coma hepático, representando éste último el grado
extremo de encefalopatía. Dado que la encefalopatía hepática es inicialmente un trastorno
funcional, en los casos agudos no hay lesiones orgánicas cerebrales. Distinguimos una forma
aguda, una forma crónica persistente y una forma mínima, latente o subclínica.

Fisiopatología
Se produce por sustancias que son normalmente detoxificadas por el hígado, y que al producirse la
insuficiencia hepática alcanzan la circulación sistémica y atraviesan la barrera hematoencefálica.
Las sustancias implicadas han sido:
125
amoníaco: en parte es producido por las bacterias colónicas y parte por la desaminación de la
glutamina en el intestino delgado. En el primer paso hepático se extrae normalmente un 80% y es
transformado en urea en el ciclo de la urea en los hepatocitos periportales. El músculo participa
también de la captación de amoníaco de la sangre (eliminan un 50%) pero durante el ejercicio
moderado o intenso el músculo lo libera a la circulación. El riñón sintetiza amoníaco pero sólo una
cantidad pequeña pasa a la circulación.
Sustancias tóxicas de origen intestinal con actividad simil benzodiacepinas: ejercerían sus efectos
actuando sobre los receptores GABA cerebrales. Podrían actuar directamente sobre el GABA o
actuar sobre las mitocondrias de los astrocitos estimulando la síntesis de neuroesteroides que luego
provocarían efectos sobre los receptores GABA. Ello explicaría la mejoría de los síntomas de la
encefalopatía con flumazenilo que es un antagonista del receptor de las benzodiacepinas. (solo es
eficaz en 30% de los pacientes).
Manganeso: está elevado en los pacientes con insuficiencia hepática y se acumula en los ganglios
de la base provocando la aparición de síntomas extrapiramidales.
Mercaptanos y ácidos grasos de cadena corta.
Aumento de los aminoácidos aromáticos (tirosina, fenilalanina y triptofano) con una disminución de
los aminoácidos ramificados. A partir de los aminoácidos aromáticos se fabrican falsos
neurotransmisores.

ALTERACIONES ANATOMOPATOLÓGICAS
Las células más afectadas por la encefalopatía hepática son los astrocitos. Se presentan con
aumento de tamaño, núcleo pálido y nucléolo prominente con edema celular. El astrocito desintoxica
el amoníaco transformando al glutamato en glutamina. Los altos niveles intracelulares de glutamina
provocan aumento de la osmolaridad celular y edema cerebral. Así la encefalopatía hepática sería en
verdad una gliopatía y una astrocitopatía. El edema de los astrocitos interfiere con la liberación de
iones y de neurotransmisores. Habría una disminución de la recaptación sináptica de glutamato con
trastornos de la neurotransmisión glutamatérgica.
Se han descrito en la insuficiencia hepática alteraciones del glutamato, GABA, serotonina, dopamina,
opioides endógenos e histamina.
Se ha descrito en estos pacientes, alteraciones en el consumo de oxígeno y de glucosa a nivel
cerebral y disminución del flujo sanguíneo cerebral. El edema cerebral puede producir hipertensión
endocraneana y muerte por enclavamiento.

Factores precipitantes de la insuficiencia hepática

Dietas con alto contenido proteíco

Hipokalemia
Alcalosis metabólica
Depresores del sistema nervioso central (psicofármacos y opiáceos)
Constipación
Hemorragia digestiva
Sepsis
Uremia
Deshidratación
Derivación porto sistémica 30% de los casos.

CUADRO CLINICO
Se lo divide en tres fases:
Fase incipiente: el paciente presenta alteraciones sutiles de la personalidad (a veces solo advertidas
por sus familiares), hiperventilación con alcalosis respiratoria, inversión del ritmo del sueño (están
excitados durante la noche y somnolientos durante el día), y pueden tener flapping o asterixis (éste
se produce por una alteración de los núcleos motores diencefálicos que regulan a los músculos
agonistas y antagonistas para el mantenimiento de la postura). El paciente puede tener además
apraxia de construcción (si le hacemos dibujar una casita en una hoja es incapaz de efectuar
normalmente dicho dibujo simple).
Fase intermedia: presenta obnubilación, confusión o estupor mental. Pueden aparecer hiperreflexia,
signo de Babinski, signos de foco neurológico. Fetor hepaticus (aliento hepático característico)
126
Fase grave: paciente en coma, severo edema cerebral, hipertensión endocraneana, convulsiones,
rigidez de descerebración, enclavamiento y muerte
Forma crónica persistente: aparece en pacientes que tienen episodios recidivantes de
encefalopatía aguda, o que no se recuperan totalmente de una forma aguda a pesar del tratamiento
efectuado. Suelen presentar un aumento crónico del tono motor, enlentecimiento mental y motor,
disartria, hipomimia, dificultad en la atención, apraxias, evoluciona a la demencia con un
parkinsonismo intenso, pueden tener además un síndrome atáxico por mielopatía con paraparesia
espástica progresiva.
Forma mínima o latente o subclínica: son pacientes con disfunción cerebral leve que sólo se pone
en evidencia al efectuar pruebas cognitivas psicométricas. Se recomienda realizar estas pruebas a
los pacientes cirróticos asintomáticos que desarrollan actividades que requieren atención y capacidad
motora.

METODOLOGIA DE ESTUDIO DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA

Pruebas neuropsicológicas cognitivas

EEG: se observa en él un retraso en la frecuencia en la zona frontal y central que progresa hacia la
zona posterior. Es típico ver frecuencias bajas con ondas trifásicas de voltaje alto.
Potenciales evocados cerebrales
Resonancia magnética: muestra una hiperintensidad típica en el núcleo pálido en T1, que se
relaciona con mayores manifestaciones parkinsonianas y se debería al depósito de manganeso.

En el LCR puede haber un aumento de las proteínas, del ácido glutámico y de la glutamina.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Encefalopatía alcohólica, abstinencia alcohólica, encefalopatía de Wernicke–Korsakoff, encefalopatía
séptica.

TRATAMIENTO
Restricción de la ingesta proteica durante tiempo corto, dieta a predominio de vegetales que
favorecen por las fibras la eliminación de las sustancias nitrogenadas.
Lactulosa es metabolizada por las bacterias del colon con formación de lactato y acetato lo que
disminuye el pH fecal y aumenta la excreción fecal de nitrógeno y disminuye las concentraciones
plasmáticas de amoníaco. 30 a 50 ml cada 1 a 2 hs o en enemas 300 ml en 1 a 3 litros de agua,
luego 15 a 30 ml cada 6 hs,o enemas cada 8 horas. El enema permite su administración aunque esté
en ileo. La dosis de mantenimiento a elegir es la que induce 2 a 3 deposiciones blandas por día.
Como efectos adversos produce gases, gusto dulce, calambres abdominales.
Neomicina, es un antibiótico aminoglucósido, 3 a 6 g por día durante 3 días, luego 1 a 2 g por día
reduce la flora intestinal.
Metronidazol 250 mg cada 12 hs (se han usado además la vancomicina y la rifaximina).
Flumazenilo: es un antagonistra selectivo del receptor benzodiacepínico central 0,4 a 2 mg
intravenoso.
Ornitina /aspartato: facilita la síntesis de la urea y de la glutamina lo que disminuye el amoníaco en
la sangre.
Sulfato de zinc 600 mg por día: actua como cofactor de las enzimas del ciclo de la urea
Bromoergocriptina: mejora los síntomas extrapiramidales.
Enemas evacuantes reglados para eliminar restos de melena y evitar el estreñimiento.
En las formas más graves el paciente pasa a terapia intensiva y es puesto en asistencia respiratoria
mecaníca con medición de la presión intracraneana. Comienza protocolo de insuficiencia hepática
masiva (vide infra)

Bibliografía
Cordoba J, Blei AT Encefalopatía hepática en Hígado de Schiff ER y col, Ed Marbán, Madrid
2007, 595-623.
Butterworth RE Complications in cirrhosis, hepatic encephalopathy J Hepatol 2000; 32 supp 1
171-180.

127
Shawcross D, Julan R Dispelling myths in the treatment of hepatic encephalopathy Lancet
2005;365, 431-433.

CAPITULO 58 - EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA HEPATICA MASIVA

La insuficiencia hepática masiva o fulminante es un cuadro clínico en el cual el paciente llega a una
situación insuficiencia hepática en pocas horas a pocos días. El cuadro tiene alta mortalidad y
muchas veces requiere de transplante hepático agudo.
En la fase terminal de las cirrosis encontraremos un cuadro clínico similar.

ETIOLOGIA
Intoxicación con paracetamol: representa el 70% de los casos, en general como consecuencia de
intentos de suicidio. En hepatópatas severos previos, una dosis no tan elevada de paracetamol
puede desencadenar el cuadro. Los que consumen drogas antiepilépticas o tratamientos antibióticos
con rifampicina e isoniacida tienen mayor riesgo. Muchas veces se asocia a ingesta alcohólica. El
antídoto de esta intoxicación es la N-acetilcisteína.
Hepatitis A aguda: representa el 10% de los casos, sobre todo en mayores de 40 años.
Hepatitis B fulminante: puede ocurrir por reactivación de una hepatitis crónica al retirar un
tratamiento quimioterápico o inmunosupresor.
Coinfección hepatitis B con Hepatitis D, o sobreinfección con virus D de un paciente portador
de virus B.
Hepatitis E aguda: es más frecuente en el sureste asiático donde es responsable del 50% de los
casos, con mayor prevalencia entre mujeres embarazadas.
Hepatitis C aguda: es frecuente en países orientales e infrecuente en los occidentales. Este virus en
portadores crónicos puede sufrir exacerbaciones al suspender una quimioterapia o una
inmunoterapia.
Virus Sen: es un nuevo virus que produce hepatitis en drogadictos y se puede transmitir por
transfusiones.
Hepatitis por otros virus: citomegalovirus, Epstein Barr, varicela zoster, enterovirus,
parvovirus B19, adenovirus, herpes simple, togavirus, virus del papiloma, paramixovirus,
virus de la fiebre hemorrágica.
Hepatitis medicamentosas
Hepatitis por extasis
Hepatitis autoinmune hiperaguda
Enfermedad de Wilson
Intoxicación alimentaria por Bacilus cereus
Hígado graso agudo del embarazo
Síndrome Hellp del embarazo
Intoxicación con hongos del tipo Amanita Phalloides
Hígado de shock
Síndrome de Budd Chiari agudo
Linfoma con invasión hepática
Síndrome de Reye (desencadenado por virosis más administración de aspirinas en niños)

MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro clínico esta dominado por un fracaso de múltiples parénquimas:
Encefalopatía hepática que puede producir hipertensión endocraneana y muerte por enclavamiento
Hipoglucemia
Hemorragia digestiva por gastritis erosiva o várices esofágicas
Coagulación intravascular diseminada
Síndrome hepatorrenal (llega al 70% en la intoxicación con paracetamol)
Sepsis sobre todo a gram negativos y Cándida
Hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipokalemia

128
Vasodilatación sistémica con circulación hiperdinámica con disminución de la diferencia
arteriovenosa de oxígeno por lesiones microtrombóticas en la microcirculación.

TRATAMIENTO
Plan de hidratación amplio con coloides y cristaloides
Uso de vasopresores como la dopamina
Infusión de N acetilcisteína y prostaciclinas para mejorar el aporte y consumo de oxígeno.
Infusión de vasopresina si la vasodilatacion es muy intensa.
Para controlar la hipertensión endocraneana: cabecera de la cama a 30º, Asistencia respiratoria
mecánica con hiperventilación. tiopental intravenoso, medición de la presión intracraneana.
Difenilhidantoína para prevenir convulsiones y disminuir el edema cerebral
Flumacenilo
Hemofiltración venovenosa continua
Profilaxis antibiótica con ceftazidime + ciprofloxacina, fluconazol si se sospecha Cándida.
Alimentación enteral, dextrosa al 25% para evitar hipoglucemia
Trasplante hepático

Soporte hepático extracorpóreo

--- Hemoperfusión con columnas de carbon vegetal: se basa en la capacidad del carbón vegetal
para captar toxinas (pero no elimina el amoníaco)
--- Plasmaféresis de gran volumen: permite remover mucha cantidad de amoníaco
--- Soporte hepático bioartificial: consiste en que la sangre pase por un dispositivo revestido por
hepatocitos de cerdo en una columna de carbón vegetal. En otros dispositivos se usaron células de
hepatoblastoma humano.
--- Dispositivo Prometheus ® está formado por una máquina de hemodiálisis a la cual se ha
adicionado un dispositivo de adsorción de sustancias asociadas a la albúmina. La bilirrubina, los
aminoácidos, los ácidos biliares y los ácidos grasos hidrofóbicos circulan unidos a la albúmina, en
cambio el amonio circula soluble en plasma. El primer paso es el pasaje por un filtro que separa la
albúmina del paciente y luego la hace pasar por dos filtros donde son adsorbidas las sustancias que
tiene adheridas, y luego es devuelta al paciente. En el circuito de hemodiálisis se retiran las
sustancias solubles en el plasma, la uremia y la creatininemia si hay sindrome hepatorrenal. El
aparato puede funcionar con anticoagulación con heparina o con citrato.

Trasplante de hepatocitos o de celulas precursoras

Se administran 2 al 15% de la masa hepatica normal en inyección intraperitoneal, intraesplénica o
intraportal, los hepatocitos son integrados al hígado al llegar a los sinusoides hepáticos. Puede
provocar insuficiencia respiratoria, trombosis portal e infarto de bazo. Requiere de inmunosupresión
para evitar el rechazo. La idea es efectuarlo con células progenitoras hepáticas.

Bibliografía
Williams R y Riordan SM Insufiencia hepática fulminante en Hígado de Schiff ER y col, Ed
Marbán Madrid 2007, 945-974.
Rifai K, Ernst T y col Prometheus –a new extracorporeral syste3m for the treatment of liver
failure. J Hepatolo 2003 39 (6) 984-990.

CAPITULO 59 - DERIVACIÓN PORTOSISTEMICA INTRAHEPATICA

TRANSYUGULAR
Consiste en la colocación intrahepática por vía transyugular de una prótesis expandible (similar a un
stent) que permite la apertura de una vía preferencial para el pasaje de la sangre en el interior del
hígado en su ruta hacia la vena cava inferior, en un paciente con fibrosis hepática por cirrosis, con
hipertensión portal.
La prótesis se coloca bajo control radioscópico. Requiere antes de la colocación la realización de un
ecodoppler para medir el flujo de la arteria hepática y de la vena porta. En las primeras 48 hs se
129
controlará al paciente para descartar complicaciones hemorrágicas o infecciosas. Se hará luego un
ecodoppler de control a la semana para evaluar si la prótesis continúa permeble. La colocación es
exitosa en más del 90% de los casos.

INDICACIONES PARA SU COLOCACIÓN

Hemorragia aguda por ruptura de várices esofágicas: Se la indica en pacientes que no responden
al tratamiento convencional con fármacos, endoscopía, colocación de sonda balón y corrección de
las alteraciones de la coagulación. Suelen ser pacientes muy graves. A los 40 días han muerto el
40% a pesar de la colocación.
Hemorragia recurrente por várices esofágicas por fallas en la profilaxis farmacológica o
endoscópica.
Hemorragia por várices gástricas o de localización atípica (duodeno, recto)
Gastropatía hipertensiva portal
Ascitis refractaria al tratamiento diurético
Hidrotoráx secundario a ascitis que requiere toracocentesis reiteradas
Sindrome hepatorrenal (es una indicación que está en estudio)
Sindrome de Budd Chiari para descomprimir la congestión hepática.

Las complicaciones más importantes de su colocación son:

Trombosis en la endoprótesis
Estenosis de la prótesis por hiperplasia de la pseudoíntima que reviste a la prótesis que proviene de
la proliferación de células endoteliales de los sinusoides hepáticos. Ocurre en 18 al 70% de los
casos, produce la reaparición de la hipertensión portal, para detectarla se efectúa ecodoppler cada
tres meses.
Fístulas bilio-vasculares
Hemólisis por ruptura de los glóbulos rojos al pasar por el interior de la prótesis en el 13% de los
casos
Infección de la endoprótesis
Puede provocar la aparición o empeorar una encefalopatía hepática en 25% de los casos.

Bibliografía
Boyer TD Transyugular intrahepatic portosystemic shunt: current status Gastroentelogy 2003,
124: 1700-10.
Bizollon T, Dumortier J y col Transyugular intra hepatic portosystemic shunt for refractory
variceal bleeding Eur J Gastroenterol Hepatol 2001, 13:369-75.
Boyer TD y Vargas HE Derivación portosistémica intrahepática transyugular en Hígado de
Schiff ER y col, Ed Marbán Madrid, 2007, 365-378.

CAPITULO 60 - SINDROME DE BUDD CHIARI

Esta enfermedad comprende a los pacientes que tienen oclusión de las venas suprahepáticas o la
vena cava inferior. Las causas que la producen son:
Oclusión membranosa de la vena cava inferior: es común en Oriente, Sudáfrica e India, se asocian el
50% a hepatocarcinoma.
Oclusión trombótica de las venas suprahepáticas o la vena cava inferior (es la causa más frecuente)

Ella puede deberse a un sindrome de diátesis trombótica (ver tomo de enfermedades

Hematológicas), por compresión extrínseca de las venas suprahepáticas o de la vena cava inferior
por tumores gástricos, hepáticos, renales, suprarrenales, pulmonares o pancreáticos. o por
leiomiomas o sarcomas de los vasos suprahepáticos o la vena cava inferior.

CAUSAS PRINCIPALES DE SINDROME DE BUDD-CHIARI

Por transtornos de la coagulación
130
Policitemia vera
Trombocitosis esencial
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Sindrome antifosfolipidico
Deficit de proteínas C, S y antitrombina III
Uso de anticonceptivos
Colitis ulcerosa

Oclusión no trombótica
Cáncer de riñón, de hígado y de suprarrenal
Mixoma de aurícula derecha
Quiste hidatídico o absceso amebiano
Aspergilosis
Postparto
Red membranosa en la vena cava inferior
LES, Sjögren, enfermedad mixta y vasculitis de Behçet
Sarcoidosis
Sífilis
Idiopático

Cuadro clínico
Forma aguda: el paciente se presenta con hepatomegalia masiva de aparición brusca, insuficiencia
hepática masiva, ascitis de rápida aparición, dolor abdominal en hipocondrio derecho y aumento de
las transaminasas por la isquemia hepática. Sólo se ve en 5% de los casos

Forma subaguda: se presentan con molestias vagas en hipocondrio derecho, hepatomegalia,

hipertensión portal, ascitis e insuficiencia hepática.

Forma crónica: las zonas de necrosis isquémica son reparadas con fibrosis y aparición de cirrosis.

Hallazgos anatomopatológicos

Forma aguda: hepatomegalia congestiva con hígado de color rojo purpura. En la histología hay
congestión centrolubilillar con dilatación sinusoidal y necrosis hepatocitaria centrolobulillar.
Forma subaguda o crónica: hígado cirrótico atrófico pero con hipertrofia del lóbulo caudado
(drena sangre directamente a la vena cava inferior para tratar de compensar la oclusión de la
suprahepática). Histológicamente hay cirrosis con obliteración completa de las venas
centrolobulillares.

METODOLOGIA DIAGNOSTICA
Laboratorio: En el laboratorio la ictericia no es frecuente, y hay elevación de las transaminasas y de
la fosfatasa alcalina en 40% de los casos. En los casos hiperagudos puede haber transaminasas
mayores de 1000, con un líquido ascítico con proteínas mayores de 2 g/dl.
Interconsulta a hematología para estudiar la coagulación. En muchos casos se requiere que el
paciente sea anticoagulado.
Ecodoppler hepático: tiene 90% de sensibilidad para efectuar el diagnóstico, se ven la oclusión de
la suprahepática y la vena cava inferior y la hipertrofia del lóbulo caudado. A veces, permite ver el
trombo, la membrana o el tumor que comprime los vasos.
Tomografía computada con contraste: se puede ver la falta de visualización de la suprahepática o
la obstrucción por trombos y las membranas, o compresión tumoral y la hipertrofia del caudado.
Resonancia magnética: permite ver los mismos hallazgos que la tomografía
Angiografía de las venas suprahepáticas: es el gold standard, las venas suprahepáticas se
observan estrechadas e irregulares con trombos en su interior con una imagen en “telaraña” por la
recanalización parcial.
Biopsia hepática: para detectar los cambios cirróticos

131
PRONOSTICO
Sin tratamiento mueren dentro de los tres años de su diagnóstico

TRATAMIENTO
Se puede intentar en agudo lisar el trombo con trombolíticos y anticoagulantes
Se puede intentar destapar el vaso con angioplastía con balón inflable y colocación de stent.
Cirugía de descompresión para disminuir la hipertensión portal: se puede efectuar una derivación
porto cava latero-lateral, una derivación mesentérica superior-cava o una derivación cava-auricula si
lo que está tapado es la vena cava inferior.
En las formas agudas y fulminantes: trasplante hepático.

Bibliografía
Tuvlin JA, Faust TW Sindrome de Budd Chiari en Hígado de Schiff ER y col, Ed Marbán
Madrid, 2007 1325-1334.
Valla DC y col Primary Budd Chiari síndrome J Hepatol 2009, 50(1) 195-203.
Aydinli M y col Budd Chiari Syndrome World J Gastroenterol 2007 13(19) : 2673
Garcia Pagán JC y col Sindrome de Budd Chiari Gastroenterol Hepatol 2000, 23: 491-97.

CAPITULO 61 - HIGADO DE SHOCK (HEPATITIS ISQUEMICA)

Es una lesión aguda que ocurre luego de una hipoperfusión aguda y severa hepática. Las causas
que pueden producirla son:

Shock
Insuficiencia cardíaca severa
Insuficiencia respiratoria
Sepsis
Golpe de calor
Politrauma
Crisis drepanocítica
Oclusión de la arteria hepática luego del transplante hepático
Oclusión de la arteria hepática para el pasaje de quimioterapia.

En el laboratorio tienen un aumento masivo de la LDH y de las transaminasas (muy altas pueden
llegar a 10000 U/l). Puede aumentar la bilirrubina y levemente la fosfatasa alcalina. Las
transaminasas suelen descender después de 3 días y se normalizan en 10 días.
Puede tener una mortalidad elevada sobre todo en pacientes con antecedentes de insuficiencia
cardíaca congestiva, insuficiencia cardíaca derecha, pericarditis constrictiva o en pacientes con
cirrosis previa de cualquier etiología.

INFARTO HEPÁTICO
El infarto hepático suele ocurrir por el compromiso oclusivo de una sola de las ramas intrahepáticas
de la arteria hepática. Es más común en el lóbulo derecho. Histológicamente hay necrosis de
hepatocitos acompañada de necrosis de los espacios porta y de las venas centrales del acino.
Las causas más comunes son:

Ligadura accidental de la arteria hepática durante una colecistectomía laparoscópica.

Trombosis por trasplante hepático
Trombosis por estados de hipercoagulabiidad (diátesis trombótica)
Embolias por endocarditis, embolia tumoral o embolización por la realización de
quimioterapia.
Oclusión por aterosclerosis grave
Oclusión por crisis drepanocítica
Oclusión por eclampsia
Oclusión por disección de la aorta.
132
Consumo de cocaína
Vasculitis como la panarteritis nodosa o el lupus eritematoso sistémico con vasculitis.
Consumo de anticonceptivos.

El infarto en la eclampsia suele acompañarse de hemorragia intrahepatica con distensión y ruptura

ulterior de la cápsula de Glisson y hemorragia intraabdominal catastrófica.

El cuadro clínico del infarto hepático suele ser de:

Asintomático
Fiebre, dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, dolor en espalda u hombro derecho.
Ictericia
Náuseas y vómitos.

En el laboratorio hay aumento de las transaminasas. El diagnóstico se confirma con la tomografía

computada con contraste intravenoso, donde se observa una lesión con forma de cuña. También se
puede poner en evidencia en la resonancia magnética. El ecodoppler permite ver si la arteria
hepática esta permeable y también se puede hacer una angiografía del tronco celíaco.
El diagnóstico diferencial es con el absceso de hígado. (los infartos a veces pueden secundariamente
infectarse).

Bibliografía
Rosemberg PM, Friedman LS El hígado en la insuficiencia circulatoria en Hígado de Schiff ER
y col , Ed Marbán, Madrid, 2007, 13351348.
Soultati A y col Liver dyfunction in ICU Ann Gastroenterol 2007, 18(1) 35-45.
Birrer R y col Hipoxic hepatopathy Intern Med 2007, 46 (14) 1063-70.

CAPITULO 62 - ENFERMEDAD HEPÁTICA ASOCIADA AL EMBARAZO

Hiperemesis gravídica: es una embrazada con vómitos persistentes con una pérdida de peso
mayor del 5%, deshidratación y cetosis. Sólo se ve en 0,3 al 2% de las embarazadas durante el
primer trimestre, la enfermedad desaparece en la semana 20° del embarazo. Tienen elevaciones
moderadas de las transaminasas. Es más común en embarazos gemelares, antecedente de
hiperémesis previa, anomalías fetales, mola y enfermedad trofoblástica. El tratamiento es sintomático

Colestasis intrahepática del embarazo: ocurre en 0,3 al 5,6% de los embarazos, en el 2do o tercer
trimestre. La paciente se presenta con prurito persistente, aumento de las sales biliares, el 25%
tienen inctericia. Pueden presentar malabsorción de las grasas y pueden requerir suplementos de
vitaminas liposolubles. Las transaminasas están elevadas. Son factores de riesgo: la edad materna
elevada, la colestasis previa por anticonceptivos, una historia previa o familiar de colestasis
intrahepática. Se aconseja interrumpir el embarazo en la semana 37°, ya que hay mayor riesgo de
sufrimiento fetal, prematurez y muerte intrauterina. Se las medica con ácido ursodesoxicólico 10 a 15
mg /kg por día lo que mejora la sintomatología.

Preeclampsia: el compromiso hepático en esta afección produce dolor epigástrico y dolor en

hipocondrio derecho que ocurriría por vasoconstricción hepática y precipitación de fibrina en los
sinusoides hepáticos. Cursa con necrosis hepática con aumento de las transaminasas. Puede
producir infarto hepático, hematomas subcapsulares hepáticos, hematomas intrahepáticos y ruptura
hepática. Se debe acelerar el parto para controlar la eclampsia.

Sindrome Hellp: Ocurre al final del embarazo a partir de la semana 28° pero se han descrito aún
casos postparto. El 20% presenta también preclampsia o eclampsia. Se caracteriza por la presencia
de hemólisis, aumento de las enzimas hepáticas y plaquetopenia. Puede ser un hallazgo de
laboratorio o la paciente puede presentarse con dolor abdominal en epigastrio o en hipocondrio
derecho, con náuseas y vómitos, asociado a hemólisis con esquistocitos y aumento de la LDH. Las
133
transaminasas y la bilirrubina están elevadas. Es raro que haya CID. Hay depósitos de fibrinógeno en
los sinusoides hepáticos. Tienen un riesgo de recurrencia en ulteriores embarazos del 25%. Debe
interrumpirse inmediatamente el embarazo. La mortalidad materna es del 1 al 3%. Puede
complicarse con infarto hepático y con hemorragia intrahepática.
Puede requerir corticoides, transfusión de plaquetas, embolización de las arterias sangrantes
intrahepáticas y aún transplante hepático.

Infarto hepático, hematoma intrahepático y ruptura hepática: Son cuadros catastróficos pero
raros. El infarto cursa con anemia y leucocitosis con transaminasas mayores de 3000 y gran aumento
de la LDH. En la TAC hay zonas hepáticas de diferente densidad de aspecto “geográfico” por la
presencia de los infartos. El hematoma intrahepático produce shock hipovolémico con dolor en
hipocondrio derecho, y puede complicarse con ruptura hepática con hemoperitoneo. Se trata con
cirugía o embolización de la arteria hepática. Estos casos ocurren como complicación de la
preeclampsia o del síndrome Hellp

Hígado graso agudo del embarazo: aparece en el tercer trimestre, en un contexto de preeclapsia.
Comienza con náuseas, vómitos y dolor abdominal y evoluciona a una necrosis hepática masiva con
ictericia, coma, hemorragia digestiva y síntomas propios de eclampsia. En el laboratorio hay
parámetros de insuficiencia hepática con gran elevación de las transaminasas. Pueden desarrollar
CID y falla renal con encefalopatía hepática. Pueden complicarse con pancreatitis. Los hepatocitos
muestran vacuolización sobre todo centrizonal por grasa microvesicular. El embarazo debe ser
terminado de inmediato por su alta mortalidad. Pueden requerir transplante hepático

Bibliografía
Tran T, Ahn J y col ACG Clinical Guideline: Liver disease and pregnancy Am J Gastroenterol
2016.

CAPITULO 63 - COLICO BILIAR Y COLECISTITIS

COLICO BILIAR
El cólico biliar es el síntoma más frecuente de enfermedad vesicular. Se produce por la obstrucción
brusca del cístico con aumento de la presión intraluminal, y distensión de la vesícula que no puede
ser vencida a pesar de contracciones repetidas de ella. También puede ocurrir cuando un cálculo se
impacta en la desembocadura del colédoco.
Ello produce dolor en hipocondrio derecho o epigastrio de aparición brusca con duración de 1 a 4
horas y suelen ir acompañado de náuseas y vómitos con signo de Murphy positivo. El cólico biliar es
a menudo, de comienzo nocturno o postprandial, de localización epigástrica, pudiéndose irradiar a
hipocondrio derecho o a ambos hipocondrios y a la región lumbar o subescapular derecha.
Generalmente de comienzo intenso de duracion variable de minutos a horas, a diferencia de otros
tipos de cólico es un dolor constante en aumento que alcanza una meseta para luego descender
gradualmente pudiéndose acompañar de náuseas y vómitos.
Si el cálculo es movilizado de su posición, el cuadro puede ceder luego de unas horas, si persiste
impactado en la vía biliar la clínica evoluciona a una colecistitis aguda si está impactado en el cístico
o a un sindrome coledociano si está impactado en el colédoco.
El manejo terapéutico del cólico biliar incluye:
Nada por boca
Colocación de vía intravenosa
Administración de anticolinérgicos derivados de la atropina para disminuir el dolor.
Está contraindicada la administración de opiáceos o sus derivados ya que aumentan la contracción
de la vía biliar.
Si hay vómitos colocación de sonda nasogástrica
Efectuar una ecografía de inmediato para evaluar si hay cálculo impactado en el bacinete de la
vesícula o en la ampolla de Vater.

COLECISTITIS AGUDA

134
Es la inflamación y distensión de la vesícula con engrosamiento de la pared vesicular. El cuadro
clínico está caracterizado por dolor abdominal en hipocondrio derecho que no alivia con
antiespasmódicos comunes (a diferencia del cólico biliar), signo de Murphy positivo, defensa en
hipocondrio derecho, fiebre y leucocitocis.
Es una de las urgencias abdominales mas frecuentes, se presenta en el 10 a 20% de los pacientes
que presentan litiasis sintomática. Es más frecuente en mujeres y en la edad media de la vida.

Fisiopatologia
Distinguimos dos tipos de colecistitis:
Colecistitis litiásica: en ella la etiología de la dilatación e inflamación vesicular está dada por el
enclavamiento de un lito en el bacinete de la vesícula.
Colecistitis alitiásica: en ella la etiología no está en relación a un lito enclavado, son producidas por
compromiso de la vasculatura de la vesícula con gangrena vesicular. Se las observa en pacientes
diabéticos, en sépticos y en enfermos con fracaso multiorgánico, en pacientes con HIV y en las
vasculitis. Atención: estos pacientes pueden tener cálculos intravesiculares, lo que se expresa con el
término alitiásico es que la colecistitis no es producida por el enclavamiento de un cálculo.

En la colecistitis litiásica la inflamacion aguda de la vesícula se produce por la obstrucción del

conducto cístico por un cálculo. La respuesta inflamatoria suele producirse por tres factores:
La inflamacion mecánica producida por el aumento de la presión intraluminal y la distensión que
origina isquemia de la mucosa.
La inflamación química producida por la liberacion de lisolectina (debido a la acción de la
fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis) y por otros factores tisulares locales.
La inflamacion bacteriana que puede existir en un 50 a 85% de los pacientes con colecistitis aguda.
Los microorganismos aislados con mayor frecuencia son: E. Coli, Klebsiela, Streptococus del grupo
D. Los anaerobios intestinales (bacteroides) solo se encuentran en pacientes diabéticos, en
colecistitis alitiásicas o en mayores de 60 años.

Grados o estadios de la colecistitis

Grado I: Hidrópica aguda: sin contenido purulento. Líquido seroso, ya no contiene bilis en su interior
por la obstruccion del cístico.

Grado II

Aguda catarral
Aguda edematosa
Aguda exudativa
Supurada simple
Aguda necrótica y/o gangrenosa.

Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico puede ser la primera manifestación de la enfermedad biliar u ocurrir en enfermos
con antecedentes de dispepsia o de cólicos biliares. El dolor en la zona vesicular (hipocondrio
derecho), con irradiación hacia el dorso o el hombro derecho, no difiere del dolor del cólico vesicular
y constituye un dolor visceral resultante de la distención de la vesícula. Puede manifestarse como
epigastralgia. Cuando el proceso inflamatorio progresa e invade la superficie peritoneal, el dolor es
más intenso y se agrega defensa o contractura.
Al examen físico se comprueba exacerbación del dolor durante la palpación subcostal que detiene la
respiración (signo de Murphy), o ante la percusión del hipocondrio derecho o de la fosa lumbar
homolateral. En un tercio de pacientes puede palparse la vesícula distendida.
Normalmente la vesícula biliar no se palpa aunque sobresalga del reborde hepático, debido a la
escasa consistencia del reservorio que contiene bilis a escasa tensión.
La palpación de punto doloroso, punto vesicular o cístico puede despertar un dolor en un punto fijo,
llamado vesicular. Para encontrar el punto vesicular se traza en los límites del cuadrante superior
derecho un ángulo recto cuyo vértice pase por el ombligo, el lado vertical corresponde a la línea
media y el lado horizontal a la línea umbilical. Se traza otra línea que parta el vértice del ángulo y
135
alcance el pliegue de la axila derecha. El punto en que esta última cruza el reborde costal, constituye
el punto cístico o vesicular.
La investigación del punto vesicular se realiza de diferentes maneras. La palpación uni o bidigital se
efectúa en decúbito dorsal, profundizando oblicuamente en dirección cefálica hasta alcanzar el fondo
del reservorio.
La maniobra de Murphy facilita la búsqueda del dolor vesicular. El médico se coloca a la derecha del
paciente y coloca la extremidad de los dedos de mano derecha bajo el reborde condrocostal. Se
indica al paciente que inspire profundamente. En el momento en que la vesícula enferma toca el
dedo explorador, el paciente interrumpe la respiración y acusa intenso dolor.
Una variante de esta maniobra consiste en colocar los dedos pulgares adosados, con el pulpejo en la
región vesicular y los restantes dedos de las dos manos afirmados en las bases hemitorácicas, para
inmovilizarlas. Al hacer respirar al enfermo, se reproduce la interrupción de la respiración por el
intenso dolor.
Al dolor se asocian fiebre con escalofríos, vómitos y en algunas oportunidades íleo reflejo.
Solamente en el 5% de los casos hay ictericia porque la vesícula muy distendida puede ejercer
cierta compresión del colédoco (síndrome de Mirizzi)

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Laboratorio
En el 75% de los pacientes hay leucocitosis con neutrofilia. El aumento de bilirrubina se observa en
el 5% de los casos. En 10% de los casos puede coexistir con litiasis coledociana. En el 40% de los
pacientes puede existir un ligero aumento de las transaminasas y en el 15% la fosfatasa alcalina está
elevada, aún en ausencia de cálculos en la vía biliar principal.
Diagnóstico por imágenes.
La radiografía simple puede demostrar en el 20% de los casos los cálculos de calcio. En algunos
casos puede demostrar el íleo que acompaña a la colecistitis.
La ecografía es el método de elección y no tiene contraindicaciones. Primeramente puede demostrar
la litiasis. Los signos ecográficos característicos son el aumento de espesor de la pared vesicular,
aumento del diámetro transversal mayor de 4,5 cm y una ecotransparencia rodeándola. La presencia
de gas intramural es sugestivo de colecistitis enfisematosa. La presencia de barro biliar es otra
característica observada en las colecistitis alitiásicas.

Signos ecográficos característicos

Presencia de un cálculo en el bacinete
Aumento del diámetro transversal, máximo hasta 4.5 cm
Pared engrosada, mínimo hasta 3mm
Edema de la pared.
Colecciones paravesiculares
Vesicula hepatizada: es cuando dentro de la vesícula hay abundante pus y la ecogenicidad es
similar a la hepática

La tomografía computada abdominal tiene valor limitado. Los signos son el aumento del grosor
parietal (con contraste endovenoso) y la distensión vesicular.
La colangiografía radioisotópica mediante inoculación de derivados del ácido iminodiacético
marcados con Tc99m permite, por su excreción a través de bilis, diagnosticar la obstrucción del
cístico, que está presente en todas las colecistitis agudas litiásicas. Se considera positivo para
colecistitis cuando no se consigue la imagen vesicular después de una hora de inyección y hay
radioactividad en el duodeno.
COMPLICACIONES
Empiema vesicular: Es una complicación de la colecistitis en la cual la luz de la vesícula biliar se
llena con material purulento, cuyo drenaje está impedido por la presencia de un cálculo en el cístico.
También puede ocurrir en la colecistitis alitiásica y en el cáncer vesicular. Dejado a su evolución
produce sepsis, necrosis y perforación vesicular con peritonitis biliar, y fistulas vesico-intestinales.
La perforacion vesicular temprana puede producir una peritonitis biliar.
Fistula bilio-entérica: A veces, al perforarse la vesícula se forma un plastrón inflamatorio que
contiene y obtura la perforación. En otros casos, se producen adherencias con otras visceras huecas
como duodeno, estómago, colon con aparición de fístulas bilioentéricas, detectadas por el hallazgo
136
en la radiografía simple de abdomen de aire en la vesícula o en la vía biliar. A través de dichas
fístulas puede ocurrir el pasaje de los litos al intestino, donde son movilizados por el peristaltismo
pero pueden quedar impactados en la válvula ileocecal provocando un ileo biliar.

Diagnostico diferencial
Colestasis
Oclusión biliar
Pancreatitis aguda
Ulcera perforada
Colico renal
Absceso hepático
Apendicitis aguda
Neumonia de base derecha
Infarto agudo de miocardio de cara inferior

TRATAMIENTO DE LA COLECISTITIS
Nada por boca
Colocación de vía intravenosa y plan de hidratación
Colocación de sonda nasogástrica si hay vómitos
Manejo del dolor con anticolinérgicos derivados de la atropina
Contraindicado el uso de opiáceos para el dolor por estimular la contracción de la vía biliar
Antibióticos:
1era opción: ceftriazona 1 g cada 12 hs
2da opción: gentamicina 80 mg cada 8 horas
Si se trata de paciente mayor de 60 años, diabético o de colecistitis alitiásica: agregar metronidazol
500 mg cada 12 hs por mayor frecuencia de gérmenes anaerobios.
Solicitar ecografía de urgencia para confirmar diagnóstico
Cirugía colecistectomía laparoscópica, si hay dificultad técnica se efectúa colecistectomía a cielo
abierto. Sólo en paciente muy grave en Terapia Intensiva con colecistitis litiásica en el contexto de
fracaso multiorgánico se puede efectuar colecistostomía (consiste en abocar la vesícula biliar al
exterior y extraer los cálculos).

Bibliografía
Huffman JL, Schenker S Acute acalcolous cholecystitis, a review Clin Gastroenterol Hepatol
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junio 2008

CAPITULO 65 - SINDROME COLEDOCIANO Y COLANGITIS AGUDA

El síndrome coledociano se desarrolla como consecuencia de una colestasis extrahepática y
corresponde a una ictericia posthepática. Desde el punto de vista clínico se trata de una ictericia con
elevación de ambas bilirrubinas pero neto predominio de la bilirrubina directa. Los niveles de la
bilirrubina suelen ser muy elevados, frecuentemente por encima de 8 mg/dl.
El paciente se presenta con color amarillento verdoso de piel y mucosas (ictericia verdínica). Tiene
acolia (materia fecal de color masilla ya que no se forma esternobilinógeno por la no llegada de la
bilis al intestino) y coluria porque la bilirrubina directa es filtrada por los glomérulos (orina color Coca-
Cola). La coluria generalmente precede a la ictericia y, en casos de colestasis crónica, puede
desaparecer al producirse una unión covalente entre la albúmina y la bilirrubina que impide el filtrado
137
glomerular de esta última. La acolia se produce si la obstrucción biliar es completa, pero si es
incompleta hay hipocolia.
Los pacientes presentan intenso prurito ya que la bilirrubina directa tiende a depositarse en la piel y
estimula los neuroreceptores cutáneos. El prurito es un síntoma frecuente en la colestasis,
independientemente de la causa. Puede ser generalizado o presentarse fundamentalmente en las
palmas de las manos y plantas de los pies. Su intensidad puede ser mínima, moderada o severa,
invalidante. Se produce por la retención de sales biliares y, en general, es paralelo al grado de
colestasis, aunque desaparece en fases terminales. La inspección de la piel puede revelar lesiones
por rascado.
La no llegada de la bilis al colédoco provoca la aparición de una esteatorrea con sindrome de
malabsorción de las grasas y dificultad en la absorción de las vitaminas liposolubles A, D, E, K. El
déficit de vitamina K puede provocar trastornos de la coagulación por interferir con la síntesis de los
factores de la coagulación sobre todo el II-VII-IX y X.
Los pacientes con colestasis prolongada suelen tener una hiperpigmentación melánica,
probablemente secundaria al rascado, xantelasmas y xantomas, en relación con el incremento de los
niveles de colesterol.
La acumulación de cobre debida a su deficiente eliminación biliar no provoca lesión hepática ni
neurológica, aunque puede verse un anillo de Kayser-Fleischer.
En la colestasis se produce una situación hemodinámica similar a la de la cirrosis hepática, con
circulación hiperdinámica, disminución de las resistencias periféricas, menor reactividad
cardiovascular, bradicardia relativa e hipotensión. Estos trastornos son más notorios cuando el
paciente es intervenido quirúrgicamente.
También existe vasoconstricción renal, al menos cortical, así como disfunción tubular, que ocasiona
un incremento en la natriuresis y una incapacidad para concentrar la orina. Estas alteraciones
funcionales del riñón en la colestasis explican su sensibilidad a la hipotensión y la hipoxia y la
frecuencia con que se produce insuficiencia renal en el postoperatorio de las colestasis obstructivas.

Toda obstrucción total de la vía biliar debe resolverse dentro de las 72 horas ya que si no
comienzan a aparecer las complicaciones.

COMPLICACIONES DEL SINDROME COLEDOCIANO

Colangitis: es la infección de la bilis acumulada en el colédoco. Se comporta como si fuera un
absceso no drenado produce fiebre intermitente y séptica con escalofríos y si no es resuelta puede
evolucionar a una sepsis y a la presencia de múltiples microabscesos hepáticos. Se la trata con
antibióticos para cubrir los gram negativos, ceftriazona 1 g cada 12 hs + metronidazol y drenaje
quirúrgico o endoscópico de la vía biliar.
Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda se produce porque la bilirrubina directa es
tóxica para los túbulos renales.
Si la obstrucción no es solucionada en 6 semanas el hígado evoluciona progresivamente a una
cirrosis biliar secundaria a la obstrucción.
El depósito de lípidos en la piel en forma de xantomas (xantelasmas) guarda relación con la
concentración de lípidos y colesterol. Aparecen sólo en las formas prolongadas de colestasis.

ETIOLOGIA DEL SINDROME COLEDOCIANO

Procesos benignos
Litiasis coledociana y/o de los hepáticos
Estenosis benigna de la vía biliar primaria postquirúrgica
Colangitis esclerosante primaria
Tumores benignos de la vía biliar principal
Quistes de colédoco
Disfunción del esfinter de Oddi
Quistes de las vías biliares extrahepáticas
Quiste hidático abierto en la vía biliar
Ascaris
Fasciola hepática
138
Clonorchis sinensis
Ulcera duodenal penetrante
Pancreatitis aguda y crónica
Hemobilia con hematomas en el colédoco
Atresia de la vía biliar en lactantes
Enfermedad duodenal (Crohn de duodeno, divertículo, gastroenteritis eosinófila)
Colecistitis (sindrome de Mirizzi)
Tuberculosis de la vía biliar
Colangiopatía del HIV
Síndrome Sump
Alimentación parenteral rica en grasas

Procesos malignos

Carcinoma de la cabeza del páncreas

Carcinoma de la ampolla de Vater (ampuloma)
Carcinoma de la vía biliar principal
Carcinoma de los hepáticos
Carcinoma de vesícula
Compresión de la vía biliar principal por ganglios neoplásicos o por linfomas

Hemobilia: se produce secundariamente a trauma hepático, ruptura de aneurisma hepático,

ascaridiasis, neoplasias de la vía biliar, coledocolitiasis o ruptura de absceso hepático. Producen
obstrucción de la vía biliar con hemorragia digestiva alta.

Estrictura de la vía biliar luego de transplante hepático: Se producen en 15% de los pacientes,
por trombosis de la arteria hepática o vena portal con isquemia o fenómenos inmunológicos de
rechazo o por una preservación pretransplante prolongada con daño por isquemia y reperfusión.

Compresión coledociana por causas benignas pancreáticas: puede verse por tumores benignos,
quistes, pancreatitis agudas y crónicas (en estas ultimas en 7% de los casos).

Espasmo del esfínter de Oddi: presentan altas presiones en la manometría del esfínter con
respuestas enérgicas anormales ante la comida grasa o la CCK. Puede asociarse a dilatación
coledociana, retardo del vaciamiento del contraste luego de la colangiografía retrógrada endoscópica,
y elevación de las enzimas hepáticas. Pueden presentar dolor cólico o dolor postcolecistectomía. Se
los trata con esfinterectomía endoscópica.

Sindrome Sump: ocurre en pacientes que tienen una operación quirúrgica previa con una
anastomosis colédoco-duodenal, en la cual dicha comunicación se obstruye con comida o restos
alimenticios, comprometiendo el drenaje biliar.

Parasitosis intracoledociana: Puede producirse por Fasciola hepática, Clonorchis sinensis y

Ascaris lumbricoides.
Clonorquiasis: es producida por el Clonorquis sinensis, la forma aguda aparece una semana
después de comer pescado mal cocido. Tienen fiebre, hepatomegalia, eosinofilia y aumento de la
fosfatasa alcalina. Hay infiltrados en los espacios porta con proliferación de los parásitos en los
conductos biliares con cálculos intrahepáticos y colangitis supuradas recurrentes. Si los parásitos
migran hacia el conducto pancreático puede producir pancreatitis aguda. Se diagnostica en materia
fecal y en material aspirado de la bilis. La colangiografía retrograda puede ser patológica.

Fascioliasis: es un parásito común del tracto biliar de ovejas y vacas. La forma aguda produce dolor
abdominal, hepatomegalia, fiebre, vómitos, ictericia, leucocitosis y eosinofilia. En la fase crónica,
proliferan en la vía biliar produciendo obstrucción y colecistitis, a largo plazo puede evolucionar a una
cirrosis biliar. Si anida en farínge y larínge genera cuadros asfícticos. En piel y en tejido celular
subcutáneo, puede producir nódulos migratorios de 2 a 5 cm. Es raro que anide en pulmón,

139
peritoneo, músculos, ojos y cerebro. El examen fecal revela la presencia de los huevos. Se puede
examinar la bilis y el contenido duodenal y la colangiografía retrógrada es patológica.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Los hallazgos de laboratorio comunes a todas las formas de colestasis son el aumento de la
bilirrubina total a predominio de la bilirrubina conjugada, y la elevación de la fosfatasa alcalina (ALP),
la gama-glutamil-transpeptidasa (GGT), la 5´- nucleotidasa. Las transaminasas pueden estar
ligeramente aumentadas, muy aumentadas o normales, según la etiología.

Ecografía. La presencia de un árbol biliar dilatado hace el diagnóstico de colestasis extrahepática ya

que esta dilatación no ocurre en las colestasis intrahepática. Se la observa como una típica imagen
tubular tortuosa, en ocasiones de aspecto estrellado.
El diámetro normal del colédoco es entre 2 y 4 mm, y se considera que está dilatado cuando excede
los 8 mm. Un diámetro entre 5 a 8 mm debe ser considerado sospechoso. Cuando existe dilatación
del colédoco y más aún cuando se dilatan los conductos hepáticos, se suele ver el signo del doble
canal o en escopeta de doble caño. Este signo se construye por la superposición de la imagen de
la dilatación de la vía biliar con la imagen de la vena porta.
La dilatación de ambos hepáticos con dilatación de la vía biliar intrahepática en ambos lóbulos, con
un colédoco y una vesícula biliar no dilatada, indica una obstrucción en la bifurcación de los
hepáticos. La dilatación de la vía biliar intrahepática en un solo lóbulo orienta a una obstrucción a
nivel del hepático correspondiente.
La identificación ecográfica de los cálculos se logra con más frecuencia cuando el colédoco está
dilatado que cuando su calibre es normal. La visualización de cálculos en la vía biliar principal se
logra en 60% de los casos.
El diagnóstico de coledocolitiasis por ecografía no se basa únicamente en la visión directa del
cálculo, sino también en algunos signos indirectos resultantes de su migración transpapilar, de los
cuales el más importante es la variación del diámetro de los conductos biliar y pancreático. También
se ha descrito un engrosamiento reversible por edema de la pared del colédoco, provocado
aparentemente por la descompresión brusca de la vía biliar después del pasaje transpapilar de un
cálculo.
La presencia de tumores de cabeza de páncreas, la dilatación y las características del conducto de
Wirsung (regular en el carcinoma y en obstrucción litiásica de papila e irregular en la pancreatitis
crónica), los seudoquistes y las calcificaciones en pancreatitis crónicas son fácilmente observables
en ecografías si el paciente es delgado y no hay gran interposición de grasa o gases.
Los ampulomas y los tumores del colédoco son pobremente visualizados en ecografías
convencionales (transparietal) pero son accesibles al diagnóstico mediante la ecografía endoscópica.

Ecografía endoscópica. Combina la endoscopía alta y la ecografía en un sólo instrumento.

Proporciona una excelente visualización del páncreas, el colédoco distal hasta la bifurcación, la
región papilar y las estructuras adyacentes.

Tomografía computada abdominal: Permite una mejor diferenciación de los tumores del páncreas,
y de la pancreatitis crónica. Permite ver la dilatación de la vía biliar intrahepática. Su capacidad
diagnóstica es menor que la de ecografía para detectar cálculos, barro biliar o lesiones mucosas de
vesícula. Los equipos helicoidales tienen mayor definición que la TC convencional y permiten una
excelente visualización del árbol biliar empleando contraste venoso, pero esta opacificación es pobre
cuando la cifra de bilirrubina supera los 2 mg/dL.

Colangio-Resonancia magnética nuclear: consiste en una resonancia que se efectúa con un

contraste que se elimina por la vía biliar. Permite muy buena evaluación de la patología de la vía
biliar.

Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (ERCP): es un estudio endoscópico que se

efectua con un aparato que permite la visualización lateral. Al llegar a la segunda porcion del
duodeno permite localizar la papila de Vater (permite el diagnóstico y biopsia de los ampulomas). La
papila puede ser canalizada y se inyecta con contraste lo que permite ver todo el colédoco y el
Wirsung. El estudio permite asi la visualización directa de las estenosis de coledoco y de Wirsung por
140
neoplasias o causas beningnas. El estudio puede además ser terapéutico, ya que se puede realizar
una incisión de la papila (papilotomía) e introducir en ella una canastilla para pescar los cálculos que
pueden estar flotando en el colédoco, evitando asi una cirugía. El procedimiento tiene como
complicación que en el 3% de los casos puede producir pancreatitis.

Colangiografía transparietohepática: este procedimiento se usa cada vez menos, es útil para
visualizar los tumores altos de la vía biliar que afectan a los hepáticos (tumores del carrefour o
bifurcación o tumor de Klaskin) Consiste en ubicar bajo control ecográfico o tomográfico un conducto
biliar dilatado intrahepático, al cual se lo punza y a través de él se inyecta sustancia de contraste, que
va a ser conducida hacia la vía biliar superior.

Biopsia hepática. Debe realizarse cuando se sospecha una enfermedad hepatocelular difusa o una
colestasis intrahepática.

COLANGITIS INFECCIOSA
El estasis biliar predispone a la aparición de infección de la vía biliar (colangitis). Es típica de ella la
llamada triada de Charcot con ictericia obstructiva, fiebre y escalofríos y en el laboratorio la
presencia de leucocitosis con desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria. La fiebre es
héctica o séptica en picos, propia de un proceso infeccioso no drenado con escalofríos y signos de
bacteremias recidivantes.
Si dicha infección asciende a través de la vía biliar y llega al hígado se producirán múltiples
microabscesos hepáticos y el paciente puede evolucionar a la sepsis. La bilirrubina directa elevada
es eliminada por filtrado glomerular y puede inducir lesiones tubulares renales con necrosis tubular
aguda e insuficiencia renal.
En presencia de sepsis, la aparición de necrosis tubular renal es más común. Los gérmenes que
producen el cuadro séptico son gram negativos entéricos y en pacientes añosos y diabéticos se
agregan los anaerobios bacteroides.
En las colangitis además del tratamiento antibiótico con alguna cefalosporina de 3era generación
asociada a metronidazol, se debe efectuar el drenaje de la vía biliar a la brevedad para evitar la
aparición de complicaciones. Dicho drenaje puede efectuarse mediante:

Anastomosis quirúrgicas colédoco/intestinales

Papilotomía endoscópica con apertura del esfínter de Oddi
Drenaje percutáneo de la vía biliar hepática dilatada con tubo de Kehr
Colocación de stents en la vía biliar por vía endoscópica.

Bibliografía
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Jaganmohan S y col Self expandable metal stents in malignant biliary obstruction Expert Rev
Gastroenterol Hepatol 2012, 6(1) 105-14.

CAPITULO 66 - EL PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda es una respuesta inflamatoria inespecífica del páncreas a injurias muy
diversas. Se produciría por la activación intrapancreática de las enzimas acinares, lo que
desencadena un proceso de auto-digestión pancreática de gravedad variable. Distinguimos una
pancreatitis aguda edematosa, que es una forma más benigna, que suele resolverse
satisfactoriamente en unos 7 a 10 días y una pancreatitis necrohemorrágica muy grave, que puede
dar aún cuadros fulminantes y deja secuelas pancreáticas irreversibles en el paciente que consigue
sobrevivir.

PATOGENIA
La activación de las enzimas pancreáticas en el interior de la glándula es el acontecimiento que
desencadena la inflamación pancreática. A partir de la conversión del tripsinógeno en tripsina, se
activan en cascada las enzimas proteolíticas y lipolíticas del páncreas. Estos productos digerirán
141
localmente al páncreas y la lesión puede extenderse a los tejidos peripancreáticos y luego, por
invasión sistémica, a órganos distantes.
Además se considera que la respuesta inflamatoria pancreática activa una cascada de mediadores
de la inflamación que producen una respuesta inflamatoria sistémica que puede culminar en un
cuadro de fracaso multiorgánico.

ETIOLOGIA

Litiasis coledociana
Alcoholismo crónico
Hipertrigliceridemia
Hipercalcemia
Anomalías congénitas del páncreas
Tumores de papila, via biliar distal, duodeno y páncreas
Virosis (parotiditis, virus ECHO, virus Cocksakie, Hepatitis, Mononucleosis, Citomegalovirus)
Parasitosis que ocluyen la vía biliar
Otras infecciones: Micoplasma y Salmonella
Medicamentos (estatinas, tiazidas, asparaginasa, drogas antiretrovirales, pentamidina,
sulfazalazina, anticonceptivos con estrógenos)
Secundaria a cirugía abdominal alta (estómago, vía biliar, páncreas)
Secundaria a colangio-pancreatografía endoscópica retrógrada (3% de los estudios)
Por trauma pancreático con ruptura del Wirsung
Vasculitis (panarteritis nodosa, lupus eritematoso sistémico)
Picadura de escorpión.
Divertículo duodenal
Enfermedad de Crohn

En Argentina la causa más común es la litiasis coledociana, ella desencadena pancreatitis cuando un
cálculo queda enclavado durante algún tiempo en la ampolla de Vater favoreciendo el reflujo biliar
hacia el conducto de Wirsung y ello estimularía la activación intrapancreática de las enzimas.
La pancreatitis alcohólica se observa en bebedores que consumen alta cantidad de alcohol y sobre
todo ingesta de bebidas blancas como vodka o whisky, no es frecuente en Argentina. El etanol y el
acetaldehido, actuarían por acción tóxica directa sobre la célula pancreática. El alcohol provocaría
hipersecreción, aumento de presión en el conducto pancreático por espasmo o edema del esfínter de
Oddi e incluso por obstrucción debida a precipitados proteicos, mecanismos que causarían la
disrupción de los conductillos pancreáticos y el paso de enzimas al intersticio glandular. Las
alteraciones de los lípidos secundarias al alcoholismo darían lugar a altas concentraciones en el
páncreas de ácidos grasos libres que lesionarían las células por acción tóxica directa.
En lo que respecta a la hipertrigliceridemia cuando los niveles de triglicéridos superan los 500
mg/dl se producen reiterados episodios de dolor abdominal provocados por brotes de pancreatitis
aguda.
La hipercalcemia puede desencadenar una pancreatitis, ello se observa sobre todo en el
hiperparatiroidismo (7% de los casos de hiperparatiroidismo)
Las anomalías congénitas del páncreas o del duodeno, como el páncreas anular o el páncreas
divisum favorecen la aparición de pancreatitis agudas.
Las pancreatitis virales por lo general son benignas y autolimitadas, siendo las más comunes las
producidas en adultos por virus de la parotiditis.

Causas raras de pancreatitis aguda: Consideramos un primer grupo de causas representado por
alteraciones estructurales del duodeno, de la vía biliar o del propio páncreas. Incluimos allí 1)
la estenosis fibrosa del esfínter de Oddi, 2) las estenosis duodenales producidas por fibrosis
al curar una úlcera péptica 3) grandes divertículos intraduodenales 4) pinza aortomesentérica
5) carcinoma duodenal 7) estenosis postraumáticas del Wirsung.
La pancreatitis puede aparecer en cáncer de páncreas, ampulomas, tumores de los islotes,
sarcomas, linfomas, metástasis en el páncreas y en neoplasias quísticas pancreáticas.

142
Se ha observado pancreatitis agudas luego de una colangiografía retrógrada esdoscópica (1-
3,5%), y asociada a cirugía sobre el estómago y la vía biliar, y luego de transplante renal y
traumatismo abdominal.
Se han descrito pancreatitis asociadas a la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo la
enfermedad de Crohn.
Siempre se deberá tener en cuenta a las pancreatitis por drogas. Las drogas que se relacionan
con pancreatitis aguda en forma comprobada son: la azatioprina, la hidroclorotiazida, los
estrógenos (anticonceptivos), furosemida, las sulfamidas, las tetraciclinas y la pentamidina.
Hay un grupo de drogas con una relación probable con pancreatitis aguda que incluye: l-
asparaginasa, clortalidona, glucocorticoides, fenformina, procainamida, alfa-metildopa, ácido
valproico y la didanosina.
Finalmente hay pancreatitis agudas hereditarias, autosómicas y dominantes, aparecen en
varios miembros de una familia, desde edades tempranas y en el 50% de los casos se asocian
a aminoaciduria.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El paciente se presenta con fiebre o febrícula y taquicardia.
El dolor epigástrico y las náuseas con vómitos son los síntomas más frecuentes al ingreso. La
intensidad de dolor es muy variable; en la mayoría de los casos es intenso y requiere analgesia. El
dolor puede ser tan intenso que se tendrán en cuenta como diagnósticos diferenciales la perforación
de víscera hueca, el infarto de miocardio de cara inferior y la disección de la aorta. En ocasiones, es
de comienzo brusco, pero, en otras oportunidades, está precedido por crisis dolorosas iterativas de
intensidad variable. La irradiación al dorso no es constante, aunque su presencia sugiere fuertemente
el origen pancreático del dolor. Es frecuente la irradiación hacia ambos hipocondrios (“en cinturón”)
La presencia de vómitos es casi la regla, por lo general biliosos.
Dentro de los factores que pueden desencadenar un ataque se tendrán en cuenta: la ingesta reciente
copiosa de alcohol o comidas copiosas y la administración de drogas.
Sólo en el 10 % de los casos existe ictericia al ingreso. En los ataques leves su causa más frecuente
es la obstrucción litiásica de la papila; en los ataques graves es el resultado de una falla hepática
temprana, sobre todo cuando la etiología del ataque es el alcohol.
Habitualmente cuando ocurre una pancreatitis aguda hay una acumulación importante de líquido en
el páncreas inflamado que puede ser de 3 a 5 litros, dicho líquido proviene del compartimento
intravascular y ello puede condicionar la presencia de hipovolemia con tendencia a la hipotensión,
hipotensión ortostática y shock.

En el examen del abdomen es común encontrar un abdomen blando sin defensa y sin signos
peritoneales. Es frecuente la distensión abdominal con predominio supraumbilical por la presencia
de un ileo reflejo regional que por lo general se debe a una dilatación segmentaria del colon
transverso y en raras ocasiones a una dilatación gástrica.
En las formas graves necrohemorrágicas hay dos signos muy específicos por la extravasación
retroperitoneal de sangre. Se presentan en 3% de los casos. El signo de Cullen que es una
coloración rojo-azulada de la piel periumbilical, causada por la difusión de sangre desde el
retroperitoneo hacia el ombligo a través del ligamento redondo y el signo de Grey-Turner es la
coloración rojo-azulada del dorso y eventualmente de los flancos, por la difusión de sangre al espacio
retroperitoneal. Pueden presentar el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo
lumbar posterior izquierdo).
Pueden tener nódulos eritematosos menores de 1 cm en las superficies extensoras por acciones a
distancia de las enzimas pancreáticas activadas.
Pueden presentar retinopatía de Purtscher por injuria isquémica de la retina, secundaria a la
activación del complemento y a la aglutinación de los hematíes. Puede producir ceguera temporaria y
más raramente definitiva.

METODOLOGIA DE ESTUDIO
En el hemograma hay aumento del hematocrito por la pérdida de líquido al espacio extravascular
retroperitoneal. Suelen presentar leucocitosis.

143
Es común que tengan hipocalcemia sobre todo en las formas necrohemorrágicas ello se produce
porque la lipasa activada libera grasas a nivel pancreático que se unen al calcio formando jabones
provocando la disminución del calcio sérico.
En las primeras horas de la pancreatitis suele haber hiperglucemia con aumento de bilirrubina
sérica.
En la orina se ha descrito la presencia de proteinuria, cilindruria, y glucosuria. Las pruebas
diagnósticas más específicas son:
Dosaje de Amilasa sérica total: especialmente la isoamilasa P está elevada, hasta 3 veces del
valor máximo normal. Sin embargo su elevación no es específica ya que puede haber causas
extrapancreáticas de elevación como ser :
Abdominales: colecistitis aguda; coledocolitiasis con o sin colangitis aguda; obstrucción intestinal;
infarto mesentérico; úlcera perforada; apendicitis aguda; embarazo ectópico; disección de aneurisma
aórtico; trauma abdominal; insuficiencia hepática; insuficiencia renal.
Extraabdominales: parotiditis, trauma cerebral, quemaduras, insuficiencia renal, alcoholismo crónico,
shock.
Dosaje de amilasa urinaria: su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días). Se
suele pedir mediciones en orina de 24 hrs. Es más sensible que la amilasa sérica.
Dosaje de amilasa en el líquido peritoneal o pleural: su especificidad es similar a la amilasa
sérica.
La lipasa sérica está elevada (más de tres veces el nivel normal) y permanece así más tiempo
(7días) que la amilasa (4 días). Se considera a este hallazgo como el más específico para hacer el
diagnóstico
El aumento de la proteína C-reactiva sugiere el desarrollo de necrosis pancreática.

En la radiografía directa de abdomen pueden apreciarse dilataciones segmentarias del colon

transverso, estómago y yeyuno (íleo regional). La presencia de calcificaciones en el área pancreática
en ocasiones puede sugerir una pancreatitis crónica alcohólica previa.
También puede verse en ella cálculos biliares; una “asa centinela” (un segmento de intestino
delgado lleno de aire que se encuentra en el cuadrante superior izquierdo); el signo de “interrupción
del colon” (un segmento lleno de gas de colon transverso que termina abruptamente en el área de
inflamación pancreática).
En la radiografía de tórax puede observarse atelectasias lineales del lóbulo inferior del pulmón
izquierdo y puede acompañarse de un pequeño derrame pleural tipo exudado rico en amilasa y
lipasa.
En la ecografía se puede observar una dilatación marcada pancreática sólo si el paciente es delgado
y si no hay gran interposición de gases. Un signo muy específico es la separación neta del
páncreas con respecto a los tejidos circundantes ya sea por diferencias marcadas de ecogenicidad o
por imposición de una lámina líquida. La ecografía puede poner en evidencia la presencia de cálculos
en la vesícula y colédoco.
Se solicitará un tomografia computada abdominal con contraste intravenoso en todos los casos. Este
estudio nos permite discriminar entre la pancreatitis edematosa y la necrohemorrágica:
En la forma edematosa se observará un páncreas aumentado de tamaño, de bordes más regulares,
de aspecto homogéneo grisáceo por la presencia de edema.
En la forma necrohemorrágica se observará un páncreas aumentado de tamaño, con bordes más
irregulares, y extensión a estructuras vecinas del retroperitoneo. Es heterogéneo con áreas de color
gris que corresponden a edema, áreas oscuras necróticas y áreas blancas por extravasación del
contraste por las hemorragias.
Se han desarrollado los criterios tomográficos de Balthazar de gravedad que son:
Grado A: páncreas normal
Grado B: aumento de tamaño de la glándula focal o difuso
Grado C: anormalidad dentro de la glándula reconocida por tomografía
Grado D Colección única mal definida o flemón
Grado E : dos o más colecciones mal definidas o presencia de gas en las adyacencias del páncreas.
Este estadío tiene 50% de riesgo de desarrollar infección y un 15% de mortalidad.
La colangio-pancreato-grafía retrógrada endoscopica sólo puede ser útil en los casos de
pancreatitis de causa biliar cuando el cálculo queda impactado en el coledoco, ya que permite
su diagnóstico y su remoción.
144
Se está utilizando como novedad la colangiopancreatografia por resonancia magnética.
En los casos de ascitis pancreática se ha usado el lavado peritoneal con dosaje de amilasa en el
líquido peritoneal.

TRATAMIENTO
Tratamiento inicial
Nada por boca, colocación de sonda nasogástrica
Plan de hidratación amplio con buen aporte de Na+ y de K+ para evitar hipovolemia y shock por
secuestro de líquido en páncreas y asas intestinales en ileo.
Opiáceos sólo si el dolor es muy intenso (recordar que aumentan la presión en el esfínter de Oddi)
En las formas necrohemorrágicas cubrir con vancomicina 2 g por día + Imipenem intravenoso 500
mg cada 8 hs, para evitar las infecciones precoces.
En las formas necrohemorrágicas se comenzarán en dos o tres días con la alimentación parenteral
por una vía central

Valoración de la gravedad
Los llamados signos clínicos de gravedad (taquicardia mayor de 140 lat/min; presión arterial menor
de 90 mm Hg; signo de Cullen o de Grey-Turner) tienen escaso valor pronóstico.
Los criterios de Ranson combinan 11 datos recogidos al ingreso y durante las primeras 48 horas.
Cuando están presenctes 3 o más de los siguientes criterios en el momento de la admisión, puede
predecirse un curso grave, complicado por necrosis pancreática.

Al ingreso:

Mayor de 55 años
Leucocitosis > 16.000/mm3
Glucemia >200 mg/dL
Déficit de bases > 4 mEq/L
LDH sérica >350 UI/L
AST >250 UI/L

En las primeras 48 horas:

Caída de hematocrito > 10%

Aumento de urea > 5 mg/dL
pO2 arterial < 60 mm Hg
Cálcio sérico < 8 mg/dL
Secuestro de líquido > 6 L

La presencia de:
0 – 2 signos – ataque leve;
3 – 6 signos – ataque grave;
7 signos – ataque fulminante.

Tasa de mortalidad:
0 a 2 – 1%
3 a 4 – 16%
5 a 6 – 40%
7 a 8 – 100%

Otros criterios de gravedad son la elevación precoz de la uremia y el aumento del CRP.
El CRP es un marcador producido por el hígado por la estimulación de la IL-6, sus niveles mayores
de 6 en las primeras 24 hs o mayores de 7 en las primeras 48 hs indican una pancreatitis aguda muy
severa.
Se utiliza también como pronóstico el score APACHE 2.

145
El índice de Suppiah utiliza la relación neutrófilo/linfocito en la sangre: si dicha relación esta elevada
en las primeras 48 hs indica una pancreatitis grave y mal pronóstico.

Evolución ulterior
Pancreatitis edematosas
En estos pacientes se mantiene en reposo el tubo digestivo, se coloca un plan de hidratación amplio.
El cuadro se va atenuando con el correr de los días, desaparece el dolor y la amilasa y la lipasa se
normalizan. Si hay litiasis biliar se aconseja la operación laparoscópica (colecistectomía) luego del
7mo día para evitar que ocurran nuevos episodios ulteriores de pancreatitis. No requieren
alimentación parenteral y suelen irse de alta luego de probar la tolerancia oral a los 9 a 10 días de su
ingreso.

Pancreatitis necrohemorrágica
Esta es una pancreatitis grave y de muy mal pronóstico sobre todo en mayores de 50 años.
Forma fulminante: un grupo de pacientes (10%) presentan desde el comienzo una evolución grave
y catastrófica que los lleva a la muerte en pocas horas. El deceso ocurre por fracaso de múltiples
órganos desencadenado por la activación de mediadores inflamatorios sistémicos a partir del cuadro
pancreático. Se produce distress respiratorio del adulto, encefalopatía pancreática, insuficiencia renal
aguda oligúrica y coagulación intravascular diseminada. Es común la digestión de la pared anterior
del retroperitoneo con volcado del material pancreático al peritoneo (ascitis pancreática). La
absorción sistémica del material inflamatorio y enzimático acelera el pronóstico ominoso.

El 90% restante que no tiene una forma fulminante tiene sin embargo cierto toque o compromiso leve
de múltiples órganos que se manifiesta en elevación de la uremia y de la creatininemia, disminución
de la PaO2, alteraciones de las pruebas de coagulación. Ello retorna a la normalidad luego de 7 días.
A partir de allí sobreviene un periodo de calma durante el cual el paciente persiste en Terapia
Intermedia y se coloca una vía central para alimentación parenteral. El paciente no tiene más dolor,
se normalizan las enzimas y se siente bien y tiene apetito, sin embargo se le debe explicar que esta
calma aparente sufrirá modificaciones luego de dos semanas por lo cual debe permanecer internado.
A partir de este punto dividimos a los pacientes en dos grupos:
a) Grupo con evolución satisfactoria: luego de dos semanas el magma de necrosis e inflamación
pancreático comienza a organizarse formando pseudoquistes con una pared que contiene al material
enzimático y necrótico. Los pseudoquistes pueden ser uno o múltiples y tienden a acumular líquido y
aumentar de tamaño. Su evolución no es pareja en el tiempo, puede madurar un pseudoquiste más
que los otros. La aparición de los pseudoquistes va asociada a la reaparición del dolor abdominal y a
la nueva elevación de las enzimas. Los riesgos que corre el paciente al formarse los pseudoquistes
son: a) que se perfore al peritoneo y se produzca una reactivación aguda b) que se pegue a órganos
intraabdominales y se forma una fistula pancreática a dichos organos (colon, intestino, estómago) c)
que se infecte y se forme un absceso con fiebre, y leucocitosis.
Para la detección y para el seguimiento de los pseudoquistes el paciente debe ser tomografiado cada
3 días. Cuando el pseudoquiste alcanza un tamaño considerable o cuando está infectado debe ser
drenado, el drenaje puede efectuarse mediante una cirugía o bajo control tomográfico. Como la
maduración de los pseudoquistes no es sincrónica pueden requerir varios procedimientos de drenaje
en el tiempo; Todo el proceso suele extenderse por uno a dos meses.
Puede producirse pseudo aneurismas pancreáticos cuando se produce la erosión de un vaso
sanguíneo importante por la compresión de un pseudoquiste. Las más afectadas son la arteria
hepática y la esplénica. Puede producirse shock por hemorragia en el pseudoquiste y dolor por su
dilatación brusca; y si éste tiene comunicación con el conducto pancreático puede producirse una
hemorragia digestiva alta de origen pancreático (hemosuccus pancreático) que a veces puede ser
letal.
También son manifestaciones tardías de la enfermedad las necrosis grasas subcutáneas a distancia,
generalmente en extremidades inferiores, con aspecto similar al eritema nudoso o a la paniculitis
supurada.
Mientras tanto el paciente continúa siendo alimentado por alimentación parenteral y puede presentar
complicaciones sépticas por el catéter a permanencia.
Si todo el proceso anterior es superado (muchos pacientes sucumben por sepsis) finalmente
llegamos a una situación final de un páncreas exócrino destruído con destrucción además de los
146
islotes de Langerhans, y el paciente se torna diabético requiriendo insulina de por vida. Además la
falta de enzimas pancreáticas provoca un síndrome de malabsorción con esteatorrea que debe ser
tratado con enzimas pancreáticas orales. Cuando el paciente retoma la alimentación oral se retira la
alimentación parenteral y puede ser externado.

Grupo con evolucion no satisfactoria: en este grupo lo que puede ocurrir es que un germen invada
el magma pancreático con necrosis, hemorragia y enzimas antes de que se formen los
pseudoquistes. Ello provoca un proceso séptico retroperitoneal descontrolado y sin límites claros ya
que el páncreas carece de cápsula. La infección se extiende hacia atrás, abajo y arriba por el
retroperitoneo y no puede ser controlada con antibióticos y difícilmente con cirugía. Estos enfermos
fallecen casi todos. Para evitar esto se utilizan actualmente en las pancreatitis necrohemorrágica
antibióticos como la vancomicina 2 g por día + el imipenem 500 mg cada 8 hs que brinda buena
cobertura contra gram negativos y anaerobios.
La otra complicación mortal es que el magma pancreatico en su avance puede digerir la pared de un
vaso sanguíneo de gran calibre y provocar una hemorragia interna severa con shock hipovolémico y
muerte.

Pancreatitis severa aguda

Tipo y frecuencia de bacterias en pancreatitis necrotizante
E. Coli 26%
Pseudomonas spp 16%
Staph. Aureus 15%
Klebsiella spp 10%
Proteus spp 10%
Streptococcus faecalis 4%
Enterobacter spp 3%
Anaerobios 16%

Bibliografía
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CAPITULO 67 - EL PACIENTE CON TRAUMATISMO HEPATICO

El hígado es uno de los órganos más afectados tanto en los traumatismos penetrantes como en los
contusos. Su lesión grave es uno de los factores responsables de la mortalidad en el traslado
prehospitalario. Los signos y síntomas más frecuentes son los referidos a la hipovolemia por el
hemoperitoneo, pudiendo llegar al shock hemorrágico.
Más raramente, se describe la evolución en dos tiempos, caracterizada por una descompensación
inicial ante la formación de la hematoma parenquimatoso o subcapsular, la recuperación transitoria
del paciente, y un segundo episodio de descompensación volémica, más grave que el primero, por la
ruptura de la cápsula hepática y la producción abrupta del hemoperitoneo.
La lesión puede romper la vía biliar con el consecuente coleperitoneo, lo que empeora el pronóstico y
la recuperación del paciente.
Se debe sospechar la posibilidad de una lesión hepática en todos los pacientes sometidos a un
mecanismo de desaceleración brusca, fundamentalmente accidentes vehiculares o caídas, en
147
aquello que presentan fracturas costales bajas del lado derecho o heridas en la región torácica
inferior.
Los métodos disponibles para el diagnóstico son:

Ecografía: Su sensibilidad para la detección de hemoperitoneo es elevada (80 a 90%).

Lavado peritoneal diagnóstico: Tiene un 98% de sensibilidad para corroborar la presencia de

hemoperitoneo; sin embargo, debido a los falsos negativos correspondientes a lesiones
extrahepáticas, así como la sobreindicación de laparotomías no terapéuticas, ha sido reemplazado
por otros métodos más específicos.

Tomografía computada: Es el método más sensible y específico para la evaluación de las lesiones
hepáticas. Permite cuantificar el hemoperitoneo, y permite establecer el grado de lesión hepática.La
desventaja principal es que está contraindicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica, por el
tiempo que demora en completarse.

Laparoscopía: Se propuso como método para disminuir el número de laparotomías

innecesarias.Sus de ventajas son que requiere anestesia general, estabilidad hemodinámica y arroja
falsos negativas en lesiones de intestino delgado asociadas.

TRATAMIENTO

Trauma contuso: La mayoría de las lesiones hepáticas por trauma cerrado pueden tratarse en
forma no operatoria, con un porcentaje de éxito de 96%, y morbimortalidad mínima.
Si el paciente se presenta descompensado, desarrolla signos de irritación peritoneal, el examen
abdominal no es confiable o no se cuenta con los recursos necesarios para realizar otro tratamiento,
se debe operar y reparar las lesiones.

Trauma penetrante: Ante la presencia de inestabilidad hemodinámica, signos peritoneales, es

preciso operar por la posibilidad de lesión vascular, digestiva o diafragmática.

CAPITULO 68 - EL PACIENTE CON TRAUMATISMO DE LA VIA BILIAR

La lesión de la vía biliar se presenta en el 3 al 5% de los traumatismos abdominales, el 85% de ellas
se debe a trauma penetrante y el 25% restante corresponde un traumatismo cerrado.
La mayoría de las lesiones compromete la vía biliar extrahepática (85%) y la mayor parte de los
casos se presenta como lesión asociada de hígado, duodeno, grandes vasos y/o páncreas.

CLASIFICACION
a) Lesiones simples: Es toda lesión de la vesícula biliar, lesión del conducto cístico que no
comprometen el colédoco o lesiones de los conductos hepáticos derecho o izquierdo o del colédoco
que afecta menos del 50% de su circunferencia.

b) Lesiones complejas: Es toda lesión del conducto hepático derecho o izquierdo, o del colédoco
que compromete más del 50% de su circunferencia, o lesiones combinadas de estas estructuras.

METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
En los pacientes estables el diagnóstico suele ser tardío, ya que el único hallazgo suele ser la
presencia de líquido libre en el espacio de Morrison durante una ecografía inicial. La tomografía no
presenta ningún signo característico que oriente hacia ésta patología.
La colangiografía retrograda endoscópica (CPRE) es el método que ofrece mayor información.

TRATAMIENTO
Es siempre quirúrgico.
Bibliografia
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CAPITULO 69 - EL PACIENTE CON TRAUMATISMO PANCREATICO
Ocurren en el 3 al 12% de los traumatismos abdominales y más del 90% de los casos de la edad del
paciente es inferior a 40 años.
La principal localización anatómica de la lesión asienta en la cabeza y cuello pancreático, seguido
por el cuerpo y finalmente la cola.

Causas
Los traumatismos penetrantes son la causa más frecuente de la lesión pancreática. Las lesiones
penetrantes incluyen heridas por arma blanca o por proyectiles de arma de fuego. La mayoría de las
lesiones por traumatismo cerrado son el resultado de colisiones vehiculares o de agresiones
interpersonales.
Al ser el páncreas un órgano retroperitoneal que descansa directamente sobre la columna vertebral
rígida y al estar fijo en esa localización, es propenso a sufrir lesiones ante un traumatismo cerrado.
En los traumas abiertos, el compromiso multivisceral es la regla y la sintomatología depende el
general de las lesiones asociadas. En los cerrados, los síntomas suelen ser tardíos y engañosos, y si
la lesión es única, la ubicación retroperitoneal hace que la repercusión abdominal sea mínima y de
aparición tardía.
El paciente puede presentar dolor espontáneo o provocado en la región gástrica, con las
irradiaciones características de una patología pancreática.
El 50% de estas lesiones están asociados a traumatismos duodenales, hecho que facilita la
interpretación del cuadro.

Metodología diagnóstica
Laboratorio: El dosaje de amilasa es de dudosa utilidad ya que su sensibilidad varía del 8 al 70% y,
por lo tanto, un valor normal no indica indemnidad pancreática.
Resulta más confiable cuando se la determina en el líquido de punción y su concentración es mayor
a 100 UI/Litro.

Ecografía: Es un método útil en manos experimentadas. Su inconveniente más importante en el

trauma es la interposición gaseosa que impide una completa observación.

Lavado peritoneal: Puede presentar falsos negativos por la ubicación retroperitoneal de las
lesiones.

Tomografía computada: Es el método de elección (sensibilidad 98%), ya que permite una mejor
visualización de los órganos retroperitoneales.
Son signos tomográficos sugestivos de lesión:

Engrosamiento de la fascia renal anterior

Edema peripancreático
Agrandamiento difuso de la glándula
Hematoma pancreático
Presencia de líquido separando la vena esplénica o el cuerpo pancreático
Visualización de fracturas vertebrales

e) Pancreatografía endoscópica: Solo está indicada cuando no existe disrupción del páncreas en la
tomografía computada y, por ende, la colocación de un stent en el conducto de Wirsung por vía
endoscópica es una conducta a considerar.
En el período alejado, éste estudio también es útil para evaluar estenosis ductales, fístulas o
pseudoquistes.

TRATAMIENTO
149
Lesión pancreática menor (80%): Afecta el páncreas sin compromiso del conducto del Wirsung. La
conducta radica en controlar la hemostasia y drenar con amplitud la secreción pancreática al exterior.

Lesión pancreática mayor (20%): Presenta compromiso del conducto de Wirsung y se diferencia
según se produzca a la izquierda o a la derecha de los vasos mesentéricos superiores. En el primer
caso la elección es la pancreatectomía distal sin esplenectomía y en el segundo caso o cuando se
trata de lesiones combinadas duodenopancreáticas, la elección es la duodenopancreatectomía
cefálica en etapas.

Bibliografia
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Vazquez JC, Coimbra R y col Management of penetrating pancreatic trauma Injury 2001, 32(10)
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Olah A y col Pancreatic transection from blunt abdominal trauma: early vs delayed diagnosis
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