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Cuestionario para Reclamación de Siniestro

Este cuestionario solicita información adicional sobre una reclamación de cargos no reconocidos en una tarjeta bancaria asegurada. Contiene 13 preguntas sobre detalles de la cuenta, la tarjeta comprometida, testigos de un supuesto robo, reclamaciones previas y cómo se detectaron los cargos.

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joseluiscarrilo0998
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Cuestionario para Reclamación de Siniestro

Este cuestionario solicita información adicional sobre una reclamación de cargos no reconocidos en una tarjeta bancaria asegurada. Contiene 13 preguntas sobre detalles de la cuenta, la tarjeta comprometida, testigos de un supuesto robo, reclamaciones previas y cómo se detectaron los cargos.

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CUESTIONARIO COMPLEMENTO A LA DECLARACION

C. FATIMA PAOLA BALCAZAR PEREZ, con base al Artículo 69 de la Ley Sobre el Contrato de Seguros le
solicitamos de la manera más atenta, nos facilite de forma precisa la siguiente información, esto último con la finalidad de
complementar la información del siniestro que actualmente tenemos en reclamación por CARGOS NO RECONOCIDOS y
al cual se le asignó el siniestro D42140146.

Número de Póliza:

Número de Cuenta Bancaria:

Número de Tarjeta Afectada:

1.- Mencione quien es la cuentahabiente de la tarjeta arriba referenciada.

2.- ¿Su Tarjeta esta protegida ante alguna otra aseguradora con el mismo riesgo que actualmente nos reclama ante Bancomer? En
caso de ser así, mencione en que compañía y numero de póliza.

3.- ¿Cuenta usted con alguna otra tarjeta bancaria de debito o crédito distinta de la Bancomer y que goce de la misma
cobertura con otra aseguradora? En caso de ser así asiente los datos respectivos y si ha realizado alguna reclamación ante
ellos.

4.- Mencione los testigos o personas que fueron informadas del robo de su dinero en efectivo.

Nombre Dirección Teléfono.

Rev. 00 FDDO-198
5.- ¿Usted ha sufrido algún otro tipo de cargo o retiro similar y anterior que haya reclamado ante Bancomer, o algún familiar, que
haya sufrido algún robo o retiro y haya reclamado a Bancomer? En caso de ser así describa brevemente cuantas
ocasiones y la forma de cada uno de los acontecimientos ocurridos.

6.- Indique el domicilio donde usted reside.

7.- Mencione el nombre de la empresa donde trabaja y/o a que se dedica, cual es la función de usted, la dirección y el teléfono
de dicha compañía.

8.- ¿Usted le proporciono su tarjeta a un familiar o tercero?

9.- ¿Algún familiar o tercero cuenta con su clave NIP?

10.- ¿La tarjeta sufrió algún robo o extravió?

11.- Que realizaba al momento en que sufrió esos CARGOS NO RECONOCIDOS

12.- En que fecha reporto su CARGO NO RECONOCIDO ante la autoridad competente? Y en caso de no haber sido inmediatamente
informe la causa:

Rev. 00 FDDO-198
13.- Mencione brevemente como fue que se dio cuenta que le habían hecho esos retiros

Manifiesto que todo lo escrito es verdadero y complemento de la declaración presentada a la compañía de


seguros.

Nombre Firma Fecha.

Mexico DF.

Rev. 00 FDDO-198

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