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Tumores renales
U. Pinar, M. Peycelon, R. Renard-Penna, M. Rouprêt

Resumen: Tercer cáncer urológico después del cáncer de próstata y de vejiga, los tumores renales agru-
pan un conjunto de tipos histológicos variados, desde el quiste benigno al tumor maligno metastásico.
La tomografía computarizada es la prueba que ha revolucionado de manera drástica el diagnóstico y
la estadificación preterapéuticos de los cánceres renales. El enfoque diagnóstico se basa en un amplio
abanico de datos facilitados por la tomografía computarizada. El análisis patológico confirma el diag-
nóstico. La realización de biopsias renales constituye una ayuda diagnóstica cuyas indicaciones quedan
aún por especificar. El tratamiento curativo de entrada de un estadio localizado es la exéresis quirúrgica;
es preferible la nefrectomía parcial a la nefrectomía total. Los tratamientos ablativos como la crioterapia,
la radiofrecuencia o la radioterapia estereotáxica se usan cada vez con mayor frecuencia, pero queda
por valorar su lugar en el proceso terapéutico. Por último, el pronóstico del cáncer renal metastásico ha
mejorado gracias a los antiangiogénicos y las nuevas inmunoterapias.
© 2023 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Tumores renales; Carcinoma de células renales; Angiomiolipoma; Nefrectomía; Terapia dirigida

Plan preterapéuticos de los cánceres renales. La nefrectomía total

ampliada (NTA) presenta cada vez menos indicaciones, debido
■ Introducción 1 a la importante aportación de la cirugía conservadora y de los
tratamientos ablativos percutáneos. El cáncer renal metastásico
■ Proceso diagnóstico 1 requiere nuevas terapias dirigidas como los antiangiogénicos.
■ Clasificación patológica 2
■ Tumores malignos 2
Carcinoma de células renales 2
Otros tumores renales malignos 7
■ Tumores benignos 7
 Proceso diagnóstico
Oncocitoma renal (adenoma oncocítico) 7
No existe la detección sistemática del cáncer renal mediante
Angiomiolipoma renal 7
ecografía en la población general, pero resulta indispensable en el
■ Conclusión 8 caso de pacientes con enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL),
insuficiencia renal crónica (IRC) o trasplante renal (TxR). El pro-
ceso diagnóstico, orientado por los datos de alarma clínicos que
seguidamente se detallan en función del tipo de tumor, depende
 Introducción en la actualidad de la importante aportación de las pruebas de
imagen, que orienta de manera estratégica el tratamiento (Fig. 1).
Los tumores renales agrupan un conjunto de tipos histológicos La ecografía del aparato urinario es una prueba fiable, no inva-
variados, desde el quiste totalmente benigno al cáncer extremada- siva, de fácil repetición, que puede servir de guía para algunas
mente agresivo. El cáncer renal, con más de 15.000 nuevos casos punciones. Permite diferenciar las lesiones de contenido líquido
al año, representa el tercer cáncer urológico por orden de frecuen- de las masas sólidas o quistes atípicos que requieren una TC. Rea-
cia, después del cáncer de próstata y de vejiga [1] . Es dos veces lizada con o sin administración de contraste, esta prueba se ha
más frecuente en el varón, con un pico de frecuencia entre los convertido en un referente para el estudio de una masa renal y
60-70 años. Cualquier enfoque diagnóstico va a estar por lo tanto sustituye a la urografía intravenosa. Permite detectar y describir
condicionado por el hecho de que todo tumor renal debe consi- los tumores, así como realizar el estudio de extensión y prequirúr-
derarse maligno hasta que se demuestre lo contrario, teniendo en gico gracias a la tecnología multibarras con cortes milimétricos;
cuenta el hecho de que sólo el 10% de los tumores sólidos rena- son posibles reconstrucciones en tres dimensiones (3D). En caso
les son benignos y que el diagnóstico de certeza sólo se establece de baja accesibilidad o contraindicación de la TC, la resonancia
mediante el análisis patológico de la pieza quirúrgica. magnética (RM), potenciada en T2, T1 antes y después de admi-
La tomografía computarizada (TC) es la prueba que ha revo- nistrar gadolinio, y sin y con saturación grasa, constituye una
lucionado de manera drástica el diagnóstico y la estadificación herramienta suplementaria de elevado rendimiento.

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 27 > n◦ 2 > junio 2023
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E – 5-0620  Tumores renales

Figura 1. Árbol de decisiones.

Exploración de una Proceso diagnóstico ante una
masa renal masa renal. RM: resonancia mag-
nética.

Pruebas de imagen:
urotomografía computarizada,
ecografía

Quiste Masa sólida

Quiste simple Quiste atípico Estudio de Enfermedad

extensión negativo metastásica

Sin Angioma Biopsia si Trombo Tratamiento

RM
vigilancia o lipoma existe indicación sistémico

Cirugía Vigilancia durante 3-6 meses Cirugía RM

Se recomienda la biopsia renal cuando el diagnóstico histoló- citogenéticas (7+, 17+, y–). A pesar de su frecuente multifocali-
gico puede cambiar la actitud terapéutica: dad y bilateralidad, presenta un mejor pronóstico que el CCCC
• en caso de decisión de seguimiento activo de un tumor pequeño y depende de su clasificación en subgrupos (tipo I de bajo grado
en un paciente con comorbilidades; y tipo II de alto grado y pronóstico más sombrío);
• antes de cualquier tratamiento ablativo; • carcinoma de células cromófobas: supone el 4-10% de los CCR,
• en caso de nefrectomía parcial que podría resultar técnicamente de mejor pronóstico que el CCCC;
difícil; • carcinoma de los túbulos colectores extrapiramidales de Bellini:
• en caso de duda diagnóstica. supone el 1-6% de los CCR, de pronóstico muy desfavorable.
La biopsia está contraindicada en caso de sospecha de carci- En la actualidad, el grado nuclear de Führman debe abando-
noma urotelial, angiomiolipoma, tumor quístico o elevado riesgo narse y reemplazarse por el grado nucleolar de la International
hemorrágico. Society of Urological Pathology (ISUP) [4] .

 Clasificación patológica Sintomatología

Se presenta resumida en el Cuadro 1. Los síntomas detectados en el cáncer renal están relacionados
con el desarrollo local del tumor o de las metástasis, o por la
presencia excesiva y no regulada de sustancias producidas fisio-
 Tumores malignos lógicamente o no por el riñón y, por lo tanto, responsables de
síndromes paraneoplásicos. En el 70% de los casos, el descubri-
Carcinoma de células renales miento del tumor es casual en un estudio con pruebas de imagen
(ecografía o TC).
Epidemiología El dolor lumbar (10%) y la hematuria (20%) macroscópica total,
indolora y sin coágulos, son los síntomas más frecuentemente
Cada vez diagnosticado más pronto debido a descubrimien-
observados y forman la tríada clásica cuando se detecta una masa
tos fortuitos, el carcinoma de células renales (CCR) presenta un
abdominal en el vacío abdominal. No es infrecuente observar adel-
aumento creciente (7% en el varón y 9% en la mujer), es decir, el
gazamiento, febrícula, sudoración nocturna, aparición reciente de
3% de todos los cánceres, lo que lo convierte en un tumor relativa-
un varicocele izquierdo.
mente infrecuente con tasas de mortalidad en descenso. El riesgo
Dentro de los síndromes paraneoplásicos, se observa, por orden
de presentar un CCR se duplica por el tabaquismo [2] . Los demás
de frecuencia:
factores de riesgo principales son la edad y la obesidad. Asimismo,
• anemia de características inflamatorias normocroma y normo-
la hipertensión arterial (HTA) y la IRC se han identificado como
cítica con aumento de la velocidad de sedimentación globular
factores asociados al riesgo de tumor renal. La incidencia es mayor
y de la proteína C-reactiva (CRP);
en caso de mutación del gen VHL [3] y en caso de enfermedad
• HTA secundaria a la oclusión por el tumor de una rama de la
poliquística renal. Por último, existen formas familiares.
arteria renal o a la producción por el tumor de una sustancia de
tipo renina;
Histología • hipercalcemia, relacionada con una producción tumoral de tipo
Se pueden distinguir cuatro tipos histológicos diferentes: parathormona (PTH), que interfiere con el metabolismo de la
• carcinoma convencional de células claras (CCCC): supone el vitamina D, o con el desarrollo de metástasis óseas;
80-90% de los CCR, caracterizado por la deleción del brazo corto • hipertermia;
del cromosoma 3 (3p), formado por un conjunto de células • con mucha menor frecuencia, poliglobulia ligada a la produc-
claras, eosinófilas o fusiformes; ción anormal de eritropoyetina y síndrome de Stauffer (15%),
• carcinoma tubulopapilar: supone el 10-15% de los CCR, ocho con asociación de hepatomegalia lisa e indolora con zonas de
veces más frecuente en el varón, caracterizado por anomalías necrosis hepáticas sin metástasis, aumento de las fosfatasas

2 EMC - Tratado de medicina

 Tumores renales  E – 5-0620

Cuadro 1.
Clasificación histopatológica simplificada de los tumores renales según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2016).
Tumores de células renales
Malignos Carcinoma de células renales
Carcinoma renal papilar
Carcinoma cromófobo
Carcinoma de los túbulos colectores
Carcinoma medular
Benignos Adenoma papilar
Oncocitoma
Tumores metanéfricos Adenoma y adenofibroma
Tumores nefroblásticos Nefroblastoma y restos nefrogénicos
Tumores neuroendocrinos Carcinoide, PNET, neuroblastoma, feocromocitoma
Tumores germinales Teratoma, coriocarcinoma
Tumores mesenquimatosos
Malignos Leiomiosarcoma
Angiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Histiocitoma fibroso maligno
Hemangiopericitoma
Osteosarcoma
Benignos Angiomiolipoma
Leiomioma
Hemangioma
Linfangioma
Tumores de células yuxtamedulares
Schwannoma
Tumores mixtos epiteliales y mesenquimatosos Nefroma quístico
Tumores linfoides y hematopoyéticos Linfoma, leucemia, plasmocitoma
Tumores metastásicos

PNET: tumor neuroectodérmico primario.

alcalinas y de la bilirrubinemia no conjugada, y descenso del del quiste, pared quística fina y regular, forma redondeada regular,
tiempo de protrombina; refuerzo ecogénico posterior por la pared del quiste. Todo quiste
• se han descrito también producciones tumorales de varias sus- que no reúna el conjunto de estos criterios es considerado atípico
tancias (glucagón, PTH, gonadotropina coriónica humana beta y requiere un estudio complementario, de entrada, con una TC.
[␤-hCG], factor de crecimiento tipo insulina [IGF]). La ecografía permite diagnosticar angiomiolipomas (AML) alta-
Todos estos síndromes pueden regresar tras la nefrectomía. Su mente hiperecogénicos, pero presenta una baja sensibilidad para
persistencia o reaparición indicarían entonces que la enfermedad los tumores menores de 3 cm. Los tumores sólidos renales presen-
continúa su evolución. tan además una ecogenicidad variable, al menos en relación con
Por último, las metástasis más frecuentes (10-40%) pueden loca- el tejido renal; su forma puede ser irregular con contornos mal
lizarse en pulmón, hígado, hueso o cerebro. definidos, salvo en el caso de pequeños tumores, que no suelen
repercutir en las cavidades renales. Estas lesiones sólidas requieren
Diagnóstico radiológico entonces una prueba de imagen complementaria.
El diagnóstico de los tumores renales ha cambiado drástica- Tomografía computarizada
mente gracias a la aportación de la ecografía y de la TC. Se
La TC, sin y con contraste yodado en los tiempos cortical, nefro-
considera que los dos tercios de los tumores renales de desarrollo
gráfico y excretor, es la prueba de referencia para la descripción de
limitado son descubiertos de manera casual y, por lo tanto, en un
las lesiones del riñón, cuando se visualiza un síndrome de masa
estadio más precoz y asintomático, lo cual mejora el pronóstico.
tumoral en la ecografía que no se corresponde con una formación
Ecografía de contenido líquido que presenta las características de un quiste
A pesar de presentar limitaciones, la ecografía permite detectar simple: resulta importante diferenciar una masa sólida o mixta, de
masas renales con una sensibilidad del 91% y una especificidad tratamiento quirúrgico, de una formación de contenido estricta-
del 96% [5] . Gracias a los progresos tecnológicos (imagen armó- mente líquido, siempre benigna. Constituye la mejor herramienta
nica tisular, sondas de banda ancha de elevadas frecuencias), para el estudio de extensión (incluso para los trombos) y preo-
permite diferenciar los tumores quísticos de contenido líquido de peratorio (por el estudio de la vascularización) de los tumores
los tumores sólidos tisulares: renales. Las únicas limitaciones son el embarazo, la IRC (aclara-
• formación de contenido puramente líquido (completamente miento de creatinina inferior a 40 ml/min), que puede empeorar
anecogénica con refuerzo posterior del haz ultrasonoro), de por la administración de yodo, la alergia y el mieloma secretor.
contornos definidos, sin pared claramente individualizable: se La TC permite diferenciar la lesión tisular banal de la lesión quís-
trata de un quiste simple parenquimatoso (quiste cortical banal) tica. El diagnóstico de quiste se basa en la clasificación de Bosniak
o parapiélico; (Fig. 2), que distingue los quistes simples típicos de estadios I y
• formación sólida, de ecoestructura iso, hipo o hiperecogénica II (densidad homogénea similar a la del agua de –15 a 20 unida-
en relación con la corteza renal adyacente, homogénea o hete- des Hounsfield [UH], ausencia de realce tras la administración del
rogénea, hipervascularizada en Doppler color, de contornos contraste, contornos bien definidos, pared externa fina y regular),
más o menos regulares; que requieren una vigilancia simple, de los quistes indetermina-
• formación mixta, de contenido líquido y sólido (quiste atípico dos y remodelados de tipo III (paredes gruesas, calcificaciones) y
benigno, tumor maligno necrosado, absceso). carcinomatosos de tipo IV (vegetaciones, tabiques, realce hetero-
El diagnóstico definitivo de quiste simple benigno queda esta- géneo tras la administración del contraste), que requieren cirugía.
blecido con la ecografía, siempre que se cumplan todos los El diagnóstico de quiste simple responde, también en este caso,
criterios de benignidad: ausencia de ecogenicidad del contenido a criterios muy estrictos en relación con la benignidad: densidad

EMC - Tratado de medicina 3

E – 5-0620  Tumores renales

Tipo I Figura 2. Clasificación de las masas quísticas

Densidad hídrica del riñón según Bosniak. La clasificación dife-
Quiste simple
Sin captación de contraste rencia también un tipo IIF (S por follow up) que
Sin vigilancia
Límites regulares sin pared visible corresponde a una lesión intermedia entre los
tipos II y III, que requiere un control anual.
Tipo II* Tabique(s) fino(s) (uno o dos tabiques)
Quiste remodelado
Calcificaciones finas
Sin vigilancia
Límites regulares sin pared visible

Tipo III
Numerosos tabiques y/o tabiques gruesos Quiste remodelado
Pared engrosada uniforme Quiste multilocular
Ligeras irregularidades parietales TTumor quístico
Calcificaciones gruesas o irregulares (cáncer o nefroma quísticos)
Realce de la pared o de los tabiques Exéresis quirúrgica

Tipo IV
Pared engrosada y muy irregular Carcinoma quístico
Vegetaciones o nódulos murales (uni o multilocular)
Tabiques engrosados e irregulares Carcinoma masivamente necrosado
Realce del componente sólido Exéresis quirúrgica

hídrica, ausencia de pared quística visible, ausencia de cambios

de estos elementos tras la administración del contraste, contornos
regulares, ausencia de tejido, sangre o calcificación intraquística.
Si todos estos criterios no aparecen a la vez, el quiste se considera
entonces atípico y sugiere el diagnóstico de malignidad.
El interés de la TC en los CCR renales es triple:
• el diagnóstico con frecuencia es evidente ante un tumor
parenquimatoso, encapsulado, heterogéneo, más o menos
voluminoso e irregular, con un doble componente sólido tisular
hipervascularizado y necrótico, que deforma los contornos del
riñón y puede repercutir en la vía excretora; el contraste muestra
un realce de densidad con placas de necrosis avasculares;
• la estadificación gracias a los métodos de reconstrucción en 3D:
el grado de extensión local (cápsula, grasa perirrenal, senos y
cavidad pielocalicial), el estado del riñón contralateral (función,
tumor bilateral), la afectación ganglionar (no obstante, con fal-
sos positivos), la afectación venosa (trombos en la vena renal o
en la vena cava inferior), la extensión metastásica por contigüi-
dad (suprarrenal, peritoneo, pared musculovertebral posterior,
tracto digestivo) o a distancia (hepática, pancreática, pulmonar,
cerebral, ósea);
Figura 3. Urotomografía computarizada: cáncer del riñón derecho con
• el estudio preoperatorio de operabilidad con reconstrucción en
un quiste voluminoso en la cara anterior.
3D, que permite el estudio minucioso de la localización tumo-
ral y la vascularización para indicar una posible cirugía parcial
(Fig. 3 a 6).

Resonancia magnética
En la gran mayoría de los casos, la TC permite establecer el diag-
nóstico de CCR y realizar su estadificación. Sin embargo, algunos
casos requieren cambiar o completar el estudio, en particular ante
una masa quística atípica [6] .
En caso de insuficiencia renal (cuando el aclaramiento de crea-
tinina es inferior a 30 ml/min), donde la administración de yodo
está desaconsejada, la RM (contraindicada en caso de presencia de
marcapasos, cuerpos extraños metálicos o claustrofobia grave) con
administración de contraste paramagnético de gadolinio ofrece
una precisión ligeramente inferior a la de la TC con una resolución
cercana al milímetro.
Por otra parte, el análisis venoso es mejor. En caso de trombo
en la vena cava inferior, la RM permite también una excelente
visualización de la extremidad superior del trombo, en particular
sus relaciones con las venas suprahepáticas y la aurícula derecha, Figura 4. Urotomografía computarizada: cáncer voluminoso del riñón
que condicionan la vía de acceso quirúrgico. derecho en tiempo nefrográfico, masa heterogénea con zona de necrosis.

Biopsias
Debido a la detección masas cada vez más pequeñas, la propor- infección urinaria, los trastornos de la coagulación y, de manera
ción de tumores benignos tiende a aumentar [7] . Asimismo, las más relativa, la HTA y el AML ante el riesgo hemorrágico) son cre-
indicaciones de biopsia dirigida (cuyas contraindicaciones son la cientes con el fin de reducir el número de exéresis inútiles. Las

4 EMC - Tratado de medicina

 Tumores renales  E – 5-0620

Cuadro 2.
Clasificación tumor, ganglios (nodes), metástasis (TNM) 2017.
T: tumor Tx: tumor no valorado
T0: ausencia de tumor
T1: tumor limitado al T1a: tamaño ≤4 cm
riñón ≤7 cm T1b: tamaño >4 cm y ≤7 cm
T2: tumor >7 cm T2a: tamaño >7 cm y ≤10 cm
limitado al riñón T2b: tamaño >10 cm
T3: tumor con trombos T3a: invasión del tejido
venosos o que infiltra el adiposo perirrenal y/o hiliar
tejido adiposo sin sin trombos venosos
afectación de la T3b: trombos en la vena cava
glándula suprarrenal o inferior infradiafragmática
de la fascia de Gerota T3c: trombos en la vena cava
inferior supradiafragmática
T4: tumor que infiltra la fascia de Gerota y/o la
suprarrenal por contigüidad
N: Nx: adenopatías no valoradas
adenopatía N0: ausencia de metástasis ganglionar
Figura 5. Urotomografía computarizada: reconstrucción coronal del locorregional
N1: afectación ganglionar metastásica regional
tumor del riñón derecho que deforma la zona central renal (masa hetero-
M: metástasis Mx: metástasis no valoradas
génea con zona de necrosis) asociado a un quiste del polo inferior.
M0: ausencia de metástasis a distancia
M1: metástasis a distancia

Cuadro 3.
Clasificación pronóstica del Metastatic Renal Cell Carcinoma Database
Consortium (o Heng) empleada para estratificar a los pacientes con un
cáncer renal metastásico.
Criterio Puntuación
Plazo entre diagnóstico y tratamiento <1 año 1
Índice de Karnofsky <80% 1
Anemia (inferior a la normal) 1
Hipercalcemia >10 mg/dl 1
Trombocitosis (superior a la normal) 1
Aumento de los neutrófilos (superior a la normal) 1
Categorías de riesgo
Bajo riesgo 0
Riesgo intermedio ≤2
Figura 6. Urotomografía computarizada: lesión de densidad tisular a la Riesgo elevado ≥3
derecha, que se realza poco tras la administración de contraste del riñón
derecho de aproximadamente 30 mm de tamaño con infiltración de la
grasa perirrenal: carcinoma de células renales tubulopapilar.
• los factores clínicos: el estado funcional (PS, performance sta-
tus), la puntuación del Eastern Cooperative Oncology Group
indicaciones para la realización de biopsias renales ante una masa (ECOG), el índice de Karnofsky, la caquexia;
renal se han recordado previamente. • los factores biológicos: anemia, relación neutrófilos/linfocitos,
albuminemia, calcemia corregida, CRP, lactato deshidrogenasa
Estudio de extensión (LDH).
El estudio de extensión de cualquier tumor maligno renal En el caso del cáncer renal metastásico, se recomienda emplear
incluye una valoración del estado general y de la función renal del la clasificación pronóstica del International Metastatic Renal
paciente. Asimismo, una TC toracoabdominopélvica es indispen- Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC) (o clasificación de
sable para la detección precoz de las lesiones secundarias hepáticas Heng) con el objetivo de decidir un tratamiento (Cuadro 3).
y pulmonares. La gammagrafía ósea y las pruebas de imagen cere-
bral sólo se solicitan en caso de signos clínicos de alarma. Tratamiento del cáncer renal localizado [8]

Nefrectomía total ampliada

Clasificaciones La gran cantidad de resultados oncológicos favorables para la
La clasificación tumor, ganglios (nodes), metástasis (TNM) actua- cirugía conservadora permite limitar las indicaciones de la NTA,
lizada en 2017 es la más utilizada habitualmente y la que mejor en caso de que la cirugía parcial no pudiera alcanzar sus objetivos
refleja las consecuencias terapéuticas y pronósticas (Cuadro 2). oncológicos asociados a una potencial morbilidad limitada.
El tratamiento del cáncer localizado se basa en la exéresis de
Factores pronósticos todo tumor con amplios márgenes de tejido sano. La intervención
de referencia es la NTA, que incluye la cavidad renal en los límites
Pueden clasificarse en cuatro grupos [4] : de la fascia de Gerota y su contenido: riñón y ganglios linfáticos
• los factores anatómicos clasificados según el estadio TNM; del pedículo renal. Se debe conservar la glándula suprarrenal salvo
• los factores histológicos: el grado nucleolar ISUP, el subtipo si existen signos de invasión en la TC inicial. La vía de acceso
histológico, la presencia de un componente sarcomatoide, la anterior transperitoneal permite una primera ligadura de la arteria
invasión microvascular, la necrosis tumoral, la invasión de las y de la vena sin manipulación del riñón y del tumor. Permite
vías urinarias, el estadio pTNM; además un control directo de la vena cava inferior en caso de

EMC - Tratado de medicina 5

E – 5-0620  Tumores renales

trombo tumoral renal o cavo. Las demás vías de acceso son la Cuadro 4.
lumbotomía al nivel de la undécima costilla, el acceso lateral y la Tratamientos sistémicos en el cáncer renal metastásico.
vía de acceso toracoabdominal. En la actualidad, la vía de acceso Clase terapéutica Molécula
recomendada es la vía laparoscópica, robotizada o no.
De manera global, los resultados de la NTA en términos de Terapia dirigida
supervivencia a los 5 años son [9] : Anti-VEGF Bevacizumab
• del 95% en los estadio T1; Inhibidor de la tirosina cinasa Sorafenib
• del 60-80% en los estadio T2, T3a, T3b, N0, M0; Sunitinib
• del 0-35% en los estadios T3c, T4, N+, M+. Pazopanib
En caso de tumor residual, añadir radioterapia pre o postopera- Cabozantinib
toria no influye en la supervivencia, pero podría retrasar la recidiva Axitinib
local. Inhibidor de mTOR Temsirolimus
Everolimus
Nefrectomía parcial
Inmunoterapia
Ante el aumento de la detección de tumores pequeños y con
mucha frecuencia benignos, se ha desarrollado la nefrectomía par- Inhibidor de PD-1 Nivolumab
cial, que permite conservar una mejor función renal a largo plazo. Pembrolizumab
Desarrollada inicialmente en el caso de tumores bilaterales o en Inhibidor de PDL-1 Atezolumab
pacientes con riñón único, con excelentes resultados en térmi- Avelumab
nos de supervivencia a los 5 años [10] , el interés por esta técnica Inhibidor de CTLA-4 Ipilimumab
ha aumentado debido a la detección casual de tumores pequeños
asintomáticos gracias a la ecografía. La tasa de recidivas locales es VEGF: factor de crecimiento endotelial vascular; mTOR: diana mecánica de la
rapamicina; PD-1: muerte celular programada 1; PDL-1: ligando de PD-1; CTLA-
del 6-10%, relacionada con la multiplicidad de algunas lesiones. 4: proteína 4 relacionada con los linfocitos T citolíticos.
Tratamientos ablativos
En ocasiones, resulta útil realizar una embolización selectiva
Frente a la aparición de tumores más frecuentes y de menor
preoperatoria de la arteria renal, en caso de tumor voluminoso
tamaño en pacientes de alto riesgo quirúrgico, nefrogénico o de
hipervascularizado o en caso de trombo en la vena cava inferior,
recidiva, se ha desarrollado el concepto de tratamiento míni-
con el fin de disminuir el riesgo hemorrágico venoso ligado a la
mamente invasivo con tasas bajas de complicaciones y tasas de
vascularización colateral.
supervivencia del 90% a corto plazo. Los dos tipos de tratamiento
En caso de extensión tumoral a la vena cava inferior, con-
más frecuentes son:
viene retirar el trombo en su totalidad independientemente de su
• la crioablación, realizada por vía percutánea bajo control TC o
límite superior o grado de invasión parietal. La estrategia quirúr-
por vía quirúrgica, se basa en el principio de que la congelación
gica depende de la calidad de la prueba de imagen preoperatoria.
del tejido tumoral provoca su necrosis con el calentamiento.
Requiere un equipo experimentado y una tecnología suficiente
Se debe respetar un diámetro más amplio que el propio tumor
con un máximo de seguridad. En caso de trombo en vena cava
para que los márgenes sean negativos;
que se dirija por encima del diafragma (hasta la aurícula derecha),
• la radiofrecuencia, realizada por vía percutánea o quirúrgica,
es necesaria una vía de acceso torácica con el fin de controlar
mediante rayos magnéticos no ionizantes, provoca una agita-
la extremidad superior del trombo, incluso emplear técnicas de
ción térmica que conduce a un aumento de la temperatura y
circulación extracorpórea.
de esta forma a la necrosis tisular. Los márgenes deben ser de
Se extirparán ganglios sólo en caso de adenopatía patológica
10 mm. El seguimiento requiere frecuentes controles con TC o
demostrada en el estudio preoperatorio.
RM.
En la actualidad, no está recomendado ningún tratamiento
Los demás métodos (ultrasonidos focalizados de alta intensidad,
adyuvante en estos pacientes.
microondas, termoterapia inducida por láser, fotones) son menos
empleados y falta por demostrar su eficacia oncológica.
Tratamiento del cáncer renal metastásico
Vigilancia activa El tratamiento de los cánceres renales metastásicos ha cambiado
La vigilancia es una modalidad de tratamiento reservada para mucho en los últimos 10 años gracias a la aportación tanto de
los pacientes con comorbilidades y ancianos con un pequeño los tratamientos antiangiogénicos como de la inmunoterapia. Asi-
tumor renal (T1a). Los tipos de vigilancia se basan en las pruebas mismo, el ensayo francés Carmena [11] ha servido recientemente
de imagen, que pueden alternarse con el fin de evitar la adminis- para responder a la cuestión del tratamiento quirúrgico del cáncer
tración repetida de contraste en estos pacientes frágiles (uro-TC, primario.
ecografía renal y RM renal). El factor principal de la vigilancia es
la evolución del tamaño de la lesión. Terapia dirigida [12] (Cuadro 4)
El principio de acción de estas moléculas está basado en el hecho
Elección del tratamiento de que los CCR están hipervascularizados y el 80% de las for-
En caso de tumor T1a, se recomienda realizar una nefrecto- mas esporádicas están relacionadas con una mutación del gen
mía parcial. La NTA se lleva a cabo en caso de imposibilidad de VHL, que provoca una sobreexpresión de los genes implicados en
realizar la cirugía parcial, pero se efectúa muy poco para esta indi- la angiogénesis. Las terapias dirigidas se desarrollan desde 2006.
cación. Los tratamientos ablativos pueden aplicarse a pacientes Existen en el mercado varias moléculas, como el antifactor de
con tumores pequeños, ya que no son buenos candidatos para la crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF), los inhibidores de
cirugía. la vigilancia activa es una opción en pacientes ancianos la tirosina cinasa y los inhibidores del objetivo mecanicista de la
con comorbilidades importantes. rapamicina (mTOR).
En caso de tumor localizado mayor de 4 cm, se debe realizar, Inmunoterapia (Cuadro 4)
siempre que sea posible, una cirugía parcial. En caso contrario,
Los tratamientos con inhibidores de los puntos de control apa-
la NTA es el tratamiento de elección, conservando la glándula
recieron en el mercado y han sido empleados en el cáncer renal
suprarrenal.
metastásico desde 2015. Estos tratamientos actúan en los recep-
tores celulares presentes en la célula tumoral (proteína de muerte
Tratamiento del cáncer renal localmente celular programada 1 [PD-1], ligando de PD-1 [PDL-1] y la proteína
avanzado 4 asociada a linfocitos T citolíticos [CTLA-4]), que les permiten
evitar la respuesta inmunitaria.
Afecta a los tumores que no son localizados (pT1 y 2) ni metastá-
sicos. El tratamiento de referencia es la NTA por cirugía abierta. Las Nefrectomía de citorreducción
vías de acceso mínimamente invasivas pueden utilizarse siempre El objetivo de la cirugía citorreductora consiste en prolon-
que se efectúe una exéresis completa y con márgenes de seguridad. gar la supervivencia global de los pacientes con cáncer renal

6 EMC - Tratado de medicina

 Tumores renales  E – 5-0620

metastásico. Este tratamiento debe estar asociado a un tratamiento Angiomiolipoma renal

sistémico.
Recientemente, el ensayo francés aleatorizado prospectivo Car- Es un tumor benigno mesenquimatoso derivado de tres tejidos,
mena [11] ha permitido demostrar la no inferioridad de un vascular, muscular y adiposo, que representa el 3% de los tumo-
tratamiento con sunitinib solo frente a un tratamiento que res sólidos renales, que suele aparecer de manera única y aislada
combine NTA y sunitinib para los pacientes con cáncer renal en la mujer joven, pero también en el caso de la esclerosis tube-
metastásico del grupo pronóstico IMDC intermedio y elevado. rosa de Bourneville (ETB). En la TC, la presencia de grasa es casi
patognomónica [15] . Existen formas bilaterales, incluso múltiples,
Recomendaciones de tratamiento de un cáncer renal
en particular en la ETB.
metastásico
En el plano terapéutico, las indicaciones dependen del tamaño
Las recomendaciones relacionadas con el tratamiento del cán- y evolución del AML. El riesgo evolutivo específico de este tumor
cer renal metastásico han sido actualizadas en 2022 por el es la ruptura hemorrágica. Se puede por lo tanto recomendar el
Comité de Cancérologie de l’Association Française des Urologues siguiente esquema terapéutico:
(CCAFU) [13] . La indicación de los tratamientos depende de la • en caso de AML menor de 5 cm asintomático, la vigilancia
clasificación IMDC del paciente. ecográfica anual resulta suficiente en ausencia de aumento de
De esta forma, en los pacientes con buen pronóstico, se reco- volumen;
mienda de primera línea la asociación pembrolizumab-axitinib. • en caso de tumor que crece en volumen más de 5 cm o de
En los pacientes de riesgo intermedio o alto en función de la presencia de un seudoaneurisma o de una ruptura hemorrá-
IMDC, se pueden recomendar las asociaciones pembrolizumab- gica, se puede recomendar una embolización selectiva, si se
axitinib o nivolumab-ipilimumab de primera línea. Ya no está puede realizar, o una exéresis quirúrgica preservando el resto
recomendada la cirugía de citorreducción para el cáncer renal del parénquima renal.
metastásico de pronóstico intermedio o bueno. Sigue proponién-
dose para los pacientes de buen pronóstico IMDC.

Otros tumores renales malignos

Sarcomas
Representan el 1-3% de los tumores sólidos del riñón y su fre-
cuencia aumenta con la edad. Desde el punto de vista clínico, se
“ Puntos esenciales
trata con frecuencia de una masa voluminosa en el vacío abdo- Epidemiología
minal, asociada en ocasiones con los síntomas clásicos del cáncer • Desde hace 30 años, aumento de la incidencia del cán-
renal (dolor, hematuria). La imagen TC de esta masa, que suele ser
voluminosa, es poco específica, pero la ausencia de adenopatías
cer renal en relación con el aumento de observaciones
asociadas puede ser sugerente. fortuitas, pero descenso de la tasa de mortalidad.
• Factores de riesgo: obesidad, HTA, tabaquismo, insufi-
Linfomas ciencia renal.
• Pruebas de detección reservadas para los pacientes de
El riñón representa la segunda localización extraganglionar tras
el pulmón. El diagnóstico de linfoma, salvo en casos de mani- riesgo.
festación renal de la enfermedad sistémica ya conocida, puede • Tres tumores malignos (80% carcinomas de células
establecerse ante una masa renal aislada en el diagnóstico dife- claras, 10% papilares, 10% cromófobos) y dos tumores
rencial del CCR. La imagen TC puede sugerir el diagnóstico benignos (AML y adenoma oncocítico).
ante nódulos intraparenquimatosos múltiples, infiltrado difuso Conducta práctica antes de derivar al paciente al
del parénquima renal y asociación de adenopatías aortocavas [14] . urólogo ante la aparición fortuita de una masa
La biopsia guiada por la TC de la masa ganglionar o del riñón renal
permite entonces establecer el diagnóstico. Evidentemente, el • Realización de una uro-TC.
tratamiento es el del linfoma con quimioterapia adaptada; la • Estudio preterapéutico: hemograma completo, iono-
nefrectomía queda reservada para casos de síntomas graves, como
grama plasmático, creatininemia plasmática.
una hemorragia incontrolable.
Biopsia percutánea
Metástasis • Recomendada si el diagnóstico modifica la actitud tera-
péutica.
El riñón es un foco frecuente de metástasis, muy particular- • No indicada ante diagnóstico radiológico de AML o de
mente en caso de cáncer bronquial o de mama. No suelen ser
sintomáticas. Su aspecto TC no les distingue de las lesiones pri-
carcinoma urotelial.
marias; pueden existir dudas en caso de lesión pulmonar asociada Actitud terapéutica
de cáncer primario pulmonar con metástasis renal o de cáncer • De preferencia nefrectomía parcial si es técnicamente
renal con metástasis pulmonar. Se resuelve la duda mediante la posible en todo tumor localizado.
biopsia guiada con TC de la masa renal o transbronquial de la • NTA (cirugía abierta o laparoscópica) en caso de que la
lesión pulmonar. cirugía parcial no permita alcanzar los objetivos oncológi-
cos.
• Adrenalectomía si invasión tumoral en la tomografía
 Tumores benignos computarizada preterapéutica.
Oncocitoma renal (adenoma oncocítico) • Si extensión a vena cava, extracción del trombo por
profesionales experimentados con un equipo técnico sufi-
Representa el 10-15% de los tumores sólidos renales. La mayoría ciente.
de las veces, las circunstancias de aparición son casuales debido • En caso de tumor localmente avanzado, nefrectomía
a su carácter asintomático de larga evolución y, con frecuencia,
se descubre el tumor a raíz de una ecografía solicitada por otro total si se considera un tratamiento paliativo.
motivo. Se puede sugerir el diagnóstico en la etapa preoperatoria • Considerable aportación de las terapias dirigidas y de la
con base en la imagen TC de tumor bien encapsulado, con un inmunoterapia en el tratamiento de los cánceres renales
centro más denso, líneas centrífugas en «radios de rueda»; estas metastásicos.
características no son lo suficientemente específicas para descartar • Seguimiento a largo plazo mediante TC abdominal
un CCR. La confirmación de la benignidad sólo se consigue con el anual.
estudio histológico definitivo mediante biopsias preoperatorias.

EMC - Tratado de medicina 7

E – 5-0620  Tumores renales

 Conclusión [9] Lam JS, Shvarts O, Pantuck AJ. Changing concepts in the sur-
gical management of renal cell carcinoma. Eur Urol 2004;45:
692–705.
Dentro del diagnóstico de los tumores renales predomina, en
[10] Capitanio U, Terrone C, Antonelli A, Minervini A, Volpe A, Furlan M,
la gran mayoría de los casos, el cáncer renal. La exéresis qui- et al. Nephron-sparing techniques independently decrease the risk of
rúrgica mediante NTA es en la actualidad el único tratamiento cardiovascular events relative to radical nephrectomy in patients with a
potencialmente curativo, con un excelente pronóstico en caso de T1a-T1b renal mass and normal preoperative renal function. Eur Urol
tumor localizado. El número creciente de tumores descubiertos de 2015;67:683–9.
manera casual mediante la ecografía en un estadio asintomático [11] Méjean A, Ravaud A, Thezenas S, Colas S, Beauval JB, Bensalah
hace que esta situación sea afortunadamente más frecuente. Es K, et al. Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell
considerable la aportación de la terapia dirigida, que en un futuro carcinoma. N Engl J Med 2018;379:417–27.
constituirá una gran ventaja para la enfermedad metastásica. [12] Cornu JN, Rouprêt M, Bensalah K, Oudard S, Patard JJ. Les anti-
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U. Pinar.
M. Peycelon.
Service d’urologie, AP–HP, Sorbonne Université, GRC 5, Predictive Onco-Urology, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83 bd de l’Hôpital, 75013Paris, France.
R. Renard-Penna.
Service de radiologie, AP–HP, Sorbonne Université, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83 bd de l’Hôpital, 75013Paris, France.
M. Rouprêt ([email protected]).
Service d’urologie, AP–HP, Sorbonne Université, GRC 5, Predictive Onco-Urology, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83 bd de l’Hôpital, 75013Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Pinar U, Peycelon M, Renard-Penna R, Rouprêt M. Tumores renales. EMC - Tratado
de medicina 2023;27(2):1-8 [Artículo E – 5-0620].

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