Or top edia y Trau matología 24
TRATAMIENTOS DE LAS FRACTURAS
Fracturas con tratamiento conservador:
En el tratamiento de la fractura la conducta conservadora consiste primero en una
reducción cerrada para restaurar una alineación aproximada, la estabilización mantiene
la reducción y disminuye la movilidad de los fragmentos.
En el tratamiento conservador la estabilización se consigue
Métodos cerrados:
En los que se realiza reducción cerrada o indirecta de la fractura, en el tratamiento no
se expone el foco de la fractura, la reducción es a través de la aplicación de tracción o
fuerzas de los fragmentos alejados de la fractura; y tiene la ventaja de mantener la
vascularización del hueso.
Esta técnica de reducción se combina, a menudo, con accesos quirúrgicos percutáneos
o mínimamente invasivos (MIPO).
En la reducción cerrada, la fractura es tratada a través de dos métodos de estabilización:
a) fijación externa, estabilización e inmovilización “no quirúrgica” de la
fractura con la utilización de vendas, yeso, valvas y menos comúnmente con
aparatos de tracción (tracción cutánea);
b) fijación interna, estabilización y uso de aparatos de tracción (tracción
esquelética) y fijadores externos (tutores), MIPO. Se requiere de una mínima
intervención quirúrgica.
Métodos abiertos:
En los que la reducción es directa y “quirúrgica”. Implica acceder al foco de la fractura,
con manipulación directa de los fragmentos del hueso, se efectúa la estabilización y
fijación interna con aparatos de OTS (osteosíntesis).
Como toda cirugía abierta presenta riesgos:
• amplia exposición del foco de fractura
• perdida del hematoma fracturario
• desvitalización de tejidos blandos
• Desperiotización de fragmentos óseos (perdida de la vascularización)
Cuando hablamos de una reducción abierta, también hablamos de una reducción
anatómica y una reducción funcional:
Reducción anatómica
Restauración de la correcta posición de los fragmentos en su lugar, corrección intuitiva.
Es la que se realiza en las fracturas articulares, esencial para la curación del cartílago y
normal función de la articulación.
Reducción funcional
Se realiza en las diáfisis de los huesos largos. Se restaura los fragmentos óseos en una
posición tal que se asegure una función normal tras la consolidación de la fractura, no
es necesario reducir anatómicamente todos y cada uno de los fragmentos.
El método de fijación elegido dependerá del segmento afectado, de las características de
la fractura, la persona y su entorno. El objetivo de la técnica será estabilizar la fractura,
pero sobre todo asegurar una transmisión de las cargas al foco de la lesión
Reducción cerrada no quirúrgica (fijación externa)
Vendajes: se utiliza en aquellas fracturas de huesos pequeños y en localizaciones
específicas, un vendaje puede ser suficiente para mantener inmovilizada la zona
adecuadamente.
Yesos, férulas o similares: se emplean en el tratamiento de fracturas “simples”, en
pacientes con buen pronóstico (como son los niños).
La inmovilización se consigue con un vendaje enyesado; consiste en una venda de gasa
endurecida por un almidón e impregnada con sulfato de calcio semi- hidratado. Al
añadirle agua el sulfato de calcio cristaliza fraguando y desprendiendo calor, y así el yeso
es moldeado con cuidado sobre la zona de la lesión.
La férula de yeso es un vendaje incompleto colocado de tal forma que inmoviliza la
fractura, pudiendo ser de forma temporal o definitiva.
Por su forma de aplicación el enyesado puede ser:
1. Enyesado sin almohadillar: Es un vendaje compresivo, de grosor variable sobre
el cual se colocan unas vueltas de venda de yeso.
2. Enyesado almohadillado: Consiste en colocar el vendaje enyesado sobre la piel
protegida y protecciones en los salientes óseos. Almohadillar con gasa, algodón,
ovata, sin apretar.
3. Por la velocidad de fraguado: Fraguado rápido o fraguado lento
4. Por su localización: la denominación de cada yeso, generalmente, se forma con
el nombre de los dos segmentos externos que incluye, o por términos
comparativos consagrados por el uso.
Ejemplos braquiopalmar, bota corta, bota larga, etc.
Materiales:
Venda ovata
Venda enyesada
Venda camiseta
Malla tubular
Los medios para abrir un yeso depende de su estado: si esta húmedo se puede emplear
tijera fuerte u hoja de bisturí. Si se encuentra seco sierra eléctrica, cizalla de stille, entre
otros.
Se debe retirar preoperatoriamente en la sala de yesos o abrir en dos valvas para luego
extraerlo en quirófano con el fin de evitar la contaminación por dispersión de partículas.
“La mesa de instrumental se debe cubrir mientras se retira completamente”.
Técnica para quitar el yeso:
Para cortar el yeso se utilizan cizallas para yeso, sierra circular o tijera angulada
de punta roma
Materiales:
Tijera sierra para yeso
Cizalla de Stille
Inmovilizadores:
Tracción cutánea: se aplica fuerza longitudinal sobre el miembro fracturado para
conseguir la alineación ósea aplicando una tensión continua mediante pesas. No
suele utilizarse, excepto en algunas situaciones en las que el paciente requiera
mantener temporalmente la posición mientras espera a la cirugía definitiva (es de
corto plazo habitualmente 48-72 hs.), manteniendo la alineación, contribuye a la
reducción y disminuye los espasmos musculares en la zona de la lesión.
Se utiliza en fracturas de huesos largos; la tracción se realiza colocando en el
miembro afectado unas cintas adhesivas unidas por un espaciador (estribo)
forrado de espuma del cual cuelga la soga que se atará a la pesa, por último, se
fija el sistema con venda elástica por lo que sólo se utiliza en niños o durante
tiempos muy breves en el adulto. Los pesos utilizados suelen oscilar entre los 2 y
4,5Kg.
Tracción esquelética:
Consiste en una tracción del miembro fracturado hasta que consolide la fractura o
se realice la intervención quirúrgica. Es un procedimiento de “guardia”.
Permite poner una extremidad bajo tensión mediante un sistema de poleas o pesas
alineando e inmovilizando el foco de la fractura, la estabilización busca vencer
desplazamientos secundarios: acortamiento, angulaciones y la rotación,
facilitando la reducción quirúrgica. Disminuye el dolor, contrarresta la fuerza
muscular sobre el foco de la fractura.
Técnica para tracción
La tracción esquelética se realiza bajo anestesia local en los planos de tejidos
blandos hasta el hueso. Se efectúa una pequeña incisión en ojal en la piel, se
introduce transversalmente al eje del hueso una clavija (Steinmann de 3-6 mm o
con una aguja de Kirschner de 2 mm) montada en el motor. Se introduce
suavemente la clavija hasta que estire la piel del lado contrario, en ese punto se
realiza otra pequeña incisión de salida. Las incisiones se cubren en forma separada
con gasita estéril. (fig. E - J)
La clavija debe pasar por la piel y tejido subcutáneo, pero no por los músculos,
alejado de la articulación (región metafisaria) y evitando vasos y nervios.
A la clavija se sujeta un estribo metálico (en forma de herradura), se recubren las
puntas de la clavija con tapones de goma o frascos chicos; sujetando el estribo a
través de la soga se coloca el peso realizando la tracción. La tracción siempre debe
ser contrarrestada por contratracción, que es generada por el peso del cuerpo
mediante la elevación del miembro fracturado, y en apoyo sobre la férula de Brown.
Las tracciones más utilizadas de acuerdo con su localización son en el miembro
inferior, supracondilia femoral, la transtuberositaria en el extremo superior de la
tibia y la transcalcánea, y en el miembro superior, la tracción transolecraniana.
Materiales para tracción esquelética
Férula de Braun
Estructura de metal rígida
No regulable
Angulación de 35° sobre la pelvis
Angulación de 35° sobre el muslo
Sistema de poleas en extremo distal para
seguir el eje de semiflexión del muslo
Estribo de Bühler (clavos Steinmann)
Forma de herradura alargada
Alambre grueso de 5mm
Anillo en su parte media
Las ramas terminan en anillos
Piezas suplementarias (manguitos)
Estribo de Kirschner (clavos Kirschner)
Forma de herradura articulada
Ajustable ambas ramas con sistema de tuerca
Canaleta en los extremos con tuercas para fijar
el alambre
clavijas (Steinmann/ Kirschner)
motor
soga
peso
tapones (goma/ frasco)
Reducción cerrada (fijación interna)
Se caracteriza por la utilización de un componente externo (tutor rígido) que está situado
fuera del organismo y conectado al hueso mediante clavijas roscadas de Schanz, con
técnica transcutánea, colocados por encima y debajo del foco de la fractura, unidos entre
sí por barras verticales.
Son poco invasivos, por lo que se utilizan cuando hay infección o probabilidad de infección
de fracturas expuestas, pérdida de masa ósea o para corregir deformidades óseas.
La fijación externa presenta algunas ventajas sobre otros procedimientos de OTS; facilita
la rápida estabilización de fracturas óseas con múltiples fragmentos y se emplea en
determinadas fracturas complejas, ejemplo, en las que presentan los pacientes con
traumatismos múltiples (politraumatizados) con compromiso de conciencia, elongación
de extremidades y otros. Evita el trauma quirúrgico, preservando el flujo vascular.
El principal inconveniente es la aparición de infecciones que penetran a través de las
clavijas o tornillos que atraviesan la piel.
Existen tres tipos de fijadores: unilaterales, anular, híbrido.
1) Fijador estándar unilateral:
Se colocan clavijas roscadas Schanz dentro del hueso por encima y debajo de la
fractura. Se une un dispositivo a los clavos por fuera de la piel, donde se lo puede
ajustar para reposicionar el hueso. Permiten un acceso más sencillo para el
cuidado de las heridas abiertas.
2) Fijador o tutor anular:
Forma una especie de exoesqueleto que circunda al hueso; está
compuesto de marcos circulares fijos con alambres Kirschner
unidos entre sí por barras verticales. Funcionan sobre la base
del principio biomecánico de la compresión externa y están
diseñados para resistir el estrés y permitir la movilidad y carga
fisiológica precoz estimulando el proceso de cicatrización
secundario.
3) Fijadores híbridos:
Son una combinación de un fijador unilateral y un anular fijado
al hueso. La fijación híbrida se utiliza sobre todo para la zona
proximal y distal de los huesos largos. Excelente opción para
fracturas con compromiso metafisiario.
Reducción abierta
La fijación abierta requiere la exposición quirúrgica del foco de fractura, reducción abierta
de los fragmentos y colocación de un elemento mecánico para mantener la reducción
hasta la cicatrización completa. Tiene la ventaja de producir un alto grado de estabilidad
mecánica, siendo su desventaja el trauma quirúrgico asociado.
Osteosintesis
La fijación abierta requiere la exposición quirúrgica del foco de fractura, reducción abierta
de los fragmentos y colocación de un elemento mecánico para mantener la reducción
hasta la cicatrización completa. Tiene la ventaja de producir un alto grado de estabilidad
mecánica, siendo su desventaja el trauma quirúrgico asociado.
Fractura expuestas:
Consiste en la exposición osea de la fractura y perdida de la envoltura de los tejidos
blandos. Constituyen una emergencia quirúrgica. El el objetivo de su tratamiento es
garantizar la unión, restaurar la anatomía y el retorno temprano de la función normal.
Tratamiento quirúrgico:
1- anestesia general o regional
2- se limpia la piel con iodopovidona jabonosa y se rasura si fuese necesario. Los
extremos óseos que protruyen a través de la herida se cepillan y se irrigan con
abundante solución fisiológica. (tener en
cuenta de colocar un campo impermeable )
3- Antisepsia y colocación de campos
4- Desbridamiento: se procede a la extirpación
de todo tejido desvitalizado y contaminado.
5- Estabilización de la fractura la selección del
implante para estabilizar una fractura
expuesta depende de su conjugación y de la
extensión de la lesión de los tejidos blandos.
6- Finalización: Concluido el desbridamiento
inicial y la estabilización de la fractura,
siempre debe quedar abierta la zona del foco
y solo se realiza un cierre parcial de la herida
en la medida que los bordes se puedan
aproximar sin tensión.
Terapia VAC (cierre asistido por vacío)
Son sistemas de manejo de heridas integrados cuyo objetivo es crear un ambiente que
fomente la curación de las heridas.
Expone la superficie de la herida a presión negativa
Elimina los líquidos del espacio extravascular
Mejora la circulación
Estimula la proliferación del tejido de granulación
Tiene un efecto antiedematoso
Se puede aplicar sobre injertos de piel parcial, lo que favorece y acelera su
adherencia al tejido de granulación.
