Caso 4

Era domingo y las labores de mantenimiento preventivo estaban por terminar. Javier informó que ya
había terminado y que, junto con la cuadrilla de trabajo, habían retirado los bloqueos y etiquetas
instalados en la fuente de alimentación de la máquina que se encontraban reparando. El supervisor
había cerrado los permisos de trabajo, incluido el de trabajo en espacios confinados, y solo quedaba
pendiente retirar su candado para iniciar las pruebas previas al arranque. Javier estaba realizando su
inventario de herramientas en el taller y no encontraba el extractor de rodamientos, consultó con sus
compañeros, pero ninguno lo tenía. Hizo memoria y recordó que se había quedado al lado de la
chumacera, al fondo de la criba, que era el espacio confinado donde habían trabajado. Si la máquina
empezaba a trabajar y arrastraba el equipo podía generarse un daño muy grande, por lo que corrió a
avisarle al supervisor.
Javier llegó a la máquina, pero no encontró a nadie allí, el supervisor no contestaba el radio y solo
pensaba en que había prometido llegar temprano a casa, porque uno de sus hijos estaba cumpliendo
años y esperaban su regreso para la celebración. Además, le habían encargado llevar el pastel.
Insistió varias veces por el radio y por el celular sin respuesta. Pasaban los minutos y Javier ya no
podía esperar más, la ruta estaba por salir y, si lo dejaba, tendría que caminar más de un kilómetro
hasta la autopista más cercana y esperar a que pasara el bus de regreso a su casa, que, por ser
domingo, se demoraba más de lo habitual.
Viendo que la máquina aún tenía un bloqueo instalado (el del supervisor) y dado que él ya no tenía
su candado y etiqueta, decidió, ante la ausencia de respuesta del supervisor, entrar a la criba y
recuperar el extractor de rodamientos. Era un trayecto de al menos 30 metros, con escasa
iluminación, pero no era un sitio peligroso. Si bien era considerado por la empresa como un espacio
confinado, no tenía los peligros típicos de este tipo de sitios, tales como atmósferas peligrosas.
Después de abrir la compuerta, solo había que ingresar y caminar por un estrecho espacio de forma
cilíndrica, recoger el extractor y devolverse, en menos de cinco minutos regresaría y estaría a
tiempo en la ruta, y seguramente el supervisor ni siquiera se daría cuenta de la situación.
Cuando Javier estaba por llegar al final de la criba, sintió un ruido producido por la puerta de
ingreso, que estaba siendo cerrada en este momento por el supervisor, trató de dar la vuelta para
regresar, pero, por lo estrecho del espacio, no era tan fácil. El supervisor había regresado. Minutos
antes estaba en la subestación eléctrica, retirando los sistemas de bloqueo y dando alimentación
eléctrica a los sistemas vitales de la planta para las pruebas de arranque. En ese sitio, la señal del
radio no llegaba y su celular se encontraba en silencio, por lo que no se había percatado de las
llamadas de Javier.
Al regresar, encontró la puerta de entrada de la criba abierta, pero no le pareció sospechoso, ya que
todos los candados
estaban retirados y, en esa área, ya se habían cerrado todos los permisos de trabajo. Procedió a
cerrar la puerta, retirar el candado y el bloqueo de la máquina, y a encenderla para las pruebas
iniciales.
Unos segundos después, tuvo que oprimir la parada de emergencia, ante los gritos que provenían de
adentro de la criba y de otros operarios que se habían percatado de que alguien estaba dentro. Los
motores que movían la criba no contaban con frenos electromagnéticos, así que los segundos que el
equipo tomó para frenar completamente parecieron eternos.
Javier se encontraba malherido dentro de la criba, había sufrido muchos golpes, pero aún estaba
consciente y gritaba pidiendo auxilio. El ingeniero de planta hizo presencia rápidamente y el
supervisor había avisado a la brigada de emergencia, que llegó al lugar en pocos minutos.
Rápidamente, empezaron a planear cómo atender esta emergencia. Nunca se había presentado un
evento como este en la planta y no se contaba con procedimientos operativos para una emergencia
de esta clase, ya que, con la disciplina operativa que se manejaba, los controles administrativos,
como permisos de trabajo e ingreso a espacios confinados, y todos los protocolos de bloqueo y
etiquetado, no era concebible una situación como esta.
Minutos después una ambulancia ya se encontraba llegando al sitio y un equipo de la brigada se
encontraba listo para ingresar. Ubicar a Javier era muy fácil porque sus gritos no paraban, pero ellos
aún no sabían con qué escenario se iban a encontrar. El espacio era muy estrecho para que varias
personas pudieran maniobrar e inmovilizar a Javier y, cuando el primer rescatador llegó al sitio,
encontró un panorama complejo por la cantidad de lesiones y heridas que el cuerpo de Javier
mostraba. El brigadista, con su preparación básica en primeros auxilios, detectó que debían
proceder ágilmente, pero la situación estaba fuera de su alcance y preparación, dada la posición del
cuerpo de Javier, su estado y la necesidad de proteger de manera adecuada su columna vertebral.
Por radio, informó de la situación y la necesidad de atención especializada para el paciente. Presos
de la desesperación, solo procedieron a revisar el pulso del paciente y a tratar de calmarlo. Su
estado era crítico y se notaba cómo, con el pasar de los segundos, su estado empeoraba.
Los minutos pasaban y, lo que debía ser una buena noticia, que era la llegada de la ambulancia, se
convirtió en un nuevo escenario de desesperación, al descubrir que la ambulancia que llegó al sitio
era de tipo básico y que el personal de salud que asistió a la escena se negaba a entrar a un espacio
confinado. Manifestaban que el paciente debía ser entregado en un sitio donde lo pudieran desplazar
en la camilla. La tripulación de la ambulancia solicitó apoyo de una ambulancia medicalizada, pues
el estado crítico del paciente requería un equipo con médico a bordo y una unidad de rescate de
bomberos.
Los minutos fueron eternos. Al llegar los bomberos, realizaron la planeación del trabajo y
rápidamente pudieron extraer al paciente, quien fue trasladado al centro médico definido por la
empresa en una ambulancia medicalizada, sin embargo, horas después, murió a causa de sus
lesiones.
Preguntas:
1. Enumere tres causas del accidente mortal.
2. Describa dos acciones que hubiesen evitado el accidente.
3. Mencione cada una de las condiciones inseguras detectadas en la narración.
4. Enuncie cada uno de los actos inseguros identificados en la narración.
5. Mencione las oportunidades de mejora detectadas en el proceso del plan de rescate y
evacuación médica.
6. Si estuviera encargado de la gerencia de SST de esta empresa, qué consideraciones tendría
para contratar la capacitación de estos funcionarios.
7. Si estuviera encargado de estos trabajos, qué consideraciones tendría acerca de la
comunicación