Brodie
funciona como un balón semilíquido amortiguador. Por delante tiene el ligamento
longitudinal anterior que mantiene la estabilidad de las articulaciones
intervertebrales y ayuda a prevenir la hiperextensión de la columna vertebral.
Se extiende en la cara anterior de la columna desde el sacro hasta el hueso
occipital. El ligamento longitudinal posterior se extiende desde el axis hasta el sacro
y es más delgado y débil que el anterior y ayuda a prevenir la hiperflexión de la
columna vertebral y la protrusión posterior de los discos intervertebrales. Se
encuentra bien provisto de terminaciones nerviosas nociceptivas (de dolor).
La luxación de las vértebras puede ocurrir y un sitio frecuente es la columna
cervical, que sin embargo tiene capacidad de autorreducirse, lo cual aunado al gran
tamaño del canal vertebral en esta región hace que la lesión medular sea poco
frecuente. Las vértebras cervicales más frecuentemente afectadas por la luxación
son C5-C6. También pueden ocurrir fracturas, siendo la región más frecuente la
cervical y de las vértebras torácicas T11 y T12. En la región cervical puede ocurrir
el latigazo cervical, una hiperextensión de la columna que en los casos más graves
produce fractura del arco posterior del atlas, separación de atlas y axis del resto del
esqueleto axial y luxación de la articulación C2-C3, lesiones con pocas posibilidades
de sobrevida.
Como se mencionó anteriormente los cambios del envejecimiento como
deshidratación y fibrosis explican la ligera pérdida de altura que se produce a esa
edad. Sin embargo un problema más serio que podría originar este fenómeno es la
compresión de las raíces nerviosas por disminución del agujero intervertebral (de
conjunción). Otra patología muy frecuente de la columna es la hernia del disco, la
cual se produce ente la debilidad del ligamento longitudinal posterior y el desgaste
del disco. El desplazamiento del núcleo pulposo del disco, que es la estructura que
se protruye, es generalmente posterolateral y puede producir dolor por dos
mecanismos: la compresión mecánica directa y la irritación química. Las hernias de
disco se presentan en la región cervical casi con tanta frecuencia como en la región
lumbar.
Articulaciones uncovertebrales o de Luschka
Se forman entre las apófisis uncinadas de C3 a C6 (Figura 8) y la superficie
biselada de la vértebra superior. Tienen trascendencia clínica pues son sitios
frecuentes de formación de osteofitos (prolongaciones de hueso que se proyectan y
pueden formar puentes en algunas enfermedades degenerativas de la columna)
que pueden producir dolor cervical. Además, con el desgaste de los discos
cervicales las apófisis unciformes invaden los forámenes intervertebrales
produciendo compresión radicular.
Articulaciones cigoapofisiarias
Son las articulaciones entre las apófisis o carillas articulares. Tienen cápsula
articular y permiten el deslizamiento y por ende el movimiento entre las vértebras.
Entre los ligamentos más importantes que unen una vértebra con otra se destacan
los amarillos, que unen verticalmente dos láminas, cuya función es detener la
flexión brusca de la columna e impedir la lesión de los discos.
Los interespinosos y supraespinosos unen las apófisis espinosas, obviamente. Un
caso especial de este ligamento ocurre en la región cervical, donde se encuentra el
ligamento nucal, que es muy fuerte y cumple la función de dar estabilidad e incluso
sustituir el hueso en vértebras como C3 a c5 que tienen apófisis espinosas cortas.
Por último están los ligamentos intertranversos, que unen las apófisis del mismo
nombre y son más gruesos en la columna torácica (Figura 9).
Articulaciones cráneo vertebrales
Son la atlanto occipital y la atlanto axial. Son de tipo sinovial, sin discos
intervertebrales, como se mencionó anteriormente y permiten un rango de
movimiento más amplio que el resto de al columna. La articulación atlanto occipital
permite el "cabeceo", el movimiento de "si" y la inclinación lateral de la cabeza.
Entre sus ligamentos destacan las membranas atlantooccipitales anterior y
posterior.
La articulación atlanto axial tiene tres puntos de contacto: dos laterales y uno
medio: la apófisis odontoides. Esta apófisis se mueve en su cavidad, permitiendo el
movimiento del "no" y está sostenida por el ligamento transverso del atlas, parte
del cruciforme junto a los fascículos longitudinales superior e inferior. (Figura 10).
Si este ligamento tranverso se rompe ocurre subluxación o luxación de la
articulación atlantoaxial con cuadriplejía o muerte. Los ligamentos alares se
extienden de la apófisis odontoides al hueso occipital y limitan la rotación de la
cabeza. Si hay ruptura de estos aumenta el rango de movimientos de flexión y
rotación de la cabeza aproximadamente en un 30 %. La membrana tectoria es una
sección particularmente fuerte y gruesa del ligamento longitudinal posterior que
cubre los alares y el cruciforme.
Movimientos de la columna vertebral
El rango de movilidad de cada región de la columna vertebral está limitado por:
Espesor, elasticidad y compresibilidad de los discos intervertebrales
Forma y orientación de las articulaciones cigapofisiarias
Tensión de las cápsulas articulares de dichas articulaciones.
Resistencia de músculos y ligamentos del dorso (amarillo y longitudinal posterior)
Evidentemente, los movimientos de la columna cervical y lumbar son más libres
que en las otras regiones dada su estructura anatómica.
Las estructuras de la columna cervical permiten, como se explicó previamente, los
movimientos de rotación, flexión, extensión e inclinación lateral de la cabeza.
Los factores que permiten que los movimientos del cuello sean amplios son:
Discos intervertebrales anchos
Superficies cigapofisiarias casi horizontales
Cápsulas articulares laxas
Cuello con poco tejido blando circundante
En la columna torácica el principal movimiento es la rotación, también hay una
inclinación lateral muy restringida y no hay flexión a este nivel.
Irrigación y drenaje de la columna vertebral:
En la porción cervical, la irrigación está dada por las arterias vertebrales y las
cervicales ascendentes, en la región torácica por las
arterias intercostales posteriores. El drenaje venoso en ambas porciones está dado
principalmente por las venas espinales que forman los plexos venosos vertebrales
interno y externo.
Músculos del dorso del tronco:
Su función principal es sostener todo el peso de la parte delantera del cuerpo. Se
dividen en extrínsecos e intrínsecos. Los primeros se dividen en grupo superficial,
que se encargan del movimiento de las extremidades, e incluyen trapecio, dorsal
ancho, elevador de la escápula y romboides. El grupo intermedio contribuye con los
movimientos respiratorios y está representado por el serrato posterior. Por su parte
los intrínsecos o verdaderos actúan sobre la columna vertebral produciendo
movimientos o modificando la postura. Están inervados por los
ramos posteriores de los nervios espinales. Se dividen en capa superficial
representada por el esplenio del cuello, cuya función es extender la cabeza.
La capa intermedia está formada por el erector de la columna, cuya función resulta
evidente por su nombre. Este músculo tiene tres porciones: iliocostal, longísimo y
espinoso, que además de extender la columna ayudan con su inclinación lateral. La
capa profunda está compuesta por los transversoespinosos, que incluyen
los semiespinosos, torácico, cervical y de la cabeza, así como el multífido y
los rotadores.
Músculos subocipitales y cervicales profundos
Son los que forman los límites del triángulo suboccipital. Incluyen el recto posterior
mayor y menor de la cabeza; y el oblicuo superior e inferior de la cabeza. (Figura
11).
Estos músculos tienen función postural y de extensión y rotación de la cabeza.
Médula espinal y meninges:
Están dentro del conducto vertebral. En niños la médula llega hasta el nivel L2-L3,
en adultos hasta L1-L2. Está ensanchada en dos regiones para la inervación de las
extremidades: intumescencia cervical (de C4 a T1), de donde se origina el
plexo braquial y la lumbosacra (de T11 a L1). La médula está suspendida en el
saco dural por el ligamento dentado y rodeada de líquido cefalorraquídeo en el
espacio subaracnoideo. De cada segmento medular parten una raíz anterior
(eferente, que lleva los axones de la motoneurona del asta anterior) y otra
posterior (aferente, que antes de ingresar a la médula forma el ganglio de la raíz
dorsal, donde están los cuerpos neuronales de las células sensitivas). Ambas raíces
se unen después del conducto vertebral y forman un nervio espinal.
Exploración física
Columna cervical
Inspección:
Se inicia cuando el paciente ingresa al consultorio, debe observarse la posición de
la cabeza, la cual debe estar erguida, perpendicular al suelo. A continuación, el
paciente debe desnudarse de la cintura para arriba. Se deben observar
posturas antiálgicas, ampollas, cicatrices y alteraciones de color, pero sobre todo
cualquier asimetría entre las estructuras de cada lado.
Palpación:
Tejidos óseos y cartilaginosos
Se debe hacer en posición supina para que así los músculos del cuello estén
relajados, pues la cabeza del paciente está apoyada.
Superficie anterior: el explorador debe colocarse del lado derecho del paciente y
con una mano sostener el dorso del cuello y con la otra palpar las estructuras.
Hueso hioides: por encima del cartílago tiroides se explora con los dedos pulgar e
índice en forma de pinza hasta encontrar esta estructura ósea en forma de U. Se
le pide al enfermo que degluta para palparlo mejor. Este hueso está por delante de
la vértebra C3 (Figura 12).
Cartílago tiroides: es más fácil de palpar en los hombres pues es la popular
"manzana de Adán".
Al ser más largo cráneo caudalmente que el hioides abarca dos cuerpos vertebrales
por delante: en su parte superior C4 y en la inferior C5. (Figura 13).
Primer anillo cricoideo: se palpa inmediatamente por debajo del cartílago tiroides,
más fácilmente durante la deglución y está por delante del cuerpo vertebral de C6.
(Figura 14)
Tubérculo carotídeo: a unos 2,5 cm. a cada lado del primer anillo cricoideo se palpa
el tubérculo anterior de la apófisis transversa de C6. Es importante porque este es
el sitio de acceso quirúrgico a C5 y C6 y el lugar utilizado para infiltrar el ganglio
estrellado. (Figura 15).
Apófisis transversa del atlas: es palpable entre el ángulo de la mandíbula y la
apófisis estiloides del cráneo, justamente por detrás de la oreja.
Superficie posterior: el explorador debe colocarse detrás del paciente, ahuecar sus
manos de modo que sostengan el cuello para que los músculos se relajen, poniendo
sus dedos juntos en la línea media posterior.
Occipucio: parte posterior del cráneo Protuberancia occipital externa: señala el
centro de la línea superior de la nuca. (Figura 16).
Apófisis mastoides: se palpan al desplazar los dedos lateralmente de la
protuberancia occipital externa. (Figura 17).
Apófisis espinosas: pueden palparse en la línea media posterior desde la
del axis hasta T1. Las de C3 a C5 pueden palparse bífidas. Debe observarse la
lordosis normal de la columna cervical y la alineación entre las apófisis espinosas de
C7 y T1. (Figura 18).
Carillas articulares: a unos 2,5 cm. a partir de cada apófisis espinosa hacia cada
lado pueden palparse (no siempre con facilidad) pequeñas cúpulas que son las
articulaciones cigapofisiarias.
Es preferible explorarlas en decúbito supino para que los músculos estén relajados.
(Figura 19).
Clínicamente son importantes porque pueden estar aumentadas de tamaño
e hipersnsibles por enfermedades degenerativas de la columna.
Por ejemplo la C5-C6 es la más frecuentemente afectada cuando de osteoartritis se
trata.
Tejidos blandos
Zona I: Superficie anterior. Incluye el triángulo anterior del cuello limitado por
el esternocleidomastoideo, la mandíbula y la escotadura supraesternal de cada
lado. Debe explorarse con los músculos relajados (decúbito supino).
Músculo esternocleidomastoideo: para explorarlo se le pide al paciente que vuelva
la cabeza al lado examinado, para que el músculo sobresalga. (Figura 20)
Cadena de ganglios linfáticos: se encuentran en el borde medial de
cada esternocleidomastoideo y no suelen ser palpables a menos de que haya un
proceso patológico subyacente. (Figura 21).
Glándula tiroides: se palpa con la técnica usual (detrás del paciente sentado, con
los dedos sobre ella, pidiéndole al paciente que degluta). Si no hay patología suele
ser lisa e indolora.
Pulso carotídeo: está situado junto al tubérculo carotídeo, debe ser palpado con los
dedos índice y medio y unilateralmente para evitar cortar la circulación carotídea.
(Figura 22).
Glándula parótida: se encuentra sobre el ángulo de la mandíbula, el cual se palpa
afilado y óseo.
Si hay inflamación de esta glándula dicho ángulo se palpará blanduzco y mal
definido. (Figura 23)
Fosa supraclavicular: desde la escotadura supraesternal hacia los lados, debe
palparse la regularidad de la región subcutánea de la clavícula y si hay costilla
cervical (que origina patología compresiva) allí es donde se palpa.
Zona II: Superficie posterior. Debe explorarse con el examinador detrás del
paciente, que debe estar sentado.
Músculo trapecio: palparlo desde su origen en la protuberancia occipital externa
hasta sus inserciones en acromion, espina de la escápula y vértebras hasta T12,
para documentar cualquier asimetría o debilidad del mismo. (Figura 24).
Ganglios linfáticos: están en la superficie anterolateral de cada músculo trapecio,
pero se vuelven palpables solamente cuando hay inflamación de los mismos.
(Figura 25).
Nervios occipitales mayores: se encuentran a cada lado de la protuberancia
occipital externa y se palpan sólo si están inflamados. (Figura 26).
Ligamento nucal: como se explicó anteriormente une las apófisis espinosas de
todas las vértebras cervicales y aunque no está muy bien definido, el área donde se
encuentra (línea media posterior) debe ser palpada para ver si existe sensibilidad.
(Figura 27).
Arcos de movilidad
Incluye los movimientos de flexión, extensión, inclinación lateral y rotación de
ambos lados. (Figura 28). Se dice que el 50% de la flexión y extensión proviene de
la articulación atlanto occipital y el 50 % de la rotación de la
articulación atlanto axial. El resto se distribuye en toda la columna cervical.
Pruebas activas y pasivasFlexión y extensión: el paciente debe tocar el tórax con el
mentón y mirar directamente al techo.
Rotación: Debe quedar el mentón casi alineado con el hombro de cada lado.
Inclinación lateral: pedirle al paciente que toque el hombro con su oreja, sin
levantar el primero. Debe haber al menos 45 ° de movilidad.
Exploración neurológica:
Fase I: pruebas de los músculos intrínsecos
Deben explorarse los grupos musculares con el paciente sentado. Se examinan
oponiendo resistencia al movimiento que se está explorando.
A continuación cada movimiento con su(s) músculo(s) ejecutor(es) primario(s) para
evaluar la indemnidad de la inervación. (Tabla 1).
Fase II: exploración por niveles neurológicos
Incluye la sensibilidad, la fuerza muscular y los reflejos para determinar si
alteraciones neurológicas del miembro superior tiene su origen en una patología
cervical primaria, como una hernia de disco, que afecte las raíces del plexo
braquial.
En las siguientes ilustraciones se observan los principales músculos inervados por
cada raíz nerviosa, se exploran oponiendo resistencia a la acción de cada uno de
ellos. Por ejemplo el deltoides se examina oponiendo resistencia a la flexión,
extensión y abducción del hombro.
El bíceps a la flexión del codo y supinación del antebrazo. También se observan
los dermatomas, con los lugares específicos para explorar la sensibilidad de cada
raíz. Los reflejos bicipital, supinador largo y tricipital deben ser cuidadosamente
explorados. (Figura 29) dermatomas, con los lugares específicos para explorar la
sensibilidad de cada raíz. Los reflejos bicipital, supinador largo y tricipital deben
ser cuidadosamente explorados. (Figura 29)
Pruebas especiales:
Distracción: partiendo del principio de que la tracción alivia el dolor de la
compresión radicular y de la inflamación o desgaste de las carillas articulares, se
toma la cabeza del paciente, con una mano debajo de la mandíbula y otra en el
occipucio y se levanta para restarle ese peso al cuello. (Figura 30).
Compresión: funciona con el principio contrario a la anterior y se utiliza para
reproducir el dolor que se produce en la compresión radicular y su distribución en
los dermatomas para determinar el nivel de la lesión. Se efectúa haciendo presión
en la cabeza del enfermo mientras este se encuentra sentado o acostado. (Figura
31).
Valsalva: utiliza el principio de que la maniobra del Valsalva aumenta la
presión intratecal, de manera que al efectuarla la distribución topográfica del dolor
y las molestias (como en la prueba anterior) permitirá localizar el nivel de la lesión,
pero ahora por compresión directa de la médula en el canal medular.
Deglución: Se utiliza para valorar la presencia de lesiones en la porción anterior de
la columna vertebral, lo que originaría molestias al deglutir.
Adson: se utiliza para establecer el estado de la arteria subclavia, que puede estar
comprimida por una costilla cervical extra o por los músculos escalenos anterior y
medio muy tensos, que comprimen la arteria cuando pasa entre ellos en camino
hacia la extremidad superior. Para efectuarla hay que tomar el pulso radial a nivel
de la muñeca, luego hacer abducción, extensión y rotación externa del brazo del
paciente, luego este debe hacer una inspiración profunda y volver la cabeza hacia el
brazo que se somete a prueba.
Si hay compresión de la subclavia, se percibirá una disminución notable o falta de
pulso radial. (Figura 32).
Columna torácica:
Dada su movilidad tan limitada, su exploración es sencilla, se inicia con la
inspección, observando asimetrías y examinado con cuidado las curvaturas en
busca de una hiperxifosis o escoliosis. Su movimiento principal es la rotación, la
cual se explora como se observa en la figura 33.
Para establecer la integridad neurológica se utiliza el signo de Beevor (Figura 34).
Este pone a prueba la integridad de la inervación segmentaria del músculo recto
mayor del abdomen (T5 a T12).
Se pide al paciente que ponga sus brazos en la nuca y "haga abdominales"
deteniéndose a unos 25 ° de flexión. Se debe observar el ombligo, el cual
usualmente no se mueve, sin embargo ante una debilidad de algún lado del
músculo por denervación, la cicatriz umbilical se desplazará hacia el lado sano.
Para investigar la sensibilidad es importante recordar los dermatomas, donde T4 es
el nivel de los pezones y T10 la cicatriz umbilical, puntos que pueden servir de guía.
