REGLAMENTO ESPECFICO DE AFILIACIN, DESAFILIACIN Y REAFILIACIN EN EL SEGURO SOCIAL DE CORTO PLAZO
CAPITULO I ASPECTOS GENERALES Artculo 1.- (Objeto) El presente Reglamento se establece en cumplimiento al D.S. 24540 de 31 de marzo de 1997, el mismo que define y regula el proceso de afiliacin, desafiliacin y reafiliacin de instituciones, empresas y personas en el Seguro Social de Corto Plazo, cuya aplicacin es obligatoria para todos los Entes Gestores, Empleadores, Asegurados Activos, Pasivos y/o Pensionados. Artculo 2.- (Definiciones) Reglamento de Afiliacin, Desafiliacin y Reafiliacin.- Documento regulador emitido por el Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), en virtud de las disposiciones legales contenidas en el D.S. 24540, para la afiliacin, desafiliacin y reafiliacin de empresas, instituciones y personas en los seguros de enfermedad, maternidad y riesgos profesionales de Corto Plazo. Afiliacin.- Registro de empresas, instituciones y personas e inscripcin del trabajador, esposa, concubina, esposo, padres e hijos y personas sin relacin de dependencia al Seguro Social de Corto Plazo. Desafiliacin.- Proceso que deben seguir las empresas, instituciones y personas a solicitar el cambio de su actual ente gestor por razones fundamentadas, justificadas y verificadas por el ente gestor aludido. Reafiliacin.- Obligacin de empresas, instituciones, trabajadores y beneficiarios a registrarse en el mismo ente Gestor u otro despus de su cesanta. Personas a registrarse en otro Ente Gestor una vez concluido el proceso de desafiliacin, y emitida la Resolucin Administrativa por el INASES. Ente Gestor de Salud.- Persona Jurdica de derecho pblico descentralizada, con autonoma de gestin, administrativa, financiera legal y tcnica, patrimonio propio responsable de la gestin, aplicacin y ejecucin de los seguros de enfermedad, maternidad
y riesgos profesionales de Corto Plazo establecidos en el Cdigo de Seguridad Social y disposiciones legales conexas. Trabajador Asegurado.- La persona, sea obrero, empleado o directivo sujeto al campo de aplicacin del Seguro Social de Corto Plazo. Rentista (Pasivo).- Persona que se encuentra en goce de una renta mensual por Invalidez (Riesgo Comn), Vejez, Riesgo Profesional e Invalidez, y que se beneficie con las prestaciones otorgadas por el Seguro Social de Corto Plazo. Beneficiarios.- Los miembros de la familia del asegurado, protegidos por las disposiciones del Cdigo de Seguridad Social y disposiciones legales conexas en su Rgimen del Seguro Social de Corto Plazo. Derecho Habiente.- Los herederos del asegurado fallecido en primer, segundo y tercer grado, que el Cdigo de Seguridad Social y la Ley de Pensiones 1732 reconocen para el otorgamiento de prestaciones en especie o dinero. Prestaciones.- Beneficios otorgados en especie y en dinero por el Seguro Social de Corto Plazo, para la proteccin del trabajador y su familia. Artculo 3.- (Adecuacin por parte de los Entes Gestores) Para el cumplimiento del presente Reglamento, todos los Entes Gestores del Seguro Social de Corto Plazo, podrn adecuar sus estructuras tcnico administrativas y de salud a los requerimientos de afiliacin, desafiliacin y reafiliacin.
CAPITULO II DE LA LIBRE ELECCIN
Artculo 4.- (Afiliacin de Nuevas Empresas e Instituciones) I. Las empresas e instituciones de nueva creacin, obligatoriamente debern realizar los trmites administrativos de afiliacin correspondientes a un Ente Gestor de su libre eleccin en el marco de las disposiciones legales en actual vigencia. II. La Empresa o Institucin que incumpla su obligacin de afiliarse al seguro de enfermedad, maternidad y riesgos profesionales a corto plazo en el trmino de 5
das de iniciada su actividad laboral (su funcionamiento) como establece el Cdigo de Seguridad Social, su Reglamento, Decreto Ley 13214 y leyes conexas, perder su derecho de ejercer la libre eleccin al Ente Gestor de su preferencia, debiendo afiliarse de manera obligatoria a la Caja de Salud o Seguro Social que primero detect el incumplimiento a la normativa vigente. III. En los casos de empresas o entidades pblicas o privadas que cambien razn social, domicilio o representante legal sin haber cesado en sus actividades, los empleadores estn obligados a comunicar estas variaciones al Ente Gestor mediante el Formulario "Aviso de Novedades del Empleador" sin necesidad de desafiliacin, de conformidad con el Art. 3 del D.L: 13214. Asimismo, los trabajadores de entidades, instituciones y empresas pblicas o privadas que se hayan fusionado, que mantienen la razn social, su nmero patronal pasara en forma automtica y de manera corporativa a depender del Ente Gestor al cual se encuentra afiliado la empresa a la que se ha fusionado. La cuantificacin y cobranza de cotizaciones patronales rige a partir de la fecha de afiliacin en el Ente Gestor, conforme al Formulario Aviso de afiliacin del Empleador: toda vez que la cotizacin patronal genera contra prestacin de servicios. El Ente Gestor que detecte la infraccin de no Afiliacin por parte del empleador, proceder inmediatamente a la afiliacin de la empresa o institucin infractora a travs del formulario correspondiente de Aviso de Afiliacin del Empleador, otorgando las prestaciones, conforme determina el D. L. 13214, sin derecho a reclamo por parte de la empresa. Los Entes Gestores informarn semestralmente al lNASES sobre nuevas afiliaciones de empresas e instituciones.
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CAPITULO III DE LA AFILIACIN
Artculo 5.- (Obligatoriedad de afiliacin) Toda empresa o institucin est obligada a registrarse y afiliar a sus trabajadores a un Ente Gestor, de acuerdo a disposiciones legales vigentes.
La afiliacin a la Seguridad Social es de carcter corporativo, para empresas o instituciones, departamental o nacional obligatoriamente y de carcter individual el Seguro Voluntario. Las empresas e instituciones tienen la obligacin de cumplir con el aporte patronal al Seguro Social de Corto Plazo tanto de los trabajadores activos y jubilados que se encuentren en actividad laboral en relacin de dependencia. En caso de controversia sobre la afiliacin de activos y pasivos, el INASES como institucin rectora del Seguro Social de Corto Plazo ser la nica que podr resolver la misma mediante resolucin administrativa expresa. Artculo 6.- (Obligatoriedad de Informar) En casos de controversia la Mxima Autoridad Ejecutiva de los Entes Gestores, deber proporcionar la informacin veraz, fidedigna y oportuna que solicite el lNASES en un plazo no mayor a 10 das hbiles a partir del requerimiento.
CAPITULO IV DE LA DESAFILIACIN Artculo 7.- (Desafiliacin) Las Empresas o Instituciones podrn solicitar su desafiliacin a la mxima autoridad ejecutiva del Ente Gestor, a travs de su Representante Legal, en forma escrita, exponiendo los motivos debidamente justificados y fundamentados, sujeto a verificacin y evaluacin, que estar a cargo del Ente Gestor involucrado. No se aceptaran solicitudes de desafiliacin de instituciones y empresas privadas que tengan adeudos con los Entes Gestores as como no se admitirn solicitudes de desafiliacin de las instituciones pertenecientes a la Administracin Pblica centralizada y descentralizada por la deuda que el Estado mantiene con los Entes Gestores. Las empresas privadas debern adjuntar el certificado de no adeudo por tres gestiones anteriores, emitido por la unidad de Cotizaciones del Ente Gestor correspondiente. Artculo 8.- (Problemtica) Los Entes Gestores procedern al estudio de los motivos expuestos para solicitar la desafiliacin, debiendo identificar los factores institucionales que originan insatisfaccin de los
asegurados y formular alternativas concretas de solucin a los problemas planteados por las empresas o entidades solicitantes de su desafiliacin. Artculo 9.- (Conformacin) La Comisin de Concertacin estar presidida por el Gerente o Director de Servicios de Salud, su representante o Administrador Regional o Agente Distrital del Ente Gestor. La Comisin de Concertacin estar compuesta de la siguiente manera. Un Representante de la Gerencia o Direccin de Salud (Presidente) Un Representante de la Gerencia o Direccin Administrativa Financiera (Direccin o Gerencia de Servicios Generales) (Miembro titular) Jefe Departamento Nacional Jurdico o su representante (Secretaria(o) de Actas) Un representante de la Unidad de Trabajo Social (Vocal) Un Representante de la Unidad de Cotizaciones del Ente Gestor (Vocal) Jefe Departamento de Servicios Ambulatorios (Vocal) Jefe Departamento de Hospitales (Vocal) Jefe Departamento Insumos y Equipos Mdicos (Vocal) Jefe Departamento de Control de Calidad (Vocal) Jefe Departamento de Afiliaciones (Vocal) Un Representante gremial (del Sindicato) Mdico del Ente Gestor (Vocal) Un Representante gremial (del Sindicato) de Trabajadores Administrativos del Ente Gestor (Vocal) Los diferentes Entes Gestores adecuaran la conformacin de la Comisin de Concertacin de acuerdo a su estructura organizacional. Artculo 10.- (Reunin de Concertacin) Una vez recibida la solicitud de desafiliacin por el ente gestor, este enviar una nota a la empresa o institucin invitando a una reunin de concertacin, oportunidad en la que se propondrn alternativas de solucin a los reclamos de la empresa, suscribindose un acta del proceso y remitiendo una copia del mismo a INASES, acompaando los antecedentes. El plazo mximo para concertar entre el Ente Gestor y el Empleador, sobre el o los aspectos que dieron lugar a la solicitud de desafiliacin ser de 30 das administrativos. El plan de accin propuesto por el Ente Gestor a la Empresa a desafiliarse se debe ejecutar en un plazo no mayor a 120 das administrativos.
Artculo 11.- (Acuerdos y Actas) De lograrse acuerdos satisfactorios entre partes, la solicitud de desafiliacin quedar sin efecto y el ente gestor remitir al lNASES el Acta de Entendimiento; caso contrario deber presentar y tramitar ante el INASES lo sealado en los incisos a),b),c),d), e), f), g), h), i) y j) del Artculo 120 y concluido este proceso el lNASES a peticin escrita y fundamentada del representante legal de la empresa, iniciar el proceso de desafiliacin. Artculo 12.- (Requisitos para el proceso de Desafiliacin) El proceso de desafiliacin por parte del lNASES se iniciar para las empresas que hubiesen cumplido con lo previsto en los Artculos 6 al 10 del presente reglamento y previa presentacin de los siguientes requisitos: a) La Empresa o Institucin deber presentar la solicitud escrita y fundamentada de desafiliacin a la mxima autoridad del lNASES. b) Fotocopia del Formulario de Afiliacin Patronal. c) Nmina de trabajadores activos y pasivos, que debe incluir N Cdula de Identidad y Matricula de Asegurado, con las correspondientes firmas, que respalden su decisin de desafiliacin. d) Para los asegurados pasivos se debe adjuntar fotocopia de Resolucin de rentas, emitidas por el SENASIR o Contratos de Pensiones AFPs. e) ltima planilla de pago de haberes. f) Acreditacin de cumplimiento de sus obligaciones patronales, mediante la presentacin de "Certificado de No Adeudos para Desafiliacin" por ningn concepto y de no tener convenios de pago por aportes devengados, extendido por el Departamento de Cotizaciones. Para tal efecto, las empresas debern presentar al Ente Gestor para su revisin pertinente, Estados Financieros de los ltimos cinco aos de conformidad con el Artculo 575 del Reglamento del Cdigo de Seguridad Social y Decreto Supremo 25714. g) Certificacin por parte de la Unidad Jurdica del Ente Gestor del que solicita desafiliarse, de no tener proceso Coactivo Social en trmite. h) Acreditar encontrarse afiliada por lo menos cinco aos en el Ente Gestor correspondiente. i) Consulta escrita al Ente Gestor al cual solicita su reafiliacin, adjuntando antecedentes de la desafiliacin. j) Respuesta del Ente Gestor al cual solicita su reafiliacin.
Artculo 13.- (Estudio tcnico mdico y tcnico financiero) I. Con base a los documentos descritos anteriormente, el Instituto Nacional de Seguros de Salud, efectuar los correspondientes estudios tcnicos mdicos y financieros, sin perjuicio de que la empresa solicitante siga cotizando al Ente Gestor respectivo hasta que se emita dictamen. II. El estudio financiero comprende: a) El impacto financiero de los ingresos y su consecuencia para el Ente Gestor del cual se desafilia as como al que se reafilia. III. El estudio mdico comprende: a) Evaluacin del rendimiento y productividad del Recurso Humano b) Evaluacin de la calidad de las prestaciones c) Evaluacin de la Infraestructura y equipamiento El estudio mdico se realizar en base a las guas de evaluacin establecidas en los Instrumentos de Control Mdico vigentes. Articulo 14.- (Conclusin del Proceso de Desafiliacin) Concluidos los estudios pertinentes, el INASES determinar mediante Resolucin Administrativa expresa de aprobacin o rechazo de la desafiliacin. En caso de aprobacin la desafiliacin comprender a los trabajadores activos y al sector pasivo de la empresa desafiliada. Las solicitudes de desafiliacin que hubieran sido rechazadas por falta de fundamentacin, no podrn ser presentadas por un periodo de cinco aos.
CAPITULO V DE LA REAFILIACIN Artculo 15. (Reafiliacin) Concluido el proceso de Desafiliacin la empresa interesada deber continuar su trmite ante la nueva entidad gestora.
Artculo 16.- (Requisitos de la entidad gestora para Reafiliacin) I. Informe tcnico mdico y tcnico financiero que demuestre las condiciones y capacidades para brindar atencin con calidad y calidez a los nuevos afiliados. II. El Ente Gestor elegido para la Reafiliacin, debe presentar al lNASES como requisito la documentacin que acredite estar atendiendo el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM) y otros programas gubernamentales de inters social relacionados a la atencin mdica. III. Documentos que demuestren estar al da con los aportes obligatorios al Ministerio de Salud y Deportes. Artculo 17.- (Expediente Clnico) Aceptada la Reafiliacin, el nuevo Ente Gestor tramitar ante la Institucin Gestora del que se Desafilia, la transferencia bajo inventario, de fotocopias legalizadas de los Expedientes Clnicos, cuyo costo estar a cargo de la empresa o institucin desafiliada, conservando el original el Ente Gestor de origen. El plazo ser el establecido por el lNASES en la Resolucin Administrativa de Desafiliacin y Reafiliacin. Artculo 18.- (Nuevo Registro Patronal y otorgamiento de baja Definitiva) La empresa tramitar su nuevo Registro Patronal en el nuevo Ente Gestor y la Baja Definitiva del Ente Gestor del cual se desafilia, con la Resolucin Administrativa emitida por el INASES. Los asegurados pasivos para su reafiliacin no necesitan recabar del nuevo Ente Gestor el Formulario de Pre-empleo. (PREOCUPACIONAL) Artculo 19.- (Asegurados con incapacidad temporal) Los asegurados que se encuentren gozando de una prestacin por concepto de incapacidad temporal y asignaciones familiares, continuarn recibiendo stas de la nueva entidad gestora y de la empresa a partir de la fecha sealada en la Resolucin Administrativa de Desafiliacin y Reafiliacin emitida por el INASES.
CAPITULO VI DE LAS SOLICITUDES DE DESAFILIACIN Y REAFILIACIN Artculo 20.- (Presentacin de solicitudes al Ente Gestor) Todas las solicitudes de desafiliacin por parte de empresas debern ser presentadas al respectivo Ente Gestor, solamente durante el segundo semestre de cada gestin. Artculo 21.- (Rechazo de Solicitudes por el Ente Gestor) Sern rechazadas todas las solicitudes de Desafiliacin que no cumplan el presente Reglamento. Artculo 22 (Presentacin de documentacin al INASES) Las solicitudes de desafiliacin al INASES sern recepcionadas durante todo el ao y comprender la documentacin fundamentada de acuerdo al Artculo 12 del presente Reglamento. Artculo 23 (Emisin de Resoluciones) Por razones de orden administrativo y de programacin presupuestaria de las entidades gestoras, las Resoluciones Administrativas del INASES de Desafiliacin y Reafiliacin de empresas e instituciones sern emitidas los meses de mayo y septiembre de cada gestin. CAPITULO VII DISPOSICIONES ADICIONALES Artculo 24 (Competencia leal entre Entidades Gestoras) Los Entes Gestores no podrn realizar acciones que desprestigien, promuevan o tiendan a provocar la desafiliacin de empresas o instituciones que se encuentran afiliadas en otros entes gestores del Sistema, las mismas sern consideradas como competencia desleal. Las entidades gestoras que incurran en estas acciones no sern consideradas por el INASES como entes gestores elegibles para la Reafiliacin. En los casos que se compruebe la infraccin de lo establecido en el primer punto del artculo presente se aplicar el Art. 5 del D.S. 23402.
CAPITULO VIII PERSONAS Articulo 25 I. Cuando un cnyuge del o la asegurado(a) titular al ente gestor, preste servicios remunerados a un empleador y como emergencia de su relacin laboral, este asegurado(a) a otro ente gestor, por derecho propio gozar de las prestaciones del Seguro de Corto Plazo en ese ente gestor, a favor de quien se efectivizan las cotizaciones, en su condicin de trabajador(a) activo(a), mientras mantenga su condicin de trabajador(a) activo(a), no podr gozar del seguro del otro conyugue, como beneficiario(a). II. Cuando l o la conyugue suprstite beneficiario(a) preste servicios remunerados a un empleador y como emergencia de su relacin laboral este asegurado a un ente gestor o por derecho propio sea jubilado(a) gozar de las prestaciones comprendidas dentro del seguro de corto plazo en el ente gestor en que se encuentre cotizando por derecho propio en su condicin de trabajador(a) activo(a) como titular de una renta. III. En caso de que un asegurado tuviera dos o ms empleadores que aporten a distintos entes gestores, esta obligado a afiliarse a un solo ente gestor, debiendo aportar todos sus empleadores al ente gestor elegido, previa resolucin emitida por el INASES, conforme a normativa vigente.
CAPITULO IX SANCIONES Artculo 26 La aceptacin de reafiliaciones directas sin contar con la Resolucin Administrativa del INASES, es nula de pleno derecho y obliga al Ente Gestor en infraccin, a remitir los recursos ilegalmente percibidos al Ente Gestor con afiliacin vigente, sin perjuicio de aplicarse el Art. 5 del D.S. N 23402. El incumplimiento parcial o total del presente Reglamento dar lugar a que se aplique el Art. 5 del D.S. N 23402 (Reglamento de control y fiscalizacin para entidades del Sistema de Seguridad Social).
CAPITULO X DISPOSICIONES TRANSITORIAS
Artculo 27.- El presente Reglamento entrar en vigencia a partir de la emisin de la Resolucin Administrativa expresa del INASES, aprobando el contenido del mismo. Articulo 28.- En caso de existir vacio o controversia en la aplicacin del presente reglamento ser el INASES la entidad que absuelva y resuelva la controversia. Articulo 29.- Quedan derogadas las disposiciones contrarias al presente reglamento.
