D IV U L G A C IO N

Principios Básicos en Regeneración Osea.

Basic Principies en Bone Regeneration. Principios Básicos na Regenerando Óssea.

Leonardo Aguirre1 | Susana Beatriz Finten2 | Arnaldo Rafael Vallejos3

Resumen

C o n esta publicación se pretende realizar un

relevam iento y análisis de m ateriales que se uti­
Fecha de Recepción lizan en la actualidad para llevar a cabo procedi­
29 de julio de 2010 m ientos de regeneración ósea.
Se detallan los procesos biológicos bási­
Aceptado para su publicación cos que se llevan a cabo en la form ación del
16 de septiem bre de 2010 tejido óseo, O steogénesis, O steoinducció n y
O steoco nducció n. Se individualiza los diferentes
tipos de injerto s y mem branas distinguiendo efec­
tos, propiedades, ventajas y desventajas de cada
uno. N o es el objetivo de este artículo realizar
una evaluación crítica de las prácticas y/o produc­
tos utilizados si no que aspira a facilitar la selec­
ción de los mism os para su utilidad práctica.
Lugar de trabajo
Facultad de O do ntolo gía.
Palabras claves
A venida Lib ertad 5450. Tel./fax: 3 783­
O steogénesis, osteoconducción, osteoinducción,
57992. C o rrie n te s , A rgentina.
factores de crecim iento óseo, injerto s óseos.
Código Postal: 3400.

Summary

T h is publication is intended to conduct a

Surrey and análisis of m aterials currently used to
perform bone regeneration procedures.
It details the basic biological processes that take
place in the form ation of bone tissue, osteo-
genesis, osteoinduction and osteoconduction. It
would identify the different types of grafts and
1 Becario de Iniciación de la Secretaría General de Ciencia m em branes distinguishing effects, properties,
y Técnica de la UN NE. advantages and disadvantages of each. It is the aim
E-mail: leonardo_aguirre@[Link] of this paper to critically evaluate practices and/
2 Director - Profesor Titular de la Cátedra de Endodoncia
o r products used unless aiming at facilitating the
de la Facultad de Odontología de la UNNE.
3 Co- Director- Profesor Titular de la Cátedra Anatomía
selection of them fo r practical utility.
Patológica de la Facultad de Odontología de la UNNE.

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 ISSN 1668-7280 | Volumen 111 | N° 111 | 2010

Key Words Mecanismos de regeneración ósea

O steogenesis, osteoconduction, osteoinduction,
bone grow th factors, bone grafts. O steoco n d u cció n : es una propiedad de los
m ateriales que perm iten el crecim iento y organi­
Resumo zación en aposición del tejido óseo, el que utiliza
al material de injerto (m atrices extracelulares) tal
Esta publicagao destina-se a realizar um levan­ cual un esqueleto u andamiaje pasivo para depo­
tamiento e análise de materiais usados atualmente sitarse sobre y alrededor del mismo. Esta pro­
para realizar procedim entos de regeneragao piedad se encuentra en la gran mayoría de los
óssea. m ateriales de injerto utilizados.
Ele detalha os processos biológicos básicos que Deben presentar características que favorezcan
o co rre m na fomagao de tecido ósseo, osteoge- su reabsorción y permitan la aposición de tejido
nese, osteoindugao e osteocondugao. Seria iden­ óseo. La capacidad de reabsorción del material
tificar os diferentes tipos de e n xerto s e membra- depende de las propiedades físicas, com o la poro­
nes efeitos de distingao, propriedades, vantagens sidad, el área de superficie y la form a; y de las
e desvantagens de cada um. É o objetivo do pre­ propiedades químicas. El material utilizado com o
sente trabalho para avaliar criticam ente as práti- o steo co ndu ctor debería in co rp o ra r una estru c­
cas e/ou produtos utilizados, a menos que visam tu ra química y anatóm ica sim ilar a la del hueso
facilitar a selegao deles para a utilidade prática. humano que trata de re c o n stru ir1.

Palavras Chave O steoinducción: es la capacidad de proporcio­

O steogenece, osteocondugao, osteoindugao, nar un estimulo biológico que induce a las células
fatores de crescim ento, ósseo, e n xe rto s ósseos. a diferenciarse en una línea celular osteoblástica.
Esta propiedad se conoce desde hace tiem po y ya
Introducción desde los años 60, en que aparecen las prim eras
publicaciones de U ris t en las que caracterizaba a
A n te el avance de nuevas tecnologías y la una sustancia, a la que llamó BM F com o responsa­
m ayor utilización de productos y sustancias de ble de los fenóm enos de osteoinducción2.
acción biológica, se hace necesario recapitular los Las proteínas m orfogenéticas óseas (BM P) actúan
datos disponibles hasta el m om ento para perm i­ com o mensajeros extracelulares. Cabe aclarar que
tirn o s adoptar las decisiones más adecuadas en este hecho implica la iniciación de form ación ósea
las diversas situaciones clínicas donde puede ser heterotrópica en sitios donde fisiológicam ente el
necesario el uso de injertos o suplem entos óseos hueso no existe; sin embargo se aplica el térm ino
y/o sus derivados. Resultan sin lugar a dudas cuando la osificación es activada en contacto con
herram ientas indispensables para la obtención de hueso existente, inducción o rto tróp ica.
un resultado favorable al m om ento de lograr una Es im portante distinguir entre células osteopre-
regeneración ósea, el uso de biom ateriales para curso ras determ inadas e inducibles. Las células
injertos y de mem branas de osteoprom oción. determ inadas son aquellas que se encuentran en
Se puede considerar que ha com enzado una tejidos adyacentes al hueso: células del estrom a,
nueva era, en que predomina la biología y la bio­ periostio, endostio y canales intracorticales. Se
tecnología en el proceso de consolidación y for­ diferencian directam ente en osteoblastos por
mación ósea donde el empleo de biomateriales lo que hay form ación ósea directa. Las células
en la recuperación de tejidos es cada vez más inducibles se encuentran lejos del tejido óseo,
frecuente. son sim ilares a los fibroblastos, su estimulación
Es p o r ello que se justifica la necesidad de cono cer es más com pleja y generan una form ación ósea
el proceso de interacción entre los tejidos y los sim ilar al tipo endocondral: se desarrolla un car­
biom ateriales a nivel histológico, ya que ello sería tílago que luego es mineralizado y reemplazado
im portante para la odontología rehabilitadora. po r hueso3.
El propósito de este artículo es poder analizar Actualm ente se conoce que los fenóm enos de
los diferentes tipos de m ateriales utilizados en la osteoinducción se llevan a cabo a diferentes nive­
actualidad y sus posibles m ecanismos de acción. les: e xtracelular mediante las denominadas cito-
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quinas (factores de crecim iento y BM Ps), intrace- la necesidad de un segundo sitio quirúrgico y la
lular mediante m ensajeros de señales (com o los posibilidad de no o btener suficiente cantidad del
receptores de m em brana y los SM A D s) y por material requerido, en especial de sitios intrao­
último a nivel intracelular mediante los factores rales; esto llevo al desarrollo de o tro s materiales
de transcripción (p o r Ej. LIM y R u n x)4. alternativos de injerto 7.
La escasa cantidad de hueso en el caso de los
Osteogénesis: se puede definir en general com o sitios donantes intraorales, la morbilidad del sitio
la capacidad para producir tejido óseo, y de una donante, fundamentan la búsqueda y la utilización
form a más restringida mediante la acción de ele­ de biomateriales en diferentes tratam ientos qui­
m entos celulares. rúrgicos reconstructivos en m odelos exp erim en­
Este mecanismo se encuentra solo cuando se tales animales y en humanos para cum plir con
usan autoinjertos, ya que implica el transplante esa finalidad.
de células óseas vivas de una parte del organismo
a otra, donde establecen centro s de form ación y b. Aloinjerto: son m ateriales que provienen de
crecim iento óseo. la misma especie (hum ano), pero de diferente
genotipo. Según su procesam iento (físico o quí­
Materiales para injerto m ico) se pueden clasificar en: a) aloinjerto con­
gelado (F B A ); b) aloinjerto liofilizado (secado en
Se clasifican en los siguientes grupos, que actúan frío ) (F D B A ); c) aloinjerto liofilizado y desm ine­
p o r algunos de los m ecanismos ya mencionados: ralizado (D F D B A ); d) hueso irradiado. Este mate­
rial es considerado osteoconductor. Aunque se
a. Autoinjertos: Es considerado el estándar de prom ocione com o osteoinductor, los resultados
o ro de los m ateriales de injerto 5, aún los bioma- obtenidos com o tal son poco convincentes, en
teriales no han conseguido repro ducir las mis­ publicaciones consultadas se pone en duda el
mas características del propio hueso donante del poder osteo inductor de estos materiales debido
paciente. a que se ha encontrado que en muchos de estos
A ctú a a través de los tre s mecanismos: osteogé- productos la cantidad de proteína morfogenetica
nesis, osteoinducción y osteoconducción (Tabla presente en muy pequeña, por lo cual no co n tri­
N ° 1). Se puede o btener de sitios extrao rales e buiría a llevar a cabo dicho proceso biologico8
intraorales del propio paciente. El sitio donante (Tabla N ° 1). U rist, Reddi, Sampath9-10 durante las
extrao ral puede ser la cresta ilíaca, la calota cra­ décadas de los años sesenta al ochenta, dem os­
neana, la tibia, etc. Las áreas intraorales son la traro n las propiedades osteoinductoras de este
sínfisis mentoniana, de preferencia la rama man­ material, capaz de inducir la form ación de hueso,
dibular, la tuberosidad m axilar y exo sto sis6. La incluso en zonas extraesqueléticas, gracias a la
elección del sitio donante depende del volum en liberación de diversos polipéptidos que fueron
y el tipo de hueso requerido. El hueso autógeno denominados proteínas morfogenéticas, que
es muy osteogénico y cumple m ejor los reque­ serian capaces de transform ar el tejido conectivo
rim ientos del material de injerto. N o obstante, en cartílago, el cual sería calcificado, invadido por
presenta algunas desventajas, com o po r ejemplo vasos y reemplazado por hueso, en una secuencia

Tabla N °l : Diferentes injertos óseos y sus mecanismos de acción.

A U TO IN JERTO A LO IN JERTO A LO P L A S T IC O

O ST EO G EN ES IS SI NO NO

O S T E O IN D U C C IO N SI s i ¿? NO

O S T E O C O N D U C C IO N SI SI SI

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de acontecim ientos sim ilar a la que o cu rre en el La hidroxiapatita, material orgánico fue sometida
proceso biológico de osificación endocondral, y a evaluación durante seis meses, presentando
conocido com o la cascada de inducción ósea. 100% de reabsorción y muchas sim ilitudes en
El procedim iento de desm ineralización es el que la reparación ósea cuando se com paró con los
proporciona la capacidad de osteoinducción a la au to in jerto s12.
m atriz ósea, que es som etida posteriorm ente a Bio-O ss es un biomaterial a base de hueso bovino
un proceso de liofilización para su conservación desproteinizado con 75 - 80% de porosidad y un
y com ercialización. En experiencias clínicas se cristal de 10 mm de diám etro en form a de grá-
dem ostró que existen diferencias en la consisten­ nulos co rticale s13. D ebe utilizarse con un vehículo,
cia del hueso obtenido, después de 6 meses, en m ejorando así su adaptación en el lugar de colo ­
injertos de levantamiento de piso de seno m axilar cación. Es un relleno de elección para procedi­
entre el D E F D B A , donde se obtiene un material m ientos de levantamiento de seno maxilar, pero
cartilaginoso, y el F D B A , del que se logra una sus­ la respuesta de Bio-O ss en la form ación de nuevo
tancia dura sim ilar al hueso. hueso es m enor a la respuesta po r el autoinjerto
En cuanto a la transm isión de enferm edades viró- de hueso según evaluaciones m o rfo m étricas14,
sicas com o el V IH , con las precauciones apropia­ presentando también una pobre inducción para
das y los estudios de laboratorio correspondien­ la form ación de osteoblastos15.
tes, el riesgo de usar o recibir un aloinjerto de un Estudios histológicos e histom orfom étricos
donante infectado con H IV no reconocido es de no tienen diferencia estadística en la reparación
1 en 1.600.000. Sin embargo, se dem ostró que ósea de autoinjertos de cresta ilíaca com parados
la desm ineralización y el tratam iento con agen­ con b -T C P (m aterial cerám ico), presentando una
tes virucidas inactivan el virus. Las ventajas del densidad ósea muy sim ilar16. Los resultados rege­
aloinjerto incluyen su disponibilidad inmediata y nerativos de b -T C P en defectos exclusivam ente
la eliminación del sitio donante. Las desventajas se verticales, son superiores a los presentados por
relacionan con el riesgo del uso de un tejido de Bio-O ss, e incluso son m ejores los patrones de
o tro individuo y la calidad obtenida de tejido óseo reabsorción de b -T C P po r sobre B io -O ss17.
regenerado, que no siem pre es previsible. Hing et al. 18 (2007) atribuyen el fracaso de
estos biom ateriales a tre s causas: l)insuficiente
c. Aloplásticos: materiales de origen natural (p re ­ persistencia de actividad osteoconductiva, 2)
ferentem ente bovino) y sintéticos. Se encuentran tem prana desestabilización de la aposición ósea
en gran variedad de tam años, form a y te xtu ra. D e y 3)estim ulación de respuesta inflam atoria que
acuerdo con su com posición se agrupan en: A ) eleva los niveles de degradación de partículas y
C erám ico s: son los de uso más com ún, p o r ejem ­ la actividad fagocitaría. Señalan además una pobre
plo el fosfato de calcio sintético (hidroxiapatita respuesta de b-TCF, fosfato de calcio y sulfato de
y fosfato tricalcico ), hueso bovino inorgánico y calcio, siendo esta última la que presentó peor
derivados del coral (O s trix , Osteogen, Bio O ss, desarrollo, con un 80% del injerto perdido a las
Interpore, respectivam ente). B) Polím eros: com o 3 semanas.
Bioplan, H T R . C )V id rio C e rá m ico Bioactivo: com ­ El injerto con material a base de hidróxido de cal­
puesto de sales de calcio y fosfato, y sales de sodio cio fue estadísticam ente sup erio r en el proceso
y silicio (Bioglass, Perioglass, Biogran). El principal de osteogénesis19.
m ecanismo de acción de estos m ateriales es la
osteoconducción. (Tabla N ° 1) Biomateriales replicantes e
Grageda, 2 0 0 4 11 diferencia cuatro grupos: ingeniería genética
A uto injeto s, A lo in je rto s, A loplásticos com o sus­
titu to s óseos sintéticos, cerám icas o polím eros Com o anteriorm ente hem os mencionado,
(hidroxiapatita, T C P fosfato tricálcico , sulfato de gracias a los estudios de G lo w acki, U rist, Reddi,
calcio o su com binación y los X e n o in je rto s m ate­ Sampath y otros, 20-21-22-23-24 dem ostraron la e xis­
rial obtenido de especies no humanas, procesa­ tencia en el hueso desm ineralizado y liofilizado
das a fin de re te n e r el contenido mineral óseo, de determ inados polipéptidos cuya liberación era
com o el Bio-O ss (hidroxiapatita bovina), el bBMp capaz de inducir la form ación de hueso. El tiem po
(proteína ósea m orfogenética bovina) etc. y la investigación han perm itido definir hasta 13
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diferentes proteínas morfogenéticas, cada una jo s27-28-29'30-31 que probarían la efectividad de las
de ellas relacionadas con la form ación de células proteínas morfogenéticas recom binantes huma­
maduras desde elem entos celulares inmaduros nas. A sí, Boyne et al27. introdujeron en 12 senos
en diferentes etapas jerarquizadas de la diferen­ m axilares de pacientes una esponja de colágeno
ciación mesengénica. D e ellas, de la BM P-2 a la bovino tipo I impregnada en rhBM P-2. A 1 1 de
BMP-9, pertenecen a la gran familia del fa cto r de los 12 pacientes en estudio se les pudo insertar
crecim iento T G F - 3 (transform ing grow th factor). implantes dentales po r m étodos convencionales
Aunque todas excepto la BMP-1 tienen un papel a las 16 semanas tras la intervención de aumento
fundam entalmente osteoinductivo, la BMP-2 y la sinusal, y las m uestras obtenidas en ese m om ento
BM P-7 parecen se r las más activas en la neofor- confirmaban la calidad del hueso obtenido.
mación ósea. Debido a la gran cantidad de huesos C o m o conclusión debemos aco tar que a pesar
humanos que eran necesarios para conseguir ais­ de la gran cantidad de trabajos e investigaciones
lar una mínima cantidad de BM P estas sustancias existentes sobre el tem a se debe m antener cierta
quedaron durante años limitadas a su utilización prudencia al respecto y continuar indagando
experim ental en centros científicos, lejos de la sobre la utilización de las rhBM P
utilización clínica. Sin embargo, en la actualidad
las técnicas de ingeniería genética han acercado Membranas de Osteopromoción
su uso a los clínicos, perm itiendo su aplicación en
experim entación con animales y humanos. O steoprom oción: Es el sellado po r medios
La técnica de elaboración de estas proteínas físicos de un sitio anatóm ico, para im pedir que
recom binantes pertenece a W enz, quien modifi­ o tro s tejidos invadan el coágulo óseo e interfie­
cando el protocolo de U rist y Reddi consiguió ais­ ran con la regeneración ósea. Este mecanismo se
lar algunos polipéptidos del hueso bovino, deter­ aplica en las mem branas para regeneración tisular
m inar su secuencia de am inoácidos y sintetizar guiada28.
sondas de oligonucleótidos que fueron utilizadas
para m o strar las librerías genómicas del A D N . A Clasificación de Membranas
p artir de estas, se derivaron clones que, identi­
ficando las librerías genómicas humanas, perm i­ En la actualidad existen dos grupos de mem ­
tiendo codificar las BM P humanas y, po r tanto, su branas para regeneración:
producción, denominándose proteínas m orfoge­
néticas recom binantes humanas (rh B M P )25. a. No Reabsorbibles.
Las proteínas morfogenéticas recom binantes
constituyen sin duda alguna el futuro actualm ente b. Reabsorbibles.
más prom eted or para la regeneración de tejido
óseo. Su papel es el de dirigir y jerarquizar el pro­ a. No Reabsorbibles son membranas consti­
ceso de diferenciación celular hasta la form ación tuidas principalmente po r un material conocido
de tejido óseo. com o teflón (Politetrafluoruro de Etileno - P T FE ).
A ctualm ente existe una evidencia creciente del Se dividen en dos subgrupos, según el tratam iento
potencial terapéutico que suponen las rhBM P del m aterial: el material estirado presenta porosi­
tanto en trabajos sobre modelo animal com o en dad de superficie y m ayor flexibilidad, po r lo que
pacientes humanos. se denomina mem brana expandida (e - P T F E );
W allace et al.26, com pararon la rhBM P-2 impreg­ la mem brana de teflón densa sin expandir pre­
nada en una esponja de colágeno con el hueso senta una superficie lisa y com pacta, por lo que
autólogo procedente de cresta ilíaca en eleva­ se denomina no expandida (P T F E ). Los dos tipos
ciones del suelo sinusal realizadas en conejos. El cumplen la misma función de proteger e impe­
análisis p o sterio r no reveló diferencia entre los d ir la invaginación de tejido conectivo dentro del
senos injertados con uno u o tro material, por lo defecto óseo. En cuanto a su superficie, la mem ­
que concluyo en que am bos inducían una fo rm a­ brana no porosa se puede e xp o n er al medio bucal,
ción de hueso histom étrica e histológicamente sin necesidad de se r extraída, si no hay infección
com parable. y se controla la higiene. Po r el contrario, la mem ­
También en seres humanos existen traba­ brana porosa presenta una superficie ávida para
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la colonización bacteriana, po r lo que dificulta el de proporcionar la resistencia para m antener

control de la higiene32-33. el espacio en los procedim ientos regenerativos
Las membranas no reabsorbibles, deben ser durante la fase inicial (de 2 a 4 semanas).
rem ovidas con una segunda cirugía, que incluso se
puede acelerar en caso de exposición e infección. • Polímero líquido sintético: la com posición
El período ideal de mantenimiento de la mem ­ del polím ero es sim ilar a la de las suturas de vicryl.
brana no debe se r inferior a seis meses, pero se Tie n e un tiem po de reabsorción controlado que
puede m odificar según el caso clínico. Lekholm y le perm ite estar presente durante el período c rí­
cols. concluyeron que la rem oción tem prana de tico de la regeneración36.
las mem branas da com o resultado m enor neo-
form ación ósea y relleno incom pleto con tejido • Poliglactina: existe una mem brana para uso
óseo. Estas membranas presentan la particular periodontal de poliglactina (vicryl) en form a tre n ­
capacidad de llevar un refuerzo de titanio. En zada, con un tiem po de reabsorción de 30 a 90
form a de malla en su estructura. Esto m ejora la días. La efectividad de este material com o barrera
estabilidad y la fijación, que también se realiza o se para la regeneración tisular guiada, esta cuestio­
com plem enta con sistemas de tornillo s, tachuelas nada, dado que la estructura trenzada es insufi­
o sim ilares34. ciente y se produce la fragmentación del material,
perdiendo la integridad a los catorce días.
b. Reabsorbibles estas mem branas presen­
tan la característica de se r reabsorbidas p o r el •Sulfato de calcio: com únm ente conocido
organismo. El período de reabsorción depende com o yeso París, es un biomaterial ciertam ente
del material que las constituye; es un punto c ri­ antiguo en su uso, datando su prim era cita biblio­
tico, dado que, al no se r necesaria una segunda gráfica de 1892, cuando Dressm an dem ostró la
cirugía para su rem oción, su función depende regeneración de hueso que se producía al relle­
del tiem po que permanezcan íntegramente en el nar diferentes cavidades óseas con una mezcla de
organismo. “ yeso de París” y una solución de fenol al 5%. Es el
com ponente de barreras com puestas de sulfato
Clasificación de Membranas de calcio grado quirúrgico, que se puede colo car
Reabsorbibles según su constitución: sobre injertos óseos para estabilizar el coágulo,
salvo los tejidos conectivo y epitelial. El sulfato de
• Colágeno: obtenida de tendón bovino (colá­ calcio perm ite la migración celular y facilita el cie­
geno tipo I) purificado. La purificación se realiza rre com pleto en los sitios donde no es posible el
para evitar su antigenicidad. Esta mem brana se cierre prim ario sobre la membrana. Se reabsorbe
caracteriza po r reabsorberse en unas 6 a 7 sem a­ en treinta días sin reacción inflam atoria y no atrae
nas, si bien se mantiene rígida durante las 4 sema­ bacterias ni es proclive a infecciones37'38'39-40.
nas iniciales. También se obtienen de piel porcina
(colágeno tipo I y II). En este caso se efectúa un Conclusión
tratam iento alcalino para elim inar agentes bacte­
rianos y virósico s. El período de reabsorción es Son num erosas las alternativas de m ateria­
de unos 4 meses según el fabricante. Un aspecto les y marcas para llevar a cabo regeneración
positivo del empleo de membranas de colágeno ósea, dependiendo la elección de los mismos
es la posibilidad de inco rp o rar factores de cre ci­ básicamente de cada caso clínico en particular.
miento, com o el PR P (plasma rico en plaquetas); Parecería de acuerdo a la bibliografía consultada
lo que favorece el proceso regenerativo y la cica­ que se logran los m ejores resultados con el uso
trización del tejido blando35. de membranas no reabsorbibles combinadas con
injerto de hueso autólogo. Sin embargo, tiene sus
• PLA-PGA (ácido poliláctico - ácido poliglicó- desventajas, ya que constituye una técnica m eti­
lico): son más rígidas y su tiem po de reabsorción culosa, en particular en el manejo y fijación de la
es de unas 6 a 8 semanas, según el fabricante. Estas membrana, y los trasto rn o s que de po r si apareja
mem branas de P L A -P G A consisten en una pelí­ la obtención de hueso del propio paciente.
cula con una m atriz fibrilar, que es la encargada H oy en día y en un futuro cada vez más cercano
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se apunta a sim plificar las técnicas utilizando

membranas reabsorbibles y biom ateriales com o
sustituto del hueso autólogo.
En este milenio se propone un nuevo paradigma
basado en la ingeniería tisular, que plantea la
reconstrucción de un tejido biológico a p artir de
sus com ponentes o bien de otras líneas celulares
o m ateriales artificiales.

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