Página 1 De 1
MEDICAMENTOS-ORDEN DE DIRECCIONAMIENTO
No. Autorización Fecha y Hora: 29 Dic 2023 17:55 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 80191013
Nombre : TAYLOR LEONARDO CHIMA MARQUEZ Fecha Nacimiento : 01 Sep 1984
Dirección : DG 70 70 49 Telefono :000000
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3011160175 E-Mail : taylorchima@[Link]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BOGOTA Nit : 816001182 Código : 5659
Dirección : AUDIFARMA S.A Telefono : 5874700
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Direccionamiento Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 21 Abr 2024
Diagnosticos :I10X Nap Anterior : 01268-2357847955
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 12292023128271
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
2647 30 (CMD 15)-LOSARTAN TABLETA O TABLETA RECUBIERTA DE 100 MG
[1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral]
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : [Link] Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
formato en la impresora.
Direccionamiento valida para reclamar servicios desde el dia 2024-03-22 si esta al dia en pagos.
CÓDIGO QR
