N° FUN

Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes

Esencial 60H60A-0224 Tipo Plan: Individual Grupal

E6060- 0224
Oferta Preferente (*) Libre Elección (*)
Bonificación Tope máx. año Bonificación Tope máx. año
contrato por contrato por
Prestaciones % Tope beneficiario % Tope beneficiario

Hospitalarias y cirugía mayor ambulatoria

Día cama
(Cuidados intensivos, coronarios, intermedios, sala cuna, incubadora,
entre otras)
Derecho a pabellón 60%
Procedimientos Sin tope
Sin Tope
Exámenes de laboratorio e histopatología
Imagenología
(Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras)
en Clínica Alemana, 50%
UC CHRISTUS, Sin tope
Honorarios médicos quirúrgicos y prestadores en convenio definidos en el anexo (I.1)
Libre Elección
Visita médico tratante e interconsultor
Kinesiología y Fisioterapia
Medicamentos, materiales e insumos médicos (Sólo con médicos Staff) 150 UF
Quimioterapia 800 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis (Cobertura en habitación individual estándar) 101 UF
Traslados médicos 50 UF

Ambulatorias
Consulta médica telemedicina
1,2 UF
Consulta médica
Exámenes de laboratorio e histopatología
Imagenología
(Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras)
Sin Tope Sin Tope
60%
Procedimientos ambulatorios
Honorarios médicos quirúrgicos
Derecho a pabellón
Radioterapia en Clínica Alemana,
UC CHRISTUS,
50%
Kinesiología, fisioterapia y fonoaudiología Libre Elección 10 UF
y prestadores en convenio Sin Tope
Atención integral de enfermería y nutricionista definidos en anexo (I.1) 10 UF 5 UF
Prótesis y órtesis 10,5 UF 5,5 UF
Prestaciones dentales (PAD) (Sólo con médicos Staff) 10 UF 5 UF
Clínica de la lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) 10 UF 5 UF
Mal nutrición infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) 10 UF 5 UF
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad (PAD) 20 UF 10 UF
Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD) 30 UF 15 UF
Quimioterapia Igual a quimioterapia hospitalaria

Coberturas restringidas

Cirugía bariátrica y metabólica 50% sin tope 30% sin tope

Clínica Alemana de Santiago Libre Elección

Otras Prestaciones
Marcos y cristales ópticos 100% 1,2 UF 1,2 UF
Sólo Libre Elección
Cobertura internacional 50% 1000 UF 1000 UF
Box ambulatorio Igual a cobertura pabellón ambulatorio
Cirugía fotorrefractiva Igual a cobertura ambulatoria

Atención de Urgencia

Consulta médica de urgencia, imagenología, exámenes,

procedimientos, pabellón, box ambulatorio, honorarios médicos 60% en Clínica Alemana Sin Tope
y todas las prestaciones realizadas en el servicio de urgencia
y prestadores en convenio definidos en anexo (I.1) 50% Sin Tope
Libre Elección
Insumos y medicamentos en servicio de urgencia Sólo Libre Elección 1,5 UF

Prestadores derivados UC CHRISTUS

(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

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Esencial 60H60A-0224
E6060- 0224

Tabla de Factores Isapre Esencial

El precio total del contrato se determina conforme a su valor base y la tabla de factores
relativos por edad, que se presenta a continuación:

Tabla Nº 1
Tramo Edad Cotizantes Cargas
Precio Base UF
0 a menos de 20 años 0,6 0,6

20 a menos de 25 años 0,9 0,7 Cotización legal %

25 a menos de 35 años 1 0,7

Identificación única ARANCEL ESENCIAL 1
del arancel
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
Unidad del arancel Pesos
45 a menos de 55 años 1,4 1

55 a menos de 65 años 2 1,4

Tope general anual por beneficiario

65 años y más 2,4 2,2 Monto 10.000 UF

Firma Afiliado Firma Representante Isapre

Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha: Fecha:

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E6060- 0224

Notas Explicativas del Plan de Salud

I: Coberturas

1. Prestadores en convenio: Los prestadores individualizados en el siguiente listado son todos los prestadores definidos “en convenio” para este Plan de Salud. Cualquier
prestador que cumpla las condiciones para ser bonificado y que no esté nominado en la siguiente lista será bonificado en modalidad libre elección.

Prestadores preferentes definidos para la región metropolitana:

Red de Prestadores

• Clínica Alemana de Santiago • Hospital Clínico de la Universidad de Chile

• Clínica Universidad de los Andes • Clínica RedSalud Vitacura
• Hospital Clínico UC CHRISTUS • Clínica RedSalud Providencia
• Clínica San Carlos de Apoquindo • Clínica Bupa
• Clínica Indisa • Centro Médico RedSalud Arauco

Prestadores definidos preferentes para el resto de Chile por región:

Red de Prestadores Región

Clínica San José Arica y Parinacota

Clínica RedSalud Iquique Tarapacá
Clínica Tarapacá Tarapacá
Clínica Antofagasta Antofagasta
Clínica Portada Antofagasta
Clínica Andes Salud El Loa Antofagasta
Clínica RCR de Atacama Atacama
Clínica RedSalud Elqui Coquimbo
Clínica Reñaca Valparaíso
Clínica Isamedica O'Higgins
Hospital Clínico FUSAT O'Higgins
Clínica RedSalud Rancagua O'Higgins
Clínica Lircay Maule
Clínica Andes Salud Concepción Biobío
Clínica Sanatorio Alemán Biobío
Hospital Clínico del Sur Biobío
Clínica Los Andes Biobío
Clínica Alemana de Temuco Araucanía
Clínica RedSalud Mayor de Temuco Araucanía
Clínica Alemana de Valdivia Los Ríos
Clínica Andes Salud Puerto Montt Los Lagos
Clínica Puerto Varas Los Lagos
Clínica Alemana de Osorno Los Lagos
Clínica RedSalud Magallanes Magallanes

2. Tipos
2. Tipos
de cobertura
de cobertura
a). Hospitalaria
a. Hospitalaria
o cirugía
o cirugía
mayor
mayor
ambulatoria:
ambulatoria:
Se Se
considerarán
considerarán
prestaciones
prestaciones
hospitalarias
hospitalarias
o cirugía
o cirugía
mayor
mayor
ambulatoria
ambulatoria
cuando
cuando
se presente
se presente
alguna
alguna
de de
las las
siguientes
siguientes
situaciones:
situaciones:
La hospitalización
La hospitalización
ha sido
ha sido
indicada
indicada
específicamente
específicamente
por por
el médico
el médico
tratante,
tratante,
con con
registro
registro
en laenSuperintendencia
la Superintendencia
de Salud,
de Salud,
y el ybeneficiario
el beneficiario
ha permanecido
ha permanecido
másmás
de 4de
horas
4 horas
en elen el
establecimiento
establecimiento
asistencial
asistencial
o seoha
serealizado
ha realizado
un procedimiento
un procedimiento
en un
enpabellón
un pabellón
de guarismo
de guarismo
5 o superior,
5 o superior,
dentro
dentro
del territorio
del territorio
nacional.
nacional.

b). Ambulatoria:
b. Ambulatoria:
Se Se
considerarán
considerarán
prestaciones
prestaciones
ambulatorias
ambulatorias
todas
todas
las las
prestaciones
prestaciones
no no
consideradas
consideradas
hospitalarias.
hospitalarias.

3. Descripción
3. Descripción
de coberturas.
de coberturas.
a). Día
a. Día
cama.
cama.
Corresponde
Corresponde
a laapermanencia
la permanencia
de de
un un
paciente
paciente
en en
el establecimiento
el establecimiento
asistencial
asistencial
porpor
un un
periodo
periodo
mayor
mayor
a 4ahoras.
4 horas.
La La
cobertura
cobertura
para
para
díadía
cama,
cama,
en en
caso
caso
de de
hospitalización,
hospitalización,
seráserá
efectiva
efectiva
en habitación
en habitación
individual
individual
estándar,
estándar,
si lasihabitación
la habitación
seleccionada
seleccionada
por por
el paciente
el paciente
corresponde
corresponde
a una
a una
categoría
categoría
superior,
superior,
comocomo
por por
ejemplo
ejemplo
Suite,
Suite,
la la
cobertura
cobertura
seráserá
equivalente
equivalente
al monto
al monto
queque
se hubiese
se hubiese
cubierto
cubierto
en habitación
en habitación
individual
individual
estándar.
estándar.

b). Box
b. Box
ambulatorio.
ambulatorio.
Corresponde
Corresponde
a cama,
a cama,
sillón,
sillón,
camilla
camilla
y otro
y otro
utilizado
utilizado
en en
un un
establecimiento
establecimiento
asistencial,
asistencial,
concon
fines
fines
diagnósticos
diagnósticos
o terapéuticos,
o terapéuticos,
queque
se se
utilice
utilice
porpor
menos
menos
de de
4 horas.
4 horas.

c). Medicamentos,
c. Medicamentos,
materiales
materiales
e insumos.
e insumos.
Dentro
Dentro
de de
esta
esta
categoría
categoría
se considerarán
se considerarán
todos
todos
los los
medicamentos,
medicamentos,
insumos
insumos
y materiales
y materiales
utilizados
utilizados
durante
durante
un un
procedimiento
procedimiento
o o
cirugía,
cirugía,
siempre
siempre
y cuando
y cuando
estos
estos
seansean
de carácter
de carácter
médico
médico
y sean
y sean
considerados
considerados
dentro
dentro
del ámbito
del ámbito
Hospitalario
Hospitalario
(según
(según
definición
definición
en punto
en punto
I.2.a).
I.2.a).
SóloSólo
serán
serán
bonificados
bonificados
los los
materiales,
materiales,
medicamentos
medicamentos
e insumos
e insumos
entregados
entregados
y facturados
y facturados
por por
el establecimiento
el establecimiento
asistencial.
asistencial.
ParaPara
los medicamentos,
los medicamentos,
sólosólo
tendrán
tendrán
cobertura
cobertura
aquellos
aquellos
queque
cuenten
cuenten
con con
registro
registro
en elenInstituto
el Instituto
de Salud
de Salud
Pública
Pública
(ISP).
(ISP).
EstaEsta
cobertura
cobertura
se extiende
se extiende
a medicamentos,
a medicamentos,
materiales
materiales
e insumos
e insumos
utilizados
utilizados
en elenservicio
el servicio
de urgencia,
de urgencia,
según
según
topes
topes
y porcentajes
y porcentajes
definidos
definidos
en elenPlan
el Plan
de Salud.
de Salud.

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d) Consultas
d. Consultas médicas,
médicas, procedimientos
procedimientos ambulatorios
ambulatorios y honorarios
y honorarios médicos
médicos quirúrgicos.
quirúrgicos. La cobertura
La cobertura preferente
preferente aplicará
aplicará siempre
siempre y cuando
y cuando sea sea efectuada
efectuada pormédico
por un un médico
del staff
del staff del establecimiento,
del establecimiento, en convenio
en convenio con con Isapre
Isapre Esencial
Esencial y utilizando
y utilizando bonos,
bonos, de lodecontrario
lo contrario la cobertura
la cobertura seráserá bonificada
bonificada como
como Libre
Libre Elección
Elección de acuerdo
de acuerdo con con las condiciones
las condiciones
definidas
definidas en elenPlan
el Plan de Salud.
de Salud.

e). Derecho
e. Derecho a pabellón
a pabellón ambulatorio.
ambulatorio. Se considerará
Se considerará comocomo ambulatorio
ambulatorio todo todo pabellón
pabellón de guarismo
de guarismo 4 o inferior.
4 o inferior.

f). Quimioterapia.
f. Quimioterapia. Tendrán
Tendrán cobertura
cobertura bajo bajo
esta esta categoría,
categoría, la administración
la administración de todas
de todas las drogas
las drogas antineoplásicas
antineoplásicas que cuenten
que cuenten con registro
con registro en elen el Instituto
Instituto de Salud
de Salud Pública
Pública (ISP)(ISP)
y y
queque estén
estén definidas
definidas parapara el tratamiento
el tratamiento del cáncer
del cáncer en elenque
el que se están
se están utilizando.
utilizando. Además,
Además, se entenderán
se entenderán dentro
dentro de esta
de esta cobertura
cobertura todos
todos los insumos
los insumos necesarios
necesarios parapara
la la
administración
administración de estos
de estos fármacos
fármacos oncológicos.
oncológicos.

g). Kinesiología
g. Kinesiología y fisioterapia.
y fisioterapia. Tendrán
Tendrán cobertura
cobertura todostodos los tratamiento
los tratamiento kinesiológicos
kinesiológicos y fisiológicos,
y fisiológicos, que sean
que sean de carácter
de carácter curativo,
curativo, indicados
indicados pormédico
por un un médico y realizados
y realizados por un
por un
profesional
profesional kinesiológico
kinesiológico o médico
o médico fisiatra.
fisiatra, con registro en la Superintendencia de Salud.

h). Atención
h. Atención integral
integral de enfermería.
de enfermería. Corresponde
Corresponde a la atención
a la atención efectuada
efectuada por enfermera,
por una una enfermera
con aregistro
pacientes adultos
en la mayores o pacientes
Superintendencia de Salud,postrados, post-operados,
a pacientes en condición
adultos mayores o
terminal,
pacientes oncológicos
postrados, o con secuelas
post-operados, funcionales
en condición severas.
terminal, oncológicos o con secuelas funcionales severas.

i). Atención
i. Atención integral
integral de nutricionista.
de nutricionista. Tendrá
Tendrá cobertura,
cobertura, tantotanto la atención
la atención integral
integral de nutricionista,
de nutricionista, comocomo la atención
la atención de nutricionista,
de nutricionista, siempre
siempre y cuando
y cuando sea consecuencia
sea consecuencia de una
de una
derivación
derivación del médico
del médico tratante.
tratante y la atención sea realizada por un profesional de la nutrición que cuente con registro en la Superintendencia de Salud.

j). Pago
j. Pago asociado
asociado a diagnóstico
a diagnóstico (PAD)(PAD) dental.
dental. Corresponde
Corresponde a unaconjunto
un conjunto de prestaciones
de prestaciones dentales
dentales de características
de características generales
generales y especialidad.
y especialidad. Podrán
Podrán acceder
acceder a la a la
bonificación
bonificación de tratamientos
de tratamientos los beneficiarios
los beneficiarios queque tengan
tengan entre
entre 12 años
12 años y 34yaños
34 años 11 meses
11 meses 29 días,
29 días, queque presenten
presenten lesiones
lesiones de caries
de caries de uno
de uno o más
o más dientes
dientes y/o necesidad
y/o necesidad de de
tratamiento
tratamiento endodóntico.
endodóntico. Se aplicará
Se aplicará la cobertura
la cobertura según
según los topes
los topes y porcentajes
y porcentajes definidos
definidos en elenPlan
el Plan de Salud
de Salud y según
y según las condiciones
las condiciones detalladas
detalladas en normas
en normas
técnico-administrativas
técnico-administrativas dictadas
dictadas por por el Ministerio
el Ministerio de salud
de Salud vigentes
vigentes a laafecha
la fecha deprestación.
de la la prestación.
Se Se aplicará
aplicará cobertura
cobertura a los
a los códigos
códigos queque correspondan,
correspondan, de acuerdo
de acuerdo concon
el el
diagnóstico
diagnóstico y a tratamientos
y a los los tratamientos aplicados
aplicados según
según lo informado
lo informado explícitamente
explícitamente por por el odontólogo
el odontólogo tratante.
tratante.

La cobertura
La cobertura del PAD
del PAD de atención
de atención Odontológica
odontológica Integral
integral del paciente
del paciente Oncológico,
oncológico, no contempla
no contempla límitelímite de edad
de edad para para los beneficiarios.
los beneficiarios.

k). Pago
k. Pago asociado
asociado a diagnóstico
a diagnóstico (PAD)(PAD) fertilidad.
fertilidad. Cobertura
Cobertura en tratamientos
en tratamientos de fertilidad
de fertilidad de baja
de baja y altay complejidad
alta complejidad
parapara hombres
hombres y mujeres.
y mujeres. Tendrán
Tendrán cobertura
cobertura los beneficiarios
los beneficiarios
queque cumplan
cumplan con con los criterios
los criterios establecidos
establecidos en normas
en normas técnico-administrativas
técnico-administrativas definidas
definidas por por Ministerio
Ministerio de Salud,
de Salud, según
según los topes
los topes y porcentajes
y porcentajes dispuestos
dispuestos enPlan
en su su Plan de Salud.
de Salud.

l). Pago
l. Pago asociado
asociado a diagnóstico
a diagnóstico (PAD)(PAD) Clínica
Clínica de lactancia.
de lactancia. Podrán
Podrán acceder
acceder al conjunto
al conjunto de prestaciones
de prestaciones de carácter
de carácter integral,
integral, las beneficiarias
las beneficiarias o beneficiarios
o beneficiarios cuyoscuyos
hijoshijos o
o hijas
hijasentre
tengan tengan
0 y entre 0y6
6 meses demeses de edad
edad que que presenten
presenten dificultades
dificultades en el de
en el proceso proceso de amamantamiento.
amamantamiento. Tendrán cobertura
Tendrán cobertura según lossegún
topeslos topes y porcentajes
y porcentajes definidosdefinidos
en el PlanendeelSalud
Plan de
y
Salud
acorde lasycondiciones
acorde las condiciones detalladas
detalladas para para estos
estos paquetes enpaquetes en técnico-administrativas
las normas las normas técnico-administrativas
dictadas pordictadas por eldeMinisterio
el Ministerio de Salud
Salud vigentes a lavigentes
fecha dea la
la prestación.
fecha de la prestación.

m). Pago
m. Pago asociado
asociado a diagnóstico
a diagnóstico (PAD)
(PAD) Mal Mal nutrición
nutrición infantil.
infantil. Podrán
Podrán acceder
acceder al conjunto
al conjunto integral
integral de prestaciones,
de prestaciones, las las beneficiarias
beneficiarias o beneficiarios
o beneficiarios cuyos
cuyos hijos
hijos o hijas
o hijas tengan
tengan
entre
entre 7 ymeses,
7 y 72 72 meses,
queque presenten
presenten mal malnutrición infantil,
nutrición infantil. tendrán
Tendrán cobertura
cobertura según
según loslos topes
topes y porcentajes
y porcentajes definidos
definidos enen
el el Plan
Plan dede Salud
Salud y acorde
y acorde laslas condiciones
condiciones detalladas
detalladas para
para
estos
estos paquetes
paquetes en normas
en las las normas técnico-administrativas
técnico-administrativas dictadas
dictadas por por el Ministerio
el Ministerio de Salud
de Salud vigentes
vigentes a la afecha
la fecha deprestación.
de la la prestación.

n. Urgencia. Se entenderá
n). Urgencia. como atención
Las prestaciones deotorgadas
que sean urgencia aen
todas las prestaciones
el servicio de salud
de urgencias, realizadas
tendrán en un
bonificación servicio
según de urgencia
porcentajes producto
y límites de unen
definidos evento que
el Plan decontemple
Salud. Deuna
ser consulta
atendido
de urgencia
en algunoyade
sea
losen horario hábil
prestadores o inhábil.
definidos en Dichas
el puntoprestaciones tendrán
(I.1) la cobertura bonificación
será según
definida como porcentajes
preferente, y límitesladefinidos
de realizar atenciónen
enelcualquier
Plan de Salud. De ser atendido
otro prestador, en alguno
la cobertura de los
será bonificada
prestadores definidos
como libre en el punto (I.1) la cobertura será definida como preferente, de realizar la atención en cualquier otro prestador, la cobertura será bonificada como libre elección
elección.

o). Marcos
o. Marcos y cristales
y cristales ópticos.
ópticos. Tendrán
Tendrán cobertura
cobertura todo todo marco,
marco, cristal
cristal o lente
o lente de contacto,
de contacto, que haya
que haya sido sido recetado
recetado pormédico
por un un médico oftalmólogo
oftalmólogo que tenga
que tenga comocomo finalidad
finalidad la la
corrección
corrección dióptrica.
dióptrica. SóloSólo
en elencaso
el caso de presbicia,
de presbicia, norequerirá
no se se requerirá receta
receta médica
médica parapara otorgar
otorgar la cobertura.
la cobertura.

p). Cobertura
p. Cobertura internacional.
internacional. SóloSólo tendrán
tendrán cobertura
cobertura aquellas
aquellas atenciones
atenciones realizadas
realizadas en elen el extranjero,
extranjero, que tengan
que tengan la categoría
la categoría o carácter
o carácter de urgencia.
de urgencia. ParaPara
hacerhacer usolade la
uso de
cobertura
cobertura internacional,
internacional, el afiliado
el afiliado deberá
deberá presentar
presentar todatoda la documentación
la documentación queque acredite
acredite detalladamente
detalladamente el diagnóstico,
el diagnóstico, antecedentes
antecedentes médicos,
médicos, prestaciones
prestaciones realizasen
realizadas enelel
extranjero
extranjero y el ypago
el pago de dichas
de dichas prestaciones
prestaciones parapara
todotodo evento.
evento. Todos
Todos los documentos
los documentos deberán
deberán estar
estar traducidos
traducidos al español
al español y deben
y deben haber
haber sidosido previamente
previamente certificados
certificados por por
la la
autoridad
autoridad locallocal competente
competente y apostillado
y apostillado en elenMinisterio
el Ministerio de Relaciones
de Relaciones Exteriores
Exteriores en caso
en caso de que
de que el idioma
el idioma de origen
de origen sea sea distinto
distinto al español.
al español. UnaUna
vez vez recibidos
recibidos los antecedentes,
los antecedentes,
la contraloría
la contraloría médica
médica evaluará
evaluará si corresponde
si corresponde o noorealizar
no realizar el reembolso
el reembolso según
según lo indicado
lo indicado en elenPlan
el plan de salud
de Salud del del afiliado.
afiliado.

Las Las coberturas

coberturas GESGES y cobertura
y cobertura adicional
adicional parapara enfermedades
enfermedades catastróficas
catastróficas (CAEC)
(CAEC) se otorgarán
se otorgarán exclusivamente
exclusivamente en prestadores
en prestadores ubicados
ubicados en territorio
en territorio nacional
nacional queque formen
formen parte
parte
de red
de red Isapre.
Isapre.

q). Topes
q. Topes anuales.
anuales. Tanto
Tanto el tope
el tope general
general anual
anual por beneficiario
por beneficiario comocomo los montos
los montos máximos
máximos usuario añoson
por prestación, sonúnicos
únicosyycomprenden
comprendenlalasuma
sumade
delas
lasbonificaciones
bonificacionesde
delas
las
prestaciones
prestaciones librelibre elección
elección y preferente.
y preferente. El valor
El valor indicado
indicado rigerige
parapara
cadacada beneficiario
beneficiario por por
añoaño vigenciade
de vigencia beneficio.
beneficio.

r). Bonificación.
r. Bonificación. Corresponde
Corresponde a la diferencia
a la diferencia entreentre el precio
el precio de lade la prestación
prestación menosmenos el copago
el copago del afiliado.
del afiliado. Cuando
Cuando la suma
la suma de lade la bonificación
bonificación en unenaño
un haya
año haya alcanzado
alcanzado el tope
el tope
de bonificación
de bonificación máximo
máximo anual,
anual, la Isapre
la Isapre continuará
continuará bonificando
bonificando de acuerdo
de acuerdo concon la cobertura
la cobertura mínima
mínima queque establece
establece la normativa
la normativa vigente.
vigente. En En ningún
ningún caso
caso el plan
el plan bonificará
bonificará menos
menos
que que el 25%
el 25% de lade la cobertura
cobertura general
general para para la prestación
la prestación genérica
genérica o la cobertura
o la cobertura del Fonasa
de Fonasa en su modalidad
en su modalidad de Librede Libre Elección,
Elección, el quecorresponderá
la bonificación sea mayor. al mayor de ambos valores.

s). Terapia
s. Terapia ocupacional.
ocupacional. SoloSolo tendrán
tendrán cobertura
cobertura aquellas
aquellas atenciones
atenciones que que
seansean realizadas
realizadas porterapeuta
por un un terapeuta ocupacional,
ocupacional, con registro
con registro en laen la Superintendencia
Superintendencia de Salud,
de Salud, que que
hayan
sidohayan sido por
derivadas derivadas por su
su médico médico tratante.
tratante.

t). Traslado.
t. Traslado. Tendrá
Tendrá cobertura
cobertura, todotodo traslado
traslado del paciente
hospitalario, de carácter
solicitado por elhospitalario, que yhaya
médico tratante que sido
hayasolicitado por un tratamiento
sido previamente autorizadomédico y no porEsto,
por la Isapre. la sola solicitud
excepto de cobertura
en caso de por
opción
urgencia previsional,
médica, dondey la
que hayan sido
cobertura rigeautorizados por la Isapre.
según lo indicado Esto,
en el Plan deexcepto
Salud. en el caso de urgencia, donde la cobertura rige según lo indicado en el plan de salud.

u). Médico
u. Médico staffstaff en convenio.
en convenio. Corresponde
Corresponde al grupo
al grupo de médicos
de médicos del prestador
del prestador adheridos
adheridos a losaconvenios
los convenios de Isapre
de Isapre Esencial.
Esencial.

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E6060- 0224

II: Definiciones

a. U.F.: Unidad de Fomento

b. Arancel Esencial: Listado de prestaciones médicas definidas ante la Superintendencia de Salud, que identifica todas las prestaciones que serán bonificables por el plan de
salud. Toda aquella prestación médica que esté fuera del arancel se considerará como “no bonificable”.

c. Pago asociado a diagnóstico (PAD): Conjunto de prestaciones médicas estandarizadas, que permiten resolver en forma integral un diagnóstico o patología determinada,
considerando tanto la resolución de la patología, como, además, las complicaciones derivadas de ellas.

d. Prestación médica: Corresponde a la ejecución de acciones de salud que persiguen como resultado final confirmar un diagnóstico, efectuar un tratamiento o realizar el
seguimiento de un determinado problema de salud.

e. Copago: Pago que debe realizar el afiliado por la diferencia de la cobertura otorgada por el Plan de Salud y el valor arancel de la prestación médica en la institución de salud.

III: Valor de conversión de la Unidad de Fomento

a. Para la bonificación y topes el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.

b. Para el pago de cotizaciones el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes en que se devenga la remuneración.

IV: Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestadores preferentes

a. La cobertura preferente aplicará exclusivamente para aquellas prestaciones médicas que forman parte de la capacidad técnica del prestador preferente nominado en el plan.

b. Se considerará como insuficiencia técnica, cuando un prestador preferente se encuentre imposibilitado de realizar las prestaciones médicas que forman parte de la oferta
preferente del plan, en un tiempo superior al definido en los tiempos máximos de espera que se detallan a continuación.

Tipo de prestación Tiempo de espera máximo

Consulta de Especialidad salvo las definidas en el siguiente punto. 15 días

Para Consultas Médicas en las especialidades de: Gastroenterología,

28 días
Reumatología, Dermatología, Urología, Oncología, Hematología y Psiquiatría.

Exámenes. 7 días

Procedimiento diagnósticos y terapéuticos. 15 días

Intervención quirúrgica. 20 días

AnteAnte
esta esta
situación,
situación,
el beneficiario
el beneficiario
tendrá
tendrá
derecho
derecho
a solicitar
a solicitar
a la Isapre
a la Isapre
la derivación
la derivación
a otro
a otro
prestador.
prestador.
La derivación
La derivación
sólo sólo
tendrá
tendrá
por objeto
por objeto
el otorgamiento
el otorgamiento
de las
deprestaciones
las prestaciones
específicas
específicas
que no
quepudieron
no pudieron
ser brindadas
ser brindadas
por los
porprestadores
los prestadores
preferentes,
preferentes,
las que
las serán
que serán
bonificadas
bonificadas
de forma
de forma
equivalente
equivalente
a lasacondiciones
las condiciones
de cobertura
de cobertura
en elen
prestador
el prestador
que dio
que dio
origen
origen
a la derivación.
a la derivación.

Los tiempos
Los tiempos
de espera
de espera
máximos
máximos
definidos
definidos
se considerarán
se considerarán
comocomo
días días
corridos
corridos
desde
desde
el díaelsiguiente
día siguiente
al que
al el
quebeneficiario
el beneficiario
realice
realice
el requerimiento
el requerimiento
respectivo
respectivo
en laen
Isapre
la Isapre

c.elEn
c) En el evento
evento que que un beneficiario
un beneficiario requiera
requiera atención
atención de urgencia,
de urgencia, podrá
podrá acercarse
acercarse a cualquier
a cualquier prestador
prestador depreferencia.
de su su preferencia. Si dicho
Si dicho prestador
prestador se encuentra
se encuentra en convenio
en convenio y y
definido
definido en elen el punto
punto (I.1) entonces
I.1 entonces la cobertura
la cobertura será laserá la definida
definida en elde
en el plan Plan de como
salud Salud preferente.
como preferente. Encontrario
En caso caso contrario la cobertura
la cobertura será según
será según lo definido
lo definido comoelección.
como libre libre elección.

d.cobertura
d) La La cobertura de traslado
de traslado médico
médico aplicará
aplicará si y si y sólo
sólo si, motivo
si, por por motivo de urgencia
de urgencia médica,
médica, el beneficiario
el beneficiario se encuentra
se encuentra hospitalizado
hospitalizado enprestador
en un un prestador
que que no pertenece
no pertenece a la ared
la de
red de
prestadores
prestadores en convenio
en convenio o redo preferente
red preferente dePlan
de su su Plan de Salud,
de Salud, definidos
definidos en elen el punto
punto I.1. o(I.1) o en
en su su defecto,
defecto, por solicitud
por solicitud explícita
explícita del médico
del médico tratante
tratante previaprevia evaluación
evaluación y y
autorización
autorización por parte
por parte de lade la Isapre.
Isapre. ParaPara ambos
ambos casos,
casos, es eles el médico
médico tratante
tratante quien
quien debedebe acreditar
acreditar la condición
la condición del paciente
del paciente parapara ser trasladado.
ser trasladado. La bonificación
La bonificación se efectuará
se efectuará
según
según los topes
los topes y porcentajes
y porcentajes definidos
definidos en elen el Plan
plan de Salud.
de salud.

e) Ele.beneficiario
El beneficiario tendrá
tendrá derecho
derecho a solicitar
a solicitar una una segunda
segunda opinión
opinión médica,
médica, parapara
esto,esto,
podrápodrá consultar
consultar a cualquier
a cualquier otro otro médico
médico contemplado
contemplado dentro
dentro deprestadores
de los los prestadores en
en convenio,
o enconvenio,
su defectoo aencualquier
su defecto
otroa médico
cualquier otro médico
mediante mediantede
la modalidad la libre
modalidad de libre elección.
elección.

En caso de generarse
En caso opiniones
de generarse médicas
opiniones divergentes,
médicas el beneficiario
divergentes, podrá
el beneficiario solicitar
podrá una una
solicitar instancia médica
instancia parapara
médica dar solución, estaesta
dar solución, consistirá en elen
consistirá pronunciamiento del director
el pronunciamiento del director
médico; jefe de
médico; jefeservicio u otro
de servicio u profesional que cumpla
otro profesional similar
que cumpla función
similar en elen
función prestador preferente
el prestador individualizado
preferente en elen
individualizado plan.
el plan.

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Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes

Esencial 60H60A-0224
E6060- 0224

f) Modificaciones
f. Modificaciones especiales
especiales del plan
del plan con prestadores
con prestadores preferentes:
preferentes:

Sin perjuicio de lode

Sin perjuicio dispuesto en elen
lo dispuesto inciso primero
el inciso del artículo
primero 197 del
del artículo 197D.F.L N°1,N°1,
del D.F.L la Isapre ofrecerá
la Isapre un nuevo
ofrecerá plan plan
un nuevo si éste es requerido
si éste por el
es requerido afiliado
por y se yfundamenta
el afiliado en cualquiera
se fundamenta en cualquiera
de las
desituaciones previstas
las situaciones definidas
previstas a continuación:
definidas a continuación:

• Si •seSimodifica el domicilio
se modifica consignado
el domicilio por el
consignado porafiliado al incorporarse
el afiliado al plan
al incorporarse y se yacredita
al plan que dicho
se acredita cambio
que dicho dificulta
cambio significativamente
dificulta el acceso
significativamente de los
el acceso debeneficiarios a a
los beneficiarios
los prestadores individualizados
los prestadores en elen
individualizados plan.
el plan.

• Si •laSi
institución incurre
la institución en alguno
incurre de los
en alguno desiguientes incumplimientos:
los siguientes incumplimientos:

i. a)FaltaFalta
de derivación en caso
de derivación de insuficiencia
en caso del prestador,
de insuficiencia derivación
del prestador, a unaprestador
derivación o prestadores
un prestador distintos
o prestadores de los
distintos deindicados en elen
los indicados plan o falta
el plan de de
o falta
atención efectiva
atención y oportuna
efectiva por parte
y oportuna del prestador
por parte derivado.
del prestador derivado.
ii. b)FaltaFalta
de otorgamiento de atención
de otorgamiento de salud
de atención al cotizante
de salud o beneficiario
al cotizante que se
o beneficiario quehaseceñido a losaprocedimientos
ha ceñido de acceso
los procedimientos y derivación
de acceso definidos
y derivación en elen
definidos plan.
el plan.

g. g)
EnEn
el caso de de
el caso término de de
término la existencia legal
la existencia de de
legal él oéllos prestadores
o los individualizados
prestadores en en
individualizados el plan; pérdida
el plan; total
pérdida o parcial,
total permanente
o parcial de su
y permanente deinfraestructura; paralización
su infraestructura; paralización
permanente de sus
permanente de actividades, o sustitución
sus actividades, de lade
o sustitución especialidad médica
la especialidad a que
médica a se
queorientaban al momento
se orientaban de celebrar
al momento el contrato,
de celebrar el beneficiario
el contrato, podrá
el beneficiario seleccionar
podrá cualquier
seleccionar cualquier otro
otro prestador de los prestadores definidos en convenio en la letra I.1.
(I.1)

h. El
h)término del del
El término convenio entre
convenio un prestador
entre e Isapre
un prestador Esencial,
e Isapre o cualquier
Esencial, modificación
o cualquier queque
modificación éstos le introduzcan,
éstos no afectará
le introduzcan, el monto
no afectará que,que,
el monto en virtud del del
en virtud planplan
contratado, le le
contratado,
corresponde copagar
corresponde a losabeneficiarios
copagar por las
los beneficiarios poratenciones de salud
las atenciones recibidas
de salud del respectivo
recibidas prestador.
del respectivo En laEn
prestador. anualidad correspondiente
la anualidad la Isapre
correspondiente podrá
la Isapre adecuar
podrá el contrato
adecuar y y
el contrato
ofrecer una alternativa
ofrecer al afiliado.
una alternativa al afiliado.

V: Reajuste del Arancel de Prestaciones

El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá
ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquél en que se
efectuó el último reajuste y el mes anteprecedente a aquél en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.

Para el caso que desaparezca dicho índice se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas son
independientes de la obligación de la Isapre de otorgar nuevas prestaciones que se incorporen al arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación y otorgar como mínimo las que dicho arancel asegura.

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