Unidad de
Protección Especial
de Lima Sur
ANEXO 3
ACTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
HOJA DE TRAMITE
En …………………………………………………………………..; siendo las ……….. del dia ………….
De………….…………………del año………………………en las instalaciones de la Unidad De
Protección Especial De Lima Sur, se presente el
señor…………………………………………………………………………………………………………………………y/o
señora………………………………………………………………………………………………………………………..….
a quienes se les informó sobre las implicancias de la responsabilidad y compromiso
cuando se asume el acogimiento familiar de una niña, niño o adolescente. Al respecto
manifestaron que han comprendido:
• La naturaleza y finalidad del acogimiento familiar.
• Sus derechos y obligaciones como persona acogedora
• La importancia del acompañamiento y seguimiento de la medida de protección
acogimiento familiar, la cual están dispuesto a cumplir con responsabilidad
Se encuentran satisfechos con la información proporcionada
Por lo que declaran estar debidamente informados para continuar el procedimiento de
acogimiento familiar.
Concluyéndose la presente, a horas…………….., suscribiéndose la presente en señal de
conformidad , dando inicio de las evaluaciones psicosociales correspondientes.
------------------------------------------------------------------de -----------------------------de 202…….
---------------------------------------------
Nombre de la persona acogedora.
__________________________
Profesional de la UPE.
Unidad de
Protección Especial
de Lima Sur
ANEXO N°06
DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE EN LAS CAUSALES DE
EXCLUSION PARA EL ACOGIMIENTO FAMILIAR- ARTICULO 67 DEL DECRETO
LEGISLATIVO Nª1297
Conste por el presente documento;
yo…………………………………………………………………………………………………………………………………,
Identificado /a con DNI N°………………………………; Con domicilio en
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
en plenitud de mis facultades físicas mentales en le libre ejercicio de mi ciudadanía y de
conformidad con los dispuesto en los requisitos para ser persona o familia acogedora.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
A) No registrar denuncias antecedentes penales o judiciales por la comisión de
delito en agravio de las niñas, niños o adolescentes o delitos que conlleven a la
suspensión o perdida de la patria potestad.
B) No haber sido sancionado/a con suspensión o perdida de la patria potestad o
haber sido removido de la tutela o acogimiento de hecho por mal desempeño.
C) No haber sido revocado como familia acogedora por las causales señaladas en
los incisos a,b,d y e del articulo 66 del decreto Legislativo N° 1297
D) No haber sido sentenciado por actos de violencia familiar
E) No registrar incumplimiento de obligaciones en materia alimentaria.
F) No registrar incumplimiento de régimen de visitas a sus hijas o hijos menores de
edad.
G)
Formulo la presente Declaración Jurada por ser requisito indispensable para solicitar el
Acogimiento Familiar
Para mayor constancia, validez y cumplimiento, firmo el presente documento.
------------------------------------------------------------------de -----------------------------de 202…….
---------------------------------------------
Nombre de la persona acogedora.
DNI N°
Telefono.
Unidad de
Protección Especial
de Lima Sur
DECLARACION JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES NI JUDICIALES.
El/La que suscribe …………………………………………………………………………………………………...
Identificada con DNI N°………………………...; Domiciliado (a)
en…………………........................................………………………………………………………………………..
DECLARO BAJO JURAMENTO:
No registrar antecedentes policiales ni judiciales, gozar de buena salud física y mental y no tener
inhabilitación administrativa con el estado.
En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en delito de falsa
declaración XIX Código Penal, acorde al Artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley General del
Procedimiento Administrativo en procesos administrativos –Articulo 411 del código Penal y Delito contra
la Fe Publica-Titulo General.
……………………………………….………….; ……………de ................................................................................ del año 202……..
…………………………………………………..
Firma.
Nombre y Apellidos……………………………………………………………………………………………
DNI…………………………………………..
TELEFONO………………………………….
Unidad de
Protección Especial
de Lima Sur
DECLARACION JURADA DE DOMICILIO
El /La que suscribe ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Identificada con DNI N°… ...................................... ; DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que en la actualidad domicilio en la dirección ubicada en
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en delito de falsa declaración
en procesos administrativos –Articulo 411 del código Penal y Delito contra la Fe Publica- Titulo XIX Código Penal,
acorde al Artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley General del Procedimiento Administrativo General.
……………………..…………………………..………………..………………..…;………de.……………… del año202………….
…………………………………………………..
Firma.
Nombre y Apellidos………………………………………………………………………………………
DNI…………………………………………..
TELEFONO………………………………….
