Matías San Martín Cirugía I I N°04 13/08/03

Odontología III año U. de Chile

Exodoncia, o extracción de una pieza dentaria, es desde el punto de vista de la técnica quirúrgica un
acto quirúrgico, lo cual significa que implica que vamos a eliminar un elemento del organismo, vamos a dejar
una superficie cruenta, un tejido óseo expuesto; y desde ese punto de vista entonces un acto quirúrgico de
esa naturaleza puede perfectamente tener complicaciones mas o menos serias y severas.

Cualquier complicación que exista posterior a la extracción, es de exclusiva responsabilidad de quien efectuó
la operación. Eso significa necesariamente que se hizo una anamnesis, un exámen clínico, que me aseguré
que el paciente no tenía ninguna contraindicación sistémica para efectuar este acto quirúrgico, que me
aseguré tener el instrumental estéril y el instrumental adecuado, la asepsia de acuerdo con la técnica
quirúrgica correspondiente y con los controles postoperatorios adecuados.

Toda extracción dentaria debe ser controlada posteriormente. Por lo tanto, cualquier problema que pueda
tener el paciente, ya sea de sangramiento o de dolor, el gran responsable será el profesional que realizó la
extracción, de ahí la importancia de que se sepa cuando es posible realizar una exodoncia y cuando no.

INDICACIONES

La idea es, obviamente, evitar en lo posible realizar una extracción. Hoy en día, por los progresos que presenta
la periodoncia, la rehabilitación tanto fija como removible, el advenimiento de los implantes, las distintas
técnicas quirúrgicas para mantener una pieza dentaria con infección o algún tipo de traumatismo, han
obviamente disminuido en forma notoria las indicaciones de extracción. Sin embargo, y desgraciadamente
todavía persisten indicaciones de extracción.

No existe nada que pueda reemplazar el funcionamiento de una pieza dentaria natural a pesar de toda la
tecnología, el hecho de tener la pieza dentaria natural es superior a un implante, a una buena corona, a una
buena rehabilitación, etc.

ƒ Caries severa

Es la causa más común y ampliamente aceptada para remover un diente, el cual no puede ser
restaurado.

La mayor parte de las piezas dentarias que se extraen es producto de caries. Desgraciadamente todavía
siguen llegando pacientes a los consultorios, clínicas y hospitales en esas condiciones. Obviamente, cuando
existe una caries que está muy avanzada, cuando no hay ninguna posibilidad de rehabilitar, ni de tratamiento
endodóntico, ni de hacer una corona, o de hacer algún tipo de curación con ese tipo de pérdida de
sustancia de la pieza dentaria, debe realizarse la extracción.
Desde ese punto de vista entonces, muchas veces incluso uno clínicamente en el momento en que llega
un paciente, uno se da cuenta en que para la pieza dentaria no existe posibilidad de rehabilitación. De lo
contrario yo voy a pedir una radiografía si tengo alguna duda sobre las posibilidades acerca de la
rehabilitación de esa pieza dentaria.

ƒ Necrosis pulpar

Ocurre en dientes que no son susceptibles de endodoncia, debido a que el paciente rechaza el
tratamiento, por alteraciones anatómicas del diente o en dientes cuyo tratamiento ha fallado.

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uando existe una necrosis pulpar séptica, ya sea por traumatismo o por caries, se produce la necrosis de la pulpa
dentaria, y por consiguiente, un foco infeccioso.
Cuando no es posible llevar a cabo un tratamiento endodóntico conservador, o yo no puedo entrar a ese
conducto porque está calcificado o dado que existe un proceso infeccioso, entonces la pieza dentaria debe
ser eliminada.
También cuando hay alteraciones a nivel de la pieza dentaria, como una endorizálisis, que normalmente es
progresiva, que impide realizar absolutamente un buen sellado, un buen relleno y persiste el problema
infeccioso a nivel apical.
Desde ese punto de vista entonces, éste es otra de las indicaciones de extracción, cuando no se puede
realizar una terapia endodóntica que me entregue ciertas garantías de que la pieza va a permanecer en
boca.

ƒ Enfermedad Periodontal

En enfermedad periodontal avanzada, las piezas dentarias presentan una excesiva pérdida de hueso y
movilidad irreversible, lo que hace inviable su permanencia en boca.

El otro gran problema desde el punto de vista estadístico, que sigue al problema de las caries, es el
periodontal.
Hay pacientes que se les ve llegar a la consulta e inmediatamente se les hace el exámen bucal, y uno se da
cuenta que no existe posibilidad de tratamiento.
Muchas veces no hay que confiarse en el aumento de la movilidad de la pieza dentaria, porque esta pieza
tiene algunos problemas infecciosos y se reduce la cantidad de soporte óseo, y muchas veces por un buen
tratamiento eso se reduce, se recupera sin necesidad de técnicas quirúrgicas, mediante la colocación de
membranas, injertos óseos, un buen tratamiento de antibioterapia, etc.

Pero hay casos en que la pieza dentaria no tiene soporte óseo, no existe absolutamente ninguna posibilidad
de mantenerla en boca. Se debe analizar el estado del resto de las piezas dentarias existentes en la cavidad
oral. No se justifica hacer grandes esfuerzos en una pieza cuando el problema es generalizado.
En general todas las técnicas que implican las terapias periodontales cuando se utilizan membranas, injertos
óseos, etc. son de alto costo, por lo tanto en un paciente en esas condiciones significaría incurrir en altos
costos que desgraciadamente no todos los pacientes pueden solventar.
Otra indicación clásica de extracción de una pieza dentaria es cuando existen problemas periodontales con
una falta de soporte óseo manifiesta, la cual hace absolutamente inviable que esa pieza continúe en boca
cumpliendo con sus funciones habituales.

ƒ Motivos ortodónticos

Pacientes que serán sometidos a corrección ortodóncica, con frecuencia requieren de extracciones
dentarias para proveer espacio para alinear las piezas remanentes.
Muchas veces, en piezas sanas, vamos a tener discrepancias entre el tamaño de las piezas dentarias y el
tamaño de los maxilares, lo cual implica que no todas las piezas dentarias van a caber en la boca, no van a
tener espacio suficiente ni para funcionar en boca, ni para ubicarse en forma correcta en el arco dentario.
Así, en pacientes con una compresión transversal más o menos manifiesta, una falta de desarrollo transversal
en el maxilar superior, se tendrán problemas que se verán después.
Se debe tratar obviamente de eliminar la discrepancia que hay entre el maxilar y la mandíbula, el
ortodoncista realizará el tratamiento correspondiente para hacer una expansión en el maxilar superior, pero
muchas veces a pesar de eso, las piezas dentarias no caben porque tienen un tamaño muy grande, o porque
los maxilares son muy chicos o la combinación de ambas cosas.
El ortodoncista va a mandar a extraer piezas dentarias, generalmente premolares, para generar espacio y
lograr alinear las piezas remanentes en boca.

ƒ Dientes mal posicionados

Estos dientes por su posición dificultan la higiene, pueden dañar la mucosa de la mejilla y/o se encuentran
sobreerupcionados.

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o mismo ocurre con las piezas dentarias en mal posición. Muchas veces nos vamos a encontrar con piezas que no
tienen antagonistas, recordemos que la pieza dentaria siempre va a tender a buscar contacto con su
antagonista o su pieza vecina, por eso cuando uno saca la pieza 19 por ejemplo, la pieza 3 que es su
antagonista natural, va a tender a elongarse buscando su contacto.
Cuando hay que hacer una prótesis, nos vamos a encontrar con este problema que la pieza está elongada,
hay una sobreerupción, prácticamente toca cuando el paciente cierra, toca con la mucosa interior, y eso nos
quita todo el espacio posible parta reemplazar la pieza antagonista.
Desde ese punto de vista, muchas piezas dentarias cuando hay pobre soporte óseo hay que hacer la
extracción. Si esto no fuera así, uno perfectamente puede hacer una corona, tratando obviamente de llevar
la pieza al plano oclusal y dar espacio para que esa pieza antagonista también pueda ser reemplazada.
Problema de maloclusión de los terceros molares, caso bastante frecuente, o no tienen espacio para
erupcionar o salen en mal posición justamente por la misma causa . Es clásico, los terceros molares superiores,
la pieza 1 y 16 que tienden a salir hacia vestibular, y desde el punto de vista de función, no tiene buen
contacto con el antagonista, no cumplen ninguna función, no está aumentando la eficiencia masticatoria, y
por lo tanto en este caso se hace la exodoncia.
Lo mismo en el caso de cuando se tienen piezas que erupcionan por palatino, piezas supernumerarias, no
existe espacio para erupcionar, desde ese pinto de vista entonces se procede a hacerse la extracción.

ƒ Fracturas Dentarias

Las fracturas dentarias que comprometen el tercio medio radicular tienen un muy mal pronóstico y está
indicada su remoción.
Desgraciadamente las piezas dentarias no cicatrizan por tratarse de un tejido altamente especializado, lo
cual significa una menor adaptación evolutiva y una menor capacidad de cicatrización. Por eso los tejidos
más evolucionados como el tejido nervioso, el dentario, altamente evolucionados, altamente específicos, no
tienen capacidad o tienen una capacidad de regeneración mínima.
Por eso, cuando llega un niño que se ha caído, que se fractura una pieza dentaria, es el mismo problema de
las caries, cuando llega un paciente con una caries eso no cicatriza, entonces tenemos que eliminar la caries,
generando una cavidad que sabemos que no se va a rellenar con nuevo tejido dentario, y debemos
necesariamente colocar una restauración que es un material totalmente ajeno al organismo.
En términos generales, no significa que todas las piezas dentarias que hayan sufrido algún tipo de traumatismo
o de fractura haya que eliminarlas. En general, las fracturas radiculares son las más complicadas. Cuando la
fractura es a nivel del tercio medio, uno puede perfectamente hacer una cirugía apical, hacer un tratamiento
de endodoncia y luego eliminar quirúrgicamente el fragmento que está fracturado.
Cuando es a nivel cervical, lo que yo puedo hacer es una corona, o bien cuando está muy arriba existen
técnicas mediante las cuales se puede traccionar este resto radicular para llevarlo a la posición que me
interesa, bajarlo, poder ver bien el contorno de esa raíz y hacer una prótesis fija unitaria.
El gran problema es éste, cuando tengo la fractura a nivel del tercio medio, normalmente el pronóstico muy
malo. En general uno trata de dejar esa pieza dentaria el mayor tiempo posible, sobretodo cuando son niños
que están en crecimiento, para evitar que se pierda el espacio, que se colapsen las tablas óseas; pero en
términos generales, la mayor parte de las fracturas radiculares del tercio medio terminan en extracción.

ƒ Motivos Protésicos

Existen dientes que ocasionalmente interfieren en el diseño y uso de aparatos protésicos.

Cuando las piezas dentarias están en mal posición, fuera del plano oclusal, cuando no tienen una anatomía
normal y es absolutamente imposible tratar y colocar piezas dentarias porque tenemos múltiples diastemas,
porque tenemos piezas que están en mal posición, o tenemos piezas que son atípicas en cuanto a su
morfología y muchas veces nosotros queremos lograr o el protesista quiere lograr una buena solución estética
del plano funcional debería verse en la necesidad de transformar estas piezas en prótesis fijas unitarias
(coronas) o hacer la extracción para poder dar una buena ubicación y una buena función oclusal al
paciente.

ƒ Dientes impactados

Estos dientes tienen el potencial de dañar al diente contiguo.

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Normalmente esto se da por un problema de discrepancia entre el tamaño del maxilar y el tamaño de las
piezas dentarias, por una falta de desarrollo del maxilar en sentido transversal y sagital, que impide que las
piezas evolucionen normalmente, por traumatismos durante la infancia en que muchas veces el diente
temporal, que es el que recibe los golpes, entra en contacto con el folículo, produce cierta movilidad o
cambio de posición (el folículo es una cosa redondita que puede perfectamente cambiar de posición) y eso
muchas veces altera la oclusión o la dirección en que van a salir las piezas dentarias.
Aquí tenemos un caso dramático, ustedes ven dos incisivos centrales superiores (8 y 9) que tienen
absolutamente cero raíz, se produce una rizálisis evidente , manifiesta, provocada por los caninos en este
caso, obviamente aquí lo que vamos a hacer es la extracción. Desgraciadamente las que están en problemas
son las piezas 8 y 9, están perdidas, lo más probable es que no exista ningún tipo de soporte y además hay que
ver seriamente si lo dejamos en boca o no, ver si existe alguna posibilidad por ortodoncia de que esos caninos
puedan llegar a su posición, porque en caso contrario también obviamente habría que realizar la extracción.
El gran problema acá de hacer la extracción de los incisivos, además de los caninos, es que al paciente lo
estamos mutilando desde el punto de vista de su función oclusal y estética en forma más o menos evidente. Y
el otro problema que vamos a tener, es que se va a producir una gran reabsorción ósea, una gran pérdida de
tejido óseo. Lo mismo pasa en el caso de que los terceros molares sean los dientes impactados.
La tendencia actual es evaluar tempranamente como evolucionan los terceros molares.
Por ejemplo, si llega un niño con problemas de discrepancias, alguna anomalía dentomaxilar, y dentro de los
controles no tiene espacio para la erupción de los terceros molares muchas veces uno prefiere sacarlos antes
de que comiencen a producir problemas. Eso significa que normalmente el paciente va a consultar porque
tiene alguna alteración, algún dolor, alguna molestia con las encías, o porque tengo un problema de caries
proximal evidente y aquí mi problema es que lo más probable es que tenga que hacer la extracción de la
pieza dentaria.

ƒ Dientes supernumerarios

Estos dientes pueden imposibilitar la erupción normal de un diente definitivo, originarle daño al diente
permanente y/o asociarse con lesiones de los maxilares.
Las piezas supernumerarias o también con alteraciones en la forma, con características anómalas tanto en la
corona como en la raíz, donde se tiene que evaluar desde el punto de vista estético, obviamente un paciente
o cualquiera de ustedes con estas piezas adelante (muestra foto crítica) no se sentirían muy cómodos, uno
dice que esa pieza a lo mejor puede ser transformada, la puede tratar de mantener en boca, pero ahí
también no debe primar el criterio del profesional sino también lo que piense el paciente. Uno sugiere como
especialista, pero obviamente la decisión final será del paciente.

ƒ Dientes asociados con lesiones patológicas

Estos dientes, la mayoría de las veces, se encuentran comprometidos con la lesión, por lo que deben ser
extraídos.
Los grandes tumores de los maxilares, como los ameloblastomas, lesiones tumorales que se caracterizan por
crecer rápidamente y eso hace que los folículos que todavía están en evolución intraósea se vayan
desplazando hasta quedar incluidos.
En general cuando yo me encuentro con una pieza incluida en una posición bastante compleja para hacer la
extracción, tengo sólo dos alternativas: o el paciente se controla por lo menos una vez al año para ver como
va el tumor que produce el problema o hago la extracción.

ƒ Terapia prerradiación

Los pacientes recibirán radiación como tratamiento de neoplasias de cabeza y cuello. Se deben evaluar
las piezas dentarias y remover las que tengan mal pronóstico a fin de evitar una osteoradionecrosis.

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El gran problema de la radiación es que produce una disminución de la irrigación, sobre todo de una pieza
como es la mandíbula, que tiene una irrigación terminal que tiene un diploe muy escaso, corticales muy
densas, y por lo tanto, al disminuir la irrigación cualquier problema infeccioso que se produzca, vamos a tener
problemas en la cicatrización, para que lleguen los antibióticos, etc.
Por lo tanto, si un paciente es portador de alguna lesión maligna en la caviad oral, lo primero antes de
someterlo a la radiación, es hacer un exámen completo de las piezas dentarias, tapar las piezas que haya que
obturar, hacer los tratamientos periodontales, etc.
La idea es que después de que se haga la cirugía, se haga la radioterapia o la quimioterapia, que el paciente
no tenga que ser sometido o serlo la menor cantidad posible a eventuales intervenciones quirúrgicas (por
ejemplo : extracción de piezas dentarias).
En un paciente con osteoradionecrosis, al cual uno tiene que hacerle una extracción, es realmente un
paciente complejo. La evolución no es buena, tiende a infectarse, no hay una buena irrigación, hay
problemas de cicatrización, por lo tanto hay que hacer las extracciones antes en este tipo de pacientes.

ƒ Dientes comprometidos en fracturas maxilomandibulares

En la mayoría de las situaciones, los dientes comprometidos en la linea de fractura se deben mantener,
pero si los dientes están fracturados.......
La mayor parte de las fracturas se ubican a nivel del ángulo mandibular y siempre van a comprometer los
terceros molares. Se dan a nivel del ángulo mandibular porque ahí la mandíbula cambia de dirección, lo cual
la hace más lábil en esa zona.
En términos generales, si se tiene una fractura de ángulo y piezas sanas comprometidas sin una mayor
luxación, o sea, no tiene una gran movilidad, se deja porque desde el momento que se realiza la extracción
de la pieza ubicada en la fractura, estoy transformando la fractura simple en una fractura con pérdida de
sustancia. Por otro lado, estoy disminuyendo la superficie de contacto de la fractura, interesa que haya mayor
superficie de contacto que me asegure una buena intervención, además de que quede estable. Si yo hago la
extracción de esa pieza dentaria, disminuye la superficie de contacto y la estabilidad que voy a tener después
que yo haga la revisión de esta fractura.
Ahora si la pieza dentaria está fracturada o tiene una fractura expuesta con exposición pulpar, si tiene un
problema periodontal serio, si tiene una lesión periapical, obviamente que debe hacerse la extracción. No
puedo correr el riesgo de que esta pieza dentaria después sea un factor que me va a producir un problema
infeccioso a nivel de la estructura que está consolidando.

ƒ Económicos

Pacientes que no pueden solventar el tratamiento conservador, por lo que se hace necesario realizar la
exodoncia.
Desgraciadamente las razones económicas siguen siendo un elemento más o menos importante para decidir
la extracción de una pieza dentaria. Muchas veces el paciente no cuenta con el dinero necesario para un
tratamiento integral, y rehabilitar una boca en estado crítico como corresponde está asociado a un elevado
costo.
Desde este punto de vista, no todos los pacientes cuentan con los medios para efectuar un tratamiento que
involucra una rehabilitación más o menos importante y dientes de por medio.

CONTRAINDICACIONES

En oportunidades hay dientes que reúnen algunas de las condiciones anteriores para ser removidos, sin
embargo, existen factores que impiden temporalmente la realización de la exodoncia, surgiendo entonces las
contraindicaciones que pueden ser de dos tipos :

• LOCALES
• GENERALES O SISTEMICAS

Si yo hago la extracción dentaria y el paciente hace una complicación sistémica o una local, es de
responsabilidad del profesional, lo cual actualmente los pacientes lo tienen muy claro.

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Por lo tanto, para evitar la situación anterior que es muy desagradable, hay que hacer un buen exámen
clínico, preguntarle cosas básicas al paciente como los fármacos que está tomando, si es portador de alguna
enfermedad, cuando tuvo su primer chequeo médico, sobre todo a personas de edad.
Lo otro, en cuanto a factores locales, la idea va a ser, por muy simple que parezca una extracción, si yo
puedo pedir una radiografía retroalveolar previa, lo hago. La idea es siempre realizar una exodoncia con una
radiografía retroalveolar previa, lo cual sólo se obviará en los casos de urgencia. Si se trata de una atención
selectiva, si yo estoy planificando una extracción, la idea es que siempre haya una radiografía retroalveolar
previa. Hay muchos factores que nos pueden complicar una extracción que parezca muy simple y que no
ocurra clínicamente o hay una dislaceración, o una anomalía a nivel de la raíz, o hay una fusión de la raíz con
la pieza vecina y eso sucede con relativa frecuencia, y entonces cuando uno comienza a realizar la
extracción, se le empieza a complicar, y se da cuenta que debería haber pedido previamente una
radiografía.
Por lo tanto, si queremos evitarnos problemas, debemos tener una radiografía previa, un buen exámen clínico
y una buena anamnesis.

• GENERALES O SISTEMICAS

ƒ Enfermedades metabólicas

- Diabetes Mellitus

Deben ser premedicados con antibióticos para evitar complicaciones infecciosas.

Trae problemas como neuropatías periféricas, problemas de vascularización, y desde ese punto de vista
también hay criterio. Tengo que preguntar al paciente. No es lo mismo un paciente que es diabético insulino -
dependiente o sólo está con régimen. No es lo mismo un paciente que se controla periódicamente a un
paciente que tiene diabetes y que de repente toma los fármacos y de repente no se los toma, y eso es una
cosa que se va aprendiendo con la práctica, la experiencia, pero la idea es que frente a cualquiera de las
distintas enfermedades que se van a revisar más tarde.
Si es una atención selectiva, si yo estoy planificando hacer una extracción y el paciente es portador de una
enfermedad sistémica, se debe recurrir a la interconsulta.
Se le envía una nota al cardiólogo, al endocrinólogo, al urólogo, y se le dice al paciente que es portador de
tal y tal cosa, y se coloca ruego a Ud. hacer al paciente una evaluación preopertoria, paciente que requiere
una extracción, y desde ese punto de vista se va a asegurar, antes de que se realice la extracción, que el
paciente tenga una buena evaluación.

La diabetes es una enfermedad con bastante frecuencia e ingerencia.

Cualquier paciente que esté en tratamiento por cualquier tipo de neoplasia maligna, alguna enfermedad, lo
primero que hay que hacer es asegurarse de que no esté muy grave, lo segundo es que esté decidido a
hacerse la rehabilitación. Estos pacientes tienen una inmunodepresión más o menos evidente. Si tengo alguna
sospecha, puedo pedir perfectamente un hemograma, si hay pancitopenia necesariamente tengo que
enviarlo al hematólogo, o me pongo en contacto con el médico tratante y pedirle la autorización
correspondiente.

- Insuficiencia Renal Crónica

La exodoncia se debe realizar el mismo día de la diálisis, y premedicarse con antibióticos debido a
susceptibilidad a infecciones.

• Enfermedades linfoproliferativas

- Leucemia

Se debe tener en cuenta la pancitopenia que se origina en esta patología y actuar de acuerdo a ello.

- Linfomas

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Hay que considerar el riesgo a infecciones.

• Alteraciones Cardiovasculares

- Infarto Agudo al Miocardio (IAM)

Si dentro de la anamnesis detectamos que el paciente tuvo un IAM, en términos generales se recomienda :

- No realizar ningún tipo de cirugía, aunque sea mínimamente invasiva, por un período de tiempo de 6
meses
- Considerar terapia anticoagulante

Actualmente, gran cantidad de pacientes, no sólo de edad, están tomando, en forma profiláctica, aspirina.
Recordemos que la aspirina es un antiagregante plaquetario, y por lo tanto, si el paciente está consumiendo
el fármaco desde hace 3, 4 o 5 meses o 1 año, y le hacemos la extracción, lo más probable es que pueda
hacer un problema hemorrágico postoperatorio y, desde ese punto de vista, no podemos asegurar nada con
terapias anticoagulantes.
Hay muchos pacientes con problemas vasculares que no pueden suspender la terapia anticoagulante y
desde ese punto de vista estoy frente a una urgencia. Tengo necesariamente o limpiar las caries o hacer
tratamiento de endodoncia, a pesar de que también la pieza tiene indicación de extracción, y solucionar el
problema de la emergencia con tratamiento clínicamente invasivo.
Si tengo caries, pongo una obturación temporal, pero lo primero , antes de hacer la extracción, es hacerle la
consulta correspondiente al especialista, y que el paciente debe venir con el recetario anotado, lo cual debe
quedar registrado en la ficha clínica, de modo que conste que uno hizo la evaluación preoperatoria
correspondiente.

- Sedación del paciente

- No usar vasocontrictor

- Angina Pectoris (ANGOR)

- Sedación del paciente

- No usar vasocontrictor

- Hipertensión Arterial

- Paciente descompensado

Normalmente debe hacerse una buena anamnesis, no es lo mismo un paciente que está en controles
periódicos y que se toma sus medicamentos cuando corresponde, que aquel que dice que se ha sentido bien
y suspendió los medicamentos. Desde ese punto de vista es bueno tener siempre aparatos electrónicos que
son altamente competentes, que si uno tiene una sospecha que eventualmente el paciente puede ser
hipertenso, o es hipertenso, y uno sospecha acerca de la continuidad de su tratamiento, ahí en la misma
consulta, antes de hacer cualquier procedimiento, se le toma la presión.

- Usar o no vasocontrictor

El uso o no de vasocontrictor también es un tema polémico. En términos generales, está absolutamente

comprobado que las catecolaminas endógenas producen mucho más este efecto que el vasocontrictor que
tiene el tubo carpule.
Desde ese punto de vista entonces la idea es que si el paciente es hipertenso, es compensado, no hay
absolutamente ningún problema en usar vasocontrictor, que además tiene la ventaja de que produce una
mayor oportunidad anestésica, y por lo tanto me voy a asegurar de que el paciente no va a sentir dolor.
Desde ese punto de vista si el paciente por no usar vasocontrictor, no logra la oportunidad anestésica que
corresponde, al paciente le molesta eso, obviamente va a liberar mayor cantidad de catecolaminas
endógenas, y eso si puede producir problemas.

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La otra alternativa, que yo en lo personal recomiendo, es empezar, porque no hay ningún paciente que vaya
un día en que uno le va a hacer una extracción y tenga hipotensión, sino que stress, y stress significa
automáticamente el alza de todos los parámetros cardiovasculares, y entre éstos, por supuesto, la presión
arterial.
Se le va a explicar al paciente lo que se le va a hacer, tranquilizarlo. Si uno lo nota muy ansioso lo puede
perfectamente premedicar.
Otra alternativa : la primera porción de anestésico es hacerla sin vasocontrictor, de tal modo que el paciente
no sienta ninguna molestia, ningún síntoma de taquicardia, eso lo va a tranquilizar porque le va a quitar la
molestia, va a sentir adormecido; y posteriormente, reforzar con anestésico con vasocontrictor, cuando ya el
paciente esta bastante más tranquilo.
El gran problema del uso o no del vasocontrictor es un factor que hay que tener en cuenta. Si yo no puedo o
no voy a usar vasocontrictor, tengo necesariamente que tomar las medidas correspondientes porque voy a
tener obviamente un sangramiento mayor, porque la diferencia es más o menos notoria, evidente, cuando
uno usa vasocontrictor que cuando no lo hace, y desde ese punto de vista la idea siempre es poner 1 o 2
carpule, controlar al paciente, darle bien las explicación correspondiente ante un eventual sangramiento
después de la anestesia.

- Eventual sangramiento

- Enfermedades valvulares

- Premedicación antibiótica para EBSA

Hay determinadas enfermedades de tipo valvular, enfermedades congénitas, que comprometen las válvulas
del sistema cardiovascular, y que necesariamente deben ser premedicadas para evitar un problema arterial.
Desde ese punto de vista yo le pregunto al paciente, en general los pacientes saben, tienen claro lo que es un
procedimiento invasivo que tiene que tener este tipo de preindicaciones.
Pero el deber del tratante es preguntar cada una de estas cosas, averiguar si existe algo de eso, uno no
puede decir después que el paciente no me dijo, el paciente muchas veces no sabe que importancia puede
tener el hecho de que tenga una afección valvular.

- Considerar terapia anticoagulante

Lo mismo en cuanto a las terapias anticoagulantes. Eso depende de que tipo de terapia tiene el paciente,
hasta que punto puede ser suspendida o no, la dosis que está tomando, la patología por la cual esta
tomando el fármaco. Desde ese punto de vista o llamo directamente para averiguar la situación del paciente
respecto al anticoagulante. No le tengamos miedo a la comunicación con otros profesionales, porque desde
ese punto de vista nosotros vamos a estar más tranquilos.

- Alteraciones Hemorrágicas

La idea es que nosotros sepamos a través de la anamnesis si es que el paciente es o no portador de alguna de
estas enfermedades. En cualquiera de este tipo de enfermedades es necesario comunicarse con el
especialista, o sea con el hematólogo. No cuesta nada tomar un recetario, dar una nota, llamar por teléfono,
explicarle que se quiere hacer tal y tal extracción, única o múltiples, y en ese caso nosotros vamos a actuar
con mucha mayor responsabilidad, y además, nos vamos a evitar una serie de problemas.

- Plaquetarias

- Cuantitativas : Trombocitopenia

- Cualitativas :
Enfermedad Bernard Saulier
Tromboastenia de Glanzims

- Factores de coagulación

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- Embarazo

- Se deben evitar procedimientos durante primer y último trimestres

Se debe saber cuando hacer una extracción y que medicamentos dar. No es la idea que de repente uno
atendió al paciente, extendió una receta, y la paciente dice que está embarazada o que tiene tantos meses,
etc. A veces a uno lo pasa por alto, y en el momento de dar un medicamento determinado ahí empieza a
pensar que tiene 2 meses de embarazo, a preguntarse le puedo dar medicamentos, le puedo dar antibióticos,
que tipo de antibióticos le puedo dar y cuales no, y desde ese punto de vista va a haber una situación
bastante desagradable, cuando uno está con el lápiz en la mano y el recetario en la otra, y no sabe que
recetar, y de eso el paciente se da cuenta absolutamente.
En términos generales, durante los tres primeros meses la idea es evitar cualquier intervención quirúrgica, y
entre esas está la extracción. Lo mismo ocurre durante el último trimestre.
Esto también va a depender del criterio, no da lo mismo una paciente que está en reposo permanente, o que
ha tenido síntoma de pérdida, que ha tenido un embarazo bastante inestable, que una paciente que ha
evolucionado absolutamente normal. Desde ese punto de vista uno obviamente cuando pesquisa alguno de
estos problemas sistémicos, tiene que tratar de recolectar la mayor cantidad de información posible para
posteriormente tomar la decisión que corresponde.

- Usar o no vasocontrictor

Lo mismo en el caso de usar vasocontrictor o no. En términos generales la idea es mas o menos la misma. Esto
se va a ver el próximo año. Los tres primeros meses la idea es no tratar de usar los vasocontrictores. Tampoco la
idea es usar vasocontrictores en casos de madres con embarazos inestables o síntomas de pérdida. Tampoco
obviamente, y desde el punto de vista de los problemas que se dan durante el embarazo, cuando se tienen
las alzas de presión arterial, las cuales en algunos casos son bastante dramáticas. Y esa es una cosa que uno
debe tener en cuenta en el momento de decidir, y por lo tanto también al momento de realizar la extracción.

Pacientes con tratamientos farmacológicos

- Antineoplásicos
- Inmunosupresores
- Anticoagulantes

Los anticoagulantes cada vez mas frecuentes, y el paciente está tomando Aspirina, y de repente cuando se
está haciendo la extracción y se da cuenta de que el paciente sangra mas de lo normal, le pone algodón,
sale mojado y así, se le pregunta si está tomando alguna cosa, y éste contesta si : Aspirina, y ahí pensamos por
qué no se le preguntó antes, y esto lo obliga a estar media hora con el paciente al lado, colocando puntos,
ver si se forma o no coagulo.
Ahora a los pacientes, desde el momento que uno les hace la extracción, uno debe darles el teléfono celular
por si tienen algún problema, dado que es mejor que acudan al profesional a que vayan a parar de urgencia
a cualquier clínica, hospital o consultorio.

• LOCALES

-Infección odontogénica

Siempre y cuando exista compromiso del estado general y/o el acceso esté limitado debido a escasa
apertura bucal.

¿Por qué no puedo hacer una extracción cuando hay una infección?

- Por la anestesia, lo cual puedo eventualmente solucionar utilizando una troncular

- Por una eventual diseminación de la infección

III certamen –“ Indicaciones y Contraindicaciones de exodoncia” .

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Matías San Martín Cirugía I I N°04 13/08/03
Odontología III año U. de Chile

Si yo tengo un paciente donde evidentemente hay una infección que no está delimitada, que tiene límites
poco claros, lo más probable es que el paciente tenga la boca entreabierta, que haya un compromiso del
estado general, que haya ya una cierta intoxicación sistémica, desconozco el microorganismo que está
actuando. Lo más probable que el paciente llegue la primera vez y no esté tomando el antibiótico, y si lo está
tomando éste no sea el adecuado. Desde ese punto de vista yo voy a mover la pieza dentaria, la cual tiene
una infección, sea periodontal o apical, obviamente eso significa que van a pasar una cierta cantidad de
microorganismos a la sangre, eso significa que esta infección se va a diseminar, y perfectamente va a ir a
parar más allá de donde yo quiero, y esto se puede complicar.
Por lo tanto si yo tengo un paciente que tiene un proceso infeccioso agudo, con compromiso del estado
general, o que yo sé que está poco delimitado, porque hay cierta tendencia a la diseminación, yo lo voy a
premedicar, voy a atenderlo de urgencia, voy a eliminar el problema del dolor, pero la extracción la voy a
hacer en un segundo tiempo operatorio. Que no es el caso de un paciente que tiene un absceso palatino,
que es una infección que está claramente delimitada, los límites son absolutamente netos, lo más probable es
que sea fluctuante, que haya una colección purulenta, pus. Si tengo alguna sospecha que está conectado o
no, puedo perfectamente puncionar y aspirar, lo más probable es que salga pus, y en ese caso no tengo
absolutamente ningún inconveniente para hacer la extracción, siempre y cuando obviamente hayamos
descartado que el paciente no sea diabético, que no haya tenido un infarto agudo al miocardio. Si no es el
caso, obviamente, localmente no voy a tener ninguna contraindicación para realizar la extracción.

- Pericoronaritis Aguda

Se debe evitar la exodoncia en etapa aguda por cuanto incrementa el riesgo de infección postoperatoria, con
eventual compromiso del estado general. Siempre y cuando exista compromiso del estado general y/o el
acceso esté limitado debido a escasa apertura bucal.

Lo mismo, sobretodo a nivel de las piezas inferiores. Recordemos que en esa zona donde se prodoce la
pericoronaritis, desde el punto de vista anatómico, es una zona que está comunicada con el espacio
maseterino, con el espacio faringo lateral, etc, o sea desde el punto de vista de diseminación anatómica el
gran problema son los terceros molares inferiores.
Si yo tengo una pericoronaritis aguda, el paciente consulta por primera vez, está con tratamiento con
antibióticos, además lo más probable es que no tenga la radiografía correspondiente, entonces tengo
necesariamente que lavar, limpiar, hacer un aseo, tratar de hacer un tratamiento lo menos invasivo posible, y
después con la radiografía en mano, y otros antecedentes, ahí recién voy a proceder : tengo que tomar la
pieza dentaria, tengo que movilizarla, tengo que producir la expansión de las tablas; y todo eso significa
diseminación de la infección.

- Dientes incluidos en neoplasia

La exodoncia de estos dientes podría diseminar las células neoplásicas.

Muchas veces uno tiene un problema de que hace la extracción y se da cuenta de que el paciente empieza
a sangrar, que hay una masa que no era compatible con lo que nosotros pensábamos, sobre todo cuando
hay un sector, una o dos piezas dentarias, que están con gran movilidad, y el resto de las piezas dentarias
están en inoclusión, Esto es absolutamente sospechoso de una patología tumoral. La idea siempre es disponer
de una radiografía previa.
Obviamente en estos casos en que yo tengo un problema de una neoplasia, no puedo efectuar una
extracción sin correr el riesgo de una diseminación. Uno normalmente cuando tiene que hacer algo en este
tipo de pacientes, uno tiene que conversar necesariamente con el oncólogo. Esta es otra de las
contraindicaciones locales para realizar una extracción, mas aún cuando no hay un diagnóstico hecho, no
hay una biopsia previa, y en las imágenes clínicas o radiográficas es compatible con un problema tumoral.

- Dientes irradiados

La exodoncia de estos dientes podría dar como resultado una osteoradionecrosis, por lo que se deben tomar
precauciones extremas.

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Lo mismo que estábamos hablando anteriormente, cuando hay una pieza irradiada, que ha evolucionado a
una osteoradionecrosis, eso significa que hay una necrosis progresiva de la mandíbula por un problema de
irrigación, y este problema implica que no va a haber mandíbula expuesta, no hay una buena irrigación, por
lo tanto si hago la extracción de una pieza dentaria en una mandíbula que ha sido irradiada con este
problema, no voy a tener cicatrización. Lo más probable es que permanezca en forma definitiva, a largo
plazo, el hueso que ha sido expuesto, permanezca expuesto, tengo la posibilidad de que se produzca además
un secuestro. Y el otro gran problema que puede ocurrir es una fractura patológica en un paciente que había
estado 2 o 3 meses siendo tratado por una alveolitis. Como supuraba y supuraba, cuando reventó la fístula por
fin, se dieron cuenta que la cosa era mas grave que una alveolitis. Efectivamente el paciente tenía una
osteoradionecrosis, había tenido un piso de boca operado hace 2 o 3 años, y al hacer la extracción se había
producido una fractura. Desde ese punto de vista es necesario, por lo tanto, realizar la anamnesis y la
radiografía previa.

- GUNA

Existe compromiso del estado general.

Lo mismo para la GUNA, obviamente existe también la necesidad de eliminar la infección. Desde ese punto
de vista, mientras yo no tenga medianamente controlada la situación, yo no puedo contemplar una
extracción.

- Gingivoestomatitis herpética primaria

Existe compromiso del estado general.

Lo mismo con los cuadros también agudos, en este caso, de origen viral, ante una Gingivoestomatitis
Herpética primero obviamente yo me voy a abtener de hacer cualquier tipo de procedimiento invasivo hasta
que el cuadro no haya evolucionado y no tenga las mejores condiciones locales y sistémicas para proceder a
hacer la extracción correspondiente.

CONCLUSIONES

En términos generales, para resumir la clase, la idea es que no le pierdan el respeto a la extracción, porque en
términos generales todavía sigue siendo un tema mas o menos importante la extracción.
De repente uno pierde el respeto hacia la extracción, que me demoro en hacerla, la hago inmediatamente,
uno cuando está recién egresado como que le toma confianza a la extracción, hasta que le empiezan a
pasar algunos problemas. Desde el momento de que ustedes toman el forse, tomaron la pieza y la luxaron, y
de lo que pase de ahí en adelante es de responsabilidad de ustedes. Deben estar concientes de que si tienen
un problema local o sistémico, si está controlado o no está controlado, tienen que tener una buena
evaluación de las condiciones de extracción, si hay sangramiento o no hay sangramiento. Todo esto es de
responsabilidad de ustedes.
Ahora yo creo que con toda la imageneología que está disponible actualmente, sobre todo en casos
complicados, que están en contacto con algunas zonas anatómicas que merecen respeto, por ejemplo el
piso de boca, tuberosidad. Uno puede perfectamente mediante el scanner, la radiografía, la tomografía,
determinar exactamente a cuantos milímetros está el conducto, si está en relación o no está en relación, a
cuanto debe estar del seno maxilar, etc.
Por lo tanto uno puede llegar perfectamente al momento de hacer la extracción, con toda esta información,
habiendo tomado la información que yo he recopilado del paciente cuando hice la ficha yo puedo actuar
tranquilamente, esa es la idea.
Lo otro es el problema de los servicios de urgencia, porque uno tiene 10 o 20 pacientes afuera y una vez que
piensa como lo hace con todos los pacientes que tiene pendientes para hacerles una buena anamnesis.
Desde ese punto de vista uno crea el hábito, después en forma automática pregunta las cosas básicas y es
fundamental preguntar si está en tratamiento por alguna enfermedad y de ahí cualquier patología que el
paciente declare, tratar de concentrase de ver exactamente si estoy en condiciones o no para hacer la
extracción o yo la voy a postponer para un segundo tiempo operatorio.

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