PLAN DE CUIDADO

PREECLAMPSIA Y ROTURA DE MEMBRANA

CASO DE PACIENTE PREECLAMPSIA Y ROTURA DE MEMBRANA
SE RECIBE EN LA EMERGENCIA, PACIENTE FEMENINA DE 20 AÑOS DE
EDAD, SECUNDIGESTA, NULIPARA, CURSANDO EMBARAZO DE 40.1
SEMANAS DE GESTACION POR FUM DEL 08/12/2022, CORROBORADO POR
ECOGRAFIA DE LAS 13 SEMANAS. REFIERE DOLOR PELVICO TIPO
CONTRACTIL DE LEVE A MODERADA INTENSIDAD, QUE IRRADIA A
REGION LUMBOSACRA DE 15 HORAS DE EVOLUCION
APROXIMADAMENTE, SE ACOMPAÑA DE CEFALEA HOLOCRANEANA DE
LEVE INTENSIDAD DE MISMA EVOLUCION Y ELIMINACION DE
ABUNDANTE LIQUIDO , AL MOMENTO REFIERE NO PRESENTAR MAS
SIGNOS VASOMOTORES. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: NO
REFIERE ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: MADRE
DIABETICA INSULINO DEPENDIENTE ANTECEDENTES ALERGICOS: NO
CONOCIDOS ANTECEDENTES QUIRURGICOS: NO REFIERE
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS GESTAS 1 PARTO 0 CESAREA 0
ABORTO. AL MOMENTO PACIENTE INGRESA EN COMPAÑÍA FAMILIARES
CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO, PACIENTE
COLABORA CON EL INTERROGATORIO Y A VALORACION FISICA. NO
PRESENTA ALZA TERMICA NI SINTOMATOLOGIA ZIKA CABEZA:
NORMOCEFALO CUELLO: SIN ADENOPATIAS TORAX: SIMETRICO, CAMPOS
PULMONARES CLAROS Y VENTILADOS RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y
NORMOFONETICOS. ABDOMEN: GESTANTE, BLANDO DEPRESIBLE NO
DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA, COMPATIBLE CON EDAD
GESTACIONAL. ALTURA UTERINA 36CM PELVIS: UTIL PARA PARTO
GENITALES: SIN PATOLOGIA APARENTE MIEMBROS SUPERIORES: SIN
PATOLOGIAS APARENTES MIEMBROS INFERIORES: SIN PATOLOGIAS
APARENTES CERVIX POSTERIOR REBLANDECIDO DILATACION 1CM
BORRAMIENTO 10% MEMBRANAS INTEGRAS PLANO ALTO CONCIENCIA:
ALERTA PROTEINURIA +++ REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++ SCORE
MAMA 4 RIESGO OBSTETRICO 3 DIAGNOSTICO MEDICO: EMBARAZO DE
40.1 SEMANAS DE GESTACION +TRABAJO INICIAL DE
PARTO+PREECLAMPSIA LEVE SIN SIGNOS DE AGRAVAMIENTO MAS
ROTURA DE MEMBRANA A LA VALORACION GINECO-OBSTETRICA
PRODUCTO UNICO VIVO, CEFALICO, LONGITUDINAL DORSO DERECHO
CON FCF 141 LPM CON ACTIVIDAD UTERINA 1/10/20 MONITOREO FETAL
SIGNOS VITALES: P.A: 130/90 MMHG F.C: 106 LPM FR: 20 RPM SPO2: 98%
T°36.3 CONCIENCIA: ALERTA PROTEINURIA +++ REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS ++ SCORE MAMA 4 RIESGO OBSTETRICO 3

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 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
 00201 - Alteración de la perfusión ineficaz del tejido cerebral R/C la
hipertensión M/P aumento de la presión arterial, fotopsia,tinnitus.
 (00256) dolor relacionado con su trabajo de parto manifestado por expresiones
verbales y facies algicas.

 00209 - Riesgo de cambio en la diada materno / fetal R/C disminución del

suministro de sangre a la placenta por hipertensión arterial.
 00016 – Deterioro de la eliminación Urinaria R/C infección en el tracto
urinario M/P oliguria, ardor al orinar.
 00146 –Ansiedad R/C miedo, amenaza de cambios en el estado de su salud y
su influencia en el bienestar fetal.

1. PLANIFICACIÓN

NANDA: 00201.Alteración de la perfusión ineficaz del tejido cerebral

DEFINICIÓN: Vulnerable a una disminución de la circulación tisular cerebral, que puede
comprometer la salud.
NECESIDAD: Evitar los peligros del ambiente y lesionar a otras personas.
PATRÓN: Actividad/Reposo
R/C: Preclampsia
M/P: Aumento de la presión arterial por encima de los valores normales, fotopsia, tinnitus.
NOC: NIC:

0406. Perfusión Tisular Cerebral 2550. Mejora de la Perfusión Cerebral

Definición: Fomento de una perfusión adecuada y limitación
Objetivo: Estabilizar la
de las complicaciones en un paciente con perfusión cerebral
adecuación del flujo sanguíneo a
inadecuada o que corre el riesgo de presentarla.
través de los vasos cerebrales para
(6680) monitorizacion de signos vitales
mantener la función cerebral. correcta identificacion de la paciente
(6680)cuidados en la emergencia
(6800)cuidado del embarazo de alto riesgo
(2380)manejo de medicacion: administracion de solucion
intravenosa (dosis de mantenimiento de sulfato de magnesio)
(1400) manejo del dolor
(4120)manejo de líquido

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 educacion a la paciente y familiar
(5270)apoyo emocional
i: doble verificacion de paciente
control de signos vitales
monitorizacion continua
1400 manejo del dolor
canalizacion de via
toma de muestras para examanes de laboratorio
tamizaje de vih
medidas de higiene y confort
71.40 apoyo al familiar
1751 cuidados prenatales
6200 cuidados de la emergencia
6960 cuidados prenatales
4110 prencion de embolismo
1902 control de riesgo
2102 nivel del dolor
5220 disminucion de la ansiedad

NANDA:00209. Riesgo de alteración de la diada materno / fetal
DEFINICIÓN: Vulnerabilidad a la alteración de la díada simbiótica materno fetal, como
resultado de comorbilidad o afecciones relacionadas con el embarazo, que pueden comprometer
la salud del feto.
NECESIDAD: Evitar los peligros del ambiente y lesionar a otras personas.
R/C: Disminución del suministro de sangre a la placenta por hipertensión arterial.
NOC: NIC:

1908. Detección de riesgo 6800. Cuidado del embarazo de alto riesgo

190801.Reconoce signos y Definición:Identificación y manejo de un embarazo de alto
síntomas que producen riesgo riesgo para fomentar los resultados optimos en la madre y el
0111.Estado fetal:Prenatal bebe.
Objetivo:Realizar constantes  Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de
monitoreos fetales. riesgo relacionados con el embarazo (prematuridad,
preeclampsia, crecimiento intrauterino retardado,
desprendimiento de placenta, rotura prematura de
membranas y antecedentes familiares de trastornos
genéticos).
 Realizar pruebas para evaluar el estado fetal y la función
de la oxitocina

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  Monitorizar los tonos cardiacos y movimientos fetales.
 Informar sobre deviaciones en la normalidad en el estado
materno y/o fetal inmediatamente al medico o enfermera.
6771. Vigilancia del estado fetal
Definición: Método para comprobar la frecuencia y el ritmo
de los latidos del corazón del feto.
 Monitorización fetal y de dinámica uterina según
proceda.
 Enseñar a la paciente a avisar ante signos de alarma
(metrorragia, dolor…)
 Administración de medicación prescrita.
 Vigilar efectos adversos de medicación prescrita.
 Realizar maniobras de Leopoldo cada día.
NANDA:00132. Dolor Agudo
DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular
real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con
un final anticipado.
NECESIDAD: Evitar los peligros del ambiente y lesionar a otras personas
PATRÓN: Cognitivo - Perceptivo
M/P: Cefaleay contracciones uterinas.
NOC: NIC:

1605. Control del Dolor 1400. Manejo del Dolor

02102.Nivel del dolor
Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un
Objetivo:
nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Valorar el nivel de dolor que
presenta el paciente y aliviar  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya
mediante la administración la localización, características, aparición / duración,
adecuada de fármacos. frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y
factores desencadenantes.
 Examinar al paciente aplicando las maniobras y escalas
correspondientes.
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados

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 analgésicos correspondientes.
 Administrar los analgésicos prescritos por el médico.
 Utilizar un método de valoración adecuado que permita
el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a
identificar los factores desencadenantes reales y
potenciales (hoja de informe y llevar un diario).
 Llevar un informe del nivel de dolor que tenga el
paciente cada hora.
 Utilizar medidas de control del dolor antes de que el
dolor sea severo.

2380. Manejo de la Medicación

Definición: Facilitar la utilización segura y efectiva de los

medicamentos prescritos y de libre disposición.
 Determinar los fármacos necesarios y administrar de
acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
 Aplicar los correctos de la administración de
medicamentos y los 4 yo.
 Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de
la medicación.
 Evaluar si ha disminuido el nivel del dolor del paciente.
 Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de loa
medicación.
 Vigilar la aparición de algún tipo de reacción anafiláctica
al medicamento.
NANDA: 00016. Deterioro de la eliminación urinaria
DEFINICIÓN: Trastorno de la eliminación urinaria.
NECESIDAD: Eliminar por todas las vías corporales.
PATRÓN: Eliminación
R/C: Infección en el tracto urinario
M/P: Oliguria, ardor al orinar.

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NOC: NIC:

502. Continencia Urinaria 610. Cuidados de la incontinencia urinaria.

Objetivo: Definición: Ayudar a fomentar la continencia y mantener la
Vigilar constantemente las integridad de la piel perineal.
evacuaciones de la orina.  Identificar las causas de los múltiples factores que
producen incontinencia (producción urinaria, esquema de
eliminación, función cognoscitiva, problemas urinarios
anteriores, residuo después de la eliminación y
medicamentos).
 Explicar al paciente sobre la posible causa de su
incontinencia urinaria.
 Explicar la etiología del problema y el fundamento de las
acciones.
 Educar al paciente que mediante las actividades a
emplear va a poder mejorar.
 Controlar periódicamente la eliminación urinaria,
incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y
color.
 Evaluar las características de la orina y enviar la muestra
al laboratorio.
 Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
 Educar al paciente sobre la higiene genital y ayudarle en
la limpieza.
 Mostrar una respuesta positiva a cualquier disminución
de los episodios de incontinencia.
 Programar la administración de diuréticos para que tenga
menos impacto en el estilo de vida.
 Administrar diuréticos prescritos por el médico.
NANDA: 00146. Ansiedad
DEFINICIÓN: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta
autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de
aprensión causado por la anticipación de un peligro.

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NECESIDAD: Evitar los peligros del ambiente y lesionar a otras personas
PATRÓN: Afrontamiento /Tolerancia al estrés
R/C:Miedo, amenaza de cambios en el estado de su salud y su influencia en el bienestar fetal.
NOC: NIC:

1402. Control de la Ansiedad 4920. Escucha Activa

1300. Aceptación: estado de salud Definición: Es una habilidad del ser humano centrada en
Objetivo:Proporcionar apoyo escuchar con atención a la persona con la que se mantiene
emocional disminuyendo el nivel una conversación / Minimizar la aprensión, temor, presagios
de ansiedad que presenta la relacionados con una fuente no identificada de peligro por
paciente. adelantado.
 Mostrar interés en el paciente.
 Favorecer la expresión de sentimientos.
 Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no
expresados, así como contenido de la conversación.
 Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
 Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como
la ansiedad, ira o tristeza.
 Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
5820. Disminución de la Ansiedad
Definición:Minimizar la aprensión, temor, presagios
relacionados con una fuente no identificada de peligro por
adelantado.
 Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
 Establecer claramente las expectativas del
comportamiento del paciente.
 Explicar todos los procedimientos, incluyendo las
posibles sanciones que se han de experimentar durante el
procedimiento.
 Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre
una situación estresante.
 Proporcionar información objetiva respecto del
diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

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  Permanecer con el paciente para promover la seguridad y
reducir el miedo.
 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
 Establecer actividades recreativas encaminadas a la
reducción de tensiones.
 Ayudar al paciente a identificar las situaciones que
precipitan la ansiedad.
 Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
 Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si
están prescritos.(6)

2. EJECUCIÓN
Se tomaron en prácticas todas las intervenciones de enfermería en cada necesidad
del paciente, para de esta manera disminuir el riesgo de salud del niño y la madre
3. EVALUACIÓN
 Perfusión tisular: cardiaca: escala de likert: 3
 Rotura de membrana escala de likert 3
 Nivel del dolor: escala de likert: 3
 Seguimiento de estrategias de control de riesgos seleccionados: escala de likert: 3
 Paciente pasa al area de centro obtetrico por orden medica , para procedimiento
quirurgico