FACULTAD DE CIENCIAS MEDICINAS

ESCUELA PROFECIONAL DE ENFERMERIA

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN ADULTO 1

ESTUDIANTES

 MENDOZA RUIZ YOSELIN MARILY

DOCENTE

● DOC. MARLENY HIRALDO

TRUJILLO – PERÚ

2023
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA

CASO CLINICO

I. PRESENTACION DEL CASO

DATOS GENERALES
Paciente varón de 89 años de edad, casado, procedente de la ciudad moche, de
ocupación actual descansa por la edad ya no trabaja. Vive con sus dos hijos y
dos nietos Cuenta con una casa y servicios básicos.

Antecedentes personales
Hipertensión

Enfermedad actual
Encefalopatía nuefaccianal. Erc reagudizada ¬¬-neumonía aspirativa -HTA

EXAMEN FISICO
Exploración general
Paciente despierto, NO orientado en tiempo, espacio y persona. Se comunica
mediante sonidos y gestos presenta fascias de dolor.
Signos vitales: FR: 14x` FC 98 x` PA: 150 / 60 Sat. 98 Tº: 36º C
Talla: 1.60 cm Peso: 54 kg
Cabeza: normocéfalo, no se palpan lesiones ni zonas sensibles, buen
implante capilar
Ojos: simétricos, pupilas isocóricas , conjuntivas pálidas, escleras blancas
Nariz: simetría nasal, no dolor ni epistaxis, fosas nasales permeables, con
oxigenoterapia (cánula binasal)
Boca: mucosa oral seca, en regular estado de higiene, piezas dentarias
incompletas
Oido: ìntegro, pabellón auricular formado, con alteración de la audición
Cuello: cilindrico, móvil, con simetría anatómica, sin adenopatías
Piel: pàlida
 Torax: simétrico, polipneico,FR: 14x
Corazòn: se auscultan ruidos cardiacos rítmicos, FC: 98
Abdomen: blando depresible, inchado no dolorosa a la palpación no se
evidencias masas, ruidos hidroaéreos presentes
Extremidades superiores: simétricas, hinchados, con vía periférica en
miembro superior derecho, presenta adormecimiento y disminución de la
fuerza en miembro superior izquierdo.
Extremidades Inferiores: simétricas, sin edemas no signos indirectos de
trombosis venosa profunda
Genitales: externamente conservado según su edad

DESCRIPCIÓN DEL CASO:

A. Datos generales
 Nombres y apellidos

Abasache Rodríguez Manuel

 Edad

89 años

 Sexo

Masculino

 Estado civil

Casado

 Ocupación

Por ahora descansa

 Domicilio

moche

B. Antecedentes
 Personales

Hipertencion
  Familiares

No refiere

C. Diagnóstico médico

Encefalopatía nuefaccianal. Erc reagudizada ¬¬-neumonía aspirativa -HTA

1. ETAPA: Valoración
1.1 Recoger datos según una guía
Describir los Hallazgos (normales y alterados por patrones)

PATRONES Datos significativos

FUNCIONALES Subjetivos Objetivos

PATRON 1: Antecedente fue No hay datos

PERCEPCION – diagnosticado con
MANEJO DE LA hipertencion
SALUD
No acostumbra realizar
actividad física, ni
chequeos médicos de
rutina

PATRON 2: Refiere que come de

NUTRICIONAL – todo, pero pocas veces
METABOLICO frutas, verduras y Talla: 1.60.cm
líquidos como agua
Peso: 54kg

Piel: pálida
 Abdomen: blando depresible,
No refriere. hinchado, no dolorosa a la
PATRON 3: palpación no se evidencias
ELIMINACIÓN masas, ruidos hidroaéreos
presentes

No acostumbra realizar Cabeza: normocéfalo, no se

PATRON 4: actividad física, palpan lesiones ni zonas
ACTIVIDAD Y sensibles, buen implante capilar.
EJERCICIO
Cuello: cilíndrico, móvil, con
simetría anatómica, sin
adenopatías.

Corazón: se auscultan ruidos

cardiacos rítmicos, FC: 14 x

Abdomen: blando depresible no

dolorosa a la palpación no se
evidencias masas, ruidos
hidroaéreos presentes.

Extremidades superiores:
simétricas, hinchadas con vía
periférica en miembro superior
derecho, presenta
adormecimiento y disminución
de la fuerza en miembro superior
izquierdo.

Extremidades Inferiores:
simétricas, sin edemas no signos
indirectos de trombosis venosa
profunda

PATRON 5: SUEÑO Duerme los 8 horas

DESCANSO completas
No hay datos
PATRON 6: Ojos: simétricos, pupilas
COGNITIVO – No refiere isocóricas foto reactivas a la luz,
PERCEPTUAL conjuntivas pálidas, escleras
blancas.

Nariz: simetría nasal, no dolor ni

epistaxis, fosas nasales
permeables

Oído: íntegro, pabellón auricular

 formado, sin alteración de la
audición.
PATRON 7 :
AUTOPERCEPCION – Hace todo con ayuda no refiere
AUTOCONCEPTO
PATRON 8 :
ROL/RELACIONES Vive con sus dos hijos y
dos nietos tiene una No hay datos
comunicación normal
PATRON 9:
SEXUALIDAD - regula estado de higiene.
REPRODUCCION
No refiere

PATRON 10:
TOLERANCIA AL No refiere No hay datos
ESTRÉS
PATRON 11: VALORES
– CREENCIAS Católico creyente en No hay datos
Dios

2: Diagnósticos
Dominio 1: promoción de la salud
Clase 2
Código de diagnóstico 00292

Dolor agudo R/c agentes lesivos físicos E/p refiere fases de dolor

Dominio 1: promoción de la salud

Clase 2
Código de diagnóstico 00287

•Conductas ineficaces de manteniendo de la salud R/c conocimiento inadecuado

sobre las practicas básicas de salud E/p paciente no conoce los riesgos de
infección

Dominio 1: promoción de la salud

Clase 2
Código de diagnóstico 02345

• Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos R/C Disnea y cambio de peso

exagerado entre una diálisis y otra.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: 49
Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Dominio NOC: 4 conocimiento y conducta Puntuación Diana

de salud Escala de Medición
Clase NOC: 2 GG conocimiento sobre su
condición de salud.
Resultado Indicador Mantener Aument Evaluació
a ar a n (queda
en)

Desviación grave del rango

. Dolor agudo R/c agentes lesivos ➢ Utiliza normal (1) 2 3
físicos E/p refiere fases de dolor analgésicos como se
recomienda Desviación sustancial del
1605: control de ➢ Utiliza rango normal (2)
dolor estrategias de 2 3
afrontamiento Desviación moderada del
efectivas rango normal (3)
➢ Realiza
técnicas efectivas de Desviación leve del rango 2 3
relajación normal (4)

Sin desviación del rango

normal (5)
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCION 1: 2300. Administración de medicaciónS

Dominio: 1. FISIOLOGICO: complejo La administración de medicamentos describe las técnicas

utilizadas para transportar compuestos farmacéuticos a sitios
Clase: 2. específicos del organismo para conseguir un efecto terapéutico
deseado con mayor eficacia farmacológica y menor toxicidad.
➢ Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración
precisa y segura de medicamentos.
➢ Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
➢ Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
➢ Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
➢ Utilizar las órdenes, normas y procedimientos del centro como guía del método
adecuado de administración de medicamentos.

➢ Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos

esperados de la medicación.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: Historia

clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Dominio NOC: 1 salud funcional Puntuación Diana

Clase NOC: 2 Escala de Medición
Resultado Indicador Mantener Aument Evaluació
•Conductas ineficaces de a ar a n (queda
manteniendo de la salud R/c en)
conocimiento inadecuado sobre las
practicas básicas de salud E/p Desviación grave del rango
paciente no conoce los riesgos de  Código normal (1)
infección 192426 identifica los
factores de riesgo de Desviación sustancial del 2 3
1902: Control de infecto. rango normal (2)
riesgo
Desviación moderada del
 Código rango normal (3)
192404 identifica
riesgo den infección. Desviación leve del rango
normal (4)
2
Sin desviación del rango 3
normal (5)
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCION 1: 6610. Identificación de riesgo

Dominio: 2. Fisiológico: Básico

Clase: 2.

INTERVENCIONES

Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos.

Determinar la disponibilidad y calidad de recursos (psicológicos, económicos, nivel

educativo, familia y otros recursos sociales, y comunidad).
Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
- Mantener los registros y estadísticas precisos.
- Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus
interrelaciones.
- Identificar las estrategias de afrontamiento típicas.
- Determinar el nivel de funcionamiento pasado y actual.
- Determinar el estatus de las necesidades de la vida diaria.
- Determinar los recursos comunitarios adecuados para cubrir las necesidades
vitales y de salud básicas.
- Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería.
- Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

FECHA: APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD: 49

Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
 Dominio NOC: 2 salud fisiológica Puntuación Diana
Clase NOC: 2 K digestión y nutrición Escala de Medición
Resultado Indicador Mantener Aument Evaluació
a ar a n (queda
en)

Código 020415 Gravemente comprometido

Riesgo de desequilibrio de volumen articulaciones (1) 2 3
de líquidos R/C Disnea y cambio de contraídas
peso exagerado entre una diálisis y o Código 0204 Sustancialmente
otra. consecuencias de la Código 020404 comprometido (2) 2 3
inmovilidad: estado nutricional.
fisiológicas. Moderadamente
Código 020414
comprometido (3) 3
movimiento articular
2
1
Levemente comprometido
(4)

No comprometido (5)
 Grave (1)
Sustancial (2)
Moderado (3)
Leve (4)
Ninguna (5)

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

La terapia de ejercicios de movilidad articular es importante
porque12345:
INTERVENCION 1: o Código 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular Activa nuestra capacidad de movimiento.
Ayuda a prevenir lesiones.
Dominio: 1. FISIOLOGICO: BASICO Mejora la circulación sanguínea.
Mejora el deslizamiento de nuestros tejidos conectivos.
Clase: 2.
Reduce el riesgo de padecer enfermedades como la artrosis.
INTERVENCIONES
o Determinar la disposición del paciente para comprometerse
a realizar un protocolo de actividades o ejercicios.
o Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreacionales en el
desarrollo y ejecución de un programa de
ejercicios, según corresponda.
o Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición
óptima del paciente durante el ejercicio y el número de veces
que debe realizar cada patrón de movimiento.
o Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción).
o Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo
al paciente/familia.
o Ayudar al paciente a preparar y registrar un gráfico/hoja
con los progresos conseguidos para motivar el cumplimiento
del protocolo de ejercicios.
o Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional
del paciente al protocolo de ejercicios.
 REFERENCIA.

(S/f). Recuperado el 4 de noviembre de 2023, de

http://file:///C:/Users/Hp/Downloads/(%20NIC).pdf