HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
No. HISTORIA: No. CUENTA: IDENTIFICACIÓN:
EMPRESA: AFILIADO:_____ BENEFICIARIO: _____ OTRO: ____________________________________
DIRECCIÓN: TELÉFONO: FECHA:
APELLIDOS: NOMBRES:
EDAD: AÑOS SEXO: MASCULINO ____ FEMENINO _____ ESTADO CIVIL:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: PROCEDENCIA:
OCUPACIÓN:
ESPOSO: EDAD: AÑOS PROFESIÓN:
MOTIVO DE CONSULTA:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
CONSANGUINIDAD: MALFORMACIONES: EMBARAZOS MÚLTIPLES:
OTROS:
NUEVA UNIÓN:
ANTECEDENTES PERSONALES:
a. ENFERMEDADES MÉDICAS:
b. QUIRÚRGICOS:
c. TOXICOALÉRGICOS:
d. DROGAS:
e. TRANSFUSIÓN: TRAUMÁTICOS:
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
MENARQUIA: AÑOS CICLOS: Edad de inicio de relaciones sexuales: Compañeros sexuales:
Enfermedades Transmisión Sexual:
ANOMALIAS DEL CICLO:
PLANIFICACIÓN FAMILIAR: CITOLOGÍA:
QUIRÚRGICOS GINECOLÓGICOS:
HISTORIA OBSTÉTRICA:
PERFIL OBSTÉTRICO: G: P: A: C: V: E: M:
No. FECHA EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO DESCRIPCIÓN DEL PARTO RN: (sexo, Peso, Talla)
EMBARAZO ACTUAL No.
PRIMER EXAMEN FECHA:
SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN
Fecha de comienzo de la última menstruación: 15 julio 17 Confiable:
Edad gestacional x última menstruación: Edad Gestacional x Ecografía: Fecha Probable Parto:
Infecciones:
Otros signos y síntomas:
EXAMEN FÍSICO: Peso al inicio del embarazo:
Talla: Peso: Tensión Arterial: Frecuencia Cardiaca:
Piel: Mucosas: Edemas:
Orofaringe: Dientes:
Cuello: Senos:
Cardiovascular :
Respiratorio :
Abdomen :
Defectos ortopédicos
Extremidades:
Neurológicos: (reflejos)
Observaciones:
EXAMEN GINECOLÓGICO:
Genitales Externos:
Especuloscopia:
Tacto vaginal:
Flujo: Citología:
EXAMEN OBSTÉTRICO:
Altura Uterina: Situación: Auscultación Fetal:
Presentación: Móvil Fija: Pelvis:
DIAGNÓSTICO: Código Impresión Confirmado Repetido
1.
2.
3.
4.
CONDUCTA RIESGO: ALTO: BAJO:
Medicamentos:
R Indicaciones:
Orden Exámenes diagnósticos:
Orden Procedimientos terapéuticos:
I Remisión: Interconsulta:
Orden de Hospitalización:
Control:
P
DISCAPACIDAD No. De Días LEVE MODERADA SEVERA
S 1. De la conducta 2. De la comunicación 3. Del cuidado personal 4. De la locomoción 5. Disposición del cuerpo
6. De la destreza 7. De la situación 8. De determinada aptitud 9. Otras restricciones
FIRMA:
Nombre y registro médico:
CONTROL PRENATAL
NOMBRE: Historia Clínica: Identificación: Empresa:
# Edad Gestación Altura Presentación Altura de Tensión Actividad
Fecha FCF Peso Edema FIRMA Y SELLO
control FUR ECO Uterina Situación presentación Arterial Fetal
#
Control FECHA OBSERVACIONES Y TRATAMIENTO RIESGO OBSTÉTRICO ALTO:____ BAJO:____
DIAGNÓSTICO: Código Impresión Confirmado Repetido
1.
2.
R 3.
CONDUCTA
I Medicamentos:
Indicaciones:
P Orden Exámenes diagnósticos:
Orden Procedimientos terapéuticos:
S Remisión: Interconsulta:
Orden de Hospitalización: Control:
DISCAPACIDAD No. De Días _____ LEVE MODERADA SEVERA
1. De la conducta 2. De la comunicación 3. Del cuidado personal 4. De la locomoción 5. Disposición del cuerpo
6. De la destreza 7. De la situación 8. De determinada aptitud 9. Otras restricciones
FIRMA:
Nombre y registro médico:
#
Control FECHA OBSERVACIONES Y TRATAMIENTO RIESGO OBSTÉTRICO ALTO:____ BAJO:____
DIAGNÓSTICO: Código Impresión Confirmado Repetido
1.
2.
R 3.
CONDUCTA
I Medicamentos:
Indicaciones:
P Orden Exámenes diagnósticos:
Orden Procedimientos terapéuticos:
S Remisión: Interconsulta:
Orden de Hospitalización: Control:
DISCAPACIDAD No. De Días _____ LEVE MODERADA SEVERA
1. De la conducta 2. De la comunicación 3. Del cuidado personal 4. De la locomoción 5. Disposición del cuerpo
6. De la destreza 7. De la situación 8. De determinada aptitud 9. Otras restricciones
FIRMA:
Nombre y registro médico:
TRABAJO DE PARTO
VALORACIÓN INICIAL: Fecha y hora:
NOMBRE: Historia Clínica: Identificación: Habitación:
Fecha y hora en que comenzó: Temperatura: Tensión Arterial:
Altura del útero: centímetros. Presentación, posición y situación:
Altura de la presentación: Tipo de pelvis:
Auscultación fetal:
Tacto vaginal: Variedad de posición:
Cuello: Situación Borramiento: Consistencia: Dilatación:
Membranas
Firma:
Nombre y registro médico:
EVOLUCIÓN DE TRABAJO DE PARTO:
Contracciones SIGNOS VITALES MATERNA Cuello
Membranas Pruebas
Frc Durac Inten [Link]- Esta- bienestar FIRMA Y
Hora 10’ (seg) sidad FR SA TEM Borra- Dilata y Líquido OBSERVACIONES
FC sicion ción fetal SELLO
T.A (X (X T P miento -cion Amniótico
MIN) *2
MIN) O2 (°c) (%) (cm) *1
PARTOGRAMA:
10 * 1:
D A: Amniotomía
* 2:
-3 R: Rotas
9 1. Doppler
I: Integras
I fetoplacentario
8 -2 Cl: claro
L M1: meconio I Doppler TIPO I
Doppler TIPO II
7 M2: meconio II
-1 M3: meconio III Doppler TIPO III
A Doppler TIPO IV
6 Doppler TIPO V
T 0
5 2. PB: Perfil
A Biofísico fetal
+1 • Dilatación
4 cervical PB: Numérico
C Ruptura
3 +2 3. MF: Monitoria
I Membranas fetal
2 Estación,
+3 Variedad de MF CATEGORIA I
O MF CATEGORIA II
posición
1 Fase de latencia Fase Activa Expulsivo MF CATEGORIA III
N
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
H O R A S
OBSERVACIONES DEL PARTO Y TRABAJO DE PARTO:
PARTO:
ESPONTÁNEO I N T E R V E N I D O
ESPÁTULAS FORCEPS CESÁREA
INDICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:
Ruptura de membranas: Fecha y hora Espontánea Amniotomía
Líquido Amniótico: Cantidad: Aspecto:
Expulsión del feto: fecha, hora: Sexo: Apgar: ____ 1’, ____ 5’, ____ 10’
Peso: gramos. Talla: centímetros. Ballard: semanas
Alumbramiento: Hora: Espontánea: Manual: Peso: gramos.
Tipo Alumbramiento: SHUTLZE : DUCAN: Macroscopia Placenta:
.Hemorragia: Leve Moderada Severa Revisión Uterina: Si: No:
Cordón umbilical: Vasos: Circulares: Otros hallazgos:
Oxitocina postparto (dosis):
Episiotomía: Mediana: Medio-lateral: Desgarros: G I: G II: G III:
Lesiones consecutivas al parto:
Duración total del trabajo de parto:
Observaciones:
Firma:
Nombre y registro médico:
p
ANALGESIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO:
Medicamentos: cual, Meperidina Tramadol Buscapina Prometazina Obstetra:
dosis? Hora:
Peridural: Espacio Hora # Aguja Cateter Medicamento (Concentración) Anestesiólogo
Complicaciones: Si: No: Cual?
Refuerzo: (Hora)
Anestesia General:
PUERPERIO PARTO VAGINAL - POST-OPERATORIO CESÁREA (INCLUYE EVOLUCION 2 HORAS POSTPARTO):
SAT TEMP Observaciones del Firma y
Fecha Hora TA (XFC FR
O2 (°c)
Útero Loquios Suturas
MIN) (X MIN) examen físico sello
..............
ANEXO 3 CLASIFICACION RIESGO OBSTETRICO
EXAMENES DE CONTROL PRENATAL
Segundo Tercer
Primer
Examen Trimestr Trimestr Parto
Trimestre
e e
Cuadro Hemático (B) X X
Urocultivo (A) X
Hemoclasificación (B) X
Elisa VIH (A) X X
VDRL (B) X X X X
Hepatitis B (A) Toxoplasmosis Ig G – M
(B) X
Citología Cervicovaginal (A) X
Ecografía Obstétrica (A) X X
Prueba Tolerancia Oral a Glucosa (B) X
Glicemia en ayunas (A)
Frotis de Flujo Vaginal. (A)
Coprológico. (B)
Doppler de arterias uterinas. (A)
No se recomienda solicitar en embarazos de
Citomegalovirus. (B)
bajo riesgo, como tamizaje rutinario.
Cervicometría. (A)
Perfil Biofísico (A)
Doppler arteria umbilical (A)
Monitoria Fetal (A)
