CALLAGHAN - Cubierta MAQUETA_Maquetación 1 22/03/12 10:04 Página 1

CALLAGHAN
ROSENBERG
RUBASH

CADERA

CADERA
MARBÁN
CALLAGHAN
ISBN 978-84-7101-792-5
MARBÁN ROSENBERG • RUBASH
9 788471 017925 MARBÁN
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Contenido

16. Remodelado óseo alrededor

Sección I
de los implantes de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
1. Historia de la cirugía de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Charles A. Engh • Christi J. Sychterz
Leonard F. Peltier James Keeney • William Maloney
Desgaste y sus consecuencias
Sección II • Fundamentos científicos 17. Tribología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
2. Desarrollo pre- y posnatal de la cadera . . . . . . . . . . . . 28 Markus A. Wimmer • Alfons Fischer
Timothy M. Ganey • John A. Ogden 18. Valoración del desgaste: mecánica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Anatomía Orthun K. Muratoglu • Ebru Oral
19. Valoración clínica del desgaste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
3. Anatomía de la cadera ................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 John M. Martell
Ray C. Wasielewski
20. Superficies de carga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
4. Anatomía artroscópica de la cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Mauricio Silva • Christian Heisel
Bryan T. Kelly • Marc J. Philippon
Harry McKellop • Thomas P. Schmalzried
5. Biomecánica de la cadera ........... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
21. Partículas de desecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
James D. Johnston • Philip C. Noble
Harlan Levine • W. Timothy Ballard
Debra E. Hurwitz • Thomas P. Andriacchi
Arun Shanbhag • Joshua J. Jacobs
6. Cinemática de la cadera .............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
22. Respuesta biológica a los desechos
Richard D. Komistek • Douglas A. Dennis
Mohamed R. Mahfouz de desgaste: interacciones celulares
causantes de osteólisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Biomateriales Arun S. Shanbhag • Manish K. Sethi
Harry E. Rubash
7. Revisión de los biomateriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Jonathan Black • Brett Levine • Joshua Jacobs Biología del injerto óseo
8. Cerámicas ........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 23. Autoinjertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Jack E. Lemons Victor M. Goldberg • Jean Welter
9. Polietileno en la sustitución 24. Aloinjertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
completa de cadera ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 D. Luis Muscolo • Miguel A. Ayerza
Roy D. Crowninshield Victor M. Goldberg
Orhun K. Muratoglu • Michael Hawkins
25. El papel de los sustitutos del injerto óseo
10. Metales ................................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 en la artroplastia completa de cadera . . . . . . . . . . . . 293
Jeremy L. Gilbert Wellington K. Hsu • Jay R. Lieberman
11. Cemento óseo ortopédico .......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Anuj Bellare
Sección III • Fundamentos clínicos
12. Técnicas de ingeniería para el diseño
y evaluación del implante .......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Evaluación de la cadera
Thomas D. Brown
26. Historia clínica y examen físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
13. Escenarios de fallo y ciclos de innovación . . . 149 Steven A. Purvis • Seth S. Leopold
Rik Huiskes • Nico Verdonschot
27. Evaluación radiográfica de la cadera . . . . . . . . . . . . . . . 311
14. Fijación con metilmetacrilato .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Derek R. Armfield • Jeffrey D. Towers
Andrew D. MacDowell • Donald W. Howie
28. Imagen con radioisótopos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
15. Fijación por osteointegración .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Robert H. Fitzgerald, Jr. • Lawrence P. Davis
Murali Jasty • Heino Kienapfel • Peter Griss Dheeraj K. Rajan

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Contenido

29. Resonancia magnética ................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 45. Tromboembolismo venoso después

Hollis G. Potter • Ian Tsou de una artroplastia total de cadera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
Brian T. Feeley • Jay R. Lieberman
Patología de la cadera
46. Cuidados de enfermería en el paciente
30. Secuelas de la patología
con sustitución de cadera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
pediátrica de cadera ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 Regina M. Barden
Stuart L. Weinstein Michaelene Abran
31. Enfermedades sistémicas que cursan
Anatomía y abordajes quirúrgicos
con patología de cadera .............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
John W. Barrington • Paul F. Lachiewicz 47. Abordajes quirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620
William A. McGann
Osteonecrosis de cadera
y patología relacionada
Sección IV • Alternativas a la artroplastia
32. Osteonecrosis: etiología, evolución
natural, fisiopatología y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . 417 48. Artroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669
Roy K. Aaron • Robert R. L. Gray Joseph C. McCarthy • Jo-Ann Lee
33. Osteonecrosis: estrategias de tratamiento. . . . . 429 49. Artroplastia de resección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683
Michael A. Mont • Hari P. Bezwada Thomas A. McDonald
Steven F. Schutzer
34. Cadera neuromuscular ............... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Rafael J. Sierra • Miguel E. Cabanela 50. Artrodesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693
John J. Callaghan
35. Enfermedades óseas metabólicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Eric G. Bonenberger • Thomas A. Einhorn 51. Osteotomía: revisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703
Robert T. Trousdale • Dennis Wenger
36. Tumores primarios y patología
seudotumoral de la cadera ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 52. Osteotomía femoral proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710
Erik N. Zeegen • Philip Z. Wirganowicz John C. Clohisy • Perry L. Schoenecker
Francis P. Cyran • Jeffrey J. Eckardt 53. Osteotomía periacetabular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
37. Enfermedad metastásica de la cadera . . . . . . . . . . . . . 506 Michael B. Millis • Stephen B. Murphy
Joseph H. Schwab • Patrick J. Boland 54. Osteotomías innominada triple
38. Artritis y patologías similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 de Steel y de Chiari. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743
Calvin R. Brown, Jr. Maurice Albright
39. Artritis séptica ................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
Michael R. O’Rourke • Marnold T. Berman Sección V • Artroplastia total de cadera
Louis Quartararo
55. Aspectos económicos de la artroplastia
40. Trastornos de los tejidos blandos total de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753
próximos a la cadera ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Kevin J. Bozic • Khaled J. Saleh
Michael J. Archibeck Carlos J. Lavernia • Javad Parvizi
41. Tratamiento no quirúrgico 56. Investigación de los resultados
de la osteoartritis de cadera ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 en ortopedia: análisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760
David S. Hungerford Khaled J. Saleh • Javad Parvizi
Marc W. Hungerford Kevin J. Bozic • David A. Heck
Consideraciones perioperatorias 57. Decisiones clínicas y coste-eficacia
42. Evaluación médica preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558 de la artroplastia total de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767
Anthony B. Fiorillo • Francis X. Solano, Jr. John F. Tilzey • Richard Iorio
William L. Healy
43. Anestesia ............................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
Nigel E. Sharrock Artroplastia total de cadera primaria
44. Conservación de la sangre en la cirugía 58. Artroplastia primaria de cadera:
de cadera ............................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 indicaciones y contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775
Bernard N. Stulberg • Joseph Thomas Craig J. Della Valle • Aaron G. Rosenberg

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Contenido

59. Clasificación de las pérdidas óseas 74. Cadera asiática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974

acetabular y femoral en la artroplastia Nobuhiko Sugano • Takashi Nishii
total de cadera .................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783 Masaki Takao
Susan E. Barrett • Harry E. Rubash 75. Necrosis avascular de la cabeza femoral:
60. Planificación preoperatoria ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 806 la experiencia coreana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 990
Robert L. Barrack • R. Stephen • J. Burnett Shin-Yoon Kim • Harry E. Rubash
61. Principios generales Complicaciones después
de la técnica quirúrgica............... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833 de la artroplastia total de cadera
Kevin L. Garvin
76 Complicaciones precoces y su tratamiento . . 998
62. Componente femoral cementado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839 Christopher E. Selgrath • Craig G. Mohler
William J. Maloney • Michael N. Kang Dennis K. Collis • William A. Jiranek
James M. Hartford
77. Complicaciones tardías y su tratamiento . . . . 1018
63. Acetábulo cementado: Michael R. O’Rourke • Ajay Aggarwal
fundamentos y técnica ................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859 B. G. Evans
Amar S. Ranawat • Chitranjan S. Ranawat
64. Componente acetabular no cementado . . . . . . . . . . 864 Sección VI •Artroplastia total
Christopher L. Peters • Michael D. Miller de cadera compleja
65. Resuperficialización total de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . 886 78. Artroplastia total de cadera en el
Thomas P. Schmalzried • Vincent A. Fowble tratamiento de la artritis secundaria
Rudi G. Bitsch • E. S. Choi a la displasia del desarrollo de cadera . . . . . . . . 1029
William H. Harris • Brett J. Hampton
Componentes femorales
primarios no cementados 79. Sustitución acetabular primaria compleja 1044
Thomas Parker Vail • David R. Maish
66. Componentes femorales no cementados:
80. Sustitución total en la cadera compleja:
modulares............................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897
Douglas A. Dennis • Christopher B. Lynch lado femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1059
Andrew H. Glassman
67. Componentes femorales no cementados
81. Fracturas de cadera tratadas
ampliamente recubiertos ........... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906
mediante artroplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1086
William D. Bugbee • Charles A. Engh
Brett R. Levine • Patrick A. Meere
68. Cubierta de hidroxiapatita ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 922 Paul E. Di Cesare • Joseph D. Zuckerman
William N. Capello • Michael T. Manley
82. Manejo de las fracturas periprotésicas . . . . . . . . 1107
James A. D’Antonio • Judy R. Feinberg
Victor T. Jando • Patrick J. Duffy
69. Vástago de endocrecimiento proximal .......... 930 Bassam A. Masri • Clive P. Duncan
David W. Manning • Torey P. Botti
83. Manejo del trocánter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1127
Harry E. Rubash Jeffrey D. Yergler • Craig J. Della Valle
70. Componentes femorales cónicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 940 Craig Silverton • Aaron G. Rosenberg
Constant A. Busch • Robert B. Bourne
71. Componentes femorales Infección
de ajuste a presión......................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 950 84. Infección: etiología,
J. David Blaha • Todd A. Borus profilaxis y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1151
72. Diseño a medida e inserción robótica William G. Hamilton • James P. McAuley
de prótesis femorales 85. Infección: recambio en un tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1164
no cementadas ................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958 Peter R. Kay • Anil Gambhir
William L. Bargar
86. Artroplastia de recambio en dos tiempos
73. Navegación quirúrgica para en el tratamiento de la artroplastia total
la artroplastia total de cadera .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 967 de cadera infectada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1174
Anthony M. DiGioia III • Sorin Blendea Andrew D. Toms • Bassam A. Masri
Branislav Jaramaz Clive P. Duncan • Eduardo A. Salvati

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Contenido

87. Implantes cargados de antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . 1186 100. Revisión del componente femoral:
Kevin L. Garvin • Craig R. Mahoney revestimiento poroso proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1336
88. Uso racional de los antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . 1194 David S. Hungerford • Michael A. Mont
Barry D. Brause 101. Revisión del componente
Sección VII • Revisión de la artroplastia femoral: cemento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1340
John J. Callaghan • Michael R. O’Rourke
total de cadera
Richard C. Johnston
89. Planificación preoperatoria de 102. Revisión del componente femoral:
la revisión de la artroplastia de cadera . . . . . . . . 1200 injerto impactado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1351
Sanjeev Agarwal • Andrew A. Freiberg Graham A. Gie • John A. F. Charity
Harry E. Rubash Tony D. Lamberton • A. John Timperley
90. Evaluación de la sustitución 103. Revisión del componente femoral:
total de una cadera dolorosa ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1228 mejoras con la hidroxiapatita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1359
Richard E. White Jr. • Michael J. Archibeck Rudolph G. T. Geesink
91. Extracción de componentes y cemento . . . . . . . . 1236 Nicolette H. M. Hoefnagels
William J. Hozack • Frazer A. Wade
104. Revisión de la técnica
Revisión del componente acetabular de Wagner: vástago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1370
Paul M. Boehm
92. Revisión de la artroplastia total
de cadera: componentes acetabulares 105. Tratamiento quirúrgico
no cementados .................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1254 de la lisis femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1379
Daniel J. Berry Peter G. Sultan • David W. Manning
Kelly J. Hendricks • Raj K. Sinha
93. Nuevos conceptos en la revisión Harry E. Rubash
de la reconstrucción acetabular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1264
R. Michael Meneghini • David G. Lewallen 106. Tratamiento quirúrgico de la osteólisis
Arlen D. Hanssen en la cavidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1387
Peter P. Chiang • Dennis W. Burke
94. Indicaciones, técnica y resultados Harry E. Rubash
de los aloinjertos estructurales en
107. Conversión a artroplastia
la artroplastia de revisión del acetábulo . . . . . 1280
Allan E. Gross • Stuart Goodman total de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1395
Barrett S. Brown • Michael H. Huo
95. Revisión del componente acetabular:
108. Rehabilitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1407
injerto impactado............................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1289
Michael C. Munin • Cynthia W. Majerske
B. Willem Schreurs • Tom J. J. H. Slooff
Pieter Buma • Nico Verdonschot Cirugía mínimamente invasiva
Jean W. M. Gardeniers
109. Abordaje posterior para la artroplastia
96. Revisión del componente acetabular: total de cadera con cirugía
cotilos alargados y a la medida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1299 mínimamente invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1414
Michael J. Christie • David K. DeBoer Lawrence D. Dorr • Cambize Shahrdar
Martha F. Brinson • J. Craig Morrison
110. Artroplastia total de cadera mínimamente
Revisión del componente femoral invasiva: técnica de dos incisiones . . . . . . . . . . . . . . . 1424
97. Revisión del componente femoral: Richard A. Berger
revestimientos totales................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1307 111. Artroplastia total de cadera
Scott M. Sporer • Wayne G. Paprosky con mínima incisión:
98. Revisión del componente femoral: abordaje anterolateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1432
modularidad ...................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1317 Sridhar M. Durbhakula
John W. Barrington • Andrew A. Freiberg Richard A. Berger • Andrew A. Freiberg
Harry E. Rubash 112. Complicación de la artroplastia total de
99. Aloinjertos masivos e intercalares . . . . . . . . . . . . . . . . . 1325 cadera con mínima incisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1436
Roger H. Emerson, Jr. F. Bottner • Thomas P. Sculco

vi
39 Cap (arr.). artritis séptica:callaghan 07/04/12 9:27 Página 530

CAPÍTULO

Artritis séptica
Michael R. O’Rourke • Marnold T. Berman • Louis Quartararo
39
riemia a partir de una infección urinaria, neumonía, diverti-
n ETIOLOGÍA culitis, endocarditis e infecciones cutáneas (8). La ruta de la
n FISIOPATOLOGÍA diseminación hematógena de las bacterias en la pelvis del
n FACTORES PREDISPONENTES adulto es habitualmente a través de la sinovia. La bacteria en
n DIAGNÓSTICO la sangre se deposita directamente en las abundantes arcadas
n TRATAMIENTO y capilares de la membrana sinovial.
n CONCLUSIÓN Además de la bacteriemia como fuente de la disemina-
ción hematógena, el flujo venoso retrógrado también puede
conducir al depósito bacteriano en la cadera. El retorno ve-
La sepsis sobre la cadera nativa del adulto es un problema in- noso normal de la cadera fluye a las venas de Batson alrede-
frecuente que ha aumentado en su incidencia en la población dor de vejiga, recto, próstata y útero (Fig. 39-2) (83). El ple-
anciana e inmunodeprimida. Es importante el diagnóstico xo de Batson es un sistema venoso sin válvulas que puede
precoz para minimizar la lesión del cartílago articular y evi- permitir el flujo retrógrado con las maniobras de Valsalva.
tar la artritis secundaria. La cadera es la ubicación del 13% Este flujo retrógrado predispone a la cadera al depósito bac-
de todas las articulaciones sépticas y queda por detrás sola- teriano a partir de estos orígenes pélvicos.
mente de la articulación de la rodilla (66). La mortalidad del Se puede producir la inoculación directa en la articula-
adulto por coxitis infecciosa se ha cifrado en un 13% (9,27). ción de la cadera como consecuencia de traumatismos y pro-
La artritis piógena y la sepsis de una articulación artrítica pue- cedimientos diagnósticos y terapéuticos. La artrografía, la
den entrañar problemas de manejo, dado que el riesgo de in- aspiración de cadera y la inyección de corticoides son las cau-
fección de una sustitución completa es mayor. sas habituales. La punción de la vena femoral, cuando se
La sepsis después de una artroplastia de cadera es la in- aspira sangre o durante la angiografía, puede acompañarse
fección más habitual de la cadera del adulto. Este capítulo se de la punción inadvertida de la cápsula de cadera y su poste-
centrará solamente en la sepsis de la cadera nativa, sin artro- rior infección (31,68,76). Las heridas por arma de fuego
plastia previa. también son responsables de la siembra directa en la cadera.
En especial, las heridas por arma de fuego transabdominales
penetran tanto en la articulación de la cadera como en el trac-
ETIOLOGÍA to gastrointestinal (GI) y tienen unos efectos devastadores si
no se tratan de forma apropiada mediante una colostomía de-
rivativa e inmediata artrotomía (14).
Mecanismo de infección También son fuente de infección los procedimientos qui-
La artritis séptica de cadera es más frecuente en la edad pe- rúrgicos no artroplásticos, como la fijación interna con re-
diátrica en parte como consecuencia de la arquitectura vas- ducción abierta de fracturas acetabulares y fracturas del fé-
cular única del fémur proximal. A diferencia de los adultos, mur proximal. Estas lesiones pueden complicarse por
la sepsis articular en el paciente anatómicamente inmaduro patologías que causan dolor en la cadera y enmascaran una
es habitualmente el resultado de una osteomielitis hematóge- infección subyacente (p. ej., artritis postraumática), no-unio-
na de la metáfisis que se extiende a la articulación a través de nes, uniones viciosas u osteonecrosis de la cabeza femoral.
comunicación local. Las arteriolas terminales metafisarias en Se deberá tener presente la infección como causa de fallo o
asa cerrada tienen un flujo lento y hacen que esta zona sea como un problema añadido en el diagnóstico diferencial
susceptible al depósito de bacterias (Fig. 39-1). La cadera cuando se evalúen y traten estos pacientes.
del adulto es más resistente a esta forma hematógena de in- La extensión a partir de focos próximos o distantes pue-
fección después del cierre de la fisis y las anastomosis entre de también ser causa de la sepsis de cadera (22). Los absce-
los vasos metafisarios y epifisarios (v. Fig. 39-1D). sos retroperitoneales o intraabdominales pueden extenderse
La diseminación hematógena, aunque menos frecuente junto al tendón iliopsoas hasta la articulación de la cadera
en adultos, sigue siendo la ruta más habitual de infección de (51). El músculo iliopsoas cruza la cápsula anterior de la ca-
cadera. Los orígenes habituales de la infección son la bacte- dera y sigue su trayecto hasta el trocánter menor. La cápsula
39 Cap (arr.). artritis séptica:callaghan 07/04/12 9:27 Página 531

Capítulo 39 • Artritis séptica 531

Arteria femoral
circunfleja medial Músculo
B iliopsoas
Anastomosis
Arteria
femoral

Arteria
circunfleja
medial
Arteria circunfleja medial
Arteria
circunfleja
lateral Arteria circunfleja lateral

Arteria femoral profunda

Labrum
acetabular

Ligamentos
y cápsula ligamentosa

Membrana sinovial

Arteria
del obturador

Arterias
Arteria retináculas
femoral
circunfleja
medial

Figura [Link]ón de la cabeza femoral del adulto y pediátrica. A, B. Anatomía arterial. C. Sección coronal, cadera pediátrica. Ob-
sérvese el bloque fisario de las anastomosis arteriales. D. Sección coronal, cadera del adulto con anastomosis. (Adaptado de Netter F.
Atlas of Human Anatomy, 1989.)
39 Cap (arr.). artritis séptica:callaghan 07/04/12 9:27 Página 532

532 SeCCión iii • Fundamentos clínicos

Arteria y vena
ilíaca interna

Arteria y vena
ilíaca externa

Arteria y vena
circunfleja lateral

Arteria y vena
circunfleja medial

Arteria y vena
femoral profunda

Figura [Link] de Batson drenando las vísceras pélvicas y drenaje venoso de la cadera. Flujo retrógrado del flujo venoso en la
vena ilíaca común que puede diseminar en la cadera. (Adaptado de Netter F. Atlas of Human Anatomy, 1989).

tiene su parte más delgada anteriormente, entre los ligamen- Microbiología

tos iliofemoral y pubofemoral y es proclive a la disemina-
ción de bacterias a través de este punto. Por otra parte, la bur- El Staphylococcus aureus es la causa de mayor prevalencia de
sa del iliopsoas comunica directamente con la articulación artritis séptica de cadera, siendo el responsable del 40 al 75%
de la cadera en el 15% de la población general y la infección de los casos (8,60). El siguiente germen por frecuencia es el
de dicha bursa a partir de abscesos o infecciones en la proxi- Streptococcus spp. (32,49,61,73,76). El gonococo, aunque la
midad tiene como consecuencia una sepsis de cadera (Fig. causa más frecuente del resto de las articulaciones, rara vez
39-3) (4,76,79). Otras bursas que parecen comunicar con la afecta a la articulación de la cadera (2,50,69,78). Los bacilos
articulación de la cadera son la bursa del trocánter mayor y gramnegativos son patógenos de creciente frecuencia y dan
la isquiotrocantérea (75). La infección alrededor de estas cuenta del 12% de los casos de sepsis en alguna serie (66). En-
bursas puede ocasionar infecciones de cadera. tre estos organismos destacan la Pseudomonas spp., Escheri-
Otros orígenes en la proximidad de la cadera son lesiones chia coli, Salmonela spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. y
por decúbito en la piel (8,53), fracturas pélvicas asociadas Proteus spp. (3,11,67,70,76). Cuando se producen, estos mi-
con fisuras rectales (55), lesiones genitourinarias (18), lesio- croorganismos se asocian a un mal pronóstico. Otros patóge-
nes ureterales después de la inserción de dilatadores (90), en- nos habituales son el Haemophilus influenzae (76), Campylo-
fermedad de Crohn con fístulas gastrointestinales-capsulares bacter spp. (41,88), Listeria spp. (81) y Bramhamella spp.
(29,72) y diverticulitis perforada (59). (20). Las bacterias anaerobias, como el Bacteroides fragilis
39 Cap (arr.). artritis séptica:callaghan 07/04/12 9:27 Página 533

Capítulo 39 • Artritis séptica 533

(58) y el Bacteroides melaninogenicus (82), entre otros, se ais-

lan con creciente frecuencia gracias a mejores técnicas de cul-
tivo y a la mayor incidencia de inmunosupresión en la pobla-
ción, y explican menos del 5% de todas las articulaciones
sépticas (76).
El Mycobacterium tuberculosis es raro en las sociedades
modernas, aunque todavía está creciendo con la reaparición
de la tuberculosis pulmonar en los pacientes inmunocom-
prometidos. Las infecciones atípicas por el Mycobacterium
son extremadamente raras (76). Recientemente se han pu-
blicado otras infecciones oportunistas, como las ocasionadas
por Coxiella burnetii (19), Nocardia asteroids (64), Myco-
plasma (56,87) y Kingella kingae (21,45,92).
Las infecciones fúngicas de la cadera casi siempre se de-
ben a la Candida spp. (74,89), pero también se han observa-
do Cryptococus (12) y el Coccidioides (76). Estas infeccio-
nes se contraen por extensión a partir de focos próximos más
que por vía hematógena, que es la forma más habitual de las
infecciones bacterianas.
Las infecciones por espiroquetas como el Treponema pa-
lidum (sífilis) o la Borrelia burgdorferi (enfermedad de
Lyme) también pueden producirse en la cadera. El trepone-
ma pálido habitualmente cursa con destrucción de la articu-
lación de la cadera de forma indirecta por artropatía neuro-
pática asociada a la sífilis terciaria (76).
Las infecciones por parásitos se han comunicado recien-
temente en la literatura médica extranjera y se deben a es-
quistosomiasis (28) y equinococosis (39).
Los virus también pueden cursar con sinovitis transitoria
con síntomas similares a la sepsis articular. La infección es
autolimitada en la mayoría de los casos y no requiere trata-
miento (25,52).

FISIOPATOLOGÍA

La membrana sinovial es un tejido conectivo muy vasculari-

zado y permeable que cubre la articulación. La ausencia de
una membrana limitante capilar explica su elevada permea-
bilidad. El ultrafiltrado del plasma a través de estos capilares
origina el líquido sinovial normal, que proporciona nutrien-
tes y extrae los desechos del cartílago articular. La interrup- Figura [Link]ía del músculo iíaco, músculo psoas, tendón
ción en la producción normal de líquido y el flujo de este lí- iliopsoas y bursa del iliopsoas en relación con la articulación de la
quido pueden ser desastrosos, ocasionando la destrucción cadera. (Adaptado de Netter F. Atlas of Human Anatomy. 1989.)
del cartílago y la articulación. Los condrocitos juegan un pa-
pel importante en la defensa frente la infección. Los condro-
citos articulares han demostrado que producen proteína de- cambio normal de nutrientes y desechos, junto con la forma-
fensina cuando se enfrentan a organismos gramnegativos (86). ción inflamatoria de enzimas proteolíticas, destruye el cartíla-
Los organismos bacterianos que se desplazan por el to- go articular. El hueso subcondral expuesto es susceptible a la
rrente circulatorio pueden alojarse en la sinovia y entonces pe- osteomielitis, en especial en casos con osteonecrosis o diag-
netrar en la articulación. Una sinovia lesionada aumenta la nóstico retrasado. La cápsula articular está atacada del mismo
susceptibilidad de la articulación frente a la infección hemató- modo por enzimas y se debilita, lo que resulta en la formación
gena. Una vez que están en la articulación, las bacterias proli- de un absceso en el tejido blando. En raras ocasiones la cade-
feran con rapidez, se produce una infiltración celular inflama- ra se luxa o subluxa como consecuencia de la sepsis (60). Pue-
toria, formación de inmunocomplejos y exudados inflamatorios den formarse adhesiones dentro de la articulación, que derivan
fibrinosos. La fibrina se adhiere al cartílago articular, inte- en fibrosis, osificación y anquilosis de la articulación (76).
rrumpe el intercambio nutricional y también pueden aislar Los organismos no piógenos (p. ej., micobacterias y hon-
islotes de infección. La reacción inflamatoria ocasiona la pro- gos) inducen diversas secuencias de eventos que ocasionan la
ducción de enzimas proteolíticas. La interrupción del inter- destrucción articular. La reacción granulomatosa se produce en
59 Cap (arr.). clasificación pérdidas:callaghan 08/04/12 10:11 Página 796

796 Sección V • Artroplastia total de cadera

Figura [Link]. Defecto segmen-

tario. (De D´Antonio J, McCarthy JC,
Bargar WL, y cols. Classification of
femoral abnormalities in total hip
arthroplasty. Clin Orthop. 1993;296:
134, con permiso.) B. Este paciente
presentaba una artroplastia fallida
de cadera en la que el componente
femoral había erosionado el fémur,
dejando una deficiencia calcar del
fémur. C. Se utilizó una sustitución
calcar con vástago largo cementado
en esta revisión.

retroversión o varo debido a un componente aflojado y una ex- grado 1 de hueso implica contacto pleno del hueso con la
tensa anteversión de un fémur displásico son ejemplos de ello. prótesis y no requiere injerto adicional. El grado 2 de calidad
En el tipo V, los canales femorales son estenóticos (Fig. 59-19). ósea proporciona una fijación estable, pero no existe un
Los casos de interrupción femoral o fractura se denominan ti- completo contacto entre el hueso y la prótesis. Se recomien-
po VI (Fig. 59-20): esta parte del sistema es exhaustiva, aun- da injerto triturado para rellenar los huecos de contacto. El
que no da cuenta de casos de mal alineamiento, estenosis o grado 3 de hueso requiere injerto de superficie por su inca-
fractura, y de la coexistencia de pérdidas óseas cavitarias y pacidad para soportar una prótesis aislada. Este sistema es
segmentarias. exhaustivo, permite planificación intraoperatoria y correla-
En el siguiente apartado de la clasificación los defectos ciona las evaluaciones preoperatorias con las intraoperato-
se definen por su localización vertical junto al fémur. El ni- rias. No abarca los casos raros que requieren megaprótesis o
vel 1 llega hasta la parte inferior del trocánter menor; el reconstrucción de APC. Al igual que los sistemas de Chan-
nivel 2 se extiende 10 cm distal al final del nivel 1. Cualquier dler y Penenberg y Paprosky, la clasificación de la AAOS se
defecto distal al nivel 2 es un nivel 3 (Fig. 59-15A). Esta me- ha criticado por su complejidad (66). Los diversos estadios
dida arbitraria es simple de recordar, pero no da cuenta de los para el análisis y el número de subtipos en cada uno resultan
cambios en la ubicación del istmo en pacientes extremada- difíciles de recordar.
mente bajos o altos. Al igual que con la descripción de los déficits acetabula-
Por último, la gradación en la integridad del hueso hués- res, Chandler y Penenberg proporcionan de nuevo una expli-
ped se realiza en el momento de la cirugía (Tabla 59-6). El cación exhaustiva de los defectos más habitualmente encon-
59 Cap (arr.). clasificación pérdidas:callaghan 08/04/12 10:11 Página 797

capítulo 59 • Clasificación de las pérdidas óseas acetabular y femoral en la ATC 797

Figura [Link]. Defecto cavitario. (De D’Antonio J, McCarthy JC, Bargar WL, y
cols. Classification of femoral abnormalities in total hip arthroplasty. Clin Or-
thop. 1993;296:134, con permiso.) B. Este paciente presentaba una artroplastia
total de cadera fallida con una columna de cemento rota y un gran defecto ca-
vitario. C. Se utilizó un vástago largo no cementado en esta revisión. D. La radio-
grafía lateral del seguimiento muestra una ectasia en la corteza femoral.
63 Cap (arr.). acetábulo cementado:callaghan 08/04/12 10:21 Página 860

860 Sección V • Artroplastia total de cadera

TA B L A 6 3 – 1

TASA DE FALLOS DE LAS CÚPULAS CEMENTADAS

Autor Prótesis Caderas Seguimiento Tasa de
mínimo revisiones
(años) (%)

Delee, 1977 Charnley 141 10 NR

Stauffer, 1982 Charnley 231 10 3
Poss, 1988 Mixta 267 11 3,1
Ritter, 1992 Charnley 238 10 4,6
Wroblewski, Charnley 193 18 3
1993
Kavanagh, 1994 Charnley 112 20 16
Ranawat, 1995 Mixta 236 5 0,8
Mulroy, 1995 CAD, HD-2 105 10 5
Callaghan, 2004 Charnley 27 30 12
Della Valle, 2004 Charnley 40 20 23
Figura [Link] prueba acetabular debe girar con facilidad entre
dos dedos.

arterial media ≤50 mmHg) para ayudar a conseguir un le- Preparación del hueso
cho esponjoso acetabular seco que permita la intrusión del
El fresado circunferencial comienza de forma escalonada
cemento durante la presurización. Después de la capsuloto-
hasta que se observe el enrojecimiento del sangrado del hue-
mía trapezoidal, con liberación de los rotadores externos
so esponjoso tanto en la columna posterior como en la ante-
cortos y la liberación del cuadrado femoral, se coloca un
rior, cuando el pubis y la tuberosidad isquiática coinciden en
retractor de Aufranc justo por debajo del ligamento trans-
la pelvis. La medialización del manto interno se evita para
verso a nivel del foramen obturador. La movilización femo-
poder preservar el hueso esponjoso medial (Fig. 63-1). Un
ral anterior se mejora con una liberación parcial de la inser-
ajuste de prueba utilizando un dispositivo hemisférico permi-
ción del tendón del glúteo mayor, con la liberación de la
te la optimización en la orientación (40° de apertura lateral y
cabeza del recto femoral reflejada y la excisión del labrum.
15° de anteversión) y la valoración del manto de cemento (la
Debe prestarse atención a identificar y preservar el liga-
prueba debe girar fácilmente entre dos dedos para acomodar
mento transverso, que ayuda a la contención y presuriza-
el grosor adecuado del manto de cemento) (Fig. 63-2).
ción del cemento. Un retractor en C curvo se coloca por de-
Se taladran múltiples agujeros en la cúpula superior del
lante, llevando al fémur hacia delante y fuera del campo de
hueso esponjoso de la columna posterior y se crean dos gran-
visión. Se coloca una aguja de Steinmann en la parte supe-
des cavidades en el pubis e isquion para facilitar un macroin-
rior para retraer el músculo glúteo medio. La exposición se
completa con un retractor estrecho de Hohmann con ángu-
lo de 90° colocado en el isquion en el espacio entre la cáp-
sula y el resto labral.

Figura [Link]ón acetabular con aguja de Steinmann su-

perior, Aufranc inferior, retractor C anterior y retractor plegado Figura [Link]últiples agujeros de fijación ubicados en el ilion,
de Hohman posterior. isquion y pubis.
63 Cap (arr.). acetábulo cementado:callaghan 08/04/12 10:21 Página 861

capítulo 63 • Acetábulo cementado: fundamentos y técnica 861

Figura [Link] esponjoso seco después de la preparación. Figura [Link] del cemento presurizado antes de la inserción
del componente.

terbloqueo (Fig. 63-3). Se utiliza un lavado pulsátil para ex-

traer restos de sangre y desechos grasos y se seca el lecho
con esponjas y presión (Fig. 63-4). Se deja que el cemento
caliente alcance la consistencia pastosa durante la fase de
fraguado (Fig. 63-5). Se introduce entonces el cemento en el
lecho esponjoso óseo y se presuriza mediante una jeringa de
bulbo especial para mejorar el microinterbloqueo mediante
la intrusión del cemento (Figs. 63-6 y 63-7). Hay que tener
la precaución de extraer el exceso de cemento de la lágrima
inferior antes de insertar la cúpula totalmente de polietileno
(Fig. 63-8).

Implante de la prótesis
Los parámetros habituales de diseño permiten que compo-
nentes de paredes altas y muy elevados enlaces cruzados de
Figura [Link] pastoso antes de su inserción en el lecho polietileno con 28 mm de diámetro interno se puedan empa-
acetabular seco. rejar con cabezas femorales de cromo-cobalto. La cúpula se

Figura [Link]ón del cemento con jeringa de bulbo. Figura [Link]ón del cemento fuera de la lágrima.
83 Cap (arr.). manejo troncánter:callaghan 08/04/12 10:52 Página 1130

1130 Sección Vi • Artroplastia total de cadera compleja

Glúteo
Vasto mayor
lateral

Trocánter
mayor

Figura [Link]. Osteotomía biplano realizada con un osteótomo. B. El corte diédrico proporciona una aproximación estable de las
superficies cortadas. C. La osteotomía biplano realizada con la sierra de Gigli sobre una aguja lisa de Steinmann. D. La sierra de Gigli
dirigida distalmente, cortando anterior y posteriormente para crear la osteotomía diédrica.

nos cortos, se generaba una fuerza compresiva sobre la os- final después de la reaproximación del trocánter. Glassman y
teotomía, que evitaba la migración y potenciaba una rápida cols. refirieron inicialmente 90 artroplastias de cadera (88 re-
unión (v. Fig. 83-2). Después de la osteotomía, el fragmento visiones) y observaron una tasa de no-unión del 10%. Entre
resecado se retornaba al perfil y quedaba hacia adelante, y la los nueve pacientes con falta de unión trocantérea, se obser-
cadera se luxaba en una dirección posterior. En una revisión vó una migración cefálica en siete (promedio de 7 mm, ran-
de 222 artroplastias primarias, de las que 120 lo fueron con go 2-26 mm). Otras siete caderas más presentabn rotura del
técnicas de alambre para fijación estándar del trocánter y 102 alambre. Ningún paciente presentó falta de unión a pesar de
utilizaron pernos e injerto óseo, las tasas de no-unión fueron ser un origen de importante de dolor y ninguno requirió nue-
del 4,3 y 2,5%, respectivamente (31). va fijación del trocánter. En el 28% de los pacientes se ob-
Fulkerson y cols. modificaron ligeramente esta técnica servó una sacudida abductora (23 caderas). No se produjeron
reflejando el glúteo medio y menor lateralmente, desarollan- luxaciones precoces o tardías después de un seguimiento
do un biplano entre estos dos músculos y la cabeza anterior medio de 21 meses (rango 1-3 años). Una publicación más
del origen del vasto lateral (37). La osteotomía se realiza en- reciente de Glassman y cols. (38), con 129 procedimientos
tonces a partir de este abordaje anterior, dejando los múscu- de revisión en los que se realizaron osteotomías con desliza-
los glúteo y vasto fijados al trocánter junto con los rotadores miento trocantéreo, demostraron una tasa de no-unión del
externos cortos. Los autores entienden que retraer el frag- 14% (18 pacientes). En tres casos se produjeron más de 2 cm
mento trocantéreo y sus músculos fijados posteriormente en de migración. También se observó una incidencia del 21%
lugar de anteriormente, como describió English, permite ac- de rotura de alambres y una tasa del 5% de luxación posto-
ceder al canal femoral con mayor facilidad y precisión. peratoria. La persistencia de la sacudida abductora se apre-
La necesidad de una mayor exposición durante la cirugía ciaba en el 19% de los pacientes.
de revisión se hizo evidente en los años ochenta y comenza- Lindgen y Svenson, utilizando la misma técnica en 189
ron a surgir técnicas para facilitarlo. Glassman y cols. descri- artroplastias totales de cadera (39 revisiones) observaron un
bieron la osteotomía trocantérea deslizante o deslizamiento 2% de incidencia de no-unión y solamente un caso de luxa-
trocantéreo anterior (39). Esta técnica es parecida a la des- ción postoperatorio (58). Romero y cols. realizaron un estu-
cripción original de English, pero los rotadores externos se dio de 22 intervenciones de revisión consecutivas con esta
dividen cerca de su inserción y se respetan para su fijación osteotomía por deslizamiento trocantéreo anterior y encon-
83 Cap (arr.). manejo troncánter:callaghan 08/04/12 10:52 Página 1131

capítulo 83 • Manejo del trocánter 1131

traron un aumento significativo del momento del brazo ab- niendo la cápsula articular en la que se practica una incisión.
ductor y de la longitud del músculo, mejorando los mecanis- Con el fémur en rotación interna, se identifican el glúteo me-
mos abductores (82). Entendieron que esto suponía una pro- dio y menor justo por encima del tendón piriforme y se hace
tección frente a la migración trocantérea. un aislamiento romo de toda la masa muscular del glúteo
Las ventajas de esta técnica son una amplia exposición medio desde la cápsula de cadera subyacente, en dirección
del fémur proximal y acetábulo y su relativa sencillez. La posterior y anterior. Los rotadores externos se aíslan enton-
continuidad del vasto lateral con el glúteo medio ofrece un ces, se marcan y dividen. Después se retraen en dirección
margen añadido de seguridad frente a la migración trocanté- posterior. Se practica una incisión en el vasto lateral en un
rea en caso de producirse una falta de unión. punto a 10-15 cm distal al surco del vasto y 1 cm por delan-
te al septo intermuscular lateral. Este músculo se eleva a par-
tir del subperiostio desde el tallo anterior y lateral del fémur
Técnica
y se mantiene hacia delante con el retractor. La osteotomía
Se recurre a un abordaje estándar posterior, centrado sobre el se efectúa con una sierra oscilante, comenzando justo poste-
trocánter mayor. La fascia lata se divide en colgajos anterior rolateral a la inserción del glúteo medio, de forma que se ex-
y posterior y el abordaje sigue proximalmente el curso de las tirpa una pieza de 1 cm de grosor del trocánter proximalmen-
fibras del glúteo mayor. El intervalo entre el glúteo medio y te y en reducción hasta 0,5 cm distal al pliegue del vasto
el tensor de la fascia lata se desarrolla anteriormente, expo- (Fig. 83-3). El glúteo menor debe quedar fijado al fémur pro-

Glúteo
mayor

Glúteo
medio G

Vasto
lateral
Tensor de
la fascia lata

Trocánter mayor

Glúteo
menor
V

Figura [Link], B. Exposición posterior de la articulación de la cadera, conservando las porciones tendinosas del glúteo medio y vas-
to lateral intacto (McFarland). C. Dejando los músculos glúteo (G) y vasto (V) fijados se produce el componente medial (X), que ejerce
una fuerza compresiva en el plano de la osteotomía (English).
91 Cap (arr.). extracción componentes:callaghan 08/04/12 21:09 Página 1248

1248 SeCCión Vii • Revisión de la artroplastia total de cadera

dos. El recementado del componente femoral dentro del

manto retenido de cemento deberá considerarse solamente
en las circunstancias en las que la interfaz cemento-hueso y
el manto de cemento están próximas al ideal. Sin embargo,
cuando no es así, pueden considerarse otras excepciones co-
mo el caso en que la extracción del manto de cemento pudie-
ra mermar considerablemente la masa ósea existente, lo cual
resulta especialmente problemático en casos de huesos osteo-
pénicos adelgazados (Fig. 91-28). Las situaciones en las que
se deba tener especialmente presente el planteamiento ce-

Figura [Link]és de extraer el componente femoral proximal

no cementado, puede extraerse la sección cónica distal mediante
trépanos huecos. El trépano del tamaño adecuado sobreperfora el
segmento distal y después, puesto que la fresa atrapa generalmen-
te el componente femoral, pueden utilizarse una barra de fijación
T y una maza para extraer el vástago femoral del canal.

tonces un pequeño saliente en el componente, bien con un

punzón de metal endurecido o con un taladro de corte de
metal de alta velocidad. Entonces se utiliza el punzón para
llevar el vástago fuera del canal. Los dos pasos se repiten las
veces que sea necesario hasta que el extremo distal se pue-
da desplazar. Esta técnica puede no ser aplicable a vástagos
no cementados que se fracturan, ya que el fragmento distal
puede estar bien fijado por endocrecimiento. Sin embargo,
la extracción es posible utilizando la técnica descrita en la
sección de la extracción de componentes femorales no ce-
mentados (Fig. 91-23).
El abordaje más útil para crear una ventana femoral es
utilizar una osteotomía trocantérea ampliada en la forma ya
descrita, con la parte distal de la osteotomía con base justo
por debajo del nivel de la fractura del componente femoral.
Después de la exposición, el vástago distal puede extraerse
en la misma forma escalonada que fue descrita por Moreland
y cols. (29).

Figura [Link]. Osteotomía trocantérea extendida utilizada pa-

ra exponer la parte proximal del componente femoral. B. Se uti-
TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN DEL CEMENTO liza una sierra de Gigli para separar la interfaz hueso-prótesis.
Pueden ser necesarias múltiples sierras de Gigli. C. Cuando el en-
Cemento con cemento docrecimiento óseo impide la extracción del vástago, se utilizará
un disco de corte de metal de alta velocidad para seccionar el vás-
Antes de acometer la tarea potencialmente formidable de ex- tago con la consiguiente extracción del segmento proximal. D. Per-
traer el cemento, es importante establecer si es realmente ne- forando la parte distal del vástago se podrá extraer dicho seg-
mento. (De Younger TL, Bradford MS, Paprosky WG. Removal of
cesario. Una alternativa es recementar un componente femo-
a well-fixed cementless femoral component with an extended
ral dentro del manto de cemento existente. Varios autores proximal femoral osteotomy. Contemp Orthop. 1995;30:375-380,
han utilizado esta técnica (1,23,26) con excelentes resulta- con permiso.)
91 Cap (arr.). extracción componentes:callaghan 08/04/12 21:10 Página 1249

Capítulo 91 • Extracción de componentes y cemento 1249

A B
Figura [Link]. Para la extracción de un segmento proximal de
este componente femoral modular se precisa un dispositivo espe-
cial, que tiene que solicitarse al fabricante antes de la interven-
ción. B. La extracción del tapón distal de este componente femo-
ral requiere con frecuencia una fijación especial.

Figura [Link] extracción del cemento atacando la interfaz

cemento-hueso puede resultar peligrosa en este paciente con os-
teopenia extrema y un hueso cortical delgado. En estas situacio-
nes, la técnica de cemento sobre cemento puede ser la mejor al-
ternativa.

mento sobre cemento son las revisiones por inestabilidad o

discrepancia de longitud de las piernas, en las que el cemen-
to femoral es adecuado. Además, en la revisión acetabular
aislada asociada con un componente femoral no modular,
puede ser necesaria una revisión femoral para ajustar la lon-
gitud de la extremidad, la estabilidad o el tamaño de la cabe-
za femoral. Además, la necesidad de una exposición amplia-
da puede requerir la extracción del componente femoral (sin
la extracción del manto de cemento femoral). Esta técnica
también resulta útil en componentes femorales fracturados
con mantos de cemento adecuados o para desuniones aisla-
das en la interfaz cemento-prótesis.
Aunque puede utilizarse la prótesis original (1), suele ser
necesaria la modificación de la superficie del manto de ce-
mento para ajustar un componente femoral nuevo en el vie-
jo manto de cemento. Después de una exposición adecuada
del fémur proximal, se retira la prótesis original y se inspec-
ciona el manto de cemento para confirmar que se conserva
una unión excelente cemento-hueso. Pueden aceptarse pe-
queños déficits proximales en el manto de cemento, que re-
querirán una nueva preparación para asegurar una interfaz
correcta cemento-hueso. El cemento proximal se modifica
utilizando un taladro de alta velocidad para remodelar el
Figura [Link]ón de un componente femoral fracturado manto de cemento de forma que ajuste el abocinamiento me-
que requiere crear una ventana cortical justo por debajo del ni- tafisario de la nueva prótesis. El manto de cemento distal
vel de la fractura. Se crea un pequeño saliente en el componen-
te utilizando un taladro o punzón de acero. Después, el fragmen-
puede ampliarse o alargarse según sea necesario para ajustar
to se desincrusta con la mordaza. Puede ser necesario crear varios el nuevo componente. Aunque pueden utilizarse brocas de
salientes. alta velocidad, la tasa de perforaciones puede ser inaceptable
93 Cap (arr.). nuevos conceptos:callaghan 08/04/12 21:51 Página 1270

1270 SeCCión Vii • Revisión de la artroplastia total de cadera

TA B L A 9 3 – 1
SISTEMA DE LA ESTRUCTURA DE AUMENTO ACETABULAR CON METAL TRABECULAR
MODULAR

Clasificación de defecto acetabular Tipo de estructura de aumento acetabular

de Paprosky de metal trabecular

1 (borde acetabular, columna anterior y posterior Soporte de revisión (soporte de revisión de

intactas y de soporte, defectos pequeños, focales y titanio o metal trabecular) sin aumento ±
contenidos) injerto de partículas óseas
2A (migración superomedial moderada, >50% de Soporte de revisión (soporte de revisión de
contacto con el hueso huésped) titanio o metal trabecular) sin aumentos ±
injerto de partículas óseas
2B (migración superolateral moderada, >50% de Estructura tipo 1: revisión de soporte de metal
contacto con hueso huésped) trabecular ± aumento superolateral,
dependiendo de la estabilidad de la cúpula
2C (migración medial aislada, medial a la línea de Soporte de revisión (soporte de revisión de
Kohler, borde periférico intacto) titanio o metal trabecular) sin aumento +
injerto medial de partículas óseas
3A (migración superolateral grave, <50% de Estructura tipo 2: soporte de revisión de metal
contacto con el hueso huésped, estabilidad trabecular con aumento(s) grande(s)
inadecuada, defecto <1/2 de la circunferencia) superolateral; considere cúpula-malla si la
fijación mecánica sigue poco sólida
3B (migración superomedial grave, <50% de hueso Estructura tipo 3: soporte de revisión de metal
huésped, estabilidad inadecuada, >1/2 trabecular como «base» colocada superior y/o
circunferencia, medial a la línea de Kohler, riesgo medial, considerar cúpula-malla si la fijación
de discontinuidad pélvica mecánica sigue siendo poco sólida
Discontinuidad pélvica Soporte de revisión de metal trabecular con placa
en la columna posterior frente a estructura
cúpula-malla, o ambas

A B C

Figura [Link] que muestran las proyecciones sagital (A) y coronal (B) de un defecto leve-moderado acetabular manejado
correctamente mediante una estructura de aumento modular tipo 1 (C).
93 Cap (arr.). nuevos conceptos:callaghan 08/04/12 21:51 Página 1271

Capítulo 93 • Nuevos conceptos en la revisión de la reconstrucción acetabular 1271

y lateral sin el necesario contacto hueso-huésped para la esta- ción biológica, sino que son simples dispositivos estructura-
bilidad mecánica (32). El dispositivo de aumento del tipo 3 les que dependen de múltiples tornillos para la fijación a lar-
(Fig. 93-8A-C) cuenta con la utilización de varios aumentos go plazo. Por lo tanto, no son raros después, repetidos con ci-
como «bases» estructurales para proporcionar estabilidad me- clos de carga en el tiempo, el aflojamiento y la rotura.
cánica al componente hemisférico en defectos graves cranea- El dispositivo integrado cúpula-malla permite que el so-
les y/o mediales que se corresponden con defectos acetabula- porte poroso de MT contacte con el hueso huésped disponi-
res tipos 2A y 3B de Paprosky. ble y, aunque sea insuficiente para la estabilidad mecánica,
Si la pérdida y deficiencia ósea es tan grave como para consigue la fijación a través del inserto de la malla antipro-
que no se pueda conseguir estabilidad mecánica con el uso trusión que encaja en el ilion e isquion a lo largo del defecto
de cúpulas hemisféricas y aumentos modulares de tántalo (v. Fig. 93-4A-F). Se consigue así la estabilidad mecánica
poroso, podrá recurrirse a una cúpula-malla integrada. Las aportada por la fijación ilioisquiática, al tiempo que conser-
mallas convencionales antiprotrusión no proporcionan fija- va el potencial biológico para el endocrecimiento del hueso

A B
B

Figura [Link]. Aumento superolateral en un

«refuerzo flotante» o configuración tipo 1 con fi-
jación rígida al ilion con tornillos. B. Ajuste intrao-
peratorio por fricción de un soporte de revisión
hemisférico dentro del acetábulo suplementado
con un aumento superolateral. C. Radiografía
postoperatoria de la estructura del tipo 1. C
94 Cap (arr.). indicaciones, técnica:callaghan 09/04/12 22:01 Página 1284

1284 SeCCión Vii • Revisión de la artroplastia total de cadera

A B
Figura [Link]. Radiografía preoperatoria de una mujer de 46 años con componente acetabular aflojado. El cotilo está alto y se uti-
lizó cemento con tornillos para proporcionar cobertura al cotilo. B. Diez años después de la reconstrucción con un cotilo no cementa-
do y un aloinjerto menor de columna.

llos (Fig. 94-8D). Si es posible, se insertan uno o dos torni- mente intacto, y sin requerir operaciones adicionales relacio-
llos a través de la parte inferior de la celda hasta la columna nadas con el acetábulo. Seis caderas de seis pacientes preci-
acetabuloidea posterior adyacente al isquion. saron operaciones complementarias para aflojar el cotilo, pe-
Luego un cotilo de polietileno, 2 o 3 mm más pequeño ro los injertos estaban intactos y unidos. Una cadera precisó
que el diámetro interno de la celda, se cementa en la celda en una exploración debido a una lesión en el nervio ciático. Es-
la posición correcta, sin tener en cuenta la posición de la cel- tas siete caderas fueron consideradas éxitos parciales porque
da (Fig. 94-8E). Si el cotilo se cementa para acomodarse a la no se necesitaron injertos adicionales. Por lo tanto, la tasa ab-
posición de la celda, su posición sería demasiado vertical y soluta de éxito fue del 76%. Ocho de las 33 caderas requirie-
posiblemente demasiado retrovertida. ron intervenciones adicionales debido a fracasos en los injer-
Antes de cementar el cotilo, debe llevarse a cabo una re- tos; siete sufrieron una resorción grave y una se infectó (4).
ducción de prueba para evaluar su posición. También se eva- En este estudio, siete de las ocho reconstrucciones de de-
lúa la longitud de la pierna utilizando una guía estabilizado- fectos de tipo IV que se realizaron con un anillo de protección
ra de referencia, que se inserta en la cresta ilíaca durante la tuvieron éxito, y solo se produjo un fracaso debido a una in-
exposición. fección (4). En un estudio más reciente, examinamos los re-
En el postoperatorio, al paciente se le limita la carga de sultados de 12 pacientes con defectos de tipo IV reconstruidos
peso durante los siguientes 3 meses. Postoperatoriamente, se con injertos estructurales protegidos por un anillo. Tres pa-
le administran antibióticos profilácticos durante 10 días, por cientes fueron sometidos a una artroplastia de resección, uno
vía intravenosa durante 5 días y por vía oral durante 5 días. por resorción del injerto y dos por luxación recidivante. Se tu-
vo éxito en nueve pacientes con 10 reconstrucciones (77%),
con un seguimiento medio de 10,5 años (Fig. 94-9) (14).
Resultados
Existe una alta incidencia de complicaciones asociadas al
En 33 caderas de 32 pacientes con injertos mayores de co- uso de celdas. Esta alta incidencia se debe, en parte, a la
lumna y un seguimiento mínimo de 5 años (media de 7,1), se complejidad de toda reconstrucción que precise una celda,
actuó con éxito en 18 caderas de 17 pacientes, con una tasa pero también se debe, en parte, a las propiedades biomecáni-
de éxito del 55% (4). En este estudio se consideró éxito un in- cas y biomateriales de las celdas.
cremento en la puntuación de la cadera de al menos 20 pun- Recientemente hemos examinado las complicaciones
tos, un cotilo estable con un aloinjerto unido y estructural- asociadas al uso de celdas (7). Se analizaron 61 casos con un
94 Cap (arr.). indicaciones, técnica:callaghan 09/04/12 22:01 Página 1285

Capítulo 94 • Aloinjertos estructurales en la artroplastia de revisión acetábular 1285

seguimiento medio de 4,6 años. Fueron revisiones acetabula- problemas de los anillos. En esta serie, ninguna de las com-
res complejas, en las que en 48 de los 61 casos se requirió un plicaciones se asoció con el uso de aloinjerto óseo estructu-
aloinjerto estructural y en el resto aloinjertos triturados. Las ral o triturado, puesto que todos los injertos sanaron sin inci-
complicaciones que encontramos son características, como dentes y sin signos radiográficos de resorción o fractura.
las señaladas por otros autores, y son representativas de los Veinte de los 61 pacientes sufrieron complicaciones relacio-

Figura [Link]. Un aloinjerto acetabular ha si-

do fijado con dos tornillos esponjosos. B. Se in-
serta un calibrador de profundidad en el is-
quion para confirmar la posición. C. Los
rebordes superiores de la celda habitualmente
necesitan doblarse hacia el ilion. D. La celda se
ha encajado en el isquion, y hay tornillos en los
rebordes superiores y la cúpula. E. Se cementa
un cotilo de polietileno en la celda con su po-
sición vuelta y la abducción ajustada indepen-
dientemente de la posición de la celda. (Repro-
ducido con el permiso de Zimmer Inc.)
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CALLAGHAN
ROSENBERG
RUBASH

CADERA

CADERA
MARBÁN
CALLAGHAN
ISBN 978-84-7101-792-5
MARBÁN ROSENBERG • RUBASH
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