FICHA DIAGNOSTICA SOCIOEMOCIONAL
INSTRUCCIONES:
Estimado(a) estudiante, recibe un cordial saludo. A continuación, te
presentamos algunas preguntas que están relacionadas a tu aspecto
socioemocional, para lo cual tendrás que contestar con la mayor sinceridad
posible.
Recuerda que no hay respuestas buenas ni malas. Es importante que puedas
contestar todas las preguntas del instrumento. ¡Gracias por tu apoyo!
I. DATOS GENERALES:
Apellidos y nombres Documento nacional de
identidad (DNI)
Institución educativa a la Distrito al que pertenece la
que pertenece I.E
Edad Grado
Sección Correo electrónico
Lugar de residencia Religión que profesa
Tipo de seguro de salud: Opciones: ESSALUD – SIS – SEGURO Número de historia clínica:
AGRARIO - SEGURO PARTICULAR – NO
Sexo F( ) M ( ) Teléfono Cel. / Fijo
Fecha de nacimiento DÍA: MES: AÑO: Lugar de nacimiento
Domicilio (Calle – Caserío- Distrito
Jirón – Manzana – Sector-
Zona)
En caso de emergencia a Teléfono
quien acudir
II. ASPECTO FAMILIAR:
Grado De ¿Vi
Parentesco Apellidos Y Nombres Edad Instrucción Ocupación Teléfono
S
2.2.¿Con quién vives?
Ambos padres Solo madre Solo padre Solo
Hermanos Madre y Padre y Abuelos
padrastro madrastra
Tíos Otros
(especificar)
2.3 Las relaciones familiares en tu hogar son:
Armoniosas Regularmente Conflictivas Violentas
armoniosas
¿Por
qué? :_______________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________
2.4¿Qué problemas se presentan en el hogar?
Violencia Escasa Problemas Problemas de
familiar comunicación económicos salud
Otros
(especificar)
2.5 Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:
Falta de tiempo Desinterés Falta de No hay
de tus padres comprensión Temor
dificultades
2.6 Cuando haces tus tareas ¿Quiénes te apoyan?
Mamá Papá Hermanos (as) Tío (as)
Hago solo mi Profesor(a) No tengo a nadie Abuelos
tarea particular quien me apoye
Otros
(especificar)
2.7. ¿Cómo te sientes en tu hogar?:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
III. ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO:
III.1 ¿A qué se dedica tu papá?
Ganadería Agricultura Comerciante Docente
III.2 ¿A qué se dedica tu mamá?
Docente Agricultura Ama de Ganadería
casa
Otros
(especificar)
3.3. Condición del estudiante ¿trabajas?
NO SÍ
Lugar Ocupación Horario
¿Cuánto Te
Pagan?
3.4. ¿En qué gastas lo que te pagan?
Le doy a mis Compro Es para mis Gastos para Diversión
padres mi ropa gastos diarios recargar mi Y/O
celular recreación
Otros
(especificar)
IV. ASPECTO VIVIENDA:
4.1. Tu casa es de material:
NOBLE ADOBE QUINCHA TRIPLEY OTROS
4.2. Tu casa tiene servicios de:
AGUA LUZ DESAGÜE TELECABLE INTERNET POZ
O
LETR
NINGUNO DE LO
ANTERIORES
4.3. En tu casa tienes:
COMPUTADORA / LAPTOP TELEVISOR
RADIO O PARLANTE CELULAR
TABLET NINGUNO DE LOS ANTERIORES
4.4. De acuerdo al artefacto seleccionado en la pregunta anterior ¿qué uso
le das?
____________________________________________________________
_________
[Link] DE SALUD:
5.1. Presenta dificultades en:
EPILEPSIA AUDITIVA FÍSICO CARDIACA
LENGUAJE VISIÓN
(HABLA)
SUEÑO OTROS
(ESPECIFICAR
)
NINGUNA
5.2. ¿Sufres de alguna enfermedad que requiere tratamiento? (Sí) o (No), si
tu respuesta es Sí, indica el o los medicamentos prescritos por el médico).
