UNIVERSIDAD DE CARTEGENA DEPARTAMENTO DE
Facultad De Odontología ODONTOLOGIA PREVENTIVA Y SOACIAL
NOMBRE DEL ESTUDIANTE ______________________________________ SEM __________
DATOS DE LA FAMILIA
APELLIDOS DE LA FAMILIA: ________________ FECHA DE LA VISITA DOMICILIARIA_______
DIRECCIÓN _______________________________________ TELÉFONO __________________
PROCEDENCIA _________________________________________
Seguridad Social
Régimen contributivo Régimen subsidiado
Desplazado Otros
Censo familiar
No Nombre y apellido No Doc. id Edad Sexo Parentesco Escolaridad Ocupación Patología
Cabeza Fila Presente
1
2
10
11
12
13
14
15
TIPO DE ESTRUCTURA FAMILIAR
Familia nuclear Familia Binuclear
Familia Extensa Familia Monoparental
Familia Nuclear Numerosa Equivalente Familiar
Familia Nuclear con Parientes Próximos Persona sin Familia
Familia Nuclear sin Parientes Próximos Otras estructuras Familiares
Familia Nuclear Con Agregados
CICLO VITAL INDIVIDUAL DEL PACIENTE
Lactante (0- 2 años) Adulto Joven (22- 44 años)
Preescolar (3- 5 años) Adulto Maduro (45- 59 años)
Escolar (6- 9 años) Adulto Mayor (60 o más)
Adolescente (10- 19 años)
CICLO VITAL FAMILIAR
Formación de la pareja Familia con Adolescente
Familia con Lactante Familia con Adulto Joven
Familia con Preescolar Familia con Adulto Maduro
Familia con Escolar Familia Con Adulto Mayor
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO
MEDIO AMBIENTE FAMILIAR
VIVIENDA PROPIA SI NO SERVICIOS PÚBLICOS ANIMALES
CASA □ □ LUZ □ PERRO □ OTRO ______
APARTAMENTO □ □ ALCANTARILLADO □ CERDO □ TOTAL ______
PIEZA □ □ AGUA □ GATO □
TUGURIO □ □ BASURA □ PÁJARO □
NO DE HABITACIONES ______ NO DE ANIMALES _____
Escriba “1” cuando esta presente y “0” Cuando esta Ausente
AMBIENTE SOCIOAFECTIVO EVALUACIÓN
1 La madre es analfabeta o tiene la primaria incompleta
2 El cabeza de familia es desempleado y/o no tiene una fuente de ingreso
3 Falta permanente de alguno de los progenitores
4 La familia no dedica su tiempo libre a la práctica de actividades lúdicas
5 Los niños permanecen solos en la vivienda sin estar al cuidado de un adulto
6 Los niños están sucios, trabajan, son agresivos y/o tienden al aislamiento
7 La casa tiene pisos resbaladizos, techos o muros con peligro de derrumbe,
Escaleras sin muros de protección, instalaciones, eléctricas en mal estado,
La estufa es de gasolina, los niños manejan herramientas, los medicamentos
Y tóxicos están al alcance de los niños y/o hay objetos y herramientas mal
Almacenadas
Total %
MORBILIDAD EVALUACIÓN
1 Alguien de la familia de convivencia murió en el último año
2 Alguna de las mujeres de la casa tuvo un aborto en el ultimo año
3 En el último año murió algún menor de un año
4 Alguien de la familia fue hospitalizado en el año
5 Se han presentado accidentes en forma continua en cualquier miembro
6 Alguien en la casa fuma, consume licor o usa fármacos habitualmente
7 Hay presencia de caries, gingivitis, placa bacteriana en alguno de los miembros
8 Hay cirugías o tratamientos médicos sin resolver
9 Alguien tiene enfermedades crónicas que requieren cuidados especiales
Total %
CONDICIONES DE LA VIVIENDA EVALUACIÓN
1 Las paredes y/o techo de la casa son de cartón o desechos
2 Hay condiciones de hacinamiento
3 La cocina está dentro del dormitorio
4 El sanitario o letrina no tiene conexión al alcantarillado o pozo séptico
5 No hay suministros de agua corriente durante las 24 horas
6 El agua de consumo no recibe el tratamiento necesario
7 Las basuras están en recipientes sin tapa
8 Se observa roedores o vectores en la casa
9 Conviven con animales sin vacuna o sin control sanitario
10 Hay desorganización en la distribución de elementos en la casa
Total %
Porcentaje factores de riesgo detectado:
3.0 FAMILIOGRAMA
Favor realizar el Familiograma colocar los siguientes datos en cada uno de los integrantes de la
familia
Nombre
Fecha de nacimiento
Ocupación
Patología
Convenciones Relaciones
Hombre Mujer Repulsiva
Hermanos En Conflicto
Dominante
Gemelos
(dependiente)
Distante
m Matrimonio
Enlaces emocionales
D
Divorcio Moderado
s Separación Intenso
U Unión Libré Roto
Muerto Conflicto
Aborto
Familia Nuclear
Paciente o
Persona índice
Enfermedades
HTA Hipertensión Arterial
DM Diabetes Mellitus
A Asma Bronquial
EC Enfermedad Coronaria
ACV ACCI Cerebro Vascular
Ca Cáncer
Problemas Familiares
Problemas Fecha de Inicio Comentario Fecha Inactivo
Muerte Situación estresante Cambio Económico
Enfermedad Expulsión Escolar Embarazo
Separación Problemas Laborales Adopción
Salida del Hogar Desempleo Alcoholismo
Nuevo Miembro Disfunción Drogadicción
Infidelidad Jubilación Otros
Instrumento de Salud familiar
Símbolos
Tipo de Interacción Flujo de Recursos
Fuerte
Moderado
Débil
Estresante
Separados
Distantes
2.0 APGAR FAMILIAR Y SOPORTE DE AMIGOS
Puntaje Arrojado
Integrante 1
Integrante 2
Integrante 3
Integrante 4
Funcionalidad Soporte de amigos
Familiar
Integrante 1 Presencia de Soporte
Integrante 2 Ausencia d de Soporte
Integrante 3
Integrante 4
FORMULARIO
APGAR Familiar y soporte de Amigos
Las siguientes preguntas son de gran ayuda para entender mejor su salud integral.
Familia se define como el o los individuos con quien usualmente vive. Si usted vive
solo. Ahora su “familia” consiste en las en la (s) persona (s) con quien (es) usted tiene
ahora el lazo más fuerte
Para cada Pregunta Marque solo una X
Casi Algunas Casi
Función Nunca Siempre
Nunca Veces Siempre
Me satisface la ayuda que recibo
de mi familia cuando tengo algún
problema y/o Necesidad
Me satisface la participación que
mi familia brinda y permite
Me satisface como mi familia
acepta y apoya mis deseos de
emprender nuevas actividades
Me satisface como mi familia
expresa afecto y responde a mis
emociones como rabia, tristeza y
amor
Me satisface como compartimos
en mi familia a) el tiempo para
estar juntos, b) los espacios en la
casa c) el dinero
Estoy satisfecho con el soporte
que recibo de mis amigos (as)
¿Tiene usted algún (a) amigo (a)
cercano (a) a quien pueda buscar
cuando necesite ayuda?
DIAGNÓSTICO FAMILIAR
FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS
GUÍAS ANTICIPATORIAS A DESARROLLAR
ACTIVIDADES A DESARROLLADAS Fecha Firma del Paciente Firma Alumno Firma Docente Activo Resuelto
