Incapacidad
NSS: 6614-95-78453 AGREGADO MEDICO: 1M1995OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL RAFAEL MARTINEZ PEREZ
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CURP: MAPR951201HTCRRF09
SEXO: MASCULINO
DELEGACION: QUINTANA ROO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD: UMF NO. 14 CVE PTAL. 240711252110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO: 02 TURNO: MATUTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 35978105191
Serie y Folio QN564983
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
Quintana Roo QN564983
UFM No: 114 1 Oaxaca ZZ191414
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
MUNICIPIO DE BENITO Auxiliar de concentración
UMF No: 114 Quintana
Oaxaca Roo MARCO
JUAREZ ANTONIO CARDENAS GOMEZ MESERO
Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL dos
Uno 21 3/12/2016
16/05/2024
Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad general No 16/05/2024
3/12/2016
Probable riesgo Días Acumulados
Trabajo
No 0
• Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
• Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
• Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
• En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
GASTELUM MARIA FERNANDA 98275281 NO APLICA NO APLICA
COPIA PATRÓN
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