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HISTORIA SENSORIAL.
A continuación encontrará preguntas referentes a cómo su niño responde a ciertos tipos de
estímulos sensoriales y a su nivel de ejecución en áreas seleccionadas. Por favor, considere todas
las preguntas cuidadosamente, conteste si o no y agregue comentarios cuando le parezca apropiado.
RESPUESTAS A ESTÍMULOS TÁCTILES . A su niña/o:
ANTES ------- AHORA
1- Le desagrada que le laven el pelo o la cara ___________________________________________
2- Le desagradan los besos, abrazos o mimos por otros de los papás_________________________
3- Parece irritado cuando se lo agarra_________________________________________________
4- Desea ardientemente tocar y jugos bruscos tipo lucha libre______________________________
5- Le desagrada usar ciertos tipos de tela o de ropa_______________________________________
6- Le desagrada las mangas cortas o pantalones cortos____________________________________
7- Empuja o se lleva por delante a otros niños___________________________________________
8- Se aisla de otros niños o
adultos____________________________________________________
9- Le desagrada que lo toquen en forma inesperada o que se le acerquen por la espalda__________
10- Le desagrada caminar descalzo___________________________________________________
11- Le desagrada tener las manos sucias_______________________________________________
12- Le desagrada jugar con cosas “sucias” (ej.: pintura de dedos, arena, barro, etc.)_____________
13- Se distrae cuando otros están cerca________________________________________________
14- Prefiere tocar texturas lisas o superficies duras a ásperas_______________________________
15- Se golpea su cabeza a propósito ahora o en el pasado__________________________________
16- Pellizca, muerde o de alguna manera se lastima______________________________________
17- Tiende a sentir dolor menos que otros______________________________________________
18- Tiende a sentir dolor más que otros________________________________________________
RESPUESTAS AL SONIDO . A su niño:
1- Le desagradan los sonidos inesperados o fuertes______________________________________
2- Necesitan que le repitan las directivas______________________________________________
3- Se distrae por la mayoría de los sonidos____________________________________________
4- Muestra confusión acerca de la dirección de donde proviene el sonido____________________
5- Habla en voz muy fuerte________________________________________________________
6- Tiene dificultad en entender o usar el lenguaje_______________________________________
7- Parece tener dificultad en entender o usar el lenguaje__________________________________
8- Le gusta la música_____________________________________________________________
RESPUESTAS AL GUSTO Y OLOR . Su niño:
1- Mastica objetos no comestibles___________________________________________________
2- Tiene deseos inusuales por comidas u olores________________________________________
3- Le desagradan olores
particulares__________________________________________________
4- Ignora olores desagradables______________________________________________________
5- Usa el olfato como un método para explorar objetos nuevos____________________________
6- Explora objetos a través de ponérselos en la boca_____________________________________
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7- Tiene problemas para comer (se ahoga, se babea, se ensucia, pone mucha comida en la
boca)________________________________________________________________________
8- Le desagradan comidas con ciertas texturas__________________________________________
9- Actúa como si toda la comida sabiera de la misma forma_______________________________
RESPUESTAS A LOS ESTÍMULOS VISUALES .Su niño:
1- Parece más contento en la oscuridad_______________________________________________
2- Tiene dificultades en mantener los ojos en la tarea o los objetos__________________________
3- Inclina su cabeza hacia un lado o cierra un ojo para mirar a un objeto ______________
____________________________________________________________________________
4- Se refriega los ojos o se queja de dolores de cabeza___________________________________
5- Parece sensible a la luz o a los estímulos visuales_____________________________________
6- Mira a los objetos, figuras o dibujos poniéndolos muy cerca de su rostro o los mira muy
detalladamente________________________________________________________________
7- Se resiste a tener los ojos tapados__________________________________________________
8- Tiene diagnosticado un problema visual o usa anteojos_________________________________
RESPUESTAS A LA POSTURA, EQUILIBRIO Y MOVIMIENTO . Su niño:
1- Mantiene su espalda doblada cuando está parado o sentado_____________________________
2- Se cansa fácilmente cuando juega_________________________________________________
3- Camina en puntas de pies ahora o en el pasado_______________________________________
4- Prefiere juegos en los que pueda jugar solo__________________________________________
5- Parece torpe, se cae fácilmente o se lleva por delante las cosas___________________________
6- Parece incordinado o tiene dificultad en aprender movimientos nuevos_____
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7- Es sensible al movimiento (se marea fácilmente o se descompone cuando viaja en auto)____
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8- Le gusta hamacarse y/o jugar en el parque de diversiones, vuelta al mundo, calesita, etc.)_____
9- Le gusta trepar y jugar en los juegos de la plaza______________________________________
10- Prefiere jugar adentro que afuera o en la plaza con otros niños___________________
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11- Le gusta que lo tiren en el aire____________________________________________________
12- Le gusta hamacarse en el lugar, ahora o cuando niño__________________________________
13- Le gusta girar como un trompo, saltar, brincar, etc., más que a otros niños_________________
14- Está en movimiento constante todo el tiempo saltando_________________________________
15- Tiene dificultad para usar o parece no estar conciente de una parte de su cuerpo_____________
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16- Tiene dificultad para controlar juguetes manipulativos pequeños_________________________
17- Tiene dificultad para aprender a sostener un lápiz o crayón con una postura de 3 dedos (pulgar,
índice y medio)________________________________________________________________
CONDUCTA. Su niño:
1- Parece estar generalmente contento_______________________________________________
2- Parece inquieto e hiperactivo la mayoría del tiempo__________________________________
3- Parece reposado y retraído______________________________________________________
4- Es agresivo con otros o se enoja fácilmente_________________________________________
5- Se distrae fácilmente____________________________________________________________
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6- Llora o se frustra fácilmente______________________________________________________
7- Tiene miedos inusuales__________________________________________________________
8- Le molestan los cambios o eventos inusuales________________________________________
9- Tiene a menudo rabietas o cambios bruscos en su temperamento_________________________
10- Tiene dificultad para separarse de la mamá o el papá__________________________________
11- Tiene dificultad para aprender cosas nuevas_________________________________________
OTRO: Por favor agregue cualquier información adicional que ud. considere útil a los fines de un
mejor conocimiento de su niño:______________________________________________________
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