DIENTES RETENIDOS
ELABORAR UN RESUMEN
Asignatura: Odontopediatria
Docente: Dra. Gladys R Acuna Gonzalez
Primer parcial
Facultad de odontología
Alumno: Esdras del Jesús Matos Marin
Octavo semestre
Grupo “A”
Fecha de entrega
07/03/2024
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DIENTES INCLUIDOS O IMPACTADOS
El orden de frecuencia de dientes incluidos es:
1. Tercer molar superior
2. Tercer molar inferior
3. Canino superior
4. Segundo premolar inferior
5. Canino inferior
6. Segundo premolar superior
7. Incisivo central superior
8. Incisivo lateral superior.
TERCER MOLAR RETENIDOS, IMPACTADO E INCLUIDO
GENERALIDADES
La erupción del tercer molar se produce en el inicio de la vida adulta (18-25 años) por eso
se le denomina molar de la cordura, muela del juicio o cordal. Este nombre es por
Hieronimus Cardus.
ETIOLOGÍA
Debido a condiciones embriológicas y anatómicas singulares, entre otros
Condiciones embriológicas
● Nacen de un mismo cordón epitelial, pero con la característica de que el mamelón
del tercero molar se desprende del segundo molar, como si de un diente de
reemplazo se tratara.
● La calcificación comienza a los 8-10 años, pero su corona no termina la calcificación
hasta 15-16 años, la calcificación completa de raíces es hasta los 25 años.
● El hueso tiene tendencia a tirar hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar.
● La muela del juicio normal evoluciona siempre de abajo arriba y de atrás hacia
adelante.
● El tercer molar superior, situado muy alto en tuberosidad de maxilar al crecer
provoca migración hacia reborde alveolar, entre segundo molar y sutura
pterigomaxilar.
● El germen del tercer molar inferior nace al final de la lámina dentaria. Esta región
del ángulo mandibular va a modificarse durante formación del molar, por
alargamiento óseo de la misma hacia atrás. El enderezamiento del diente termina a
los 18 años.
Condiciones anatómicas
1. Espacio retromolar, que produce la inclusión del inferior. El espacio ha ido
disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a lo largo de
evolución filogenética.
2. La falta de espacio es un fator etiológico; la distancia punto Xi-segundo molar es
mayor en dentición completas.
3. Hay referencias anatómicas empeorando por falta de espacio óseo como: por
delante el segundo molar limita el enderezamiento; por abajo el tercer molar está en
una relación más o menos estrecha con el paquete vásculonervioso y por arriba la
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mucosa, laxa y extensible, no se retrae con el cordal, con lo que se puede
formar, detrás del segundo, un fondo de saco que provoca infección.
Traumatismo
Suele tratarse de un accidente obstétrico. Traumatiza los gérmenes de los dientes
temporales inferiores y produce su avulsión.
Tumor
En este caso, la erupción prematura es un epifenómeno en un contexto evidente. Cualquier
proceso tumoral puede expulsar en boca o exponer un germen dentario temporal.
Infección
Se trata de la clásica pero infrecuente foliculitis expulsiva. Un germen infectado, en la
mayoría de casos por vía hematógena, es expulsado en boca inmaduro e irrecuperable.
PATOGENIA
1. Teoria de Moty: accidentes tienen origen en supuración espontánea de una inclusión
epitelial situada por detrás de tercer molar.
2. Teoria mecanica: Irritación e inflamación por falta de espacio, dureza de encía y
resistencia de hueso. Explica también que las presiones contra segundo y grupo
incisivo-canino produzcan desplazamiento como apiñamiento y contactos
prematuras y patología disfuncional de ATM.
3. Teoria de Capdepont: Existencia de cavidad pericoronaria y retención microbiana
que se produce en interior de cavidad.
4. Teoría neurológica: Cordal evoluciona cerca de conducto dentario inferior y
responsable de reflejos por irritación del nervio trigémino y de problemas
vasomotores secundarios por importantes conexiones del sistema simpático
DIFERNCIA ENTRE DIENTES RETENIDO E INCLUIDOS
1. Retención primaria es la detención de la erupción de un germen dentario que aún no
aparece en la cavidad (no barreras físicas y no posición anormal)
2. Retención secundara es la detención de la erupción de un diente después de su
aparición en la cavidad bucal.
3. Diente incluido es el diente que permanece dentro del hueso:
a)Inclusión ectópica: posición anómala pero cercana al lugar habitual.
b)Inclusión heterotópica: posición anómala, lejos de su lugar habitual.
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CLASIFICACIÓN PELL Y GREGORY
Relaciones del cordal con segundo molar y rama
ascendente de mandíbula
1. Clase I: Existe suficiente espacio entre
rama ascendente de mandíbula y parte
distal de segundo molar para albergar todo
el diámtro MD de la corona.
2. Clase II: Espacio entre rama ascendente de
mandíbula y parte distal del segundo molar
es menor que el diámetro MD de corona.
3. Clase III: Todo o casi todo el tecer molar en
rama
Profundidad del tercer molar en hueso
a) Posición A: Punto más alto del diente incluido a nivel o arriba de superficie oclusal
del segundo molar.
b) Posición B:Punto más alto debajo de línea oclusal pero por arriba de línea cervical
de segundo molar.
c) Posición C:Punto más alto a nivel o debajo de línea cervica de segundo molar.
En maxilar superior se valora la relación con respecto a la tuberosidad maxilar y segundo
CLASIFICACIÓN DE WINTER
Posición del tecer molar en relación con el eje
longitudinal del segundo.
a) Mesioangular
b) Horizontal
c) Vertical
d) Distoangular
e) Invertido
En maxilar superior aplicamos mismos
criterios:
1. Relación con respecto de tuberosidad maxilar y segundo molar
2. Profundidad relativa del tercer molar en hueso
3. Posición del diente en relación con eje longitudinal del segundo molar
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ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO PARA DIENTES INCLUIDOS
El tratamiento para un diente incluido depende de varios factores, incluyendo la edad del
paciente, la ubicación y el tipo de diente incluido, así como la gravedad de la inclusión. Aquí
hay algunas opciones de tratamiento comunes para los dientes incluidos:
Extracción dental
En muchos casos, especialmente con los terceros molares (muelas del juicio), la solución
más común es la extracción del diente incluido. Esto se hace mediante un procedimiento
quirúrgico en el que se hace una incisión en la encía y se retira el diente. La extracción es
una opción si el diente no es necesario para la función masticatoria ni para la estética bucal.
Procedimiento de liberación
En algunos casos, especialmente cuando se trata de caninos o dientes anteriores incluidos,
se pueden realizar procedimientos para liberar el diente y permitir su erupción. Esto puede
involucrar la exposición del diente incluido y la aplicación de fuerzas ortodónticas para guiar
su erupción a su posición adecuada.
Ortodoncia
Si la inclusión del diente está relacionada con problemas de alineación dental o espacio
insuficiente, el tratamiento ortodóncico, como los brackets y los alineadores, puede ser
necesario para crear espacio y guiar el diente hacia su posición correcta.
Monitoreo a largo plazo
En algunos casos, especialmente con dientes temporales incluidos en niños, el odontólogo
puede optar por monitorear la situación a lo largo del tiempo antes de tomar medidas más
drásticas, ya que los dientes temporales serán reemplazados por los permanentes.
Cirugía oral y maxilofacial
En situaciones más complejas, un cirujano oral y maxilofacial puede ser necesario para
abordar dientes incluidos que están en ubicaciones difíciles o que presentan complicaciones
significativas.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
La extracción quirúrgica del tercer molar incluido, ya sea por el bloqueo de otro diente o de
hueso, por falta de espacio o por malposición del cordal es la intervención quirúrgica más
frecuente de las que se realizan en la cavidad bucal.
Indicaciones:
1. Exodoncia preventiva o profiláctica
- Cuando ya se ha formado mitad o dos terceras partes de raíz.
- Pacientes con riesgo de complicaciones per y postoperato
- En casos donde se planifica un tercero asintomático contralateral
2. Infección
3. Motivos ortodónticos
a) Apiñamiento dentario importante
b. Cuando se precisa distalar molares
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c. Para permitir enderezar segundo molar
d. Cuando corregimos maloclusión clase III.
e. Cuando se creó una relación molar III
f. Tratamientos en los que destrucción por caries justifique la extracción
g. Pacientes con espacios edéntulos en sector posterior.
4. Presencia de patología asociada
5. Motivos protésicos
6. Periodontales
7. Otras
a. Parece ser irradiado
b. Fracturas al ángulo de la mandíbula
c. Cuando hubo infección o patología pulpar
d. Caries de tercer molar no puede ser restaurada adecuadamente
e. Caries en segundo molar que no puede ser tratada por el tercero
f. Quiste folicular u otra patología
g. Casos de reabsorción extrema
Contraindicaciones
● Cuando se tiene la posibilidad de erupcionar correctamente.
● Riesgo de lesionar estructuras vecinas
● Proceso infeccioso activo
● Estado físico o psíquico presenta alto riesgo quirúrgico
● Cordales asintomáticos
● Cordales de pacientes jóvenes edéntulos
I. FASE PREOPERATORIA
COMPLICACIONES PREOPERATORIAS
1. Pericoronitis
2. Celulitis bucofacial
3. Osteitis y periostitis
4. Infecciones localizadas
5. Granulomas
6. Quistes paradentales
7. Quistes radiculares
8. Quiste dentígero
9. Ulcera yugal
10. Lesiones en segundo molar
11. Desplazamientos dentarios
12. Alteración en la ATM
13. Alteraciones sensitivas y motoras
14. Complicaciones ganglionares
15. Caries
16. Reabsorción del tercer molar
En esta fase se hace el diagnóstico, se traza el plan de tratamiento y se prepara al paciente
fisica y psicológicamente para la intervención quirúrgica.
● Diagnostico de las mal posiciones
a) Estudio clínico
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b) Radiográfico
● Diagnostico de erupción anómala
● Historia clínica completa
● Examen clínico
a) Edad del paciente
b) Estado general del paciente
c) Presencia de patologia locorregional
d) Espacio del ligamento periodontal
e) Espacio del saco folicular
f) La angulación del tercer molar
g) La forma y el tamaño de la corona y de las raíces
Condiciones necesarias para realización de la exodoncia quirúrgica
1. Ayudantes y personal
2. Ambiente relajado
3. Buena iluminación
4. Aspiración quirúrgica
5. Posibilidad de campo operatorio estéril
6. Material quirúrgico suficiente
Planificación de la intervención quirúrgica
● El tipo de anestesia que utilizaremos.
● El colgajo que se realizará.
● La conveniencia de efectuar ostectomía y en qué cantidad.
● La necesidad de practicar una odontosección.
ecidiremos cada uno de estos extremos en función del grado de dificultad que presenta el
tercer molar. Tomando las clasificaciones de Pell y Gregory junto con la de Winter, Koerner y
cois, establecen un indice de dificultad.
El índice de dificultad se calculará sumando las cifras de cada caso
concreto
Muy difícil 7-10
Dificultad moderada 5-6
Dificultad mínima 3-4
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CLASIFICACIÓN DE PARANT
CLASE I Extracción con fórceps y botadores. Terceros molares erupcionados con corona
íntegra o destruida parcialmente.
CLASE II Con ostectomía. Cordales en inclusión ósea parcial, con raíces no retentivas o
fusionadas.
CLASE III Ostectomía y odontosección en cuello. Inclusión total o parcial. Distintas
posiciones, pero con raíces fusionas o separadas con misma vía de salida.
CLASE IV Ostectomía y odontosección de raíces. Terceros molares como en III, pero con
varias raíces con vías de salida.
CLASE V Complejas. Terceros en situación baja o muy pegado o superpuestos al segundo.
Cordales con raíces múltiples, finas o engrosadas.
CLASE VI Técnicas especiales. Heterotópicas con vías extrabucales o cutáneas.
II. ACTO QUIRÚRGICO
Anestesia.
Mandíbula:
- Bloqueo troncal de nervio dentario inferior
nervio lingual
- Infiltrar vestíbulo y mucosa de trígono
retromolar (nervio bucal)
Maxilar:
- Anestesia infiltrativa en fondo de vestíbulo
detrás del segundo molar con boca
semicerrada y por palatino en unión de
fibromucosa
- Nervios alveolodentarios posteriores y
nervio palatino anterior.
Con articaína, puede reemplazarse con mepivacaína o bupivacaína o etidocaína.
MOLAR MANDIBULAR.
Incisión.
1. También denominada diéresis.
2. Zona operatoria adecuada con apertura bucal suficiente
3. Mango de bisturí del número 3 y hoja del número 15.
4. Permitir correcta visualización.
5. La incisión adecuada es la angular ( triangular) o en bayoneta
Despegamiento de colgajo.
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● Para hacer el levantamiento del colgajo se utiliza el periostomo de Freer
● Se desplega el colgajo vestibular de
adelante hacia atrás y arriba.
● El colgajo se mantiene levantado con el
separador de Minnesota, ligera presión.
● Desplegamiento de la fibromucosa del
trigono retomolar y lingual
● El colgajo envolvente es más fácil de
suturar, menos dolor postoperatorio y
curación rápida.
● Colgajo vestibular y lingual separados, y
con los separadores apoyado sobre la
cortical externa se procede a la osteotomia.
Ostectomia.
Es necesario eliminar la cantidad de hueso
suficiente para dejar expuesta y tener acceso
a la totalidad de la corona del cordal, sin
poner en peligro el segundo molar u otras
estructuras cercanas.
Odontosección y exodoncia.
La odontosección consiste en dividir el tercer
molar incluido, de una manera planeada previamente, para conseguir su exéresis
sacrificando la menor cantidad de hueso posible.
La finalidad es convertir un cuerpo de volumen único en dos o más cuerpos de menor
volumen.
Normalmente la odontosección se hace desde vestibular a lingual o palatino, no
seccionando completamente toda la superficie dentaria sino que se deja la parte más lingual
y más apical para ser fracturada por la acción de un botador. Esta maniobra se explica por
la necesidad de no acercarse a la zona lingual para no lesionar la cortical interna y el nervio
lingual, y para evitar la zona apical, con el fin de no traumatizar el nervio dentario inferior en
los cordales inferiores o el seno maxilar en los cordales superiores
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La luxación y la exodoncia se realizan casi siempre con
botadores rectos finos y botadores en T (Pott, Winter,
etc.), aplicando de forma inteligente los principios
mecánicos de la palanca de primer y segundo género,
la cuña y la rueda. El punto de apoyo o fulcro suele ser
el hueso mesial y la aplicación de la fuerza se hace en
la cara mesial del cordal. En aquellos casos en que la
cara mesial del tercer molar no es accesible o en casos
particulares, el fulcro y la aplicación de la fuerza se
harán por vestibular.
Limpieza.
● Regularizar con pinza gubia o lima de hueso o fresa redonda de 18-40
● Partes blandas se hace Friedrich muy moderado
● Limpiar y los bordes redondeados y alisados
● Irrigar suero
Relleno con gasas impregnadas con yodo u otros desinfectantes, otros depositan
antibióticos en su interior, etc.
No colocar nada dentro del alvéolo, salvo en el caso que exista un sangrado importante.
Actualmente se preconiza rellenar el alvéolo con PRP (plasma rico en plaquetas) o con
PRFC (plasma rico en factores de crecimiento) ya que favorecen la epitelización de la
herida quirúrgica. El PRP y el PRFC mejoran el curso postoperatorio (mejor cicatrización de
la mucosa bucal, etc.)
Reposición de colgajo y sutura
Antes de suturar la incisión quirúrgica, afrontamos los bordes de la herida comprobando su
correcta reposición; si no es así, recortamos los bordes para conseguir un correcto
afrontamiento. Si vemos que el lecho óseo sangra excesivamente, es el momento de
colocar un aposito reabsorbible de colágeno texturado, verificando antes de la sutura que se
ha producido la hemostasia
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MOLAR MAXILAR
Incisión y despegamiento del colgajo
Se incidirá por distal del segundo molar en línea media o algo hacia palatino, a través de
cresta ósea de tuberosidad maxilar hasta repliegue mucoso pterigomaxilar, siguiendo por
surco vestibular del segundo molar.
- Hoja no. 15
- Se procede a levantar el colgajo con periostótomo de Freer o de Obwegeser
- Rechazamos con separador de Minnesota
Osteotomia
● Frecuente es submucoso.
● Se efectúa con paciente con boca
semiabierta o totalmente.
Extracción
Con elevador de pott.
a) Posición mesioangular: se
colocará elevador a la altura de
cuello dentario de tercer molar en
zona mesial aplicando fuerza
hacia distal, vestibular y abajo
(produce luxación) y posterior
avulsión del molar incluido.
b) Girar distalmente el elevador es
con cuidado porque puede dar
fractura de tuberosidad maxilar.
c) Posición distoangular: Aplicar
botador por cara mesiolingual, evitando contrafuerte pterigoideo.
d) Puede extraerse con palanca en mesiovestibular.
e) A veces se puede con dos botadores, uno por vestibular y otro por palatino
Limpieza y sutura
Pautas igual. Pero podemos recomendar la sutura por detrás de cara distal del segundo
molar y encima de cresta alveolar de tuberosidad.
Extracción de germenes dentarios
La extracción profiláctica del germen de un tercer molar no está justificada normalmente,
salvo en los siguientes casos:
- Cuando existen alteraciones morfoestructurales del germen dentario que no lo hacen
viable.
- En implantaciones heterotópicas.
- Cuando la erupción del tercer molar no será posible por displasia del germen o
procesos patológicos de los maxilares.
- Para ganar espacio en aquellos casos en los que hay que distalizar los molares.
- En pacientes que presentan una severa discrepancia óseo-dentaria.
- Cuando el germen del cordal interfiere la normal erupción del segundo molar.
- En los casos en que el germen del tercer molar será utilizado como autotrasplante
por pérdida prematura, por ejemplo, del primer molar.
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- Antes de los 14 años, la corona del tercer molar está iniciando su desarrollo,
por lo que constituirá el único obstáculo para la extracción. Por tanto con una
ostectomía relativamente amplia podrá hacerse la enucleación fácil y completa del
germen, empleando un botador de Pott (palanca de segundo género) o una
cucharilla recta o acodada.
- Entre los 14 y 17 años la corona tiene casi su forma y volumen definitivos y tras la
ostectomía el germen gira dentro del alvéolo al intentar su extracción y sólo
podremos completar la exodoncia aumentando la resección de hueso o efectuando
la odontosección.
- Después de los 17 años, la raíz está formada en su mayor parte, aunque existe una
cierta movilidad del diente en formación. La técnica que debe aplicarse es la misma
que la comentada para los terceros molares completamente desarrollados.
CANINOS INCLUIDOS
En casos de inclusiones bilaterales, cuya
extracción quirúrgica se prevea complicada,
solemos dar preferencia a la anestesia general
con intubación nasotraqueal y taponamiento
faríngeo con gasa.
● Nervio infraorbitario
● Nervio nasopalatino
● Nervio palatino anterior
● Nervio alveolar superior medio
● Nervio dentario inferior
● Nervio lingual
Incisión y colgajo
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Osteotomía: Los objetivos de la ostectomí a sonexponer la corona y el cuello
deldiente, eliminar la resistencia a laextracció n creando
una ví a de salida, y permitir la aplicacióndel elevador o
de los bocados del fórceps.
Luxación y odontosección
Limpieza y sutura: Iniciamos la sutura por la papila
intercisiva central o por cualquier otro punto fijo de
referencia y anudamos los puntos sobre la cara
vestibular.
● Se hace compresión digital con una gasa sobre
la bóveda palatina durante 5-10 minutos o la
colocación de una férula o placa palatina para
ayudar a adaptar nuevamente el colgajo a su
lecho e impedir la formación de un hematoma
submucoso.
COMPLICACIONES DURANTE EL PROCESO QUIRÚRGICO
1. Hemorragias : El tratamiento en estos casos es clampar el vaso sangrante con una
pinza hemostática tipo mosquito, y posteriormente hacer una ligadura o la
electrocoagulación del vaso. Electrobisturí, la colocación de esponjas o apositos
texturados hemostáticos reabsorbibles de colágeno, y la cera de hueso si la
extravasación es intraósea.
2. Fracturas : Ápice-Visualizaremos el resto radicular y procederemos a su extracción.
3. Desplazamientos
4. Separaremos el campo operatorio de la faringe mediante un depresor lingual, o
colocando unas gasas si el paciente es intervenido bajo anestesia general.
Eliminación del cordal si es accesible, maniobra de Heimlich, etc.
5. Dilaceraciones de los tejidos blandos
6. Enfisema subcutáneo
7. Lesiones nerviosas
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III. FASE POSTOPERATORIA
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS INMEDIATAS
● Hemorragia
● Hematoma Cuando el hematoma
es incipiente y muy importante, es
candidato a evacuación con
aspiración.
● Trismo
● Aparición de vesículas herpéticas o
aftas en el labio, vestíbulo bucal u
otras zonas bucofaciales
● Reacciones medicamentosas.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TARDIAS
● Alveolitis seca
● Infección
● Formación de secuestro
1. Dolor
Usar AINES
El dolor más fuerte es post 24-72 hrs y decrece paulatinamente en días sucesivos. Se
puede prolonga a una semana o 10 días. A partir del tercer día persiste o exacerba es
probable una alveolitis seca.
2. Inflamación
Dura aproximadamente 24-72 horas.
Aplicar hielo durante 6-24 horas post o Intervalos de 20 minutos o 10
Trismo consecuente por la irritación y espasmo de músculos masticadores.
3. Sangrado
Normal que cesa a pocas horas. Colocar una gasa durante 30 MIN
Evitar enjuagues violentos
Maniobras de succión
4. Dieta
Dieta líquida o blanda a temperatura ambiente primeras 24 hrs.
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TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICOS EN DIENTES INCLUIDOS
Indicaciones para tratamiento no quirúrgico de las lesiones nerviosas traumáticas
1. Neuromas que no responden al tratamiento
2. Lesiones irreparables quirúrgicamente
3. Dolor mediado por el sistema nervioso simpático
4. Disestesia disfuncional no dolorosa que interfiere con la vida diaria
5. Disaferenciación del SNC
6. Alteraciones psiquiátricas y afectivas
Tratamientos por medios físicos
a) Láser Blando
b) Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)
c) Acupuntura
d) Electroacupuntura
Tratamiento farmacológico
a) AINES
b) Corticosteroides
c) Anestesicos locales
d) Antidepresivos
e) Narcóticos
f) Anticonvulsinantes
g) Simpaticolíticos
h) Otros farmacos como complejos vitamínicos
Tratamiento conductual
Puede jugar un papel importante en aquellos pacientes que no pueden esperar recuperar la
sensibilidad.
a) Condicionamiento operante
b) Ejercicios de relajación
c) Terapia ocupacional
d) Reeducación sensorial
e) Psicoterapia
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