TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES POCO COMUNES
161.613
Enfermedad de Caroli
M. Bruguera y E. Ros
Servei d’Hepatologia y Unitat de Lípids. Institut Clínic de Malalties Digestives i Metabòliques.
Hospital Clínic. Departament de Medicina. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
INTRODUCCIÓN con la dilatación quística de las vías biliares intrahepáti-
cas característica de la EC.
La enfermedad de Caroli (EC), o ectasia comunicante de
Aunque se cree que el quiste de colédoco se origina por
las vías biliares intrahepáticas, es una enfermedad congé-
una anomalía de la unión biliopancreática y no de la placa
nita caracterizada por múltiples dilataciones saculares o
ductal, esta malformación puede presentarse en asocia-
quísticas de las vías biliares intrahepáticas. Fue descrita
ción con la EC4. La placa ductal y la diferenciación tubu-
por primera vez por Caroli et al1, en 1958, como una enti-
lar renal comparten determinantes genéticos, por lo que
dad clínica consistente en colangitis, litiasis intrahepática
no es infrecuente la asociación de EC con riñón poliquís-
y abscesos hepáticos. En 1964, el propio Caroli, junto con
tico o ectasia tubular renal5. Como la forma habitual de
Corcos, extendió sus observaciones acerca de esta enfer-
poliquistosis renal, la EC se transmite con una herencia
medad indicando la existencia de 2 tipos distintos: uno en
autosómica recesiva. Sin embargo, del mismo modo que
el que las dilataciones saculares de las vías biliares intra-
existe una forma de poliquistosis renal de transmisión au-
hepáticas se asocian a fibrosis hepática congénita, que
tosómica dominante, en algunos casos de EC también hay
cursa clínicamente con hipertensión portal, y otro sin fi-
una penetrancia familiar que sugiere una herencia domi-
brosis2. Algunos autores utilizan la denominación enfer-
nante.
medad de Caroli cuando las dilataciones biliares son la
A pesar de las claras evidencias de que la EC tiene una
única anomalía detectable y síndrome de Caroli cuando
base genética, no se han llevado a cabo estudios específi-
se asocia fibrosis hepática congénita.
cos de detección de los defectos moleculares que pudie-
ran explicarla. En los casos asociados con poliquistosis
renal autosómica recesiva, puede estar involucrado el de-
ETIOPATOGENIA
fecto molecular de la enfermedad renal, causada por mu-
La EC es el resultado de un defecto en la remodelación de taciones del gen PKHD1, que codifica para la fibrocisti-
la placa ductal en la fase de la embriogénesis en que se na, una proteína estructural de los cilios. Las alteraciones
desarrollan los conductos biliares intrahepáticos de mayor de la fibrocistina causan disfunción ciliar, que se conside-
calibre. Esto se asocia, en grado variable, a persistencia ra el principal mecanismo patogénico de la cistogénesis.
de las estructuras biliares embrionarias, fibrosis y dilata- La proliferación celular excesiva que caracteriza el epite-
ción ductal. El remodelado de la placa ductal empieza en lio biliar quístico se asocia a una disregulación del factor
el hilio y se extiende a la periferia, por lo que hay un es- de crecimiento epidérmico (EGF) y probablemente tam-
pectro de alteraciones morfológicas que depende del nivel bién a la de los receptores estrogénicos6. Se desconoce si
en el que se altera el desarrollo embrionario3. La EC es el esta última anomalía puede estar involucrada en la aso-
resultado de la afección de los conductos intrahepáticos ciación de EC con colestasis del embarazo, más frecuente
mayores, y el síndrome de Caroli aparece cuando, ade- de lo que podría esperarse, por la escasa frecuencia de
más, están involucrados los pequeños conductos interlo- ambas enfermedades en la población.
bulillares, lo que causa una fibrosis hepática que coexiste La EC podría estar relacionada con una mutación del gen
ABC B4 (ATP-binding casette), denominado también
MDR3 (multidrug-resistance-3), que codifica para una
proteína cuya función es el transporte activo de fosfatidil-
Correspondencia: Dr. M. Bruguera.
colina (lecitina) a través de la membrana canalicular de
Servicio de Hepatología. Hospital Clínic. los hepatocitos7. Su déficit determina la ausencia de fos-
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España. folípidos en la bilis, lo cual acelera la precipitación del
Correo electrónico: bruguera@[Link]
colesterol biliar, y la formación de barro biliar y cálculos
Recibido el 22-3-2006; aceptado para su publicación el 24-3-2006. tanto en la vesícula como en los conductos biliares8. Se
462 Gastroenterol Hepatol. 2006;29(8):462-6
BRUGUERA M ET AL. ENFERMEDAD DE CAROLI
han encontrado defectos del gen MDR3 en un subtipo de fía retrógrada endoscópica, o intervenciones quirúrgicas,
colestasis intrahepática familiar, en algunos casos de co- como hepatoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía, que
lestasis del embarazo, y en algunos pacientes con litiasis han permitido la entrada de gérmenes intestinales en el
biliar de colesterol9. interior del árbol biliar. Usualmente, la colangitis está
Con respecto a las mutaciones del MDR3 y la litiasis bi- causada por gérmenes gramnegativos15.
liar, de modo notable Rosmorduc et al10 describieron a Los pacientes con EC asociada a fibrosis hepática congé-
6 pacientes con mutaciones del gen MDR3 en heterocigo- nita pueden presentar algunas de las consecuencias de la
sis que cursaban con colestasis y barro o microcálculos en hipertensión portal, como una hemorragia digestiva por
las vías biliares intrahepáticas, cuya bilis estaba sobresa- rotura de varices esofágicas.
turada con colesterol, en parte por una profunda deficien- Los síntomas de la enfermedad pueden aparecer durante
cia de fosfolípidos biliares8. Lucena et al11 describieron a la infancia o en la edad adulta; incluso se ha descrito a
una mujer con una mutación MDR3 y cirrosis biliar con 2 pacientes que se diagnosticaron en la séptima y la octa-
antecedentes de colelitiasis en la juventud y colestasis del va décadas de la vida, respectivamente16,17. Generalmente,
embarazo. Aunque en estos casos no se mencionan defec- el diagnóstico de la causa de estos síntomas suele hacerse
tos de las vías biliares intrahepáticas, la presentación clí- años después del inicio del cuadro clínico. El examen fí-
nica con litiasis y barro intrahepático es característica de sico suele mostrar hepatomegalia. Si existe fibrosis hepá-
pacientes en fases tempranas de la EC12, por lo que es tica congénita, es frecuente detectar una esplenomegalia
plausible que la deficiencia de MDR3 esté involucrada en como consecuencia de la hipertensión portal. En las prue-
la hepatolitiasis típica de esta enfermedad. Otra evidencia bas hepáticas, la única anomalía suele ser la elevación de
a favor de esta etiología es la observación de deficiencia las enzimas de colestasis (gammaglutamil transpeptidasa
de fosfolípidos en la bilis hepática y reducción del ARNm [GGT] y fosfatasa alcalina [FA]), con aumentos, en ge-
de MDR3 en el tejido hepático en una serie japonesa de neral, poco marcados de la aspartato aminotransferasa
pacientes sometidos a resección parcial hepática por he- (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT).
patolitiasis13. Los estudios genómicos, aún pendientes,
probablemente contribuirán a un mejor conocimiento de
la etiopatogenia de la EC.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la EC es esencialmente radiológico (re-
visado en Levy y Bohrmann18). La observación, en una
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ecografía abdominal o en una tomografía computarizada,
En la EC, las dilataciones quísticas del árbol biliar difi- de imágenes de áreas quísticas dentro del hígado, espe-
cultan el flujo normal de la bilis, cuya estasis facilita la cialmente si contienen imágenes de litiasis en su interior,
precipitación de sólidos. Si la estasis biliar coexiste con es altamente sospechosa19,20 (fig. 1). Para demostrar que
una bilis sobresaturada con colesterol, precipitan cristales las cavidades quísticas están comunicadas con el árbol bi-
de colesterol, mientras que en presencia de infección bac- liar puede efectuarse una colangiografía por resonancia
teriana se forman precipitados amorfos de bilirrubinato magnética (fig. 2) o una gammagrafia hepática con deri-
cálcico14. En fases tempranas de la enfermedad, los cálcu- vados del ácido iminodiacético21. Con fines exclusiva-
los presentes en las vías biliares intrahepáticas suelen ser mente diagnósticos, no debe efectuarse una colangiogra-
de colesterol, como se demuestra indirectamente por el fía retrógrada endoscópica, que sería la exploración más
frecuente hallazgo de numerosos cristales de colesterol en
el examen microscópico del sedimento de la bilis obteni-
da por intubación duodenal12. En cualquier caso, es muy
frecuente la formación de barro biliar y cálculos intrahe-
páticos, de colesterol, pigmentarios o mixtos, que son, en
gran parte, los causantes de la semiología de obstrucción
biliar.
La manifestación habitual de la EC es el dolor abdominal
en forma de crisis de presentación recurrente, usualmente
debido a la litiasis intrahepática, a veces a litiasis vesicu-
lar asociada, y otras a episodios de pancreatitis aguda, por
paso de cálculos intrahepáticos a la vía biliar principal y
enclavamiento en la unión coledocopancreática12. Obvia-
mente, en estos casos puede haber ictericia de intensidad
variable.
Otra manifestación frecuente de la EC son las crisis de
colangitis, que pueden conducir a la formación de absce-
sos intrahepáticos. La colangitis puede ser de aparición
espontánea, pero con más frecuencia aparece después de Fig. 1. Tomografía computarizada. Imágenes quísticas intrahepáticas
exámenes cruentos del árbol biliar, como la colangiogra- con litiasis en el interior de las cavidades quísticas.
Gastroenterol Hepatol. 2006;29(8):462-6 463
BRUGUERA M ET AL. ENFERMEDAD DE CAROLI
directa, para evitar la contaminación bacteriana de las la vía biliar. Estas imágenes se observan en pacientes en
vías biliares, difícil de erradicar en presencia de zonas los que no se distinguen imágenes quísticas, porque las
con estasis biliar. dilataciones de las vías biliares son de pequeño tamaño.
De acuerdo con la topografía de las dilataciones de las No pocas veces estas imágenes ecográficas son mal inter-
vías biliares, la EC puede clasificarse en difusa, cuando pretadas como granulomas calcificados; sin embargo, la
afecta los conductos biliares de ambos lóbulos hepáticos, presencia de dolor biliar y/o colestasis anictérica es alta-
o monolobular, si se localizan en un solo lóbulo hepático, mente sospechosa de que existan cálculos intrahepáticos.
generalmente el izquierdo, lo que ocurre en, al menos,
una cuarta parte de los casos16. Las vías biliares que se
afectan preferentemente son los conductos segmentarios, HISTORIA NATURAL
por lo que no es previsible obtener una representación de
Los pacientes con colangitis recurrente rebelde al trata-
éstos si efectúa una punción-biopsia hepática, que sólo
miento antibiótico pueden fallecer por una sepsis o por
será informativa en caso de EC asociada a fibrosis hepáti-
complicaciones de una amiloidosis secundaria22. Los pa-
ca congénita.
cientes con EC pueden desarrollar un colangiocarcinoma,
Para sospechar el diagnóstico de EC es muy importante
complicación temible que afecta a entre el 7 y el 14% de
valorar la existencia de imágenes de litiasis intrahepáti-
los casos23,24 y se atribuye al efecto carcinogénico de la
ca en la ecografía abdominal, dispuestas de forma lineal
exposición repetida del epitelio ductal a concentraciones
(fig. 3), lo que sugiere que están situadas en el interior de
elevadas de ácidos biliares secundarios y desconjugados
por la acción bacteriana25. Por desgracia, no disponemos
de ningún método para detectar el desarrollo de un colan-
giocarcinoma en una etapa inicial que pudiera permitir la
indicación de un trasplante hepático. En nuestra experien-
cia, el tratamiento ininterrumpido con ácido ursodesoxi-
cólico (AUDC), en casos tempranos12, o el trasplante or-
totópico de hígado, en casos avanzados26-28, cambian
favorablemente la historia natural de la enfermedad.
TRATAMIENTO
El objetivo fundamental del tratamiento consiste en pre-
venir la aparición de colangitis o tratar eficazmente los
casos que ya hayan presentado esta complicación. Otros
objetivos importantes son evitar los ataques de dolor bi-
liar y/o pancreatitis derivados del paso de cálculos al co-
lédoco y la subsiguiente obstrucción de la vía biliar prin-
cipal o pancreática.
Fig. 2. Colangiografía retrógrada. Litiasis intrahepáticas (cabezas de
flecha) en un árbol biliar con dilataciones saculares.
Tratamiento de la colangitis
En los pacientes con EC monolobular, la mejor decisión
es la hepatectomía parcial, con la consiguiente elimina-
ción de los segmentos patológicos del árbol biliar y la re-
solución definitiva del problema, tanto la infección como
el riesgo de desarrollar un colangiocarcinoma16,28. En los
casos con afección diseminada deben utilizarse antibióti-
cos, betalactámicos, aminoglucósidos y quinolonas. Si la
fiebre reaparece después de abandonar el tratamiento an-
tibiótico, hecho nada infrecuente, debe procederse a un
tratamiento continuado y pensar en alguna actuación más
radical.
Las medidas para conseguir un drenaje de la bilis retenida
e infectada han sido eficaces en pocos casos. Las inter-
venciones quirúrgicas habitualmente no consiguen un
drenaje eficaz y tienen una alta mortalidad. En algún pa-
ciente con afección bilobular se ha efectuado, con éxito,
Fig. 3. Ecografía abdominal. Litiasis intrahepáticas con disposición li- una resección parcial de las áreas más afectadas29. El tras-
neal (flechas). plante hepático se ha sido utilizado con éxito en pacientes
464 Gastroenterol Hepatol. 2006;29(8):462-6
BRUGUERA M ET AL. ENFERMEDAD DE CAROLI
con colangitis recurrente y, probablemente, es el trata- de hemostasia primaria, con reposición de la volemia y
miento de elección en esta situación26-28. administración de somatostatina. En caso de hemorragia
recidivante, hay que plantearse la opción de colocar un
cortocircuito portosistémico intrahepático transyugular
Tratamiento del dolor abdominal (TIPS) o efectuar una derivación portosistémica quirúrgi-
ca, que no comporta el riesgo de inducir una encefalopa-
Si los episodios dolorosos remedan los cólicos biliares tí- tía portocava, como ocurre en los pacientes cirróticos ya,
picos y existe litiasis vesicular, debe considerarse la con- que, en estos pacientes, la función hepática suele estar
veniencia de efectuar una colecistectomía laparoscópica. conservada. En los pacientes con antecedente de hemo-
Cuando la vesícula no está ocupada y existe hepatolitia- rragia por varices, debe proponerse la prevención secun-
sis, es preferible ensayar la administración de AUDC en daria del sangrado mediante bloqueadores beta y mononi-
dosis de 15-20 mg/kg/día. Ros et al12 demostraron que la trato de isosorbida.
bilis de una elevada proporción de pacientes con EC pre-
senta una sobresaturación de colesterol, lo que justifica
este tratamiento, que ejerce, además de un efecto disoluti- Tratamiento de los casos asintomáticos
vo de la litiasis de colesterol, un aumento del flujo biliar
que facilita la movilización de los microcristales y del ba- En los individuos en quienes se ha efectuado el diagnósti-
rro biliar presente en las áreas dilatadas. En pacientes con co de EC en el curso de la exploración de una colestasis
EC poco avanzada pero con litiasis intrahepática sintomá- asintomática, puede ensayarse la administración profilác-
tica, el tratamiento prolongado con AUDC puede detener tica de AUDC, que suele mejorar e incluso normalizar las
el crecimiento de los cálculos o disolverlos, reducir la fre- pruebas hepáticas. En caso contrario, puede asumirse que
cuencia de los cólicos biliares y normalizar las alteracio- el tratamiento es ineficaz y abandonarlo, para seguir con
nes bioquímicas hepáticas. Nuestra experiencia con 20 controles clínicos y ecográficos periódicos.
pacientes portadores de una EC poco avanzada, que co-
menzaron con un dolor abdominal o pancreatitis por mo-
vilización de cálculos intrahepáticos de pequeño tamaño CONCLUSIÓN
y con un seguimiento de 6 a 20 años, demuestra que el
La EC es una enfermedad biliar de probable transmisión
tratamiento ininterrumpido con AUDC a dosis iniciales
autosómica recesiva, de presentación infrecuente pero no
de 20 mg/kg y de mantenimiento de 10 mg/kg tiene una
excepcional. Su origen se encuentra en defectos embriona-
notable eficacia para erradicar los síntomas de dolor biliar
rios en la placa ductal, que conducen a dilataciones sacula-
o los ataques de pancreatitis, prevenir episodios de colan-
res de las vías biliares intrahepáticas, asociadas o no a fi-
gitis, mejorar o normalizar las pruebas de función hepáti-
brosis hepática congénita, y coexisten con frecuencia con
ca y, en definitiva, detener la evolución de la enfermedad
otras anomalías genéticas biliares o renales. Se desconocen
y evitar, quizá, el desarrollo de un colangiocarcinoma. La
sus bases moleculares. Cursa con colestasis biológica asin-
litiasis intrahepática también puede tratarse mediante lito-
tomática o con dolor abdominal, colangitis y obstrucción
tricia colangioscópica percutánea transhepática, si se dis-
biliar, debida a hepatolitiasis. El diagnóstico es radiológi-
pone de esta técnica superespecializada.
co: puede sospecharse por los hallazgos de la ecografía o
tomografía computarizada y se confirma mediante colan-
giografía por resonancia magnética. La enfermedad de larga
Tratamiento de la obstrucción biliar
evolución puede complicarse con el desarrollo de un colan-
giocarcinoma, de pronóstico infausto. Una vez establecida
Si ha ocurrido una obstrucción del colédoco por litiasis
la colangitis, es muy difícil erradicarla con tratamiento an-
debe intentarse una esfinterotomía endoscópica con ex-
tibiótico que, a lo sumo, controlará temporalmente la sep-
tracción de los cálculos30. En caso de que el paciente no
sis biliar. El drenaje quirúrgico de los segmentos biliares
hubiera presentado con anterioridad crisis de colangitis,
afectados puede ser útil en casos de colangitis intratable,
la técnica debe efectuarse con cobertura antibiótica para
pero la curación definitiva sólo es posible mediante lobec-
minimizar la introducción de una infección en la vía
tomía, en pacientes con enfermedad limitada a un lóbulo
biliar31. La recidiva de coledocolitiasis obstructiva en pa-
hepático, o con trasplante hepático, en los casos de enfer-
cientes con esfinterotomía previa puede tratarse, con bue-
medad difusa. El tratamiento con dosis altas de AUDC en
nas posibilidades de éxito, mediante litotricia con ondas
pacientes con enfermedad poco avanzada y hepatolitiasis
de choque, evitando así la manipulación de la vía biliar y
de pequeño tamaño es altamente beneficioso, pues detiene
el subsiguiente riesgo de infección.
la evolución de la enfermedad y evita sus complicaciones.
Tratamiento de la hipertensión portal
BIBLIOGRAFÍA
Los pacientes con EC y fibrosis hepática congénita están 1. Caroli J, Soupault R, Kossakowski J, Plocker L, Paradowska
expuestos a sangrar por una rotura de las varices esofági- M. La dilatation polykystique congénitale des voies biliaires in-
cas. Si esto ocurre, deben aplicarse las medidas habituales trahépatiques. Sem Hop Paris. 1958;34:488-95.
Gastroenterol Hepatol. 2006;29(8):462-6 465
BRUGUERA M ET AL. ENFERMEDAD DE CAROLI
2. Caroli J, Corcos V. Dilatation congénitale des voies biliares in- 17. Samitas E, Caos A. Successful short-term medical management
trahépatiques. Rev Med Chir Mal Foie. 1964;39:1-70. of an elderly man with Caroli’s disease. Am J Gastroenterol.
3. Desmet VJ. Congenital diseases of intrahepatic bile ducts: va- 1990;85:1019-21.
riations on the theme “ductal plate malformation”. Hepatology. 18. Levy AD, Rohrmann CA Jr. Biliary cystic disease. Curr Probl
1992;16:1069-83. Diagn Radiol. 2003;32:233-63.
4. Todani T, Watanabe Y, Narusue M, Tabuchi K, Okajima K. 19. Mittelstaed CA, Volberg FM, Fischer GJ, Mc Cartney WH. Ca-
Congenital bile duct cysts: classification, operative procedures, roli’s disease: sonographic findings. AJR. 1980;134:585-7.
and review of thirty-seven cases including cancer arising from 20. Sorensen KW, Glazer GM, Francis IR. Diagnosis of cystic ecta-
choledochal cyst. Am J Surg. 1977;134:263-9. sia of intrahepatic bile ducts by computed tomography. J Comp
5. D’Agata IDA, Jonas MM, Pérez-Atayde AR, Guay-Woodford Assist Tomogr. 1982;63:486-9.
LM. Combined cystic disease of the liver and kidney. Semin 21. Cabrera J, Quintero E, Bruguera M, et al. Diagnosis of Caroli’s
Liver Dis. 1994;14:215-28. disease by technetium-99m DISIDA cholescintigraphy. Report
6. Housset C. Cystic liver diseases. Genetics and cell biology. of three cases. Clin Nucl Med. 1985;10:478-82.
Gastroenterol Clin Biol. 2005;29:861-9. 22. Fevery J, Tanghe W, Kerremans R, Desmet V, De Groote J.
7. Higgins CF. ABC transporters: from microorganisms to man. Congenital dilatation of the intrahepatic bile ducts associated
Annu Rev Cell Biol. 1992;8:67-113. with the development of amyloidosis. Gut. 1972;13:604-9.
8. Jacquemin E, Cresteil D, Manouvrier S, Boute O, Hadchouel 23. Bloustein PA. Association of carcinoma with congenital cystic
M, Smit JJM, et al. Homozygous disruption of the murine mdr2 conditions of the liver and bile ducts. Am J Gastroenterol.
P-glycoprotein gene leads to a complete absence of phospholi- 1977;67:40-6.
pid from bile and to liver disease. Cell. 1993;75:451-62. 24. Dayton MT, Longmire WP, Tomkins RK. Caroli’s disease: a
9. Jacquemin E. Role of multidrug resistance 3 deficiency in pe- premalignant condition? Am J Surg. 1983;145:41-8.
diatric and adult liver disease: one gene for three diseases. Se- 25. Shaib Y, El-Serag HB. The epidemiology of cholangiocarcino-
min Liver Dis. 2001;21:551-62. ma. Semin Liver Dis. 2004;24:115-25.
10. Rosmorduc O, Hermelin B, Poupon R. MDR3 gene defect in 26. Waechter FL, Sampaio JA, Pinto RD, Alvares-da-Silva MR,
adults with symptomatic intrahepatic and gallbladder choleste- Cardoso FG, Francisconi C, Pereira-Lima L. The role of liver
rol cholelithiasis. Gastroenterology. 2001;120:1459-67. transplantation in patients with Caroli’s disease. Hepatogastro-
11. Lucena JF, Herrero JI, Quiroga J, Sangro B, García-Foncillas J, enterology. 2001;48:672-4.
Zabalegui N, et al. A multidrug resistance 3 gene mutation cau- 27. Sans M, Rimola A, Navasa M, et al. Liver transplantation in pa-
sing cholelithiasis, cholestasis of pregnancy, and adulthood bi- tients with Caroli’s disease and recurrent cholangitis. Transpl
liary cirrosis. Gastroenterology. 2003;124:1037-42. Int. 1997;10:241-2.
12. Ros E, Navarro S, Bru C, Gilabert R, Bianchi L, Bruguera M. 28. Kassahun WT, Kahn T, Wittekind C, Mössner J, Caca K, Hauss
Ursodeoxycholic acid treatment of primary hepatolithiasis in J, et al. Caroli’s disease: liver resection and liver transplanta-
Caroli’s syndrome. Lancet. 1993;342:404-6. tion. Experience in 33 patients. Surgery. 2005;138:888-98.
13. Shoda J, Oda K, Suzuki H, Ito K, Cohen DE, Feng L, et al. 29. Ramond MJ, Huguet C, Danan G, Rueff B, Benhamou JP. Par-
Etiological significance of defects in cholesterol, phospholipid, tial hepatectomy in the treatment of Caroli’s disease. Report of
and bile acid metabolism in the liver of patients with intrahepa- a case and review of the literature. Dig Dis Sci. 1984;29:367-
tic calculi. Hepatology. 2001;33:1194-205. 70.
14. Kim MH, Sekijima J, Lee SP. Primary intrahepatic stones. Am 30. Ciambotti GF, Ravi J, Abrol RP, Arya V. Rigth- sided monolo-
J Gastroenterol. 1995;90:540-8. bar Caroli’s disease with intrahepatic stones: nonsurgical mana-
15. Forbes A, Murray-Lyon IM. Cystic disease of the liver and bi- gement with ERCP. Gastrointest Endosc. 1994;4:761-4.
liary tract. Gut. 1991;Suppl:S116-22. 31. Dagli U, Atalay F, Sasmaz N, Bostanoglu S, Sahin B. Caroli’s
16. Boyle MJ, Doyle GD, McNulty JG. Monolobar Caroli’s disea- disease: 1977-1995 experience. Eur J Gastroenterol Hepatol.
se. Am J Gastroenterol. 1989;84:1437-44. 1998;10:109-12.
466 Gastroenterol Hepatol. 2006;29(8):462-6
