HOSPITAL GENERAL TOLUCA ISSSTE
SERVICIO DE PEDIATRÍA
JUAREZ ESTRADA DAIRA MAILIN EDAD 3 AÑOS 4 MESES EAEE820303/80 FN 03-12-2020
“NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE PEDIATRÍA”
FECHA DE INGRESO: 08 abril de 2024 HORA DE INGRESO: 18:30 horas
Paciente femenino de 3 años 4 meses de edad, originario y residente de Toluca, Estado de México, religión católica, acude A Kinder 1,
teléfono 5580976414 (mamá).
Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre: Estrada Estrada Edna, 42 años, servidor público administrativo, licenciatura en derecho
incompleta, niega enfermedades crónico degenerativas, toxicomanías negadas, hemotipo O positivo, estado civil soltera, G: 2, P:0, C: 2,
A:0.
Padre: Juárez Alfaro Javier Ulises, 50 años, niega enfermedades crónico degenerativas, policía municipal, preparatoria terminada,
alcoholismo ocasional, tabaquismo ocasional, hemotipo B positivo, estado civil casado. Fuera del núcleo familiar, denuncia por violencia
familiar.
Hermana de 8 años de edad aparentemente sana.
Línea materna: Abuelo materno finado por infarto al miocardio y abuela materna cáncer de mamá
Línea paterna: Abuela paterna finada por complicaciones cardiacas y abuelo paterno hipertensión arterial sistema.
DESARROLLO PSICOMOTOR: Succión y deglución: desde el nacimiento, sonrisa social: 2 meses, Fija la mirada: 3 meses, Sostén cefálico:
3 meses, Sedestación: 6 meses, Gateo: 8 meses, Bipedestación: 13 meses, Bisilabas: 18 meses, Deambulación: 16 meses, Control de
esfínteres: 24 meses, sube y baja escaleras: 24 meses, la madre refiere paciente que el neurodesarrollo de su hija es normal con otros
preescolares de su edad. Actualmente cursa primero de kínder con aprovechamiento bueno.
ANTECEDENTES PERINATALES: producto de la segunda gestación, edad materna 39 años, de un embarazo no planeado y deseado,
diagnostico su embarazo a los 7 meses consumiendo medicamentos no aptos en el embarazo y tres radiografías, consumo de
medicamentos: multivitamínico materna, esquema de maduración pulmonar, resto negados; inmunizaciones negadas; resolución de
embarazo vía vaginal con un peso 2,600 kg y talla 53 cm, se refiere de término no recuerda semanas de gestación, lloro y respiro al
nacer, recibió maniobras habituales de reanimación, paso a alojamiento conjunto y fue dada de alta vía binomio sin complicaciones.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Paciente que recibió lactancia materna exclusiva por 6 meses posteriormente, a los 7 meses inicia alimentación complementaria con
papillas de verduras y frutas, integrándose a la dieta familiar a los 12 meses. Alimentación actualmente frutas y verduras 7 veces por
semana, carnes 3 veces por semana, cereales 3 vez, legumbres 7 veces, consumo de agua 2 lt al día, bebidas azucaradas 1 vez,
alimentos confitados 1 vez a la semana. Actividades físicas recreativa en el kínder. Tiempo en pantalla aproximadamente 30 minutos al
día. Inmunizaciones completas (no corroborado por cartilla).
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Antecedente de alergias negados, antecedentes de traumatismo negadas, cirugías negadas, enfermedades exantemáticas negadas,
hospitalizaciones negadas, transfusiones previas negadas. Grupo y rh: B positivo.
PADECIMIENTO ACTUAL
Acude a la consulta externa de Pediatría el 04.04.2024 referida de su unidad de medicina familiar por presentar dificultades en el habla
(palabras con la letra r y l) así como diagnóstico de anquiloglosia por lo que es valorada por el servicio de Otorrinolaringología quien
programa para resección de frenillo lingual para el día 09.04.24.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Asintomático. Se niega la presencia de astenia y adinamia, niega escalofríos. Niega mareo, alteración en la marcha, movimientos
anormales. Al momento se niega tos, rinorrea, coriza, lagrimeo, estornudos, dificultad respiratoria. Niega aparición de lesiones en piel.
Niega disuria, anuria, poliaquiuria, tenesmo, coluria.
Signos Vitales: PESO: 12.5 kg Talla: 0.96 mts FC: 67 /M (73-108-137) FR: 18 /m (24±3), TA: 113/65 mmHg (93/56-110/73) SpO2: 96%, Temp: 37.1 °C, IMC:
24.6 (-2DE/-1DE)
EXPLORACION FISICA
A la inspección general paciente que se observa con edad cronológica de acuerdo a la biológica. Paciente que se encuentra activa,
reactiva, con adecuada coloración de tegumentos, nomocefalo, pupilas isométricas y normoreflecticas, nariz septum funcional, mucosa
oral hidratada con frenillo lingual corto, amígdalas grado 1, sin descarga retroposterior, cuello cilíndrico con tráquea central y móvil, no
se palpan adenomegalias, y cuello sin alteraciones, tórax simétrico, movimientos respiratorios simétricos, claro pulmonar, murmullo
vesicular bilateral, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, abdomen blando, depresible, genitales fenotípicamente femeninos,
extremidades integras, llenado capilar de 2 segundos, pulsos de buen tono e intensidad, sin datos de compromiso neurovascular.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
PREESCOLAR EUTROFICO + ANQUILOGLOSIA
Se le informa a la madre, con lenguaje coloquial la cual se refiere que comprendió, y está de acuerdo con la valoración y el
procedimiento a realizar.
Plan:
Dieta normal, sin soluciones, sin medicamentos, ayuno a partir de las 22 horas, se canalizará y se calcularan soluciones a esa hora,
pasara a quirófano el día de mañana a cargo del servicio de otorrinolaringología para realizar frenilectomía.
Dra. Yatzareth Elena Díaz González. Médico Adscrito de Pediatría. Ced. Prof. 7730340
Dra. Fanny Carolina Ayala González Médico Residente de primer año de Pediatría
Dra. María Fernanda Laura Arriaga Médico Residente de Primer Año
