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Ficha de Inscripción JEC: Datos y Requisitos

Este documento es una ficha de inscripción para un programa de jornadas escolares complementarias que solicita información personal de los estudiantes, incluyendo datos médicos y características culturales, así como también datos de los acudientes y documentos requeridos.

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mauricio moncaleano
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PROCESO: Versión: 1

Fomento al Desarrollo Humano y Social Código:


FORMATO: FD-FR-084
Ficha de Inscripción Jornadas Escolares Complementarias- JEC Página 1 de 1
Con el objetivo de dar cumplimiento a la legislación vigente en materia de protección de datos, en especial la Ley 1581 de 2012
(y demás normas que la modifiquen, adicionen, complementen o desarrollen) y al Decreto 1377 de 2013 y a fin de garantizar y FOTO
proteger el derecho fundamental del habeas data. ¿Aceptas las políticas de tratamiento de datos? Si____ No______
Este formato se debe diligenciar como requisito para la inscripción al Programa "Jornadas Escolares complementarias- JEC de
manera clara, legible sin enmendaduras.
Grupo :
Vereda/
Fecha de
DIA MES AÑO Departamento Municipio Corregimiento/
Ingreso
Resguardo
DATOS DEL NIÑO, NIÑA Y ADOLESCENTE
Nombres y Apellidos Genero F M
Tipo de Documento RC TI NUIP Fecha expedición Lugar de expedición
Fecha de Lugar de
Numero de documento
Nacimiento Nacimiento
Estatura (Cm) Peso (Kg) RH teléfono
Dirección Rural Urbano Estrato
Institu
Grado: Descolarizado Código DANE
edu
EP
Afiliación al sistema de salud Subsidiado Contributivo Otro ¿Cuál?
S
N ¿Cual Correo
Consume algún medicamento Si
o ? electrónico
CARACTERISTICAS MÉDICAS Y CULTURALES
Enfermedade Enfermed
s ades Alergia ¿Cuál
Convulsiones Epilepsia Otra
Cardiovascula Respirator s ?
res ias
¿Cuenta con el registro de localización y caracterización de personas
¿El NNA ha sido diagnosticado con alguna discapacidad? Si No SI NO
con discapacidad?
Sordocegue Psicosoci Intelectu ¿Cuál
Física Visual: Auditiva Múltiple
ra al al ?
Recomendación
médica:
Tipo de Población Indígena Raizal Afro Rom Palenquero Campesino
Cabildo-Resguardo-Concejo:
Hijo de mujer lidereza Otro ¿Cúal?
Víctima de conflicto armado Si No Registro único de Victimas (RUV) Si No
DATOS DEL ACUDIENTE DEL NNA
Nombres y Apellidos del acudiente Edad
N° de documento Parentesco
Dirección Teléfono
Correo Electrónico Ocupación
DATOS EN CASO DE EMERGENCIA
Nombres y Apellidos Parentesco
Dirección teléfono
DOCUMENTOS ANEXOS
Se deben anexar los siguientes documentos:
1. Fotocopia de Registro Civil de Nacimiento o Tarjeta de identidad
2. Fotocopia de certificado de EPS o Fosyga (En estado activo)
3. Fotocopia de cédula del acudiente
4. Consentimiento y Asentimiento informado

FIRMA DEL PARTICIPANTE FIRMA DEL PADRE Y/O MADRE DE FAMILIA Y/O ACUDIENTE
Nombre:
Cédula:
Observaciones:
FIRMA FORMADOR
Nombres y apellidos:

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