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HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
presión arterial normal es la presión arterial sistólica (PAS) <120 mmHg y la
presión arterial diastólica (PAD) <80 mmHg.
La prehipertensión, definida como una PAS entre 120 y 129 mmHg y una PAD
entre 80 y 89 mmHg; nos sirve para identificar aquellos pacientes con alto riesgo
de desarrollar hipertensión arterial (HTA) y no debe considerarse una categoría de
enfermedad.
La HTA en ancianos, así como en jóvenes, se define como una PAS ≥140 mmHg y
PAD ≥90 mmHg. La HTA se divide en estadio I (PAS 140-159 mmHg y PAD 90-99
mmHg) y estadio II (PAS ≥160 mmHg y PAD ≥100 mmHg).

 La pseudo hipertensión en ancianos, se refiere a una falsa elevación de la

PAS al no colapsar las arterias cuando insuflamos el manguito debido a la
arterioesclerosis.
 La hipertensión de bata blanca se diagnostica cuando la presión arterial
está elevada de forma sistémica durante la consulta, pero la presión arterial
diaria en casa es normalEPIDEMIOLOGÍA
Su prevalencia aumenta con la edad, objetivándose en más de la mitad de los
ancianos entre los 60 y 69 años de edad y aproximadamente en ¾ de los ancianos
≥70 años. La lesión de órgano diana, la enfermedad cardiovascular o la diabetes
mellitus están presentes en el 70% de aquellos con HTA.
FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL EN EL
ANCIANO
 La edad está asociada a una mayor prevalencia de HTA debido a los cambios en
la estructura y funcionamiento arterial que acompañan al envejecimiento. Entre
ellos merece la pena destacar:
 Los grandes vasos se vuelven menos distensibles, incrementando la
velocidad de la onda de pulso, que a su vez causa la elevación de la PAS
 La alteración en la regulación autonómica contribuye a la hipotensión
ortostática (riesgo de caídas, síncope y eventos cardiovasculares) y a la
hipertensión ortostática (riesgo de hipertrofia del VI, enfermedad coronaria y
enfermedad cerebrovascular).
 La disfunción renal progresiva, secundaria a fibrosis glomerular e intersticial
y otros mecanismos homeostáticos, principalmente la ATPasa de la
membrana,
 Las alteraciones microvasculares contribuyen a la enfermedad renal crónica
reduciendo la masa renal tubular y dando una menor excreción del potasio,
explicando por qué los ancianos con HTA tienen propensión a la
hiperpotasemia.
 Además, existen causas secundarias de HTA, como la estenosis de la
arteria renal, apnea del sueño, hiperaldostoneronismo primario y
enfermedades tiroideas. El estilo de vida, las sustancias de abuso (tabaco,
alcohol, cafeína) y los medicamentos (AINE, glucocorticoides, hormonas,
calcio, vitamina D y C) también son contribuyentes importantes.
AFECTACIÓN DE ÓRGANO DIANA
Enfermedad cerebrovascular y deterioro cognitivo
La HTA en los ancianos es un factor de riesgo para ictus y hemorragias
cerebrales. La PAS es el componente más importante en el riesgo de ictus
El beneficio de reducir la PAS para disminuir el riesgo de ictus se demostró en el
estudio SHEP (Systolic Hypertension in the elderly Program).
Enfermedad arterial coronaria
Ancianos con HTA tienen una alta prevalencia de infarto de miocardio en
comparación con ancianos sin hipertensión. La edad media a la que ocurre el
primer infarto de miocardio es aproximadamente los 65 años para los varones, y
los 74 años para mujeres.
Disfunción del ventrículo izquierdo
La angina y la HTA están asociadas al desarrollo de la insuficiencia cardiaca (IC).
La HTA causa IC mediante la hipertrofia del ventrículo izquierdo, alteración de la
relajación y aumento del grosor de la pared del ventrículo izquierdo; especialmente
cuando coexiste diabetes mellitus, obesidad, fibrilación auricular, o enfermedad
coronaria como infarto de miocardio.
Fibrilación auricular (FA)
La HTA es el mayor factor de riesgo de FA. Otros factores de riesgo incluyen el
uso de diuréticos, la edad avanzada, PAS elevada, hiperglucemia, tamaño de la
aurícula izquierda, peso, historia valvular o enfermedad coronaria. En ancianos, la
fisiopatología de la FA está relacionada con la HTA mediante el aumento en la
rigidez arterial y disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo.
Enfermedad arterial periférica y aneurisma abdominal de aorta- Aneurisma de la
aorta
El aneurisma de la aorta abdominal se define como la dilatación de la aorta ≥30
mm de diámetro anteroposterior. La prevalencia es del 12,5% en varones entre los
75 y 84 años de edad. Los factores de riesgo incluyen la edad, sexo masculino,
tabaco, HTA, diabetes mellitus, historia familiar de aneurisma de aorta abdominal,
historia de infarto de miocardio y enfermedad arterial periférica.
Enfermedad arterial periférica (EAP)
Causa claudicación intermitente, dolor en reposo, isquemia en las extremidades y
amputación. Es un factor de riesgo de infarto de miocardio (4 veces) y de ictus o
AIT (3 veces). Además de la edad y la HTA, la hiperhomocisteinemia, la elevación
de lipoproteínas y el aneurisma de la aorta abdominal están asociados a un mayor
riesgo de EAP.
Enfermedad renal crónica (ERC)
Definida como una filtración glomerular menor de 60 ml/min/1,73 m2, es
usualmente infradiagnosticada en ancianos. La ERC es un factor de riesgo
importante para enfermedad cardiovascular (ECV) y está asociada a insuficiencia
cardiaca de manera independiente.
Alteración oftalmológica
En los pacientes con HTA, la mayor causa de limitación visual es la retinopatía
(hemorragias, exudados o edema de disco), que suponen un daño de órgano
diana. Estas alteraciones están asociadas significativamente a la presencia de
ictus
INTERACCIONES ENTRE LA EDAD Y OTROS FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULARES ASOCIADOS CON HTA
La relación entre la presión arterial y el riesgo de enfermedades cardiovasculares
es continua, consistente, e independiente de otros factores de riesgo.
Historia familiar de enfermedad coronaria prematura
Definida como la presencia de enfermedad coronaria en varones menores de 55
años y en mujeres menores de 65 años. Muchos estudios han demostrado que
aumenta el riesgo individual de ECV de 2 a 12 veces.
Dislipidemia (DL)
La elevación de lípidos es un factor de riesgo significativo de la enfermedad
coronaria y está presente en aproximadamente el 25% de los varones y 42% de
las mujeres mayores de 65 años.
Diabetes mellitus (DM)
Aumenta el riesgo de mortalidad y desarrollo de insuficiencia cardiaca en
ancianos >65 años. Ancianos con DM tienen más prevalencia e incidencia de
complicaciones microvasculares y macrovasculares.
Obesidad y problemas de peso
Cambios hemodinámicos y estructurales: la obesidad está asociada con el
aumento del grosor del ventrículo izquierdo, volumen y masa del corazón
independientemente de la PA.
Cambios vasculares: la obesidad y el síndrome metabólico están asociados a
alteraciones en la función endotelial y aterosclerosis prematura
Rol del sistema simpático: hay un incremento de la actividad simpática en obesos,
y está asociado a un aumento en la incidencia de HTA, arritmias y angina de
pecho.
en obesos el tejido adiposo puede contribuir a la activación del SRAA. El tejido
adiposo produce todos los componentes del SRAA localmente y juegan un papel
autocrino, paracrino y/o endocrino en el desarrollo de la HTA.
Microalbuminuria
Se expresa índice albúmina/creatinina >30 y <300 mg en 2 colecciones de orina
de la primera mañana. Es un marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular y
de función endotelial anormal.
Gota
Incidencia de hasta 3 veces más alta en pacientes hipertensos que en los
pacientes normotensos. Tanto la HTA como el uso de diuréticos (tiazídicos) son
factores de riesgo independientes de gota. Por lo tanto, es razonable monitorizar
niveles de ácido úrico durante el tratamiento con diuréticos
Osteoartritis y artritis reumatoide
Presente aproximadamente en el 10% de los varones y el 20% en mujeres >60
años. Requieren medicamentos para reducir el dolor y la inflamación (AINE,
inhibidores de la ciclooxigenasa 2, esteroides orales e inmunosupresores como
ciclosporina, leflunomida) que están relacionados con la elevación de la PA.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Toma de tensión arterial Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla
durante al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploración), con los pies
en el suelo, y el brazo a la altura del corazón.
Monitorización ambulatoria de la tensión arterial (MAPA)
La mayor indicación es en aquellos ancianos que el diagnóstico o la respuesta a
la terapia antihipertensiva no son claros en las visitas médicas.
Evaluación clínica
Una buena historia clínica y examen físico son un buen punto de partida inicial. La
historia clínica incluye medir la duración y severidad de la HTA, causas de
exacerbaciones, medicación previa y actual, daño de órgano diana, otros riesgos
de ECV y comorbilidades.
El examen físico debe incluir valoración por sistemas, además de reflejar el peso y
la circunferencia de cintura, valorar el daño de órgano diana y modificar los
factores de riesgo de ECV, incluyendo evitar fumar, DL, DM y excesiva toma de
alcohol.
Los datos de laboratorio deben incluir examen de orina (especialmente
albuminuria/microalbuminuria); analítica de sangre que incluya electrolitos, función
renal, perfil lipídico, glucosa y hemoglobina A1C; ECG; ecocardiografía para el
diagnóstico más específico de hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) y
valoración del pronóstico.
CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERTENSIÓN
Estenosis de la arteria renal (EAR)
Está definida hemodinámicamente como una disminución significativa del flujo
sanguíneo renal (>70%), disminuyendo la presión glomerular, activando el SRAA,
produciendo vasoconstricción e incremento de la PA. La edad, ECV, DL y el soplo
abdominal son las mejores variables clínicas predictivas de lesiones de al menos
el 50% de estenosis.
Apnea obstructiva del sueño
Aproximadamente el 30% de los adultos con hipertensión tiene apnea obstructiva
del sueño, y su prevalencia se duplica por cada aumento de 10 años de edad en
ambos sexos
Hiperaldosteronismo primario
Se ha reportado hiperaldosteronismo primario en >10% de pacientes con HTA,
70% aproximadamente causado por adenomas adrenales. grupo de alteraciones
de la glándula suprarrenal en el que se produce un exceso de aldosterona de
manera autónoma.
Feocromocitoma
Son células cromafinas tumorales de la médula suprarrenal produciendo una
secreción aumentada y no regulada de catecolaminas.
Enfermedad tiroidea
Hipertiroidismo: no está clara la relación entre hipertiroidismo e HTA.
Hipotiroidismo: la prevalencia del hipotiroidismo subclínico aumenta claramente
con la edad. En algunos estudios, el hipotiroidismo está asociado con HTA
diastólica que regresa a la normalidad con tratamiento tiroideo.
Estilo de vida y medicación
Alcohol: beber alcohol, especialmente fuera de las comidas, está asociado
significativamente con HTA. No hay diferencia entre la cerveza, el vino o el licor.
Tabaco:Fumar aumenta el daño vascular mediante el aumento del tono simpático,
reactivación y agregación plaquetaria, producción de radicales libre y daño al
endotelio. Por cada 10 cigarrillos fumados al día, la mortalidad cardiovascular
aumenta en un 18% en hombres y en un 31% en las mujeres.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): el uso de AINE eleva la presión arterial en
5 mmHg (sobre todo en ancianos con HTA). No todos los AINE afectan a la PA de
la misma forma y están asociados a deterioro de la función renal, incluyendo
retención de sodio e hiperpotasemia.
Glucocorticoides: los glucocorticoides orales pueden incrementar la PAS 15 mmHg
dentro de las 24 horas de tratamiento.
Hormonas sexuales: el tratamiento con estradiol disminuye la PAS en ancianas.
No existe información sobre el efecto del tratamiento con testosterona en la PA.
Calcio, vitamina D y C: los suplementos de calcio con vitamina D3 no reducen la
PA ni causan HTA. La ingesta de alta dosis de vitamina C en ancianos puede
disminuir de forma modesta la PAS elevada
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es una presión arterial ≤140/90 mmHg en ancianos
hipertensos y ≤130/80 mmHg en aquellos con DM o ERC.
No farmacológico
Las modificaciones del estilo de vida son efectivas en el manejo de la HTA en el
anciano, combinando diversas medidas tales como: la restricción de sal en las
comidas, una dieta rica en frutas, verduras y productos bajos en grasas saturadas,
actividad física (ejercicio aeróbico de intensidad moderada como caminar 180
minutos a la semana), pérdida de peso (3,5-4,5 kg) y consumo moderado de
alcohol.

Farmacológico
Los diuréticos tiazídicos son la primera opción terapéutica. También los
antagonistas de calcio de acción prolongada y los inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina (IECA) son una razonable opción como tratamiento
inicial.
Para la prevención primaria en ancianos hipertensos sin enfermedad coronaria o
insuficiencia cardiaca, los betabloqueantes deben ser considerados de segunda
línea ya sean solos o asociados con acción alfa bloqueante. Los antagonistas de
los receptores de angiotensina tienen la misma eficacia que los IECA, pero son
mejor tolerados por una menor incidencia de tos y angioedema.
Hipertensión arterial resistente al tratamiento
Factores asociados como la edad avanzada, la obesidad, la ingesta excesiva de
sal y la presencia de síndrome de apnea del sueño o de hipertensión arterial
secundaria.
Manejo de la hipertensión arterial sistólica en el anciano
Modificación del estilo de vida Las recomendaciones para ancianos con HAS son
las mismas que para aquellos ancianos con otras formas de hipertensión arterial.
Medicación
SITUACIONES ESPECIALES
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia cardiaca
HTA en diabéticos
Enfermedad renal crónica