RAZONAMIENTO CLÍNICO
GUÍA PARA LA PRÁCTICA
EN FISIOTERAPIA
Examen/ Diagnóstico/
Evaluación Pronóstico
Intervención/
Resultados
EXAMEN
Es el proceso de obtener
una historia.
RAZONAMIENTO CLÍNICO
• El pensamiento que sustenta a la práctica
clínica.
• Es un conjunto de procedimientos deductivos
y los procesos de decisión en el ámbito clínico
de la salud.
RAZONAMIENTO CLÍNICO
• El Razonamiento Clínico exige tener una mente
abierta, agilidad mental y disciplina, junto a una
capacidad de valoración de las causas y efectos
lógica y metodicamente (Hengeveld, 2007).
• Supone la individualización del tratamiento, y
se opone a las preferencias diagnósticas,
prejuicios y protocolos de tratamiento.
RAZONAMIENTO CLÍNICO
• Saber Decidir: requiere conocimiento.
• Saber Analizar: ante un problema clínico
específico, requiere proponer varias opciones.
• Saber Diagnosticar: requiere experiencia.
RAZONAMIENTO CLÍNICO
• Ejemplo:
Enumere 10 causas de dolor lumbar
RAZONAMIENTO CLÍNICO
• Semiología Clínica: Ciencia y arte del
diagnóstico que estudia los signos y los
síntomas de las enfermedades.
• Semiotecnia: Técnica de la búsqueda del signo.
• Clínica Propedéutica: Enseñanza preparatoria
destinada a reunir y explicar los signos y los
síntomas para llegar a un diagnóstico.
RAZONAMIENTO CLÍNICO
• Un correcto razonamiento se sostiene en la
práctica basada en la evidencia. EBM (Evidence
Based Medicine) es la habilidad para localizar,
evaluar críticamente e incorporar la evidencia a
la práctica clínica. (Rosenberg & Sackett , 1996)
PENSAMIENTO QUE SUSTENTA
A LA PRÁCTICA CLÍNICA
Inductivo Prospectivo:
• Expertos ante problemas habituales y
familiares, es eficiente y rápido.
• Depende de una buena base. Reconocimiento
de patrones clínicos.
• NOS MUEVE HACIA ADELANTE
PENSAMIENTO QUE SUSTENTA
A LA PRÁCTICA CLÍNICA
Deductivo Retrospectivo:
• Noveles y expertos que se enfrentan a
problemas nuevos.
• También cuando encontramos algo anormal o
que no esperábamos.
• NOS MUEVE HACIA ATRÁS
ESTRATEGIAS DE
RAZONAMIENTO CLÍNICO
Estrategia Causal:
• Se basa en la explicación con base
anatómica, fisiológica o bioquímica de los
síntomas y signos.
ESTRATEGIAS DE
RAZONAMIENTO CLÍNICO
• Es una estrategia más científica, porque
permite decidir a favor de una de varias
hipótesis, que desde el punto de vista
probabilístico puedan plantearse e integrar
todos los hallazgos en un marco coherente.
• Es de gran utilidad clínica.
ESTRATEGIAS DE
RAZONAMIENTO CLÍNICO
Estrategia Probabilística:
• Se basa en la selección de la hipótesis más
probable dentro del universo de diagnósticos
coincidentes con el cuadro clínico evaluado.
• Es un problema solo de frecuencias.
ESTRATEGIAS DE
RAZONAMIENTO CLÍNICO
• Error :
1. La probabilidad es infraestimada o sobreestimada.
2. No se incluyen todas las enfermedades probables
en el diagnóstico diferencial.
3. No se hacen comparaciones adecuadas de las
posibilidades.
ESTRATEGIAS DE
RAZONAMIENTO CLÍNICO
Método Heurístico:
• Análisis influenciado por el aprendizaje y
representación de patrones cognitivos,
conductuales y ambientales; que dan
significado a la toma de decisiones
diagnósticas mediante el Conocer,
Reconocer, Recordar y Comprender.
ESTRATEGIAS DE
RAZONAMIENTO CLÍNICO
• La experiencia y conocimiento del terapeuta
puede acentuar la repercusión sobre las
observaciones.
• Es por lejos el método más utilizado en la
práctica clínica.
CONCEPTO DEL “MURO PERMEABLE”
DE MAITLAND
• Administra las ideas en dos compartimentos
interdependientes: Teórico y Clínico,
simbólicamente separados por un “Muro
Permeable” por el que fluye la información para
generar hipótesis.
• El compartimento Clínico es prioritario, de tal
forma que es el que condiciona la toma de
decisiones, por encima de la necesidad de un
diagnóstico exacto, Clínica/Teoría.
BASES PARA UN BUEN RAZONAMIENTO
• Bases Conocimiento: Fisioterapia, Anatomía,
Biomecánica, Fisiología, Medicina, Neurociencia,
MBE, Educación.
• Cognición: Recordar, Relacionar, Analizar,
Valorar, Comparar, Juzgar, Interpretar.
• Metacognición: Conciencia y capacidad de
pensar sobre tu propia manera de pensar, Bases,
Conocimiento, Cognición.
TIPOS DE CONOCIMIENTO
• Conocimiento Proposicional Adquirido
(VERDAD ADQUIRIDA): Bases, Investigación,
Práctico.
• No Proposicional: Craft Knowledge, Personal
Knowledge.
Three forms of knowledge: Essential, Higgs and
Titchen, 1995.
Conocimiento
Teórico Práctico
Razonado, Aprendido,
Memorizado
Ensayado, Repetido
Razonado, Artesano
El conocimiento es almacenado
en el cerebro a través de
espacios o cajones de datos
Signos Síntomas
Recuerdos
Imágenes
personales
Esta forma de almacenarlos facilita a los
pensamientos y mejora la comunicación
ACTITUD PSICOLÓGICA
• Ego
• Concentración
• Emociones
EVALUACIÓN
• Proceso de juicios clínicos con base en los
datos del examen.
RAZONAMIENTO CLÍNICO
• Examen subjetivo
• Generación de hipótesis
• Planificación del examen físico
• Examen físico
• Reconsideración de hipótesis
• Planificación compartida de los objetivos
RAZONAMIENTO CLÍNICO
• Tratamiento
• Reevaluación
• Educación del paciente y planificación de
medidas de autoayuda.
• Evolución en el tratamiento con revaloraciones,
reconsideración de hipótesis y actualización de
objetivos de manera compartida con el paciente.
RAZONAMIENTO CLÍNICO
DE LA DISFUNCIÓN
• Disfunción General: problema referido por el
paciente, el cual afecta su nivel de actividad.
• Disfunción Específica: lo que el clínico
encuentra en la exploración.
• Disfunción Psicológica: lo que el paciente
piensa y siente sobre su lesión, sobre el
terapeuta, el tratamiento y lo que la sociedad
opina de su discapacidad.
El Dolor de América
MECANISMOS PATOBIOLÓGICOS
Mecanismos del Dolor:
• Aferencia al Sistema Nervioso (Input).
- Procesamiento del dolor por el SN.
• Eferencia o Sistemas Homeostáticos (Output).
MECANISMOS PATOBIOLÓGICOS
• TODOS los mecanismos están implicados en
cualquier experiencia de dolor.
• La labor del clínico es determinar qué
mecanismos del dolor predominan en cada
caso, además de identificar el tipo de tejido
comprometido.
FUENTES DE PATOLOGÍA
• La fuente es la expresión anatómica del
problema. Resulta más evidente en relación
con los mecanismos del dolor correspon-
dientes con el input, y menos evidente con
los relacionados con el procesamiento o el
output.
• Es útil valorar la fuente y la causa de la
fuente.
LIGAMENTOS SACROILÍACOS
Vista Anterior
Ligamento
Iliolumbar
Ligamento
Sacroilíaco
Anterior Ligamento
Sacrotuberoso
Ligamento
Sacroespinoso
Figura 26-2a Principles of Anatomy and Physiology, 11/e ©2006 John Wiley & Sons
FACTORES DE RIESGO
YELLOW FLAGS: (Waddell, 1998. Kendall & Watson, 2000)
• Pensamiento constante de que algunos estados
son dañinos o incapacitantes
• Comportamientos de miedo y evitación
• Tendencia al mal humor y evitación de la
interacción social
• Dependencia del tratamiento
• Falta de motivación
FACTORES DE RIESGO
• Los comportamientos de miedo y evitación, han
sido descritos como unos de los principales
factores contribuyentes en el desarrollo de la
discapacidad debida al dolor (Klenermann et al,
1995. Vlaeyen & Linton, 2000). La evitación de
actividades de contacto social y de estímulos
interesantes, se incluyen como factores
contribuyentes importantes (Philips 1987).
FACTORES DE RIESGO
RED FLAGS: (Waddell, 2004)
• Traumatismo importante
• Malestar sistemático
• Pérdida de peso
• Historia de cáncer
• Fiebre
• Drogadicción intravenosa
• Consumo de esteroides
FACTORES DE RIESGO
• Primer episodio de dolor en pacientes < 20
años o > 50 años
• Dolor nocturno importante y continuo
• Dolor que empeora al tumbarse
• Rigidez matutina muy marcada
• Rx: Colapso vertebral o destrucción ósea
FACTORES DE RIESGO
Indicativos del Síndrome de Cauda Equina:
• Problemas de retención urinaria
• Clínica neurológica bilateral
• Anestesia glúteo-perineal
• Pérdida de tono del esfínter anal
• Incontinencia fecal
RAZONAMIENTO CLÍNICO
“Proceso en el cual el fisioterapeuta
interactuando con el paciente y otros agentes,
plantea un significado, objetivos y estrategias
terapéuticas basadas en los datos clínicos,
preferencias del paciente y en su conocimiento
y juicio profesional” (Higgs and Jones, 2008).
RAZONAMIENTO CLÍNICO
FT.
MBE
Conocimiento
FT. Opiniones
y Creencias
¿EN QUÉ SE BASAN LOS FISIOTERAPEUTAS
PARA LA TOMA DE DECISIONES?
• Opinión del Paciente: 5%
• Experiencia y RzC: 75%
• Intuición : 60%
• FBE : 15%
RAZONAMIENTO
CLÍNICO
EXPERIENCIA
INTUICIÓN
INTUICIÓN
REFLEXIÓN
¿QUÉ ES EL DIAGNÓSTICO?
• ES EL PROCESO Y LOS RESULTADOS FINALES DE
LA EVALUACIÓN DE LOS DATOS DEL EXAMEN
CLÍNICO. (Apta, 2001)
• Enfoque Médico Tradicional:
Definir fisiopatologicamente la condición del
paciente según el sistema o tejido anatómico
afectado. El resultado final del proceso es la
identificación del sufrimiento, síndrome o
patología del paciente.
DIAGNÓSTICO
Es el proceso y los resultados finales de la
evaluación de los datos del examen, los cuales
se organizan en grupos definidos, síndromes y
categorías que ayudan a determinar el
pronóstico y las estrategias de intervención.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
“Es la habilidad de integrar y aplicar diferentes
conocimientos y seleccionar la mejor evidencia,
para arribar mediante el pensamiento crítico al
diagnóstico específico.”
SITUACIÓN CLÍNICA
“El conjunto de los datos clínicos y paraclínicos
de valor diagnóstico de los que dispone el
profesional en un momento determinado,
organizados de tal manera, que conforman una
representación mental que permite comprender
en lo posible la condición del paciente.”
• Síntoma, Signo y Síndrome.
ERROR DIAGNÓSTICO
1. Debido a la ignorancia; desconocimiento del
caso o condición específica del paciente. Es
necesario ponderar acerca de los hechos y
circunstancias que rodean al profesional;
cuánto sabe, cuánto conoce, cuánto sabe hacer
y decidir.
ERROR DIAGNÓSTICO
2. Por examen físico deficiente o negligente;
exámenes apresurados, no objetivos, ni
fidedignos; ambiente inadecuado y técnicas no
confiables o no válidas.
ERROR DIAGNÓSTICO
3. Por errores de juicio; incapacidad de razonar
críticamente los hechos y hallazgos. Visión del
especialista sin bases de medicina general o
contexto global del paciente.
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO
Funcionamiento y Cuerpo, Individuo y
Discapacidad Sociedad
Promoción y Prevención de
la Salud y la Discapacidad e
Inclusión Social
Planeación, Diseño,
Ejecución, Seguimiento,
Evaluación y Reevaluación
PRONÓSTICO
Predicción de la posible evolución del caso de
una enfermedad o lesión, o el arte de hacer esa
predicción. (Shorter Oxford Dictionary, 1980).
PRONÓSTICO
Incluye el plan de cuidado.
Se determinan y planifican
las acciones de forma
secuencial.
PRONÓSTICO
El fisioterapeuta, luego de 3 o 4 sesiones en la
evaluación retrospectiva, debe contar con
información suficiente para hacer predicciones
(Hengeveld 2007). Permitiendo de esta manera,
establecer los objetivos del tratamiento a corto
y a largo plazo, así como el momento del fin del
tratamiento.
INTERVENCIÓN
Métodos y técnicas para
producir cambios en la
condición del paciente,
según su diagnóstico y
su pronóstico.
TRATAMIENTO
Razones de una respuesta lenta al tratamiento
en fisioterapia:
• Elección incorrecta de las técnicas.
• Método de aplicación incorrecto.
• Malas capacidades de comunicación/evaluación.
• Trastorno más allá de la capacitación del
terapeuta.
IMPORTANCIA DEL EJERCICIO
• El paciente toma un rol activo, se “adueña” de su
problema y adopta las medidas necesarias.
• Ayudan a que el paciente comprenda qué provoca
el trastorno y qué debe evitar.
• Hay que educar al paciente en el manejo de su
dolor, mediante técnicas físicas (ejercicio, reposo,
calor) o biopsicosociales (información acerca de
los mecanismos de dolor).
RESULTADOS
Las consecuencias de la
intervención.
CASOS CLÍNICOS
• Posibles patologías de otro orden
• Orden de hallazgos por importancia
• Relación con patología
• 3 hipótesis
• Propuesta de tratamiento
• De necesitar más datos, no dudes en preguntar
CASOS CLÍNICOS
Paciente femenina de 25 años de edad; deportista
de alto nivel en pole dance. Presenta dolor lumbar
severo en barra y sacroilíacas, dolor en pectíneo e
isquiotibiales y en hombros bilateral. Actitud
cifótica, hipermovilidad de L3 en extensión en
ángulo, cabeza en extensión y falla motora de
oblicuos, glúteo mayor y multífidos.
CASOS CLÍNICOS
Paciente femenina de 35 años de edad; oficinista.
Politrauma y polifractura de pelvis y muslo
derecho, uso de tutores externos durante 4 meses.
Dolor lumbar severo. Rotación posterior ilíaca y
TDD, marcha en trendelemburg. Cicatrices en el
muslo y la tibia. Atrofia muscular y pubalgia. No
mejora con fisioterapia en diferentes centros de
rehabilitación.
CASOS CLÍNICOS
Paciente femenina de 40 años de edad. Cefaleas
severas, mareos y cambios de humor. Postura
normal. Historia de patología de ATM tratada
directamente por osteopatía que empeoró el
cuadro.
CASOS CLÍNICOS
Paciente masculino de 37 años de edad. Dolor en
gemelo derecho de aparición súbita durante el
trote, dolor severo, enrojecimiento y limitación
funcional. Se descarta tromboflebitis. Marcha con
arrastre de pie y dificultad para el apoyo del
talón, 3 meses de evolución; inestabilidad del
tobillo en apoyo unipodal.
CASOS CLÍNICOS
Paciente masculino de 65 años de edad. Dolor en
la cara interna de la rodilla derecha luego de
esfuerzo durante el juego de tenis; dolor para
extender la rodilla. No hay limitación funcional a
la flexión. Cabeza anterior y cifosis, acortamiento
de isquiotibiales; duele en el revés.
CASOS CLÍNICOS
Paciente masculino de 63 años de edad. Dolor
lumbar, contranutación del sacro. Rotación
posterior de ilíaco derecho. Trastornos de la
micción y sangrado al orinar; dolor rectal sin
presencia de hemorroides.
CASOS CLÍNICOS
Paciente femenina de 42 años de edad, tenista.
Dolor en el saque. Postoperada de prótesis
mamarias. No hay limitación funcional. La
escápula se mueve a los 80 grados de flexión.
No hay más datos relevantes.
CASOS CLÍNICOS
Paciente femenina de 50 años de edad. Prótesis
de rodilla derecha, de más de 10 años. Dolor
inguinal severo en la fase de impulso de la
marcha.
COMPETENCIAS CLÍNICAS
1. No sabe que no sabe algo, ni lo comprende, ni
lo sabe hacer, ni reconoce la deficiencia, ni
tiene deseo de enfrentarse a ello.
2. Sabe que no sabe algo, aunque no comprende
o no sabe hacer algo; ahora si reconoce la
deficiencia.
COMPETENCIAS CLÍNICAS
3. Desarrolla una destreza, comprende o sabe
hacer algo; sin embargo, demostrar su
adquisición de la destreza requiere de mucha
concentración.
4. Ha adquirido la destreza. Ha tenido tanta
práctica en la destreza que le sale con
naturalidad y puede demostrar su adquisición
sin esfuerzo.
“Siempre hay que tratar de
ser el mejor, pero nunca
creerse el mejor”
Juan Manuel Fangio
