Coma

1 INTRODUCCIÓN
Podemos definir la conciencia como el conocimiento de uno mismo y el entorno.
Tradicionalmente la conciencia se ha dividido en un nivel y un contenido.
El coma es causado por un trastorno que afecta el nivel de conciencia, por lo que el paciente no
se despierta, afectando en diversos grados el contenido de la conciencia, es decir, la suma de lo
cognitivo y afectivo de la función mental. El nivel del despertar o el nivel de conciencia depende

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del funcionamiento del Sistema Activador Reticular Ascendente (SRAA) y sus conexiones con
estructuras diencefálicas.
La escala de Glasgow complementa, pero no reemplaza el examen neurológico. El estado de
coma implica al paciente con ojos cerrados, que no se despierta, que no tiene conciencia de sí
mismo ni del entorno que lo rodea.
Las causas más frecuentes de ingreso a la emergencia en estado de coma son por un
traumatismo de cráneo, intoxicación y trastornos metabólicos (sobre todo diabético).

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1.1 BASES NEUROANATÓMICAS DEL COMA
El coma es causado por daño difuso bilateral de los hemisferios cerebrales, fallo del SRAA del
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tronco cerebral o ambos. Una lesión cerebral hemisférica unilateral no resulta en coma salvo
que produzca compresión del tronco cerebral (hernia) y, por consiguiente, lesión del SRAA.
Las lesiones que pueden causar coma son:
- Procesos difusos que afectan el cerebro globalmente
- Masas supratentoriales que causan efecto de masa y herniación comprimiento el tronco
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cerebral
- Lesiones intrínsecas del tronco cerebral

2 EVALUACIÓN DEL COMA

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Historia clínica: forma de inicio, trauma, antecedentes de drogas, intoxicación, medicación

prescrita, enfermedades previas, etc.
Examen físico general: cambios o lesiones en la piel, temperatura corporal, presión arterial,
ritmo respiratorio, ritmo cardiaco, palpación de abdomen.


Examen neurológico: consideramos el nivel de conciencia, signos meníngeos, respuesta motora,

movimientos oculares y reflejos de tronco y la característica de la respiración.

Con los elementos neurológico podemos establecer diferentes situaciones:

1. Coma de inicio agudo con estado previo normal
a. Hemorragia intracraneal (hematoma o rotura de aneurisma)
b. Infarto de tronco o múltiples infartos cerebrales
c. Anoxia global post paro cardiorrespiratorio
d. Post trauma
2. Datos de confusión o alteración mental previos al coma
a. Toxico
b. Metabólico (diabetes, hipotiroidismo, suprarrenal)
c. Infeccioso (encefalitis, meningitis)

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 3. Datos que deberíamos tratar de obtener inmediatamente
a. Uso de medicación
b. Historia de reacciones alérgicas o adversas a medicamentos
c. Referencia de trauma de cráneo
d. Enfermedad en curso o bajo tratamiento
e. Fiebre previa al cuadro neurológico
f. Consumo de drogas ilícitas
Nivel de conciencia: se puede evaluar con la escala de Glasgow
Función del tronco cerebral: pupilas, movimientos oculares, respuestas calóricas, reflejo
corneano.
Función motora: respuesta motora, simetrías, reflejos, tonomuscular, respuesta plantar.

OM
Patrón respiratorio

2.1 EVALUACIÓN NEUROLÓGICA DEL PACIENTE

Debemos considerar:
1. Estímulos verbales con órdenes simples

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2. Estímulos dolorosos
3. Respuesta pupilar
a. Pupila midriática unilateral: refleja una causa estructural. Hernia del uncus
temporal
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b. Pupilas intermedias fijas: reflejan lesión mesencefalica o en daño difuso
c. Pupilas puntiformes sin respuesta a la luz: refleja lesión estructural de
protuberancia
d. Pupilas puntiformes y reactivas: reflejan causas metabólicas o toxicas
4. Motilidad ocular
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a. Movimientos oculocefálicos (ojos de muñeca): movamos pasivamente la cabeza

del paciente y observamos el movimiento de los ojos. Estos deberían moverse
en forma conjugada en la dirección opuesta al movimiento con la indemnidad
de la vía.
b. Respuesta calórica: si los movimientos pasivos están ausentes, procedemos a
FI

aplicar con un catéter agua helada sobre la membrana timpánica. Esto provoca
un movimiento lento conjugado de los ojos hacia el lado irrigado. Su ausencia
indica daño del tronco.
5. Examen motor: la posición en rigidez de descerebración es con los brazos y piernas en
extensión, la posición en rigidez de decorticacion es con brazos y manos flexionados y


piernas extendidas, flaccidez generalizada son resistencia a la movilización pasiva,

movimientos espontáneos como convulsiones, mioclonía, etc.
6. Fondo de ojo: busquemos hemorragias o edema de papila
7. Patrón respiratorio: hiperventilación, Cheyne Stoke, apneustica, atáxica.

3 TIPOS DE COMA Y SUS CARACTERÍSTICAS

Coma metabólico:
• Generalmente inicio subagudo
• Respuesta motora simétrica
• Pupilas simétricas y en general pequeñas
• Reflejo pupilar a la luz conservado

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 • Respuestas oculomotoras simétricas
• Temblores generalizados. Posible presencia de Asterixis o mioclonías
• El hallazgo de un foco motor puede ocurrir excepcionalmente en: hipoglucemia,
hiponatremia, estado osmolar.
Coma de causa estructural
• Inicio súbito
• Asimetrías en las respuestas motoras y oculares
• Asimetría pupilar: la midriasis fija unilateral indica herniación temporal

4 OTROS ESTADOS QUE PUEDEN SIMULAR COMA

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Estupor: paciente con deterioro de la alerta, tiende a dormirse profundamente y se lo despierta
con maniobras intensas
Mutismo akinético: está despierto, pero sin contenido de conciencia. Se muestra una falta de
actividad motora espontanea
Síndrome de enclaustramiento: severo compromiso motor global, con indemnidad de
movimientos oculares verticales, causado por lesión mesencéfalo protuberancial anterior o

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parálisis neuromuscular profunda. Alerta y contenido de conciencia conservado.
Catatonia: es un síndrome neuropsiquiatrico caracterizado por anormalidades motoras
(catalepsia o posturas extrañas, rigidez, flexibilidad cerea), mutismo mirada fija.
DD
Estado epiléptico no convulsivo
Estado mínimo de conciencia: el despertar y el contenido son mínimos. Abúlico sin emociones,
puede mirar a los ojos al evaluador. Puede responder a ordenes motoras limitadas.
Infarto talámico bilateral: la neuroimágen determina el diagnostico
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5 ESTADO VEGETATIVO O SÍNDROME DE VIGILIA SIN RESPUESTA

El estado vegetativo o síndrome de vigilia sin respuesta es un cuadro en que el paciente
evoluciona del coma. Implica la recuperación del ritmo sueño-vigilia, es decir, abre los ojos, pero
sin evidencia determinada de introspección, conciencia de sí mismo y su entorno, o contenido
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afectivo y cognitivo. Comienza con ciclos de sueño vigilia. Puede tener completa o parcial
recuperación de las funciones del tronco y funciones termoregulatorias, respiración y digestión.
Este cuadro puede significar una fase transitoria hacia la recuperación, como consecuencia de
un daño irreversible cerebral, puede ser permanente.
Los criterios para a considerar un síndrome de vigilia sin respuesta son:


- Sin evidencias de conocimiento de sí mismo ni del entorno

- Sin respuesta voluntaria a ninguna forma de estimulo
- Sin evidencia de comprensión o expresión de lenguaje
- Ciclos de ojos abiertos y ojos cerrados
- Conservación de la función respiratoria y cardiovascular
- Posibles respuestas o gestos motores automáticos o reflejos que muchas veces se
malinterpretan como signo de comunicación
Las causas pueden ser:
- Aguda traumática
- Aguda no traumática: secundaria a encefalopatía hipoxico-isquemica debido a lesiones
que ocupan espacio intracraneal, paro cardio respiratorio, asfixia perinatal, hernias
cerebrales, accidentes cerebrovasculares, trastornos metabólicos.

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 - Crónica inflamatoria: degenerativa y metabólica como en la etapa final de
enfermedades degenerativas o lesiones cerebrales múltiples
- Malformaciones del desarrollo: anencefalia, hidranencefalia, lisencefalia,
holoprosencefalia, congénita, hidrocefalia esquizencefalia o microcefalia severa.

6 ESTADO MÍNIMO DE CONCIENCIA

Es una condición que se caracteriza por un severo compromiso del estado de conciencia en el
que se pone en evidencia la conexión del paciente con su entorno y con sí mismo. Se demuestra
por una o más de las siguientes condiciones: sigue ordenes simples (cerrar los ojos, mover el
dedo), da respuestas gestuales o verbales, realizar una vocalización ininteligible. Este estado

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puede ser transitorio o sostenido en el tiempo. Debemos diferenciarlo del estado vegetativo.

7 MUERTE CEREBRAL
Se considera muerte cerebral cuando la persona no tiene conciencia ni puede mantener sus
funciones vitales en forma autónoma.

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Es mandatorio tener la causa del daño cerebral. Es necesario una rigurosa evaluación del
paciente, sus antecedentes e historia clínica completa para descartar causas tratables, que
pueden presentarse con este cuadro clínico neurológico grave, como: hipotermia, shock
DD
hipotensivos, sobredosis de baclofeno, intoxicación por órgano fosforado, sobredosis de
agentes bloqueantes neuromusculares, una lesión medular alta, desordenes iónicos, mixedema,
crisis de Addison entre otras.
Medios auxiliares confirmatorios del diagnóstico: ausencia de flujo cerebral o EEG.
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