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Artículo de revisión
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Arch. Med. Urgen. Mex. Vol. 13, Núm. 2 • mayo-agosto 2021, pp: 50-54.
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LIBERAS PH: 11 causas de acidosis metabólica de brecha aniónica amplia.
Parte 2: Medicamentos.
LIBERAS PH: 11 CAUSES OF METABOLIC ACIDOSIS OF WIDE ANION GAP.
Part 2: Medicaments.
Jorge Guillermo Pérez Tuñón,* Mayre Ivonne Bautista Albíter,* Leslie Moranchel García,*
Rocío Martiñón Ríos,* Yadira Jodisel Rosales Bacilio,* Juan Carlos Pérez Hernández.*
RESUMEN ABSTRACT
La presente publicación corresponde a medicamentos implicados Present publication corresponds to drugs involved in the de-
en el desarrollo de acidosis metabólica de brecha aniónica amplia velopment of wide anion gap metabolic acidosis and rep-
y representa la segunda de tres partes en que se ha dividido la resents the second of three parts into which the review of 11
revisión de 11 causas de acidosis metabólica de brecha aniónica causes of wide anion gap metabolic acidosis has been di-
amplia (BAA), donde se propone la nemotecnia LIBERAS PH. Pre- vided, where mnemonics “LIBERAS PH” is proposed. Previous-
viamente, en la primera parte se abordaron las generalidades de la ly, in the first part the generalities of metabolic acidosis were
acidosis metabólica, así como los modificadores de la respiración discussed, as well as the modifiers of cellular respiration:
celular: cianuro, fosfuros y monóxido de carbono. Concluyendo en cyanide, phosphides and carbon monoxide. Concluding in
una tercera parte con otros xenobióticos, donde se revisan la in- a third part with other xenobiotics, where alcohol poison-
toxicación por alcoholes, cetoacidosis alcohólica, solventes y pa- ing, alcoholic ketoacidosis, solvents and paraldehyde are
raldehído. reviewed.
Palabras clave: acidosis metabólica, anion gap elevado, intoxicación. Key words: metabolic acidosis, wide anion gap, poisoning.
INTRODUCCIÓN PARTE 2: MEDICAMENTOS
Isoniazida
La presente publicación representa la segunda de tres
partes en que se ha dividido la revisión de los princi- La hidrazida de ácido isonicotínico o isoniazida (INH), es
pales xenobióticos implicados en el desarrollo de aci- un profármaco de primera línea empleado en la prevención
dosis metabólica de brecha aniónica amplia, en donde y el tratamiento de la tuberculosis. Requiere ser activado
se ha propuesto la nemotecnia LIBERAS PH (cuadro para inhibir de manera irreversible la síntesis de ácidos mi-
1). Esta sección corresponde a los medicamentos y se cólicos, esenciales para la pared celular de las micobacte-
compone de isoniazida, biguanidas, salicilatos y hie- rias.2,3 Su toxicidad se debe a que inhibe a la enzima piri-
rro. Previamente, en la primera sección se abordaron doxina fosfocinasa, responsable de la síntesis de fosfato
las generalidades de la acidosis metabólica, así como de piridoxal (forma activa de piridoxina o Vitamina B6) la
los xenobióticos modificadores de la respiración celular: cual representa a su vez un cofactor para la síntesis del
cianuro, fosfuros y monóxido de carbono.1 Finalmente, neurotransmisor inhibitorio GABA a partir de glutamato. Es
en la tercera parte se abordarán otros xenobióticos, in- debido a la reducción en la concentración de GABA y al
cluyendo alcoholes, cetoacidosis alcohólica, solventes y aumento en la concentración de glutamato que se genera
paraldehído. un estado de hiperexcitabilidad neuronal.4,5
* Centro Toxicológico Hospital Ángeles Lomas
Correspondencia: Dr. Jorge Guillermo Pérez Tuñón. Jefe de servicio Centro Toxicológico Hospital Ángeles Lomas.
Correo electrónico: toxicologí[email protected]
Recibido: octubre 10, 2020. Aceptado: abril 23, 2021.
LIBERAS PH: 11 causas de acidosis metabólica de brecha aniónica amplia.
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Pérez-Tuñón JG. y cols.
es segura y efectiva en las primeras horas siempre que se
Cuadro 1. Liberas pH: xenobióticos que causan acidosis metabólica brinde adecuada protección de la vía aérea.18-20
de brecha aniónica amplia.
L Lactato elevado (cianuro, fosfuros y monóxido de carbono).
Biguanidas
i Isoniazida.
b Biguanidas (metformina, fenformina). Son un grupo de medicamentos que incluyen metformina,
fenformina y buformina (ésta última retirada del mercado
e Etilenglicol y alcoholes: metanol, propilenglicol y etanol
(cetoacidosis alcohólica). en la mayoría de los países), los cuales son sintetizados
a partir de guanidina y se emplean en el tratamiento de la
r Insuficiencia renal. diabetes mellitus no dependiente de insulina. En México
a Aspirina y salicilatos. la metformina (N-1,1-dimetil guanidina) representa el anti-
s Solventes (Tolueno)
diabético oral más recetado, mientras que la fenformina se
dispone sólo en una presentación, en combinación con gli-
p Paraldehído benclamida. Su mecanismo de acción se debe a que activa
H Hierro www.imbiomed.com.mx a la proteíncinasa dependiente de AMPc (AMP-PK), con lo
que se inhibe la glucólisis aeróbica en músculo esquelético
y favorece la glucólisis anaeróbica, elevando el consumo de
glucosa y la síntesis de lactato, también incrementa la cap-
tación de glucosa en los tejidos y reduce la gluconeogénesis
En una intoxicación aguda, los pacientes pueden cur- hepática.21,22 La acidosis láctica es una complicación rara a
sar con la triada conformada por: coma, crisis convulsivas dosis terapéuticas y es más común con el empleo de fen-
refractarias al tratamiento con benzodiacepinas y acido- formina que con el de metformina.23 El mecanismo por el
sis láctica (a consecuencia de la actividad muscular aso- cual se produce acidosis está relacionado con el incremento
ciada a las crisis convulsivas), aunque también es común en la producción de lactato a partir de piruvato, además de
la presencia de vómito, disartria, hiper o hiporreflexia y que las biguanidas reducen el transporte mitocondrial de los
vértigo.6,7 De igual manera, la persistencia de las crisis agentes de oxidación-reducción, así como la actividad de la
convulsivas puede generar hipertermia, hiperglucemia, piruvato deshidrogenasa.24
edema cerebral, rabdomiolisis e insuficiencia renal. Por Clínicamente el paciente con intoxicación por biguani-
otro lado, la toxicidad crónica se caracteriza por presentar das puede presentarse con náusea, vómito, diarrea, des-
hepatotoxicidad, neuropatía periférica y neuritis óptica.8-11 orientación, polipnea y diversos grados de deterioro del
El diagnóstico se basa en la presentación clínica y la his- estado de alerta. La hipoglucemia puede estar presente
toria de probable exposición a INH. En algunos centros en una intoxicación por biguanidas aunque no suele ser
especializados en el tratamiento de tuberculosis se en- severa y siempre se acompaña de acidosis láctica. El
cuentra disponible la cuantificación sérica de INH, la cual diagnóstico se basa en el antecedente de sobredosis de
se considera en rangos tóxicos si es mayor a 10 mg/L una biguanidas y el desarrollo de acidosis láctica (generalmen-
hora después de la ingestión, 3.2 mg/L a las dos horas y te con un lactato mayor a 5 mmol/L). La medición de las
0.2 mg/L a las seis horas. Otras pruebas a solicitar inclu- concentraciones de metformina en plasma o eritrocitos no
yen gasometría arterial, creatincinasa sérica (CK), mio- se correlaciona adecuadamente con la evolución clínica y
globina en orina, pruebas de función renal y hepática.12 su empleo con frecuencia se limita a pacientes que desa-
Para el tratamiento es de elección la piridoxina, que pro- rrollan acidosis por efecto acumulativo en el contexto de un
voca el cese de las crisis convulsivas, corrige la acidosis tratamiento crónico con biguanidas.25
metabólica y revierte el coma.13 Se recomienda una dosis El tratamiento incluye medidas como el lavado gástrico
de 70 mg/kg de peso, sin exceder los cinco gramos en una y la administración de carbón activado en las exposiciones
infusión continua para pasar en 10 a 15 minutos y repetir la recientes. Para el caso de los pacientes con exposición
dosis en caso de que persistan las crisis convulsivas.14 Si crónica se debe suspender la biguanida. La administración
la piridoxina IV no se encuentra disponible es posible admi- de soluciones cristaloides puede ser suficiente para corre-
nistrar el equivalente en tabletas trituradas por sonda na- gir la acidosis, aunque en ocasiones se requiere del em-
sogástrica.15 Las benzodiazepinas potencian el efecto del pleo de bicarbonato de sodio. Finalmente, el desarrollo de
antídoto, sin embargo por si solas pueden no surtir efecto hipoglucemia puede tomar más de 6 horas por lo que debe
debido a que requieren la presencia de GABA para inducir llevarse un control de la glucemia e iniciarse la reposición
la remisión de la actividad convulsiva. En el tratamiento de de glucosa en caso de requerirse.26,27
la mioglobinuria deben emplearse soluciones cristaloides
y bicarbonato de sodio, el cual también es de utilidad en
la corrección de la acidosis. La hemodiálisis es de utilidad Aspirina y salicilatos
en la corrección de los desequilibrios ácido-base y como
terapia sustitutiva en los pacientes con falla renal asociada Los salicilatos son un grupo de medicamentos que com-
a mioglobinuria.16,17 La descontaminación gastrointestinal parten como núcleo fundamental el ácido salicílico (áci-
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do 2-hidroxibenzoico). Además del ácido acetilsalicílico o dosis múltiples. A la par debe llevarse a cabo la reposi-
aspirina que se utiliza como analgésico, antiinflamatorio, ción de líquidos con cristaloides y corregir las deficiencias
antipirético y antiagregante plaquetario, existen otros com- electrolíticas. La alcalinización del pH sérico (meta: pH 7.5-
puestos del grupo, entre los que destacan: salicilato de 7.55) favorece la salida de salicilatos desde los tejidos a la
metilo, que se emplea como analgésico tópico o agregado circulación para posteriormente eliminarse en la orina, la
a enjuagues bucales; ácido salicílico, como queratolítico; cual al encontrarse alcalina (pH 7.5-8) impedirá que sean
subsalicilato de bismuto para tratar diarrea, vómito y otros reabsorbidos a nivel tubular; para ello se emplea bicarbo-
padecimientos gastrointestinales; y el aceite de gaulteria, nato de sodio en un bolo inicial de 1 a 2 mEq/Kg de peso,
que se administra en aromaterapia o como analgésico tó- seguidos de una dosis de mantenimiento de 0.3 a 0.5 mEq/
pico.28 Su efecto terapéutico se debe a la inhibición irre- Kg/h.33,34 Finalmente la hemodiálisis estará indicada en los
versible de la ciclooxigenasa mediante la acetilación de la casos que cursen con falla renal aguda, insuficiencia car-
serina en su sitio activo. Por otro lado, en dosis tóxicas pro- diaca descompensada, edema pulmonar agudo, compro-
duce un desacoplamiento de la fosforilación oxidativa, lo miso neurológico (crisis convulsivas), desequilibrio acido
cual condiciona el empleo de otras vías metabólicas para base y electrolítico a pesar del tratamiento, falla hepática y
compensar dicha pérdida, un incremento en la glucólisis concentración sérica de salicilatos mayor a 100 mg/dL.35,36
anaerobia trae consigo un aumento en el lactato y el ácido
láctico, mientras quewww.imbiomed.com.mx
la beta oxidación genera incremen-
to en la producción de cuerpos cetónicos. Adicionalmente Hierro
los salicilatos estimulan el centro respiratorio y favorecen
la pérdida de CO2 por lo que el paciente puede desarro- El hierro (Fe) es un metal de transición que posee una ele-
llar alcalosis respiratoria y como consecuencia a ello se vada actividad biológica. Además de sus aplicaciones en la
incrementa la pérdida renal de bicarbonato, acentuando la metalurgia, el Fe en forma de sales se utiliza ampliamente
acidosis. Otros mecanismos involucrados en la producción en medicina para la prevención y el tratamiento de la ane-
de acidosis son la generación de ácidos orgánicos como mia ferropénica. Los suplementos de hierro varían en fun-
metabolitos (ácido salicilúrico) y el incremento de las pér- ción de la cantidad de hierro elemental que aportan, siendo
didas hídricas por vómito, hipertermia e hiperventilación.29 los de mayor concentración el hierro carbonilo (98 %) y el
Las manifestaciones clínicas incluyen hiperventilación, hierro polisacárido (46 %), que paradójicamente tienen un
tinitus, síntomas de irritación gástrica (vómito y dolor abdo- menor riesgo de toxicidad debido a que su absorción es li-
minal), hipertermia y acidosis metabólica de BAA, la cual mitada si se les compara con otras sales como el fumarato
puede ir precedida o coexistir con una alcalosis respirato- ferroso (33%), el cloruro ferroso (28 %), el sulfato ferroso
ria. En casos severos pueden añadirse coma, crisis con- (20 %), el lactato ferroso (19 %) o el gluconato ferroso (12
vulsivas, hipoglucemia, edema agudo pulmonar y edema %). En dosis terapéuticas la absorción y la distribución del
cerebral.30 Para establecer el diagnóstico la triada confor- Fe son saturables, sin embargo luego de una sobredosis
mada por irritación gástrica (vómito y dolor epigástrico), ti- aguda el efecto oxidante del hierro sobre la membrana lipí-
nitus y trastorno ácido-base (alcalosis respiratoria y acido- dica de la célula causa peroxidación y pérdida de la integri-
sis metabólica) es ampliamente sugestiva, sin embargo si dad celular, actuando de manera semejante a un cáustico
se encuentra disponible la concentración sérica de salici- por lo que su absorción ya no se verá limitada.37 Luego
latos, ésta puede ser de utilidad para confirmar el diagnós- de su absorción se une a la transferrina hasta saturarla,
tico, considerándose en rangos tóxicos al ser superior a mientras que el Fe libre se distribuye ampliamente a los
40 mg/dL y potencialmente letal si se encuentra superior a tejidos donde induce lesión oxidativa, además de que los
100 mg/dL. En este sentido, debido al retraso en la absor- iones de hierro inhiben diversas enzimas indispensables
ción que puede verse con algunos salicilatos, es necesario en procesos metabólicos a nivel celular, como en el caso
repetir la medición a las 12 y a las 24 horas después de de la fosforilación oxidativa, que al inhibirse se promueve
la primera determinación para que la concentración sérica la glucólisis anaerobia, generando lactato y ácido láctico,
tenga valor pronóstico. En ausencia de concentraciones los cuales conducen a acidosis metabólica.38,39
séricas, una prueba cualitativa consiste en agregar unas Los efectos clínicos dependen en gran medida de la
gotas de cloruro férrico al 10 % a 1 mL de orina, la cual cantidad ingerida y el tipo de compuesto involucrado, sin
deberá adquirir una coloración púrpura para considerarse embargo suelen distinguirse cinco estadios: el primero se
positiva.31,32 desarrolla antes de 6 horas desde la ingestión y se carac-
El tratamiento tiene tres objetivos: 1. Prevenir la ab- teriza por náusea, vómito, dolor abdominal y diarrea, en
sorción, 2. Corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos y casos severos pueden observarse hematemesis, melena
ácido-base y 3. Acelerar su eliminación corporal. Para la y datos de perforación; durante el segundo estadio (seis
descontaminación gástrica es posible realizar un lavado a 24 horas), puede observarse una relativa mejoría de las
gástrico, incluso de manera tardía debido a la capacidad manifestaciones previas, sin embargo coincide con el ini-
de los salicilatos para inducir espasmo del píloro, así como cio de las alteraciones metabólicas y se añaden deterioro
de formar farmacobezoares en el caso del ácido acetilsa- neurológico, taquicardia y acidosis metabólica; el tercer
licílico. El uso de carbón activado también resulta efecti- estadio puede sobreponerse al anterior (12 a 24 horas) y
vo en las formas sólidas, pudiendo emplearse también en se caracteriza por afectación hemodinámica, ya que el pa-
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ciente puede cursar con un estado de choque de etiología orgánicos a consecuencia de la interrupción de diversas
multifactorial (hipovolemia, vasodilatación y disminución vías metabólicas, sin embargo cabe señalar que la falla
del gasto cardiaco), también se acentúa la acidosis me- renal es otra alteración que genera acumulación de ácidos
tabólica y pueden agregarse coagulopatía, coma y crisis orgánicos, debido a que estos en condiciones normales
convulsivas; el cuarto estadio corresponde a insuficiencia son eliminados por vía urinaria y al mantenerse circulan-
hepática, que ocurre dos a tres días después de la ingesta, tes también son causa de acidosis metabólica de BAA.
cursando con elevación enzimática, dolor en hipocondrio En este sentido, una gran cantidad de xenobióticos puede
derecho, ictericia y encefalopatía; finalmente el estadio ser causa de falla renal aguda y acidosis metabólica se-
cinco se presenta sólo en casos con lesión gástrica seve- cundaria, no obstante debido a la amplia variedad en su
ra, ya que se caracteriza por estenosis y oclusión debido toxicodinamia (causas prerrenales, mioglobinuria, necro-
a la cicatrización de la lesión gastrointestinal inicial, la cual sis tubular aguda, entre otras), es que resulta impráctico
se desarrolla de dos a ocho semanas desde la ingesta.40,41 agruparlos para la presente revisión, no obstante si la con-
Para el diagnóstico además de los datos obtenidos en la dición clínica del paciente lo sugiere, debe considerarse
historia clínica puede solicitarse la concentración sérica una intoxicación como causa de falla renal que a su vez
de hierro, considerándose rangos de toxicidad a partir de origina acidosis metabólica de BAA. Finalmente, recomen-
300 µg/dL, aunquewww.imbiomed.com.mx
cabe aclarar que pueden no ser valo- damos al lector que en todo paciente intoxicado se solicite
res confiables si aún se encuentra hierro en espera de ser la asesoría por parte del Centro de Información Toxicoló-
absorbido, como sucede frecuentemente con las presenta- gica más cercano, que en México puede encontrarse en
ciones sólidas.42 Ante ello debe solicitarse una radiografía www.retomex.org.mx.
simple de abdomen si se sospecha que existen tabletas a
nivel gastrointestinal, lo cual también es de utilidad para
evaluar la efectividad de los métodos de descontamina-
ción.43,44 Otros hallazgos que pueden estar presentes en REFERENCIAS
pacientes con toxicidad moderada a severa son hiperglu-
cemia, leucocitosis y anemia, ésta última en los casos que 1. Pérez TJ, Bautista AM, Moranchel GL, et al. LIBERAS pH: 11
cursaron con sagrado. También deben solicitarse gasome- causas de acidosis metabólica de brecha aniónica amplia. Parte
trías, pruebas de coagulación, pruebas de funcionamiento 1: Modificadores de la respiración celular. Arch Med Urgen Mex.
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