La terapia de aceptación y compromiso y sus beneficios en la
patología dual: a propósito de un caso
Valeria Villarino Hernández, Iván Zebenzui Moreno González, Raquel De León Hernández
Patología dual, hospital de día, terapia de aceptación y compromiso, flexibilidad psicológica,
aceptación.
RESUMEN
El objetivo de este trabajo es realizar un estudio de caso clínico de patología dual, destacando
el cambio psicopatológico y vital por el aumento de flexibilidad psicológica tas la intervención
intensiva de psicoterapia basada en la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) durante su
estancia en Hospital de día de Patología Dual.
Se realizó un estudio de caso a un varón de 39 años derivado a Hospital de día de Patología
Dual, por diagnóstico de Trastorno Bipolar y Trastorno por consumo de alcohol. Se llevaron a
cabo 12 sesiones de psicoterapia individual, a razón de 2 sesiones a la semana de 1 hora de
duración cada una. Las sesiones estaban semiestructuradas con contenido basado en la ACT,
donde se abordaron principalmente los valores personales, la defusión cognitiva, la
aceptación, las habilidades mindfulness y la evitación experiencial.
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La terapia de aceptación y compromiso y sus beneficios en la patología dual: a propósito de
un caso
Como medida pretest-postest se utilizó la versión española de la Acceptance and Action
Questionnaire-II (AAQ-II), donde a mayor puntuación, mayor grado de evitación experiencial;
y la Cognitive Fusion Quiestionnaire (CFQ), donde a mayor puntuación, mayor grado de fusión
cognitiva. Trascurrido 2 meses tras la intervención, hubo mejoría significativa en ambas
escalas. También hubo una disminución del craving al alcohol, un aumento en la satisfacción
vital y una mejoría en la funcionalidad. Además, disminuyó la pauta de tratamiento ansiolítico
y se pudo dar el alta al finalizar el tratamiento.
Desde la perspectiva de la ACT, es imprescindible comprender y abordar la inflexibilidad
psicológica y la fusión cognitiva para la mejoría de los pacientes con patología dual.
INTRODUCCIÓN:
El trastorno de salud mental y el abuso de sustancias de forma co-ocurrente o comorbilidad
psiquiátrica y abuso de sustancias, también conocido como patología dual, es la presencia al
mismo tiempo de un trastorno por consumo de sustancias (como alcohol, drogas ilegales o
medicamentos prescritos) y un trastorno de salud mental, como la depresión, la ansiedad, el
trastorno bipolar, la esquizofrenia, etcétera.
La patología dual es compleja debido a que los síntomas de los dos trastornos interactúan y
se exacerban entre sí, lo que complica y dificulta el diagnóstico, la intervención y el pronóstico
de estos casos. Las personas con patología dual suelen experimentar una mayor gravedad de
los síntomas, un mayor riesgo de autolesiones o suicidio, dificultades para mantener
relaciones interpersonales y una menor respuesta al tratamiento.
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Las intervenciones para el tratamiento de la patología dual generalmente requieren un
enfoque integrador que aborde tanto los problemas de salud mental como el abuso de
sustancias de manera simultánea. Los abordajes suelen incluir medicación con psicofármacos,
intervención psicológica como la terapia cognitivo conductual, la terapia de aceptación y
compromiso, la terapia dialéctico conductual, la terapia interpersonal, de familia u otras. El
objetivo central es ayudar a la persona a manejar sus síntomas, reducir el riesgo de recaídas y
mejorar su calidad de vida. Un enfoque individualizado y multidisciplinar es fundamental para
abordar las necesidades únicas de cada individuo con patología dual.
En casos de patología dual, existen estudios sobre la eficacia de la Terapia de Aceptación y
Compromiso, siendo una cantidad creciente de investigaciones que exploran su utilidad en
este contexto. La ACT es una forma de terapia que se enfoca en la aceptación de experiencias
internas (pensamientos, emociones, sensaciones físicas) y en la promoción de acciones que
reflejen los valores personales de la persona y el compromiso con metas significativas (Hayes,
2005).
A continuación, se expone un caso clínico de patología dual y la intervención basada en la
Terapia de Aceptación y Compromiso.
PRESENTACIÓN DEL CASO
El presente caso se trata de un paciente varón de 39 años, soltero y sin hijos. Vive solo desde
hace dos años, anteriormente convivía con sus padres. Tiene un hermano mayor de 42 años
con el que mantiene buena relación. De profesión es guitarrista y forma parte de una banda.
Cobra una pensión por invalidez permanente desde el 2013 cuando le diagnostican una
enfermedad cardíaca congénita grave.
En cuanto a los antecedentes en salud mental, el paciente cuenta con tres ingresos en la
Unidad de desintoxicación durante los años 2013, 2020 y 2023. Además, cuanta con un
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ingreso en la Unidad de Internamiento breve de Psiquiatría por descompensación del
trastorno bipolar con episodio maníaco durante el año 2021.
En el momento de la intervención descrita en esta comunicación, se encontraba acudiendo al
Hospital de día de la Unidad de Patología Dual del hospital, tras el alta hospitalaria de la
Unidad de desintoxicación. Además, desde el año 2013 hasta la actualidad, el paciente se
encuentra en seguimiento ambulatorio por parte de psicología y psiquiatría de la Unidad de
Patología Dual del hospital.
La historia de consumo de tóxicos inicia alrededor de los 13 años en contexto de ocio,
consumiendo tabaco, cannabis y alcohol. El paciente se encuentra en abstinencia completa
del cannabis desde hace 5 años. Actualmente el paciente consume de forma activa 1 caja
diaria de tabaco. El consumo de alcohol se volvió perjudicial después del diagnóstico de una
enfermedad orgánica en 2013, que posteriormente llevó a la concesión de una invalidez
permanente, además de desencadenar su primer episodio depresivo mayor. Antes de su
última admisión en la Unidad de Desintoxicación, solía consumir aproximadamente 2 botellas
de vino y media docena de cervezas al día.
Durante el último ingreso en la unidad de desintoxicación, el paciente refiere que el
desencadenante fue el incremento paulatino del consumo de alcohol y la percepción subjetiva
de pérdida de autocontrol sobre el consumo tras las festividades de navidad. Manifestó
síntomas de dependencia, indicando la necesidad de consumir cantidades cada vez mayores
de alcohol para experimentar los efectos deseados.
Las consecuencias del aumento del consumo de alcohol conllevaron el empeoramiento de su
enfermedad cardíaca congénita debido a que el consumo de este está contraindicado.
Además, el paciente comenzó a ausentarse de los ensayos de su banda musical, aislándose
socialmente y experimentando un deterioro notable en su estado de ánimo y niveles de
ansiedad.
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Tras el alta hospitalaria, el paciente fue derivado al Hospital de Día de patología dual como
medida intermedia para continuar con la deshabituación de alcohol y mantener la abstinencia
completa en el tiempo. Se le indicó acudir 5 veces por semana y a estar presente durante toda
la jornada (9am – 14pm).
PROBLEMA ACTUAL EN EL HOSPITAL DE DÍA
Durante la exploración psicopatológica en el Hospital de Día, el paciente se muestra alerta,
vigil, consciente y orientado en todas las esferas. Su actitud es adecuada y colaboradora.
Ligeramente inquieto a nivel psicomotriz. Su lenguaje es coherente y fluido, aunque tiende al
hiperdetallismo, siendo espontáneo y centrado en relatar sus intentos infructuosos de
alcanzar la abstinencia completa de alcohol. Estado de ánimo hipotímico, manifestando
momentos de incontinencia afectiva durante la entrevista al expresar sentimientos de fracaso,
frustración y culpa. Su ansiedad se manifiesta a través de la sensación de falta de aire y
preocupación excesiva sobre su malestar y su deterioro en los últimos años. Aunque menciona
ideas pasivas de muerte, no elabora ni planea ningún acto suicida. Se observa una falta de
planes concretos para el futuro y una prevalencia de la desesperanza en su discurso. No se
evidencian síntomas psicóticos en el momento actual. Sueño inducido farmacológicamente y
conserva su apetito. Su juicio de realidad se encuentra preservado.
A la exploración de las motivaciones para el consumo de alcohol, el paciente refiere
principalmente la búsqueda del placer, el alivio del estrés, el manejo de las emociones y
pensamientos difíciles y la aceptación de su entorno social.
Inicialmente, el paciente se caracterizaba por un bajo sentido de agencia y locus de control
externo, lo que resultaba en una baja tolerancia al malestar y a la frustración. El alcohol se
convirtió en su principal fuente de bienestar y mecanismo de regulación emocional. Además,
su alta tendencia a evitar experiencias desagradables lo llevaba a aumentar gradualmente su
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consumo de alcohol. Mostraba otras estrategias de control emocional disfuncionales como
fumar tacabo, episodios ocasionales de ingesta excesivas de alimentos, aislamiento y altos
niveles de rumiación y anticipación.
INTERVENCIÓN
La primera semana se administraron la Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II),
donde a mayor puntuación, mayor grado de evitación experiencial; y la Cognitive Fusion
Quiestionnaire (CFQ), donde a mayor puntuación, mayor grado de fusión cognitiva. Se acordó
con el paciente la realización de 12 sesiones de psicoterapia individual, a razón de 2 sesiones
a la semana de 1 hora de duración cada una y se obtuvo el consentimiento informado.
Las intervenciones fueron principalmente basadas según el libro llamado “Hazlo Simple” de
Russ Harris, centradas en trabajar los seis procesos interrelacionados que fundamentan la
ACT, que son: la aceptación, la defusión cognitiva, la conexión con el momento presente, el
yo como contexto, la clarificación de valores y la acción comprometida (Hayes et al., 2012).
Todo esto, con la intención de potenciar la flexibilidad psicológica del paciente y mejorar su
salud mental en general.
Las dos primeras sesiones con el paciente estuvieron enfocadas en la recopilación de datos,
establecer una relación terapéutica y obtener el consentimiento informado. En estos primeros
encuentros fue importarte explicar los objetivos y principios de la terapia, así como establecer
expectativas mutuas para el proceso terapéutico. Enfatizamos la importancia de la
colaboración y el trabajo en equipo, situándonos de forma horizontal con el paciente haciendo
uso de la metáfora “Las dos montañas”.
Durante las siguientes dos sesiones, nos centramos en el trabajo de la aceptación. El objetivo
fue conceder de manera gradual, el espacio para experimentar pensamientos, emociones y
sensaciones físicas desagradables sin tratar de cambiarlas o controlarlas.
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Se hizo uso de diversos ejercicios experienciales para trabajar la aceptación en tiempo real,
aprovechando la ansiedad manifestada en las sesiones para permitir la experiencia completa
sin luchar contra ella.
Durante otras dos sesiones, nos enfocamos en la defusión cognitiva, utilizando ejercicios
diseñados para ayudar al paciente a separar la experiencia de los pensamientos de la realidad
y observarlos como eventos pasajeros en lugar de identificarse completamente con ellos.
Alentamos al paciente a explorar la verdadera naturaleza de sus pensamientos y empleamos
metáforas, como la del "Tren del pensamiento", donde aprendió a observar sus pensamientos
pasar como vagones de un tren, en lugar de subirse a cada uno y dejarse llevar por ellos.
Identificamos algunos de los pensamientos desagradables más recurrentes del paciente,
como "nunca podré lograrlo", "soy un fracasado", "necesito beber para sentirme bien" y "soy
un enfermo". Estos pensamientos generaban malestar psicológico significativo al fusionarse e
identificarse excesivamente con ellos, lo que atrapaba al paciente en un ciclo vicioso con sus
síntomas.
La conexión con el momento presente se enfocó de forma transversal durante todas las
sesiones, y se le dedicó una sesión específica para profundizar en esta habilidad. El objetivo
fue ayudar al paciente a relacionarse de forma más flexible con sus experiencias internas. Se
utilizaron prácticas formales de atención plena centradas en la respiración y el escaneo
corporal. Como experimentos propuestos para casa, se alentó al paciente a practicar la
atención plena en su vida cotidiana, prestando atención a actividades como comer, caminar,
lavarse los dientes, etcétera. Esto le permitiría integrar la atención plena en su rutina diaria y
experimentar sus beneficios en diversas situaciones.
Según Harris (2009), los valores y la acción comprometida son aspectos fundamentales para
vivir una vida plena y significativa. Con esta premisa en mente, hemos dedicado una parte
sustancial de nuestras intervenciones a abordar estos aspectos. Clarificamos las cualidades y
los aspectos de la vida que son más importantes y significativos para el paciente. Esto implicó
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explorar áreas como las relaciones interpersonales, la familia, la salud, el trabajo, la
creatividad, la espiritualidad, el ocio y otros.
Durante las sesiones, el paciente refirió que lo más importante para él eran la familia, la
música, su autonomía personal, su salud y el autocuidado. En base a esta información,
trabajamos en la priorización de estos valores, identificando cómo pueden manifestarse en su
vida diaria. Para ello, hicimos uso de la metáfora del jardín.
La identificación de los valores anteriormente mencionados nos ayudó a construir metas y
objetivos que estuvieran alineados con su sentido de propósito y significado en la vida. Estas
metas no solo proporcionaron una dirección clara para el paciente, sino que también sirvieron
como guía para tomar decisiones y priorizar sus acciones diarias. Por ejemplo, identificamos
acciones concretas como organizar encuentros regulares con su familia, establecer un horario
a la práctica musical y comprometerse con la práctica regular de actividades de autocuidado,
como salir a caminar todos los días y empezar a reducir el consumo de tabaco.
Durante todo el proceso terapéutico, se promovió activamente un enfoque de amabilidad y
compasión, brindado al paciente un espacio seguro. Además, se enfatizó la importancia de
cultivar la autocompasión como parte esencial del proceso de cambio. Esto implicó desarrollar
una actitud más amable y bondadosa para abordar la autocrítica y el juicio interno de manera
mas constructiva.
Finalmente, todas las áreas de trabajo mencionadas anteriormente desempeñaron un papel
central en el continuo fortalecimiento de la flexibilidad psicológica del paciente. A lo largo de
nuestras sesiones, nos enfocamos en capacitar al paciente para que desarrollara una mayor
capacidad de adaptación frente a las experiencias internas difíciles.
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Cada intervención estuvo diseñada para ayudar al paciente a aprender a aceptar sin luchar
contra las experiencias internas desafiantes, comprometerse con lo que realmente le importa
y tomar acciones significativas que estuvieran alienadas con sus valores personales.
En resumen, desde la ACT pudimos empoderar al paciente para que viviera de acuerdo con
sus valores más profundos, abrazando las experiencias internas con compasión y
comprometiéndose con acciones significativas, todo mientras mantenía una conexión
consciente con el momento presente.
RESULTADOS
Dos meses después de la intervención, se observó una mejora significativa en las dos escalas
administradas inicialmente. En la Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II), el paciente
inicialmente obtuvo una puntuación de 36 sobre 49. Tras la intervención, su puntuación
disminuyó a 20 puntos, lo que representa una reducción total de 16 puntos.
En la Cognitive Fusion Quiestionnaire (CFQ), el paciente inicialmente obtuvo una puntuación
de 47 sobre 49. Tras la intervención, su puntuación disminuyó a 25 puntos, lo que representa
una reducción total de 22 puntos.
Además, se evidenció una reducción significativa en el deseo compulsivo de consumir alcohol
y en los niveles de ansiedad, así como un incremento notable en la satisfacción con la vida y
una mejora sustancial en la funcionalidad y el estado de ánimo del paciente. Este mostró un
mayor compromiso con las actividades grupales dentro del Hospital de Día y una interacción
más activa con sus compañeros. Por último, se disminuyó la pauta de tratamiento ansiolítico
y se pudo dar ir de alta al finalizar la psicoterapia.
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CONCLUSIÓN
Desde la perspectiva de la ACT, es imprescindible comprender y abordar la inflexibilidad
psicológica y la fusión cognitiva para la mejoría de los pacientes con patología dual.
Si bien la investigación sobre la ACT en la patología dual está en desarrollo, los resultados
preliminares sugieren que puede ser una intervención valiosa para esta población. Sin
embargo, se necesitan más estudios para comprender mejor cómo y por qué la ACT es efectiva
en este contexto.
BIBLIOGRAFÍA
1. Harris, R. (2009). The Happiness Trap: How to Stop Struggling and Start Living.
Trumpeter.
2. Hayes, S. C., & Smith, S. (2005). Get out of your mind and into your life: The new
acceptance and commitment therapy. Oakland, CA: New Harbinger Publications.
3. Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and commitment
therapy: The process and practice of mindful change. New York, NY, US: Guilford Press.
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