DÍA MES AÑO
DEPARTAMENTO:
MUNICIPIO:
BARRIO/VEREDA:
SECTOR _________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
N°
/VIVIENDA/
N° /PATIO/ NOMBRES Y APELLIDOS EDAD SEXO
/SALÓN/
/ALOJAMIENTO/
TIPO
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
Formato 1. Búsqueda Activa Comunitaria - Varicela Zoster
¿En los últimos 21 días ha presentado alguno de los
DOCUMENTO DE IDENTIDAD ASEGURAMIENTO EN SALUD siguientes signos o síntomas? - MARQUE CON UNA X
LO QUE REFIERA LA PERSONA
prurito (rasquiña)
erupcion cutánea
erupcion cutánea
Grupo étnico
malestar general
(maculopapular)
dolor de cabeza
de comienzo
rash genital
(vesicular)
repentino
costras
Fiebre
NÚMERO TIPO RÉGIMEN ASEGURADORA
LA PERSONA
Otro: cual (es)
resentado alguno de los
? - MARQUE CON UNA X
Varicela Zoster
TUVO CONTACTO CON UNA
PERSONA ENFERMA Si/No
y (Fecha DD/MM/AA)
ANTECEDENTES VACUNALES
(DOSIS CONTRA VARICELA)
ANTECEDENTE VARICELA
(Sí/No)
OTROS ANTECEDENTE
PATOLOGICOS (Cuales,
incluya la varicela)
BROTE
(dd/mm/año)
FECHA INICIO
DE ERUPCIÓN O
CONSULTÓ AL MÉDICO (Sí/No)
DONDE CONSULTÓ
INSTITUCIÓN DE SALUD
RECIBIÓ INCAPACIDAD (Si/No)
DIAS DE INCAPACIDAD
NOTIFICADO AL SIVIGILA: SI /
NO / NO APLICA
REFERIDO A IPS
Formato 2. Consoli
Departamento: Municipio
Nombre del responsables de la BAC:
Evento: Varicela X
NÚMERO DE PERSONAS SEGÚN RANGOS DE EDAD
/VIVIENDA/
Número de personas
/PATIO/ Menor de un
entrevistadas 1 a 4 años 5 a 8 años 9 a 14 años 15 a 24 años
/SALÓN/ año
/ALOJAMIENTO/
TOTAL 0 0 0 0 0
0
rmato 2. Consolidado Búsqueda Activa Comunitaria Varicela
Barrio/Vereda: Año:
Correo electrónico: Fecha:
SONAS SEGÚN RANGOS DE EDAD
Total de muestras
Total casos de varicela Total vacunados Total casos notificados
diagnóstico diferencial
25 a 34 años 35 a 44 años 45 a 54 años 55 y más años detectados (contra varicela) al Sivigila
Mpox
0 0 0 0 0 0
:
Total poblacion alto riesgo Total Otros grupos
Total hospitalizados Total defunciones Total indígenas
identificada poblacionales
0 0 0 0 0
