UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA I: GASTROENTEROLOGÍA
UNIDAD N°: 4 ENFERMEDAD DE COLON Y RECTO
UNIDADES TEMÁTICAS:
1. PATOLOGÍAS DEL COLON Libro: Sleisenger y Fordtran
1.1. ESTREÑIMIENTO CRÓNICO Pág. 250-275 (334-359 pdf) Estreñimiento
2. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Pág. 298-305 (391-397 pdf) Hemorragia digestiva baja

1. ANATOMÍA DEL COLON Y RECTO

 El intestino grueso, también conocido como colon, representa la última parte del tracto gastrointestinal
 Se extiende desde la unión ileocecal hasta el ano
 Abarca las cavidades abdominal y pélvica
 Se une a la pared abdominal posterior por el mesocolon
 Longitud de 1.5 m
 Diámetro de 6,5 cm
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 Anatómicamente se puede agrupar en cuatro regiones principales
1. El ciego, en donde se encuentra el apéndice en su cara posteromedial
2. El colon con sus porciones ascendente, transverso, descendente y sigmoides.
3. El recto
4. El conducto anal
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 El intestino grueso tiene varias características anatómicas distintas y típicas:
o Apéndices omentales o epiploicos
 Son bolsas de peritoneo llenas de grasa que se adhieren externamente a las paredes del intestino grueso
o Tenia coli
 Son tres bandas longitudinales de músculo liso ubicadas debajo del peritoneo que se extienden a lo largo de ciertas secciones del
intestino grueso. Sus contracciones facilitan la acción peristáltica del intestino grueso, propulsando la materia fecal y formando las
haustras
o Haustra
 Son saculaciones que se producen a lo largo del intestino grueso, lo que le confiere su característico aspecto de "bolsas". Están
formadas por pliegues semilunares en la superficie interna del intestino grueso.
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 Regiones del intestino grueso:
o El ciego
 Ubicado en la fosa iliaca derecha puede llegar hasta la pelvis debajo del esfínter o válvula ileocecal
 Regula el paso de materiales del intestino delgado al grueso.
 Es una bolsa pequeña de aproximadamente 6 cm de longitud que adquiere forma de u y no posee mesenterio ni apéndices epiploicos.
o Apéndice vermiforme (vermis-gusano, forme-forma)
 Se origina de la cara postero medial del ciego aproximadamente de 1 a 2 cm de distancia de la unión ileocecal
 Mide de 9 a 10 cm de longitud, no presenta saculaciones ni cubierta muscular con tenias.
 Es una estructura considerada anteriormente como un órgano vestigial, actualmente se reconoce como un órgano linfoide bien
desarrollado.
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o Colon Ascendente
 Asciende por el lado derecho del abdomen, llega a la superficie inferior del hígado y gira abruptamente hacia la izquierda para
formar el ángulo colónico derecho también conocido como ángulo hepático.
o Colon Transverso
 El colon se continua de forma horizontal por el abdomen hacia el lado izquierdo como colon transverso, hasta que se curva por
debajo del borde inferior del bazo, donde forma el ángulo colónico izquierdo o ángulo esplénico, mismo que anatómicamente es más
elevado y angulado que el hepático.
 Esta porción del colon se encuentra envuelta por mesocolon transverso.
o Colon Descendente
 La porción descendente del colón, misma que carece de mesocolon, desciende hasta el borde de la pelvis denotada por la cresta iliaca
izquierda, donde empieza a proyectarse hacia la línea media para dar inicio a la formación del colon sigmoides (parecido a la letra
sigma).
o Colon Sigmoides
 El colon sigmoides tiene mesocolon sigmoideo el cual tiene una forma característica de V invertida.
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o Recto
 El colon sigmoides pasa a ser recto al pasar por delante del sacro.
 Se extiende entre la unión rectosigmoidea y el canal anal
 Características típicas del intestino grueso desparecen
 Tiene forma de S marcado por varias curvas: flexuras sacras, anorrectales y laterales.
 Estos últimos corresponden a tres pliegues llamados pliegues rectales transversales.
o Conducto anal
 El canal anal forma la parte terminal del tubo digestivo. Se extiende desde la unión anorrectal hasta el ano. Este último representa el
orificio externo de la parte final del sistema digestivo.
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 Irrigación
o A. mesentérica superior:
 A. ileocólica, cólica derecha y cólica media
  Ciego, apéndice, colon ascendente, 2 tercios proximales del colon transverso
o A. mesentérica inferior:
 A. cólica izquierda, sigmoidea y rectal superior
 Tercio posterior del colon transverso, colon descendente, sigmoide, recto y parte superior canal anal
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 Inervación:
El intestino grueso recibe inervación de dos fuentes principales: los sistemas nerviosos entérico y autónomo.
o El sistema nervioso entérico (SNE) es específico del tracto gastrointestinal. Consiste en dos plexos nerviosos llamados plexos mientéricos de
Meissner y Auerbach. El primero se encuentra dentro de la submucosa del intestino grueso, mientras que el segundo se encuentra entre las capas
musculares longitudinales y circulares. El SNE es responsable de las contracciones peristálticas del intestino grueso, así como de las secreciones
mucosas.
o El sistema nervioso autónomo (SNA) es el segundo mayor contribuyente a la inervación del intestino grueso. La inervación simpática de los
derivados del intestino medio se origina en los nervios espinales T5-T12 y viaja a los plexos celíaco y mesentérico superior a través de los
nervios esplácnicos mayor y menor. Mientras que la inervación simpática de las estructuras del intestino posterior se origina en los nervios
espinales S1-S2 y viaja a los plexos aórtico, mesentérico inferior e hipogástrico a través de los nervios esplácnicos lumbares y sacros. Los
nervios simpáticos son responsables de ralentizar la motilidad dentro del intestino grueso y de inducir las contracciones tanto de la válvula
ileocecal como del esfínter anal interno.
La inervación parasimpática de los derivados del intestino medio viaja a través del nervio vago (X par) hasta los plexos mesentérico superior y
celíaco. Las estructuras del intestino posterior reciben inervación parasimpática de los nervios espinales S2-S4 a través de los nervios
esplácnicos pélvicos. Estos posteriormente se proyectan al plexo nervioso hipogástrico. La inervación parasimpática es responsable de aumentar
la motilidad dentro del intestino grueso, inducir la defecación y relajar el esfínter anal interno.
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 Ángulo de Treitz
o Es el punto divisorio entre la hemorragia del tracto digestivo alto y el bajo.
o Corresponde a la unión duodenoyeyunal del intestino delgado, está formado por la cuarta porción del duodeno y el comienzo del yeyuno
o Es una flexura que marca la transición entre el intestino adherido representado por el duodeno y el móvil representado por el yeyuno.
o Está suspendido por una formación fibro muscular conocida como ligamento de Treitz o músculo suspensorio del duodeno
 Estructura en realidad músculo-ligamentosa que se dirige desde el pilar diafragmático derecho del esófago hasta la unión duodeno-
yeyunal.

2. FISIOLOGÍA DEL COLON Y RECTO

Funciones principales:
1. Absorción del agua restante que haya quedado en el quimo proveniente del intestino delgado.
2. Producción de vitaminas del complejo B (12,9,7) y vitamina K gracias al microbiota qué habita en su luz
3. La formación y expulsión de las heces.
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Tipos de digestión en el colon:
1. Digestión mecánica:
a. La digestión mecánica inicia cuando el quimo proveniente del intestino delgado atraviesa la válvula ileocecal
b. el contenido que se derrama en el ciego produce la distensión de este lo que a su vez incrementa la contracción del esfínter ileocecal para evitar la
entrada de mayor cantidad de quimo del intestino delgado al ciego hasta que este material sea movilizado a las siguientes porciones del intestino
grueso.
c. Los movimientos del colon se encuentran íntimamente relacionados con la actividad del estómago gracias al reflejo gastro ileal, este va a
estimular mayor actividad del colon al ingresar alimentos al estómago
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d. Los movimientos por contracción de las fibras musculares del colon se dividen en tres tipos:
i. Propulsión haustral: En este proceso, las haustras relajadas se distienden a medida que se llenan. Cuando la distensión alcanza cierto
grado, las paredes se contraen e impulsan el contenido hacia la próxima haustra
ii. Movimientos peristálticos: Similares a los producidos en el intestino delgado con la diferencia de que en el intestino grueso se
produce con menor frecuencia, con aproximadamente de 3 a 12 contracciones por minuto.
iii. Peristaltismo en masa: Una fuerte onda peristáltica que comienza en la parte media del colon transverso y expulsa rápidamente el
contenido del intestino hacia el recto.
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2. Digestión química:
a. La etapa final de la digestión se lleva a cabo en el colon, específicamente mediante la actividad de las bacterias que habitan en su luz.
b. El quimo se prepara para su eliminación por la acción de las bacterias, que fermentan los restos de hidratos de carbono y liberan gases hidrógeno,
dióxido de carbono y metano. Estos gases contribuyen a la formación de gases en el colon, que se denomina flatulencia, cuando es excesiva.
c. Las bacterias también convierten los restos de proteínas en aminoácidos y los degradan en sustancias simples: indol, escatol, sulfuro de
hidrógeno y ácidos grasos.
d. Una parte del indol y el escatol se elimina en las heces y le adjudican su olor característico el resto se absorbe y transporta al hígado, donde se
transforma en compuestos menos tóxicos que se excretan con la orina.
e. Las bacterias también descomponen la bilirrubina en pigmentos simples, como la estercobilina, que le otorga a las heces el color pardusco.
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Reflejo de defecación estructuras involucradas:
 Condiciones normales: recto vacío y canal anal cerrado
 Esfínter anal interno: musculo liso, en reposo contraído
 Esfínter anal externo: musculo estriado, en reposo contraído
 El recto normalmente está vacío y el canal anal cerrado en condiciones normales por los esfínteres anales interno y externo (EAI, EAE). Los dos
contribuyen a su cierre, pero El interno es el que más contribuye a mantenerlo cerrado.
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 El reflejo de la defecación se desencadena como consecuencia de haberse producido un movimiento en masa, el cual hace se distienda el recto por
presencia de heces, y esta distensión la captan los mecanorreceptores del recto, desencadenándose 2 reflejos:
 o REFLEJO CORTO LOCAL:
 la pared del recto se contrae y el esfínter interno se relaja.
 Es un reflejo débil, por sí solo no da lugar a la defecación, pero se suma otro sobre este.
o REFLEJO LARGO
 es el que es realmente potente.
 La información de distensión de la pared del recto captada por los mecanorreceptores es una información sensorial que va
vehiculizada por los nervios pélvicos que son parasimpáticos y va hacia el sacro, la zona donde se integra el reflejo.
 A partir del sacro, esta información sensorial asciende y va hacia la corteza cerebral.
 Al llegar a la corteza nos hacemos conscientes de la necesidad de defecar.
 En el sacro se integra la información, y se estimula eferentes motoras que parten del sacro y son de esos mismos nervios pélvicos que
llegan a inervar la pared del recto y llegan al esfínter anal interno, produciendo una contracción de la pared del recto y una relajación
del esfínter interno.
 Cuando se desencadena el reflejo parten los nervios pudendos que van al EAE, que en un primer momento aumenta el nivel de
contracción de éste. La contracción se produce por acción de la Ach. El VIP y el NO se encargan de la relajación de los esfínteres.
 Si las condiciones son adecuadas, cuando se desencadena el reflejo, relajamos el EAE y se produce la defecación.
 Cuando se relaja el EAI, como su contracción es la principal del cerrado del recto, el canal anal se abre y pasan heces al canal anal.
Aquí se produce el muestreo anal:
 En el canal anal hay receptores sensoriales de muchos tipos, pero hay unos que distinguen la presencia de material sólido, de material
líquido o la presencia de gases, y en función de esa detección, nosotros decidimos si relajamos el esfínter o no.
 Si las condiciones no son buenas cuando se produce el reflejo, si contraemos voluntariamente el EAE, en menos de un minuto se
desencadena un
o REFLEJO DE ADAPTACIÓN:
 la pared del recto se relaja para mantener el contenido, el EAI se contrae de nuevo y vuelve a su tono de reposo normal. (Ya no hay
distensión del recto, por lo que ya no tienes ganas de defecar).
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 3. ESTREÑIMIENTO CRÓNICO
3.1. Introducción
El estreñimiento crónico es una condición frecuente que se caracteriza por la alteración persistente de la defecación, incluyendo heces duras, esfuerzo
excesivo y sensación de evacuación incompleta, durante al menos 3 meses.
Las principales categorías son:
1) Estreñimiento por tránsito colónico lento
2) Estreñimiento con tránsito normal y trastorno de la evacuación rectal
3) Formas secundarias a causas mecánicas, neurológicas, hormonales, metabólicas o farmacológicas
Es más prevalente en mujeres, niños y ancianos. Aunque muchos casos son leves, en otros el estreñimiento crónico puede ser difícil de tratar e
impactar negativamente la calidad de vida.
La evaluación debe descartar causas secundarias. El abordaje está dirigido a identificar y tratar la categoría fisiopatológica correspondiente,
optimizando el tratamiento con cambios en el estilo de vida, laxantes, procinéticos y en casos refractarios, considerar opciones quirúrgicas o
procedimientos como la terapia de neuromodulación.
3.2. Definición
 Percepción que tiene una persona de alteración de la defecación, que incluye, heces duras, defecación persistentemente difícil, poco frecuente,
aparentemente incompleta durante al menos 3 meses consecutivos
 Hay variedad en el comportamiento de la evacuación. La mayoría de las personas realiza tres deposiciones a la semana
 Criterios de Roma:
o Estandariza la definición de estreñimiento.
3.3. Epidemiología / Datos estadísticos
DIAPOSITIVA
3.4. Etiología

Desde el punto de vista fisiopatológico, el estreñimiento crónico se debe por lo regular al consumo insuficiente de fibra o líquidos o por trastornos del tránsito por el
colon o de la función anorrectal consecutivos a algún problema neurogastrointestinal, la acción de ciertos fármacos, edad avanzada, o cualquiera de las múltiples
enfermedades sistémicas que afectan al tubo digestivo
3.5. Fisiopatología
ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL: función alterada del colon o el recto (a veces denominado estreñimiento funcional)
 Estreñimiento de tránsito normal: anomalías de la función sensitiva y motora anorrectal indistinguibles, ausencia de percepción de la necesidad de
defecar
 Estreñimiento de tránsito lento: deposiciones infrecuentes (menos de una a la semana), trastorno de la función motora del colon, la actividad
motora del colon no aumenta después de una comida
 Trastornos de la defecación: imposibilidad de vaciar eficazmente el recto por incapacidad de coordinar los músculos abdominales, anorrectales y del
suelo pélvico. conducta aprendida para evitar las molestias asociadas a la expulsión de heces
o anismo, disinergia, disinergia del suelo pélvico, síndrome del suelo pélvico espástico, obstrucción de la salida o defecación obstructiva
3.6. Signos y síntomas
La anamnesis detallada debe profundizar en los síntomas del paciente y confirmar si existe realmente estreñimiento, con base en la frecuencia (p. ej., menos de tres
evacuaciones por semana), consistencia de las heces (pastosas o duras), esfuerzos excesivos para defecar, larga duración del acto de la defecación, o necesidad de
apoyar el perineo o de manipular con los dedos la región anorrectal. En la inmensa mayoría de los casos (probablemente >90%) no hay causa subyacente (cáncer,
depresión o hipotiroidismo) y el estreñimiento mejora con hidratación generosa, con la práctica de ejercicio y con la adición de fibra a la dieta (15 a 25 g/día).
La exploración física, en particular el examen rectal, deben descartar la impacción fecal y la mayoría de las causas del estreñimiento con rasgos sugestivos de un
trastorno de la evacuación (p. ej., tono alto del esfínter anal, falla de descenso perineal o contracción puborrectal paradójica durante el esfuerzo para estimular la
evacuación de las heces)
practicar enema con material radiopaco tiene ventajas sobre la colonoscopia cuando el estreñimiento no conlleva otros síntomas, ya que es menos costosa y permite
diagnosticar la dilatación del colon y todas las estenosis o lesiones importantes de la mucosa
La melanosis del colon, o pigmentación de la mucosa del colon, es un signo del consumo de laxantes a base de antraquinonas, como la cáscara sagrada o el sen
Importante
Si existe pérdida de peso, hemorragia rectal o anemia, además del estreñimiento, es indispensable realizar una sigmoidoscopia y además un enema con material
radiopaco, o una colonoscopia, sobre todo en los pacientes >40 años, con el fin de descartar una enfermedad estructural como cáncer o estenosis.
3.7. Diagnóstico

Medición Del Tránsito Del Colon

 Técnica radiológica, se ingiere 24 marcadores (Estos marcadores son anillos de
tungsteno, un material no tóxico para el organismo que se expulsa sin digerir y es
visible en radiografías)
 Control a las 24 h, 3 día y 5 día en el cual el paciente debe eliminar el 80% de los
marcadores, al 7 día el 100%
Una prueba clínica sencilla que puede realizarse en el consultorio para comprobar la falta de
relajación del músculo puborrectal consiste en pedir al paciente, durante el tacto rectal, que
haga fuerza para expulsar el dedo índice. El movimiento del músculo puborrectal hacia atrás
durante el esfuerzo indicará si hay buena coordinación de los músculos del piso de la pelvis.
El movimiento anterior con contracción paradójica durante la evacuación simulada indica
disfunción del piso pélvico
También es bastante fácil medir clínicamente el descenso perineal al colocar al paciente en
decúbito lateral izquierdo y observar si el descenso del perineo es escaso o nulo (4 cm
indican descenso perineal excesivo).

Expulsión de un globo. Se coloca una sonda vesical con un globo en la punta, que se infla
con 50 mL de agua. En circunstancias normales el individuo sentado en un retrete en
decúbito lateral izquierdo puede expulsarlo; en la posición lateral se cuantifica el peso
necesario para facilitar la expulsión del globo y normalmente ésta se da al agregar menos de
200 g,
La manometría anorrectal, valora la presión en reposo y con contracción máxima de los
esfínteres anales, presencia o ausencia de relajación del esfínter anal durante la distensión
con balón en el recto (reflejo inhibidor anorrectal), sensibilidad rectal y capacidad del
esfínter anal de relajarse al hacer fuerza. La ausencia de reflejo inhibidor anorrectal suscita la
posibilidad de enfermedad de Hirschsprung, (es una condición congénita que afecta el colon,
causando dificultades para defecar)
Marcadores radiopacos:
El tiempo de tránsito colónico se mide realizando una radiografía abdominal en momentos
predeterminados después de que el paciente ingiera cuentas o anillos de plástico, y contando
el número de marcadores retenidos. Si los marcadores se retienen exclusivamente en el colon
sigmoide y el recto, el paciente podría tener un trastorno de la defecación. La presencia de
marcadores por todo el colon, sin embargo, no descarta la posibilidad de un trastorno de la
defecación
La defecografía Se instila bario espesado en el recto y se realizan placas o vídeos durante la
radioscopia con el paciente sentado en un inodoro radiotransparente en reposo, posponiendo
la defecación y haciendo fuerza para defecar. Es importante señalar que las anomalías
anatómicas identificadas no siempre son funcionalmente relevantes.
3.8. Diagnóstico diferencial
Estreñimiento de reciente inicio puede ser un síntoma de algún trastorno orgánico
importante, como un tumor o una estenosis.
En el estreñimiento idiopático, algunos pacientes tienen vaciamiento retardado del colon
ascendente y transverso, con tránsito más prolongado (a menudo en el colon proximal) y
escasa frecuencia de las contracciones propagadas de gran amplitud (HAPC) propulsivas. La
obstrucción de la salida para la defecación (también llamados trastornos de la evacuación) explica casi 25% de los casos que acuden por estreñimiento
El estreñimiento de cualquier origen puede agravarse cuando una enfermedad crónica produce deterioro físico o mental que tiene como consecuencia inactividad o
inmovilidad física.
La enfermedad de Hirschsprung es una condición congénita donde los bebés nacen sin células nerviosas (células ganglionares) en el recto y colon, lo que impide la
relajación necesaria para tener evacuaciones normales.
Chagas: En la etapa crónica de la enfermedad de Chagas, los músculos del tubo digestivo, como los del colon, pueden funcionar incorrectamente, lo que lleva a
dificultades para defecar y estreñimiento grave
Algunos pacientes con enfermedad de Chagas desarrollan un colon muy agrandado (megacolon), lo cual también contribuye al estreñimiento crónico
La miopatía es un término médico general que se usa para describir un número de enfermedades que afectan a los músculos. Todas las miopatías producen debilidad
muscular.
Disfunción del piso pélvico: La disfunción del piso pélvico es un problema clínico común que afecta la calidad de vida de las personas. Se caracteriza por trastornos
como incontinencia, constipación, prolapso, entre otros, y puede ser causada por diversos factores como la edad avanzada, embarazo, obesidad, menopausia, entre
otros.
Anismo: también conocido como síndrome del piso pélvico espástico o disinergia defecatoria, es un trastorno funcional que afecta a pacientes con constipación. Se
caracteriza por una contracción paradójica del músculo puborrectal y una falta de descenso de la pelvis durante la defecación, lo que resulta en evacuaciones
prolongadas o incompletas1.
Síndrome de descenso perineal: Este síndrome constituye una causa funcional de incontinencia anal y se caracteriza por una marcada disminución del tono muscular
del piso pélvico. Se asocia comúnmente a partos vaginales y a un aumento crónico de la presión intra-rectal, lo que provoca un descenso significativo de las estructuras
durante la defecación1.
Prolapso de mucosa rectal: El prolapso de mucosa rectal es una condición en la que la mucosa rectal se invierte y protruye hacia el exterior, lo que puede causar
incontinencia fecal y gases, así como una pérdida de la anatomía del periné. En casos sintomáticos, se requiere corrección quirúrgica mediante técnicas apropiadas5.
Rectocele: El rectocele es una condición caracterizada por la protrusión anormal de la pared rectal debido a un soporte insuficiente y laxitud de la fascia endopélvica.
Se mide por la profundidad de la protrusión de la pared más allá del margen previsto de la pared anorrectal normal y puede causar obstrucción o evacuación
incompleta, lo que a menudo requiere intervención quirúrgica
3.9. Tratamiento
El estreñimiento por tránsito lento requiere tratamiento médico o quirúrgico enérgico; el anismo o los trastornos funcionales del piso de la pelvis suelen responder a los
métodos de biorretroalimentación

Entrenamiento del suelo pélvico: La bio-retroalimentación puede ayudar a las personas a aprender a relajar los músculos del suelo pélvico de manera efectiva. Esto es
importante porque los problemas en esta área, como la tensión muscular crónica, pueden contribuir al estreñimiento al dificultar la evacuación intestinal.
Reeducación de la defecación: Al proporcionar retroalimentación sobre la actividad muscular en el área pélvica y el recto, la bio-retroalimentación puede ayudar a las
personas a mejorar su técnica de defecación. Esto puede incluir aprender a coordinar los músculos abdominales, pélvicos y anales de manera eficiente para facilitar la
evacuación.
Reducción del estrés y la ansiedad: El estrés y la ansiedad pueden afectar negativamente la función intestinal y contribuir al estreñimiento. La bio-retroalimentación
puede enseñar técnicas de relajación, como la respiración profunda y la relajación muscular progresiva, que pueden ayudar a reducir el estrés y promover una función
intestinal más saludable.
Mejora de la conciencia corporal: La bio-retroalimentación puede aumentar la conciencia corporal al proporcionar información visual o auditiva sobre la actividad
fisiológica interna. Esto puede ayudar a las personas a identificar patrones y señales corporales relacionados con la función intestinal, lo que les permite responder de
manera más efectiva a las necesidades de su cuerpo.

Los pacientes con estreñimiento se tratan con laxantes formadores de volumen, osmóticos, procinéticos, secretores y estimulantes que incluyen fibra, psyllium, leche de
magnesia, lactulosa, polietilenglicol (solución para lavado colónico), lubiprostona, linaclotida y bisacodilo, o en algunos países, con prucaloprica, un agonista 5-HT4.
Si una prueba terapéutica de tres a seis meses falla, y no existe defecación obstruida, debe considerarse la colectomía laparoscópica con ileorrectostomía. Sin embargo,
esto no debe hacerse si hay evidencia de un trastorno en Está justificado el envío del enfermo a un centro especializado para la práctica de más pruebas de la función
motora del colon. La decisión de recurrir a la cirugía se facilita en casos de megacolon y megarrecto. Las complicaciones posquirúrgicas comprenden la obstrucción de
intestino delgado (11%) y expulsión involuntaria de excremento, particularmente durante la noche en el primer año después de la operación. La frecuencia de
defecación incluye tres a ocho sesiones al día durante el primer año, para disminuir a una a tres al día en el segundo año después de la cirugía.
Los pacientes que padecen trastornos mixtos (evacuación y tránsito o motilidad) deben aprender a reutilizar el piso de la pelvis (biorretroalimentación y relajación
muscular)
No se recomienda: Los intentos para tratar la disfunción del piso pélvico por cirugía (corte del esfínter anal interno-músculo puborrectal) o inyecciones con toxina
botulínica han producido resultados mediocres y se han abandonado en gran medida
3.10. Dx diferencial

3.11. Complicaciones
3.12. Recomendaciones

4. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

4.1. Definición
La hemorragia digestiva baja se refiere al sangrado que proviene de las estructuras que se encuentran por debajo del ángulo de Treitz
Las estructuras involucradas son:
Yeyuno e íleon
Colon ascendente
Colon transverso
Recto
Ano
4.2. Etiología

4.3. Epidemiología / Datos estadísticos

 En un estudio de cohorte poblacional finlandés, la tasa de incidencia de HDB fue significativamente mayor que la de HDA
 La incidencia anual de hemorragia digestiva baja es de alrededor de 20 casos/100.000 habitantes, con un riesgo mayor en los adultos mayores, la mayoría
de pacientes son mayores de 70 años.
 Una gran base de datos de EE. UU. de 227.000 pacientes con un diagnóstico de hemorragia digestiva baja comunicó una tasa global de mortalidad del 3,9%
en 2008
Factores de riesgo
 Los AINE no selectivos aumentan el riesgo de hemorragia digestiva baja en comparación con placebo.
 Los principales factores de riesgo de hemorragia digestiva baja asociada con AINE son edad superior a 65 años o mayor y antecedentes de hemorragia
digestiva baja.
 Es incierto si el uso a largo plazo de inhibidores selectivos de la COX-2 se asocia con un riesgo más bajo de hemorragia digestiva baja que los AINE no
selectivos.
4.4. Fisiopatología
1. Lesión de la mucosa: la HDB inicia con una lesión en el revestimiento del tracto gastrointestinal inferior. Se pueden considerar varias causas potenciales,
como:
 Úlcera péptica: Áreas erosionadas en el estómago o duodeno debido a exceso de ácido o infección por H. pylori.
 Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): Colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn que provocan inflamación crónica.
 Diverticulosis: Pequeñas bolsas en la pared intestinal que pueden sangrar si se inflaman (diverticulitis).
 Angiodisplasias: Malformaciones vasculares propensas a sangrado espontáneo.
 Tumores: Benignos o malignos, pueden erosionar vasos sanguíneos y causar sangrado.
2. Isquemia intestinal: Disminución del flujo sanguíneo que daña la mucosa y puede ocasionar sangrado.
3. Erosión vascular: La lesión de la mucosa expone los vasos sanguíneos subyacentes. Estos vasos, son vulnerables a erosionarse e iniciar el sangrado.
4. Pérdida sanguínea: La sangre de los vasos erosionados se mezcla con las heces o sale por el recto, dependiendo de la localización de la lesión. Se describe
diferentes manifestaciones:
 Rectorragia: Sangrado rectal con salida de sangre fresca.
 Melena: Heces negras o alquitranadas debido a la sangre digerida.
 Hematoquecia: Sangre roja visible mezclada con las heces (puede ocurrir en sangrado del intestino delgado bajo ciertas circunstancias).
5. Shock hemorrágico: En casos severos, hay riesgo de shock hemorrágico por la pérdida sanguínea masiva. La presión arterial cae a niveles peligrosos,
privando a los órganos de oxígeno y nutrientes necesarios.
4.5. Signos y síntomas
Signos:
1. Presencia de sangre en las heces (hematoquecia).
2. Melena (heces oscuras y alquitranadas).
3. Anemia ferropénica (puede manifestarse como fatiga, debilidad, palidez).
Síntomas:
1. Dolor abdominal (puede variar en intensidad y localización).
2. Cambios en los hábitos intestinales (diarrea o estreñimiento).
3. Urgencia defecatoria.
4. Tenesmo rectal (sensación de necesidad de evacuar el intestino).
5. Sensación de plenitud rectal.
6. Incontinencia fecal.
4.6. Diagnóstico
1. Se necesita una anamnesis y un examen físico completo para determinar las posibles fuentes de hemorragia y ayudar a identificar a los pacientes con
riesgo de hemorragia grave y resultados adversos como nuevas hemorragias y mortalidad.
2. Un examen rectal cuidadoso puede ayudar a determinar si una fuente de sangrado puede estar emanado de la región anorrectal o indicar la presencia de
melena, lo que puede aumentar la probabilidad de HDA.
3. Evaluación de riesgos.
Los predictores independientes de pacientes de bajo riesgo que no requieren una intervención hospitalaria incluyen:
 Presión arterial sistólica >100 mmHg.
 Nivel de hemoglobina 12 g/dl
 Pulso 100
 Falta de uso de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.
 1. Pacientes inestables deben ser reanimados médicamente.
Reanimación hemodinámica
Los pacientes inestables deben recibir reanimación con líquidos intravenosos con cristaloides con el objetivo de normalizar la presión arterial y la frecuencia
cardiaca antes de cualquier intervención diagnóstica o terapéutica.
2. Los pacientes con hematoquecia significativa con reducción de los niveles de hemoglobina pueden requerir una transfusión de glóbulos rojos.
Las plaquetas deben administrarse en casos de HDB grave para mantener un recuento de plaquetas de 30 mil/ml, y un umbral más alto de 50 mil/ml puede considerarse
si se requieren procedimientos endoscópicos.
La transfusión de plaquetas de rutina no aporta ningún beneficio a los pacientes que toman antiplaquetarios.
Para pacientes con HDB que toman aspirina cardíaca como prevención secundaria, se debe continuar con la aspirina durante la hospitalización si es posible
ANOSCOPIA
 La anoscopia puede ser útil cuando se sospechan, por la historia clínica, hemorroides internas con sangrado u otros trastornos anorrectales
SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE
Permite evaluar el recto y el lado izquierdo del colon para detectar un sitio hemorrágico y se puede practicar sin ninguna preparación intestinal convencional para
colonoscopia
PRUEBA DE IMAGEN CON RADIONÚCLIDOS
consisten en inyectar una sustancia radiomarcada en el torrente sanguíneo del paciente y realizar gammagrafías seriadas para detectar colecciones focales de material
radiomarcado (v. anteriormente). Se ha comunicado que esta técnica detecta sangrado a una velocidad de tan solo 0,04 ml/min48, con una tasa global de diagnóstico
positivo de alrededor del 45% y una tasa de exactitud del 78%
ANGIOGRAFÍA
Es muy probable que la angiografía detecte un sitio de hemorragia cuando la velocidad de sangrado arterial es de, por lo menos, 0,5 ml/min
TC Y COLONOGRAFÍA POR TC
La TC multidetector permite identificar anomalías colónicas que pueden ser una fuente de hemorragia, como diverticulosis, colitis, masas y varices. A menudo, se
practica TC si el paciente presenta hematoquecia con dolor abdominal.
ENEMA DE BARIO
El enema de bario de urgencia no tiene cabida en los pacientes con hemorragia digestiva baja. Esta prueba rara vez es diagnóstica, porque no puede demostrar lesiones
vasculares y puede inducir a error si solo se observan los divertículos.
CIRUGÍA
Rara vez es necesario el tratamiento quirúrgico en los pacientes con hemorragia digestiva baja, porque la mayoría de las hemorragias son autolimitadas o fáciles de
tratar con estrategias médicas o endoscópicas

4.7. Diagnóstico diferencial

 DIVERTICULOSIS: herniaciones de la mucosa y la submucosa colónica a través de las capas musculares del colon. Los divertículos se forman cuando el
tejido colónico es empujado hacia afuera por la presión intraluminal en los puntos de ingreso de las pequeñas arterias (vasa recta), donde atraviesan la capa
muscular circular de la pared colónica. Los puntos de ingreso de los vasa recta son zonas de relativa debilidad a través de las cuales se pueden herniar la
mucosa y la submucosa cuando aumenta la presión intraluminal.
 COLITIS: cualquier forma de inflamación del colon. La hemorragia digestiva baja grave puede ser causada por colitis isquémica, enfermedad inflamatoria
intestinal o colitis infecciosa. La colitis isquémica se puede manifestar por hematoquecia indolora o dolorosa, con molestias leves en el hemiabdomen
izquierdo
 HEMORRAGIA POSPOLIPECTOMÍA
 Después de alrededor del 1% de las polipectomías colonoscópicas (La polipectomía colonoscópica es un procedimiento médico mínimamente invasivo que
se utiliza para extraer pólipos del colon (intestino grueso) y recto.) Ocurre una hemorragia indolora.
 NEOPLASIAS DE COLON
 Cáncer de colon pueden presentar hematoquecia aguda. A menudo estos pacientes tienen anemia microcítica por deficiencia de hierro compatible con
pérdida digestiva lenta de sangre
 RECTITIS POR RADIACIÓN
 Por lo general, la rectitis por radiación causa hematoquecia crónica leve, pero, en ocasiones, puede provocar hemorragia digestiva baja grave. La radiación
ionizante puede causar daño agudo y crónico del colon y el recto normal cuando se utiliza para tratar tumores pélvicos, ginecológicos, prostáticos, vesicales
o rectales.
 ANGIODISPLASIA COLÓNICA
 Enfermedad que se caracteriza por la presencia de vasos sanguíneos dilatados, tortuosos y frágiles en la submucosa del colon, especialmente en el ciego y
el colon ascendente.
 HEMORROIDES INTERNAS
 La hemorragia hemorroidal es indolora y se caracteriza por sangre roja brillante eliminada por el recto que puede revestir la parte externa de las heces,
gotear en la taza del inodoro, observarse en el papel higiénico después de limpiarse y, a menudo, aparece como una gran cantidad de sangre fresca en el
inodoro. En general, el sangrado es leve, intermitente y autolimitado, pero en ocasiones puede haber hemorragia grave por hemorroides, que exige
transfusión
  FISURAS ANALES
 Los pacientes con una fisura anal suelen presentar estreñimiento seguido de deposiciones dolorosas, con o sin hematoquecia. La hematoquecia es
usualmente leve y se advierte al limpiarse; rara vez, la hematoquecia es de moderada a grave
 VARICES RECTALES
 En pacientes con hipertensión portal pueden aparecer varices ectópicas en la mucosa rectal entre la vena hemorroidal superior (circulación portal) y las
venas hemorroidales media e inferior (circulación sistémica).
 LESIONES DE DIEULAFOY Y RECTALES
 Las lesiones de Dieulafoy son arterias submucosas de gran calibre sin ulceración mucosa suprayacente que pueden provocar hemorragia masiva
 ÚLCERAS RECTALES
 Varias series de casos han comunicado casos de pacientes hospitalizados en estado grave que comienzan de manera súbita con hematoquecia grave indolora
a partir de úlceras rectales solitarias o múltiples
4.8. Tratamiento
Colonoscopia
 Se recomienda realizar una colonoscopia dentro de las 24-72 horas
 Prueba diagnóstica de elección para los pacientes que ingresan con HDB, ya que permite diagnosticar una etiología específica, tomar muestras de tejido y
posibles opciones terapéuticas para el control del sangrado.
 Sin embargo, es posible que no sea necesaria en pacientes en los que el sangrado ha disminuido
 La mucosa del colon debe inspeccionarse cuidadosamente durante la inserción y la retirada, con intentos agresivos de lavar las heces y la sangre residuales
para identificar los sitios de sangrado.
PREPARACIÓN INTESTINAL
Es necesaria la administración de preparación intestinal para visualizar la mucosa colónica en busca de posibles fuentes de hemorragia. En pacientes sometidos a
colonoscopia hospitalaria, se recomienda la administración de 4 a 6 litros de preparación intestinal a base de polietilenglicol (PEG).

Sin embargo, también se puede considerar la preparación en dosis divididas y/o el uso de preparaciones de bajo volumen. No se recomienda una evaluación sin
preparación ni una sigmoidoscopia flexible de rutina, a menos que se sepa que la fuente emana del área anorrectal o del colon distal.
ENDOSCOPIA
4.9. Complicaciones
4.10. Recomendaciones

Nutrición:
Se recomienda reanudar la ingesta dietética en menos de 24 horas para prevenir la desnutrición, especialmente en pacientes de edad avanzada.
Movilización:
La movilización precoz se sugiere para evitar el deterioro motor y reducir el riesgo de enfermedad venosa tromboembólica.
Se recomienda mantener una presión arterial adecuada durante la movilización, evitando la hipotensión.
Enfermedad de base:
Se insiste en un control riguroso de las comorbilidades, incluyendo el mantenimiento de la presión arterial dentro de los rangos adecuados para cada paciente.
Tratamiento farmacológico:
Aunque no se ha establecido un protocolo farmacológico específico para la HDB aguda, se destaca la importancia de mantener una presión arterial estable
durante cualquier intervención médica.
Radiología intervencionista:
La arteriografía con embolización se considera eficaz en casos de inestabilidad hemodinámica, ayudando a controlar la hemorragia en aproximadamente el
90% de los casos.
Durante la embolización, se monitorea de cerca la presión arterial del paciente para evitar complicaciones isquémicas.
Tratamiento endoscópico:
Se menciona la necesidad de mantener una presión arterial estable durante el tratamiento endoscópico, especialmente para reducir el riesgo de
complicaciones como la perforación.
Se destaca la importancia de evaluar y controlar la presión arterial antes, durante y después de cualquier procedimiento endoscópico.
Tratamiento quirúrgico:
Se subraya la importancia de mantener una presión arterial adecuada durante la cirugía para reducir el riesgo de complicaciones intraoperatorias.
Se recomienda la monitorización continua de la presión arterial durante el período postoperatorio para detectar cualquier signo de complicación.
Hemorragia de origen desconocido:
En situaciones de hemorragia de origen desconocido, se resalta la necesidad de mantener la presión arterial dentro de los rangos normales para optimizar la
circulación y la perfusión de los tejidos.
El Síndrome del Intestino Irritable (SII) y el estreñimiento pueden presentar síntomas similares, lo que puede dificultar su diferenciación. Aquí hay algunas
pautas para distinguir entre los dos:

1. Síntomas característicos del SII: El SII es un trastorno gastrointestinal crónico que se caracteriza por dolor abdominal recurrente, hinchazón y cambios en los hábitos
intestinales. Los episodios de diarrea, estreñimiento o una combinación de ambos son comunes en el SII. Sin embargo, el SII no se define únicamente por la presencia
de estreñimiento.

2. Frecuencia de las evacuaciones: En el estreñimiento, las evacuaciones intestinales son menos frecuentes de lo normal, generalmente menos de tres veces por semana.
En el caso del SII con predominio de estreñimiento, también puede haber una frecuencia reducida de las evacuaciones, pero los patrones pueden variar y pueden
alternar con episodios de diarrea.

3. Dolor abdominal y malestar: Tanto el SII como el estreñimiento pueden estar asociados con dolor abdominal y malestar. Sin embargo, en el SII, este dolor abdominal
suele estar relacionado con la defecación y puede aliviarse temporalmente después de evacuar el intestino.

4. Otros síntomas asociados: El SII puede estar asociado con una variedad de síntomas adicionales, como sensación de plenitud después de las comidas, flatulencia,
sensación de evacuación incompleta, moco en las heces y urgencia para defecar. Estos síntomas pueden no estar presentes en el estreñimiento simple.

5. Factores desencadenantes y factores de alivio: En el caso del SII, los síntomas pueden empeorar o mejorar en respuesta a factores como el estrés, la dieta y los
cambios hormonales. En cambio, el estreñimiento puede estar más influenciado por la dieta y el estilo de vida.

6. Duración de los síntomas: El estreñimiento ocasional puede ser una experiencia común y generalmente no requiere tratamiento médico a largo plazo. Sin embargo, el
SII es un trastorno crónico que implica síntomas recurrentes que persisten durante un período prolongado.

Si experimentas síntomas persistentes de estreñimiento o crees que podrías tener SII, es importante buscar orientación médica para obtener un diagnóstico
preciso y un plan de tratamiento adecuado. Un médico puede realizar pruebas y evaluaciones para diferenciar entre estas condiciones y brindarte el mejor
tratamiento posible.

### Escala de Gravedad del Síndrome del Intestino Irritable (IBS-SSS):

La Escala de Gravedad del Síndrome del Intestino Irritable (IBS-SSS, por sus siglas en inglés) es una herramienta que se utiliza para evaluar la gravedad de los
síntomas del SII y el impacto en la calidad de vida del paciente. Esta escala incluye preguntas sobre la frecuencia e intensidad del dolor abdominal, la hinchazón, la
satisfacción con los hábitos intestinales y el impacto en la vida cotidiana. Los puntajes más altos en esta escala indican una mayor gravedad de los síntomas y un mayor
impacto en la calidad de vida.

### Escala de Roma para el Estreñimiento (RCQ):

La Escala de Roma para el Estreñimiento (RCQ, por sus siglas en inglés) es una herramienta que se utiliza para evaluar la gravedad y la frecuencia de los síntomas de
estreñimiento. Esta escala incluye preguntas sobre la frecuencia de las evacuaciones intestinales, la dificultad para defecar, la sensación de evacuación incompleta y la
necesidad de esfuerzo para defecar. Los puntajes más altos en esta escala indican una mayor gravedad de los síntomas de estreñimiento.

Ambas escalas pueden ser útiles para los médicos en la evaluación inicial y el seguimiento de pacientes con SII y estreñimiento crónico. Sin embargo, es importante
tener en cuenta que estas escalas son herramientas complementarias y no sustituyen la evaluación clínica completa realizada por un médico. Si estás experimentando
síntomas gastrointestinales, es importante buscar orientación médica para recibir un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento adecuado.

## Complicaciones de la hemorragia digestiva baja: Una mirada profunda desde la perspectiva de un experto en gastroenterología

Como gastroenterólogo experimentado, he presenciado de primera mano las devastadoras consecuencias que puede tener una hemorragia digestiva baja (HDB) si no se
trata de manera oportuna y adecuada. Si bien la mayoría de los casos de HDB se resuelven con tratamiento médico, las complicaciones graves pueden poner en riesgo
la vida del paciente.

A continuación, profundizo en las principales complicaciones de la HDB para que pueda comprender mejor los riesgos potenciales y tomar medidas preventivas:

1. Shock hemorrágico:

* Una urgencia médica que requiere atención inmediata: La HDB severa puede provocar una pérdida de sangre significativa, lo que lleva a shock hemorrágico, una
condición en la que los órganos y tejidos no reciben suficiente flujo sanguíneo. Los síntomas incluyen presión arterial baja, frecuencia cardíaca rápida, confusión y
pérdida del conocimiento. Si no se trata de inmediato, el shock hemorrágico puede ser mortal.

2. Anemia:

* Debilidad y fatiga persistentes: La pérdida continua de sangre a través del tracto digestivo puede conducir a anemia, una deficiencia de glóbulos rojos o hemoglobina.
Los síntomas de anemia incluyen fatiga, debilidad, mareos, dificultad para respirar y piel pálida. La anemia grave puede requerir transfusiones de sangre.

3. Isquemia intestinal:

* Muerte del tejido intestinal: La HDB severa puede privar al intestino de su flujo sanguíneo adecuado, lo que lleva a isquemia intestinal. Si no se trata, el tejido
intestinal puede morir, lo que puede requerir una cirugía para extirpar la parte afectada del intestino.

4. Perforación intestinal:

* Una emergencia médica que pone en peligro la vida: En casos raros, la HDB puede provocar una perforación o ruptura en la pared intestinal, lo que permite que el
contenido intestinal se escape a la cavidad abdominal. Esto causa una infección grave llamada peritonitis, que requiere cirugía inmediata y tratamiento con antibióticos.

5. Muerte:
* La complicación más grave: En las situaciones más extremas, la HDB no tratada o con complicaciones graves puede resultar en la muerte. Si bien la mayoría de los
casos se resuelven con tratamiento oportuno, es crucial reconocer los signos y síntomas de HDB y buscar atención médica inmediata para evitar estas complicaciones
potencialmente mortales.

Es importante recordar que estas son solo algunas de las posibles complicaciones de la HDB. La gravedad de las complicaciones depende de la cantidad de sangrado, la
salud general del paciente y la rapidez con que se reciba tratamiento.

Si experimenta signos o síntomas de HDB, como sangre en las heces, heces negras o alquitranadas, dolor abdominal intenso o mareos, busque atención médica
inmediata. El diagnóstico y tratamiento tempranos pueden ayudar a prevenir complicaciones graves y mejorar las posibilidades de una recuperación completa.

Complicaciones del estreñimiento crónico:

1. Fisuras anales - Pueden producir dolor intenso y sangrado durante las deposiciones.

2. Hemorroides - El esfuerzo excesivo para la defecación puede provocar o empeorar las hemorroides.

3. Impactación fecal - Acumulación excesiva de heces que puede requerir desimpactación manual o quirúrgica.

4. Incontinencia por rebosamiento - La retención fecal crónica puede producir escape involuntario de heces líquidas.

5. Obstrucción intestinal - En casos graves, la impactación fecal puede obstruir el intestino.

6. Prolapso rectal - El esfuerzo excesivo puede provocar la protrusión del recto a través del ano.

7. Deterioro de la calidad de vida - El estreñimiento crónico puede afectar negativamente el bienestar físico y emocional.

Recomendaciones:

1. Aumentar la ingesta de fibra y líquidos en la dieta.

2. Mantenerse activo y realizar ejercicio regular.

3. Establecer hábitos intestinales regulares.

4. Laxantes como tratamiento inicial si las medidas higiénico-dietéticas no son suficientes.

5. Procinéticos para mejorar la motilidad colónica en casos refractarios.

6. Considerar terapia de biorretroalimentación o neuromodulación sacra en trastornos de evacuación.

7. Derivación quirúrgica en casos graves e intratablesluego de descartar causas secundarias.

8. Abordar y tratar cualquier causa secundaria identificada.

9. Derivación a gastroenterología si el estreñimiento es refractario al tratamiento inicial.

La clave es un abordaje escalonado, identificar y tratar la causa subyacente, optimizar el estilo de vida y considerar opciones más avanzadas en casos refractarios.
hola a todos soy javier esturillo del programa y ventas docentes y un día vamos a hablar acerca de hemorragia digestiva baja objetivos de este vídeo son
conocer las principales trilogías de la hemorragia digestiva baja en población pediátrica y adulta comprender cuál es el enfrentamiento inicial y cómo vamos a
continuar también el estudio diagnóstico entonces primero tenemos que saber que es una hemorragia digestiva baja nosotros vamos a entender hemorragia
digestiva baja como todos aquellos sangrados que son vitales al ángulo de traits el ángulo de traerse para un poco el viudo y no de él y uno entonces como
vemos en la imagen vamos a entender que todas estas hemorragias pueden estar originadas tanto el 21 como en el lyon el colon ascendente transverso colon
descendente con los inmóvil de recto e incluso el ano y dentro de las clasificaciones clínicas tenemos sangrado oculto sangrado moderado y sangrado severo
vamos a entender como sangrado oculto que ellos sangrados que son de una cuantía no tan significativa como para poder demostrarse de forma clínica en las
deposiciones y generalmente están asociados a un curso crónico de la enfermedad y van a ser evidenciados con el laboratorio en que van a mostrar una
anemia hipo cromita microcítico tenemos también los sangrados moderado en donde si vamos a encontrar en matute es ya o rectorragia y melena y pero la
diferencia con el sangrado sedero es que los pacientes en este caso van a estar hemodinámicamente estables en el caso de sangrado severo es un paciente que
tiene sangrado masivo y que en el caso de ellos van a estar muy dinámica mente inestables es importante también mencionar el 85% de la muy resistida de
bajas son auto limitadas pero lo importante para el caso de un médico general o un médico de atención primaria o incluso médicos que tienen atención de
urgencias es poder después identificar cuál es la causa sangrante porque se estima con 19 por ciento de los pacientes van a recurrir después en el sangrado
entre el primer año después del tratamiento la manifestación es clínica tenemos registra bajas son muy diversas y dependen tanto de la teología como también
del lugar del sangrado y de la edad del paciente dentro de las principales las más típicas alem a toques ya y también la rectora jia pero de todas formas
podemos encontrar deseemos las resistivas bajas que estén manifestadas como con melena cuando tenemos a pacientes que tengan un práctico tránsito
intestinal que sea más lento de la misma forma en un 15 por ciento de la hemos registrar bajas finalmente no resultas tenemos registrar bajas sino que
resultan ser hemorragia digestivas altas y en ese caso vamos a encontrarnos con pacientes que tienen de mató que sea lo que no para entar hace un pase un
sangrado que se instala el ángulo de traits pero ya sea porque tienen resiste y triste más rápido porque sea una hemorragia muy masiva van a ser
efectivamente de monjes tidal está importante sospechar lo y también hacia el diagnóstico adecuado de esta patología es muy importante entonces también
hacer una buena anamnesis y buena examen físico para poder orientar nuestro estudio hacia qué tipo de patología o causa pueden estar generando este
hemorragia digestiva baja entre las preguntas que no podemos dejar de hacerle a nuestros pacientes se encuentran el uso de aines como sabemos que un
factor de riesgo para sangrados gastrointestinales o para úlceras gástricas en hemorragias estrellas como dijimos 19% recurre a su sangrado después del
primer año daño hepático crónico que como sabemos fue estar asociado a hipertensión portal y también entonces a varices esofágicas o procedimientos
invasivos que puedan generamos sangrado también tenemos que preguntar acerca de enfermedades vasculares o displasia que uno de los causas más
frecuentes dentro de adultos mayores que lo vamos a ver en las siguientes diapositivas también radioterapia región pélvica coagulopatías o antecedentes de
cáncer como bien nosotros sabemos un paciente que tiene baja de peso y tiene entonces el memo grama con una anemia de patología crónica tenemos que ir a
sospechar siempre que puede ser una neoplasia una malignidad que esté causando el sangrado entre los principales yo lo he a devolver ya existía baja son muy
variada y dependen entonces de la edad del paciente dependen también de los factores de riesgo etcétera y dentro de las edades vamos a encontrar que entre
niños y adolescentes las más frecuentes son el divertículo de mikel pólipos y también cuadro inflamatorio e intestinales el divertículo de merkel tiene una
prevalencia alrededor de un 13 por ciento en la población general y vamos a encontrar el 20 por ciento estos divertículos pueden sangrar en el caso de los
pólipos juveniles cuando crecen pueden sangrar lo que generalmente tanto el directivo como los políticos también son cuadros limitados los pólipos tienden a
la izquierda y finalmente agota amputarse en el caso de los cuadro inflamatorio intestinales los vamos a entender como infecciones gastrointestinales que
puede generar disentería y por lo tanto hemorragia digestiva baja o también es realmente inflamatoria intestinal que puede ser tanto la colitis ulcerosa o la
enfermedad de crohn y ambas tienen una prevalencia en bimodal que se puede presentar en adultos jóvenes pero también se puede presentar en adultos
mayores de 60 años en el caso de los adultos las causas más frecuentes de molestia baja está indicado y en la tabla que ven ustedes están indicados por
frecuencia entonces encontramos que el número 1 está la enfermedad y articular después por segundo está la patología en o rectal que puede ser tanto
hemorroides como fisura anal y tenemos también la isquemia que puede ser visible mesentérica o politice que mika enfermedad inflamatoria intestinal es que
ya las nombramos neoplasia otras alteraciones vasculares incluso dentro de la población adulta tenemos diferencia entre sí que son más jóvenes o si es que son
un poco más viejos en adultos menores de 50 años lo más frecuente es que presenten hemorroides y en el caso de los adultos mayores de 50 años lo más
frecuente es que sea articular o hay o displasia en esta tabla hay un resumen de cuáles son los hallazgos más frecuentes para las causas de morelia existía baja
no vamos a realizar la tabla completa por una hora tiempo que ustedes pueden revisar con más calma en su casa pero vamos a enfocarnos en las tres
principales causas que ya vimos en la dispositiva de anteriores la principal la diverticulosis vamos a encontrar que entonces tenemos un paciente que no tiene
grandes sintomatología finalmente a febril asintomático y que lo más probable es que sean adultos mayores el examen físico ustedes van a poder pesquisa le
mató que sea o incluso melena en el tacto rectal en el examen físico pero generalmente el abdomen va a ser indoloro y lo más frecuente es que los exámenes de
laboratorio vayamos a encontrar también la misma anemia de causa crónica que es la anemia hipo crónica me crucifican en el caso de la patología no rectal
vamos hablar un poco de lo mismo roy de es la más frecuente este paciente no refiere a dolor en el sangrado sino que se dé cuenta el sangrado cuando va al
baño cuando hace el acto efe catoria y es típico que los pacientes nos refieran que cuando se están limpiando notan sangre en papel está esta patología de
hemorroides generalmente se puede asociar también a otras enfermedades que generan un aumento de la presión del retorno venoso como por ejemplo puede
ser la cirrosis o estos estados fisiológicos como el embarazo dentro del examen físico que vamos a poder encontrar van a ser hemorroides colapsados sangrado
fresco también incluso en el laboratorio también podemos encontrar que vamos a estar una anemia tipo micro pero es muy importante que cuando vemos un
paciente que tiene anemia hipo micro no vayamos nosotros a inmediatamente atribuirle iker sangrados se debemos roddick sino que tenemos que completar el
estudio buscar otras causas en el colon que puede ser también causa más graves que lo de bolonia en el caso de la stevia mesentérica de un paciente que
también tiene gran variabilidad de sus manifestaciones podemos tener un paciente que se presenta como si fuera casi un abdomen agudo y otros que tengan
menores manifestaciones así pueda presentar náuseas al presentar el disentería va a referir que tiene posiblemente sangrado de mathó que es ya y dentro de
los exámenes de laboratorio que vamos a encontrar vamos en contracciones de la batería que son típicos de isquemia como por ejemplo el acta tu legado o y
ver con mi la sénia en este dispositivo de moto de imágenes la primera es de fermina diverticular y la segunda de patología no rectal la primera de mon colom
con varios divertículos en este caso que están sangrando y en la segunda después de la terapia endoscópica que la aplicaron clips vemos que se logró la
hemostasia en el caso de la patología en o rectal podemos ver en esta imagen la diferencia entre hemorroides internos y hemorroides externos que
generalmente se diferencian por su ubicación ya sea sobre o bajo la línea pectina y la principal diferencia entre hemorroides difícil anal es el dolor que puede
presentar el paciente la fisura anal genera un dolor muy intenso ni paciente de hemorroides realmente son indoloros puede que haya ciertos hemorroides que
van a generar dolor pero eso sí realmente tenemos ruidos externos por fin el bastión somático dentro del examen físico es muy importante que el concepto de
que el examen físico y el manejo inicial van de la mano es difícil diferenciarlos porque el examen físico tiene que orientado a evaluar el estado muy dinámico
del paciente y si nosotros entonces al evaluar el estado hemodinámico del paciente vamos descubriendo que el paciente esté muy cálidamente mente estable o
si tiene ciertos hallazgos vamos a tener que ir inmediatamente reanimando y aplicando el manejo inicial sea importante revisar los signos vitales del paciente
seguimos también otros signos clínicos de perfusión que vamos a hablar en la siguiente diapositiva el tacto rectal es fundamental ningún examen físico de una
hemorragia digestiva baja puede estar completo sin un tacto rectal de que nos ayuda a objetivar objetivizar el sangrado y nos ayuda también a revisar qué es
descartar o confirmar una patología de no rectal el manejo inicial como ya dijimos está orientado principalmente en el manejo dinámico del paciente y el
valor su magnitud y gravedad entonces muy importante que los primeros exámenes que vayamos a hacer vayan orientado hacia eso no hay que distraerse y
vivirse inmediatamente a buscar detalladamente la causa etiológica del sangrado sino que primero tenemos que estabilizar al paciente y su causa teológica la
podemos encontrar al ver una segunda instancia entonces importante buscar de hematocrito y hemoglobina que nos va a ayudar para ver si el paciente
requiere o no transfusiones pero también nos va a ayudar con un punto base para evaluar si es que nuestras intervenciones han sido eficientes o no revisar las
pruebas de populación grupo de grupo rh y también podemos incluir esta otros tipos de exámenes que nos pueden ayudar a evaluar el estado de perfusión del
paciente así como el ácido láctico o incluso sondear al paciente para ver si dure sis entonces cuando hagamos la animación es muy importante que como todas
las animaciones en servicio urgencia hay orientado por metas vamos entonces viendo nuestros parámetros y según eso vamos animando hacer restauración de
bolivia con cristal o vídeo con coloides es muy importante que el uso de hemoderivados sea gustado de forma racional sabemos que un recurso que es bastante
escaso y además sabemos también que la poli transfusión genera al final peor pronóstico en el paciente entonces tenemos que fijar metas de hemoglobina para
saber cuánto vamos a hacer transfusiones sanguíneas el paciente no nuestro paciente es joven y no tiene grandes como habilidades podemos perfectamente
fijar como el límite de hemoglobina siete gramos por decilitro cambio si nuestro paciente es mañoso o si tiene grandes comorbilidad importantes como por
ejemplo un cardiópata lo más probable es que fijemos límites de hemoglobina más altos como 189 gramos por decilitro como ya les dije 15% logística baja no
son hemorragias trabaja con una hemorragia alta encubierta ya sea porque un sangrado alto o porque el presidente final es bastante acelerado en este caso es
importante sospechar e ir a diagnosticar este tipo de pruebas el sistema de alta que generalmente son más severas y que están asociados paciente quede muy
bien hemodinámicamente en es inestable algunos aspectos que podrían orientarnos hacia que finalmente no registra alta y no baja es historia anterior de
sangrado digestivo alto como por ejemplo nuestra gástrica o antecedentes de cirrosis o de varices esofágicas por ejemplo como sabemos es que tratamos al
paciente de forma ambulatoria la unidad de paciente crítico sabemos que podríamos tratarla de forma ambulatoria porque el 85% como dijimos son
autolimitado entonces para no malgastar recursos hospitalarios podríamos mandarle la casa porque va a hacer por sí solo pero cuando saber cuál cuándo
llevarlo a la casa y cuándo mandarlo con una unidad de paciente crítico bueno en general no hay un consenso acerca de cuáles son los marcadores que
deberíamos fijarnos para esto pues genera los siguientes factores pueden orientarnos dentro de los factores que pudieron motivar un manejo ambulatorio
tenemos una buena red de apoyo una posibilidad de completar el estudio ambulatorio que el paciente esté hemodinámicamente estable el ingreso que
laboratorio sea normal tanto le mostraba como las pruebas de coagulación y que el sangrado sea mínimo o está ausente entre los factores que podría motivar
el paciente tenga que ingresar a una unidad de paciente crítico está en una hipotensión al ingreso taquicardia persistente por más de cuatro horas tiempo de
protrombina elevado el compromiso de conciencia disminución de clarés de creatinina patología de base descompensada edad mayor a 65 años o persistencia
en el sangrado en el caso de que el sangrado persiste o el paciente está hemodinámicamente estable es posible que el paciente requiere intervenciones que sean
más invasiva dentro de ellas el tratamiento de primera línea en la terapia endoscópica ya que nos genera que puede ser diagnóstico y terapéutico al mismo
tiempo ante la inyectó terapia o coagulación o bien mecánicas como clips o ligaduras tenemos también el caso de la cirugía que es menos frecuente que un
paciente requiera cirugía pero el caso por ejemplo el sangrado se debe a una neoplasia es necesario que sea cirugía y en el caso también que sea un paciente de
emergencia en que no ha sido posible lograr la hemostasis sigue sangrando y tiene hemodinámicamente estable puede que sea necesario también llevar la
cirugía para asegurar un buen tratamiento dentro de la alternativa de estudio diagnóstico que continúan después del manejo inicial la primera y la más
importante es la colonoscopia la conozco que nos permite identificar si te sangrado un 82% de los casos y además de eso no solamente una alternativa
diagnóstica sino que además es una alternativa terapéutica que permite hacer tratamientos endoscópicas está recomendada antes de las primeras 24 horas
pero como regla general es que su paciente está hospitalizado por una hemorragia baja va a requerir una colonoscopia dentro de las primeras 48 horas las
desventajas de la colonoscopia son que requiere preparación previa del colon y que también le que el paciente esté muy dinámicamente estamos ya en el caso
en que el sangrado es muy cuantioso la sangre por su por su efecto muy grande que va a hacer que no se requiera en cierta ocasión en la preparación del colon
otros estudios diagnósticos son los estudios radiológicos el gran beneficio que tienen esto que en comparación con la colonoscopia es que nos permiten
identificar sangrados que estén en el intestino delgado no solamente en el intestino grueso entonces tenemos entre ellos la geografía la ciutat el sint y grafía y
glóbulos rojos marcados dentro de las desventajas son que requieren que el sangrado esté activo en el momento del estudio la geografía destacan entre estas
tres porque además de hacer un estudio diagnóstico también nos permite hacer un estudio otra que nos permita hacer intervenciones terapéuticas y ahora por
último para resumir y para que queden con los aspectos más importantes acerca del amor existía baja es importante considerar entonces hemorragia asistida
vasca tiene una presentación clínica que es muy variable que depende de su causa diciéndole mato que es ya la manifestación clínica más típica que
generalmente en pacientes menores de 50 años de teología más frecuente es la patología no rectal en pacientes sobre 50 años la patología más frecuente en la
diverticulosis y el agio displasia que el manejo inicial de esta patología está orientado principalmente a la esterilización hemodinámica y una segunda
instancia en buscar etiología de la causa de la hemorragia baja y por último que dentro del estudio diagnóstico de la colonoscopia en nuestra primera línea y
la primera elección porque ofrece además de estudio diagnóstico y también alternativas terapéuticas espero que haya gustado mucho el vídeo y nos vemos una
en una siguiente ocasión
GRUPO 5 Hemorragia Digestiva Baja
Estreñimiento 1. ¿Cuál es la definición de hemorragia digestiva baja?
1. ¿Qué es el estreñimiento? a. Sangrado proveniente del estómago y duodeno
a. Evacuación frecuente de heces duras. b. Sangrado que proviene del duodeno y yeyuno
b. Evacuación persistente de heces líquidas. c. Sangrado que proviene de las estructuras por debajo del ángulo de
c. Defecación persistentemente difícil, poco frecuente o Treitz
aparentemente incompleta. d. Sangrado que proviene del esófago
d. Defecación excesiva más de tres veces al día. 2. ¿Cuál de las siguientes estructuras NO está involucrada en la
2. ¿Cuál es una causa común de estreñimiento crónico? hemorragia digestiva baja?
a. Consumo excesivo de fibra. a. Yeyuno e íleon
b. Trastornos de la evacuación. b. Colon ascendente
c. Ingesta abundante de líquidos. c. Esófago
d. Edad temprana. d. Ano
3. ¿Cuál es una causa de estreñimiento crónico relacionada con la 3. ¿Cuál de los siguientes factores de riesgo aumenta la
disfunción del piso pélvico? probabilidad de hemorragia digestiva baja asociada con el uso
a. Enfermedad de Hirschsprung. de AINE?
b. Anismo. a. Edad menor de 50 años
c. Consumo insuficiente de fibra. b. Uso de anticoagulantes
d. Hipertiroidismo c. Antecedentes de hemorragia digestiva baja
4. ¿Cuál es un síntoma común del estreñimiento? d. Consumo de fibra dietética
a. Evacuación fácil y frecuente. 4. Seleccione el término que mejor se acopla con su definición
b. Heces pastosas o duras. a. Melena: sangre rojo brillante y sin coagulos que viene junto con
c. Pérdida de peso. las heces
d. Anemia. b. Rectorragia: sangre exclusivamente de color marrón oscuro que
5. ¿Cuál es una técnica para medir el tránsito del colon? sale por el recto
a. Colonoscopia. c. Hematoquecia: sangre fresca de color rojo que sale por el ano
b. Ecografía abdominal. d. Hematoquecia: salida de heces negras debido a la presencia de
c. Medición del tránsito con marcadores radiopacos. sangre
d. Análisis de sangre. 5. ¿Qué se recomienda realizar dentro de las 24-72 horas para el
6. ¿Qué prueba clínica se utiliza para comprobar la falta de diagnóstico de hemorragia digestiva baja?
relajación del músculo puborrectal? a. Anoscopia
a. Colonoscopia. b. TC y colonografía por TC
b. Técnica de insuflación de aire. c. Colonoscopia
c. Expulsión de un globo. d. Endoscopia
d. Manometría anorrectal. 6. ¿Cuál de las siguientes condiciones puede provocar
7. ¿Cuál es una causa de estreñimiento de origen orgánico? hemorragia digestiva baja grave por colitis isquémica?
a. Trastorno funcional del piso pélvico. a. Colitis ulcerosa
b. Enfermedad de Hirschsprung. b. Diverticulosis
c. Anismo. c. Hemorroides internas
d. Síndrome de descenso perineal. d. Fisuras anales
8. ¿Cuál es una opción de tratamiento para el estreñimiento por 7. ¿Cuál es la principal prueba de imagen para detectar un sitio
tránsito lento? de hemorragia cuando la velocidad de sangrado arterial es
a. Cirugía de piso pélvico. alta?
b. Biorretroalimentación. a. TC
c. Inyecciones de toxina botulínica. b. Enema de bario
d. Tratamiento farmacológico con fibra. c. Angiografía
9. ¿Cuál es una complicación posquirúrgica después de la d. Endoscopia
colectomía laparoscópica? 8. ¿Qué se recomienda para los pacientes con hematoquecia
a. Hemorragia rectal. significativa y reducción de los niveles de hemoglobina?
b. Obstrucción de intestino delgado. a. Transfusión de plaquetas
c. Hipertiroidismo. b. Transfusión de glóbulos rojos
d. Pérdida de peso. c. Administración de antiagregantes plaquetarios
10. ¿Qué técnica se utiliza para evaluar la función motora del d. No se recomienda ningún tratamiento
colon? 9. ¿Cuál de las siguientes condiciones se caracteriza por la
a. Colonoscopia. presencia de vasos sanguíneos dilatados en la submucosa del
b. Manometría anorrectal. colon?
c. Ecografía abdominal. a. Colitis ulcerosa
d. Radiografía de abdomen. b. Angiodisplasia colónica
11. ¿Cuál de las siguientes es una causa de estreñimiento crónico? c. Diverticulosis
a. Pérdida de peso. d. Fisuras anales
b. Ingesta insuficiente de líquidos. 10. ¿Qué síntoma puede indicar la presencia de hemorragia
c. Hipertiroidismo. digestiva baja?
d. Enfermedad de Chagas. a. Dolor abdominal
12. ¿Cuál de los siguientes síntomas puede indicar la presencia de b. Estreñimiento
estreñimiento? c. Sensación de plenitud rectal
a. Diarrea crónica. d. Cambios en los hábitos intestinales
b. Evacuaciones frecuentes y sueltas. 11. ¿Cuál es el tratamiento de elección para los pacientes con
c. Esfuerzos excesivos para defecar. hemorragia digestiva baja?
d. Pérdida de apetito. a. Cirugía
13. ¿Cuál es una opción de tratamiento para los pacientes con b. Endoscopia
estreñimiento por tránsito lento que no responden a la terapia c. Reanimación con líquidos intravenosos
médica? d. Angiografía
a. Colectomía laparoscópica. 12. ¿Cuál de las siguientes condiciones puede manifestarse con
b. Inyecciones de toxina botulínica. hematoquecia aguda?
c. Cirugía de piso pélvico. a. Neoplasias de colon
d. Biorretroalimentación. b. Hemorroides internas
14. Verdadero o falso: c. Diverticulosis
La enfermedad de Hirschsprung es una condición congénita que afecta d. Rectitis por radiación
el colon, causando dificultades para defecar. (Verdadero/Falso) 13. ¿Qué factor de riesgo se asocia con un mayor riesgo de
15. Verdadero o falso: hemorragia digestiva baja?
La técnica de expulsión de un globo es una herramienta útil para la a. Nivel de hemoglobina > 12 g/dl
detección de trastornos funcionales anorrectales. (Verdadero/Falso) b. Presión arterial sistólica < 100 mmHg
 c. Uso de anticoagulantes c. Laxantes y biorretroalimentación.
d. Edad menor de 50 años d. Terapia cognitivo-conductual.
14. Verdadero o falso: 5. ¿Cuál es una prueba diagnóstica recomendada para evaluar la
La colonoscopia es la prueba diagnóstica de elección para pacientes con función anorrectal en pacientes con estreñimiento crónico?
hemorragia digestiva baja. (Verdadero/Falso) a. Colonoscopia.
15. Verdadero o falso: b. Radiografía de abdomen.
La mayoría de las hemorragias digestivas bajas son autolimitadas y siempre c. Manometría anorrectal.
requieren tratamiento quirúrgico. (Verdadero/Falso) d. Ecografía abdominal.
Justificación: no siempre requieren tratamiento quirúrgico Caso Clínico: Hemorragia Digestiva Baja
GRUPO 5 Paciente de 75 años acude a la consulta con sangrado rectal evidente,
Caso Clínico: Estreñimiento crónico acompañado de debilidad y fatiga. Durante la anamnesis, refiere haber tomado
Paciente femenina de 60 años, acude a la consulta, refiere haber aspirina diariamente como prevención secundaria durante los últimos 5 años.
experimentado estreñimiento durante los últimos 10 años, con evacuaciones El examen físico revela palidez cutánea y taquicardia. Se sospecha
difíciles y poco frecuentes. Ha intentado mejorar su dieta aumentando la hemorragia digestiva baja y se decide realizar una evaluación y tratamiento
ingesta de fibra y líquidos, pero sin mejoría significativa. No tiene adecuados.
antecedentes personales de cirugías abdominales o enfermedades digestivas Preguntas:
significativas. Durante el examen físico, a la palpación abdominal, se observa 1. ¿Cuál es el principal factor de riesgo presente en este paciente
distensión leve sin masas palpables ni signos de irritación peritoneal. Durante para la hemorragia digestiva baja?
el examen rectal, se nota una disminución del tono del esfínter anal y un a. Edad
descenso perineal escaso. Se realiza una colonoscopia para descartar b. Consumo de fibra dietética
enfermedades estructurales, la cual muestra un colon sin anomalías c. Uso de aspirina
significativas. La manometría anorrectal revela un tono excesivamente alto en d. Antecedentes de colitis
el reposo y contracción paradójica del esfínter anal, sugiriendo la presencia de 2. Seleccione ¿Cuáles serían las características del sangrado que
anismo. Por lo que la paciente es diagnosticada con estreñimiento crónico tuvo la paciente?
debido a anismo, un trastorno funcional del piso pélvico. a. Salida de heces negras debido a la presencia de sangre
Preguntas: b. Sangre exclusivamente de color marrón oscuro que sale
1. ¿Cuál es una causa fisiopatológica común del estreñimiento por el recto
crónico descrito en el caso clínico? c. Sangre fresca de color rojo que sale por el ano
a. Consumo excesivo de fibra. d. Sangre exclusivamente de color marrón oscuro que sale
b. Tránsito rápido por el colon. por el recto
c. Disfunción del piso pélvico. 3. ¿Cuál es la prueba de imagen recomendada para detectar el
d. Hipertiroidismo. sitio de sangrado en este paciente?
2. ¿Cuál es un síntoma que puede indicar la presencia de a. Angiografía
estreñimiento descrito en el caso clínico? b. Colonoscopia
a. Diarrea crónica. c. TC
b. Evacuaciones frecuentes y sueltas. d. Sigmoidoscopia flexible
c. Esfuerzos excesivos para defecar. 4. ¿Qué tratamiento es prioritario para este paciente en estado de
d. Pérdida de apetito. shock hemorrágico?
3. ¿Qué hallazgo se observó durante el examen rectal del a. Transfusión de plaquetas
paciente? b. Reanimación con líquidos intravenosos
a. Aumento del tono del esfínter anal. c. Administración de antiagregantes plaquetarios
b. Descenso perineal excesivo. d. Cirugía de emergencia
c. Contracción paradójica del esfínter anal. 5. ¿Cuál es la medida terapéutica específica para pacientes con
d. Irritación peritoneal. hemorragia digestiva baja que toman aspirina como
4. ¿Cuál es una opción de tratamiento recomendada para la prevención secundaria?
paciente femenina de 60 años con estreñimiento crónico debido a. Suspensión inmediata de la aspirina
a anismo? b. Continuar con la aspirina durante la hospitalización
a. Cirugía de colectomía. c. Cambiar a otro antiagregante plaquetario
b. Inyecciones de toxina botulínica. d. Administrar vitamina K